habilidade motora fina e linguagem expressiva: um...
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RENATA CAMARGO FREZZATO
HABILIDADE MOTORA FINA E LINGUAGEM
EXPRESSIVA: UM ESTUDO EM CRIANÇAS COM
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
CAMPINAS
2014
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
Renata Camargo Frezzato
HABILIDADE MOTORA FINA E LINGUAGEM
EXPRESSIVA: UM ESTUDO EM CRIANÇAS COM
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas - UNICAMP para obtenção de título de Mestra em
Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação, área de concentração
Interdisciplinaridade e Reabilitação.
ORIENTAÇÃO: Prof. Dra. Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima CO-ORIENTAÇÃO: Prof. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação Defendida por Renata Camargo Frezzato e pela orientadora Prof. Dra. Maria Cecilia Marconi Pinheiro Lima
_______________________
Assinatura do Orientador
CAMPINAS
2014
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AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiríssimo lugar a Deus que me concebeu com a oportunidade
em alcançar mais um objetivo traçado em minha vida.
Aos meus pais Fatima e Antonio, a minha irmã Mayara e ao meu namorado
Junior, que comigo conviveram cada etapa dessa fase, inspirando, incentivando e
acreditando em mim.
À minha orientadora Cecilia Lima e co-orientadora Denise Castilho, pela
paciência e dedicação junto a mim.
Ao grupo GIADI.
Às colegas da turma.
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente acreditaram e incentivaram
em mais uma etapa de minha vida.
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“O mundo não é. O mundo está sendo. Como subjetividade curiosa, inteligente,
interferidora na objetividade com que dialeticamente me relaciono meu papel no
mundo não é só o de quem constata o que ocorre, mas também o de quem
intervém como sujeito de ocorrências. Não sou apenas objeto da História, mas
seu sujeito igualmente. No mundo da História, da cultura, da política, constato
não para me adaptar, mas para mudar.”
Paulo Freire, 1996.
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ABSTRACT
The thyroid is an endocrine gland responsible for producing hormones and their
function is to synthesize thyroid hormones essential for the development and growth of
various organs and systems in humans, since intrauterine life until the second year of
life. The decrease in production or absence of thyroid hormones leads to disease called
hypothyroidism and when this change is present since birth is called congenital
hypothyroidism. In such cases, the literature indicates that children with congenital
hypothyroidism may present, among several changes, difficulties in fine motor skills and
language development. The overall objective of the study was to assess the fine and
expressive function of children with congenital hypothyroidism language motor skills,
and investigate whether there is an association between fine motor skills and expressive
language function. This is a prospective study of a cohort of children with diagnosed and
monitored in a reference service in a public hospital neonatal screening for congenital
hypothyroidism and children without this disorder. The screening was performed using
the Bayley Scales of Infant Development III in specific cognitive domains, gross and fine
motor and receptive and expressive language. The children's performance was
expressed in three categories: competent, risk and not competent. 117 children
diagnosed with Congenital Hypothyroidism at birth were screened, but the TSH level
normalized during screening, and 51 without such dysfunction, with a mean age of 21
months. Children with Congenital Hypothyroidism showed a worse performance in fine
motor and language skills, demonstrating an association between these two skills. When
the association between the two groups was done, it continued exposed in the
endocrine alteration group, demonstrating that the interrelationship of skills is present in
all individuals, besides having 2 times more likely a chance when the fine motor is
already compromised. Therefore, it is concluded from this study that the development of
both skills, motor skills and expressive language, might be associated and / or
dependent on one another.
Keywords: children, congenital hypothyroidism, child development screening.
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RESUMO
A tireoide é uma glândula endócrina responsável pela produção de hormônios e
sua função é sintetizar os hormônios tireoidianos essenciais para o desenvolvimento e
crescimento de diversos órgãos e sistemas em humanos, desde a vida intra-uterina até
o segundo ano de vida. A diminuição na produção ou ausência de hormônios
tireoidianos leva à patologia denominada hipotireoidismo e quando essa alteração está
presente desde o nascimento, denomina-se hipotireoidismo congênito. Nesses casos, a
literatura aponta que crianças com hipotireoidismo congênito podem apresentar, entre
várias alterações, dificuldades nas habilidades motoras finas e no desenvolvimento da
linguagem. O objetivo geral do estudo foi avaliar as habilidades motoras finas e da
função expressiva da linguagem de crianças com hipotireoidismo congênito, e investigar
se há associação entre habilidades motoras finas e função expressiva da linguagem.
Trata-se de um estudo prospectivo de uma coorte de crianças com hipotireoidismo
congênito, diagnosticadas e acompanhadas em um serviço de referência em triagem
neonatal de um hospital público e de crianças sem essa disfunção. A triagem foi
realizada por meio das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil III, nos domínios
específicos cognitivo, motor grosso e fino e de linguagem receptiva e expressiva. O
desempenho das crianças foi expresso em três categorias: competente, de risco e não
competente. Foram triadas 117 crianças com Hipotireoidismo Congênito diagnosticado
ao nascimento, mas com o nível de TSH normalizado no momento da triagem, e 51 sem
essa disfunção, com idade média de 21 meses. As crianças com Hipotireoidismo
Congênito apresentaram um desempenho pior nas habilidades motora fina e de
linguagem, demonstrando uma associação entre essas duas habilidades. Quando
realizada a associação entre os dois grupos, com e sem hipotireoidismo congênito, a
associação persiste no grupo exposto à alteração endócrina, demonstrando assim que a
inter-relação das habilidades está presente em todos os indivíduos, além de
apresentarem 2 vezes mais chances de alterações quando a motricidade fina já estiver
comprometida. Sendo assim, conclui-se com este estudo que o desenvolvimento de
ambas as habilidades, linguagem expressiva e motricidade fina, podem estar associadas
e/ou dependentes uma da outra.
Palavras-chave: crianças, hipotireoidismo congênito, desenvolvimento infantil, triagem.
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADNPM: Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
BSITD III: Bayley Scales of Infant and Toddler Development Third Edition
CIPED: Centro de Investigação em Pediatria
DNPM: Desenvolvimento neuropsicomotor
FACIS: Faculdade de Ciências da Saúde
GC: Grupo Comparativo
GHC: Grupo Hipotireoidismo Congênito
GIADI: Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil
HC: Hipotireoidismo Congênito
HT: Hormônio Tireoidiano
IG: Idade Gestacional
OMS: Organização Mundial da Saúde
PNTN: Programa Nacional de Triagem Neonatal
PPG-Ft: Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
RNA: Ácido Ribonucleico
SNC: Sistema Nervoso Central
SRTN/UNICAMP: Serviço de Referência em Triagem Neonatal da Universidade
Estadual de Campinas
TSH: Hormônio Tireóideo Estimulante
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Dados das crianças de ambos os grupos relativos ao peso ao nascimento,
idade gestacional e idade na data da avaliação.
Tabela 2: Caracterização dos grupos GHC e GC com relação ao sexo.
Tabela 3: Classificação global dos grupos GHC e GC segundo as Escalas Bayley.
Tabela 4: Associação da habilidade motora fina e sexo nos grupos GHC e GC.
Tabela 5: Associação da linguagem expressiva e sexo nos grupos GHC e GC.
Tabela 6: Associação entre motricidade fina e linguagem expressiva (grupo total)
Tabela 7: Análise descritiva e associações com linguagem (regressão logística
modelando não competente) no GHC.
Tabela 8: Análise descritiva e associações com linguagem (regressão logística
modelando não competente) no GC.
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SUMÁRIO
1. Introdução 1
2. Objetivos 5
3. Revisão de Literatura 6
4. Materiais e Métodos 17
5. Resultados 35
6. Discussão 41
7. Conclusões 45
8. Referências Bibliográficas 46
9. Anexos 50
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1
INTRODUÇÃO
A tireoide é uma glândula endócrina responsável pela produção de
hormônios, que possuem receptores na maioria dos tecidos do organismo, onde
induzem a síntese de RNA (ácido ribonucleico) e de proteínas. A tireoide se origina na
base da faringe durante a quarta semana de gestação1,2. É também a primeira glândula
a se desenvolver no embrião, processo esse que se inicia 24 dias após a fertilização.
Intra útero, a tireoide fetal sintetiza pequenas quantidades do hormônio tiroxina (T4) até
a 16ª semana de idade gestacional, quando passa a produzir esse hormônio 2.
O principal hormônio produzido pela tireoide é a tiroxina (T4), porém o
hormônio metabolicamente ativo é o tri-iodotironina (T3), gerado pela desiodação de T4
em tecidos periféricos. A função tireoidiana é controlada por três mecanismos: o eixo
hipotálamo-hipófise-tireóide, o efeito de retroalimentação dos hormônios tireoidianos
sobre a hipófise e o hipotálamo e a auto-regulação de síntese hormonal pela glândula
tireóide3.
