Escamilla Godnez Karen Itzel3720

Fecha de elaboracin: 3 de abril de 2014Interrogatorio: directo

Ficha De Identificacin

Nombre: A. G. P. Gnero: femeninoEdad: 28 aosLugar y fecha de nacimiento: Mxico Distrito Federal, 9 de marzo de 1985Estado civil: solteraEscolaridad: licenciatura Profesin u ocupacin: cajeraReligin: CatlicaNacionalidad: Mexicana

Antecedentes heredo-familiares:

Abuelo paterno: Finado, desconoce alguna enfermedad crnica degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecidoAbuela paterna: Finado, desconoce alguna enfermedad crnica degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecido Abuelo materno: finado, desconoce alguna enfermedad crnica degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecidoAbuela materna: finado, desconoce alguna enfermedad crnico-degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecido Padre: Finado, desconoce causa de muerte; desconoce alguna otra enfermedad crnico-degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecido Madre: finada a los 46 aos por cncer de mama, padre vivo de 56 aos con hipertensin arterial. desconoce alguna otra enfermedad crnico-degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecido

Antecedentes personales no patolgicos:

Habitacin: casa propia de cemento con todos los servicios bsicos (tales como agua, luz, drenaje y gas), con iluminacin y ventilacin adecuadas; la cual cuenta con 7 recmaras, 4 baos intra-domiciliarios, sala-comedor; cohabita con 5 personas ms; niega flora nociva en su hogar; limpieza profunda una vez a la semana; niega fuentes de basura o contaminantes industriales cerca del hogar. Refiere convivencia estrecha con gato domstico.

Alimentacin: la refiere buena en cantidad y calidad (leche 7/7, carnes rojas 1/7, carnes blancas 5/7, huevo 1/7, verduras 7/7, frutas 7/7, cereales 7/7, con 2 litros de agua al da). Niega ingesta de refresco y otro alimento en va pblica.

Hbitos higinicos individuales: bao y cambio de ropa interior y exterior diario, cepillado de dientes tres veces al da, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao.

Ocupacin actual ama de casa, y previa: tcnica en comercio.

Uso de tiempo libre: practica yoga y caminata 5 veces a la semana Inmunizaciones: no cuenta con inmunizacin contra influenza estacional

Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanas.

Antecedentes personales patolgicos:Pre, peri y postnatales: desconocidos.

Infancia: Refiere varicela a los 6 aos, sin complicaciones; alguna enfermedad crnica degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecido

Adultez: Niega enfermedades crnico-degenerativas tales como diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias, cardiopatas, cncer. Niega alguna enfermedad crnica degenerativa, accidente, alergias, infecciosa o de alguna otra ndole que haya padecido

Padecimiento Actual

Femenino de 28 aos de edad, ingresa al servicio de urgencias el 3 de abril de 2014 por cefalea, precedida por acfenos, unilateral de moderada intensidad, de tipo pulstil, acompaada de fotofobia, fonofobia y nusea, los sntomas se agravan con la actividad fsica rutinaria y no ceden con paracetamol. Refiere inicio de episodio hace 5 horas y con periodicidad de 4 veces al ao desde hace 10 aos.

Interrogatorio Por Aparatos Y SistemasAparato respiratorio: niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia

Aparato digestivo: refiere nusea y niega otros como vmito, modificaciones en el hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular: refiere acfenos 10-15 minutos antes del inicio de la cefalea, niega otros tales como palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis, fosfenos, sncope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: niega disuria, polaquiuria, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictmero, goteo terminal y edema

Aparato genital femenino: niega leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones de la libido, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales.

Sistema endocrino: niega hipoactividad, prdida de peso, intolerancia al fro y al calor, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria y cambios en los caracteres sexuales secundarios.

Sistema hematopoytico y linftico: niega astenia, niega palidez, disnea, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias

Piel y anexos: niega xerodermia, prurito, prdida de cabello, alteraciones en uas e hiperhidrosis

Musculoesqueltico: niega prdida de fuerza e hipotona, mialgias, dolor seo, artralgias.

Sistema nervioso: refiere cefalea unilateral de moderada intensidad, de tipo pulstil y que se agrava con la actividad fsica rutinaria, acompaada de fotofobia y fonofobia, que no cede con paracetamol. Niega otros tales como paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.

rganos de los sentidos: refiere acfenos 10-15 minutos antes del inicio de la cefalea, niega otras alteraciones en la visin, audicin, del olfato, del gusto y del tacto, niega mareo y sensacin de lquido en el odo

Esfera psquica: Refiere relaciones personales satisfactorias, niega tristeza, euforia, alteraciones del sueo, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata.

Sntomas generales: niega astenia y adinamia, fiebre y modificaciones del hambre.

