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Voici l’ennemi gynécologique N° 1
Cet HPV blesse nos femmes dans leur col
dans leur corpsdans leur cœur
Nousnous menons la « guerre de surface »
détruire les zones pathologiques repérées
La patiente mène « sa guerre sous marine »
détruire l ’HPV par son immunité
Le vaccin est donc « l’arme absolue »fini la guerre, voici la prévention
VACCINATION HPV
les messages en 2018
Jacques MarchettaService du Pr Descamps
CHU Angers
Clermont Ferrand le 5 Avril 2018
en finir avecle cancer du col
Faut-il se battre pour 1000 décès par an ?
Décès par an
Nouveaux cancers du col par an
Lésions de bas grade (LSIL-CIN1)
ASC-US
Frottis cervicaux / an
3 387
69 000 (1,15%)
85 200 (1,42%)
6 000 000
1 000
15 600 (0,26%)
1-Exbrayat C.. Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. InVS 2003 ; 107-112. 2. BEH 02/2005. 3. ANAES, Conduite à tenir devant une patiente ayant un
Lésions de haut grade (HSIL–CIN2/3)
Faut-il se battre pour 1000 décès par an ?
Décès par an
Nouveaux cancers du col par an
25.000 conisations par anLésions de bas grade (LSIL-CIN1)
ASC-US
Frottis cervicaux / an
3 387
69 000 (1,15%)
85 200 (1,42%)
6 000 000
1 000
15 600 (0,26%)
1-Exbrayat C.. Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. InVS 2003 ; 107-112. 2. BEH 02/2005. 3. ANAES, Conduite à tenir devant une patiente ayant un
Lésions de haut grade (HSIL–CIN2/3)
Le retentissement obstétrical des traitements du col utérin
1 femme conisée sur 4 sera enceinte1 femme conisée sur 4 sera enceinte
Marchetta, Gynecol Obstet Fertil, 2009 ; INSEE, 2009
2828,228,428,628,8
2929,229,429,629,8
30
1990 1994 1998 2004
Age moyen des CIN
Age de la 1ère grossesseAge
Années
Couvertures vaccinales HPV en Europe
1 Fonteneau et al. 2013, données de la Cnam-TS/InVS à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) réactualisées sur le site: http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees/Papillomavirus-humains (accédé le 20/04/2015)2 Royaume Uni: Couvertures vaccinales à 12-13 ans en 2013-2014. Department of health (DoH) HPV coverage monitoring. Lien https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/412264/HPV_Vaccine_Coverage_in_England_200809_to_201314.pdf (accédé le 16/06/2015) 3 Danemark: Couvertures vaccinales en 2012 des cohortes principales, jeunes filles nées en 1996-1997. National Institute for Health Data and Disease Control: EPI-NYT week 22, 2012 (in Danish, lien: http://www.ssi.dk (accédé le 16/06/2015) 4 Portugal: couvertures vaccinales en 2014 des jeunes filles de 14 ans – vaccination de routine à 13 ans. Données disponibles surhttp://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.dgs.pt%2Fem-destaque%2Fboletim-de-vacinacao-n9-abril-2015-pdf.aspx&ei=B2KRVefOA8ScygOu14D4CQ&usg=AFQjCNFvF0EXrQPeiCWXLrdUxC153u_0ZQ&bvm=bv.96783405,d.bGQ5 Norvège: couvertures vaccinales en 2014 – vaccination de routine à 12 ans. Données disponibles sur http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=240&trg=MainContent_6894&Main_6664=6894:0:25,7661:1:0:0:::0:0&MainContent_6894=6706:0:25,7675:1:0:0:::0:06 Espagne: couvertures vaccinales en 2014 – vaccination de routine à 11-14 ans. Données disponibles sur http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#octavo7 Italie : couvertures vaccinales des jeunes filles nées en 1997 en 2014 - tableau 1 : http://www.epicentro.iss.it/problemi/hpv/pdf/Aggiornamento_HPV_31122014.pdf8 Allemagne : couvertures vaccinales des jeunes filles de 14-17 ans
CV: 17%1
86%2
81%3
87%4
76%5
73%6
71%7
40%8
Pourquoi des situations contrastées ??