O hipotireoidismo congênito (HC) é definido como uma deficiência de
hormônios tireoidianos (HT), tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), presente ao nascimento,
resultando em uma generalizada redução dos processos metabólicos. Esses hormônios
são fundamentais para o crescimento, maturação e organogênese do sistema nervoso
central (SNC), sendo que o período crítico de dependência desses para o adequado
desenvolvimento se estende desde a vida fetal até 2 anos de idade4.
Sua incidência é de 1:2.500 nascidos vivos e quando distribuídos entre os
sexos, a razão é de 1 afetado do sexo masculino para 2,3 do sexo feminino1,3,5. Cerca
de 85% dos casos de HC decorrem de disgenesias tireoidianas, sejam elas ectópicas,
hipogenesias ou agenesias; mas também deve-se levar em consideração as causas
secundárias e terciárias de hipotireoidismo, estas provindas de alterações hipofisárias e
hipotalâmicas6.
Quanto à época de aparecimento, o hipotireoidismo é classificado em
congênito e adquirido. O HC é o que se manifesta clínica ou laboratorialmente desde o
2
nascimento. A maioria dos casos ocorre devido a defeitos na formação glandular
durante a embriogênese. A disgenesia tireoidiana inclui a agenesia, hemiagenesia,
hipoplasia e a tireóide ectópica (lingual e sublingual), correspondendo a
aproximadamente 85% dos casos de HC. A tireóide ectópica é encontrada com maior
freqüência. Os defeitos hereditários da síntese dos hormônios tireoidianos
(dismorfogênese tireoidiana) correspondem a aproximadamente 10% dos casos de HC.
O HC é a principal causa de retardo mental, resultado da deficiência de
produção de hormônios tireoidianos essenciais na organogênese do SNC até os dois
anos de vida, estimulando o crescimento de dendritos e axônios.
Com esse desenvolvimento modificado, lacunas podem ocorrer nas áreas
perceptivas, cognitivas, linguísticas, sociais e de autocuidado. Ainda podem apresentar
atraso na linguagem, mudança nas articulações, alterações fonológicas, entre outras7.
Desde a década de 1960, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza
os programas populacionais de triagem neonatal para a prevenção de deficiência
mental e agravos à saúde do recém-nascido e recomenda sua implementação,
especialmente nos países em desenvolvimento. Segundo estimativa da OMS, 10% da
população brasileira é portadora de algum tipo de deficiência e, dentre elas a ficação
generalizada dos processos metabólicos influencia diretamente o desenvolvimento do
SNC nos primeiros anos de vida8.
De acordo com os critérios do PNTN (Programa Nacional de Triagem
Neonatal), o diagnóstico do HC deve ser realizado pela dosagem dos hormônios
tireoidianos em sangue seco coletado em papel de filtro. A confirmação do diagnóstico
é realizada com dosagem de TSH e de T4 Livre no soro. O período ideal para a coleta
do exame de triagem neonatal é do 3º ao 5º dia de vida. O tempo de exposição à
doença e os níveis séricos mais elevados de TSH influenciam o prognóstico8.
No final do terceiro trimestre de gestação, a glândula já é capaz de concentrar
iodo e sintetizar hormônios. A partir da 20ª semana de gestação, a tireóide produz
quantidades significantes de hormônio. Até o final do 3º trimestre ainda há falta de
3
hormônios fetal, porém a passagem de T4 via placentária propicia hormônios para
adequada embriogênese e organogênese7,9.
Para que a etiologia do HC seja determinada, indica-se a realização de
exames de ultrassonografia ou cintilografia da tireóide. Esses exames não devem
interferir no início do tratamento de reposição hormonal. A determinação da causa deve
ser confirmada somente após o 3º ano de vida, quando há a suspensão do medicamento
pelo período de um mês10.
Portanto, faz-se necessário a detecção precoce de atrasos no
desenvolvimento infantil, a fim de que mediadas de habilitação e reabilitação possam
ser tomadas, sendo uma das formas a utilização da triagem do desenvolvimento, com a
utilização de Escalas de Desenvolvimento. A triagem é um procedimento de avaliação
rápido, projetado para identificar crianças que precisam ser encaminhadas para
avaliação mais detalhada11.
O desenvolvimento do comportamento humano sofre o impacto direto da
experiência. Ele, em todos os organismos, é moldado pela interação dos genes com o
ambiente. A importância relativa dos dois fatores é variável, todavia, mesmo o
comportamento mais estereotipado pode ser modificado pelo ambiente e o
comportamento mais plástico, tal como a linguagem, pode ser influenciada por fatores
inatos. Não há uma distinção exata entre o comportamento inato e o aprendido12.
Essa comunicação inicial pode estar presente e/ou acontecer em atos ou
eventos corriqueiros tais como tomar banho, trocar de roupa. Nesses momentos sinais
são emitidos por ambos, tanto da mãe quanto do lactente e respondidos e/ou
compreendidos pelo outro13.
Cada criança progride no seu ritmo, mas não é normal uma criança de um
ano que não balbucia, nem faça ruídos com a boca, nem tente imitar a voz. Esse atraso
ou problema na linguagem pode estar relacionado a diversos fatores, tais como:
alterações auditivas, atraso global, personalidade ou problemas de origem neurológica,
na qual os sintomas vão variar de acordo com o local e a extensão da lesão. Déficits
4
neurológicos adquiridos no início da vida podem gerar problemas de linguagem não
isolados, mas que afetem prioritariamente a motricidade13.
A coordenação visuomanual representa a atividade mais frequente e mais
comum de motricidade fina, a qual atua para pegar um objeto, escrever, desenhar,
entre outros. Inclui a fase de transporte da mão seguida de preensão e manipulação,
resultando em um conjunto: objeto/olho/mão14.
Nesse trabalho, realizou-se uma revisão da literatura sobre o hipotireoidismo
congênito, o impacto deste no desenvolvimento infantil, as relações entre a motricidade
fina e de linguagem expressiva e o papel das escalas de triagem na detecção de
alterações do desenvolvimento, além de triar o desenvolvimento de crianças com HC e
verificar a associação entre aspectos funcionais motores fino e de linguagem
expressiva.
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2. OBJETIVOS
Gerais:
Triar o desenvolvimento de crianças com hipotireoidismo congênito.
Específicos:
Triar as habilidades da área cognitiva, motricidade e linguagem de crianças com
e sem hipotireoidismo congênito.
Triar as habilidades motora fina e de linguagem expressiva em crianças com e
sem hipotireoidismo congênito.
Correlacionar as habilidades motora fina e de linguagem expressiva com o sexo,
em crianças com e sem hipotireoidismo congênito.
Investigar se há associação entre habilidades motora fina e de linguagem
expressiva em crianças com hipotireoidismo congênito.
6
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 – O Hipotireoidismo Congênito, a triagem neonatal e as
consequências dessa alteração no desenvolvimento infantil.
O hipotireoidismo refere-se à diminuição na produção ou ausência de
hormônios tireoidianos e pode ser classificado da seguinte maneira: Primário (quando a
deficiência hormonal está relacionada a incapacidade parcial ou total da glândula
tireóide em produzir hormônios) ou Central (quando há falta de estímulo do TSH
hipofisário ou TRH hipotalâmico sobre os hormônios)3,5. Tal produção inadequada
decorre de diferentes causas, como por exemplo: deficiência de iodo, disgenesia
tireoidiana, distúrbio hipotálamo-hipofisário, resistência ao TSH, entre outras5. O
hipotireoidismo é uma síndrome clínica causada por síntese e secreção insuficiente ou
ação inadequada dos hormônios tireoidianos. Como conseqüência, ocorre uma
lentificação generalizada dos processos metabólicos.
O hipotireoidismo congênito (HC) caracteriza-se por alterações na função da
glândula tireóide ao nascimento, modificando assim as concentrações hormonais,
fundamentais na organogênese do sistema nervoso central em até dois anos de vida,
quando estimulam o crescimento dos dendritos e axônios, além da contribuição para
formação do córtex cerebral anterior, hipocampo, córtex auditivo e cerebelo6,15. A falta
de hormônios leva a disfunção de diferentes áreas específicas do cérebro, afetando a
região parietal posterior responsável pela localização espacial; os lobos temporais
inferiores, responsáveis pela identificação dos objetos, o núcleo caudado, relacionado
com a atenção; o hipocampo, associado à memória e pode resultar também em perda
auditiva15.
Para que a etiologia do HC seja determinada, indica-se a realização de
exames de ultrassonografia ou cintilografia da tireóide. Esses exames não devem
interferir no início do tratamento de reposição hormonal. A determinação da causa deve
7
ser confirmada somente após o 3º ano de vida, quando há a suspensão do medicamento
pelo período de um mês10.
O diagnóstico do HC no recém-nascido é muito difícil, uma vez que os
neonatos parecem normais ao nascimento, com sintomas apenas após o 3º mês de
idade, quando os danos neurológicos já podem ter se estabelecido. Os sinais mais
precoces são choro rouco, hérnia umbilical, hipotonia muscular, dificuldade respiratória,
icterícia, dificuldade na alimentação, pele seca e sem elasticidade, atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental. Para um melhor diagnóstico realiza-
se a triagem neonatal entre o 3º e 6º dias de vida da criança. O teste é realizado com
uma amostra de sangue coletada do calcanhar do recém nascido, posta num papel
filtro5.
