guideline for ischemic heart disease 2104.pdf

แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวย

โรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย

ฉบบปรบปรง ป 2557

จดท�ำโดย

สมำคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมรำชปถมภ

สมำคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย

สมำคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย

ชมรมคลนสะทอนเสยงหวใจแหงประเทศไทย

ชมรมชำงไฟฟำหวใจแหงประเทศไทย

ชมรมคำรดแอคอมเมจจงแหงประเทศไทย

ชมรมมณฑนำกรหลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย (2551)

รำชวทยำลยอำยรแพทยแหงประเทศไทย

แพทยสภำ

กระทรวงสำธำรณสข

2 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557

ชอหนงสอ แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวย

โรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทยฉบบปรบปรงป2557

ISBN 978-616-91386-5-5

ครงทพมพ พมพครงท2เมษายน2557

จ�ำนวนพมพ 5,200เลม

พมพท บรษทศรเมองการพมพจ�ากด

โทร.0-2214-4660โทรสาร0-2612-4509

E-mail:[email protected]

ขอมลทำงบรรณำนกรมของส�ำนกหอสมดแหงชำต

National Library of Thailand Cataloging in Publication Data

สรพนธสทธสข.

แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย

ฉบบปรบปรงป2557.--พมพครงท2.--กรงเทพฯ:สมาคมแพทยโรคหวใจแหง

ประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ,2557.

72หนา.

1.หลอดเลอดโคโรนารย--โรค.I.ฆนทครธกล,ผแตงรวม.I.ชอเรอง.

616.12

ISBN978-616-91386-5-5

3แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557

สาสนจากเลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (พ.ศ. 2551)

นบตงแตมระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเกดขนในป 2544 ไดมการ ผลกดนเชงนโยบายเพอใหประชาชนเขาถงบรการตงแตระดบบรการปฐมภมจนถงระดบตตยภมเฉพาะทางโดยเฉพาะการบรการตตยภมเฉพาะทางดานหวใจและหลอดเลอดไดมการพฒนาศกยภาพหนวยบรการใหเปนศนยรบการสงตอเพอการดแลผปวย ดวยโรคหวใจกระจายในภมภาคมากขน ท�าใหการเขาถงบรการดานโรคหวใจและ หลอดเลอดเปนไปอยางมคณภาพและไดมาตรฐาน จนในปจจบนพบวาระยะเวลา รอคอยเพอการผาตดลดลงแตจากขอมลทางระบาดวทยากยงพบวาอบตการณการเกดโรคหลอดเลอดหวใจขาดเลอดเฉยบพลน รวมทงอตราปวยตายจากโรคดงกลาว ยงคงเดม และมแนวโนมทสงขน ซงสาเหตใหญของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดมาจากพฤตกรรมและการด�าเนนชวตของประชากรปจจบนเปลยนแปลงไปตามสภาวะเศรษฐกจและสงคมลกษณะโครงสรางอายประชากรจะมกลมผสงอายมากขนรวมทงอบตการณทางโรคเมแทบอลสม โดยเฉพาะโรคเบาหวานความดนโลหตสงและไขมนในเลอดสงมแนวโนมสงขน ซงถอเปนสาเหตและปจจยโรครวมทกอใหเกดโรคหวใจ สงขนดวยซงยงคงเปนปญหาทางดานสาธารณสขเศรษฐกจและภาวะสงคมในหลายทศวรรษหนา ดงนนการสงเสรมปองกนโรคและภาวะแทรกซอนจงเปนสงจ�าเปนตองเรมตนตงแตระดบชมชนและการบรการปฐมภม ตามแนวนโยบายของ สปสช. ท สงเสรมการพฒนาศกยภาพการบรการปฐมภมนบตงแตเรมมระบบหลกประกนสขภาพโดยมงเนนการเขาถงบรการถวนหนาทมประสทธภาพคณภาพบรการและการกระจาย อยางทวถงและเทาเทยม จากปญหาดงกลาวขางตนจงมความจ�าเปนตองท�าใหระบบบรการในทกระดบมการบรการอยางบรณาการ มองปญหาแบบองครวม มความเชอมโยงของระบบสาธารณสขทดค�านงถงคณภาพการบรการดานสาธารณสขดงนนจงมความจ�าเปนตองมคมอแนวทางเวชปฏบตโรคหวใจขาดเลอดทมความเหมาะสมตามสภาพปญหา และบรบททางเศรษฐกจ สงคมของประเทศไทย โดยค�านงถงคณภาพมาตรฐานและประสทธภาพ การจดการทสอดคลองกบทรพยากรดานสาธารณสขของประเทศ


เพอใหบคลากรดานสาธารณสขโดยเฉพาะระดบปฐมภมและทตยภมสามารถน�าไปใชเปนแนวทางอางองและปรบใชใหเหมาะสมกบบรบทของพนทโดยมงหวงวาจะน�าไปสการยกระดบคณภาพการบรการสาธารณสขสามารถลดอบตการณ,อตราปวย,อตราตายหรอภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอดลดลงโดยอาศยการบรหารจดการทรพยากรและตนทนทเหมาะสม(OptimizedUtilization)ซงท�าใหประชาชนในระบบหลกประกนทกภมภาค สามารถเขาถงบรการดานสาธารณสขไดอยางมคณภาพมาตรฐานและเทาเทยมกน การจดท�าแนวทางเวชปฏบตฯ ส�าเรจลลวงไดดวยความรวมมอจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ และสมาคมวชาชพตางๆ ผมหวงเปนอยางยงวา แนวทางเวชปฏบตนจะเกดประโยชนตอผปฏบตงานดานสาธารณสขใชเพอศกษาอางองในการรกษาพยาบาลผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดใหการดแลผปวยเปนไปอยางมคณภาพ

(นายแพทยสวงนนตยารมยพงศ)

เลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต


สาสนจากปลดกระทรวงสาธารณสข (พ.ศ.2551)

โรคหวใจเปนปญหาสาธารณสขและเปนสาเหตการตายทส�าคญของประชาชนชาวไทย นอกจากจะท�าใหเกดการสญเสยตอชวตแลว ยงกอใหเกดความเสยหายทางดานทรพยสนทจะตองน�ามาใชจายเปนคารกษาพยาบาลอกดวย ผมขอแสดงความชนชมยนดในโอกาสทสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ รวมกบส�านกพฒนาคณภาพบรการ ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและกระทรวงสาธารณสข ไดตระหนกถงความส�าคญของโรคหวใจ ขาดเลอดทสงผลกระทบตอสขภาพของประชาชน จงไดจดพมพหนงสอ “แนวทาง เวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด”เพอเปนแนวทางปฏบตส�าหรบแพทยและบคลากรทางการแพทย ในการวนจฉยโรค การรกษาพยาบาลเบองตนทสถานพยาบาลและการสงตอผปวย ผมขอชนชมในความเสยสละของคณะกรรมการจดท�าแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดตลอดจนผทมสวนเกยวของกบหนงสอเลมนทกทานทไดระดมพลงกาย พลงใจและพลงสตปญญา จดท�าแนวทาง เวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเลมนขน เพอแจกจายใหกบสถานพยาบาลตางๆไวใชประโยชน ในโอกาสน ผมขออาราธนาคณพระศรรตนตรยและสงศกดสทธทงหลาย ททกทานเคารพสกการะ ตลอดจนพระบารมแหงองคพระบาทสมเดจพระเจาอยหวฯสมเดจพระนางเจาฯพระบรมราชนนาถและพระบรมวงศานวงศทกพระองคไดโปรดดลบนดาลใหคณะกรรมการตลอดจนผทมสวนเกยวของกบหนงสอเลมนทกทานประสบแตความสขความเจรญถงพรอมดวยจตรพธพรชยสบไป