Certaines populations sont vaccinéesà grande échelle, vaccination scolaire gratuite des filles (UK)
D’autres paysvaccination laissée à l’initiative des parents, ont une mauvaise couverture vaccinale(France, USA, Allemagne)
11
Suivi de l’Incidence des Condylomes en Australie
S1 2004
S2 2004
S1 2005
S2 2005
S1 2006
S2 2006
S2 2007
S1 2008
S2 2008
S1 2009
S2 2009
Début du programme de vaccination HPV quadrivalente
Femmes éligibles à la vaccination *
ptrend = 0,96
ptrend < 0,0001
181614121086420
nouveaux cas de VG
%
S1 2007
‐ 59 %1
Proportion de femmes australiennes se présentant aux services de santé sexuelle avec des verrues génitales, 2004‐20091* résidentes australiennes ‐< 26 ans en 2007. Ptrend : valeur de p pour la tendance pour la période prévaccinale ou la période vaccinale (zone grise)
D’après Donovan B. et al. Lancet Infect Dis, 11[1], 39-44. 2011 2. DonovanB. Eurogin 2011
Fin 2010 : ‐73%2
Juin 2011 : Quasi disparition des VG chez les femmes et les hommes hétérosexuels < 21 ans 4 ans après le début de la vaccination (Melbourne)
2009 : Réduction significative de la proportion de nouveaux cas de VG chez les australiennes éligibles à la vaccination
12
Juin 2011 : Quasi disparition condylomes chez les femmes < 21 ans* ( Melbourne)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2004a 2004b 2005a 2005b 2006a 2006b 2007a 2007b 2008a 2008b 2009a 2009b 2010a 2010b 2011a 2011b
* Read & al. Sexual Transm Infec2011 ; Grlulich A EUROGIN 2012
Début du programme de vaccination par Gardasil
Impact sur l’incidence des VG chez les hommes hétérosexuels agés de moins de 21 ans, 2004-2010
0
2
4
6
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10
12
14
16
18
20
2004a 2004b 2005a 2005b 2006a 2006b 2007a 2007b 2008a 2008b 2009a 2009b 2010a 2010b 2011a 2011b
%
Début du programme de vaccination par Gardasil
3. Read & al. Sexual Transm Infec2011 ; Grlulich A EUROGIN 2012
14
Incidence des CIN2+ en Australie Réduction significative chez les jeunes femmes < 28 ans
Confrontation nécessaire des données du Programme National australien de Vaccination et des Registres des Frottis pour confirmer ces observations
Mais enfin, pourquoi c’est toujours nous !!!
Parce qu'un français normalpense que séquence = conséquence
18
Cette jeune femme sonne à la porte du cabinet de sa gynécologue …
Alors on va dire : si vous allez chez cette gynécologue làvous allez prendre un pot de fleurs sur la tête !!
Si vous vous faites vaccinervous ferez un Guillain Barré
!!!
Surveillance active du risque de maladie auto‐immunes dans une étude française*
1 774 622 de JF de 11 à 15 ans
HR = 1,08 [0,91 ‐1,29]**
600 087 JFvaccinées (34 %)
1 174 535 JFnon vaccinées (66 %)
183 mises en ALDpour MAI
920 mises en ALDpour MAI
2,01/10 000patients année
2,09/10 000patients année
Les taux d’incidence, toutes MAI confondues, ne sont pas significativement différents entre vaccinées et
non vaccinées
* Etude de cohorte réalisée par l’ANSM sur les données du SNIIRAM – Résultats intermédiaires au 10 novembre 2011 : http://ansm.sante.fr/content/download/37341/490679/version/1/file/Vaccins-HPV_Etude+de+cohorte+_20111110.pdf (accédé le 20/04/2015)
25
RISQUE DE MALADIE AUTO-IMMUNE
La revue « Vaccine »vient d’éditer (Mars – Août – Septembre 2017)
3 publications documentées (Andrews - Miranda - Gee)
Pas de MAI type SEP Guillain BarréTaux constaté (IC 95 %) :1,08 cas additionnels / million de doses
Taux de couverture fin 2016 :- jeunes filles de 15 ans : 24,4 %- jeunes filles de 16 ans : 19,9 %
Médiatisation négative
Causes du faible taux de CV : hésitation vaccinale des parents et des médecins
- déficit d’info sur les conséquences- doute sur l’efficacité- crainte des effets secondaires graves
Pourtant à ce jour : 270 M de doses distribuées
Causes du faible taux de CV : hésitation vaccinale des parents et des médecins
- déficit d’info sur les conséquences- doute sur l’efficacité- crainte des effets secondaires graves
Pourtant à ce jour : 270 M de doses distribuées
Le Comité consultatif mondial pour la sécurité des vaccins a considéré le vaccin HPV comme extrêmement sûr
Un médecin convaincuest un médecin convaincant !!