A Triagem Neonatal é realizada, de acordo com a portaria GM/MS nº822 de
06 de Junho de 2001, por meio de medida de TSH em amostra de sangue, seguida de
medida de T4 livre em amostra de soro quando TSH for até 40 mUl/l. Os níveis de TSH
de crianças não afetadas são mais altos durante os primeiros 3 dias após o nascimento
(podendo, nesse período, gerar diagnósticos falso-positivo), normalizando-se após o 4º
dia de vida; e medida de T4 livre em amostra de papel filtro (que deverá apresentar valor
> 6mg/dl), seguida de medida de TSH quando o valor de T4 for baixo. No HC ocorre a
diminuição de T4 associado ao aumento do nível de TSH (maior que 20mU/L), no
hipotireoidismo transitorio: T4 em menor quantidade e TSH em grandes quantidades,
porém transitório e na hipertireotropenia transitória neonatal: aumento isolado de TSH
sem queda de T4, essa alteração pode persistir entre 3 e 9 meses de idade e não
necessita de tratamento9,16.
Crianças prematuras freqüentemente apresentam valores de T4 e TSH baixos
nas primeiras semanas e um aumento semanas após o nascimento e a esse fato dá-se
o nome de hipotireoidismo transitório, no qual ocorre a passagem placentária de
anticorpos bloqueadores do receptor de TSH da mãe para o filho e caso não tratado
precocemente pode provocar graves alterações, visto que o sistema nervoso quando a
reposição hormonal não é precoce, leva a prejuízos no crescimento de neurônios
8
corticais e na mielinização neuronal e da vascularização, de maneira irreversível, com
comprometimento do desenvolvimento1,5.
Quatro áreas de especial comprometimento nas crianças com
hipotireoidismo congênito são destacadas e relacionadas, cada uma delas com as fases
de predomínio da deficiência hormonal: do processamento visual-espacial, associada
com deficiência hormonal pré-natal; da memória, associada com deficiência hormonal
pós-natal; das habilidades sensório motoras, também associada com deficiência
hormonal pós-natal e da atenção, associada à deficiência hormonal na ocasião da
testagem17.
Em 5% a 10% das crianças com HC pode-se encontrar o HC transitório. Em
áreas de deficiência de iodo, este quadro é bem mais freqüente. Uso de iodo ou
medicamentos antitireoidianos pela mãe, ingestão de bociogênicos alimentares, uso
de iodo no período neonatal e passagem transplacentária de anticorpos maternos
bloqueadores do receptor de TSH são outras causas18.
A precocidade do tratamento passou a dizer respeito inclusive ao diagnóstico
de hipotireoidismo materno e seu tratamento, também precoce. Se a deficiência
hormonal da mãe do feto hipotireoideu ocorre precocemente na gravidez, a prole pode
apresentar problemas de atenção visual, processamento visual, estrabismo e das
habilidades motoras grossas19,20. Se ocorrer tardiamente, há risco para visão subnormal
e déficits nas habilidades visuais espaciais e motoras finas, bem como lentidão nas
respostas. Outra função também comprometida em crianças com HC é a da linguagem
oral. É também nesse período que deve ocorrer o diagnóstico do HC, a fim de prevenir e
tratar precocemente todas as possíveis alterações do desenvolvimento19,20.
O diagnóstico do HC e a reposição de LevoTiroxina são de extrema
importância, a fim de proporcionar uma normalidade ou aproximada evolução cognitiva,
visto que o tratamento tardio resulta em déficit cognitivo e motor7.
3.2. Motricidade fina e linguagem expressiva no hipotireoidismo
congênito
9
O cérebro é capaz de produzir comportamento altamente complexo, por
conter um número extraordinariamente grande de células neurais, cerca de 100 bilhões,
que se comunicam por meio de interconexões específicas. Apesar de seu grande
número, as células neurais têm muitas características em comum. O comportamento
complexo não depende muito da variedade das células neurais, mas sim do número
dessas células e das conexões precisas de umas com as outras, com os receptores
sensoriais e com os músculos12.
As influências biológicas do embrião compreendem sinais intercelulares
mediados por fatores difusíveis e moléculas de superfície celular. O ambiente externo
fornece fatores nutritivos, experiências sensoriais e sociais e de aprendizagem. O
processo de formação de sinapses e o de mielinização dependem não somente de um
componente biológico mas também de estímulos ambientais12,21.
Na criança pequena, o desenvolvimento motor é uma continua alteração no
comportamento ao longo da vida, que acontece por meio das necessidades de tarefa,
da biologia do individuo e do ambiente em que vive. Uma evolução neural proporciona
uma integração sensório-motora que acontece por meio do Sistema Nervoso Central
(SNC) em operações complexa22.
A maturação do sistema nervoso possibilita o aprendizado progressivo de
habilidades. Os níveis de coordenação e controle motor fino só serão alcançados após
o término da formação de mielina. O controle motor fino está entre as habilidades que
requerem mais atenção e concentração durante a execução; a precisão do movimento
implica em um aumento da preparação para o movimento22. A coordenação
visuomanual representa a atividade mais frequente e mais comum de motricidade fina,
a qual atua para pegar um objeto, escrever, desenhar, entre outros. Inclui a fase de
transporte da mão seguida de preensão e manipulação, resultando em um conjunto:
objeto/olho/mão14.
Para coordenação desses atos, faz-se necessário a atuação de diferentes
centros nervosos motores e sensoriais. O córtex pré-central correspondente à
motricidade fina tem um papel fundamental no controle dos movimentos isolados das
10
mãos e dos dedos para pegar o alimento, por exemplo. A importância das áreas cortico-
sensoriomotoras das mãos e dedos ressalta no controle tátil e motor14.
As áreas do córtex motor que servem os músculos implicados nas tarefas
manipulativas e de controle fino são proporcionalmente maiores que quaisquer outras.
O tracto corticoespinhal ou piramidal carrega informações do córtex cerebral para a
medula espinhal. Suas projeções são principalmente contralaterais e tem forte
influência sobre a atividade de grupos de neurônios motores espinhais que inervam os
músculos distais das mãos e pés23.
O desenvolvimento das diferentes áreas do SNC pode estar associado com
o tempo e a duração da deficiência da tireóide, sugerindo períodos críticos em várias
partes do cérebro sensíveis ao hormônio da tireoide24. O cérebro maduro é conectado
de forma precisa para processar as informações sensoriais em padrões de atividade
que formam a base da percepção, do pensamento e das ações. Essa conexão não está
plenamente desenvolvida ao nascimento. A ausência completa da secreção desses
hormônios faz com que a taxa metabólica caia para 40% a 50% do normal, por isso a
necessidade extrema de reposição hormonal imediata7.
Os hormônios tireoidianos regulam o processo terminal de diferenciação,
migração neuronal e mielinização cerebral. Deficiências de mielinização podem ser
observadas no córtex cerebral, visual e auditivo, hipocampo e cerebelo, áreas essas
que o atraso de desenvolvimento é mais relatado nos estudos. Com o desenvolvimento
modificado podem ocorrer lacunas nas áreas perceptivas, cognitivas, linguísticas,
sociais e de autocuidado. Ainda podem apresentar alterações no atraso da linguagem,
mudanças nas articulações, alterações fonológicas e de compreensão, entre outras7,24.
O desenvolvimento do comportamento humano sofre o impacto direto da
experiência. Ele, em todos os organismos, é moldado pela interação dos genes com o
ambiente. A importância relativa dos dois fatores é variável, todavia, mesmo o
comportamento mais estereotipado pode ser modificado pelo ambiente e o
comportamento mais plástico, tal como a linguagem, pode ser influenciada por fatores
inatos. Não há uma distinção exata entre o comportamento inato e o aprendido12.
11
A aquisição da linguagem está ligada à maturação e plasticidade do sistema
nervoso central. A maturação nas crianças acontece nos primeiros meses de vida até o
primeiro ano para certas vias. Na linguagem existem diferentes subsistemas dos
caminhos ou territórios cerebrais no desenvolvimento da mielinização. Entretanto, a
plasticidade permite que se alguma lesão acontecer no período pré-natal ou nos
primeiros anos, a criança poderá desenvolver a linguagem, porém em outros
territórios25.
O SNC e periférico tem papel importante nos comportamentos funcionais e
na produção motora da fala. A habilidade dos movimentos voluntários depende do
sistema piramidal (córtex cerebral, trato corticobulbar e corticoespinhal) e a
coordenação da ação da fala é proveniente da área de Broca no hemisfério dominante,
abaixo e adiante da área motora pré-central. O sistema extrapiramidal é mediador da
atividade muscular automática (postura, tônus muscular e movimentos que sustentam e
acompanham os movimentos voluntários), os gânglios da base são responsáveis pelos
planos e programas posturais e componentes de suporte da atividade motora e o
sistema cerebelar coordena e executa os movimentos suaves dirigidos26.