(นายแพทยปราชญบณยวงศวโรจน))

ปลดกระทรวงสาธารณสข


สาสนจากนายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย (พ.ศ.2557)

โรคหลอดเลอดหวใจเปนปญหาทส�าคญของระบบสาธารณสขไทยและทวโลก

มอบตการณสงสดในกลมโรคไมตดตอทเรอรง ผปวยอาจจะมาพบแพทยในภาวะ

เฉยบพลนจากหลอดเลอดหวใจอดตน หรอหลอดเลอดหวใจตบทรนแรง (Acute

Coronary Syndrome) และในรายทเปนเรอรง (Stable Angina และ Chronic

IschemicHeartDisease)

ทางสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยไดรวมกบส�านกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาตในการสนบสนนการจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบการวนจฉยและ

ตรวจรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโดยไดมการพฒนาและปรบปรงแนวทางดงกลาว

ใหมความทนสมยตามหลกฐานเชงประจกษและความเหมาะสมซงจะสงผลดตอการ

ดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทงในระยะเฉยบพลนระยะสนและระยะยาว

แนวทางเวชปฏบตของฉบบปรบปรงครงน จดท�าขนโดยเนนในเรองของ

แนวทางเวชปฏบตทแพทยผท�าการรกษาทงแพทยเวชปฏบตทวไปอายรแพทยและ

อายรแพทยโรคหวใจ สามารถน�ามาใชเปนแนวทางเวชปฏบตไดตามสถานการณจรง

และไดท�าการแกไขใหเหมาะสมกบเครองมออปกรณ ยา และเวชภณฑตางๆ ทใชใน

ประเทศไทย

ในนามของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ขอขอบคณ นายแพทย

สรพนธสทธสขคณะกรรมการผจดท�าแนวทางเวชปฏบตรวมทงคณะกรรมการบรหาร

ของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในชดปจจบนทไดมการทบทวนปรบปรง

แนวทางเวชปฏบตชดนเพอประโยชนสงสดตอผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ

นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม

นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ในพระบรมราชปถมภ


ค�าน�า (พมพครงท 2)

เนองจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯไดจดท�าแนวทางเวชปฏบตการวนจฉย การรกษาเบองตน และการสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอดครงแรกเมอ พ.ศ.2551หลงจากนนไดปรากฏหลกฐานการศกษาทางคลนคเพอเพมประสทธภาพความแมนย�าในการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดขนอยางมากจนมการปรบปรงแนวทางเวชปฏบตระดบนานาชาตใหดขนมาโดยตลอด คณะกรรมการรางแนวทาง เวชปฏบตในประเทศไทยชดเดมจงเหนสมควรใหปรบปรงแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยการรกษาเบองตนและการสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอดเพอจดพมพใหมเปนครงทสอง และไดน�าความเหนของกรรมการบรหารสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯวาระพ.ศ. 2555-2557 เขามาเพมเตมดวย ทงนแนวทางเวชปฏบตฯ ฉบบปรบปรงใหม ไดผานการรบรองจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯเมอวนท16มกราคมพ.ศ.2557 เนอหาทเพมเตมในแนวทางเวชปฏบตฉบบนไดรวมถงการตรวจทางหองปฏบตการทเกดขนใหม ตวยารกษากลมใหม เชน ยาละลายลมเลอด ยาปองกนการแขงตวของเลอดและยาตานเกรดเลอดทเขามาจ�าหนายในประเทศไทยในระยะ5ปทผานมา คณะกรรมการผจดท�าแนวทางเวชปฏบตฉบบนหวงเปนอยางยงวาจะเกดประโยชนสงสดแกผปวยโรคหวใจขาดเลอดและระบบสาธารณะสขของประเทศไทยหากน�าไปใชอยางเหมาะสม สดทายนใครขอขอบคณผทมสวนรวมทกทานทท�าใหแนวทางเวชปฏบตฯ ฉบบปรบปรงใหมนส�าเรจลลวงดวยดรวมถงผสนบสนนการจดพมพและเผยแพรดวย

(นายแพทยสรพนธสทธสข)

(นายแพทยฆนทครธกล) บรรณาธการ


หนา

คณะกรรมการจดท�าแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด 10

ผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม 11

จดท�าโดย 14

องคประกอบของแนวทางเวชปฏบต 14

ค�าจ�ากดความ 15

วตถประสงค 16

ขอบเขตและขอจ�ากดของแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด 16

เกณฑการแบงขดความสามารถของโรงพยาบาลในการดแลผปวย 19

โรคหวใจขาดเลอด

แนวทางการวนจฉยรกษาและสงตอตามอาการน�าทส�าคญของโรค

หวใจขาดเลอดส�าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย

1. กลมอาการเจบเคนอก 23

2. เหนอยงายขณะออกแรง 32

3. กลมอาการของภาวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง 33

4. อาการเนองจากความดนโลหตต�าเฉยบพลน 38

5. อาการหมดสตหรอหวใจหยดเตน 41

สารบญ


หนา

ภำคผนวก

❍ แผนภมท1แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 47

❍ แนวทางในการใหยาละลายลมเลอด 53

❍ การตดตามผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด 54

❍ เกณฑประเมนการเปดหลอดเลอดหวใจหลงไดยาละลายลมเลอด 55

❍ แบบฟอรมท1แบบฟอรมการใหยาละลายลมเลอด 56

ส�าหรบผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดSTelevation

❍ แผนภมท2แนวทางการดแลผปวยภาวะเจบเคนอกเรอรง 57

❍ ตารางท1การแบงระดบความเสยงของผปวยภาวะหวใจขาดเลอด 58

เฉยบพลนตามโอกาสเสยชวตหรอเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง

❍ ตารางท2ผลการตรวจnoninvasivestresstestทบงช 59

ถงความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนทางหวใจ

❍ ตารางท3ยาทใชบอยในการรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอด 61

❍ แบบฟอรมท2แบบฟอรมการสงตอผปวย 67

❍ แผนภมท3แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลทกระดบ 69

❍ แผนภมท4แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบข 69

❍ แผนภมท5แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบค 70

❍ แผนภมท6แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบง 71

❍ ขอแนะน�าการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช 72


คณะกรรมการจดท�าแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด (พ.ศ. 2557)

