Hemodialýza

Magdaléna MokrejšováKlinika nefrologie 1. LF a VFN Praha

Náhrada funkce ledvin

Renal replacement therapy (RRT):Renal replacement therapy (RRT):

hemodialýzahemodialýza peritoneální dialýzaperitoneální dialýza transplantace ledvinytransplantace ledviny

Dialyzační léčba v r. 2006 v číslech

v České republice 92 dialyzačních středisekv České republice 92 dialyzačních středisek (z toho 41 soukromých)(z toho 41 soukromých)

celkem dialyzováno 4 738 pacientů celkem dialyzováno 4 738 pacientů (z toho 358 peritoneální dialýza – tj. 7,6 %,(z toho 358 peritoneální dialýza – tj. 7,6 %, 395 pacientů bylo úspěšně odtransplantováno)395 pacientů bylo úspěšně odtransplantováno)

od r. 2005 není k dispozici údaj o počtu pacientů žijících s od r. 2005 není k dispozici údaj o počtu pacientů žijících s funkčním ledvinným štěpemfunkčním ledvinným štěpem

Náhrada funkce ledvin zastoupení jednotlivých způsobů v ČR v r. 2004

1/ 1/ hemodialýza – HDhemodialýza – HD 4165 pacientů – 53,79 %4165 pacientů – 53,79 %

2/ 2/ peritoneální peritoneální dialýza –PDdialýza –PD

339 pacientů – 4,38 %339 pacientů – 4,38 %

3/ 3/ transplantace – transplantace – TPLTPL

3239 pacientů – 41,833239 pacientů – 41,83 % %0

50010001500200025003000350040004500

2004

HDPDTPL

Indikace k hemodialýze

Laboratorní hodnotyLaboratorní hodnoty K nad 6,5 mmol/lK nad 6,5 mmol/l pH pod 7,1pH pod 7,1 urea nad 30-40 mmol/lurea nad 30-40 mmol/l Na nad 160 mmol/l a pod 115 mmol/lNa nad 160 mmol/l a pod 115 mmol/l Ca nad 3,5 mmol/lCa nad 3,5 mmol/l kys. močová nad 1200 umol/lkys. močová nad 1200 umol/l Hyperhydratace Hyperhydratace (plicní edém)(plicní edém) Uremický syndromUremický syndrom (encefalopatie, dyspeptické obtíže, (encefalopatie, dyspeptické obtíže,

serositidy – perikarditida…)serositidy – perikarditida…) Intoxikace Intoxikace (etylenglykol)(etylenglykol)

Kontraindikace hemodialýzy

Nesouhlas pacientaNesouhlas pacienta Očekávaný exitus v časovém horizontu Očekávaný exitus v časovém horizontu

několik hodin až dní, není-li pacient několik hodin až dní, není-li pacient indikován k resuscitační léčběindikován k resuscitační léčbě

Kontraindikací není vysoký věk ani Kontraindikací není vysoký věk ani maligní onemocnění!!maligní onemocnění!!

Organizační zajištění hemodialyzační léčby

na hemodialyzačních střediscích (HDS) – na hemodialyzačních střediscích (HDS) – ((domácí hemodialýza v ČR výjimečně)domácí hemodialýza v ČR výjimečně)

2-3x týdně (např. po-st-pá apod.)2-3x týdně (např. po-st-pá apod.) 1 sezení trvá 3,5-5 hod1 sezení trvá 3,5-5 hod výkon provádí zdravotní sestra za výkon provádí zdravotní sestra za

přítomnosti lékařepřítomnosti lékaře

Princip hemodialýzy

Z cévního přístupu pacienta je odebírána Z cévního přístupu pacienta je odebírána krev, přes dialyzační sety je krev odváděna krev, přes dialyzační sety je krev odváděna do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu pacientapacienta

Podstata hemodialýzy

Krev proudí na jedné straně semipermeabilní Krev proudí na jedné straně semipermeabilní membrány (krevní kompartment).membrány (krevní kompartment).

Dialyzační roztok proudí na druhé straně Dialyzační roztok proudí na druhé straně dialyzační membrány (kompartment dialyzačního dialyzační membrány (kompartment dialyzačního roztoku).roztoku).

Přes póry semipermeabilní membrány prostupují v Přes póry semipermeabilní membrány prostupují v obou směrech molekuly vody a nízkomolekulární obou směrech molekuly vody a nízkomolekulární soluty, zatímco velké molekuly (bílkoviny, soluty, zatímco velké molekuly (bílkoviny, vitaminy) přes membránu neprochází.vitaminy) přes membránu neprochází.

