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EvaluaciónCardiovascular PreOperatoria

Carmelo GallardoResidente Medicina Interna

Evaluación Cardiovascular

• ¿Cuál es su Objetivo?

La disminución de la morbi mortalidad quirúrgica, intentando determinar y mejorar en lo posible el riesgo de complicaciones.

Trata de estimar el impacto de la cirugía en la calidad de vida del paciente.

Principio generales de valoración preoperatoria, BUGIDOS, Roberto. Clinicas Urologicas de la Complutense .2pg 77-96. 1993


• ¿Cómo debe llevarse a cabo la valoración?– Historia Clínica– Examen Fisico– Pruebas Complementarias

• Rutinarias• Electivas



• ¿Cuáles son las Pruebas Complementarias?

– Hematología Completa

– Glicemia, Urea, Creatinina– Tiempos de Coagulación– Electrocardiograma



• ¿Cuáles son las Pruebas Complementarias?

– Electrolitos - Rx Tórax ???– Gases Arteriales– Examen de Orina– Ecocardiograma– Espirometria



¿Contraindicaciones Para Cirugía?

– Síndrome Coronario Inestable • Angina Reciente• IM reciente menor de 3 meses

– Insuficiencia Cardiaca Descompensada– Arritmias, con afectación hemodinamica– Enfermedad Valvular Severa

American Heart Association/American College of CardiologyPerioperative Guideline 2007 Pg 427


• ¿Cuáles pacientes deben ser evaluados obligatoriamente ante de una Cirugía?

– Pacientes con:• Enfermedades Coronarias• Insuficiencia Cardíaca• Enfermedad cerebrovascular• Diabetes Mellitus• Insuficiencia Renal


Estratificación de Riesgos según Procedimiento Quirurgico


• Estratificación de Riesgos según Procedimiento Quirurgico


Endoscopias, Cataratas, Piel, Mama, AmbulatoriasBajo <1%

Abdominal y Toracicas

Endarterectoia de la Carótida

Cabeza y Cuello; Ortopédica, ProstaticaModerada 1 – 5%

Cirugia Vascular Periferica

Cirugia Aortica o de Vasos MayoresVascular >5%

ProcedimientoRiesgo


Recomendaciones Perioperatorias

Clase IPacientes que ameritan cirugía de emergencia, deben ser intervenidos y deben ser evaluados en su post operatorio para vigilancia y estratificación de riesgo




Clase IPacientes con cardiopatas, deben ser manejados según las pautas adecuadas para su patología y cuando esten compensados, proceder con la intervención




Clase IPacientes que van a una cirugía de bajo riesgo, se sugiere se realice de manera electiva




• Clase IPacientes con poca tolerancia a ejercicio (Menor a 4 METS) o capacidad funcional desconocida; pero sin factores clínicos de riesgo, debe ser realizada de manera electiva




• Clase IIaPacientes con capacidad funcional igual o mayor a 4METS y sin síntomas, pueden ser intervenidos




• Clase IIaLos pacientes con menos de 4 METS o con capacidad funcional desconocida y por lo menos 3 factores de riesgo, que van a ser sometidos a cirugías vasculares, se les realicen pruebas para ajustar el manejo




• Clase IIaLos pacientes con menos de 4 METS o con capacidad funcional desconocida y por lo menos 3 factores de riesgo, que van a ser sometidos a cirugías de riesgo intermedio, se les realice cirugía programada con control de frecuencia cardíaca




• Clase IIaLos pacientes con menos de 4 METS o con capacidad funcional desconocida y menos 3 factores de riesgo, que van a ser sometidos a cirugías vasculares o de riesgo moderado, se les realice cirugía electiva con control de frecuencia cardíaca




• Clase IIbPruebas NO invasivas puede ser consideradas, en caso de que cambien el manejo de pacientes con capacidad funcional escasa o desconocida, y por lo menos 3 factores de riesgo además de requerir cirugía de moderado riesgo




• Clase IIbPruebas NO invasivas puede ser consideradas, en caso de que cambien el manejo de pacientes con capacidad funcional escasa o desconocida, y menos 3 factores de riesgo además de requerir cirugía de moderado riesgo o vascular



Recomendaciones en Hipertensos

• Buscas exhaustivamente lesión de órganos blanco

• Solo se Contraindica en HTA estadio 3 • Las drogas antihipetensivas ideales en el

PreOperatorio y durante el procedimiento son BB y Clonidina

• No dar ARA2 ni IECA el día de la Cirugía



Recomendaciones en IC

• Notificar al anestesiólogo si el paciente ha ameritado altas dosis de diureticos

• Paciente debe tolerar completamente decúbito dorsal

• Buscar si hay cambio de FC y TA entre decubito y bipedestación



Recomendaciones en Cardiomiopatia

• No usar Betabloqueantes• Sugerir anestesia General• Mayor riesgo de Arritmias e hipotensión• No es una contraindicación para Cirugias


Recomendaciones en Arritmias


Recomendaciones en Arritmias

• No tratar FA con cardioversion• No Tratar ESV Asintomáticos• Pacientes de edad avanzada,

Miocardiopatia dilatada, FA paroxística tratar profilácticamente con Digital

• Lidocaína es la droga de elección intraOp



Evaluación de Función del Ventrículo Izquierdo

• Clase IIaPuede realizarse en pacientes con disnea de origen desconocido




• Clase IIaPuede realizarse en pacientes con antecedente de IC con empeoramiento de la disnea u otros cambios clínicos sugestivos de empeoramiento.




