protection myocardique au bloc opératoire desc angers 15 et mars 2006 sébastien franco – cca –...
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Protection myocardique au bloc opératoire
DESC Angers 15 et Mars 2006Sébastien FRANCO – CCA – CHU
Poitiers
Protection myocardique : objectifs
• Permettre au cœur d’assurer dès la fin de la procédure chirurgicale une hémodynamique suffisante pour le sevrage de la CEC
– Clampage aortique – limitation des apports sanguin :• Collatéralité non coronaire• Substances énergétiques existantes au moment du clampage
– Tolérance à l’ischémie• Diminuer les besoins énergétiques du coeur
Limiter les besoins énergétiques du coeur
• Activité mécanique du travail cardiaque– Solution empêchant la dépolarisation membranaire –
absence d’activité électromécanique Besoins /10
• Tension pariétale– Décharge
• Activité métabolique liée aux transferts membranaires ATP dépendant
Consommation d’oxygène
Consommation d’oxygène
Historique : sang artériel de la CEC
• Declampage intermittent– 5 min d’ischémie / 3min de perfusion à 38°c– 13 min /3 min à 28 °c– 30 min à 17°c
• Perfusion sélective– Aorte ouverte
Cardioplégies chaudes
• 1990 Lichtenstein et Salerno (Toronto)– Apport permanent et modéré de sang chaud /
Besoin d’un myocarde normothermie sans activité mécanique
• Retrograde continue
• A. intermittente
(Calafiore 1995)
Cardioplégies froides : protection hypothermique
(Shumway)
• Réfrigération du péricarde par liquide glacé 4 °c / Glace pilée
– Immersion– Sous endocarde ?
Cardioplégies froides cristalloides
• Ringer Lactate ou sérum glacé– Hemodilution– Troubles ioniques / Arythmie
-Paralysie du cœur
-Hypothermie efficace
-Pouvoir tampon
-Effet protecteur de membrane et antioedemateux
Solutions cardioplégiques
Cardioplégies cristalloides
Cardioplégies sanguines froides
• Avantages théoriques :– Oxygénation pendant induction de l’arrêt
– Lutte contre œdème (pouvoir oncotique protéine sanguine)
• Inconvénients :– Viscosité basse température (sludge)
– Modification de la courbe de dissociation de l’Hb
Voie d’injection antérograde
• Y : injection / récupération• 80 mmHg• Stenose coronaire : hétérogène• Insuffisance aortique
Canulation sélective :
- cx /iva
- stenose ostiale
Voie d’injection rétrograde : sinus coronaires
• Canule spéciale / Sonde à ballonet• 40 mmHg• Protection homogène• ++ Aorte fragile
• Risque lésion du sinus• Mauvaise perfusion septum
et VD
Autres voies d’injection
• Retrograde par l’OD– Clampage cave et lac / sinus de Theile– Aiguille toit OD / 60 mmHg
• Voies combinées
Surveillance per opératoire
• Visuelle
• Electrocardiographique
• Température septale– Objectif 10-20 °c
Situations particulières
• IAO
• RAC et HVG
• Redux de pontage
• Multitronculaire / Anastomose proximale
• Collatéralité non coronaire
Reperfusions contrôlées
• But : restituer au myocarde des réserves énergétiques proche de la normale
• Moyen : – Maintenir un arrêt évitant toute consommation d’énergie
– Perfusion sanguine chaude permettant la reprise d’un métabolisme normal
Fabrication stock d’ATP / Dette ischémique
Notre pratique
• Cardioplégie antérograde 2:1 froide (8-10°c)
• Itérative ( 30 - 60 min )
• Contrôle visuel et ECG
• Réinduction normothermique ( 37°c) en fin de procédure