นายแพทยสรพนธสทธสข ประธานและผแทนจากชมรมชางไฟฟาหวใจนายแพทยพนจกลละวณชย กรรมการและผแทนจากแพทยสภานายแพทยประดษฐชยชยเสร กรรมการและผแทนจากกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขนายแพทยอทยพนธตพงษ กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจ แหงประเทศไทยฯนายแพทยวศนพทธาร กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจ แหงประเทศไทยฯนายแพทยสรจตสนทรธรรม กรรมการและผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทย แหงประเทศไทยนายแพทยบรรหารกออนนตกล กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดง แหงประเทศไทยนายแพทยระพพลกญชรณอยธยา กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดง แหงประเทศไทยแพทยหญงสดารตนตนสภสวสดกล กรรมการและผแทนจากชมรมมณฑนากร หลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย(2551)นายแพทยไพโรจนฤกษพฒนพพฒน กรรมการและผแทนจากชมรมCardiacimagingนายแพทยกตตชยเหลองทวบญ กรรมการและผแทนจากสมาคมศลยแพทยทรวงอก แหงประเทศไทยแพทยหญงจาดศรประจวบเหมาะ กรรมการและผแทนจากชมรมคลนสะทอนเสยงหวใจนายแพทยอทธพรคณะเจรญ กรรมการและผแทนจากคณะกรรมาธการการสาธารณสข วฒสภาผอ�านวยการส�านกพฒนาคณภาพบรการ ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอผแทน เจาหนาทส�านกพฒนาคณภาพบรการ ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตนายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการ


รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม (พ.ศ. 2551)

นายแพทยสรพนธสทธสข ประธานคณะกรรมการฯและผแทน

จากชมรมชางไฟฟาหวใจ

นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ

นายแพทยเกษมรตนสมาวงศ อายรแพทยโรคหวใจโรงพยาบาลต�ารวจ

นายแพทยสรจตสนทรธรรม กรรมการจดท�าแนวทางฯ และผแทนจากราชวทยาลย

อายรแพทยแหงประเทศไทย

นายแพทยบรรหารกออนนตกล กรรมการจดท�าแนวทางฯและผแทนจากสมาคม

โรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย

แพทยหญงสดารตนตนสภสวสดกล กรรมการจดท�าแนวทางฯและผแทนจากชมรม

มณฑนากรหลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย

แพทยหญงขจรตนปรกเอโก ผแทนจากผอ�านวยการส�านกพฒนาคณภาพบรการ

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

นางกาญจนาศรชมพ กรรมการจดท�าแนวทางฯและผแทนจากส�านกพฒนา

คณภาพบรการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

นายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการคณะกรรมการจดท�าแนวทางฯ

แพทยหญงสขจนทรพงษประไพ ผแทนจากราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ

แหงประเทศไทย

ดร.ยพดศรสนสข ผแทนผปวยชมรมคนไขโรคหวใจ

นายแพทยสวฒนธนกรนวฒน ผอ�านวยการโรงพยาบาลเสาไหจ.สระบร

นายแพทยบรรพตพนจจนทร ผอ�านวยการโรงพยาบาลมโนรมยจ.ชยนาท

นายแพทยประจกษสชาตสนทร แพทยโรคหวใจโรงพยาบาลสระบรจ.สระบร

แพทยหญงภทรนทรพฒนรงสรรค อายรแพทยโรงพยาบาลชมพวงจ.นครราชสมา


นายถาฤทธเมฆอรณกมล แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

นายยทธพงษเตมธนะศลไพศาล แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

นายบญชาตนประสทธ แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรวทยาแพทยศาสตร

กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

นายมารตศรวฒนาเดชากล แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรวทยาแพทยศาสตร

กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

นางสาวพรจฑาพนธะองกร แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นายวฒพงศสรรพสทธวงศ แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นางสาวนารฐากจจรส แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

นายสรชยกตตชาญธระ แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

นางสาวสวชณาพฤกษะรตานนท แพทยฝกหดโรงพยาบาลราชวถ

นายสทธชยวระนนทชย แพทยฝกหดโรงพยาบาลราชวถ


รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม (พ.ศ. 2557)

นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ

นายแพทยชมพลเปยมสมบรณ อปนายกสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ

นายแพยสรพนธสทธสข เลขาธการสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ

นายแพทยถาวรสทธไชยกล เหรญญกสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ

นายแพทยเกษมรตนสมาวงศ ปฏคมสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ

นายแพทยรงโรจนกฤตยพงษ ประธานวชาการสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ

นายแพทยวเชาวกองจรญจตต คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ

แหงประเทศไทยฯ

นายแพทยโสภณสงวนวงษ คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ


นายแพทยอภชยคงพฒนะโยธน คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ


นายแพทยระพพลกญชรณอยธยา คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ


แพทยหญงนธมารตนสทธ คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ


แพทยหญงวราภรณตยานนท คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ


นายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการคณะกรรมการ

จดท�าแนวทางฯ


แนวทางและระบบการดแลเบองตน ส�าหรบผปวยโรคหวใจขาดเลอด

จดท�ำโดย

❍ แพทยสภา

❍ ชมรมชางไฟฟาหวใจ

❍ กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

❍ สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

❍ ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

❍ สมาคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย

❍ ชมรมมณฑนากรหลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย(2551)

❍ ชมรมคารดเอคอมเมจจงแหงประเทศไทย

❍ สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย

❍ ชมรมคลนสะทอนเสยงหวใจ

❍ คณะกรรมาธการการสาธารณสขวฒสภา

❍ ส�านกพฒนาคณภาพบรการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

องคประกอบของแนวทำงเวชปฏบต

❍ ค�าจ�ากดความ

❍ วตถประสงค

❍ แนวทางการวนจฉยโรคจากปญหาทส�าคญของโรคหลอดเลอดหวใจ

❍ แนวทางการรกษาเบองตนทสถานพยาบาล

❍ แนวทางการสงผปวยตอ


ค�ำจ�ำกดควำม

หนวยบรการขนพนฐาน หมายถง หนวยบรการทางการแพทยทรบผดชอบ

ครอบคลมพนทบรเวณจ�ากดในระดบหมบานหรอต�าบลหรออ�าเภออาจมเตยงหรอไมม

เตยงรบผปวยไวคางคนกได เจาหนาททรบผดชอบอาจเปนเจาหนาทระดบแพทย

พยาบาลหรอบคลากรทางการแพทยอนซงการใหการบรการขนอยกบความพรอมและ

ความสามารถของแตละสถานบรการ (หากเกนขดความสามารถใหพจารณาสงตอยง

สถานพยาบาลระดบถดไป)