O processamento motor da linguagem acontece em dois momentos, o
primeiro com a programação dos movimentos articulatórios, organizando a realização
motora da mensagem verbal. Esses programas sensório-motores são selecionados
para ativação muscular. O segundo momento é a execução neuromuscular, em que os
elementos do SNC e periférico executam programas motores da fala, através da
transmissão neuromuscular, contrações e movimentos da fala26.
A linguagem da criança é composta por registros já vivenciados ou que ainda
estão sendo vividos e é considerada um conjunto de aquisições de atenção,
sentimentos, motricidade, percepções, etc. Algumas pesquisas experimentais a respeito
do primeiro ano de vida fornecem argumentos a favor do inato de certas aptidões, que
se manifestam no lactente e tem grande importância para o acesso à linguagem, pois o
lactente mesmo pequeno consegue se comunicar com uma linguagem diferente, sem
palavras, e também pode compreender o que as pessoas falam com ele13,25.
12
Nesse primeiro ano, a criança adquire a capacidade interativa e o balbucio,
quando ocorre a transformação correlacionada entre motricidade e emissão sonora. É
também nesse período que a criança segue os modelos fornecidos pelo ambiente,
dispondo de instrumentos cognitivos, que lhe permitem tratar as informações recebidas.
Essa comunicação inicial pode estar presente e/ou acontecer em atos ou eventos
corriqueiros tais como tomar banho, trocar de roupa. Nesses momentos sinais são
emitidos por ambos, tanto da mãe quanto do lactente e respondidos e/ou
compreendidos pelo outro13.
Em estudo realizado em 2008, 52 crianças com HC diagnosticadas no
período neonatal foram avaliadas, destas apenas 37 permaneceram na pesquisa. Os
resultados encontraram 09 crianças com alteração na evolução neurológica, 05 com
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor de 2 a 3 meses, um com hemiparesia à
esquerda e apenas duas crianças com desenvolvimento neuropsicomotor normal.
Também foi relatado que de 27 pacientes com inicio precoce do tratamento, 06
apresentaram alteração neurológica2.
Com esse desenvolvimento modificado, lacunas podem ocorrer nas áreas
perceptivas, cognitivas, linguísticas, sociais e de autocuidado. Ainda podem apresentar
atraso na linguagem, mudança nas articulações, alterações fonológicas, entre outras7.
Ainda nessa linha de pesquisa, uma revisão bibliográfica realizada em 2008, demonstrou
que, em 14 trabalhos que avaliaram linguagem em crianças com HC, 11 observaram
alterações variadas, tais como: atraso no inicio da linguagem oral, dificuldades de
compreensão, alterações articulatórias, alterações fonológicas e morfossintáticas, etc 27.
No ano 2000, estudiosos avaliaram 75 crianças com HC, apenas uma já
havia realizado algum exame audiológico e 20% delas demonstraram nas avaliações
realizadas perda auditiva neurossensorial ou condutiva. Dessas crianças, aquelas com
idade entre 3, 5 e 7 anos apresentaram atraso no início da fala17.
Esse aspecto também pode ser observado no estudo que entrevistou pais de
crianças com HC a fim de verificar quais as queixas com relação à linguagem. Entre
elas, as mais citadas foram: atraso para o inicio da linguagem oral, trocas na fala, fala
13
ininteligível, comportamento agitado e atraso na aquisição da linguagem oral. As
alterações na fala são mais frequentes quando o diagnóstico e início do tratamento
acontecem tardiamente28.
3.3. Triagem do desenvolvimento: Bayley Scales of Infant and
Toddler Development Third Edition (BSITD III)
Visto que o HC é uma das principais causas de retardo mental evitável e de
atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), o diagnóstico em idade precoce
e a introdução imediata do tratamento adequado são fatores primordiais na evolução da
doença e na prevenção de suas sequelas. No entanto, considerando-se que outros
fatores tais como a adesão ao tratamento e a administração adequada do medicamento
influenciam no sucesso do tratamento, torna-se necessário o monitoramento do DNPM
como estratégia para a detecção precoce dos atrasos do desenvolvimento.
Considerando os novos conhecimentos a respeito da plasticidade cerebral,
especialmente da criança no primeiro ano de vida, como forma de reduzir ou evitar as
sequelas neurológicas.
A detecção precoce de certos atrasos no desenvolvimento pode ser
realizada por meio de Escalas de Desenvolvimento. As Escalas têm a função de
inventariar marcos do desenvolvimento exibidos por lactentes nos diferentes estágios. A
triagem é um procedimento de avaliação rápido, projetado para identificar crianças que
precisam ser encaminhadas para avaliação mais detalhada. Procedimentos de triagem
podem ser ferramentas valiosas, na medida em que podem ser aplicados em grandes
populações e em situações de observação do desenvolvimento em ambiente natural.
No entanto, quando se trata de um organismo em pleno crescimento, o diagnóstico de
alterações ou atrasos no desenvolvimento é altamente complexo. É importante que o
acompanhamento do desenvolvimento esteja pautado em escalas de avaliação
confiáveis, com comprovada sensibilidade para detectar os lactentes com alteração e
comprovada especificidade para identificar os lactentes com desenvolvimento típico29.
Uma escala de avaliação amplamente referida na literatura são as Bayley
Scales of Infant and Toddler Development Third Edition (BSITD III) que reúne uma
14
escala especialmente destinada à triagem e outra ao diagnóstico32 de alterações no
desenvolvimento de crianças com até 42 meses de idade. Estão entre as escalas
existentes mais utilizadas na área de avaliação do desenvolvimento infantil, fornecendo
resultados confiáveis, válidos e precisos do estado de desenvolvimento da
criança29,30,31.
As BSITD III foram desenvolvidas para propiciar a avaliação de todos os
aspectos do desenvolvimento da criança pequena. Alguns dos seus objetivos
específicos são: descrever o desenvolvimento da criança normal, identificar atrasos no
desenvolvimento, diagnosticar alterações, documentar a evolução de crianças em
programas de intervenção, ser um instrumento de ensino para pais e um instrumento de
pesquisa. A escala de triagem das BSITD III possibilita avaliar rapidamente funções
cognitivas, motoras e de linguagem em crianças entre 1-42 meses de idade com os
objetivos de determinar se uma criança está evoluindo de acordo com as expectativas
de normalidade ou se há necessidade de avaliação adicional mais abrangente, ou seja,
um diagnóstico30,32.
Ela é composta por cinco subtestes distintos: cognitivo (33 itens), linguagem
receptiva (24 itens), linguagem expressiva (24 itens), motricidade grossa (28 itens) e
motricidade fina (27 itens), que podem ser administrados, independentemente ou todos
juntos, em crianças com idade entre um e 42 meses. Cada subteste possui certo ponto
de entrada condizente com a idade cronológica ou ajustada da criança. A cada item a
criança recebe pontuação zero ou um. Zero refere-se a criança que não realizou o item
ou falhou em atingir os critérios estabelecidos pelo teste e um refere-se a criança que
atingiu os critérios estabelecidos pelo teste, mostrando desempenho adequado no
item30.
Todos os subtestes são administrados com a criança utilizando regras de
reversão e de descontinuação para assegurar a administração dos itens mais
apropriados para a criança. Para iniciar o teste a criança deverá receber um número um
(1) no primeiro item de seu ponto de entrada previamente determinada pela idade
cronológica ou ajustada, assim então, encontra-se o nível basal de desenvolvimento. A
regra de reversão é aplicada quando a criança recebe zero (0) no primeiro item; assim,
15
deve-se voltar para a porta de entrada anterior, até encontrar o nível basal. O teste é
descontinuado quando a criança recebe quatro zeros consecutivamente30.
Ao final da triagem é obtido um raw score para cada subteste, o qual
classifica a criança em três categorias: competente (baixo risco para atraso), risco
emergente e risco. As crianças que na triagem se classificarem nas categorias risco
emergente ou risco devem ser reavaliadas. Em caso de confirmação de risco para
alterações no desenvolvimento neuropsicomotor, as crianças são encaminhadas para
os serviços de referência de suas cidades30.
O local de avaliação deve ser uma sala com boa luminosidade e ampla.
Cada criança é avaliada na presença dos pais e as provas são aplicadas por um
examinador e acompanhadas por um observador. O tempo médio recomendado para
administração dos itens da escala de triagem varia entre 15 e 30 minutos. Quando a
resposta da criança não refletir, com segurança, a sua habilidade, consequente ao
choro ou ao sono, a avaliação deve ser interrompida, retornando assim que o
desconforto estiver solucionado. A avaliação deve ser suspensa quando, mesmo após
a pausa permitida, o choro, sono, ou outros desconfortos não forem solucionados30.
