HEMODİYALİZ HASTASININ TRANSPLANTASYON AÇISINDANTRANSPLANTASYON AÇISINDAN 

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr Sevgi ŞahinDr Sevgi ŞahinÖzel Gaziosmanpaşa Hastanesi

O N kli Bi i iOrgan Nakli Birimi

Türkiye 2011 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu

16‐16‐286‐702‐512512‐465

2011 l i i d ilk k RRT l k HD b l (12055 h %16 4’ü)2011 yılı içinde ilk kez RRT olarak HD başlanan (12055 hastanın %16.4’ü) 1981 hasta ilk 90 gün içinde hayatını kaybetmiş

Türkiye 2011 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu

TND 2011

Diyaliz ve Transplantasyonda hasta sağkalım hızı( l d l d )(Transplantasyonda %85.5, Diyalizde %35.8)

NKUDIC (National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse) Statistic Database 

Adjusted all cause mortality in the ESRD &Adjusted all‐cause mortality in the ESRD & general populations, by age, 2010

USRDS 2012

Her Diyaliz Hastası TransplantasyonaRenal Transplantasyon KONTRİNDİKASYONLAR

1 seneden daha az yaşam beklentisiYönlendirilmeli miRenal Transplantasyon‐ KONTRİNDİKASYONLAR

1 seneden daha az yaşam beklentisi1 seneden daha az yaşam beklentisiMetastatik ve tedaviye yanıtsız maligniteler1 seneden daha az yaşam beklentisiMetastatik ve tedaviye yanıtsız malignitelerKontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlarCiddi psikiyatrik sorun, madde bağımlılığıKontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlarCiddi psikiyatrik sorun, madde bağımlılığıİlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzlukİmmunolojik uyumsuzlukİlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzlukİmmunolojik uyumsuzlukİmmunolojik uyumsuzlukİmmunolojik uyumsuzluk

OLGU 1

• 31 yaşında K, Lupus nefritine bağlı SDBY• 2 yıldır kronik HD programında, Steroid 4mg/gün kullanıyor

• HD için damar erişim yolu problemi mevcut• 2 ay önce perikardial efüzyon ve anemi nedeni ile2 ay önce perikardial efüzyon ve anemi nedeni ile hastaneye başvurmuş

• ANA: 1:320 anti DNA: 1:1280 C3: 10 C4: 18• ANA: 1:320, anti‐DNA: 1:1280, C3: 10, C4: 18• 3 potansiyel canlı donör adayı mevcut

SORU: Aşağıdakilerden hangisi söylenebilir?SORU: Aşağıdakilerden hangisi söylenebilir?

A. Hastaya canlı donörden böbrek transplantasyonu yapılabilirB. Hastaya kadaverik donörden böbrek transplantasyonu 

l biliyapılabilirC. Hasta SLE aktivitesi nedeni ile halen renal transplant adayı 

olarak değerlendirilmemelidirolarak değerlendirilmemelidirD. Hasta 6 ay daha diyalize girdikten sonra transplant olabilir

OLGU 1

• 31 yaşında K, Lupus nefritine bağlı SDBY• 2 yıldır kronik HD programında• SLE aktivitesi saptanması nedeni ile ptransplantasyon adayı olarak kabul edilmedi

• İmmunsupresif tedavi ve takip açısındanİmmunsupresif tedavi ve takip açısından Romatoloji kliniğine yönlendirildi 

OLGU 2

• 48 yaşında E, polikistik böbrek hastalığına bağlı

OLGU 2

48 yaşında E, polikistik böbrek hastalığına bağlı SDBY

• 5 yıl PD Tbc peritonit sonrasında son 12 yıldır• 5 yıl PD, Tbc peritonit sonrasında son 12 yıldır kronik HD programında

• HD i in damar erişim ol problemi me t• HD için damar erişim yolu problemi mevcut• Kan transfüzyonu öyküsü (1 yıl önce 4Ü) var• Panel Reaktif Antikor (PRA) + %60• Kalıcı kateter ile hemodiyalize giriyor, diyaliz y g y , yyetersizliği mevcut

