Sangrado de tubo digestivo

ANATOMÍA

• El aparato digestivo es un largo tubo que se extiende desde la boca hasta el ano.

• mide aproximadamente10-12m.

• El sistema digestivo es el medio por el cual el cuerpo transforma los alimentos en la energía que necesita para construirse, repararse y alimentarse.

ALTO: • Boca hasta la

tercera porción del duodeno (ángulo de Treitz).

• Esófago ( 25cm)

• Estómago (25cm)

• Duodeno (30cm)

• Aprox 80cm

BAJO: •Desde debajo del ángulo de Treitz hasta el ano. • •Yeyuno e íleon (7 m)•Colon (1.50 m)

•Aprox 8.50cm

BOCAFARINGE

ESOFAGO

ESTOMAGOINTESTINO DELGADO

INTESTINO GRUESO

DIENTESLENGUA GLANDULAS

SALIVALES

HIGADO

VESICULA BILIARPANCREAS

La pared del tracto gastrointestinal, desde el esófago inferior hasta el conducto anal presenta la misma estructura básica.

•Con 4 túnicas:•Mucosa•Submucosa•Muscular•serosa

La irrigación de todo el sistema digestivo procede de la arteria aorta, a partir de la cual parten tres ramas principales:•Tronco celíaco: irriga el páncreas, hígado y bazo•Arteria mesentérica superior: irriga todo el intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso (ascendente y mitad del transverso)•Arteria mesentérica inferior: irriga la mitad izquierda del intestino grueso (mitad del transverso, descendente y recto)

La circulación combinada del estómago, hígado, páncreas e intestino recibe el nombre de circulación esplácnica

El retorno venoso se realiza a través de las venas con el mismo nombre (venas esplénica, mesentérica superior e inferior), que tras recoger los nutrientes procedentes de la digestión, convergen en la vena porta, que se dirige al hígado.

Allí, la sangre, después de distribuirse por el tejido hepático, se reúne para formar la vena hepática, que desemboca en la vena cava.

Hemorragia que se origina en la luz de cualquiera delos órganos del aparato digestivo

•HEMATEMESIS: vomito de sangre fresca•MELANEMESIS: vomito de sangre en pozos de café •MELENA: evacuaciones negras alquitranadas

•HEMATOQUECIA: evacuación de sangre rojo vinoso

•RECTORRAGIA: evacuación de sangre fresca o rojo brillante

HTDA

HTDB

HEMOPTISIS HEMATEMESISExpulsado con la tos Expulsado con vómitoColor rojo y espumoso Rojo oscuro, posos de caféSe acompaña con saliva Se acompaña con restos

alimenticiosJunto con clínica respiratoria Junto con clínica digestivaHay esputo con sangre No existe esputo con sangrepH alcalino pH ácidoNo hay melenas Suele hacer melenasNo causa anemia Causa anemiaExiste disnea No existe disneaSe confirma por broncofibroscopía

Se confirma por endoscopía

Clasificación de HTD

Según la evolución

Según la cantidad de sangradoNIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500ml)

Ansiedad, respiración de 20-30min, pulso hasta 120Caída de HB >1gr/dLSin anemia o mínimaEstabilidad hemodinámicaPozos de caféMelena o hematoquezca escasa (100ml)Endoscopia 48h

MODERADA 23-35% (1500-1750ml)

Ansiedad y confusión, respiración de 30-40mintTaquicardia (hipotensión ortostatica)Caída de HB >1-2 g/dL (>10gr/dL)Melena o hematoquezia (<350ml)Endoscopia 12h

SEVERA 35-59% (1750-2500ml)

Ansiedad, confusión, letargo, respiración >40/minInestabilidad hemodinámicaCaída de HB >2gr/dL (<10gr(dL)Hematemesis, hematoquezia o melena repetidas (>350ml)Endoscopia 3h

De acuerdo a su manifestación

REAL – oculto, se manifiesta como anemia por déficit de hierro

De acuerdo a su manifestación

Cuando existe HTD - Real

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO (HTDA)

Lesiones situadas desde la boca hasta la tercera porción del duodeno (ángulo de Treitz).

Etiología Esofágica

INFLAMATORIO• Dolor en epigastrio• Pirosis• Regurgitación• Disfagia• Sangrado leve

• Ejemplos:• Enfermedad de reflujo

gastro-esofágico• Esofagitis• Esófago de Barret• Varices• Sx de Mallory-Weis• Ulceras

NEOPLÁSICO• Disfagia progresiva• Odinofagia• Pérdida de peso• Sangrado leve• Antecedente de

neoplasia o predisposición genética

• Ejemplos:• Cáncer de esófago

Etiología Gastro-duodenal

Ulcera pépticaGastritis Cáncer gástrico

Desgarro de Mallory-Weis (5-

10%)

Angiodisplasia (1-8%)

Lesión de Dieulafoy (2%)

• La infección por H.pylori y la ingesta de AINES son los primeros dos factores de HTDA

• 53% px ancianos, con HTDA tienen antecedentes de tratamiento con AINES y el 45% de HTDB

• El 40% de los casos de HTDA se debe a ulceras gastroduodenales

• 40-50% es causada por ruptura de varices esofágicas en pacientes cirróticos

Diagnostico

1. Historia clínicaINTERROGATORIO.(se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad)

1. ANTECEDENTES: •Episodios anteriores de HTDA.•Enfermedades hepáticas crónicas.•Antecedente familiar de cáncer.•Consumo de AINEs.•Episodios de vómitos persistentes.2. HABITOS ALIMETICIOS3. PADECIMIENTO ACTUAL:•Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia.•Asegurarse que es una hemorragia verdadera.