16
4. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo, transversal, de uma coorte de crianças
com HC acompanhadas nos ambulatórios de hipotireoidismo do Serviço de Referência
em Triagem Neonatal da Universidade Estadual de Campinas (SRTN/UNICAMP) e de
uma coorte de crianças sem HC, que comparecem ao Centro de Estudos e Pesquisas
em Reabilitação “Prof Dr Gabriel Porto”, da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
para a realização da Triagem auditiva (Teste de Emissões Otoacústicas Evocadas) e de
crianças de uma creche da cidade de Piracicaba. As crianças selecionadas foram
avaliadas evolutivamente entre 0 e 42 meses de idade por meio das Escalas de triagem
das BSITD III.
Este estudo está vinculado ao projeto-mãe intitulado Hipotireoidismo
congênito: avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa 1008/2011 (Anexo 1) e financiado pelo CNPq - Edital Universal
14/2012, processo n. 478770/2012-0, vigência 2012-2014. Trata-se de projeto
decorrente de parceria entre o Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia (PPG-Ft)
da Faculdade de Ciências da Saúde (FACIS) da UNIMEP e o Grupo Interdisciplinar de
Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI) da Faculdade de Ciências Médicas
(FCM) da UNICAMP.
As avaliações foram realizadas por integrantes do Grupo Interdisciplinar de
Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI), devidamente capacitados para a
aplicação das escalas de triagem e de diagnóstico das BSITD III. As avaliações foram
realizadas em uma das salas do Centro de Investigação em Pediatria (CIPED). Cada
criança foi avaliada na presença dos pais.
4.1. Seleção de sujeitos e casuística
Participaram do estudo 168 crianças de ambos os sexos, masculino e
feminino, dos quais 117 compuseram o grupo com HC (GHC) e 51 o grupo
comparativo (GC).
17
No GHC: As crianças foram selecionadas nos ambulatórios de HC no
Hospital de Clínicas da UNICAMP, com idade média de 22(±12) meses.
No GC: crianças sem hipotireoidismo congênito, que foram avaliadas no
Programa de Triagem Auditiva Neonatal do Centro de Estudos e Pesquisas em
Reabilitação “Prof. Dr. Gabriel Porto” e crianças de creches da cidade de Piracicaba,
cujos pais aceitaram participar da pesquisa (Anexo), com idade média de 21 (±11)
meses.
4.2 Critérios de inclusão, exclusão e descontinuação no estudo.
4.2.1 Critérios de inclusão
Para o Grupo com Hipotireoidismo Congênito (GHC):
Crianças acompanhadas nos ambulatórios de triagem neonatal,
com hipotireoidismo congênito, com idade entre 0 e 42 meses.
Crianças residentes nas áreas de abrangência do SRTN/UNICAMP
(municípios da DRS de Campinas, São João da Boa Vista e Piracicaba).
Crianças cujos pais ou responsáveis legais assinaram o Termo de
Consentimento Informado (Anexo 2).
Para o Grupo Comparativo (GC):
Crianças com idade entre 0 e 42 meses que compareceram à
Triagem Auditiva, que passaram na Triagem Auditiva Neonatal e sem indicadores
de risco para alterações de desenvolvimento.
Crianças com idade entre 0 e 42 meses frequentadoras de creches
da cidade de Piracicaba, sem queixas de problemas auditivos.
Crianças cujos pais ou responsáveis legais assinaram o Termo de
Consentimento Informado (Anexo 3).
4.2.2 Critérios de exclusão
18
Crianças diagnosticadas com atrasos de DNPM inseridas ou não
em programas de (re) habilitação específicos para os domínios do
desenvolvimento.
Crianças que apresentaram Índice de Apgar no 5º minuto < 7.
Crianças com baixo peso ao nascimento (< 2500 g)
Crianças com idade gestacional < 35 semanas.
Crianças com alterações neurológicas, síndromes e/ou com traços
autistas, ou queixas auditivas.
4.2.3 Critérios de descontinuação
A participação da criança no estudo foi descontinuada quando:
Houve desistência voluntária por parte dos pais ou responsáveis
legais sem comprometer o seguimento clínico nos ambulatórios da triagem
neonatal;
A criança foi transferida para acompanhamento em outros SRTN ou
serviços particulares;
Foi diagnosticado atraso do DNPM e a criança passou a ser
acompanhada em outros setores do complexo hospitalar ou da rede municipal de
atenção básica à saúde;
Nos casos de hipotireoidismo transitório que receberam alta médica
dos ambulatórios e
Crianças que completaram 43 meses de idade.
4.3 Procedimentos
4.3.1 Tempo de Vida
Para aplicação das BSITD III foi considerada a idade na data da avaliação
realizada na data da consulta do ambulatório de HC ou de coleta de exame, sem
restrições.
19
Nos casos de RN pré-termo a idade ajustada foi calculada segundo a
fórmula: [Idade cronológica – (40 semanas – idade gestacional)]. Foram utilizados os
critérios: 4 semanas para um mês e 7 dias para 1 semana. Para este projeto, a idade foi
ajustada até a criança completar 24 meses de idade cronológica.
4.3.2 Idade gestacional
A idade gestacional (IG) refere- se à idade do concepto, começando da
fertilização 33. Pode ser estimada a partir do último dia da última menstruação, por meio
de medição do tamanho do feto pela ecografia (realizada anterior a 20 semanas de
gestação) e por meio de avaliação clínica do recém- nascido (ex.: método de Capurro,
New Ballard, Dubowitz). Neste estudo, essa informação foi obtida por meio de consulta
a Caderneta de Saúde da Criança, independente do método utilizado para estimar a IG.
Todos os lactentes com IG menor que 37 semanas foram classificados como pré-termo,
de acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde 34. Desta forma essa
variável foi tratada como dicotômica:
- pré-termo: < 37 semanas
- termo: ≥ 37 semanas.
4.3.3 Peso ao nascer
Peso ao nascer é a primeira medida de peso do recém- nascido obtido após
o nascimento. Para categorização dos lactentes estudados nesta pesquisa foi
considerada a definição da OMS, que classifica como 34.
- Baixo peso ao nascimento => peso < 2500g (até 2499g, inclusive)
- Peso adequado ao nascimento => peso ≥ 2500g
4.3.4 Índice de Apgar – 5º minuto
20
O Índice de Apgar é um teste que tem a finalidade de verificar a vitalidade do
recém-nascido por meio da avaliação de cinco parâmetros (frequência cardíaca, esforço
respiratório, cor da pele, tono muscular e irritabilidade reflexa) aos quais são atribuídos
escores zero, um ou dois. Valores de Apgar menores que sete no 5º minuto, podem ser
indicativos de risco aumentado de instabilidade clínica, já que valores iguais ou acima
de sete significam adequada vitalidade do recém-nascido ao nascimento 35. Para a
categorização dos lactentes estudados nesta pesquisa, foi considerado o índice de
Apgar de 5º minuto após o nascimento. Desta forma essa variável foi tratada como
dicotômica:
- Vitalidade adequada: (Apgar ≥ 7)
- não (Apgar < 7).
4.3.5 Triagem do Desenvolvimento Neuropsicomotor
Como teste padronizado para triagem do DNPM foi utilizado o teste de
triagem das Bayley Scales of Infant and Toddler Development III – BSITD III 30.
O mesmo é composto por cinco subtestes distintos: cognitivo (33 itens),
linguagem receptiva (24 itens), linguagem expressiva (24 itens), motricidade grossa (28
itens) e motricidade fina (27 itens), que podem ser administrados, independentemente
ou todos juntos, em crianças com idade entre um e 42 meses30.
A aplicação do teste requer ficha de avaliação padronizada e os seguintes
materiais padronizados que acompanham o kit original do teste: chocalho, sino, aro
preso em cordão de material sintético, bolinhas de açúcar coloridas, frasco com tampa,
caixa transparente com abertura, xícara com asa, 3 copos de plástico, brinquedo de
borracha, conjunto de sete patos (3 grandes, 3 pequenos e 1 pesado), cadarço de
sapato, 3 colheres de metal, papel sulfite branco, tesoura, giz de cera vermelho, livro
com figuras, livro de estórias, 12 cubos, bola, escada, boneca de plástico e 2 tabuleiros
com objetos de encaixe30.
21
Cada subteste (cognitivo, linguagem receptiva, linguagem expressiva,
motricidade grossa e motricidade fina) possui certo ponto de entrada condizente com a
idade cronológica ou ajustada da criança. A cada item a criança recebe pontuação zero
ou um. A pontuação zero refere-se a criança que não realizou o item ou falhou em
atingir os critérios estabelecidos pelo teste. A pontuação um refere-se a criança que
atingiu os critérios estabelecidos pelo teste, mostrando desempenho adequado no
item30.
Para iniciar o teste a criança recebe um número um (1) no primeiro item de
seu ponto de entrada previamente determinada pela idade cronológica ou ajustada,
assim então, encontra-se o nível basal de desenvolvimento. A regra de reversão é
aplicada quando a criança recebe zero (0) no primeiro item; assim, deve-se voltar para
a porta de entrada anterior, até encontrar o nível basal. Deve-se descontinuar o teste,
quando a criança recebe quatro zeros consecutivamente30.
Ao final da triagem é obtido um raw score para cada subteste, o qual
classifica a criança em três categorias: competente (baixo risco para atraso), risco
emergente e risco.
4.4. MÉTODO DE COLETA E DE PROCESSAMENTO DE DADOS
4.4.1. Avaliação do neurodesenvolvimento
As avaliações do desenvolvimento foram realizadas pelos integrantes do
Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI). O local de
avaliação foi uma das salas do Centro de Investigação em Pediatria (CIPED). Cada
criança foi avaliada na presença dos pais. As provas foram aplicadas por um
examinador e acompanhadas por um observador. Os roteiros de avaliação do
desenvolvimento infantil foram aplicados, individualmente, de acordo com a idade
cronológica do lactente. O registro das respostas foi feito no roteiro de avaliação
correspondente, observando-se a concordância entre os dois membros da equipe.
De acordo com o manual das BSITD III, o tempo médio recomendado para
administração dos itens da escala de triagem varia entre 15 e 30 minutos. Quando a
22
resposta da criança não refletiu com segurança, a sua habilidade, consequente ao
choro ou ao sono, a avaliação foi interrompida, retornando assim que o desconforto
estiver solucionado. A avaliação foi suspensa quando, mesmo após a pausa permitida,
o choro, sono, ou outros desconfortos não foram solucionados.
As crianças que na triagem foram classificadas em risco emergente ou risco
foram reavaliadas. Persistindo as classificações risco emergente e/ou risco, as crianças
foram avaliadas com a escala de diagnóstico das BSITD III.
As crianças diagnosticadas com atrasos do DNPM foram encaminhadas para
o Ambulatório de Neurologia Infantil do Hospital de Clínicas da UNICAMP e quando
confirmado atraso em qualquer domínio do desenvolvimento foram inseridas nos
programas de (re)habilitação da universidade ou de serviços especializados do
município de origem.
4.4.2 Para processamento e análise de dados
Os dados registrados nos roteiros de avaliação foram revisados
manualmente pelo pesquisador. A seguir foram transcritos e armazenados nos moldes
de arquivo para o banco de dados do programa Statistical Package for Social Sciences
for Personal Computer (SPSS/PC), Versão 16.0 sendo novamente revisados para
detecção e correção de possíveis erros de digitação.
As variáveis contínuas foram expressas por medidas de tendência central e
dispersão e as variáveis categóricas por frequência.
Para a análise entre grupos HC e C, o desempenho nos diferentes domínios
foi dicotomizado em competente ou não competente (incluindo classificações em risco
emergente e em risco).
Para testar a associação entre as proporções de participações nas
categorias de desempenho e nos grupos com HC e grupo comparativo utilizou-se o
teste Qui-quadrado de Pearson. Foi considerado o nível de significância de 5% nos
testes estatísticos.
23
Também para estudar a associação foi utilizada a análise de regressão
logística uni variada e múltipla.
24
5. RESULTADOS
5.1 Características dos Grupos
Foram avaliadas 168 crianças, sendo 117 com Hipotireoidismo congênito
(Grupo com Hipotireoidismo Congênito- GHC) e 51 sem essa disfunção (Grupo
Comparativo - GC). A idade média foi de 22 meses com desvio padrão de 11 meses
para ambos os grupos. A média da idade gestacional foi de 39 semanas, sendo desvio
padrão de 2 semanas e o peso ao nascimento foi de 3.413,06 gramas, conforme
demonstra a Tabela 1.
Tabela 1: Características das crianças dos GHC e GC os grupos relativos ao peso ao nascimento, idade gestacional e idade na data da avaliação.
N Média Desvio
Padrão p-valor
Peso ao nascimento
(gramas)
GC 51 3413,06 491,313
0,032*
GHC 117 3254,40 412,696
Idade gestacional
(meses)
GC** 46 39 2
0,770*
GHC** 102 39,06 1,51
Idade cronológica na
avaliação (dias)
GC 51 21,45 11,52
0,608*
GHC 117 22,45 11,70
Legenda: GHC: grupo hipotireoidismo congênito; GC: grupo controle; *teste estatístico Qui-quadrado e Man Withney; **dados faltantes para parte das crianças.
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos com
relação ao peso de nascimento, entretanto 100% das crianças do grupo HC e do grupo
comparativo apresentaram peso adequado ao nascimento (≥ 2500g).
Em relação a idade gestacional foi observado que 3 (9,4%) do GC e 4 (4%)
GHC nasceram pré-termo (IG < 37 semanas).
25
Com relação ao sexo das crianças, não foram observadas diferenças
significativas em ambos os grupos (Tabela 2).
Tabela 2: Caracterização do sexo dos grupos HC e C.
Sexo da Criança
GHC GC p-valor
Feminino 41 (35,0%) 23 (45,1%)
0,217 *
Masculino 76 (65,0%) 28 (54,9%)
Legenda: GHC: grupo hipotireoidismo congênito; GC: grupo controle; *teste estatístico Qui- quadrado.
5.2 Classificações nas Bayley Scales of Infant and Toddler Development
Nos resultados obtidos pelas Bayley Scales of Infant and Toddler
Development, observou-se que houve um número muito pequeno de crianças
classificadas de risco, o que nos levou a unir a classificação emergente e risco em uma
mesma categoria. Sendo assim, os resultados foram apresentados em competente e
não competente, unindo-se em não competente os casos de risco.
Assim, podem-se observar na Tabela 3, os resultados globais sobre o
desenvolvimento das crianças.
26
Tabela 3: Classificação global dos grupos GHC e GC segundo as Escalas Bayley.
Habilidade Grupo Competente Não
Competente Total p-valor
Motricidade Grossa
GHC 85 (73,3%) 31 (26,7%) 116 (100%)
GC 46 (90,2%) 5 (9,8%) 51 (100%) 0,014*
Motricidade
Fina
GHC 87 (74,4%) 30 (25,6%) 117 (100%) 0,020*
GC 46 (90,2%) 5 (9,8%) 51 (100%)
Cognitiva GHC 91 (77,8%) 26 (22,2 %) 117 (100%)
0,112* GC 45 (88,2%) 6 (11,8%) 51 (100%)
Linguagem Receptiva
GHC 92 (78,6%) 25 (21,4%) 117 (100%) 0,072*
GC 46 (90,2%) 5 (9,8%) 51 (100%)
Comunicação Expressiva
GHC 76 (65%) 41 (35%) 117 (100%) 0,605*
GC 31 (60,8%) 20 (39,2%) 51 (100%)
Legenda : GHC: grupo hipotireoidismo congênito ; GC: grupo comparativo; *teste estatístico Qui-quadrado.
Visto que a literatura cita um número maior de crianças do sexo feminino
com a presença do HC e essa pesquisa avaliou um número maior de crianças do sexo
masculino, foi realizado o teste Qui-quadrado para associação de sexo e habilidade
motora fina e linguagem expressiva, levando em consideração o objetivo do estudo.
Tais resultados são apresentados nas Tabelas 4 (habilidade motora fina) e 5
(linguagem expressiva). Observou-se que não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos com relação ao sexo.
27
Tabela 4: Associação entre habilidade motora fina e sexo nos grupos HC e GC.
Motricidade Fina x Sexo
Competente Não competente p-valor
GHC Feminino 34 (29,06%) 7 (5,98%)
0,1190* Masculino 53 (45,3% ) 23 (19,66%)
GC Feminino 22 (43,14 %) 1 (1,96%)
0,3622* Masculino 24 (47,06 %) 4 (7.84%)
*Teste estatístico Qui-quadrado
Tabela 5: Associação entre linguagem expressiva e sexo nos grupos HC e GC.
Linguagem expressiva x Sexo
Competente Não competente p-valor
GHC Feminino 27 ( 23,08%) 14 ( 11,97%)
0,8813* Masculino 49 ( 41,88% ) 27 ( 23,08%)
GC Feminino 17 (33,33%) 6 (11,76%)
0,0818* Masculino 14 (27,45%) 14 ( 27.45%)
*Teste Qui-quadrado
5.3 Associação entre motricidade fina e linguagem expressiva
Quando os grupos são unidos em um só, a significância é ainda maior,
demonstrando que há indícios de uma associação entre a motricidade fina e linguagem
expressiva, conforme mostra a Tabela 7.
28
Tabela 6: Associação entre motricidade fina e linguagem expressiva (grupo total)
Linguagem expressiva
Não competente Competente p- valor
Motricidade Fina
Não competente 18 (29,5%) 17 (15,9%)
0,037*
Competente 43 (70,5%) 90 (84,1%)
*teste estatístico Qui-quadrado
Quando analisamos os dados dos grupos separadamente, observa-se a
associação significativa entre as duas habilidades apenas no GHC (p-valor = 0,0493),
apresentando 2,3 vezes mais chances de alterações na linguagem quando já se existe
uma alteração motora fina.
Tabela 7: Análise descritiva e associações com linguagem (regressão logística modelando não competente) no GHC.