โรคหวใจขาดเลอด(Ischemicheartdisease,IHD)หรอโรคหลอดเลอดแดง

โคโรนาร(Coronaryarterydisease,CAD)หมายถงโรคทเกดจากหลอดเลอดแดง

ทเลยงกลามเนอหวใจตบหรอตนซงสวนใหญเกดจากไขมนและเนอเยอสะสมอยในผนง

ของหลอดเลอดมผลใหเยอบผนงหลอดเลอดชนในต�าแหนงนนหนาตวขนผปวยจะม

อาการและอาการแสดงเมอหลอดเลอดแดงนตบรอยละ50หรอมากกวาอาการส�าคญ

ทพบไดบอยเชน อาการเจบเคนอก ใจสน เหงอออก เหนอยขณะออกแรง เปนลม

หมดสต หรอเสยชวตเฉยบพลน สามารถแบงกลมอาการทางคลนกได 2 กลม คอ

ภาวะเจบเคนอกคงท(Stableangina)และภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(Acute

coronarysyndrome)

ภาวะเจบเคนอกคงท(stableangina)หรอภาวะเจบเคนอกเรอรง(chronic

stable angina) หมายถง กลมอาการทเกดจากโรคหวใจขาดเลอดเรอรง (chronic

ischemicheartdisease)โดยผปวยจะมอาการเจบเคนอกเปนๆหายๆอาการไมรนแรง

ระยะเวลาครงละ3-5นาทหายโดยการพกหรออมยาขยายเสนเลอดหวใจเปนมานาน

กวา2เดอน

ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(Acutecoronarysyndrome,ACS)หมายถง

กลมอาการโรคหวใจขาดเลอดทเกดขนเฉยบพลน ประกอบดวยอาการทส�าคญคอ

เจบเคนอกรนแรงเฉยบพลนหรอเจบขณะพก(Restangina)นานกวา20นาทหรอ

เจบเคนอกซงเกดขนใหมหรอรนแรงขนกวาเดมจ�าแนกเปน2ชนดดงน

1. ST elevation acute coronary syndrome หมายถง ภาวะหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลน ทพบความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจมลกษณะ ST segment


ยกขนอยางนอย 2 leads ทตอเนองกน หรอเกด LBBB ขนมาใหม ซงเกดจากการ

อดตนของหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน หากผปวยไมไดรบการเปดเสนเลอดทอดตน

ในเวลาอนรวดเรวจะท�าใหเกดAcuteSTelevationmyocardialinfarction(STEMI

orAcutetransmuralMIorQ-waveMI)

2. NonSTelevationacutecoronarysyndromeหมายถงภาวะหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลนชนดทไมพบSTsegmentelevationมกพบลกษณะของคลน

ไฟฟาหวใจเปนSTsegmentdepressionและ/หรอTwaveinversionรวมดวย

หากมอาการนานกวา30นาทอาจจะเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดnon-ST

elevationMI(NSTEMI,orNon-QwaveMI)หรอถาอาการไมรนแรงอาจเกดเพยง

ภาวะเจบเคนอกไมคงท(Unstableangina)

วตถประสงค

❍ เพอจดท�าแนวทางการวนจฉยรกษาและสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอด

ส�าหรบแพทยทวไปและบคลากรทางการแพทยเพอดแลผปวยเบองตน ใหมความ

เหมาะสมกบทรพยากรทางการแพทยภาวะเศรษฐกจและสงคมไทย

❍ เพอพฒนาและสงเสรมการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดหวใจใน

เวชปฏบตใหมประสทธภาพไดมาตรฐานเปนทยอมรบและสามารถน�าไปปฏบตไดจรง

ในระดบชมชน

❍ เพอสงเสรมการมสวนรวมและเสรมสรางความเขาใจของบคคลากร

ทางการแพทย และองคกรวชาชพ ในการดแลและรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ

ในประเทศไทย

❍ เพอลดอตราการเจบปวย การเขาโรงพยาบาล และการเสยชวตจากโรค

หวใจขาดเลอดตลอดจนสามารถชวยลดคาใชจายในดานสาธารณสขของประเทศ

ขอบเขตและขอจ�ำกดของแนวทำงเวชปฏบตในกำรดแลผปวยโรคหวใจขำดเลอด

แนวทางเวชปฏบตนจดท�าขนโดยสมาคมวชาชพ แพทยผเชยวชาญ และ

หนวยงานทเกยวของกบการดแลรกษาผปวยโรคหวใจโดยไดรวบรวมขอมลและปญหา


เกยวกบการดแลผปวย จากเจาหนาทปฏบตงานในระดบตาง ๆ ของประเทศ และ

ตวแทนผปวยโรคหวใจขาดเลอดตลอดจนแฟมประวตและจากรายงานทางการแพทย

มวตถประสงคเพอใชเปนแนวทางและคมอในการดแลรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอด

เบองตนส�าหรบแพทยและบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลขนพนฐาน

เพอใหงายตอการน�าไปปฏบตจงไดเรยบเรยงแนวทางการดแล รกษา และ

สงตอผปวยตามอาการน�าทส�าคญของโรคหวใจขาดเลอด และขดความสามารถของ

สถานพยาบาลตามความพรอมของบคคลากรและศกยภาพของสถานพยาบาลซงผทน�า

แนวทางเวชปฏบตไปใชควรปรบตามสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอ

และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหง

คณะกรรมการจดท�าแนวทางและระบบการดแลเบองตน ส�าหรบผปวยโรค

หวใจขาดเลอดไดมความเหนรวมกนวาแนวทางเวชปฏบตทจดท�าขนจะไมสามารถระบ

ถงระดบของค�าแนะน�าและความหนกแนนของหลกฐานอางองไดทงหมด เนองจาก

มขอจ�ากดดงน

1. ขอมลและหลกฐานทางการแพทยทถกน�ามาพจารณาระดบค�าแนะน�าและ

ความหนกแนนของหลกฐานอางองสวนใหญเปนการศกษาทท�าในตางประเทศมการ

ศกษานอยมากทท�าในประเทศไทย การศกษา randomized control trials และ

meta-analysis ทน�ามาพจาณามขอจ�ากดหลายประการอาท inclusion criteria

ทตางกน baseline ของตวชวดทตางกน สถานทและชวงเวลาท�าการศกษาตางกน

การคดผปวยบางคนออกจากการศกษาเนองจากสภาพผปวยหรอผลขางเคยงจากยา

ทใชในการศกษา

2. มาตรฐานและทรพยากรทางการแพทยทแตกตางกนระหวางประเทศไทย

กบประเทศทางตะวนตกท�าใหอาจไมสามารถท�าการรกษาตามน�าหนกค�าแนะน�าไดใน

สถานพยาบาลทกระดบ

อยางไรกตามระหวางการน�าแนวทางเวชปฏบตนไปใชคณะกรรมการฯเหนวา

ควรจะพยายามสรางฐานขอมลผปวยและประเมนผลการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช

ดวยการตดตามและประเมนผลการรกษาอยางตอเนองเพอพฒนาระดบค�าแนะน�าและ

ความหนกแนนของหลกฐานอางองของประเทศไทยขนภายหลง ทงนกเพอความ


เหมาะสมส�าหรบประเทศไทยทจะน�าขอมลมาพฒนาระบบสาธารณะสขของประเทศ

และสรางเครอขายใหเปนอนหนงอนเดยวกนนอกจากนการน�าแนวทางเวชปฏบตนไป

ใชยงตองค�านงถงการดแลผปวยในภาพรวมอยางแทจรงไมใชเพยงการน�าไปใชรกษาโรค

แตเพยงอยางเดยวอยาง

คณภำพของหลกฐำน (Quality of Evidence)

ระดบ1 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized

controlledclinicaltrialsหรอwelldesignedrandomized

controlledclinicaltrial

ระดบ2 หมายถง หลกฐานทไดจากsystematicreviewของcontrolledclinical

trialsหรอwelldesignedcontrolledclinicaltrialหรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอนและ

ผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชด

มาก(เชนcohortstudy,case-controlstudy)

ระดบ3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled

clinicaltrialทด�าเนนการไมเหมาะสม

ระดบ4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของ

คณะผเชยวชาญและหลกฐานอนๆ

ระดบของค�ำแนะน�ำ (Strength of Recommendation)

ระดบ++หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าอยในระดบสงและการกระท�าดงกลาว

มประโยชนคมคาควรท�า

ระดบ+ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าอยในระดบปานกลางและการกระท�า

ดงกลาวอาจมประโยชนคมคานาท�า

ระดบ+/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระท�าดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไมการตดสนใจ

กระท�าหรอไมขนอยกบปจจยอนๆอาจท�าหรอไมกได

ระดบ- หมายถง การกระท�าดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคาหากไมจ�าเปนไมนาท�า

ระดบ--หมายถง การกระท�าดงกลาวอาจเกดโทษไมควรท�า


เกณ

ฑกำร

แบงข

ดควำ

มสำม

ำรถข

องโร

งพยำ

บำลใ

นกำร

ดแลผ

ปวยโ

รคหว

ใจขำ

ดเลอ

ด

เกณ

ฑสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

กสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ขสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

คสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ง

บคลำ

กร

เครอ

งมอ

-มแ

พทยท

วไปห

รออา

ยรแพ

ทย

อยปร

ะจ�า

-เค

รองต

รวจค

ลนไฟ

ฟาหว

ใจ-

เครอ

งกระ

ตกหว

ใจ

-อา

ยรแพ

ทยหร

ออาย

รแพท

ยโรคห

วใจ

-เค

รองต

รวจค

ลนไฟ

ฟาหว

ใจ-

เครอ

งกระ

ตกหว

ใจ-

เครอ

งตดต

ามสญ

ญาณชพ

และ

คลนไ

ฟฟาห

วใจ

-แล

ะ/หร

อเคร

องมอ

เครอ

งตรว

จกา

รท�าง

านขอ

งหวใจช

นดพเ

ศษเช

นเค

รองต

รวจส

มรรถ

ภาพห

วใจข

ณะ

ออกก

�าลงก

าย,เ

ครอง

ตรวจ

การ

ท�างา

นของ

หวใจ

ดวยค

ลนเส

ยงสะ

ทอนค

วามถ

สงใน

สถาน

พยาบ

าลบา

งแหง

-อา

ยรแพ

ทยโรคห

วใจ

และ

ศลยแ

พทยท

รวงอ

ก-

เครอ

งตรว

จคลน

ไฟฟา

หวใจ

-เค

รองก

ระตก

หวใจ

-เค

รองต

รวจก

ารท�า

งานข

องหว

ใจชน

ดพเศ

ษเชน

สมรร

ถภาพ

หวใจ

ขณะอ

อกก�า

ลงกา

ย,เค

รองต

รวจ

การท

�างาน

ของห

วใจด

วยเส

ยงสะ

ทอน

-เค

รองต

ดตาม

สญญา

ณชพ

และ

คลนไ

ฟฟาห

วใจ

-เค

รองส

วนหว

ใจ-

หองผ

าตดท

างเบ

ยงเส

นเลอ

ดหวใจ

-เค

รองก

ระตน

การท

�างาน

ของห

วใจ

ชนดช

วครา

ว-

เครอ

งพยง

ความ

ดนดว

ยบอล

ลน

(IABP

)

-ไม

มแพท

ยประ

จ�า

-ไม

มอปก

รณใน

การต

รวจ

โรคห

วใจ


เกณ

ฑสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

กสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ขสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

คสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ง

กำรต

รวจ

ทำงห

องปฏ

บตกำ

รกำ

รตดต

ำมอำ

กำรผ

ปวย

ขอบเ

ขตกำ

รดแล

-ไม

มสทธ

ในกา

รเฝา

สงเก

ตอาก

ารขอ

งผปว

ย

-ให

การร

กษาใน

ภาวะ

ฉกเฉ

นเชน

การก

ชพ

ในภา

วะฉก

เฉน

(CPR

)-

สามา

รถจ�า

แนกแ

ละคด

กรอง

ผปวย

โรคห

วใจข

าดเล

อดเพ

อสงต

อยงส

ถาน

พยาบ

าลระ

ดบถด

ไป-

ใหค�า

แนะน

�าเบอง

ตนแก

ผปวย

และญ

าตถง

ความ

ส�าคญ

ของโร

คแน

วทาง

การว

นจฉย

และร

กษา

ตลอด

จนวธ

การป

ฏบตต

วขอ

งผปว

ยโรค

หวใจ

ขาดเ

ลอด

-ge

neralc

hem

istryแ

ละ/ห

รอ

card

iacm

arke

rs

-ไม

มขดค

วามส

ามาร

ถในก

ารเฝ

าสงเก

ตผปว

ยอยา

งใกล

ชดใน

หอง

ผปวย

วกฤต

-ให

การว

นจฉย

โรคห

วใจข

าดเล

อดเบ

องตน

-แบ

งระด

บควา

มรนแ

รงแล

ะควา

มรบ

ดวนใ

นการ

รกษา

โดยใ

ชประ

วต

การต

รวจท

างหอ

งปฏบ

ตการ

และ

การต

รวจค

ลนไฟ

ฟาหว

ใจ-

สามา

รถให

การร

กษาด

วยยา

ละลา

ยลมเ

ลอดไ

ดกอ

นทจะ

ด�าเน

นกา

รสงผ

ปวยไ

ปยงส

ถานพ

ยาบา

ลทม

ความ

พรอม

-ปร

ะสาน

งานถ

งขนต

อนกา

รสงต

อไป

ยงสถ

านพย

าบาล

ทมคว

ามพร

อมใน

กรณทผ

ปวยเ

ปนภา

วะหว

ใจข

าดเล

อดเฉ

ยบพล

น

-ge

neralc

hem

istry

-ca

rdiac

enz

yme

และ/

หรอ

card

iactr

opon

in-

สามา

รถเฝ

าสงเก

ตผปว

ยไดอ

ยาง

ใกลช

ดในห

อผปว

ยวกฤ

ต

-ให

การว

นจฉย

โรคห

วใจข

าดเล

อดแล

ะสาม

ารถว

นจฉย

แยกโ

รคได

อยาง

ถกตอ

ง-

แบงร

ะดบค

วามร

นแรง

และป

ระเม

นคว

ามรบ

ดวนใ

นการ

รกษา

ไดอย

างถก

ตอง

-ให

ยาละ

ลายล

มเลอ

ดในผ

ปวยก

ลาม

เนอห

วใจข

าดเล

อดเฉ

ยบพล

นชนด

ST

elev

ation

อยาง

ถกตอ

งและ

มปร

ะสทธ

ภาพ

-สา

มารถ

เลอก

ผปวย

ทเหม

าะสม

ในกา

รสงต

อผปว

ยเพอ

ท�ากา

รขยา

ยหล

อดเล

อดหว

ใจใน

สถาน

พยาบ

าลทม

คว

ามพร

อม

-ge

neralc

hem

istry

-ca

rdiac

enz

yme

-ca

rdiac

trop

onin

-สา

มารถ

ตดตา

มผปว

ยไดอ

ยาง

ใกลช

ดหาก

ผปวย

เกดภ

าวะแ

ทรกซ

อนสา

มารถ

ใชอป

กรณทท

นสมย

ในกา

รรก

ษาได

อยาง

ทนทว

งท

-ให

การว

นจฉย

โรคห

วใจข

าดเล

อดแล

ะสาม

ารถว

นจฉย

แยกโ

รคได

ถกตอ

งแล

ะแมน

ย�า-

แบงร

ะดบค

วามร

นแรง

และป

ระเม

นคว

ามรบ

ดวนใ

นการ

รกษา

ไดอย

างแม

นย�า

-รบ

ผปวย

ทถกส

งตอจ

ากสถ

านพย

าบาล

อนเพ

อใหก

ารรก

ษาโรค

หวใจ

ขาดเ

ลอดแ

ละโรคแ

ทรกซ

อนท

สถาน

พยาบ

าลอน

ไมสา

มารถ

ดแลไ

ด-

ใหค�า

แนะน

�าในก

ารใน

การด

แลรก

ษาโรคห

วใจข

าดเล

อดรวม

ทงขน

ตอน

การส

งตวผ

ปวยท

เหมา

ะสมแ

กบคล

ากร

ทางก

ารแพ

ทยทข

อรบค

�าปรก

ษา


เกณ

ฑสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

กสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ขสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

คสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ง

ประเ

ภทผป

วยทส

ำมำร

ถให

กำรร

กษำ

ได

ประเ

ภทขอ

งผป

วยทค

วรสง

ตอ

-ปร

ะสาน

งานถ

งขนต

อนกา

รสงต

อผปว

ยไปย

งสถา

นพย

าบาล

ทมคว

ามพร

อมตา

มสภา

พผปว

ย

-กร

ณทส

งสยโ

รคหว

ใจขา

ดเลอ

ดควร

สงตอ

ทกรา

ย

-ผป

วยภา

วะหว

ใจขา

ดเลอ

ดเรอ

รงทส

ามาร

ถควบ

คมอา

การด

วยยา

ได

-ผป

วยภา

วะหว

ใจขา

ดเลอ

ดเฉ

ยบพล

นและ

ภาวะ

แทรก

ซอน

ทกปร

ะเภท

-สา

มารถ

วนจฉ

ยและ

รกษา

ภาวะ

แทรก

ซอนท

เกดข

นจาก

ภาวะ

หวใจ

ขาดเ

ลอดเ

ฉลยบ

พลนไ

ดอยา

งรวด

เรว

พรอม

ทงสา

มารถ

ตดตา

มและ

ประเมน

ผปวย

ในหอ

งผปว

ยวกฤ

ต-

ภาวะ

หวใจ

ขาดเ

ลอดเ

ฉยบพ

ลน

ทไมม

ภาวะ

แทรก

ซอนท

รนแร

ง-

ผปวย

กลาม

เนอห

วใจต

ายเฉ

ยบพล

นชนด

ST

elev

ation

ทเห

มาะส

มในก

ารให

ยาละ

ลายล

มเลอ

ด-

ผปวย

ภาวะ

หวใจ

ขาดเ

ลอดเ

รอรง

ทสาม

ารถค

วบคม

อากา

รดวย

ยาได

-

ผปวย

ทสงส

ยโรค

หวใจ

ขาดเ

ลอด

ทตอง

การก

ารวน

จฉยเ

พมเต

มดวย

การ

สวนห

วใจ

-ภา

วะหว

ใจขา

ดเลอ

ดเฉย

บพลน

ทม

ภาวะ

แทรก

ซอนท

รนแร

งจ�าเป

นตอง

สวนห

วใจ

หรอใ

สเคร

องพย

งควา

มดน

ดวยบ

อลลน

(IAB

P)ห

รอใส

te

mpo

raryp

ace

mak

er

-แจ

งและ

รายง

านผล

การว

นจฉย

รก

ษาแ

ละแน

วทาง

การด

แลตอ

เนอง

กลบไ

ปยงส

ถานพ

ยาบา

ลทสง

ผปวย

มา

-ผป

วยโรคห

วใจข

าดเล

อดทถ

กสงต

วจา

กสถา

นพยา

บาลอ

นเพอ

การว

นจฉย

และร

กษาอ

ยางเห

มาะส

ม


เกณ

ฑสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

กสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ขสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

คสถ

ำนพย

ำบำล

ระดบ

ง

รหสห

นวย

บรกำ

รสข

ภำพ

สถาน

อนาม

ย

สถาน

บรกา

สาธา

รณสข

ชมชน

ศนยบ

รการ

สาธา

รณสข

โรงพ

ยาบา

ลสงเส

รมสข

ภาพต

�าบล

โรงพ

ยาบา

ลชมช

น

ขนาด

เลก

โรงพ

ยาบา

ลชมช

นขนา

ดกลา

ง

โรงพ

ยาบา

ลชมช

นขนา

ดใหญ

โรงพ

ยาบา

ลทวไ

ป

โรงพ

ยาบา

ลศนย

โรงพ

ยาบา

ลศนย

(ศนย

โรคห

วใจ)

ทมหอ

งสวน

หวใจ

และท

ม


แนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ ตามอาการน�าทส�าคญของโรคหวใจขาดเลอดส�าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย

ผปวยโรคหวใจขาดเลอดจ�านวนหนงจะไมปรากฏอาการแตอยางใด (silent

myocardialischemiaorsilentmyocardialinfarction)ซงจะพบบอยในผปวย

เบาหวาน ผปวยกลมนมกจะไดรบการวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดโดยบงเอญจากการ

ตรวจรางกายประจ�าปเชนจากการตรวจคลนไฟฟาหวใจนอกจากนยงพบวาผปวยโรค

หวใจขาดเลอดมอาการเจบเคนอกทเปนลกษณะเฉพาะ (Typical angina pectoris)

ตรงตามต�าราโดยสมบรณเพยงประมาณรอยละ30ดงนนจงควรพยายามหาหลกฐาน

การวนจฉยโรคนในผทมปจจยเสยงทมาดวยอาการทไมชดเจนดวย อาการน�าทส�าคญ

ของโรคหวใจขาดเลอดทท�าใหผปวยมาพบแพทยมดงน

1. กลมอาการเจบเคนอก

2. เหนอยงายขณะออกแรง

3. กลมอาการของภาวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง

4. อาการเนองจากความดนโลหตต�าเฉยบพลน

5. อาการหมดสตหรอหวใจหยดเตน

1. กลมอำกำรเจบเคนอก (angina pectoris)