une réaction « publique » et « civique »s’impose !!
Il faut impliquer nos politiques ++
Intégrer vaccin HPV au rappel Tetracoq prévu entre 11 et 13 ans
Il faut se mobiliser !!
0%
INCIDENCE CUMULEE DE CIN 3+chez 13.230 femmes sur une période de 10 ans
résultat du test HPV à l’inclusion
KH
AN
ET
AL.
J N
ATL
CA
NC
ER
INS
T 20
05
5%
10%
15%
20%
25%
0,0 4,5 15,0 27,0 39,0 51,0 63,0 75,0 87,0 99,0 111,0 119,5
DUREE DE SUIVI (MOIS)
TAU
X D
’INC
IDEN
CE
CU
MU
LE D
E C
IN3
HPV16 +HPV18 +/HPV16 -HPV+ / HPV16/18 -HPV -
VLP16
VLP18
VLP6
VLP11 Sanofi Pasteur MSD (GARDASIL®)
GlaxoSmithKline (CERVARIX®)
VACCIN QUADRIVALENT
Indications : Gardasil® est un vaccin pour la prévention desdysplasies de haut grade du col de l'utérus (CIN 2/3), descancers du col de l'utérus, des dysplasies de haut grade de lavulve (VIN 2/3) et des verrues génitales externes (condylomesacuminés) dus aux Papillomavirus Humains (HPV) de types 6,11, 16 et 18. L'indication est fondée sur la démonstration del'efficacité de Gardasil® chez les femmes adultes de 16 à 26 anset sur la démonstration de l'immunogénicité de Gardasil® chezles enfants et adolescents de 9 à 15 ans. L'efficacité protectricen'a pas été évaluée chez les sujets de sexe masculin (voirPropriétés Pharmacodynamiques). Gardasil® doit être utilisé surla base des recommandations officielles.
07G
AR20
6 –
Sep
tem
bre
2007
Quelques nouveautés en 2017
1. Extension de l’âge de la vaccination
2. Les doses
3. Le vaccin nonavalent
4. Vaccination des garçons
EN FRANCE : RECOMMANDATIONS et
AMM POUR VACCIN PAPILLOMAVIRUS
RECOMMANDATIONS ETREMBOURSEMENT
14 23 AGE
HORS AMM
AMM
Schéma avant 2012
EN FRANCE : RECOMMANDATIONS et
AMM POUR VACCIN PAPILLOMAVIRUS
RECOMMANDATIONS ETREMBOURSEMENT
9 14 23 AGE
HORS AMM
Depuis avril 2013 : jeunes filles 11-14 ans, rattrapage 15-19 anset jeunes filles devant bénéficier d’une greffe à partir de l’âge de 9 ans.
11 19
AMM
Pourquoi avoir abaissé l’âge d’initiation de lavaccination HPV ?
1 - Évolution des pratiques en matière de sexualité
La vaccination HPV est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV
Enquête internationale « Health Behaviour in School-agedChildren » sous l’égide de l’OMS, tous les 4 ans depuis 1982,
−En 2005 : 6,3 % des filles interrogées déclaraient avoir eu des rapports sexuels avant 15 ans
−En 2010 : 14,1 % des filles interrogées déclaraient avoir eu des rapports sexuels avant 15 ans
Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 31 mai 2013)
Pourquoi avoir abaissé l’âge d’initiation de la vaccination HPV ?