Associação: motricidade fina x linguagem expressiva
Motricidade fina
Linguagem expressiva
Competente Não competente p-
valor* OR** IC***
0,0493 2.346 1.003;5.490
Competente 61 (52,14%) 26 (22,22%)
Não competente
15 (12,82%) 15 (12,82%)
Total 76 (64,96%) 41 35,04%)
*Teste Qui-quadrado; **Odds ratio; *** Intervalo de confiança.
29
Tabela 8: Análise descritiva e associações com linguagem (regressão logística modelando não competente) no GC.
Associação: motricidade fina x linguagem expressiva
Motricidade fina
Linguagem expressiva
Competente Não
competente p-valor OR IC
0,3291 2.559 0.338;16.880
Competente 29 (56,86%) 17 (33,33%)
Não competente
2 (3,92%) 3 (5,88%)
Total 31 (60,78%) 20 (39,22%)
*Teste Qui-quadrado; **Odds ratio; *** Intervalo de confiança.
30
6. DISCUSSÃO
No presente estudo não foi observada diferença significativa em relação ao
sexo dos grupos hipotireoidismo congênito e comparativo, embora observada a
presença de mais meninos do que de meninas. Isso pode ter acontecido em função de
se ter limitado o período de coleta de dados para a pesquisa e que, portanto, de Março
de 2011 a Dezembro de 2012, compareceram ao acaso mais meninos para serem
avaliados.
No desempenho das Escalas Bayley, as crianças avaliadas apresentaram
diferença e/ou alteração significativa nos domínios motricidade grossa e motricidade
fina, sendo essas encontradas com maior intensidade e/ou número no grupo com HC.
Tais relatos também são confirmados por Kooistra 36, que avaliou 107 crianças, sendo
72 do grupo com HC e 35 crianças do grupo controle, nas habilidades motoras e
cognitivas. Como resultado, observaram que ao compararem os grupos, as crianças
com HC obtiveram uma pontuação muito baixa nas dimensões motora fina, equilíbrio e
linguagem.
Ao longo do desenvolvimento motor, a criança realizará e repetirá uma
diversidade de atividades com posturas e situações diferentes. Assim a estimulação
sensório-motriz deve ser iniciada precocemente, prevenindo carências de estímulos
corporais e ambientais, prevenindo que atrasos e/ou alterações desenvolvimento motor
aconteçam 37.
A motricidade e o processo de maturação estabelecem entre si uma relação.
A cada faixa etária o movimento apresenta propriedades relevantes, o que propicia um
aumento das capacidades de interação entre o indivíduo e o ambiente. Cada nova
experiência, um aprendizado que exerce grande influência sobre a aquisição de futuros
conhecimentos, tanto quanto cognitivo 38.
Um estudo descreveu a evolução neurológica de pacientes com HC,
relatando que de 37 pacientes avaliados, 9 apresentaram alguma alteração, sendo 5
31
com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor de 2 a 3 meses, um paciente
apresentou hemiparesia à esquerda e dois mostraram desenvolvimento
neuropsicomotor normal2.
Gulshan39 relatou a seguinte porcentagem de crianças com suas respectivas
alterações, ao avaliar 59 crianças com HC em tratamento precoce: 10,1% apresentaram
alterações na habilidade motora grossa, 13.3% na habilidade motora fina e 6.7% na
função cognitiva. Além disso, 96.6% apresentaram audição normal e 82,6%
desenvolvimento de linguagem normal. Nas crianças em tratamento tardio (21), 57%,
71.4% e 66.6% apresentaram atraso na habilidade motora grossa, motora fina e
cognitiva, respectivamente; 25.9% apresentaram algum tipo de alteração auditiva e
76.1% atraso na linguagem, indicando a importância do início precoce do tratamento.
O presente estudo obteve os seguintes dados com relação às provas das
Escalas Bayley: algumas crianças do GC apresentaram alterações nas habilidades
motora fina e de linguagem expressiva, assim como as crianças com HC, porém as do
grupo com hipotireoidismo congênito demonstram 2,3 vezes mais chances de
apresentarem alterações na linguagem expressiva, quando já existe a dificuldade na
motricidade fina.
O mesmo foi apresentado por Gibim40, que avaliou, por meio das Escalas
Bayley do Desenvolvimento Infantil, o desempenho motor de 90 crianças, sendo 50
com HC e 40 sem HC. Como resultado, obteve uma associação no desempenho motor
fino entre os grupos e indicação de risco para o mesmo. Demonstrou também que
crianças com hipotireoidismo congênito estavam 4,36 vezes mais expostas a
apresentar alteração na motricidade fina.
Na mesma linha de pesquisa foram avaliadas 65 crianças, sendo 33 com HC
e 32 sem disfunção, demonstrando não haver associação entre os grupos nos domínios
motor grosso, motor fino, linguagem receptiva, expressiva e cognição, porém os
resultados foram indicativos de risco para o grupo HC em todos os domínios41.
Observa-se que em muitas das pesquisas aqui citadas2,37,39,42, as alterações
motoras estão presentes no HC. Nessa pesquisa, detectou-se também alterações do
32
domínio da linguagem. A aquisição da linguagem tem papel central nos primeiros anos
de vida. A triagem do desenvolvimento da mesma pode avaliar a integridade de vários
subsistemas neurais, dentre eles a audição e a função motora de articulação43.
Pela alteração hormonal envolvida na maturação das habilidades motoras,
podem-se perder oportunidades concretas de viabilizar ampliações no repertório,
ocasionando lacunas em diversas áreas importantes, podendo interferir no
desenvolvimento das habilidades de comunicação28. Nesse sentido, o presente estudo
afirma tais alterações em ambas as populações, ou seja, dificuldades na linguagem
podem ser observadas em crianças com HC em tratamento e em crianças sem
disfunção da glândula, mas apenas no grupo com HC houve associação entre a
motricidade fina e a linguagem expressiva.
Em outro estudo que buscava identificar as manifestações fonoaudiológicas
em crianças com HC, mostrou que 80% dos indivíduos avaliados apresentavam
problemas de fala e linguagem e 93,3% na compreensão de ordens19.
Pesquisadores questionaram o período de ação do hormônio tireoidiano no
desenvolvimento do cérebro, através de observações clinicas e achados experimentais,
ressaltando que 20% dos casos de HC apresentam perda auditiva neurossensorial de
grau leve e sugere que a habilidade motora fina, auditiva, de processamento auditivo, o
aumento na atenção seletiva e os déficits de memória são mais sensíveis à insuficiência
hormonal pós-natal44.
Neste estudo, 12,82% das crianças com HC apresentaram associação na
habilidade motora fina e de linguagem expressiva com resultados na triagem de não
competentes. Esse fato mostra que provavelmente uma alteração, seja ela na estrutura
nervosa ou na dificuldade sensório-motora para qualquer uma das duas habilidades,
uma pode influenciar no desenvolvimento da outra.
Também há considerável consenso sobre o fato de que o curso do
desenvolvimento da linguagem reflete a interação de fatores de, pelo menos, cinco
domínios: social, perceptivo, de processamento cognitivo, conceitual e linguístico,
indicando o vasto domínio que a linguagem exerce sobre o desenvolvimento infantil44.
33
Tais informações se aproximam da literatura sobre o fato de que a linguagem sucede
logicamente às aquisições que a criança faz sobre o plano sensório-motor26.
No processo de desenvolvimento do cérebro pré e pós-natal sob a ação do
hormônio da tireoide, observa-se que a maturação da motricidade fina acontece no
segundo semestre de gestação e a linguagem após o nascimento. Nesse sentido,
pode-se subentender que qualquer alteração que ocorra no início da gestação possa
interferir e/ou atrasar a maturação motora fina podendo trazer consequências também
no processo de aquisição da linguagem expressiva44.
Devido à falta de publicações especificas nesse assunto, foi necessário
discutirmos apenas com os autores aqui citados, notando assim a importância e
necessidade de estudos com a população de crianças com hipotireoidismo congênito.
34
7. CONCLUSÃO
Com este estudo pode-se concluir que crianças com hipotireoidismo congênito se
comportam de maneira diferente quando comparados ao grupo comparativo, nas
dimensões motora fina e grossa.
Também foi possível observar que crianças com hipotireoidismo congênito que
apresentam alteração motora fina estão duas vezes mais expostas à alteração na
linguagem expressiva, independente do sexo. As habilidades de motricidade fina e de
linguagem expressiva podem ser dependentes uma da outra no processo de
desenvolvimento, principalmente nas crianças com alteração endócrina.
35
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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brais: clinical observations and experimental findings. Journal of
neuroendocrinology. 2004; 16: 809-818.