Acil organ sunumu için aday olarak başvurduAcil organ sunumu için aday olarak başvurdu

OLGU 2OLGU 2

• Çekilen CT anjiografisinde iliak arterler kalsifiye,Çekilen CT anjiografisinde iliak arterler kalsifiye, iliak venler tromboze

• Acil organ istemi yapıldı• Acil organ istemi yapıldı.• Üç kez organ sunumu oldu... Lenfosit XM (+)

Hastanın medikal durumu ile desensitizasyon yapılmasıgerekliliği sosyal güvenlik kurumuna bildirildi. 

SORU: Diyaliz Hastası Ne Zaman Transplantasyona Aday Olması Uygundur?

A. Diyaliz için damar erişim problemi gelişmesi?

B. Hasta ve hasta yakınlarının transplantasyon 

konusunda istekli olması?

C GFR

OLGU 3

• 56 yaşında K, hipertansiyona bağlı SDBY• 6 yıldır kronik HD programında• 18 ay önce invazif duktal meme ca nedeni ile ycerrahi +RT

• Kızkardeşi donör adayı olarak başvurduKızkardeşi donör adayı olarak başvurdu• Hasta ve ailesi 1 ay içinde renal transplantasyon düşünüyordüşünüyor

• Transplant adayı olarak kabul edilmeli mi?

SORU: Aşağıdakilerden Hangisi Doğrudur?SORU: Aşağıdakilerden Hangisi Doğrudur?

A. Hasta böbrek transplant adayı olamazB. Canlı donörden böbrek transplantasyonu uygundurC. Kadaverik donörden böbrek transplantasyonu uygundurD. Uygun bekleme süresi sonrası onkoloji onayı olması halinde 

böb k l d l biliböbrek transplantasyon adayı olabilir

Zamanlama Avrupa kılavuzu ABD kılavuzu

G ik k İ id l RCC İ id l RCC

Kanser tanısı veya kanser öyküsü olan solid organ alıcısı

Gecikme yok İnsidantal RCCBazal hücreli deri tm

İnsidantal RCCBazal hücreli deri tmMesane insitu ca

 2yıl Malign melanom (>2 yıl)Meme ca (>3 yıl)

l k l ( l)

Meme ca (2‐5 yıl)Malign melanom (2‐5 yıl)

l k l ( i b ğlKolorektal ca (>5 yıl)İnvazif serviks ca (4‐5 yıl)İnvazif mesane (>5 yıl)

Kolorektal ca (evresine bağlı olarak) (0‐5 yıl)

Malignite öyküsü olan hastalardatx sonrası rekürrens riski

Rekürrens riski Böbrek tx KC txRekürrens riski Böbrek tx KC tx

Düşük(%0‐10)

İnsidental RCC,Lenfoma,Testis uterus tiroid

İnsidental RCC, Lenfoma, malignmelanom, servix ca, endometrium ca, myeloproliferatif hastalıkTestis‐uterus‐tiroid myeloproliferatif hastalık

Orta Kolorektal ca Tiroid,(%11‐25) Prostat

MemeWilms’ tm

Kolorektal,Non melanom,

Yüksek (> %26)

Non melanom,MelanomSemptomatik RCC

Meme ca,Oral squamoz ca

Mesane casarkom

OLGU 3

• 56 yaşında K, hipertansiyona bağlı SDBY• 6 yıldır kronik HD programında6 yıldır kronik HD programında• 18 ay önce invazif duktal meme ca nedeni ile cerrahi +RTcerrahi +RT

• Hasta ve ailesi hastalık riski açısından t l t l d ğ k dtransplantasyonun uygun olmadığı konusunda  bilgilendirildi. 

