gutiérrez sánchez josé hildemaro universidad de los andes...
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Gutiérrez Sánchez José Hildemaro
Comparación de la función tubular en recien nacidos normales y con síndrome postasfixial
Universidad de Los Andes - Núcleo Universitario Pedro Rincón Gutiérrez - Táchira- Postgrado en
Puericultura y Pediatría. 2002. p. 75
0
Venezuela
Disponible en:
http://aq-
bie20.serbi.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=39363&type=ArchivoDocumento&v
iew=pdf&docu=32010&col=5
¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL CENTRAL SAN CRISTÓBAL POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
COMPARACIÓN DE LA FUNCION TUBULAR EN RECIEN NACIDOS NORMALES Y
CON SÍNDROME POSTASFIXIAL DR. JOSE HILDEMARO GUTIERREZ SANCHEZ
DRA. NELL Y NÚÑEZ DE ARA UJO
BERBIULA trullo Febres Coroai'O
TRABAJO PRESENTADO ANTE EL CONSEJO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES COMO CREDENCIAL DE MERITO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA
(D)~G~f/Q\l~ZADA [)u~p:J/tl!l!l>i!id~la. ve
SAN CRISTÓBAL, 2002
Asesor:
Tt,Itor de la Materia:
Coordinador del
Post grado:
Colaboradores:
Dra. Rosalía Cañas.
Pediatra- Nefrólogo.
Adjunto del Servicio de Pediatría y Nefrología
del Hospital Central San Cristóbal.
Dra. Nelly Núñez de Arauja.
Pediatra.
Profesora asistente de la Universidad de Los
Andes (ULA ).
Dr. Diego Soler Gómez.
Cirujano Pediatra.
Profesor asistente de la Universidad de Los
Andes (ULA ).
Dra. Lizbeth González
Residente de 2d año de Post-grado · de
Puericultura y Pediatría. Hospital Central San
Cristóbal
Líe. Otto Cerezo
Bioanalísta. Laboratorio Hospital Central San
Cristóbal.
IN DICE
CAPITULOS Pág.
INTRODUCCIÓN..................................................................................... 1
PROBLEMA................................................................................................. 4
OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS.............................................. 9
DEFINICIÓN DE VOCABLOS............................................................... 11
REVISIÓN BIBLIOGRAFICA................................................................. 14
ENFOQUE TEÓRICO............................................................................... 40
HIPÓTESIS Y VARIABLES...................................................................... 42
METODOLOGIA........................................................................................ 44
RESULTADOS............................................................................................ 49
DISCUSIÓN................................................................................................. 57
BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................... 66
COMPARACIÓN DE LA FUNCION TUBULAR ENRECIEN NACIDOS NORMALES Y CON SÍNDROME POSTASFIXIAL.
Autor: Gutiérrez,J.H.; Colaboradores: González, LC., Cerezo, O, Asesor: Cañas, R., Tutor: Núñez, N.
Servicio Neonatología. Hospital Central San Cristóbal. Noviembre 2001.
RESUMEN
Antecedentes: La asfixia perinatal es causa de daño multisistémico. La falla renal aguda es
una de ellas. Objetivo: Para comparar la función tubular entre neonatos sanos de término y
con Asfixia Perinatal, se diseño un estudio prospectivo y comparativo en el cual participaron
40 neonatos. Metodología: 27 recién nacidos sanos (grupo l) y l3 con hipoxia neonatal
(Grupo 2), con edad y peso adecuados a la edad gestacional, fueron sometidos a exámenes
para la determinación de creatinina, electrolitos plasmáticos y urinarios, calculo de FeNa,
FeK, Osmolaridad urinaria, proporción ll/P O y B2 microglobulina. La asfixia fue
diagnosticada en base al score Apgar. Las mediciones fueron efectuadas el primer día de vida
extrauterina. Los datos obtenidos fueron evaluados mediante la prueba" t de student" con un
nivel de confianza de 0.05 y 9 gl. Resultados: El sexo masculino resulto más afectado. La
principal causa de asfixia fue el período expulsivo prolongado. La afectación renal se presentó
en 23% de casos. Se observó hematuria severa y oliguria ( < 1 ml/kg./hr) solo en neonatos con
Apgat· < 3 pumas. B2rn fue significaLivameme mayor en el grupo 2; las funciones tubulares
exploradas afectadas por la injuria hipóxica revelan compromiso del túbulo proximal.
Conclusiones: El scon:: clínico y las pruebas usuales de función renal son deficientes al
evaluar el riflón del neonato asfíctico. Según los índices determinados comprobarnos falla
renal aguda no oligurica. Los aminoglusidos y la hiperuricosuria pueden agravar e] cuadro. El
neonato asfíctico requiere evaluación integral y multidisciplinaria.
Palabras clave: asfixia, Túbulo, B2m, FeNa, Neonato
COMPARISON OF THE TUBULAR FUNCTION IN NEWBORN NORMAL AND WITH SYNDROME POSTASFIXIAL
Author: Gutiérrez,J.H.; Collaborators: González, LC., Cerezo, O, Advisory: Cañas, R., Tutor: Núñez, N.
Servicio Neonatologja. Hospital Central San Cristóbal. Noviembre 2001.
SUMMARY
Backgrounds: The perinatal asphyxia is cause of multisystemic damage. The sharp renal flaw
belongs one to them. Objective: T o compare the tubular function among healthy neo na tes of
term and with Perinatal Asphyxia, we design a prospective and comparative study in which
participated 40 newborns. Methodology: 27 newly born healthy (group l) and l3 with
perinatal hypoxia (Group 2), with age and weight adapted to the age gestacional, they were
subjected Lo exams 1or the creatinina determination and plasmatic electrolytes and urinals,
calcula te of Fe N a, Fe K, urine Osmolarity, proportion U/PO and B2 microglobulin. Jhe
aspbyxia was diagnoscd bascd on the scorc Apgar. The mensurations were made the first day
of extrauterine life. The obtained data were evaluated by means of the test student t with a
leve! of trust of 0.05 and 9 gl. Results: The masculine sex is more affected. The main asphyxia
cause was delivery delayed. The renal affectatíon was presented in 23% of cases. It was
observed severe haematuric and oliguric (<1 ml/kg./hr) alone in newborns with Apgar score <3
points. B2m was significantly higher in the group 2; the explored tubular functions affected
by the insult hypoxic reveal commitment of the proximal tubule. Conclusions: The clinical
score and the usual tests of renal function are fau]ty when evaluating the kidney of the
hypoxic newborn. According to the certain indexes we check acute renal failure non oliguric.
The aminoglusides and the híperuricosuric can increase the square. The hypoxic newborn
requires integra] and multidiscip]inary eva]uation.
Key words: asphyxía, Tubule, B2m, FeNa, Newborn
I.~ INTRODUCCIÓN
Pocos periodos en la vida se caracterizan por una cascada fisiológica de acontecimientos tan extensa y
dramática como el tiempo antes, durante e inmediatamente después del Nacimiento. Durante el
embarazo, el feto depende del particular intercambio bidireccional con la madre a través de la barrera
placentaria, la cual por una parte suministra los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo
y por otro lado sirve como vía excretora. Tras el nacimiento, todos los sistemas orgánicos del recién
nacido tienen que ajustarse a las nuevas funciones que demanda la vida extrauterina, el riñón neonatal
es uno de estos órganos, siendo característicamente diferente desde el punto de vista anatómico y
funcional, al del adulto.
Durante el proceso de maduración todas las partes del nefrón aumentan de tamai'\o, pero lo más
llamativo es la acentuación de las tortuosidades del túbulo proximal y el alargamiento del asa de
Henle. Estos cambios histológicos tienen importancia funcional que se relaciona con el incremento del
flujo renal, de la filtración, mayor capacidad de concentración y los cambios en el manejo del sodio.
Al nacimiento se produce un aumento inmediato del flujo como resultado del descenso de la
resistencia vascular y aumento del gasto cardíaco subsecuente. La resistencia vascular renal disminuye
en el período postnatal inmediato y continúa haciéndolo hasta lograr el estado de madurez, sin
embargo existen circunstancias particulares atribuibles a la madre, el feto, el parto o el neonato que
pueden afectar el riego sanguíneo generando por consiguiente defectos en la anatomía y fisiología de
los sistemas corporales durante el intervalo perinatal.
La disminución de oxígeno al feto (hipoxemia) que ocasiona retención de C02 (hipercarbia),
constituyen mecanismos acumuladores de ácido láctico (acidosis) y este perfil químico es la base de
la hipoxia perinatal que tiene incluso aumento en cuanto a la mortalidad y morbilidad en esta época
de la vida.
Esta noxa ocasiona redistribución del gasto cardíaco para tratar de mantener suministro adecuado de
oxigeno y glucosa a los órganos más importantes de la economía, aumentando la perfusión a cerebro,
corazón y glándulas suprarrenales; pero simultáneamente disminuyendo la de riñones y pulmones. A
pesar ele que el recién nacido asfixiado sea resucitado pronta y efectivamente, el insulto hipóxico,
isquémico puede ser ele tal severidad como para producir daño orgánico sintomático. Los resultados
clínicos constituyen el Síndrome Postasfixial (PAS), el cual podría resumirse en: afectación
Neurológica, Cardiovascular, Urinaria, Digestiva, Endocrino··Metabólica, Hematológica, Respiratoria
y Misceláneos.
La función renal se fundamenta en dos pilares anatómicos (glomerular -tubular) con igual
importancia. Estos segmentos anatómicos muy íntimamente relacionados pueden resultar seriamente
afectados por la asfixia perinatal, generando secuencialmente necrosis tubular - degeneración
hidropica y finalmente Insuficiencia Renal.
Por ende este capitulo particulannente pretende evaluar la función renal y específicamente la función
tubular sobre la base ele parámetros reconocidos mundialmente tomando en cuenta que la incidencia
de embarazos de alto riesgo es considerable en nuestro medio, esto lógicamente representa parte de la
casuística generadora del problema. En segundo término resaltando que en el ámbito nacional, la
evaluación de la función tubular ha sido parcialmente estudiada en poblaciones que comprenden
niños sanos y portadores ele patologías del equilibrio ácido, base. Otro aspecto a considerar involucra
la batería de pruebas para medir funcionamiento tubular y más directamente el grado de su afectación
ya que no están rutinariamente disponibles en los centros de salud. Esto motiva el hecho de que en
muchos casos, por no mencionarlos a todos, erróneamente se subestima la afectación del túbulo
durante el episodio asfíctico sobre la base de pruebas glomerulares (azoemia y creatinina)
aparentemente normales.
2
De esta forma y reconociendo que la asfixia perínatal es una causa importante de Insuficiencia renal
Aguda durante el período neonatal se pretend~ determinar la magnitud del daño y su repercusión en la
fisiología tubular inmediata a través de pruebas especificas disponibles y factibles de aplicar en
nuestro entorno con el fin expreso de observarlas e identificarlas. Esto puede contribuir a establecer
patrones de referencia propios, mejorar Jos esquemas de evaluación en neonatolog1a lo cual implica
una mejor atención de los recién nacidos permitiendo la detección precoz de los trastornos de esta
índole que son capaces de inducir morbilidad e incluso mortalidad en este período de la vida.
" Nuestros Huesos se pueden fracturar; los músculos se pueden atrofiar; las glándulas se pueden
fibrosar y aun el cerebro puede descansar sin impedir nuestra vida, pero si los riñones dejan de
reconstituir adecuadamente la composición de la sangre, ni los huesos, los músculos, las glándulas o el
cerebro podrían funcionar."
HomerSmith
3
II.~ PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
A.~ Planteamiento del Problema:
EL ELEMENTO EPIDEMIOLOGJCO
Por todos es bien conocida la decadencia que en los últimos anos inunda a nuestras
sociedades, cuya célula fundamental es' la familia. La situación de desempleo, educación
precaria, marginalidad y alto índice de población dispersa en el medio rural implican pobreza,
delincuencia, desnutrición y una tendencia o propensión a embarazos no deseados que vienen
ocurriendo en edades cada vez más precoces.