Základní principy hemodialýzy

Difúze přes polopropustnou membránu = Difúze přes polopropustnou membránu = DIALÝZA (podle koncentračního DIALÝZA (podle koncentračního gradientu)gradientu)

Konvekce přes membránu = FILTRACE Konvekce přes membránu = FILTRACE (podle tlakového gradientu)(podle tlakového gradientu)

Adsorpce na membránu (proteiny )Adsorpce na membránu (proteiny )

Principy transportu látek

1. Difuze1. Difuze – transport podle – transport podle koncentračního gradientu koncentračního gradientu ((dialýzadialýza – transport přes – transport přes semipermeabilní membránu s semipermeabilní membránu s malými póry)malými póry)

2. Filtrace2. Filtrace – transport podle – transport podle tlakového gradientu - tlakového gradientu - ttransransmmembranózního tlaku embranózního tlaku ((ppressure)- TMPressure)- TMP

3. Adsorpce3. Adsorpce – na membránu – na membránu (proteiny)(proteiny)

Ultrafiltrace

Odstranění přebytečné tělesné vodyOdstranění přebytečné tělesné vody u u oligurických a anurických pacientů oligurických a anurických pacientů

Náhrada diurézy – zajištění normální Náhrada diurézy – zajištění normální hydratace pacienta – tzv. „suchá“ hmotnost hydratace pacienta – tzv. „suchá“ hmotnost pacientapacienta

Schema hemodialyzátoru

Kapsle se 2 porty pro Kapsle se 2 porty pro krevní okruh a 2 porty pro krevní okruh a 2 porty pro dialyzační okruhdialyzační okruh

Semipermeabilní Semipermeabilní membrána je uspořádána membrána je uspořádána do podoby dutých kapilárdo podoby dutých kapilár

Uvnitř kapilár je krevní Uvnitř kapilár je krevní kompartment, vně kapilár kompartment, vně kapilár proudí dialyzační roztokproudí dialyzační roztok

Schema hemodialyzátoru

Do dialyzátoru vstupuje krev z Do dialyzátoru vstupuje krev z cévního přístupu pacienta, v cévního přístupu pacienta, v průběhu kapilár dochází k průběhu kapilár dochází k difuzi a filtraci solutů, z difuzi a filtraci solutů, z dialyzátoru vystupuje krev dialyzátoru vystupuje krev očištěná a vrací se zpět do očištěná a vrací se zpět do cévního systému pacienta.cévního systému pacienta.

Proti proudu krve teče Proti proudu krve teče dialyzační roztok, je dialyzační roztok, je připravován on-line v připravován on-line v hemodialyzačním monitoru, hemodialyzačním monitoru, odtéká do odpaduodtéká do odpadu

Schema hemodialyzačního okruhu

Funkce dialyzačního monitoru

Krevní kompartment - krevní pumpa zajišťující Krevní kompartment - krevní pumpa zajišťující průtok krve (250-300 ml/min), monitorování tlaku průtok krve (250-300 ml/min), monitorování tlaku krve, příměsi bublin vzduchukrve, příměsi bublin vzduchu

Kompartment dialyzačního roztoku – on-line Kompartment dialyzačního roztoku – on-line příprava dialyzačního roztoku z bezsolutové vody příprava dialyzačního roztoku z bezsolutové vody a koncentrovaného roztoku, průtok (500 ml/min), a koncentrovaného roztoku, průtok (500 ml/min), monitorování tlaku, přítomnost krve v monitorování tlaku, přítomnost krve v dialyzačním roztoku při ruptuře dialyzační dialyzačním roztoku při ruptuře dialyzační membránymembrány

Úprava vody pro hemodialýzu

Voda z kohoutku je čištěna pro přítomnost Voda z kohoutku je čištěna pro přítomnost hliníku (riziko neurologických a hliníku (riziko neurologických a psychiatrických komplikací, anémie, kostní psychiatrických komplikací, anémie, kostní nemoci), mědi a chloraminu (riziko nemoci), mědi a chloraminu (riziko hemolytické anémie), vápníku (syndrom hemolytické anémie), vápníku (syndrom tvrdé vody – hypertenze, cefalea, zvracení)tvrdé vody – hypertenze, cefalea, zvracení)

Úprava vody k hemodialýze

Úpravna vodyÚpravna vody změkčovač vodyzměkčovač vody aktivovaný uhlíkový filtraktivovaný uhlíkový filtr reverzní osmozareverzní osmoza

Voda k dilaýze nemusí být sterilní, protože dialyzační Voda k dilaýze nemusí být sterilní, protože dialyzační membrána je pro bakterie nepropustná, rizikem je však membrána je pro bakterie nepropustná, rizikem je však přítomnost pyrogenů – endotoxinů, jejichž velikost přítomnost pyrogenů – endotoxinů, jejichž velikost umožňuje přestup přes póry dialyzační membrány.umožňuje přestup přes póry dialyzační membrány.