• Transplantasyon için 5 yıl bekleme süresi sonrasında değerlendirilebileceği söylendi

• 28 y E banka memuru

OLGU IV

28 y E, banka memuru• FSGS’ye bağlı SDBY• 2002 yılında FSGS tanısı almış• 2002‐2006 yılları arasında FSGS için immunsupresif tedavi almış

• 2009 yılında hemodiyaliz tedavisi başlanmışy y ş ş• 2010 yılında annesinden böbrek nakli olmak amacı ile başvurduamacı ile başvurdu

OLGU IVO GULaboratuar değerlendirmesinde

Hb 10 2 K l i 8 3Hb: 10.2Hct: %32

C 600/ 3

Kalsiyum: 8.3Fosfor:5.7lb i 1WBC: 7600/mm3

PLT: 187000/mm3Albumin:4.1Total Protein:7.2

BUN: 78Kreatinin: 12.6

PTH:470İdrar tetkiki: yok

Radyolojik değerlendirmesindePA Akciğer grafi Tüm batın US: NormalPA Akciğer grafi, Tüm batın US: Normal

Kardiyolojik değerlendirmesindeEKG, Ekokardiografi, Efor testi: Normal

OLGU IV

Transplantasyon için aday olarak uygun mu?Donör olarak: canlı? kadaverik?

• Annesinden transplantasyon hazırlıkları tamamlandı• Posttransplant nüks olasılıkları ayrıntılı olarak anlatıldı• Preoperatif 3seans, postoperatif 2 seans Plazmaferez yapıldı • CsA+MMF+PRD• Postop 7 günde serum kreatinin düzeyi 1 02mg/dl ile• Postop 7. günde serum kreatinin düzeyi 1.02mg/dl ile 

taburcu edildi• Postoperatif dönemde ilk 6 ay sorun yaşamayan hastanın 7. p y y ş y

ay kontrolünde proteinüri gelişmesi üzerine transplantböbrek biyopsisi yapıldı. FSGS nüksü tanısı konuldu

OLGU IV

• Posttransplant 1.5 yıl graft fonksiyonu iyi• Nefrotik düzeyde proteinürisinin sebat etmesi• Nefrotik düzeyde proteinürisinin sebat etmesi, hipoalbuminemi ile birlikte ciddi deri infeksiyonlarıgelişmesi üzerine medikal nefrektomi kararı verilerekgelişmesi üzerine medikal nefrektomi kararı verilerek posttransplant 2. yılında hemodiyalize başlandı

• Hasta ve ailesi tekrar transplant adayı olmakHasta ve ailesi, tekrar transplant adayı olmak istediklerini bildirdiler

• İlk transplantını nüks FSGS nedeni ile kaybetmiş olanİlk transplantını nüks FSGS nedeni ile kaybetmiş olan hasta transplantasyon için aday kabul edilmeli mi?

• Donör adayı: Canlı/ kadaverik?Donör adayı: Canlı/ kadaverik? 

PRİMER RENAL HASTALIK

Hastalık %Nüks %Greft yetmezliğiHastalık %Nüks %Greft yetmezliğiFSGS 20-30 40-50IgA nefropatisi 20-40 6-33IgA nefropatisi 20-40 6-33MPGN Tip I 20-30 40MPGN Tip II 80 90 10 20MPGN Tip II 80-90 10-20Membranöz GN 10-20 50 (10 yılda)HUS/TTP 10 25 50HUS/TTP 10-25 50Anti-GBM Hastalığı 10-25 NadirWegener Hastalığı 15-50

SONUÇ OLARAK

İleri evre ve SDBY’li her hasta transplantasyon için potansiyel bir aday olarak görülmeli

Alıcı adayı böbrek yetmezliğine eşlik eden sorunlar göz önüne alınarak

olarak görülmeli

Alıcı adayı böbrek yetmezliğine eşlik eden sorunlar göz önüne alınarak kontrendikasyonlar açısından incelenmeli

Değerlendirme süreci boyunca, etik kurallar ve legal sınırlar gözetilmeligözetilmeli

d l d b kl f d kl l kHer aday için transplantasyondan beklenen fayda ve riskler tartılarak karar verilmeli 

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER...