hal yang harus dipertimbangkan pada pasien penyakit liver dan gastrointestinal
DESCRIPTION
,TRANSCRIPT
Hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien dengan kelainan hati (hepatitis),
pencernaan (maag), dan modifikasi perawatan dental sesuai kondisi sistemik
1. Hepatitis
Pasien yang memiliki riwayat virus hepatitis menjadi perhatian dalam kedokteran gigi
karena mereka mungkin menjadi pembawa penyakit yang asimtomatik dan dapat. Dari
beberapa jenis virus hepatitis, hanya hepatitis B, C, dan D memiliki tahap pembawa. Pasien
juga mungkin menderita hepatitis kronis (B atau C) atau sirosis, dengan gangguan terkait
fungsi hati. Defisit ini dapat mengakibatkan pendarahan berkepanjangan dan metabolisme
kurang efisien dari obat-obatan tertentu, termasuk anestesi lokal dan analgesik.
Semua pasien dengan riwayat virus hepatitis harus dikelola seolah-olah mereka berpotensi
menular. Rekomendasi untuk praktek pengendalian infeksi dalam kedokteran gigi yang
diterbitkan oleh CDC dan American Dental Association telah menjadi standar perawatan
untuk mencegah infeksi silang dalam praktek kedokteran gigi. Organisasi-organisasi ini
sangat menyarankan semua petugas kesehatan gigi yang memberikan perawatan pasien
menerima vaksinasi terhadap virus hepatitis B dan melaksanakan tindakan pencegahan
standar pada saat mengurus semua pasien kedokteran gigi.
Pasien dengan Hepatitis Aktif
Tidak ada perawatan atau selain perawatan mendesak (pekerjaan mutlak diperlukan)
yang harus diberikan untuk pasien dengan hepatitis aktif kecuali pasien telah
mencapai pemulihan klinis dan biokimia. Perawatan mendesak harus diberikan hanya
dalam operasi terisolasi dengan kewaspadaan standar. Aerosol harus diminimalkan
dan obat-obatan yang dimetabolisme di hati dihindari sebisa mungkin. Jika operasi
diperlukan, waktu protrombin pra operasi dan waktu perdarahan harus diperoleh dan
hasil abnormal harus dikonsultasikan dengan dokter. Dokter gigi harus merujuk
pasien yang memiliki hepatitis akut untuk diagnosis medis dan pengobatan.
Pasien dengan riwayat penyakit hepatitis
Sebagian besar pembawa HBV, HCV, dan HDV tidak menyadari bahwa mereka
memiliki hepatitis. Penjelasan adalah bahwa banyak kasus hepatitis B dan hepatitis C
tampaknya ringan, subklinis kasus tersebut mungkin dasarnya asimtomatik atau
menyerupai penyakit virus ringan dan karena itu tidak terdeteksi. Dengan demikian,
satu-satunya metode praktis perlindungan dari paparan infeksi potensial yang terkait
dengan memberikan perawatan gigi untuk orang dengan hepatitis terdiagnosis, atau
penyakit menular lainnya tidak terdeteksi, adalah untuk mengadopsi program ketat
asepsis klinis untuk semua pasien.
Selain itu, penggunaan vaksin hepatitis B lanjut mengurangi ancaman infeksi hepatitis
B. Inokulasi semua personil yang bekerja di tempat praktik gigi dengan vaksin
hepatitis B sangat dibutuhkan. Sebuah penyediaan perawatan klinis untuk pasien
dengan riwayat hepatitis jenis yang tidak diketahui adalah dengan menggunakan
laboratorium klinis untuk screening untuk kehadiran HBsAg atau anti-HCV.
Pasien yang memiliki resiko tinggi terkena infeksi hepatitis
Dibawah ini adalah Tabel Beberapa kelompok beresiko sangat tinggi untuk terkena
infeksi HBV dan HCV.
Gambar 1. Orang-orang yang beresiko tinggi terkena HBV dan harus melakukan
vaksinasi
Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th
edition.
Skrining untuk HBsAg dan anti HCV dianjurkan pada orang yang masuk ke dalam
satu atau lebih dari kategori ini kecuali mereka sudah diketahui seropositif. Informasi
yang diperoleh dari pemeriksaan tersebut dapat tetap bermanfaat dalam situasi
tertentu.
Pasien sebagai carrier (Pembawa)
Jika seorang pasien ditemukan sebagai pembawa hepatitis B (HBsAg positif) atau
memiliki riwayat hepatitis C, kewaspadaan standar harus diikuti untuk mencegah
penularan infeksi. Selain itu, beberapa pasien hepatitis dapat menderita hepatitis
kronis aktif, yang menyebabkan fungsi hati terganggu dan gangguan hemostasis dan
metabolisme obat. Konsultasi dan laboratorium skrining kepada dokter penyakit
dalam berkaitan dengan fungsi hati disarankan untuk menentukan status dan risiko di
masa mendatang.
Pasien yang memiliki tanda/gejala dari hepatitis
Setiap pasien yang memiliki tanda-tanda atau gejala yang menunjukkan hepatitis
seharusnya tidak menerima perawatan gigi elektif melainkan harus dirujuk segera ke
dokter. Perawatan gigi darurat yang diperlukan dapat diberikan dengan menggunakan
perawatan terisolasi dan meminimalkan produksi aerosol
Gambar 2. Hal-Hal yang harus dipertimbangkan dalam perawatan dental pada pasien dengan
penyakit liver.
Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th
edition.
Manajemen Dental untuk pasien hepatitis
Hal-hal yang harus diperhatikan pada perawatan pasien yang mempunyai penyakit liver
berdasarkan gambar 2 yakni:
- Analgesik: Tidak memberikan atau membatasi penggunaan anelgesik golongan
NSAID seperti aspirin, acetaminophen, begitu juga kodein, meperidine (Terutama
untuk penyakit liver stadium tinggi)
- Antibiotik: Penggunaan antibiotik profilaksis tidak direkomendasikan, karena pasien
yang memiliki penyakit liver yang parah akan lebih mudah terkena infeksi, maka
harus menseleksi antibiotik berdasarkan resiko dan keparahan infeksi dental, Tidak
menggunakan metronidazole dan vancomycin.
- Agen Anestesi: Dosis anestesi tinggi direkomendasikan untuk menerima efek anestesi
yang adekuat pada pasien dengan penyakit liver yang disebabkan alkohol. Dokter gigi
perlu mendalami pengetahuan tentang fungsi hati saat ini, karena penting untuk
menetapkan dosis yang tepat.
Penggunaan epinefrine dengan dosis (1:100.000) dalam dosis tidak lebih dari dua
kapsul tidak berhubungan dengan masalah liver, namun pasien harus tetap dimonitori
- Agen anti-anxiety (anti-cemas): Penggunaan obat seperti biasa yang diinstruksikan,
tapi jangan menggunakan benzodiazepam.
- Bleeding (Perdarahan): Perdarahan yang berlebihan dapat terjadi pada pasien dengan
penyakit hati stadium akhir. Kebanyakan pasien tersebut akan memiliki penurunan
faktor pembekuan dan trombositopenia, sehingga mereka berisiko lebih besar untuk
perdarahan pasca bedah
Pasien membutuhkan vitamin K dan / atau trombosit atau penggantian faktor
pembekuan
- Blood Pressure (Tekanan Darah): Terus perhatikan tekanan darah, karena dapat
ditingkatkan secara signifikan dengan hipertensi portal pada pasien dengan penyakit
hati stadium akhir.
- Consultation (Konsultasi): Setelah pasien berada di bawah manajemen medis yang
baik, rencana perawatan gigi tidak terpengaruh (tidak akan berdampak),
bagaimanapun dokter gigi perlu melakukan konsultasi dengan dokter pasien untuk
menetapkan tingkat kontrol dan untuk mengidentifikasi kecenderungan perdarahan
dan perubahan metabolisme obat, maka konsultasi direkomendasikan sebagai bagian
dari program manajemen dental.
- Drugs (obat-obatan) : Karena banyak obat-obatan medikasi yang dimetabolisme di
hati, maka beberapa obat harus dihindari atau dikurangi dosisnya, seperti: aspirin,
acetaminophen, barbiturat, kodein, ibuprofen, meperidin, metronidazole, vancomycin,
diazepam,
- Emergencies (Keadaan Emergensi): mempertimbangkan memperlakukan di klinik
perawatan khusus atau rumah sakit, setelah konsultasi dengan dokter, memberikan
perawatan yang terbatas hanya untuk mengontrol rasa sakit, pengobatan infeksi akut,
atau kontrol perdarahan sampai kondisi membaik.
- Follow-up : Penting untuk melakukan follow-up untuk menindaklanjuti dengan pasien
pasca-bedah untuk memastikan bahwa tidak ada komplikasi yang terjadi.
Prosedur protocol untuk pekerja medis/tenaga medis pasca exposure
Untuk mengurangi risiko penularan virus hepatitis, CDC telah menerbitkan protokol pasca
eksposur perkutan atau melalui darah mucosal. Pelaksanaan protokol tergantung pada sumber
virus hadir dan status vaksinasi orang yang terkena (misalnya, seorang pekerja perawatan
kesehatan gigi) Sebagai contoh, seorang pekerja kesehatan divaksinasi yang terkena jarum
suntik atau luka tusukan yang terkontaminasi dengan darah dari pasien yang diketahui HbsAg
positif, maka harus diuji untuk titer memadai anti-HBs jika level tersebut tidak diketahui. Jika
tingkat tidak memadai, pekerja harus segera mendapat suntikan HBIG dan dosis vaksin
penguat. (Risiko tertular infeksi HBV dari cedera benda tajam pada pekerja kesehatan dari
operator HBV mendekati 30%.)
Meskipun tidak ada protokol pasca paparan vaksin belum tersedia untuk infeksi HCV,
pedoman CDC saat ini termasuk rekomendasi berikut:
(1) Orang yang menjadi sumber carrier harus menerima pengujian awal untuk anti-HCV;
(2) Orang yang terkena harus menerima tindak lanjut pengujian pada 6 bulan untuk anti-HCV
dan aktivitas enzim hati;
(3) Enzim immunoassay anti-HCV hasil positif harus dikonfirmasi oleh uji imunoblot
rekombinan assay (RIBA);
(4) Pasca paparan, profilaksis dengan imunoglobulin atau agen antivirus harus dihindari; dan
(5) Petugas kesehatan harus dididik mengenai risiko dan pencegahan infeksi yang ditularkan
melalui darah.
2. Penyakit Gangguan Gastrointestinal
a. Luka pada lambung, gastritis, dan colitis
Pasien dengan penyakit lambung atau usus sebaiknya tidak diberikan obat yang secara
langsung mengiritasi saluran pencernaan, seperti aspirin dan obat antiinflamasi
nonsteroid. Pasien dengan kolitis atau riwayat kolitis tidak dapat mengambil antibiotik
tertentu. Banyak antibiotik dapat menyebabkan bentuk yang sangat parah kolitis (yaitu,
kolitis pseudomembran), dan orang tua lebih rentan terhadap kondisi ini. Beberapa obat
yang digunakan untuk mengobati bisul lambung atau duodenum dapat menyebabkan
mulut kering
Pertimbangan Perawatan Dental
Dokter gigi harus mengidentifikasi gejala penyakit melalui anamnesa yang diambil
sebelum perawatan gigi dimulai, karena banyak penyakit gastrointestinal, meskipun
mereka kronis dan berulang, tetap tidak terdeteksi untuk waktu yang lama.
Jika gejala gastrointestinal menunjukkan penyakit yang aktif, rujukan medis diperlukan.
Setelah kembali pasien dari dokter dan kondisi terkendali, dokter gigi harus memperbarui
obat saat dalam catatan perawatan infeksi gigi, termasuk jenis dan dosis, dan harus
mengikuti pedoman dokter. Paling penting adalah dampak dan interaksi obat-obatan
tertentu yang diresepkan untuk pasien dengan penyakit ulkus peptikum (luka pada
lambung). Secara umum, dokter gigi harus menghindari reaspirin, senyawa yang
mengandung aspirin, dan NSAID lain untuk pasien dengan riwayat penyakit ulkus
peptikum karena efek iritasi dari obat ini pada epitel gastrointestinal. Seleksi Analgesik
harus didasarkan pada faktor risiko pasien (perdarahan gastrointestinal sebelumnya, usia
lanjut, penggunaan alkohol, antikoagulan, atau steroid), dan dosis terendah untuk periode
terpendek untuk mencapai efek yang diinginkan harus diresepkan.
Obat, seperti cimetidine acid-blocking (Asam lambung), dapat menurunkan metabolisme
tertentu dari obat-obat untuk perawatan gigi yang akan diresepkan (misalnya, diazepam,
lidocaine, antidepresan trisiklik) dan meningkatkan durasi kerja obat ini. Dalam keadaan
seperti itu, dosis anestesi, benzodiazepin, dan antidepresan yang dimetabolisme di hati
mungkin memerlukan penyesuaian. Antasida juga mengganggu penyerapan tetrasiklin,
eritromisin, zat besi oral, dan fluoride, sehingga mencegah pencapaian tingkat darah yang
optimal dari obat ini. Untuk menghindari masalah ini, antibiotik dan suplemen makanan
harus diambil 2 jam sebelum atau 2 jam setelah antasida yang tertelan.
Gambar 3. Obat anti-sekresi
Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th
edition.
Perawatan gigi rutin dapat diberikan selama terapi medis untuk ulkus peptikum;
Namun, keputusan harus didasarkan pada kenyamanan pasien. Penggunaan antibiotik
perlu dipertimbangkan untuk mengobati infeksi gigi selama terapi penyakit ulkus
peptikum, pilihan antibiotik dapat diubah seperti yang dipersyaratkan oleh obat pasien
saat ini seperti pada gambar 3 diatas.
Bakteri H.pylori yang ditemukan pada plak gigi dapat berfungsi sebagai reservoir
infeksi dan reinfeksi sepanjang saluran pencernaan.
Kebersihan mulut yang baik, scaling periodik dan profilaksis berguna dalam
mengurangi penyebaran organisme ini. Perlunya langkah-langkah kebersihan yang
ketat harus dijelaskan kepada pasien, dan pertimbangan yang diberikan kepada
deteksi laboratorium organisme oral pada pasien yang memiliki riwayat penyakit
ulkus peptikum dan gejala atau mengalami kekambuhan.
Komplikasi
Pengobatan yang digunakan oleh pasien ulkus peptikum dapat enimbulkan
manifestasi oral. Penggunaan antibiotik sistemik untuk penyakit ulkus peptikum dapat
menyebabkan pertumbuhan jamur berlebih (kandidiasis) di mulut. Dokter gigi harus
waspada terhadap mengidentifikasi infeksi jamur oral, termasuk median rhomboid
glossitis, pada populasi pasien ini. Sebuah agen antijamur harus diresepkan untuk
menyelesaikan infeksi jamur. Dapat terjadi erosi pada Enamel yang disebabkan hasil
regurgitasi terus-menerus dari cairan lambung ke dalam mulut ketika stenosis pilorus
terjadi. PPI dapat mengubah persepsi rasa. Munculnya eritema multiforme yang
dikaitkan dengan penggunaan cimetidine, ranitidin, omeprazole, dan lansoprazole
b. Penyakit IBD (Inflammatory Bowel Disease) Radang Usus
Ulcerative Colitis
Kolitis Ulserativa merupakan suatu penyakit menahun, dimana usus besar mengalami
peradangan dan luka, yang menyebabkan diare berdarah, kram perut dan demam.
Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulserativa tidak selalu memperngaruhi seluruh
ketebalan dari usus dan tidak pernah mengenai usus halus. Penyakit ini biasanya
dimulai di rektum atau kolon sigmoid (ujung bawah dari usus besar) dan akhirnya
menyebar ke sebagian atau seluruh usus besar.
Crohn Disease
Penyakit Crohn adalah peradangan menahun pada dinding usus. Penyakit ini
mengenai seluruh ketebalan dinding usus. Kebanyakan terjadi pada bagian terendah
dari usus halus (ileum) dan usus besar, namun dapat terjadi pada bagian manapun dari
saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus, dan bahkan kulit sekitar anus.
Dokter gigi harus mengevaluasi pasien dengan IBD untuk menentukan keparahan.
Pasien yang mengalami empat kali buang air besar per hari dengan darah sedikit atau
tidak ada, tidak ada demam, beberapa gejala, dan tingkat sedimentasi di bawah 20 mm
/ jam dianggap memiliki penyakit ringan dan dapat menerima perawatan gigi di
tempat praktik. Pasien dengan penyakit moderat (yaitu, antara ringan dan berat) atau
penyakit berat yakni mengalami enam atau lebih buang air besar per hari dengan
darah, demam, anemia, dan tingkat sedimentasi lebih tinggi dari 30 mm / jam adalah
tidak bisa dilakukan perawatan gigi dan harus dirujuk ke dokter mereka.
Pasien dengan IBD kemungkinan akan menggunakan antiinflamasi, kortikosteroid,
atau imunomodulator, yang dapat berdampak pada perawatan gigi. Penggunaan obat
antiinflamasi dan keterlibatan usus saluran menunjukkan bahwa aspirin dan NSAID
lainnya harus dihindari. Acetaminophen dapat digunakan sendiri atau dalam
kombinasi dengan opioid. Atau, cotherapy dengan COX-2 inhibitor (celecoxib)
Antibiotik dapat diresepkan untuk pasien dengan IBD yang memiliki infeksi gigi;,
namun beberapa antibiotik, dapat memnyebabkan pertumbuhan berlebih dari
Clostridium difficile, yang menyebabkan diare
Pseudomembranous Colitis
Kolitis pseudomembran adalah penyakit severe dan jarang. Disebabkan oleh
pertumbuhan berlebih dari Clostridium difficile di usus besar Hasil dari hilangnya
bakteri usus anaerob yang kompetitif, paling sering melalui penggunaan spektrum
luas antibiotik, tetapi juga bisa terjadi akibat keracunan logam berat, sepsis, dan
kegagalan organ. Organisme penyebab, C. difficile, memproduksi dan melepaskan
neurotoksin potensial yang menginduksi kolitis dan diare. Diare adalah manifestasi
presentasi yang paling umum dari pseudomembran kolitis. Dalam kasus ringan, tinja
berair. Dalam kasus yang parah, diare berdarah disertai oleh kram perut, nyeri, dan
demam. Diare sering dimulai dalam 4 sampai 10 hari dari pemberian antibiotik tetapi
dapat berkembang menjadi 1 hari sampai 8 minggu setelah pemberian obat. Dehidrasi
berat, asidosis metabolik, hipotensi, peritonitis, dan megakolon toksik adalah
komplikasi serius dari penyakit yang tidak diobati
Dokter gigi harus menyadari bahwa penggunaan beberapa antibiotik sistemik
terutama klindamisin, ampisilin, dan sefalosporin dikaitkan dengan risiko yang lebih
tinggi dari kolitis pseudomembran pada usia lanjut, pasien lemah dan pada mereka
dengan riwayat pseudomembran kolitis. Keputusan untuk penggunaan antibiotik dan
durasi penggunaan harus didasarkan pada penilaian klinis bahwa obat ini memang
diperlukan, Perawatan dental secara elektif harus ditunda sampai kolitis
pseudomembran dirawat, Penggunaan antibiotik sistemik pada perawatan kolitis
pseudomembran juga dapat menyebabkan pertumbuhan jamur berlebih di mulut.
Gambar 3. Hal-Hal yang harus dipertimbangkan dalam perawatan dental pada pasien dengan
penyakit gastrointestinal.
Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th
edition.
Manajemen Dental untuk pasien gangguan gastrointestinal
Hal-hal yang harus diperhatikan pada perawatan pasien yang mempunyai penyakit liver
berdasarkan gambar 2 yakni:
- Analgesic : Hindari pemberian obat aspirin, obat lainnya yang mengandung senyawa
aspirin, dan obat NSAID lainnya kepada pasien yang mempunyai riwayat penyakit
ulser/tukak lambung, atau penyakit radang usus. Gunakan obat produk acetaminophen
yang mengandung atau celecoxib (Celebrex) yang dikombinasi dengan inhibitor
pompa proton atau misoprostol (Cytotec).
- Antibiotic: Pemilihan antibiotik untuk infeksi oral dapat dipengaruhi oleh penggunaan
antibiotik untuk penyakit ulkus peptikum, obat-obatan tertentu dapat meningkatkan
risiko usus terbakar/ bergejolak pada pasien dengan penyakit inflamasi usus. Hindari
penggunaan antibiotik jangka panjang, terutama pada orang tua dan untuk
meminimalkan risiko kolitis pseudomembran. Perhatikan tanda dan gejala seperti
diare yang menunjukkan adanya kolitis pseudomembran atau penyakit gastrointestinal
yang memburuk. Hubungi dokter pasien apabila gejala memburuk ketika pasien
sedang terapi dengan antibiotik.
- Anti-anxiety (Anti-cemas): Sedasi intraoperatif dapat digunakan secara oral, inhalasi,
atau rute intravena
- Bleeding (Perdarahan): Penggunaan Acid-blocking dan PPI dapat meningkatkan
kadar warfarin. Lakukan pemeriksaan darah lengkap jika peningkatan profil risiko
obat pasien untuk anemia, leukopenia, trombositopenia
- Chair Position (Posisi Kursi): sesuaikan posisi kursi dental sesuai dengan kenyamanan
pasien yang berhubungan dengan penyakit gasrtointestinal
- Drugs (Obat-obatan): Penggunaan diazepam, lidocaine, atau antidepressant dalam
dosis rendah diperlukan jika pasien menggunakan obat acid-blocking drugs seperti
cimetidine yang menurunkan metabolisme beberapa obat yang diresepkan untuk
pengobatan infeksi gigi. PPI dapat mengurangi absorpsi beberapa antibiotik dan
antifungal. Perhatikan jika pasien baru saja mengkonsumsi kortikosteroid, modifikasi
dosis umumnya tidak diperlukan Namun, dokter gigi harus mengevaluasi kebutuhan
steroid tambahan seperti yang ditunjukkan oleh status kesehatan, tingkat kecemasan /
ketakutan, adanya infeksi, dan prosedur perawatan gigi.
- Follow-up (Kontrol): Kambuhnya penyakit tidak dapat diprediksi, peningkatan risiko
komplikasi medis dapat mempengaruhi penjadwalan misalnya: ulkus peptikum
terjadi pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun dan orang-orang dengan riwayat ulkus
komplikasi, penggunaan jangka panjang NSAID, penggunaan bersama antikoagulan,
kortikosteroid, atau biphosponates. IBD kambuh terjadi ketika pasien melaporkan
gejala dan demam, kolitis pseudomembran pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun
dan orang-orang dengan riwayat rawat inap baru atau mengambil antibiotik spektrum
luas atau beberapa antibiotik, atau dengan hiv-seropositif status yang terkait dengan
imunosupresi, Pasien dengan kolitis ulserativa yang meningkatkan risiko untuk
kanker usus besar