40
9. ANEXOS
Anexo 1
41
42
Anexo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO:
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Responsável pela pesquisa: Profa. Dra Maria Cecília M. P. Lima
As equipes do Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI)
Serviço de Referência em Triagem Neonatal da Universidade Estadual de Campinas
(SRTN/UNICAMP/CIPOI) estão realizando uma pesquisa para avaliar o desenvolvimento de
crianças com hipotireoidismo congênito acompanhadas nos ambulatórios da Triagem Neonatal
(TNN), comparadas com crianças sem problemas hormonais. No caso de seu filho, não há
problema de hipotireoidismo. O objetivo desta pesquisa é identificar crianças com alteração no
desenvolvimento, e encaminhar para atendimento específico, possibilitando, desta maneira, um
melhor desenvolvimento.
Você e seu (sua) filho(a) estão sendo convidados para participar desta pesquisa, para
saber como está o desenvolvimento neuropsicomotor, auditivo e visual dele(a). Seu (sua)
filho(a) será avaliado uma única vez, na data agendada. A avaliação demora cerca de 45
minutos. Utilizaremos na avaliação o Teste de Triagem das Bayley Scales of Infant and Toddler
Development (Bayley, 2006) e a Escala de Aquisições Iniciais de Linguagem (escala ELM).
A mãe e/ou pai devem estar presente durante a avaliação. Estes testes são
padronizados, utilizados mundialmente e não trazem qualquer risco para as crianças. Esta
avaliação torna possível a identificação de alterações que poderão ser seguidas dos
encaminhamentos necessários, sendo estes os benefícios que a pesquisa poderá oferecer. Os
profissionais que realizarão as avaliações são fisioterapeutas e fonoaudiólogas com experiência
no acompanhamento de crianças desta idade. Sua participação não é obrigatória e você
poderá sair da pesquisa a qualquer momento, sem prejudicar o atendimento que seu (sua)
filho(a) está recebendo. O resultado lhe será comunicado, e o seu (sua) filho(a) será
encaminhado(a) para tratamento no município de origem ou na rede municipal de atenção
básica à saúde, com o que pensamos retribuir, em parte, a colaboração que estão prestando.
“Estou ciente de que as avaliações são gratuitas, de que não receberei remuneração em troca
da participação do meu (minha) filho(a) e não terei nenhuma despesa durante a participação da
pesquisa. Fico ciente também que tal estudo não trará riscos ao meu (minha) filho(a), que esta
avaliação constitui um método possível para realizar esta pesquisa, que responderei um
questionário prévio com dados pessoais e do desenvolvimento de meu (minha) filho(a) e que
tais dados somente serão utilizados para fins acadêmicos, sendo mantido em absoluto sigilo a
identificação da criança. Em caso de eventuais dúvidas ou maiores esclarecimentos antes,
43
durante ou após a pesquisa devo contatar a pesquisadora responsável no endereço ou
telefones citados abaixo”.
Serão assinadas duas cópias deste documento, ficando uma com a Mãe e/ou Pai e outra com a
pesquisadora responsável.
Eu,_____________________________________________,RG____________________
responsável pelo menor____________________________________________, residente á
rua______________________________ nº______Bairro__________________,
Cidade____________ CEP_______ Fone (__) _________, concordo com as colocações acima
e quero participar deste projeto. Declaro ainda que autorizo filmagens e fotografias durante e
pesquisa e a exibição delas com fins acadêmicos, desde que sem identificação.
________________________ _______________________________
Responsável pelo Recém-Nascido Responsável pela pesquisa
Profa. Dra Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima.
Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação “Prof Dr Gabriel Porto”/ FCM/UNICAMP,
Cidade Universitária / Campinas-SP, Telefone: (019) 3521-8817.
Secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa. Fone: (019) 3521-8936
Campinas, ____/____/____.
44
Anexo 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO:
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Responsável pela pesquisa: Profa. Dra Maria Cecília M. P. Lima
As equipes do Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI) Serviço de
Referência em Triagem Neonatal da Universidade Estadual de Campinas (SRTN/UNICAMP/CIPOI) estão
realizando uma pesquisa para avaliar o desenvolvimento de crianças com hipotireoidismo congênito
acompanhadas nos ambulatórios da Triagem Neonatal (TNN), comparadas com crianças sem problemas
hormonais. O objetivo desta pesquisa é identificar crianças com alteração no desenvolvimento, e
encaminhar para atendimento específico, possibilitando, desta maneira, um melhor desenvolvimento.
Você e seu (sua) filho(a) estão sendo convidados para participar desta pesquisa. Seu (sua) filho(a)
será avaliado uma única vez, na data agendada. A avaliação demora cerca de 45 minutos, para saber
como está o desenvolvimento neuropsicomotor, auditivo e visual do seu (sua) filho(a). Utilizaremos na
avaliação o Teste de Triagem das Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley, 2006) e a
Escala de Aquisições Iniciais de Linguagem (escala ELM).
A mãe e/ou pai devem estar presente durante a avaliação. Estes testes são padronizados,
utilizados mundialmente e não trazem qualquer risco para as crianças, a não ser os relacionados com a
dificuldade de perceber essas alterações no desenvolvimento. Esta avaliação torna possível a
identificação de alterações que poderão ser seguidas dos encaminhamentos necessários, sendo estes os
benefícios que a pesquisa poderá oferecer. Os profissionais que realizarão as avaliações são neurologista
infantil, pediatra, psicóloga, fisioterapeutas e fonoaudiólogas com experiência no acompanhamento de
crianças desta idade. A escolha foi muito criteriosa, de maneira que pedimos que nos comunique caso
houver impossibilidade de um retorno ou se ocorrer mudança de endereço.
Sua participação não é obrigatória e você poderá sair da pesquisa a qualquer momento, sem
prejudicar o atendimento que seu (sua) filho(a) está recebendo. O resultado lhe será comunicado, e o
seu (sua) filho(a) será encaminhado(a) para tratamento no município de origem ou na rede municipal de
atenção básica à saúde, com o que pensamos retribuir, em parte, a colaboração que estão prestando.
“Estou ciente de que as avaliações são gratuitas, de que não receberei remuneração em troca da
participação do meu (minha) filho(a) e não terei nenhuma despesa durante a participação da pesquisa.
Fico ciente também que tal estudo não trará riscos ao meu (minha) filho(a), que esta avaliação constitui
um método possível para realizar esta pesquisa, que responderei um questionário prévio com dados
pessoais e do desenvolvimento de meu (minha) filho(a) e que tais dados somente serão utilizados para
45
fins acadêmicos, sendo mantido em absoluto sigilo a identificação da criança. Em caso de eventuais
dúvidas ou maiores esclarecimentos antes, durante ou após a pesquisa devo contatar a pesquisadora
responsável no endereço ou telefones citados abaixo”.
Serão assinadas duas cópias deste documento, ficando uma com a Mãe e/ou Pai e outra com a
pesquisadora responsável.
Eu,_____________________________________________,RG____________________ responsável pelo
menor____________________________________________, residente á
rua______________________________ nº______Bairro__________________, Cidade____________
CEP_______ Fone (__) _________, concordo com as colocações acima e quero participar deste projeto.
Declaro ainda que autorizo filmagens e fotografias durante e pesquisa e a exibição delas com fins
acadêmicos, desde que sem identificação.
__________________________________ _______________________________
Responsável pelo Recém-Nascido Responsável pela pesquisa
Profa. Dra Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima.
Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação “Prof Dr Gabriel Porto”/ FCM/UNICAMP,
Cidade Universitária / Campinas-SP, Telefone: (019) 3521-8817.
Secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa. Fone: (019) 3521-8936
Campinas, ____/____/____.
46
Anexo 4
Campinas, 25 de Março de 2012 Ao Comitê de Ética em Pesquisa Faculdade de Ciências Médicas/Unicamp Assunto: inclusão de grupo controle no projeto “HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO: AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR”
O projeto “Hipotireoidismo congênito: avaliação do desenvolvimento
neuromotor” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em 16/1/2011,
com o protocolo n0 1008/2011. As avaliações das crianças com
hipotireoidismo tem acontecido regularmente nas dependências do Ciped.
No ano de 2012, a grupo de pesquisa do CNPq denominado GIADI,
composto por: Profa. Dra. Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima
(Cepre/FCM), Dra. Maura Mikie Fukujima Goto (médica do Ciped) e Profa.
Dra. Denise Castilho Cabrera Santos (professora orientadora no Programa
de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de
Piracicaba) e coordenado pela Profa. Dra. Marilisa Mantovani Guerreiro,
decidiu incorporar na pesquisa acima citada, um grupo controle de crianças
com os seguintes critérios de inclusão:
Crianças sem alteração no teste do pezinho.
Crianças entre zero e 42 meses de idade cronológica.
Crianças que permaneceram em alojamento conjunto, em boas
condições de saúde, inclusive nascidas a termo e com peso
adequado para a idade gestacional.
Crianças residentes nas áreas de abrangência do
SRTN/UNICAMP/CIPOI (municípios da DIR de Campinas e de São
João da Boa Vista).
Crianças cujos pais assinarem o termo de consentimento informado.
Os critérios de exclusão para a pesquisa seriam:
Crianças com síndromes ou mal formações congênitas,
Crianças que tenham passado na triagem auditiva e visual,