ประกอบไปดวย อาการเจบแนนหรออดอดบรเวณหนาอก หรอปวดเมอย

หวไหลหรอปวดกรามหรอจกบรเวณลนปเปนมากขณะออกก�าลงซงอาการเจบเคนอก

ทเปนลกษณะเฉพาะของโรคหวใจขาดเลอดคออาการเจบหนกๆ เหมอนมอะไรมาทบ

หรอรดบรเวณกลางหนาอกใตกระดกsternumอาจมราวไปบรเวณคอกรามไหลและ

แขนทง2ขางโดยเฉพาะขางซายเปนมากขณะออกก�าลงเปนนานครงละ2-3นาทเมอ

นงพกหรออมยาnitroglycerinอาการจะทเลาลง


ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉยโรค (ค�ำแนะน�ำระดบ ++ คณภำพของหลกฐำน

ระดบ 2)

1. อาจวนจฉยไดจากประวตในผปวยทมอาการเจบเคนอกทมลกษณะเฉพาะ

โดยยนยนการวนจฉยจากคลนไฟฟาหวใจของผปวยขณะมอาการเทยบกบขณะทไมม

อาการการดลกษณะคลนไฟฟาหวใจขณะพกเพยงอยางเดยวอาจไมชวยในการวนจฉย

โรค(ความไวในการวนจฉยโรคจากคลนไฟฟาหวใจมเพยงรอยละ50)หากยงสงสยโรค

หวใจขาดเลอดใหพจารณาสงตรวจเพมเตม เชนการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออก

ก�าลงกาย(exercisestresstest)การตรวจcardiacimagingชนดตางๆเปนตน

2. ควรท�าการวนจฉยแยกโรคในผปวยทมอาการตางไปจากลกษณะเฉพาะ

ของอาการเจบเคนอกทกลาวขางตน โรคทใหอาการคลายคลงกนเชน โรคหลอดเลอด

แดงใหญแทรกเซาะ (aorticdissection) โรคเยอหมหวใจอกเสบโรคลมเลอดอดตน

ในปอดเฉยบพลน (acute pulmonary embolism) ภาวะลมรวในปอดทรนแรง

(tensionpneumothorax)โรคกระเพาะโรคกลามเนอหรอกระดกอกเสบบรเวณหนาอก

โรคระบบทางเดนหายใจโรคถงน�าดอกเสบตบอกเสบตบออนอกเสบโรคงสวดโรคจตประสาท

ซงควรใหแพทยเปนผวนจฉยแยกโรคหากไมแนใจใหพจารณาสงตรวจทางหองปฏบต

การเพมเตม

3. ควรนกถงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(acutecoronarysyndrome)

ในผปวยทมอาการเจบเคนอกรนแรงตดตอกนเปนเวลานานเกนกวา 20 นาท หรอ

อมยาใตลนแลวไมไดผล หรอมอาการเจบเคนอกเพมขนชวนใหสงสยวาเปนโรคหวใจ

ขาดเลอดรนแรงตองรบตรวจคลนไฟฟาหวใจตรวจcardiacmarkersรวมทงตรวจ

ทางหองปฏบตการเพมเตมทจ�าเปน และใหการรกษาเบองตนตามสภาพผปวยทนท

พรอมทงใหการรกษาเฉพาะหรอสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอมโดยเรว

ทสดส�าหรบในรายทคลนไฟฟาหวใจแสดงSTelevationชดเจนไมตองรอผลcardiac

enzymeใหรบใหการรกษาทรวดเรวและเหมาะสม

4. ควรตรวจคลนไฟฟาหวใจซ�า เพอชวยในการวนจฉยและประเมนความ

รนแรงของโรค ในผปวยทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนควรตรวจ troponin

และ/หรอcardiacenzymeในโรงพยาบาลทมความพรอมเพอชวยตดสนใจใหผปวย


กลบบานหรออยสงเกตอาการตอโดยหากผปวยหายจากอาการเจบเคนอกและผลการ

ตรวจtroponinไดผลลบตดตอกน2ครงหางกน4ชวโมงหรอ1ครงหากตรวจหลงจาก

เจบเคนอกเกน9ชวโมงสามารถใหการรกษาและนดตรวจตดตามผลแบบผปวยนอกได

5. อาจสงสยวาอาการเจบเคนอกนนมสาเหตมาจากโรคหวใจขาดเลอดในผปวย

ทมอาการเจบเคนอกและเคยไดรบการตรวจพเศษทางระบบหวใจทมความแมนย�าใน

การวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดเชนการฉดสหลอดเลอดหวใจ(coronaryangiography)

แสดงการตบของหลอดเลอดทมากกวารอยละ 50 ของเสนผาศนยกลางอยางนอย

1แหงหรอพบลกษณะของกลามเนอหวใจตายจากการตรวจคลนเสยงสะทอนของหวใจ

(echocardiography)หรอเคยไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอด(percutaneous

coronaryintervention)หรอการผาตดทางเบยงหลอดเลอดหวใจ(coronaryartery

bypassgraftsurgery)มากอนแตอยางไรกตามควรท�าการวนจฉยแยกโรคจากอาการ

เจบเคนอกตามทกลาวในขอ2ไวดวย

ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำเบองตน

แบงตามความรนแรงของโรคได2กลมคอ

I. กลมภำวะหวใจขำดเลอดเฉยบพลน (acute coronary syndrome)

ผปวยกลมนควรไดรบการดแลในหอผปวยวกฤตทวไป (intensive care unit, ICU)

หรอหอผปวยวกฤตโรคหลอดเลอดหวใจ(coronarycareunit,CCU)โดยแบงออก

เปน2กลมยอยคอ

1. กลม non-ST elevation acute coronary syndromeไดแก

non-STelevationmyocardialinfarctionและunstableanginaมแนวทางการ

รกษาผปวยเบองตนดงน

1.1)ควรรกษาโดยการใหยาตานเกรดเลอด 2 ชนด รวมกน เชน

ใหaspirinรวมกบclopidogrelหรอใหaspirinรวมกบticagrelorยกเวนในราย

ทมความเสยงตอภาวะเลอดออกผดปกตสง (ค�าแนะน�าระดบ ++ คณภาพของ

หลกฐานระดบ1)


1.2)ควรไดรบยาunfractionatedheparinหรอlowmolecular

weightheparinเชนEnoxaprin(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐานระดบ1)

เปนเวลา 3-5 วน และในกรณทไมมแผนจะท�าการขยายหลอดเลอดหวใจ (PCI)

อาจพจารณาใชfactorXainhibitorชนดฉดเชนFondaparinuxเปนเวลา5-8วน

(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐานระดบ2)รวมกบยาบรรเทาอาการเจบเคนอก