Visto el problema y desde otra perspectiva la madre enfrenta trastornos de tipo emocional y
cambios físicos propios de la gestación que rodeados de un ambiente biológico y social
adversos se transforman en el medio idóneo para el desarrollo de complicaciones prenatales
que indudablemente repercuten en ese momento tan critico en la vida del ser humano ... el
periodo perinaLCil. Simultáneamente con este entorno, la falta de educación y planificación
determinan en nuestro ámbito una deserción abismal al control prenatal estableciéndose un
alto índice de embarazos de alto riesgo con la obtención de productos que en una alta
proporción son inmaduros ó que en su defecto tienen todos los antecedentes que predisponen
al desarrollo de una gama considerable de enfermedades propias de este período. Esto abre el
telón a la enfermedad.
4
LA PATOLOGÍA Y SUS CONSECUENCIAS
El túbulo, importante segmento anatómico del riñón es responsable del reacomodo selectivo
dentro del organismo de todos aquellos nutrimentos que pasan a la circulación y llegan a la
filtración glomerular. De este modo puede entenderse como esta área regula el equilibrio
orgánico de elementos como el sodio, bicarbonato, potasio, fosfatos, tan importantes para la
economía metabólica.
La hipoxia perinatal representa uno de los capítulos más importantes y siempre de
actualidad dentro de la sub-especialidad médica Gineco-obstétrica, Pediátrica y de la
PerinaLología, no solo por su frecuencia corno causa de morbilidad y mortalidad perinatal,
también por los daños severos a órganos vitales de la economía que prácticamente involucra a
todos los sistemas anatómicos - endocrinos y que ha sido reconocido y denominado corno
Síndrome Postasfixial, el cual en algunos centros de salud de la geografía nacional alcanza
porcentajes del 2.9% de todos los nacimientos vivos y el6.5% de los neo natos pretérmino.
En la etiopatogenia de la asfixia, el feto posee un disímil de mecanismos compensatorios que
le permiten tolerar parcialmente el stress propio del trabajo de parto o del período de
expulsión; sin embargo estos pueden agotarse, dando paso a un cuadro característico de
isquemia, anoxia y acidosis (asfixia perinatal), la cual genera una respuesta fisiopatologica
con tendencia progresiva a convertirse en agresión anatómica y funcional que involucra todos
sus órganos corporales, y por supuesto el riñón no escapa a ella. De esta agresión no solo cabe
esperar daño glomerular, también tubular que en su expresión más severa de afectación
produce necrosis tubular aguda con degeneración hidrópica y finalmente Insuficiencia Renal
Aguda.
5
LA INVESTIGACIÓN
Cuando estamos ante la presencia de un neonato con asfixia del nacimiento es indudable el
cuestionamiento acerca de la magnitud del daño orgánico multisistemico del que puede ser
objeto. Esta descrito que el Síndrome Postasfixial puede ofrecer una amplia gamma de
manifestaciones clínicas cada una de las cuales esta en relación con el sistema afectado.
Generalmente las más evidentes resultan ser las conespondientes a la esfera neurológica y
pulmonar que por lo aparatosas suelen opacar las de otros órganos nobles. Estas últimas
desafortunadamente resultan no tan evidentes y pueden ofrecer síntomatología de cronología
tardía, cuando las medidas intervensionistas pueden resultar ineficaces. Este es el caso
particular del riñón.
El conjunto de mecanismos compensatorios globales de la economía fetal, aunque parciales,
en conjunto con las acciones terapéuticas de índole médico, pueden evitar la progresión de la
lesión tubular; sin embargo esto no impide que algún grado de lesión estructural haya
afectado este importante segmento anatómico, incluso las pruebas de gabinete de rutina
(generalmente glomerulares) pueden indicar erróneamente normalidad de la función total del
riñón. Más aún, el empleo de algunos fármacos, en especial de los aminoglucósidos, durante
el período neonatal, ya sea en forma terapéutica o profiláctica puede agravar la magnitud de
la lesión.
La investigación mundial, amplía por cierto, y la escasa nacional ponen de manifíest? la
indiscutible relación entre hipoxia perinatal y daño tubular. Los primeros ensayos en
animales demostraron el mecanismo fisiopatologico desencadenante del daño tubular. En
observaciones más recientes, practicadas en bebes humanos se ha logrado esc1arecer los
6
alcances de la injuria hipoxica sobre el riflón; inclusive con el descubrimiento de nuevos
marcadores proteicos y enzimas ha quedado demostrado que puede haber lesión del túbulo
sin falla glomerular lo cual reafirma mucho de lo planteado en este capítulo.
Partiendo de la premisa de que el trinomio isquemia-hipoxia-acidosis mantiene una relación
directamente proporcional con la magnitud del dai'\o tubular, y de que estas lesiones pueden
no ser tan evidentes por clínica o mediante el empleo de pruebas glomerulares, debemos
reconocer entonces que en muchos casos subestimamos el compromiso del túbulo, puesto
que comprobar su indemnidad funcional 1 estructural implicaría la aplicación de un disímil de
exámenes y cálculos aparentemente engorrosos y de dificultad técnica, además de que en
teoría su interpretación resultaría complicada para el médico inexperto.
En contraposición a lo anterior la revisión del Lema aflora la existencia de herramientas de
laboratorio útiles para evaluar la indemnidad del riñón y en especial del túbulo en esta
situación particular. Tal es el caso de la B2-microglobulina urinaria, y más recientemente el
N-acetil-B-glucosaminidasa (NAG) y la proteína ligada al Retinol. Por otra parte la
existencia de índices de función tubular calculados a partir de valores serícos y urinarios
permite estimar en particular la calidad del funcionamiento tubular con lo cual podría
navegarse en un terreno más confiable en lo que respecta a la fisiología tubular del recién
nacido a término sano y afecto de asfixia al nacer.
De esta manera pretendemos demostrar en esta investigación la presencia de cambios
estructurales y funcionales del túbulo renal en el recién nacido de término luego del insulto
hipoxico - isquemico mediante la aplicación de estas pruebas, rompiendo con el paradigma
de su complejidad y difícil interpretación. Por el contrario ratificar que pueden en: un
7
momento determinado formar parte de la evaluación diagnóstica de un nii'lo bajo estas
condiciones por parte del neonatólogo o del pediatra general.
Por esta razón este estudio puede resultar vital no solo para ratificar la relación causa~efecto,
tantas veces mencionada en los apartes previos, entre asfixia y dano tubular, sino además
porque puede permitir que muchas especialidades médicas pediátricas se adentren en la
compresión, diagnóstico y manejo de estos casos a través del conocimiento de la existencia de
nuevas pruebas, cálculo de índices tubulares, todo en pro de nuestros nii'los.
8
A.l Objetivos General:
Evaluar el funcionalismo renal tubular en el Recién nacido normal y con
Asfixia Perinatal, considerado a término según la edad gestacional.
A.2 Objetivos Específicos:
• Establecer el comportamiento de la asfixia de acuerdo al sexo, causas que
la originan y manifestaciones clínicas sistémicas.
• Establecer diferencias entre los grupos en base a:
Creatinina
Hematuria
Oliguria
• Conocer los valores de las pruebas .de función tubular en el recién nacido
normal y con síndrome postasfíxíal en relación a los siguientes
parámetros:
U /P Creatinina
U/P Osmolar
Excreción Fraccionada de Sodio
9
Excreción Fraccionada de Potasio
• Evaluar la integridad del epitelio tubular en RN normales y con asfixia
perinatal mediante la determinación de B2mícroglobulina urinaria.
• Identificar la( s) modificación( es) de las variables a estudiar como
consecuencia de la asfixia perinatal.
• Revisar y comparar valores serícos y urinarios de diferentes parámetros
químicos a saber: Urea, Creatinina, Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Cloro
yAcido Urico.
• Recopilar una estadística propia que sirva como valor de referencia.
10
A.2 Def nición de Vocablos:
Asfixia erinatal: Serie de eventos fisiopatológicos que debido a una inadecuada perfusión
ventilaci n, distribución ó hematosis conduce a un incremento de la presión de bióxido de
carbono uperior a 50 mmllg, un pH bajo< 7,25; una presión baja de Oxigeno< 80 mmHg y un
déficit d Base importante que se expresa clínicamente a través de una serie de signos y
síntomJ (I)
APGAR, Sistema de valoración clínica de la asfixia que se basa en los siguientes signos y
puntuac rmcs: (l)
S GNO PUNTAJE j 1 o 1
Fre• uencia Ausente l e á rdiaca
1 2
< 100 > 100
E~ uerzo Ausente
Res; ~iratorio '
Tono Muscular Flacidez
Débil, irregular Bueno, Llanto
Cierta flexión 1
Bien Flexionado
lrri~ !bilidad Sin Respuesta Mueca Llanto
Col pración Pálido 1
Azul Rosado 1
1
1
Asfixia ~oderada: A pgar entre 3 y 6 puntos.
1
¡
:1
Asfixia i~evera: Apgar inferior a 3 puntos. '1
1
Creatij na Sérica: Producto del catabolismo muscular, expresa de una forma indirecta la
función le filtración renal, en términos generales se acepta que el Recién nacido tiene valores 1
11
11
11
11
al nact iento similares a los de la madre, en las primeras dos semanas de vida valores
1
interme ios y para la tercera semana de vida valores entre 0.2 y 0.4 mgldl. (3)
Osmol~ idad Sérica: Cuantificación del número de partículas disueltas de un soluto en una
1
solució 1
• Expresada en mOsrn!kg en recién nacidos puede alcanzar valores de hasta 266. (4)
1
Osmohi idad Urinaria: Es otra forma más precisa de medir la capacidad tubular de
1
concen( ación. En recién nacidos tiene un rango normal que oscila entre 70 y 200 müsrn!kg. 1
Puede dfterminarse en recién nacidos, utilizando la densidad especifica urinaria a través de la 1
siguicnt/e formula: (4)
1
1
14.9 x densidad (densidad -1000)
Excrec~ón Fraccionada de Sodio: Expresa la forma en que el riñón excreta el sodio en 1
contras~e con la excreción de creatinina y se determina mediante la siguiente formula: (5)
1
1 :j i!
1
'Í ! FENA = 0/P Sodio/ 0/P Creatinina x 100
Excrec~ón Fraccionada de Potasio: Expresa la forma en que el riñón excreta el potasio en i
contra~te con la excreción de creatinina y se determina mediante la siguiente formula: (5)
1
FEK = 0/P Potasio 1 0/P Creatinina x lOO
' '!
12
1'
11
1
Hiato ~niónico: Representa aniones diferentes al cloro y al bicarbonato ( ácidos orgánicos,
proteíts, sulfatos, fosfatos) que equilibra las cargas positivas de sodio y potasio y se traduce
en la swuíente ecuación: (S)
11 1·
1
HA = (N a + K) - Cl
1
Hipox a: Valores de oxigeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg que se traduce en una
inadec~ado oxigenación tisular con el consecuente trastorno del metabolismo celular. (6)
i ! 1
11
11
P2Mi4oglohulina: Péptido vinculado a la membrana celular, un componente complejo de
antic~trpos linfocíticos linfáticos humanos (I!Li\). Desde el punto de vista estructural, es '1
simila\j a las inmunoglobulinas. (?)
'
i
Recié~ Nacido: Todo niño menor ele 28 días de vida. (B)
RN a término: Neonato con edad gestacional entre 38 y 42 semanas. (S) 1
Túbulp: Porción de la nefrona que excluye al glomérulo. (9)
1
13
Re
1
sión Bibliográfica:
Fis~ logía y Función Glomerulotubular: 1
El d ón es el principal órgano que regula la composición del medio interno. Alrededor 1
de 1
n cuarto del volumen 1 minuto del corazón (1000 mVm2/min.) alcanza el tejido !
renf , y de esta enorme cantidad de sangre sólo se forman algunos cientos de mililitros
de ll ina a través de un complejo proceso de filtración glomerular, reabsorción tubular y
¡, scq'~ción tubular.