Evaluación de la estabilidad hemodinámica (TA,FC, estado de choque)

2. Pruebas de laboratorio

3. Métodos diagnósticos

ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

• Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas. •Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.•Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERISTICAS

Endoscopia Tiene un valor diagnostico mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapéutica.-permite clasificar el diagnostico y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera péptica mediante la clasificación de Forret*

Angiografía

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.-La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes

-Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafía

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).-Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica.

Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterial 10% 80%Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%

II. Estigmas de Hemorragia RecienteIIa. Vaso visible 25% 50%IIb. Coágulo adherente 10% 20%IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

-ULCERA GASTRODUODENAL. Mayor de 60 años. Inestabilidad hemodinámica. Hematemesis, aspirado gástrico con sangre fresca. HB < 8

tratamiento

* CUIDADOS GENERALES•TERAPIA ENDOSCOPICA:

•La ligadura endoscópica se utiliza para el manejo de sangrado agudo y prevenir recurrencias (80-90% efectividad)

•TERAPIA FARMACOLOGICA:•Somatostatina y ocreotide- reducen la presión venosa del lecho esplacnico y la presión portal (80% efectividad)•Vasopresina- causan vasoconstricción esplácnica, reducción del flujo sanguíneo y de la presión del sistema porta (55-80% de efectividad) (asociadas a nitroglicerina)

•SONDA DE BALONES: solo se utiliza cuando los otros métodos no están disponibles (no deben permanecer mas de 24h)

•Balón de Sengtaken-Blackmore (un balón esofágico, un balón gástrico y un canal que funciona como sonda para aspirar el contenido gástrico)•Sonda de Linton-Nachlas (un balón gástrico y dos vías de aspiración

•CORTOCIRCUIDO TRANSYUGULAR INTRAHEPATICO PROTOSISTEMICO: •Control de la hemorragia en pacientes candidatos a trasplante de hígado (81-94% efectividad)

•CIRUGIA: (child A o B)•Derivaciones selectivas (esplenodistal de tipo warren)•No selectivas (portocava, mesocava)•Devacularizacion esofago-gastrica con transeccion esofagica tipo Sugiura

•TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: cicatrizacion de la ulcera•BLOQUEADORES H2 (Famotidina, Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina•INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (Omeprasol, Lansoprazol, Pantoprazol)

•TRATAMIENTO ENDOSCOPICO: •Escleroterapia, electrofulguración, fotocoagulación con laser, termocoagulación con sonda caliente, hemoclips

•CIRUGIA: •Ligadura del vaso sangrante + vagotomía •Piloroplastia•Vagotomía + antrectomia

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO (HTDB)Lesiones situadas desde debajo del ángulo de Treitz hasta el ano.

•La mayoría se auto limita •10-15% carácter recidivante•Predominio en el sexo masculino•Mas común en edades avanzadas (60 años en adelante)

Etiología

Diagnostico

Evaluación hemodinámica

•Tacto rectal•Rectosigmoidoscopia flexible

•Si no se localiza el sangrado y el tacto rectal revelo melena o hematoquecia, se recomienda colocar una sonda nasogástrica y realizar un aspirado o lavado gástrico… entonces si resultan negativos hay tres opciones:

•La hemorragia es continua y masiva por lo que la colonoscopia resultara inútil ya que la sangre no permitirá evaluar los sitios de hemorragia- angiografía de las arterias mesentéricas superior, inferior y tronco celiaco•El sangrado es intermitente o menor a .5ml/pm-gammagrafía con eritrocitos marcados•El paciente ya esta estable y ha cesado la hemorragia- colonoscopia con colon limpio o panendoscopia

tratamiento

•85% cesaran espontáneamente

•Pólipos- resección con electrocoagulación de la base•Angiodisplasias y divertículos- electrocoagulación o embolización•Cronh y CUCI- mesalazina, sulfasalazina, budesonida + ayuno

•Si no hay mejoría, el paciente deberá someterse a cirugía, donde se realizara resección del segmento afectado del intestino

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO DE ORIGEN OCULTO: Perdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, solo se detectan en los exámenes de laboratorios y detección de sangre en heces

Causas mas frecuentes: •Adenomas colonicos (12-14%)•Enfermedad ulcerosa péptica (7-10%)•Esofagitis (6-9%)•Carcinoma de colon (5-6%)•Angiodisplasias (3-13%)

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO DE ORIGEN OSCURO: Presencia de sangre en heces no observada por el paciente con o sin anemia ferropenica crónica, donde la endoscopia alta y baja son normales

Causas mas frecuentes: •Ulceras de cameron•Ulcera péptica•Angiodisplasias•Neoplasias •Cronh •Diverticulosis

29-56% TDA20-30% TDB6% ambos52% origen incierto

Diagnostico•Panendoscopia y colonoscopia •35% (nueva endoscopia)

•Enteroscopia (38-72%)

•Transito intestinal contrastado (enteroclisis)- mas rápido y mayor certeza diagnostica 10-21% para HTDB de origen obscuro y un 95% para neoplasias y 2% para angiodisplacias)

Tratamiento•Manejo de la anemia, corregir anormalidades de la coagulación y trasfundir

•En pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico o no se a podido demostrar el sitio de la lesión, se recomienda el uso de ocreotide o vasopresina.

http://www.mancia.org/foro/patologia-general/76977-peso-medidas-organos.html

http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol44_1_15/mil09115.htm

http://slideplayer.es/slide/1726920/

http://esthernajeraw.blogspot.mx/2013/04/sistema-digestivo-anatomia-y-funcion.html