Úprava vody pro hemodialýzu

Cévní přístupy k HD

1. 1. PermanentníPermanentní

A. Nativní A. Nativní B. Syntetický štěpB. Syntetický štěp C. AllotransplantátC. Allotransplantát

DočasnéDočasné

Centrální žilní katetr Centrální žilní katetr (CŽK)(CŽK)

Permanentní centrální Permanentní centrální žilní katetr (tunel v žilní katetr (tunel v podkoží + fixační podkoží + fixační manžeta) manžeta)

Nativní arteriovenózní fistule

Nejčastěji radiocefalická na nedominantní HK – tj. Nejčastěji radiocefalická na nedominantní HK – tj. konec v. cefalica na stranu a. radialis v oblasti, kde konec v. cefalica na stranu a. radialis v oblasti, kde je těsný kontakt obou cév)je těsný kontakt obou cév)

Alternativy: a.brachialis – v. basilica apod.Alternativy: a.brachialis – v. basilica apod. Arterializovaná krev přitéká pod velkým tlakem Arterializovaná krev přitéká pod velkým tlakem

do venózní části AVF – průsvit žíly se zvětší a do venózní části AVF – průsvit žíly se zvětší a stěna zesílí – tzv. „zrání“ fistule – aplikaci stěna zesílí – tzv. „zrání“ fistule – aplikaci dialyzačních jehel je možné zahájit za 3-6 týdnu dialyzačních jehel je možné zahájit za 3-6 týdnu po cévní operacipo cévní operaci

Nativní AV fistule

Blíže k arteriální anastomóze AVF se Blíže k arteriální anastomóze AVF se zavede jehla, kterou přitéká krev přes zavede jehla, kterou přitéká krev přes dialyzační sety do hemodialyzátorudialyzační sety do hemodialyzátoru

Po průchodu krve hemodialyzátorem se Po průchodu krve hemodialyzátorem se krev vrací jinou jehlou do AV fistule v krev vrací jinou jehlou do AV fistule v odvodné části – tj. blíže k žilnímu systému odvodné části – tj. blíže k žilnímu systému pacienta pacienta

Cévní přístupy k HD

Schema nativní AVF Schema nativní AVF

Schema použití cévních štěpů k HD

2/ Syntetický štěp2/ Syntetický štěp – – PTFE graftPTFE graft

3/ Allotransplantát3/ Allotransplantát – – žilní štěp odebraný žilní štěp odebraný např. při operaci např. při operaci varixůvarixů

Cévní přístupy k HD

Dočasné cévní Dočasné cévní přístupy :přístupy :

1/1/ Permanentní Permanentní centrální žilní katetrcentrální žilní katetr – životnost i několik – životnost i několik rokůroků

Cévní přístupy k HD

2/ Centrální žilní katetr2/ Centrální žilní katetr k přechodnému zabezpečení cévního přístupu po k přechodnému zabezpečení cévního přístupu po

dobu několika týdnůdobu několika týdnů - preferována lokalizace ve v. jugularis dx.- preferována lokalizace ve v. jugularis dx. - kanylace v. subclavia opuštěna pro častý - kanylace v. subclavia opuštěna pro častý výskyt trombózy a stenózy, které výskyt trombózy a stenózy, které následně komplikují vytvoření AVFnásledně komplikují vytvoření AVF - riziko kanylové sepse- riziko kanylové sepse

Antikoagulace v mimotělním oběhu

I. Nefrakcionovaný I. Nefrakcionovaný heparinheparin

A. A. Standardní Standardní B. B. Těsná heparinizaceTěsná heparinizace C. C. Bez heparinu Bez heparinu – – proplachy proplachy

mimotělního oběhu fyziologickým mimotělního oběhu fyziologickým roztokem roztokem

D. D. Regionální heparinizaceRegionální heparinizace (aplikace protaminsulfátu do (aplikace protaminsulfátu do návratového setu)návratového setu)

II. Nízkomolekulární II. Nízkomolekulární heparinyhepariny

III. Citrátová III. Citrátová antikoagulaceantikoagulace

IV. ProstaglandinyIV. Prostaglandiny (epoprostenol – 4 ng/kg/min)(epoprostenol – 4 ng/kg/min)

Adekvátnost hemodialýzy

INDEX Kt/VINDEX Kt/V – cílová hodnota nad – cílová hodnota nad 1,21,2 (DOQI – (DOQI – Dialysis Outcomes Quality Initiative)Dialysis Outcomes Quality Initiative)

1/ 1/ K K - clearance - - clearance - množství látky odstraněné dialýzou za množství látky odstraněné dialýzou za jednotku času v poměru ke koncentraci dané látky v krvi, jednotku času v poměru ke koncentraci dané látky v krvi,

plocha dialyzátoru plocha dialyzátoru 2/2/ t t – délka dialýzy – délka dialýzy 3/ 3/ VV – celková tělesná voda – celková tělesná voda 4/ frekvence dialyzačních sezení4/ frekvence dialyzačních sezení

Akutní komplikace I.