• Clase IIbEl realizar evaluación del VI en pacientes estables, con antecedente de miocardiopatía no esta bien definido




• Clase IIINo se recomienda realizar rutinariamente evaluación de la función del VI



Recomendaciones para realizar EKG

• Clase IDebe realizarse en pacientes con 1 factor de riesgo, que van a cirugía vascular




• Clase IDebe realizarse en pacientes con IC, ECV, enfermedad vascular periférica, que van a cirugías de riesgo intermedio




• Clase IIaPuede realizarse en pacientes sin factores de riesgo que van a ser sometidos a cirugías vasculares




• Clase IIbEs considerable en pacientes con 1 factor de riesgo; que va a ser sometido a cirugía de riesgo intermedio


Recomendaciones para realizar Rx Torax


Recomendaciones para realizar Rx Torax

• Mayores de 50 años• Enfermedad Cardiopulmonar preexistente

conocida• Clínica de enfermedad cardiopulmonar

Argumentos en contra de las pruebas de laboratorio.Clínicas Medicas de Norteamérica. Consulta Medica Preoperatoria. 2003

Recomendaciones para realizar Espirometría


Recomendaciones para realizar Espirometría

• Resección pulmonar• Cirugía de derivación coronaria• Cirugía en Abdomen superior con

antecedente de Disnea o Tabaquismo• Enfermedad pulmonar inexplicada

Evaluacion preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a cirugia no cardíaca. Rev Fed Arg. Cardiol 2001; 30 : 325 - 333



• Clase IIINo esta justificado en pacientes sin factores de riesgo, que van a ser sometidos a cirugías de bajo riesgo.



Recomendaciones para Prueba con Dobutamina

• Clase IIaCardiópata con mas de 3 factores de riesgo, menos de 4 METS, que requiere cirugía vascular



Recomendaciones para Prueba con Dobutamina

• Clase IIaCardiópata con al menos 2 factores de riesgo, menos de 4 METS, que requiere cirugía vascular o de moderado riesgo, si va a cambiar su manejo.



Recomendaciones para BetaBloqueantes

• Quienes reciben BB previamente (HTA, IC)

• Cirugias vasculares, en pacientes con riesgo de isquemia en el Preoperatorio

• Cirugias vasculares en pacientes con IC• Cirugias Vasculares en cardiopatas



Recomendaciones para Estatinas

• Clase IPacientes que ya recibían estatinas

• Clase IIaCirugías Vasculares

• Clase IIBPacientes con 1 factor de riesgo cardiovascular



Recomendaciones para Anestesia

• Clase IIaUsar anestésicos inhalados en pacientes hemodinamicamente estables con riesgo de desarrollar isquemia miocárdica



Recomendaciones para Control de Glucosa en el perioperatorio

• Clase IIaDebe ser controlada en pacientes diabéticos o con hiperglicemia aguda, en pacientes con riesgo de IM, o que vaya a Cirugia vascular o se desee ingreso a UCI



Recomendaciones para Control de Glucosa en el perioperatorio

• Se recomiendan niveles de glicemia menores de 150mg/dl, con una meta de 110mg/dl



• Recomendaciones para Control de Glucosa durante la cirugía

Evaluación y tratamiento perioperaorio del paciente con disfunción endocrina.Clínicas Medicas de Norteamérica. Consulta Medica Preoperatoria. 2003

Infusión IV durante cirugía

Puede ser necesaria insulina durante cirugía

DM mal controlada con medicación oral

Infusión IV durante la cirugía

1/ - 1/3 dosis matutina habitual SC

DM en tratamiento con insulina

Puede ser necesaria insulina durante cirugía

Sin insulina durante la cirugía

DM controlada con medicación oral



DM controlada con dieta

Cirugía MayorCirugía Menor


Recomendaciones para Hipertiroidismo

• Dar tionamidas 1 hora antes del procedimiento

• Hidrocortisona 100mg IV c/8h (mismo día)• Beta bloqueante, únicos en casos leves• Preparar al pacientes 3 semanas previas

Evaluación y tratamiento perioperaorio del paciente con disfunción endocrina.Clínicas Medicas de Norteamérica. Consulta Medica Preoperatoria. 2003


Recomendaciones para Anticoagulacion

• Omitir Warfarina, 3 dias antes de la intervencion, mantener con Heparina hasta 6 horas antes de la Cirugía

• Reanudar Heparina a las 48 horas, conjunto con Warfarina

• Es mas fácil tratar hemorragia que isquemia.

Guias de practica clinica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirurgico del paciente cardiopata sometido a cirugia no cardíaca. Rev Esp Card. 2001 pg 186-193


Recomendaciones para Tromboprofilaxis

• Heparina Sodica 5000Uds C/12 -8 h SC, iniciar 2 horas antes de la intervención

• Enoxaparina 40mg SC OD 1 h antes Qx• Fondaparinox 2.5mg SC OD 6h luego Qx

Profilaxis TVP y Anticoagulación en el paciente quirurgico.Clínicas Medicas de Norteamérica. Consulta Medica Preoperatoria. 2003

Estimación del Riesgo Cardiovascular


Guias de practica clinica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirurgico del paciente cardiopata sometido a cirugia no cardíaca. Rev Esp Card. 2001 pg 186-193

Gracias…

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