1
¡j 1
El Ludio de la función renal en lactantes y niños debe tener en cuenta tanto el tamaño
co o el estado de maduración del organismo, y establecer las correciones oportunas por ! 1
pd o superficie corporal. (Jo) 1
1
Es ~n hecho bien establecido que durante los primeros meses de vida los parámetros de
i
funbón renal son cuantitativamente inferiores a los de niños mayores o adultos. (B,n)_ 1
.1
Si~/embargo, esta disminución cuantitativa no implica necesariamente que la función 1
r-en~l del recién nacido o lactante sea in apropiada para los requerimientos impuestos 1
1
1
p01j su rápido crecimiento, de hecho, en tanto la función renal existente permita !
maptener la homeostasis y aumentar en forma adecuada el crecimiento corporal del
nirnjo, no se puede hablar de inmadurez propiamente dicha. (B)
l¡ ,¡
1
Dc~arrollo Anatómico: En el ser humano, el desarrollo metanefrico comienza hacia la i
5t<i semana de gestación y se completa al finalizar la 34ª semana, en la que ya se han
d~1 arrollado por completo un millón de nefronas por unidad renal. La morfogénesis
oq rre en forma centrífuga y la glomérulogénesis es un proceso complejo sometido a la '
,¡ 14 !i
infljlncia de factores de crecimiento diversos. (l4) Durante las ultimas 20 semanas de
1
ges9· ción el tamaño renal, estimado por ecografía fetal aumenta en relación lineal con la !
eda gestacional.(ls) El riñón fetal comienza a emitir orina entre la 9ª' y la 12ª semanas de
1
ges~ ción, lo que contribuye de manera importante a la constitución del líquido
1
am!l"ótico. La orina fetal es marcadamente hipotónica, con el sodio como principal
coJ xmenle osmótico. 1
1
1
La 1 aduración anatómica postnatal tiene lugar de preferencia en las nefronas 1
sup! rficiales, que se acompaña de aumento progresivo de la proporción de flujo
san uíneo que se dirige hacia la parte superficial de la corteza renal.(I6) Durante el
pro1cso de maduración todas las partes del nefrón aumentan de tamaño, pero lo mjs
llaniativo es la acentuación de las tortuosidades deltúbulo proximal y el alargamiento ji
delilasa de 1\enle. Estos cambios histológicos tienen importancia funcional que se
rela~iona con el incremento del flujo renal, de la filtración, mayor capacidad de 1
confentración y los cambios en el manejo del sodio (!?)_ Al nacimiento se produce un
au~ento inmediato del flujo como resultado de la caída de la resistencia vascular y
au0emo del gasto cardíaco. La resistencia vascular renal disminuye en el período
po4natal inmediato y continúa haciéndolo hasta lograr el estado de madurez. (Hl)
Físfología Tubular: Las modificaciones que experimenta el filtrado glomerular a lo
lardo de los diferentes segmentos tubulares resultan del transporte a través de las
1
me1rbranas básales luminales y basolaterales, que obedecen a gradientes 1
i
ele. troquímicos emre la luz tubular, el interior de las células, la sangre peritubular y las 1
1
ac~·ones de las sustancias neuroendocrinas efectoras extrarrenales e intrarrenales,
1
pr ducidas en respuesta a sensores que registran los cambios homeostáticos. Cada una
15
il ¡i
de stas acc10nes constituye una función tubular específica y sus alteraciones
. 1 b 1 , (18 19) <mentes constituyen as tu u opanas. '
1
MJ anismos de Reabsorción Tubular:
lugj r contra un gradiente eléctrico o !
Transporte Activo: Todo transporte que tiene
químico requiere energía, por lo general
su · inistrada por ATP, y se denomina transporte tubular activo, que excluye a aquel
qu 1 tiene lugar por efecto de arrastre al reabsorberse la masa líquida, pero incluye a
aq 1 que, si bien tiene lugar a lo largo de un gradiente electroquímico favorable,
co ume energía porque su tasa excede a la esperada como resultado de las fuerzas 1
op~ ativas a través de la membrana celular. Una elevada proporción de las sustancias 1
filtJ~das se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal. La estructura de este
seg ento esta adaptada a su función de reabsorber grandes cantidades de agua y
sol¡ tos. La superficie celular correspondiente a la luz tubular presenta numerosas !
míe ·ovellosidades que fonnan un borde en cepillo. Por otra parte la porción peritubular, 1
tarr)bién llamada basolateral presenta prolongaciones entrelazadas con las
correspondientes de las células contiguas. Todo ello permite ampliar considerablemente
la ~uperficie de absorción. Sustancias como glucosa, aminoácidos, fosfatos y ácidos
lXgfnicos penetran a través de la membrana luminal o apical a través de una serie 1
sist!emas de cotransporte con sodio, en los que participan portadores específicos. (lo)
La 1energía necesana para el transporte de sodio proviene del gradiente químico
fav\~rable entre luz y célula, establecido por la extrusión activa de sodio en la membrana i
bas1
blateral debida a la actividad de la enzima Na-K-ATPasa que intercambia 3 iones Na !
po~' 2 iones K. Las sustancias cotransportadas dejan la célula a través de mecanismos
di[¡ rentes de los que habían permitido su entrada. En general estos procesos son i •.
16
acti[ os, específicos para cada sustancia e independientes del transporte de sodio en
dicJl.., nivel.
Otr~ s parámetros frecuentemente usados para valorar la reabsorción de solutos a lo
lar : del túbulo renal son los porcentajes de excreción o reabsorción fraccionada. El
por enLaje de excreción fraccionada (Ef) expresa la proporción de la cantidad filtrada
de [na sustancia que se elimina en la orina, y es equivalente a la depuración de esta
susf¡ancia referida a lOO ml de filtración glomerular. Este índice a menudo se utiliza para
exp: esar el intercambio tubular de solutos como sodio (FENA) o potasio (FEK).
1: 'i !1
Oe~le tenerse en cuenta que tanto la excreción fraccionada de sodio como la de potasio
se 1 cvan exponencialmente a medida que disminuye la FG, por lo que la interpretación
de ' n valor determinado requiere siempre el conocimiento del valor actual de dicha
' 1
Tratsporte pasivo: Puede caracterizarse por el transporte de la urea. Cuando el flujo
uri1ario es superior a 2mllmin./l.73 m2, la depuración de urea es de 75 +/- lO
ml/~in/1.73m2. Comparando este valor con la depuración promedio de inulina de 125 ;¡ :¡
mll(nin/1.73m2, se puede concluir que 400fo de la urea filtrada se reabsorbe pasivamente 1
a lo! largo de los túbulos renales. A medida que se reabsorben el agua y los solutos y el
volfmen de liquido tubular disminuyen, se produce una concentración cada vez mayor 1
de ~rea, lo que permite que se difunda libremente gracias al gradiente químico que se : i
esqblece. (n) 1
¡canio,mos de Scacá(}n Tubular: TrcmsporleTubular Activo: Un proceso de secreción
ac~ va, mediado por la Tasa máxima (Tm), se utiliza para la secreción de aniones 1
17
li 1
1
orgá 1cos, creatinina, para~aminohipurato, penicilina y muchos otros compuestos.
mecanismos permiten la excreción de bases orgánicas como colina, guanidina,
a entre otros. Ambos mecanismos tienen lugar en el túbulo proximal y son
dientes de Tm. Otros solutos, como el hidrógeno y el potasio, también pueden
secr tarsc en el túbulo renal, pero a través de mecanismos no dependientes de Tm. El
mee nismo de secreción tubular se realiza a través de una infusión de para~
ami ohipurato (PAI-1) con el objetivo de alcanzar niveles superiores a lO mgldl,
satu ando así el mecanismo de secreción de forma de lograr el TmPAH. En el nino los 1
valo es aumentan progresivamente desde 20 mglmin/l.73m2 en el RN hasta 75
mgl in/1.7 3m2 a partir de los 2 anos de edad. (23)
1
11
11
nJ+cc G!omeru/otubular: Normahnente existe un equilibrio entre la cantidad de
sod+ filtrada y la reabsorbida a nivel tubular, de manera que un aumento de la primera
1
genira incremento de la cantidad reabsorbida, y viceversa. Este fenómeno se debe, al
menos en parte, al efecto de las variaciones de la FG sobre la presión oncótica de los
ca~~lares peritubularcs. En consecuencia, en la arteriola derente y en los capilares
1
periltubulares disminuirá el flujo de sangre, y esta tendrá una elevada concentración de !
proteínas. El incremento de presión oncótica en el interior de los capilares peritubulares !
pr~.l/rocara aumento de la tasa de reabsorción tubular. La disminución de la FG tendrá
efe4tos opuestos. Asimismo, el hecho de que el túbulo después de un largo recorrido se i 1
con/ecte de nuevo con e] glomérulo correspondiente a través de del aparato
ymftaglomerular, sugiere que a dicho nivel también se interrelaciona la FG con la
re~~sorción tubular. En este sentido, la pared de la arteriola aferente responde a senales
de/~resión, en tanto que la mácula densa del túbulo distal reconoce la cantidad de ClNa
18
,1 :1
que lega a dicho nivel. Este doble mecanismo permite ajustar el balance
glom ulotubular renal a través de variaciones de la perfusión glomerular renal
cstab leida en respuesta a cambios del tono de la arteriola aferente. Esta respuesta
tamb én es mediada por la secreción de numerosas sustancias vasoactivas. (24)
Con ·ntracü5n y Dilución Urinarias:
Los ecamsmos renales implicados en la excreción y conservación de agua están
situa~ios en las partes dístales de la nefrona; rama gruesa del asa de Henle, túbulo distal
y tú rrlo colector. Estos mecanismos implican la creación de un gradiente osmótico en
el inifrsticio medular y cambios de permeabilidad al agua de la membrana luminal de
los t~bulos colectores por acción de la hormona antidiurética (ADII). (2s)
1
El asl ascendente de Henle actúa como multiplicador de contracorriente, lo que permite
una oncentración progresivamente mayor de urea y solutos no ureicos desde la corteza
a la arte más profunda de la medula renal (13). La liberación de ADH es mediada por
varia~iones de la osmolalidad plasmática que estimulan o inhiben los osmorreceptores
hipo{alamicos. Cuando la Osmolaridad plasmática es menor a 285 müsm/kg, la 1
cand,dad de ADll circulante es inferior a l pg/ml y la orina esta diluida al máximo;
cua1f!o la osmolalidad plasmática sobrepasa el umbral se secreta ADH y se inicia el
proclrso de concentración renal. La ADH aumenta la permeabilidad de la membrana 1
lumihal de los túbulos colectores por activación del sistema adenilciclasa y formación 1
' (26) intr*elular de AMPc.
1
i 19
11 ¡, 1
Diluci n Urinaria: El mecanismo de dilución de la orina es ya muy eficaz en el riñón del
nacido incluso del Pretérmino, sin embargo aunque el recién nacido pueda
ar una orina muy diluida (50 müsm/Kg.), no pueden excretar una sobrecarga
con la misma eficacia con que lo hacen los niños mayores o los adultos debido a
la li tación que impone la disminución de la filtración glomerular. <27)
Conc ntración Urinaria: Contrario a la capacidad de diluir, el riñón del recién nacido es
inca1 z de alcanzar concenLraciones en la orina mayores a 600 mOsm/kg. (") La
inma[ urez en la capacidad de concentración renal se debe a la combinación de varios
factd es: limitación en la capacidad de formación del gradiente medular de solutos
debi+ a la cortedad del asa de Henle, limitación del transporte tubular de sodio, flujo
sang íneo medular aumentado y escasa eliminación renal de urea.<28) Los
osmf rreceptores hipotalámicos son ya estimulables durante la vida fetal, y por lo tanto
no h! y limitación dependiente de la cantidad de ADH circulante.<29) La concentración
1
plas1tática de ADII está incluso elevada en el recién nacido y se eleva aún más en
situafiones de anoxia perinatal, dificultad respiratoria, ventilación asistida, neumotórax
o he.·iif orragia intracraneal. <3031
) El umbral osmótico para la secreción de ADH se sitúa
alre~ec.lor de 282 mOsm/Kg. en recién nacidos a término. <32) pero existe poca
corr~lación entre los niveles plasmáticos de ADH y la Osmolaridad serica <33), esto
1
probiL.!hlcmcnte por· resistenciL.! tubular a la ADI [(34
) secundario a la inmadurez del 1
siste~a adenilciclasa como por el efecto inhibidor que las prostaglandinas ejercen sobre 1
el e~cto hidrososmótico de la ADH. <35)
1
20
:1 :1
Fun ión Tubular: La estructura y función del riñón se ha dividido en dos categorías
pre minantes: la glomerular y la tubular. Y de acuerdo con esta clasificación se
agr an las diferentes enfermedades. Los procesos patológicos del tracto urinario son a
do asintomáticos y gran parte de los pacientes con enfermedad renal son
dese biertos después que 1a función renal está severamente afectada. Por ello, es
. 1 ¡· "1" . d 1 . l . d l l ' Imp rLante estar ami mnza o con os síntomas y signos re acwna os con as pato ogia
del acto urinario y con la interpretación de las pruebas de función renal. (36)
Pr has de Función RenaL Los objetivos principales de estas pruebas son: Detección
prec~z de las lesiones renales, Localización anatómica del daño (prerrenal, glomerular,
tubfllar) y cuantificación del daño al segmento.("'. m
A) ~ruchas de función tubular
:1
1} Relación U/Purea.
2) Relación U/P de osmolaridad
'1 ¡
1
3) Relación U/P de aeatinina.
1
Esnrs pruebas sirven para diferenciar entre oliguria funcional e insuficiencia renal
aguha. En desnutridos de tercer grado es poco confiable el U/P osmolar. (36•37
) !
11
21
¡
¡i ! 1
··,: ;;~;~~~;~ r I.R.A.
~;; ~~::;~; ¡ ;~.~ + ~~.~ ' . ·····~~ ~:::i=-~-r·-·;~;-···~···-r-~----:;~---~_;:
4} Prueba de concentración.
Cons~ste en someter al niño a restricción hídrica durante un tiempo determinado para
valor~r la capacidad de ahorro de agua y que se traduce en condiciones normales en un
aum~nto de la osmolaridad de la orina. (l6l
1
Va/o~ normaL
• j Recién nacidos: 600 a 700 müsm/kg. (Densidad de 1020 a 1025)
~~ Mayores: más de 900 müsm/kg. (Densidad de 1030)
i
La ctlpacidad de concentrar la orina se puede alterar en: 1
1
j'j· Patología que afecte el intersticio renal (insuficiencia renal, pielonefritis, nefritis
intersticial).
1' !1
'i l!
22
Déficit de hormona antidiurética.
Desnutrición severa.
Si utiliza la densidad urinaria debemos recordar los factores que pueden influenciar
est medición:
Proteinuria.
3. Glucosuria.
C. Eliminación de medio de contraste radiológico.
En stos casos, se puede corregir el valor de la densidad específica sustrayendo 0,003
po cada gramo de proteína por di. La densidad específica de la orina refleja el peso de
rod s las partículas presentes en la orina y en la mayoría de los casos es un indicador
siorfple, y razonable de la capacidad de concentración renal. La osmolaridad de la orina ,,
mi~e el número de partículas disueltas y es un indicador de la capacidad de
co~centración renal. Hay una correlación aceptable entre la densidad específica y la
os#olaridad y, en la mayoría de los casos, la osmolaridad se puede calcular de la
si~iente manera <m 1
14,9 x densidad (densidad- 1000)
.5) Prueba de dilucü>n.
'
La pruebas que determinan la capacidad máxima de dilución del rinón son de uso raro
ac ualmente, pues conllevan el peligro obvio de provocar intoxicación hídrica en un 1
ni 1 o con insuficiencia renal. <38
)
11
23
:¡
6) Diferencia urinaria 1 sanguínea de pC02 {DpC02)
Es a prueba mediante la cual se mide la capacidad de acidificación tubular distal.
Con iste en dar al paciente una sobrecarga oral de bicarbonato de sodio (3 meq lkg)
des és de una hora determinar la pC02 urinaria y sanguínea. En un individuo normal
la p 0 2 urinaria se eleva marcadamente al administrar una sobrecarga alcalina, y como
coJ cuencia el pll urinario se eleva a valores superiores a 7,4. La diferencia urinaria 1
san ínea de pC02 debe estar en valores mayores de 20 mmHg. (38
)
Acidosis tubular distal.
~. Uropatías obstructivas (daño tubular). ¡
Pie lonefritis.
1
Excreción urinaria de ácidos (UVlf)
'1 ¡l
Se u~iliza también para medir la capacidad de acidificación del túbulo distal. Consiste
en +ministrar una sohrecarga oral de cloruro de amonio ( 4,2 gramos/m2 SC) para
ind~~cit· una acidosis metabólica sistémica. Durante el curso de la prueba se administran
líq~jdos al paciente a razón de 50 ml/hora/m2 SC y se recoge la orina de las seis horas
sig~~eotes a la ingestión del cloruro de amonio, determinando acidez de titulación,
amo~io y bicarbonaturia. En condiciones normales se produce un descenso del pH !
urinrrio a menos de 5,5 y una excreción urinaria de amonio + acidez titulable superior a
80 +icroEq/min/l,73 m2 SC. 0 8)
11 8) Dintel para la reabsorci6n de bicarbonato.
11
li :¡
li 24
Esta p cba sirve para medir la capacidad del túbulo proximal para la reabsorción de
nato. Consiste en infundir lentamente una solución de bicarbonato de sodio por
vía in avcnosa de manera de obtener una elevación constante y progresiva de la
bicarb natemia, hasta que determine la aparición de bicarbonaturia significativa (más
de 0,0 meq/100 ce de nitrado glomerular) que coincide con la elevación del pH urinario
por e ima de 6,2. En condiciones normales la excreción urinaria de bicarbonato
perma ece prácticamente en cero, hasta que la concentración sérica alcanza los niveles
adecu dos para su edad. (3s)
• Recién nacidos:l8 a 20 meq/litro
• Lactantes:20 a 22 meq/litro
• Preescolares:22 a 24 meq/litro
• Escolares:24 a 26 meq/litro
Cuan : o la excreción de bicarbonato en la orina se presenta con niveles inferiores a
éstos,! xiste un defecto en la reabsorción normal de bicarbonato lo cual indica acidosis
tubulj r renal de tipo proximal. (39)
1
9) Exaeción fraccionada de bicarbonato.
La pulmonar es importante para mantener la neutralidad de los líquidos
orgá~ cos, pero sólo el riñón puede regular el equilibrio del ion hidrógeno a través de 1
nor ~ lización de la concentración de bicarbonato en sangre. Esto lo efectúa por
reabs rción completa del bicarbonato filtrado y de la formación de nuevo bicarbonato
medí' nte la secreción de Ion hidrógeno en la parte distal de la nefrona. (39)
;l 25
Es i portante señalar que aunque el recién nacido posee una capacidad renal de
ácida bien desarrol1ada los mecanismos renales están funcionando casi al
o en condiciones de salud, debido al rápido crecimiento y que ]a capacidad para
aum tar la excreción neta ácida es muy escasa por lo que a menudo aparece un cuadro
de a idosis metabólica en situaciones patológicas como en la Insuficiencia Renal
[ d . r· . . 1 (39) secu ana a as IXJa pennata .
1
Si ell umbral para la reabsorción ele bicarbonato es normal, es importante calcular la
prop rción del bicarbonato filtrado que está presente en la orina. Esto se logra
deteÍ inando las concentraciones de bicarbonato y creatinina simultáneamente en
1 . (40) sang e ven onna. i '
U/PdeHC03
U/P de creatínína
Este 1 ra)or no sobrepasa el 5% en la acidosis tubular renal distal pero siempre sobrepasa 1
e!Iofiso;o en la acidosis tubular renal proximal.
1
pH ltrinario vs. Bicarbonato plasmático. Los valores de pll urinario a diferenles
conJentraciones de bicarbonato plasmático permite diferenciar la acidosis tubular renal 1
pro~·mal de la distal, mientras que el pH urinario desciende por debajo de 5,5 en la
acid sis tubular renal proximal y en la acidosis tubular renal hiperkalémica, permanece 1
sierqpre por encima de esta cifra en la acidosis tubular renal distal. (4o)
1
11
26
JO} Reabsorción Tubular de fosfatos (RTP)
La e 'Creción de fosfatos depende de:
Filtración glomerular.
Reabsorción tubular.
Posiblemente, secreción tubular.
Al 1 poder diferenciar entre dos últimas funciones, se recurre al transporte neto el cual
dep nde de:
Aporte de fosfatos.
aporte de vitamina D.
Actividad de glándula paratiroidea.
). runción tubular.
La : eabsorción tubular de fosfatos consiste en determinar la proporción de fosfato
filn~do que reabsorbe el túbulo proximal y se relaciona la depuración de fosfato con la
deplración de creatinina (4o)
1 ¡
valj>r normal ' 85%.
xlOO RTF- %POI % Creatinina
Dis~inuido en el raquitismo hipofosfatémico.
1
11} Excreción Renal de Sodío
27
Se · be que el lactante sano es capaz de ajustar la excreción de sodio a cambios
mod radas de ingestión de sodio. Estudios experimentales han demostrado que
des~ és del nacimiento hay un aumento en la reabsorción tubular de sodio,
fun~· mentalmente en el túbulo distal en correspondencia con cifras plasmáticas !
elev. das de renina y aldosterona presentes a dicha edad. Esta hiperreabsorción de sodio
no e [ La presente en recién nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional, quienes
por l contrario, excretan cantidades excesivas de sodio por vía renal al parecer causada
por inmadurez del túbu]o proximal. (41)
El ri ón tiene uno de los índices de consumo de oxigeno más elevados en el organismo
(85~ ), el cual utiliza en la reabsorción de sodio. Este se relaciona con la reabsorción de
otrd solutos, con cuyos mecanismos de transporte se acopla. Existe además un
gradr ente electroquímico que facilita el transporte del sodio, ya que su concentración 1
intr.~celular es inferior a la del filtrado y el interior de las células es electronegativo en 1
reJa ión con la luz tubular. Otros solutos, como la glucosa, aminoácidos y fosfatos,
acof Jan sus mecanismos de transporte a los del sodio y utilizan indirectamente el
con' umo energético que requieren estos. (42)
1
La lfoncentración plasmática normal de sodio es de 135~145 meq/litro. El riñón tiene 1
1
gra1¡ capacidad para responder a los cambios en la ingesta de sal. En los lactantes se
pue~e alcanzar un balance de tan sólo 0,3 meq/kg/día, mientras que los adultos pueden 1
ma1tener un balance con ingestas que varían entre 2 y 1.000 meq/día. La concentración
de odio urinario puede ser útil para distinguir entre una oliguria prerrenal y la
ins, ficiencia renal aguda genuina. En la deshidratación la concentración de sodio
uril ario será menor de 10 meq/litro mientras en la insuficiencia renal aguda es mayor de
:1 28
30 me /litro al igual que en la insuficiencia suprarrenal. Por otra parte, una excreción de
sodio ual o mayor a la ingesta en un paciente con hiponatrernia, sugiere presencia de
insufi1 encía adrenal o el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Por d contrario, si hay un sodio bajo en orina, independientemente de la ingesta, el
pacie1[e debe estar edematizado o hay una depleción de volumen extracelular. (43,)
Tapial¡:' col. en 1993 estableció en RN sin signos de Insuficiencia Renal y valores de
creati~ina normales variaciones de FENA de 0.01- 4%, con un promedio de 0.5- 0.62%; 1
una mrda en 0.12% y una mediana de 0.28%. Estos resultados lo Jlevaron a concluir que
1
es ur parámetro útil para evaluar función renal, pudiéndose tomar
valon1f hasta de 3%. (44)
1
Esta ¡rrueba relaciona las dos alteraciones más importantes de la insuficiencia renal
agud4 como son la disminución en la reabsorción tubular proximal de sodio y la 1
reducpión de la velocidad de filtración glomerular. Se determina dividiendo la relación
urina~ia 1 sanguínea de sodio sobre la relación urinaria 1 sanguínea de creatinina y el 1
resullJado multiplicarlo por lOO. !
Vald normal: < 1 %.
FENA = Ujp Sodio xtoo Ujp Creatinina
\'alo:1 es mayores del3% se encuentran en la insuficiencia renal.
Tien~ valor predictivo para hipertensión en pacientes nefríticos cuando está en valores
me res de 0,5°/o sugiriendo existencia de un aumento en la reabsorción de sodio y agua
29
debí a disminución de la tasa de filtración glomerular durante los días de comienzo
de la nfermedad. <45)
12) Excreción Renal de Potasío:
Esta/limitada en el Recién nacido menor de 35 semanas de edad gestacional con i
resptcto al niño de término, lo cual indica que en este grupo hay inmadurez de l~
respyesta renal a la aldosterona.<44) En la serie de Tapia y col. la FEK varió de 0.29 -
8l.l21Yo con un promedio de 10.5- ll.5 y una moda de lO%; además demostró correlación
con 1 ENA ( r =0.51 y p < 0.001), lo cual evidenció su utilidad en RN pretérmino.
'1
La 4ncemración normal de potasio plasmático es de 3,5 - 5 meq/litro y representa el
cati n más abundante del líquido intracelular. La excreción de potasio por la orina está
en r !ación directa con la cantidad ingerida y presenta un ritmo circadiano (mínimo
dur' me la noche y máximo al mediodía). El riñón responde rápidamente a ingesta de
pot~sio y el exceso se excreta en dos o tres horas. Por el contrario, responde muy i
lentFmente a reducción en la ingesta. <46)
1
La ~jxcreción normal de potasio está entre 25 y 50 meq diarios en el niño. El 90% de ¡
pon sio eliminado se excreta por el riñón,< del10°/o por heces y cantidad insignificante
( ~ cq en 2~ horas) por el sudor, casi todo el potasio filtrado se reabsorbe en el tú bulo
pro ·imal y el excretado representa el secretado por los segmentos distal y colector.
FEKA = %Potasio x}QQ
% Creatinina
30
1
Va14 normal: 10 a 30%
Est prueba se encuentra alterada en ciertas tubulopatías dístales y durante
trat1
miemos con esteroides y diuréticos ( mercuriales y natriuréticos, insuficiencia
sup arrenal e hiperaldosteronismo, retención de sal). (46)
11) Excrecíón Renal de A e ido U rico
La . oncentración plasmática de ácido úrico esta más elevada en el recién nacido antes 1
de término (7.7 +/- 2.7 mgldl; 0.46 +/~ 0.16 mmol/L) que en el recién nacido a término
('5j +/ 1.6 mg/dl; O. H +/- 0.09 mmoi/L). La llricosuria y la excreción fraccionada de
áci~ o úrico están tamo más aumentadas cuanto menor es la edad gestacional. La
uri~emia aumenta aún más en situaciones de hipoxia, asfixia perinatal y sufrimiento
res¡ iratorio, lo que contribuye a un cuadro de insuficiencia renal aguda. (47)
Los niveles séricos de ácido único en el niño son:
Neonatos:
19 a 33 semanas 5 a lO mgldl
H a 37 semanas 3.8 a 8.2 mg/dl
• )8 a 40 semanas ).6 a 6.7 mgldl
!
La ~xcreción urinaria de ácido único en el niño es menor de 14 mg/kg/día.
31
U/ F EAcido U rico = 1 pAcido U rico x 100
U/ 1 p e reatinina
r normal:
• O a 3 años: 18%
• 3 a 6 años:l6%
• 6 a 9 años:l4%
• 9 años:B%
Su ¡determinación es de ayuda diagnostica en los cuadros de litiasis. ( 48)
1
1
14} Excreción Renal de Calcio.
El' l :alor normal de calcio en sangre está en valores entre 8,5 y 10,5 mg/dl. En el adulto se
re4bsorbe el 28 - 4 3% del calcio de la dieta; en los niños con restricción del aporte
po~ría captarse hasta el 85%. La excreción urinaria de calcio es muy heterogénea. Tanto
enl ac.lulws como en los niños se correlaciona con la ingesta de calcio. La reabsorción
re~al predomina en los tú bulos proximales junto con el sodio y el magnesio. Cuando se 1
an~la la reabsorción de sodio con diuréticos del asa como la furosemida y el ácido
1
eo4crínico, la eliminación de calcio aumenta. Por el contrario, las tiazidas incrementan J
la reabsorción tubular de calcio y son útiles en la hipercalciuria idiopática. Los valores 1
1
n • ·males de la calciuria aparecidos en la literatura están entre 2 mglkg/día (autores
i1leses) hasta 4 mg/kg/día (autores norteamericanos). Los trabajos nacionales, i
irl ·luyendo el trabajo del Dr. González en la consulta de nefrología infantil del hospital 1
32
1
milit r Dr. Carlos Arvelo se parecen más a las conclusiones de los autores ingleses, 1
obt, iéndose una calciuria de 2 mglkgldía. Al realizar el test de sobrecarga de calcio
obt 1
rieron valores de 0,12 para la relación calcio/creatinína en ayunas y 0,17 para la '
detcl minación de calcio/creatinina después de una carga de calcio de l gramo/1,73 m2
La ipcrcalciuria se ha relacionado con litiasis y con hematuria monosintomática
1
pre~ediendo a la litiasis. La detección temprana de la excreción exagerada de calcio por i
la : rina ha mostrado ser de ·utilidad para evitar el desarrollo de estas
En<~ mramos hipercalciuria en los estados acidóticos, hiperparatiroidismo y en 1
. (49) tra1 ornos tubulares renales.
1
1 15) Hiato Ani6nico Urinario: 1
El ~alculo de este índice ([ Na+] + [K+] - (Cl~]) ha sido propuesto para valorar
in;lrectamente la excreción urinaria de amonio en pacientes con acidosis metabólica
hiptrcloremica. Es casi equivalente a la concentración de amonio menos la
com1bentracíón ele aniones no determinados. Tanto más negativo se torne mayor es la 1
exC~Tción de amonio. Niños en situación de acidosis metabólica pueden tener valores
ent~·e 3'5 +/~ 23.'5 meq/L (So)
1
B) rebas para Detectar Lesi6n Estructural del T úbulo Renal
04 mkToglobu/ína: Es un péptido vinculado a la membrana celular, un componente del
!
co piejo de anticuerpos linfocíticos linfáticos humanos (HLA), que aumenta de manera
in~rpecífica en las enfermedades inflamatorias. Con la particularidad de ser u~;
1
pro~ ína de bajo peso molecular, filtra libremente a través del glomérulo, sin embargo es 1
reai orbida casi en su totalidad en el túbulo proximal. Por esta razón la determinación
1
seri~a o urinaria contribuye a diferenciar el daño glomerular del tubular. Así pues en las
afe iones tubulares aumentan los valores urinarios; mientras que en los de índole
erular se incrementan los niveles plasmáticos. (Si)
Gm~ á1cz. y Rodríguez. en su revisión de 1990 sobre el valor clínico de esta proteína !
con luyen que la aplicación de esta prueba resulta útil en diversos procesos tales como
neo¡ lasias, en cuyo caso se aplica como marcador tumoral, también en la
mo: itorización de procesos terapéuticos potencialmente nefrotoxicos, y últimamente
pecial valor pronostico en el inicio y complicaciones de individuos seropositivos
par~ VIH, atribuyéndole además particular relevancia en la evaluación de la función
Red entemente varios ensayos multicentricos evalúan la utilidad de esta proteína como
índl e de función especialmente tubular, en casos particulares como la asfixia perinatal.
Tad y Per1man por ejemplo, concluyen que los niveles de B2-microglobulina observados
en u?inos con asfixia perinatal son significativamente elevados en relación al grupo !
control; esto se correlacionó más con la hematuria observada (anibuida a daño tubular)
quql con oliguria o azoemia, sugiriendo mayor sensibilidad y especificidad de la B2,
mid~oglobulina para predecir daño tubularC53). La información coincide con lo reportado
1
por) Kojima y Kobayashí, quienes demostraron alta incidencia de mioglobinuria en
ne*·l atos con asfixia perinatal severa y su correlación con el incremento de
' (54) co : o el NAG y B2m.
índices
34
ara y Yoshimoto, comprobaron que la excreción urinaria de marcadores tubulares
ción renal como la B2m, se relaciona más con la edad gestacional que con el peso
al na1
er. Constataron que la proteína aumenta significativamente luego de las primeras 1
horas de ocmTida la injuria hipoxica, para luego retornar al rango normal;
ltciendo que aunque las células proximales del túbulo son susceptibles a la
!
hipo ia perinatal, mantienen una capacidad notable de recuperación en un período
relat:f 'amente corto_css) !
Aun 1 ue rutinariamente se practiquen pruebas usuales de función renal, estas no pueden
dife~ nciar oliguria de fracaso renal agudo en neonatos con asfixia del nacimiento. Esto
que~n establecido en el metaanalisis de Jiernández y Banios, al comparar las pruebas
usuá es de función renal con B2m y FENA En sus conclusiones establecen diferencias
esta~ ísticamente significativas entre los grupos del estudio con lo cual reafirman que
esto índices predicen con mayor sensibilidad y especificidad los trastornos
rend ubulares proximales que siguen a la hipoxia perinata]_(s6)
Willi y Summcrs manifiestan que un índice objetivo y semicuantitativo debería ayudar, en
adic ón a las técnicas actuales, a la evaluación del neonato con asfixia o encefalopatía 1
hipqtica puesto que en ciertas circunstancias los sistemas clínicos de puntuación son
mll~cnciados por factores dileremcs a la asfixia pcnnatal, y carecen de la habilidad para
Idertfilicar su posible euolog1a. De esta forma el d~agnosuco precoz de los trastornos 1
ren~tubularcs mediante marcadores tubulares puede brindar un mejor pronóstico a i
cst9r pac ir n tes(5l)
1
1
35
La aJ ixia perimtal, definida clásicamente como disminución del oxigeno, aumento del !
1
dióxi o de carbono y acidosis metabólica secundaria, puede ser la expresión de
alter ciones maternas, fetales, del parto y del neonato, siendo reconocida como la
prin~ipal causa de insuficiencia renal aguda en el período neonatal junto con la 1
Ent~ ocolitis Necrotizante_(ss) En esencia los efectos de la asfixia en el neonato
comt inan hipoxemia y disminución del flujo sanguíneo o isquemia hacia los sistemas
vital s. El insulto hipóxico~isquémico compromete los sistemas cardiovascular,
pul onar, Renal, Metabólico, Hematológico, Gastrointestinal y Sistema Nervioso 1
Cent ·al dando origen al Síndrome Postasfixial. (PAS) (s9) Las observaciones hechas
por erlman, demostraron afectación del riflón y SNC en casi 50% de los RN con asfixia
seveiJ a, un 2-4- por ciento de los neonatos tuvieron enfermedad pulmonar grave, un
maje similar tuvo afectación cardiovascular y 4-4- por ciento tuvo hipocalcemia.<6o)
El f to reaccrona a la asfixia con un amplio espectro de respuestas fisiológicas,
hortonales y celulares. Las alteraciones fisiológicas más importantes son bradicardia,
incrifmento inicial de la presión arterial, seguido de un descenso de ésta, redistribución 1
del lujo sanguíneo para preservar el flujo cerebral, y depresión de las funciones del
sist. ma nervioso central (SNC), entre las que se encuentra la respiración. Por otra parte
se i roduce una pérdida de la capacidad de autorregulación que involucra un
dest.jquilibro bioquímico entre las sustancias neuroendocrinas y hormonales
1
pri9cipalmente eocosanoides vasodilatadores y vasoconstrictores con lo que disminuye 1
la 1rsión de perfusión a Jos órganos de la economía y en parlicular la del riñón. (Gl)
36
1
1
La r1lucción del flujo sanguíneo renal, propia del recién nacido asfíctico, explica que la
afee~ ción renal se haya demostrado hasta en el 50% de estos pacientes. La Sepsis es la
más frecuente del fallo renal agudo tardío en el neonato, la mayoría oligüricos, a
ncia de los postasflcticos que lo son con menor frecuencia.( 69%) En el fallo renal ¡
aguq prerrenal la disminución del riego renal causa alteraciones funcionales 1
glo~ 'rulotubulares, instaurándose posteriormente el daño parenquimatoso a medida
que 1 ranscurre el tiempo o se intensifique el problema inicial. La asfixia leve en las 1
prirrl ras fases se comporta como una alteración predominantemente prerrenal y 1
revd ible, tras la que se ponen en marcha mecanismos de autorregulación en respuesta
al in: remento de la angiotensina 11 ( dilatación de la arteriola aferente y contracción de
la eC rente), que intentan preservar la tasa de filtración glomerular.<62•63
)
' 1
!
En 1 na fase ulterior, la liberación de adenosina resulta en una vasoconstricción de la
arte' iola aferente y vasodilatación de la eferente, disminuyendo el flujo sanguíneo y la
filtración. En este aumento de la resistencia vascular renal, puede
un papel fundamental la endotelina y otros mediadores locales. Si la
mantiene, se produce la lesión del capilar glomerular que conduce a
del GFR y a la modificación de su contenido (proteínas y otras
1
mac romoléculas, detritus celulares, hematíes). La lesión tubular se añade
postfriormentc, algunos de los principales factores involucrados incluyen:<641
l. E:tceso de ácido úrico, hemoglobina y/o mioglobina, que pueden acompañar a las
herryóbsJs mtensas, a las asfixias severas y a algunas seps1s.
1
2. 1
teraciones del Metabolismo energético y del calcio. Estudios experimentales han 1
com xobado que en la fase postisquemica la infusión de ATP ~ MgCl2 disminuye el
.1
37
1
dañ1 'preserva la mor[olng\a tubular. El tratamiento con antagonistas del calcio parece
redu ir la lesión. Por el contrario, el daño hipóxico es potenciado por la infusión de !
calci~ y el tratamiento con vitamina D.
3. Li eración de proteasas, específicamente de la calpalna, que pueden estar implicadas
1
en a eraciones del citoesqueleto de las células tubulares.
4. A~lteración en el metabolismo de los nucleótidos y fosfolipidos y la producción de
radicres libres, cuya relevancia sin embargo, no es considerada por todos.
1
5. A~ción de sustancias nefrotoxicas, entre ellas los aminoglucósidos. 1
A pe ar de que estas alteraciones pueden ser reversibles, suelen ocurrir en las primeras
2-j.-~2 horas de vida postnatal, y ocasionar daño sintomático irreversible. Este i
com: romiso renal parece ser más evidente en las primeras 24~48 horas luego del
nací~ iento según lo demostró Mello, cuando observó que el 47% de los recién nacidos
de • u serie presentó sintomatología en este período de vida postnatal. Las
1
manifestaciones del compromiso renal incluyen oliguria, hematuria, proteinuria, !
alter~ciones en la concentración de creatinina plasmática, alteraciones de la
Os~olaridad (sérica 1 urinaria), desequilibrio hídrico~electrolílico (principalmente del
sodi~) y elevación dell3UN sérico. (6'5)
1
En 11991 Chirivi y sus colaboradores establecieron una relación directamente
pro orcional entre los parámetros hematuria 1 hemoglobínuria 1 rENA y la existencia !
de lna renal aguda como consecuencia del Síndrome Postasfixial. Estos cambios han 1
38
sido producidos experimentalmente en fetos de cordero sometidos a asfixia perinatal.
os se observó reducción del 50% del flujo renal, como consecuencia de la injuria 1
hipó ica/isquémica propias del estado postasfíctico inducido. Además, la combinación
1
de hj otensión y coagulopatía pueden resultar en trombosis del sistema veno/capilar
glo1 rular. El daño histopatológico consiste en congestión glomerular difusa y 1
dege eración hidropica con la consecuente necrosis tubular aguda.<66) El aporte hecho
1
por , arrias señala como la oliguria, retención de líquidos y alteraciones en la excreción
fraccj onada de sodio fueron las principales alteraciones observadas en neonatos con
injun a hipóxico/isquémica planteando que estas alteraciones son el reflejo del 1
dese, uilibrio neuroendocrino - hormonal y al daño anatómico/estructural del túbulo
caus do por las variaciones en la presión de perfusión del riñón durante el episodio
aslíq ico.<67)
39
C.~ E FOQUE TEORICO
El feto eacciona a la injuria hipóxico-isquémica con un amplio espectro de respuestas
risiológi as, hormonales y celulares. la redistribución del flujo sanguíneo preferencialmente
afecta e lecho esplácnico y renaL Dauber observó experimentalmente en fetos de cordero al
reprodu1
ir condiciones de asfixia, disminución del flujo sanguíneo renal en un 50% con la
1
consec~ me necrosis tubular aguda secundaria a degeneración hidropica e infarto completo
de la ~ frona. Es posible que la trombosis de la vena y capilar renal ocurran como
i
conseet' ncia de la combinación entre hipotensión sistémica y coagulopatía asociada. <70) Las
1
observa! iones hechas por Aldana y col en 1995, demostraron afectación del riflón y SNC en casi
SOOjo de los RN con asfixia severa, un 2-1- por ciento de los neonatos tuvieron enfermedad
pulmo~· r grave, un porcentaje similar tuvo afectación cardiovascular y 44 por ciento tuvo ' ¡
hipocal1
emia. <7')
Chirivi J sus colaboradores establecieron una relación directamente proporcional entre los
paráme ros hematuria 1 hemoglobinuria 1 FENA y la existencia de falla renal aguda como
conscc 1 encía del Síndrome Postasfixial. (?2)
Estos q mbios histológicos y funcionales debutan en las primeras 24 - 72 horas de vida
postnat !luego de la injuria hipóxico-isquémica. En la serie observada por Mello los hallazgos ¡
histoló~icos consistieron de congestión glomerular y degeneración tubular difusa y aunque
las altJrac10nes funcionales fueron reversibles, ohguna, elevación del BUN sénco e
hiponalremia, atribuida por algunos autores (MacDonald) a secreción inapropiada de
!
1
40
¡
1
hormonal ntidiurética, fueron las principales alteraciones descritas por este autor que a nivel
renal,tu lar suceden como consecuencia de la noxa perinatal. (73)
El aport hecho por Barrios señala como la oliguria, retención de líquidos y alteraciones en la
excreció fraccionada de sodio fueron las principales alteraciones observadas en neonatos con
injuria h 1óxico-isquémica planteando que estas alteraciones son el reflejo del desequilibrio 1
neuroen ocrino ~ hormonal y al daño anatómico-estructural del túbulo causado por las
variacio1 sen la presión de perfusión del riñón durante el episodio asficlico. (H)
1
Según el eporte de Karlowiczy Adelman el fracaso renal agudo en niños de término con hipoxia i
perinata~ se presentó en el 61°/o de infantes con asfixia severa, siendo en forma predominante
no oligui ica. (7s) En la serie publicada por Roberts el 38% de los neonatos del estudio presento
falla ren 1 aguda; solo ell9% desarrollo trastornos tubulares sin compromiso glomerular.
Existe e la literatura mundial, comprobada relación del binomio hipoxia perinatal ~ función
tubular. De igual forma hay numerosos reportes sobre marcadores tubulares, tales como la
proteína urinaria ligada al retino!, N-acetil-0-glucosaminidasa y B2-microglobulina, con
1
utilida~ significativa en función de parámetros clínicos y de pronóstico para valorar la
magnitr y distribución de lesiones orgánicas en el infante "asfixiado,' demostrando mayor
sensibil~ldad y especificidad que las "pruebas usuales de función renal."~53 , 59) Por tanto hay
suficien~e basamento teórico y experimental para plantear esta investigación. 1
41
D.- HI~ÓTESIS Y VARIABLES ¡
Ho: X => Al = A2 = ..... Ai
'
Donde ~es función normal.
función ubular, total o parcialmente.
Hl : X => al 1\ v a2 1\ v ... Ai
Donde a es función alterada. ,, 1
V ARI LES INDEPENDIENTES CONTINUAS:
1 DAD
l DAD GESTACIONAL
. ALORACIÓN APGAR
42
S INDEPENDIENTES DISCONTINUAS:
A l~CEDENTESMATERNOS
, ARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO AMNIÓTICO ¡
V TOLOGÍAS EXTRARRENALES PRESENTES
V ARIA LES DEPENDIENTES DISCONTINUAS:
{ E1\1ATUR1A
REATINlNA SÉRICA
V ARI~ LES DEPENDIENTES CONTINUAS:
tJ /P CREA TININ A ii
1 t 1/P OS MOLAR 1
XCRECIÓN FRACCIONADA DE SODIO
XCRECIÓN FRACCIONADA DE POTASIO
~2 MlCROG LOBULINA EN ORINA
43
1
Observ.' cional Se pretende medir la función tubular-renal sobre la base de parámetros
previa~ nte establecidos sin modificar las variables del fenómeno. Prospectívo: Fue 1
planific 1 do previamente y la puesta en practica de las pruebas a evaluar fueron tomadas en el
periodo! mayo · septiembre del año 2001. Comparativo: En el estudio participaron Recién
nacidos[ de término, adecuados para la edad gestacional, con y sin asfixia perinatal; es decir
os de pacientes, uno normal y el otro con diagnóstico de asfixia al nacer con la
de comparar los resultados entre ambos grupos. Transeccíonal: Los datos fueron
recolec~ dos en un tiempo único; es decir en un lapso de tiempo preestablecido para proceder
posteri rmente a su descripción, análisis e interrelación.
Métod( de Investigación: Diseño: Esta investigación fue concebida para ser ejecutada bajo
o de tipo no experimental y correlacional. Población: Estuvo representada por los
recién nacidos que ingresaron al Servicio de Reten (Unidad de Recién Nacidos y de Patología
Neona !) del Hospital Central de San Cristóbal durante el período del estudio. Muestra: El
i
grupo 4e recién nacidos reclutados para el trabajo fue dividido en 2 subgrupos. El primer 1
subgrut o corresponde a los recién nacidos normales. Para ser catalogados como tal,
cumplí ron con los siguientes criterios:
AuseJ cía de factores ó antecedentes para asfixia Perinatal.
Puntt~ación de Apgar igualó superior a 7 puntos aller minuto .
. · Edad lgcstacional entre 37 y -f.l semanas con peso adecuados para su edad gestacional según
el mét()' o de Ballard; examen físico normal .
. · Yalo 'S de creatinina sérica dentro del rango normal (0,2- 0,7 mgldl).
44
i
Para el ~ gundo subgrupo constituido por los recién nacidos con asfixia perinatal el criterio 1 '
!
.- Punt ' ción de Apgar menor a 6 puntos aller minuto independiente del puntaje al5ro
.-Edad estacional entre 37 y 41 semanas con peso adecuado para su edad gestacional, según
1
el méto o de Ballard y hallazgos clínicos sugestivos de asfixia perinatal.
íento, Materiales e Instrumentos: Fue efectuado durante el período mayo -
del año 2001, se inicio el proceso de información general contando con la
aprobac ón de los jefes de servicio y departamento, de neonatología y pediatría
respect¡.l·amente. Al total de la población del estudio se les practico pruebas en sangre venosa,
sangre , ·terial y orina en las primeras 24 horas de vida postnatal. 1
1
! 1
Con el pbjeto de registrar los datos, para cada uno de los grupos del estudio se diseño una
plantill4 contentiva de los siguientes apartes: Membrete: (Universidad de los Andes; Facultad
de l'vle, icina; Hospital Central de San Cristóbal, Postgrado de Puericultura y Pediatría.);
De ende 1cia: Servicio del cual se obtuvieron los datos de la población del estudio (Servicio de
Nconat~logía [Unidad de Recién Nacidos y Unidad de Patología Neonatal] del Hospital
Centra!il San Cristóbal.); Titulo del Trabajo: (Comparación de la Función Tubular en Recién
Nacido~ Normales y con Síndrome Postasfixial). 1
Mediciá de la Variable lnde endiente: (edad cronológica, sexo, edad gestacional, score Apgar,
antccc4emes maternos, características del líquido amniótico); Interpretación: Los neo natos
f ueronl clasificados de acuerdo a los criterios de selección, con la finalidad de establecer
correlá ·iones.
45
i
Medíóón e la variable De endiente: (Pruebas en sangre venosa: [urea, creatinina, calcio, fósforo,
ácido ú~· co, cloro, Sodio, Potasio]): Fueron obtenidas por punción de la vena braquial derecha
en canti1
ad de 3 ml con aguja # 13 previa asepsia de la zona y depositadas en tubos de ensayo
estériles y sin anticoagulante. Los parámetros a determinar fueron procesados en un equipo
marca~ oStat 191'5 B/D, el cual esta programado para operar en modo de un solo patrón que 1
lee e ini xime concentraciones de la muestra sobre la base de un patrón de concentración
'
conocicll· , que sirve para calibrar el equipo de modo que, las concentraciones de muestras
descono idas puedan ser calculadas de acuerdo a la ley de Beer. Este procedimiento incluyó el
1
uso de J1tactivos específicos para cada elemento químico a través del siguiente procedimiento: 1
.- sangr en reposo por 20 minutos para permitir la formación de coagulo.
ar él coagulo, centrifugar el tubo y remover el suero a un tubo limpio.
(Prueb's en orina: furea, creatinina, creatinina en 24 horas, calcio, fósforo, ácido úrico, cloro,
sodio, pptasio, densidad urinaria, B2m1): Se les colocó una sonda vesical# 8 previa asepsia del
área gebital. La cantidad de orina recolectada (muestra programada de largo plazo) fue 1
almaceJada en envases estériles, manteniéndose bajo refrigeración hasta el momento de ser
procesaFia. Los electrolitos a determinar fueron medidos en un analizador marca Easylyteplus !
median~e electrodos, y que contiene reactivos específicos para cada uno de ellos. Para el caso
particular de la 13-2 microglobulina, fue procesada mediante el método de inmunoreacción por
tluoresiencia en un equipo marca Biomierieux, la orina fue diluida al 1:9 con un rango de
análisiJ de 0,007- 6 mg/1 utilizando calibradores procedentes de la Organización Mundial de
la Saluti.
46
(Prucb4 de Funcü1n Tubular: [U/P creatinina, U/P osmolar, fracción excretada de sodio,
fraccióni excretada de potasio, beta 2 microglobulina.]) Una vez obtenidos los parámetros en 1
1
forma dl recta a través de los equipos mencionados se procedió al calculo de los índices y
relacio · s tipificados para la evaluación de función tubular según las siguientes formulas:
Osmol idad Sérica: ( 2xNa + Glicemia/18 + Urea/2.8; VN: 280 ~ 300 mOsm/kg*.),
Osmol~ idad Urinaria: (14.9 x densidad urinaria (densidad~IOOO); VN: 70-200 mOsm/kg*),
U/P C~ atinina: ( UCr 1 PCr; Vn: > 30*), U/P Osmolar: ( Vn: > 1.3*), Excreción Renal de
Sodio ( ENA): ( U/PNa 1 U/PCr x lOO; Vn: <1%*), Excreción Renal de Potasio (FEK): (
U/PK 1 f/PCr x lOO; Vn: lO- 30%*), B2 Microglobulina en orina: ( < 2) Interpretación: Se
realizó amando en cuenta los valores normales establecidos para neonatos sanos de
términcl (*) De igual manera, estos índices fueron comparados con los obtenidos de recién
nacidos portadores de asfixia al nacer, mediante sígníficancia estadística, y a su vez con 1
reporreJ hechos por otros autores, para establecer análisis y conclusiones.
Selecci~n de la Prueba Estadística: Por ser un estudio en el que se pretende evaluar la
función! Tubular de dos grupos (Sanos y Asfícticos ), con la finalidad de determinar si existen
dilúenJias estadísticamente significativas, ha sido seleccionada la prueba t de Student.
justi{ica{ión: La Prueba t de student es una prueba para evaluar si dos grupos difieren entre sí
en forrtia significativa respecto a sus medias. La hipótesis planteada (Hl) propone que existen
difererr~ias estadísticas entre los grupos del estudio. La evaluación de la función tubular
funda~entada en los cálculos efectuados sobre la base de los resultados obtenidos a partir de
las mú~stras de laboratorio, implica la obtención de diversas variables; por lo tanto es
necesa~ ia la aplicación de la prueba ~t" para cada una de estas pruebas. Descripción:
47
t =
X Media del Grupo 1
1 =
X :Media del Grupo 2
2 =
0""21 -Desviación Standard del Grupo 1
-
~2 == Desviación Standard del Grupo l
N¡~ Tamaño del Grupal
N2- Tamaño del Grupal
Present~ción de los Resultados: Se introdujo información en el sistema SPSS con una 1
probabi idad de error < 0.05 y 9 grados de libertad. La media y desviación estándar fue
informa a con limites de confianza de 95%. Los datos correspondientes a las características
de la mGestra, medición de las variables dependientes e independientes, fue hecha mediante
porcent!ajes con representación en gráficos de barras y sectores.
48
Durant9 el período del estudio fueron reclutados 40 recién nacidos, 27 (67.5%) sanos de 1
término! con edad gestacional entre 37 y 41 semanas. Este grupo de recién nacidos fue
designa o como grupo l para el estudio. Presentaron un examen físico normal de ingreso al
servicioi de reten. Se corroboró mediante anamnesis y laboratorio practicados a las madres,
ausenci de patología personal y normalidad de los valores de creatinina sérica. La
por sexo fue superior para los masculinos con un porcentaje del 55,55%.
El grup 2 correspondiente a los neonatos con asfixia neonatal, estuvo representado por l3
( 32.5%} recién nacidos cuya edad gestacional tuvo un rango entre 38 y 40 semanas
equival me al grupo contra l. 3 neonatos tuvieron asfixia severa ( Apgar < 3 puntos 1er minuto),
-1- asfix·~ moderada (Apgar entre 3 y 5 puntos en el1er minuto) y 6 asfixia leve (Apgar entre 5 y
6 punt s al ler minuto) El sexo masculino represento el (81,81%) del grupo 2. El porcentaje
global ()grupo l y 2) quedo constituido por 65% del sexo masculino y 35% del sexo femenino.
Al JTvi~ar los antecedentes prenatales del grupo 2, se registro que en 2/13 se presentó 1
hemon¡ gias del 3er trimestre, 4/13 líquido meconial y 7/13 período expulsivo prolongado. Las
manife. taciones clínicas iniciales involucraron principalmente las de la esfera neurológíca
(38,4°/ó ; pulmonar (30,7%) renal (23%), misceláneos (7.9%). (Tabla-2, 3, 4 y 5)
49
Al anal~ ar los promedios y desviación Standard de función tubular, para establecer
compar~ ·iones entre ambos grupos, se encontraron los siguientes valores:
Grupo~ Osmolaridad sérica (Os): (293,8 ± 7,05]; Osmolaridad Urinaria (Ou): [474 ± 74,71];
U/P Os olar (U/PO) [1,63 ± 0,25]; U/P Creatinina (U/PCr): [ 4l,l4 ± 14,56]; Fracción !
excreta~a de sodio (Fe Na): [0,56 ± 0,55]; Fracción excretada de potasio (FeK): [13,49 ± 4,1]
Grupo ' : Osmolaridad sérica (Os): fl88,1 ± 13,32]; Osmolaridad Urinaria (Ou): [176,2 ±
46,23]; • 1/P Osmolar (U/PO): (0,60 ± 0,13]; U/P Creatinina (U/PCr): [80,32 ± 75,77]; Fracción
excreta a de sodio (FeNa):[1,52 ± 1,34]; Fracción excretada de potasio (FeK): [ 15,23 ± 13,21]
Al com arar estos resultados, encontramos significancia estadística (p< 0.05) para 4 índices
de lu nc~ n tubular a saber: O u; lJ/PO; Fe N a; Fe K. (T abla-9)
1 1
51
DISC SIÓN
almente, la valoración de asfixia perinatal se ha fundamentado en una combinación
de obse aciones clínicas, como el score de Apgar, y la medición de índices sistémicos de
isquem~ del tejido, como la creatinina sérica. Hay debilidades en tales métodos.
Se ha e siderado que la concentración séricas de creatinina es un índice de asfixia perinatal,
pero la: nterpretación es complicada por el hecho que durante por lo menos las primeras 48
horas de vida, la creatinina sérica, a una magnitud significante, refleja la concentración
matern . Por otra parte es bien sabido, que en el contexto de asfixia, el dano tubular ocurre
con ma: or frecuencia que el glomerular, lo cuaL podría convertirla en un índice relativamente
insensil k para daño renal.
Los sittemas clínicos de puntuación generalmente reflejan el estado neurológico
( encefa opatía) qué puede estar influenciado por factores de índole diferente a la asfixia
perinat l, como los desórdenes metabólicos y cromosomáticos. Las medidas objetivas, como la
creatín na sérica, es insuficientemente sensible para ser generalmente útil, la primera falla de
valorac~ón específica en el contexto de asfixia perinatal; y la última falla en sensibilidad.
¡ La val1ración de estos pacientes en función de estos score o de parámetros como la diuresis
puede $er de difícil interpretación. Evidentemente el sistema que marca mayor influencia en la !
puntmtción del Apgar es el sistema neurológico. Es por ello que en recientes avances sobre la
comprt nsión de la fisiopatología del síndrome Postasfixial se han incluidos nuevos scores,
tales omo el Sarnat o incluido otras características con el fin expreso de efectuar un
57
métodq clínicos y pruebas usuales de función renal pueden ser insuficientes en ninos con
Cuand se produce dano renal de tipo hipóxico, también se afectan otros sistemas, esto
genera 1 a liberación de elementos propios de la inflamación y destrucción celular (mioglobina, !
hemogl bina.) La primera en particular puede ser solo evidente en los casos de asfixia severa,
en est s circunstancias es obvia la sospecha de falla renal aguda. También se asocia
frecuen emente a la segunda con asfixia perinatal. Tack encontró hematuria química en 71%
de l-1-Wnfantes de término y prematuros enfermos, la mayoría de quien se asfixió. Sin embargo
Willis: bservó una cantidad significante de neonatos sin asfixia, con hematuria. En nuestro
estudi~, la hematuria severa se correlaciono con asfixia severa. Debe destacarse que en
nuestr hospital no se aplican métodos químicos para detectar mioglobinuria.
En rel~ción a la medición ele B2>m urinaria de nuestro estudio, se puede notar que el grupo 2
presen ó valores con diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) en las primeras 24
horas e vida postnatal en comparación al grupo control. Aún cuando en el 77% de infantes
asfícti os, los valores de creatinina sérica fue similar a la observada en el grupo l, la
deterrriinación de este marcador permitió demostrar que se produjo lesión orgánica del
túbulo¡. Nuestros datos sugieren que B2M urinaria aumenta significativamente en asfixiados
compa ·ado con nconatos de término normales durante las primeras 24 horas de vida.
La mrlrtalidad en el grupo 2 fue del 23%. El resto evolucionó favorablemente. Podemos
arriby r este fenómeno al hecho que la maduración de la función tubular se relaciona
direcq· mente con la edad concepcional, por otra parte aunque las células tubulares son
susce tibies a la hipoxia, mantienen una capacidad notable de recuperación en un período
59
ente corto. Esto puede concluirse en base a la observación de Tsukahara cuando
etomo a la normalidad de los índices de B2m en las determinaciones sucesivas
as al grupo de su estudio.
Es le que los valores de B2m, superiores al rango normal, encontrados en el grupo
se produjeran como consecuencia de lesión hipóxica perinatal subestimada
clínica ente en base al score de Apgar. Coincidentalmente este subgrupo de neonatos
present hematuria leve. Solo B2m pudo establecer algún grado de lesión tubular, que de otra
manera¡ hubiera pasado desarpecibida en relación a las pruebas usuales de función renal.
ll n índke objetivo y semicuantitativo de asfixia perinatal debería ayudar, en adición a las
técnica actuales a la evaluación del neonato con asfixia o encefalopatía hipóxica. En ciertas
circuns ancias los sistemas clínicos de puntuación son influenciados por factores diferentes a
la asfi~ a perinatal, y carecen de la habilidad para identificar la posible etiología. Con el
desarrq lo de "terapias de rescate" para su uso en la asfixia perinatal, puede ser útil poder
predeci en una fase relativamente temprana cuales infantes se beneficien más probablemente 1
de esto~ tratamientos los cuales conllevan riesgos significantes. B2M es un índice sensible de i 1
trastor~o tubular renal en el neonato de término asfixiado. Sus valores reflejan daño orgánico i
sistémi o producido por el insulto asfíctico probablemente. B2M urinario puede ser un
marcad r útil de asfixia además de los indicadores clínicos como Apgar y el score de Sama t.
La funcMn tubular resultó afectada como consecuencia del daño anatómico. Esto se evidencia
en el p. -csente ensayo a través del comportamiento de las principales pruebas de función
tubula' aplicadas. Pudimos demostrar significancia estadística (p < 0.05) para FeNa; FeK;
U/PO) Ou.
60
La mad. ración de la función tubular guarda relación fundamental con la edad gestacional.
'
Con res ecto al equilibrio del sodio, parece estar en relación con la edad concepcional. (edad
al + edad postnatal) En el trabajo de Al/Dahhan se evidencia claramente esta
Supone según sus resultados que por encima de las 33 semanas, el túbulo madura al
e, la conservación del sodio es posible debido a un equilibrio favorable entre GFR y
la reabs rción tubular de sodio. Según Rodríguez Soriano debe tenerse en cuenta que tanto la
excreci n fraccionada de sodio como la de potasio se elevan exponencialmente a medida que
dismin~ re la FG. Favre demostró en un modelo teórico que la FeNa es independiente del
volume urinario y de la proporción de filtración de glomerular, indicando específicamente si
la funci n tubular esta alterada o no.