2 - Capitaliser sur le RDV vaccinal de 11 -13 ans
Le rendez-vous vaccinal existant est une opportunité pour initier la vaccination HPV
Possibilité de co-administration avec un vaccin tétravalent (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche)
Plus de souplesse dans le choix d’aborder ou non la question de la sexualité
Opinions partagées entre les partisans d’une vaccination tardive liée à une information sur la sexualité et les IST et les partisans d’une vaccination précoce évitant d’aborder cette question
Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 31 mai 2013)
Pourquoi avoir abaissé l’âge d’initiation de la vaccination HPV ?
3 – Autres avantages
L’immunogénicité est meilleurelorsque le vaccin est administré avant 15 ans
Vacciner + âgé augmente le risque de coïncidence de survenue de maladies auto-immunes
Pourquoi avoir laissé l’âge jusqu’à 19 ans ?
à partir de 18 ans :
autorisation parentale non requise
Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 31 mai 2013)
Quelques nouveautés en 2017
1. Extension de l’âge de la vaccination
2. Les doses
3. Le vaccin nonavalent
4. Vaccination des garçons
Doses vaccinales en pratique selon l’âge
Sujets âgés de 9 à 13 ans inclus : 2 doses à 0 - 6 mois
−Si la deuxième dose de vaccin est administrée moins de 6 mois après la première dose, une troisième dose devra toujours être administrée.
Sujets âgés de 14 ans et plus : 3 doses à 0 - 2 - 6 mois
−La deuxième dose doit être administrée au moins un mois après la première dose, et la troisième dose doit être administrée au moins 3 mois après la deuxième dose. Les 3 doses doivent être administrées en moins d'un an.
1 RCP Gardasil-Cervarix2 Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 20/04/2015)
Quelques nouveautés en 2017
1. Extension de l’âge de la vaccination
2. Les doses
3. Le vaccin nonavalent
4. Vaccination des garçons
CLASSIFICATIONS CYTO-HISTOLOGIQUES
O.M.S.
Dyspl. légère
Dyspl. modérée
Dyspl. sévère
E. In Situ
RICHART BETHESDA
BETHESDA ne concerne que la cytologie
C.I.N. I
C.I.N. II
C.I.N. III
S.I.L. Bas Grade
S.I.L. Haut Grade
C.I.N = Cervical Intra-epithelial NeoplasiaS.I.L. = Squamous Intra-epithelial Lesion
Au-delà des HPV 16 et 18 , d’autres types d’HPV oncogènes sont responsables du cancer du col de l’utérus
66 %73 %79 %
+ 7 %
+ 6 %
+ 4 %
+ 3 %
Données Europe
De Sanjose S et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010;11:1048-56.
83 %86 %
D’après De San José et al. Lancet Oncol 2010 - Serrano et al. Infectious Agents and Cancer 2012
Distribution mondiale des génotypes HPV dans les cancers du col de l’utérus
Au-delà du cancer du col de l’utérus
Prévalence des types HPV oncogènes vaccinauxparmi les lésions précancéreuses HPV+ en Europe
D’après Hartwig & al Papillomavirus Research 2015
GARDASIL 9
AAHS225μg
AAHS500μg
620μg
1140μg
Gardasil
Gardasil 9
1640μg
1820μg
630μg
1140μg
1660μg
1840μg
3120μg
3320μg
4520μg
5220μg
5820μg
AAHS =Amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate
Efficacité clinique en prévention des lésionsà HPV 31 / 33 / 45 / 52 / 58
GARDASIL 9Cas/ n
GARDASIL Cas/ n
Risk Reduction (95% CI)
CIN2+, VIN2/3, VaIN2/3 1 / 6016 30 / 6017 96.7%(80.9, 99.8)
CIN2+, AIS , Cancer du col 1 / 5948 27 / 5943 96.7%(79.5, 99.8)
Infection persistante 6 mois 35 / 5939 810 / 5953 96.0%(94.4, 97.2)
• Population per protocole• Suivi jusqu’à 54 mois
Joura & al. NEJM 2015
GARDASIL 9(N=7071)
n (%)
GARDASIL(N=7078)
n (%)