HypotenzeHypotenze – – velká ultrafiltracevelká ultrafiltrace krvácení (srdeční tamponáda)krvácení (srdeční tamponáda) hemolýzahemolýza vzduchová embolievzduchová embolie Terapie: Terapie: doplnění intravaskulárního objemu – cca po doplnění intravaskulárního objemu – cca po

200 ml fyziol. roztoku a snížení ultrafiltrace200 ml fyziol. roztoku a snížení ultrafiltrace snížení teploty roztoku na 34-35 st.C snížení teploty roztoku na 34-35 st.C

(chladová vasokonstrikce)(chladová vasokonstrikce) aplikace hypertonických roztoků (10% NaCl, aplikace hypertonických roztoků (10% NaCl,

40% glukóza – cca 10-20 ml)40% glukóza – cca 10-20 ml)

Akutní komplikace II.

KřečeKřeče:: velká ultrafiltracevelká ultrafiltrace hyponatrémie a hypokalcémiehyponatrémie a hypokalcémie

Terapie:Terapie: doplnění intravaskulárního objemudoplnění intravaskulárního objemu korekce iontové dysbalancekorekce iontové dysbalance

HemolýzaHemolýza:: technická chyba – nevhodný roztok – kontaminace technická chyba – nevhodný roztok – kontaminace chemikálií, vysoká teplota roztoku, špatně seřízená pumpachemikálií, vysoká teplota roztoku, špatně seřízená pumpa

Terapie:Terapie: zastavení krevní pumpy a ukončení procedury zastavení krevní pumpy a ukončení procedury Klinické známky:Klinické známky: „lakový“ vzhled krve ve venózním setu „lakový“ vzhled krve ve venózním setu

hemolytická anémiehemolytická anémie

Akutní komplikace III.

Vzduchová embolie: Vzduchová embolie: při ukončování procedurypři ukončování procedury

Alergie:Alergie: na plasty, membránu… na plasty, membránu…

Syndrom „prvního užití“Syndrom „prvního užití“ („first use („first use syndrome“) syndrome“) na sterilizační činidlo etylenoxidna sterilizační činidlo etylenoxid

Typ A – za 5-30 min po zahájení bronchokonstrikce, Typ A – za 5-30 min po zahájení bronchokonstrikce, vasomotorická rýmavasomotorická rýma

Typ B – po 60 min po zahájení procedury – mírnější Typ B – po 60 min po zahájení procedury – mírnější průběhprůběh

Chronické komplikace I.

KardiovaskulárníKardiovaskulární - nejčastější příčina úmrtí- nejčastější příčina úmrtí Infarkt myokardu se vyskytuje až 20x Infarkt myokardu se vyskytuje až 20x

častěji než u ostatní populace (u osob do 40 častěji než u ostatní populace (u osob do 40 let 100x častěji)let 100x častěji)

Hypertrofie levé komory je u 50-75% Hypertrofie levé komory je u 50-75% dialyzovanýchdialyzovaných

Chronické komplikace II.

AnémieAnémie Příčiny:Příčiny: Nedostatek erytropoetinu produkovaného v Nedostatek erytropoetinu produkovaného v

peritubulárních buňkáchperitubulárních buňkách Deficit železaDeficit železa Malnutrice, krevní ztráty, intoxikace AlMalnutrice, krevní ztráty, intoxikace Al Terapie :Terapie : erytropoetin erytropoetin substituce Fe i.v.substituce Fe i.v.

Chronické komplikace III.

Renální osteopatie Renální osteopatie PříčinyPříčiny : : zvýšená hladina fosforu a PTH v séru, zvýšená hladina fosforu a PTH v séru,

nedostatek kalcitriolu (snížení hydroxylace v nedostatek kalcitriolu (snížení hydroxylace v poloze 1 alfa v buňkách proximálních tubulůpoloze 1 alfa v buňkách proximálních tubulů

Terapie: Terapie: vazače fosfátů (CaCO3, pryskyřice – vazače fosfátů (CaCO3, pryskyřice – sevelamer)sevelamer)

substituce kalcitriolusubstituce kalcitriolu parathyreoidektomieparathyreoidektomie

Chronické komplikace IV.

Infekční – Infekční – 2. nejčastější příčina úmrtí 2. nejčastější příčina úmrtí dialyzovaných pacientů – syndrom MIA dialyzovaných pacientů – syndrom MIA ((mmalnutrition,alnutrition, i infection, nfection, aatherosclerosis)therosclerosis)

Dialyzační amyloidózaDialyzační amyloidóza – retence beta 2 – retence beta 2 mikroglobulinumikroglobulinu