El facto · determinante de la tasa de FG es el flujo plasmático renal, que a su vez depende en
particu! arde los tonos relativos de la arteriola aferente y eferente. En situación de isquemia
sería 1 gico pensar que estas fracciones se elevaran. Nuestros resultados demuestran
1
diferen~ia significativa (p < 0.05) entre los grupos, con respecto a FeNa y FeK resultando
mucho j mayores en el grupo 1. La reducción en el FPR inicialmente es causado por
obstru~ción del túbulo (lesión ísquémica del túbulo, acción de radicales libres, deposito de
sustan~ias de desecho en el borde en cepillo) que ocasiona reducción de la VFG y que traduce
1
dismin;~ción en la reabsorción de sodio 1 potasio, con la consecuente elevación de las i '
fraccio:pes de excreción.
Estas f nciones son específicas del túbulo proximal, lo que permite establecer la localización
anató ica del daño enmarcado en el ámbito de la hipoxia perinatal. Sin embargo a pesar de
que es as fracciones estaban elevadas, no establecimos correlación con las determinaciones
séricas de los respectivos electrolitos.
61
La expll 'ación se fundamenta en la existencia de un mecanismo de retroalimentación
glomeru1 otubular. Según Bird, este mecanismo explica la inducción de la caída de la VFG
inución de la tasa de reabsorción tubular de NaCl y aumento de la carga que llega al
túbulo . istal y a la macula densa, donde ocurre modificación del tono vasomotor de la
arterial· aferente y por ultimo reducción del filtrado glomerular que tiende a restablecer el
Thurau y Boylan han empleado este concepto para explicar estos cambios, quedando
que la reducción de la VFG es un mecanismo protector del volumen de líquido
El ensa o de Kokko estableció que los mecanismos renales de excreción y conservación de
agua es án situados en la rama gruesa del Asa ascendente de Henle, túbulo distal y túbulo
colecto . Fisiológicamente la capacidad de concentración urinaria es limitada en el recién
nacido, por el contrario la de diluir esta bien desarrollada. Para concentrar se requiere de la
integridad de dos sistemas independientes. El mecanismo multiplicador de contracorriente
que peJtnite un gradiente osmótico en el intersticio medular y cambios de la permeabilidad al
agua dl~e la membrana luminal de los túbulos colectores por acción de la hormona ¡
antidittfética. (ADil) El mecanismo multiplicador depende del asa de Henle, la liberación de
ADB drpende de los cambios en la osmolaridad plasmática. 1
Los re$ultados que obtuvimos respecto a la concentración y dilución urinaria, aunque !
cuanti~ativamente diferentes reflejan que la injuria hipóxica no afecto esta función.
1 l
llubo iferencia estadística en relación a la osmolaridad urinaria, sin embargo esto solo refleja
una rel puesta adaptativa normal. En el grupo l, la osmolaridad sérica fue de [293,08 ± 7,05].
En esu rango la respuesta fisiológica esperada consiste en un incremento de la concentración
62
de ADH que sobre un epitelio normal produce orinas concentradas. Estos niños produjeron
n una osmolaridad de f 4 7 4 ± 7 4 ,71]. En el caso del grupo 2 la osmolaridad sérica
oscilo e l288,l ± 13,32]. La respuesta hormonal esperada consiste en reducción de la ADH
plasmát ca con emisión de orinas diluidas. Según la medición efectuada el valor de
osmola~ dad urinaria encontrado fue de [176,2 ± 46,23]. Esto permite concluir que los ~
segmen~ os referidos y encargados de regular esta función no fueron afectados por la anoxía
Brodhel estableció resultados similares en su estudio y concluyo que en
condici nes normales el neonato puede alcanzar valores tan bajos de Osmolaridad urinaria
'50 msOm/kg; sin embargo es incapaz de concentrar más allá de 600-700msm0/kg.
al resultado de González, y a pesar de que la osmolaridad urinaria muestra
diferen ias significativas, la cuantificación de la proporción ll/P osmolar establece la
i
presemjia en los neonatos del grupo 1 compatible con falla renal aguda. Este índice fue menor
a 1.3 en:el mencionado grupo. De acuerdo a lo anteriormente expuesto, los recién nacidos del
grupo experimentaron daño renal; es decir insuficiencia renal aguda predominantemente
rica así:
lndíce A.sfíctícos S;mos Valor de Referencia
FcNa 1.52 ± 1.34 0.56 ± 0.55 < 1
Sodio Urinario 1 82.45 ± 18.12 28.32 ± 18.13 ( 30
U/PO 0,60 ± 0,1) 1,63 ± 0,25 < 1.3
63
CON USIONES
El juici emitido en base al análisis de los resultados obtenidos es el siguiente:
l) 1 1 síndrome Postasfixial afecta todos los sistemas corporales del neonato. El principal
. lanco de esta noxa fue el riflón. La principal causa de stress hipóxico encontrado en
stos niños fue el período expulsivo prolongado. En ambos grupos predominó el sexo
asculino.
2) , ~1 score de Argar fue insuficiente para predecir daño renal. Ni el nivel de creatinina
érica o el grado de hematuria presentaron valores significativos como para
1 iagnosticar injuria renal en los neonatos con asfixia moderada o leve.
3) · .a determinación de electrolitos como el ácido úrico urinario, en neonatos asfícticos
ue significativamente mayor. Esto puede contribuir al daño renal.
1
...¡.) ~-a B2 microglobulina como marcador tubular, predijo lesión en todos los neonatos
~sfícticos independientemente de la puntuación obtenida en el Apgar, incluso en
[
l que !los con cifras de creatinina similares al del grupo control.
5) .a función tubular en recién nacidos con asfixia perinatal, resulto comprometida en lo
,que respecta a FeNa, FeK, y U/PO. Esto demuestra que fue el túbulo proximal el
¡segmento anatómico más comprometido. Sin embargo no se pueden hacer
!predicciones futuras en cuanto a su integridad anatomo-funcional en base a las
mediciones hechas.
6) !Los neonatos desarrollaron Insuficiencia Renal Aguda prerrenal ele tipo no oligurica.
64
1) S meter a revisión los esquemas clínicos de vigilancia para asfixia perinatal. En su
d fecto incluir scores como el Sarnat que tienen mayor sensibilidad en predecir daño
r<t 1al.
2) 1 · plcmcntar la utilización de marcadores tubulares tales como B2m, NAG, AAP, las
e ales en conjunto con los sistemas clínicos petmiten una rápida y mejor comprensión
d 1 datlo renotubular producto de la hipoxia perinatal.
3) 1~ s pruebas de función tubular deberían praclicarse de rutina en todo niño con
h"poxia perinatal, de manera de hacer un seguimiento más cercano a la verdad.
4) IJI manejo del neo nato con hipoxia perinatal involucra un equipo multidisciplínario
ue incluya al neonatólogo, nefrólogo infantil, intensivista, entre otros.
5) j"comendamos el uso cuidadoso de antibióticos tales como los antibiólicos del tipo r los aminoglusidos, pues podrían empeorar el pronóstico de estos pacientes.
1
'
65
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72
TABLA -1 Comparación De La Función Tubular
En Recién 1Vacidos Normales y con Síndrome Postasfixial Servicio Neonatología. Hes e Mayo-Septiembre 2001
Variables Independientes (Recién Nacidos)
' Sanos
Asfícticos
FueJ~te: Instrumento de Medídón .
•
'
27
13
TABLA -2 Comparación De La Función Tubular
%
67.5
32.5
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfixial Servicio Neonatología. HeS C. Mayo-Septiembre 2001
Varíables Independíentes (Edad Gestacíonal, Peso y Apgar)
Grupo E.G.sem(M) PesoKg(M) Apgar rr mín. (M)
RNT srliudables (n= 27} 37-41 (19) 2.8-3.4 (3.1) 7-10 (8)
RNT 4sfíctícos Severos ( 3(2)
(n= 1}
1
R:f'IT Asfíctícos 38-40(38) 3.2 - 3.9 (3.55) 3-5(4)
Mo'rfcrados (n= 4)
RN1 Asfíctícos Leves 5-6(6)
(n=6)
Fui nte: Instrumento de Mcdící6n.
TABLA -3 Comparación De La Función Tubular
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfixial Servicio Neonatología. Hes e Mayo-Septiembre 2001
Variables /IJdependientes (Sexo)
Sanos Asficticos Total Sj xo
Nº % Nº % Nº %
·f\1 15 55.55 11 81.81 26 65
.IF 12 44.44 2 18.18 14 35
11 1tal 27 100 13 lOO 40 lOO
Fue ute: Instrumento de Medición
TABLA -4 Comparación De La Función Tubular
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfíxial Servicio Neonatología. Hes. e Mayo-Septiembre 2001
Manifestaciones Clínicas
Renales 23%
N euro lógicas 38.4%
Pulmonares 30.7%
Misceláneos 7.9%
Fu. nte: Instrumento de Medición.
'
'
h
TABLA -5 Comparacíón De La Funcíón Tubular
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfíxial Servicio Neonatología. Hes e Mayo-Septiembre 2001
Variables Dependientes (Hematuria y oliguria}
Sanos (n=27} Asfíxiados (n=13}
NQ % NQ %
ematuria Severa o o 3 23.07
J.flematuria Leve 5 18.51 4 30.76
Olíguria o o 1
3 11
23.07
Fuet; te: Instrumento de Medición.
TABLA -6 Comparacíón De La Funcíón Tubular
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfíxial Servicio Neonatología. Hes e Mayo-Septiembre 2001
1
Variables Dependientes (Causas de asfíxia Perinatal)
NQ %
R 'f>morragias fr trimestre
1
2
1
15.4
liquido Meconíal 4 30.76
Período expulsivo
1
7 1
53.84 Prolongado
1
! 13 1
lOO
Fu€: jnte: /n!,'trumento de Medící6n.
'
1
TABlA -7 Comparación De La Función Tubular
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfíxial Servicio Neonatología. Hes e Mayo-Septiembre 2001
Variables Dependíentes (Daño renal) (p < O. 05)
Sanos Asflcticos
i(;reatinina ( Cr.) 1
0,85 ± 0,19 1
1,6 ± 0,25
1 '2mícroglobulina
1
1,32 ± 0,87 1
6,23 ± 5,05 {B2m}
Fue '(lte: Instrumento de Medicíón.
!
! 1
¡ 1
!
Fu
TABlA -8.1 Comparación De La Función Tubular
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfíxial Servicio Neonatología. HeS. e Mayo-Septiembre 2001
Variables Dependientes (Parámetros de Referencia) -
Grupo 1 X± o-
Sangre Orina
Cr 0,85±0,19 34,39±11,8
Na 139,83±3,43 28,32±18,13
K 4,74±0,42 25,05±7,81
Cl 104,66±2,53 49,16±14,95
Ca 1
8,06±0,82 1
4,41±2,72
AcU 5,05±1,34 56,66±43,14
nte: Instrumento de Medición.
TABLA -8.2 Comparación De La Función Tubular
En Recién 1Vacidos Normales y con Síndrome Postasfíxial Servicio Neonatología. H CS C. Mayo-Septiembre 2001
JlTariables Dependientes (Parámetros de Referencia)*( p < 0.05) -
Grupo 2 X±a
Sangre Orina*
Cr 1,6 ± 0,25 63,22 ± 10,8
Na 135,97 ± 2,85 82,45 ± 18,13
K 4,67 ± 0,31 46,11 ± 8,01
Cl 96,30 ± 1,49 1
71,08 ± 24,75 1
Ca 7,95 ± 0,47 7,41 ± 3,24
AcU 8,77 ± 0,65 116,36 ± 63,41
Ud te: Instrumento de Medición.
TABLA -9 Comparación De La Función Tubular
En Recién Nacidos Normales y con Síndrome Postasfíxíal Servicio Neonatología. HCS.C Mayo-Septiembre 2001
Variable Independiente (Función Tubular) (p < 0.05)
SANOS ASFIXIADOS
Función Tubular - -X±a X± a
Ou ( Osmolaridad Urinaria) 4t4±{4,fl 1{6,2±46,?1
1
U /PO (U /P Osmolar) 1,63±0,25 0,60±0,16
' Fe N a: (Fracción Excretada de 0,56±0,55 1,52±1,34
Sodio) FeK: (Fracción Excretada de
13,49±4,10 15,23±13,21 Potasio)
Ii ·nte: Instrumento de Medición.