Sujets ayant présenté un EI 6640 (93.9) 6419 (90.7)
Réaction au site d’injection 6414 (90.7) 6012 (84.9)
EI systémique lié au vaccin* 2086 (29.5) 1929 (27.3)
EI lié au vaccin* ayant entrainé un arrêt de la vaccination 5 (0.1) 3 (0.0)
Sujets ayant présenté un EI grave lié au vaccin* 2 (0.0) 1 (0.0)
Ayant entrainé un arrêt de la vaccination* 1 (0.0) 0 (0.0)
Décès liés au vaccin 0 (0.0) 0 (0.0)
*Considéré par l’investigateur comme lié au vaccin
Tolérance : vue d’ensemble
J1 à J15 post-vaccination
Joura & al. NEJM 2015
(EI : évènement indésirable)
Nombre nécessaire de jeunes filles à vacciner (NNV) pour éviter un cas de maladie
NNV Gardasil NNV Gardasil 9
Cancer du col de l’utérus 154 126
CIN2+ 13 10
Cancer de l’anus 704 683
AIN2+ 3064 2843
Cancer du vagin 3280 2744
VaIN2+ 1410 1168
Cancer de la vulve 3608 3162
VIN2+ 213 186
Verrues génitales 8 8
Tous cancers ano‐génitaux 118 99
Toutes maladies HPV* 5 4
56
Soubeyrand B. & al. ISPOR 2016
57
Publication du Lancet – Septembre 2017(28 auteurs – majorité Anglo-saxons)
Vaccin HPV9même immunogénicitéque Gardasil
L’efficacité vaccinaleest prouvée pour 6 ans
Vaccin HPV9couvre et prévient90 % des Kc du col
58
Pour la mise en venteencore 2 étapes
Commission de transparence
(Service Médical Rendu)
Comité Economique des produits de santé
(décider les prix)
Quelques nouveautés en 2017
1. Extension de l’âge de la vaccination
2. Les doses
3. Le vaccin nonavalent
4. Vaccination des garçons
60
L’ HPV touche les femmes ET les hommes
HOMMES FEMMESCancer du pénis
Cancer anal
Cancer ORL
Cancer anal
Cancers de la vulve et du vagin
Cancer ORL
Cancer du col de l’utérus
Verrues génitales
Nombre annuel de nouveaux cas de cancers et de verrues génitales associés au HPV 6/11/16/18 en Europe *
*Le nombre annuel de nouveaux cas de cancer est calculé à partir des taux d’incidence brute de la base de données d’IARC (1998‐2002) et des estimations de population d’Eurostat 2008 ; Estimation de Globocan 2008 pour le cancer du col de l'utérus ; les taux de prévalence publiés du HPV ont été appliqués ici (pour l’Europe, lorsque ces informations étaient disponibles)
Verrues génitales
61
Bénéfices directs à vacciner les garçons : protection des garçons contre les cancers et les verrues ano-génitales
Protocole P020 : 4055 hommes de 16 à 26 ans
RCP Gardasil
Une proportion importante des cancers des VADS est associée à l’infection HPV, en particulier HPV 16
o Plus d’un quart des cancers des VADS sont HPV+ selon une ométa-analyse américaine portant sur plus de 5000 cas 1
o HPV 16 impliqué dans la majorité des cas de cancers des VADS HPV+
Kreimer AR et al. Cancer Epidemiol Biomarkers prev 2005 2- Lacau St Guily & al. J Clin Virol 2013 3- Lacau StHead Neck Oncol 2011
63
12 pays ont adoptés Gardasil9
8 vaccinent Filles et Garçons(UK, USA, Canada, Australie, Autriche …)
65
1
- Contre vous, parents- Contre vous, généralistes qui les aviez en charge- Contre vous, gynéco qui leur faisiez des frottis- Contre vous, Ministère qui faites les programmes de prévention- …
Si elles ont des verrues qui leur pourrissent la vieSi elles ont des dysplasies qu’il faut opérerSi elles accouchent prématurémentSi elles ont un cancer anal, rectal, ORL …
nos jeunes filles d’aujourd’hui pourraient porter plainte
66
2
Et n’oubliez pas le civisme !!!
Un virus se développe ou régresse selon la population cibleet s’il existe un « réservoir humain »
Quand je vaccine mes 2 fillesje protège la votre …