Exploracin Fsica

Signos vitales y somatometra

Presin arterial: 120/80 milmetros de mercurioFrecuencia cardiaca 76 por minuto Temperatura: 36CentgradosFrecuencia respiratoria 18 por minutoPeso: 70 KilogramosTalla: 1.68 metrosndice de masa corporal: 24.8

Inspeccin general (habitus exterior):

Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronolgica, con adecuadas condiciones de higiene y alio, de constitucin mesomrfica; ntegra, con fascies de dolor, con palidez de tegumentos, con hidratacin mucocutnea adecuada, sin movimientos anormales, con actitud cooperadora, dirige la mirada, alerta, orientada en tiempo, espacio, lugar y circunstancia, con discurso coherente y congruente; lenguaje verbal fluido, claro, de velocidad y volumen adecuados; juicio dentro del marco de la realidad, afecto eutmico, con planeacin a futuro y psicomotricidad conservadas, sin obsesiones, compulsiones, fobias, ideas delirantes ni alteraciones en la sensopercepcin.

Cabeza: crneo normocfalo, sin endostosis ni exostosis, tamao y simetra conservadas, con implantacin y cantidad de cabello de acuerdo a edad y sexo, pabellones auriculares de implantacin adecuada, mucosas de coloracin e hidratacin adecuada, sin dolor a palpacin de senos paranasales.Cuello: cilndrico, simtrico, trquea central, no se palpan adenomegalias, y no se observa ingurgitacin yugular, pulsos carotdeos presentes, simtricos entre s, de ritmo, intensidad y frecuencia adecuados, y homocrticos con pulso radial.

Trax: simtrico, a exploracin cardiaca se encuentran ruidos cardiacos rtmicos de adecuada frecuencia e intensidad, sin soplo ni ruidos agregados. No se observa el choque de la puntaMovimientos de amplexacin y amplexin sin alteraciones, vibraciones vocales y murmullo vesicular normal, sin adenopatas ni ninguna otra alteracin, mate a la percusin; a la auscultacin se escucha murmullo vesicular suave, largo y continuo, sin fenmenos agregados. Abdomen: simtrico, sin circulacin colateral, a la auscultacin se escuchan ruidos peristlticos normales, a la percusin se encuentra matidez en hipocondrio derecho y fosa iliaca izquierda, timpanismo en las dems regiones del abdomen. A la palpacin superficial y profunda se encuentra blando, depresible, sin signos de hiperalgesia o barestesia, sin signos de visceromegalias. Extremidades: ntegras, de temperatura y simetra adecuadas, sin edema y con sensibilidad conservada. La funcin motora se encuentra conservada tanto en extremidades superiores como inferiores. Tono y volumen conservados. Pulso radial presente, rtmico; llenado capilar en 2 segundos.

Columna vertebral: central, sin alteraciones.

EXPLORACIN NEUROLGICA

Funciones mentales: 29/30 en Mini mental State ExaminationOrientacin (10/10), memoria (3/3), atencin y clculo (5/5), memoria diferida (2/3), lenguaje (9/9)

Pares cranealesI. Nervio olfatorio: Sin alteraciones; evaluado con granos de cafII. Nervio ptico: Agudeza visual, visin a color y campimetra sin alteraciones. Oftalmoscopia no evaluada. III, IV, VI. Nervios oculomotor, troclear y abducens: Motilidad ocular normal, reflejo motor, consensual y de acomodacin sin alteraciones. V. Nervio trigmino: sensibilidad facial normal y simtrica, funcin motora, reflejo mandibular y corneal sin alteraciones. VII. Nervio facial: funcin motora sin alteraciones, sentido del gusto no evaluadoVIII. Nervio vestbulo-coclear: audicin normal, sin nistagmus patolgico. IX, X: Nervio glosofarngeo y vago: elevacin del velo del paladar normal y simtrica, sin dificultad para deglutir, reflejo nauseoso presente. XI: nervio accesorio: la paciente rota la cabeza contra resistencia y eleva normalmente los hombros. XII: nervio hipogloso: motilidad, trofismo y simetra sin alteraciones.

Coordinacin: sin alteraciones, evaluada con movimientos alternantes

Marcha: sin alteraciones.

Tono: sin alteraciones en extremidades superiores e inferiores.

Fuerza muscular: normal, 5/5 en clasificacin de Medical Research Council en extremidades superiores e inferiores

Reflejos osteotendinosos: normales, bceps (++), supinador (++), trceps (++), patelar (++), alquleo (++)

Sensibilidad:

Superficial: respuesta al tacto ligero y a estmulo algsico sin alteraciones, sensibilidad trmica no fue evaluada.

Profunda: discrimina adecuadamente la posicin de su articulacin tanto en extremidades superiores como inferiores, sensibilidad vibratoria sin alteraciones.

Discriminacin central: sin alteraciones.

Diagnstico Presuntivo

Migraa con aura. Referencias consultadas:

Argente A. Horacio, Semiologa mdica, fisiologa, semiotecnia y propedutica, 2da ed. 2013