(antianginal drugs) ไดแก nitrates, beta-blockers แตไมควรใช short acting

dihydropyridine calcium channel blockers และหามให nitrates ในผปวยทม

ประวตไดยาsildenafilใน24ชวโมงกอนมา

1.3)ควรพจารณาใหยากลม narcotics หรอ analgesics ในราย

จ�าเปนตามขอบงช

1.4)ตองตดตามการเปลยนแปลงของอาการทางคลนกและคลน

ไฟฟาหวใจเปนระยะหากอาการเจบเคนอกไมทเลาหรอเปนซ�าหรอมภาวะแทรกซอน

ทรนแรงเชนชอกเหตหวใจ(cardiogenicshock),ภาวะหวใจลมเหลวทรนแรง,หวใจ

เตนผดจงหวะรนแรง ควรพจารณาขยายหลอดเลอดหวใจ หรอสงผปวยไปยงสถาน

พยาบาลทมความพรอม

2. กลม ST-elevation acute coronary syndrome(ST-eleva-

tionmyocardialinfarction)มแนวทางการรกษาผปวยเบองตนดงน

2.1)ควรรกษาผปวยดวยยาตานเกลดเลอดทกรายในท�านองเดยวกน

กบขอ1.1แตในรายทใหยาละลายลมเลอด(thrombolyticagent)ไมควรใชaspirin

รวมกบticagrelorเพราะยงไมมการศกษาทางคลนกมาสนบสนน

2.2)ใหพจารณาอยางเรงดวนวาจะเปดเสนเลอดหวใจทอดตนดวย

ยาละลายลมเลอด(thrombolyticagent)หรอขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภม

(primarypercutaneouscoronaryintervention,primaryPCI)(ค�าแนะน�าระดบ

++ คณภาพของหลกฐานระดบ 1) โดยพจารณาเวลาทสามารถเปดหลอดเลอดหวใจ

ดวยการขยายหลอดเลอดชนดปฐมภมไดส�าเรจในเวลา120นาทหรอไมหากไมสามารถ

ท�าไดใหเลอกใชยาละลายลมเลอด ในกรณทไมมขอหามใชยาและสถานพยาบาล

มความพรอม(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐานระดบ2)


เปาหมายส�าคญคอควรเปดหลอดเลอดทท�าใหกลามเนอหวใจ

ตายภายใน 6 ชวโมง หลงจากมอาการเจบเคนอก หรอ อยางชาไมเกน 12 ชวโมง

ในกรณทผปวยมาถงโรงพยาบาลเกน12ชวโมงอาจไมจ�าเปนตองเปดหลอดเลอดทนท

เพราะไมมหลกฐานชดเจนวาไดประโยชน อยางไรกตามหากผปวยยงมอาการเจบเคน

อกอยอาจพจารณาขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภมหรอสงตอไปยงสถานพยาบาล

ทมความพรอมโดยเรวทสด

2.3)ยาละลายลมเลอดในปจจบนม2กลมคอกลมfibrinnon-specif-

icagentsเชนStreptokinaseและกลมfibrinspecificagentsเชนAlteplase

(tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) ยากลมหลงมขอดกวาคอ ไมท�าใหรางกายสราง

ภมคมกนตอตานฤทธยาท�าใหใชซ�าได ระหวางทใหยาไมท�าใหความดนโลหตลดต�าลง

อนเปนผลขางเคยงของยาและมโอกาสเปดเสนเลอดทอดตนส�าเรจไดในอตราทสงกวา

2.4)ควรพจารณาใหการรกษาดวยยา heparin และ ยาบรรเทา

อาการเจบเคนอกตามขอบงชเปนรายๆ(ตารางท3ในภาคผนวก)โดยหามใหnitrates

ในผปวยทมประวตไดยาsildenafilใน24ชวโมงกอนมา

II. กลมภำวะเจบเคนอกคงท ผปวยกลมนสามารถรกษาแบบผปวยนอกได

โดยมแนวทางการรกษาผปวยเบองตนดงน

1) ควรใหยาตานเกลดเลอดรวมกบการปรบใหเกดความสมดลระหวาง

oxygendemandและ supplyของกลามเนอหวใจ ไดแกการใหยาบรรเทาอาการ

เจบเคนอก การลดความดนในผปวยความดนโลหตสง, การควบคมน�าหนกใหอย

ในเกณฑมาตรฐาน,การใหค�าแนะน�าในการออกก�าลงในระดบทเหมาะสมเพอควบคม

อาการเจบเคนอก

2) อาจพจารณาสงตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายและหรอ

cardiacimagingเพอแยกระดบความรนแรงของโรคในผปวยทควบคมอาการไดไมด

เทาทควรดวยวธขางตน หรอสงสยวามความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนทาง

หวใจ

3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ

ในกรณทผลการทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายหรอ cardiac imaging


ผดปกตในระดบรนแรงซงบงถงการท�านายโรคทไมด

4) ควรใหการรกษาตามแนวทางปองกนโรคหลอดเลอดแดงแบบทตยภม

เพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงเชนกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลน

ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรสงตอผปวย

1. หลกปฏบตทวไป

ผปวยทมอาการเจบเคนอกไมชดเจนสงสยวาเปนโรคหวใจขาดเลอดแต

สถานพยาบาลไมมความพรอมทางดานบคคลากรและเครองมอ สามารถตดตอไปยง

โรงพยาบาลทมความพรอมทอยบรเวณใกลเคยง โดยใหสงประวตการวนจฉยและการ

รกษาทเกยวของไปดวยหากไดรบการวนจฉยทชดเจนแลวกสามารถโอนประวตกลบมา

รกษาตอได

ในกรณทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนควรตดตอโรงพยาบาลทจะ

สงตอผปวยวามเตยงและเครองมอทจ�าเปนในการวนจฉยและรกษาหรอไมและใครจะ

เปนผรบผดชอบในระหวางการเดนทางโดยตองค�านงถงความปลอดภยของผปวยเปน

ส�าคญ(แบบฟอรมท1เรองการสงตอผปวย)

2. แนวทำงกำรสงตอผปวยในแตละกลมโรค

1. ผปวยภำวะหวใจขำดเลอดเฉยบพลนแบงไดเปน2ชนดดงน

1.1 ผปวยภำวะหวใจขำดเลอดเฉยบพลนชนด non-ST elevation

(non-ST elevation ACS)

1) สถานพยาบาลทไมสามารถตรวจคลนไฟฟาหวใจได(สถาน

พยาบาลระดบก.)ตองสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทสามารถตรวจคลนไฟฟาหวใจได

โดยเรวทสด

2) ในกรณทผปวยทไมพบความเสยงสงทจะเกดการเสยชวต

หรอเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และอาการดขนหลงจากไดรบการรกษา

เบองตนดวยยาตานเกรดเลอดยาตานการแขงตวของเลอดและยาบรรเทาอาการเจบ

เคนอกจนอาการดขนแลวเปนเวลา3–5วนควรพจารณาสงตอผปวยเพอประเมน

ความเสยง(riskstratification)ดวยการตรวจพเศษเชนการตรวจสมรรถภาพหวใจ


ขณะออกก�าลงกายหรอcardiacimaging(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐาน

ระดบ1)

3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอรบการตรวจวนจฉยพเศษดวย

การถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจหรอรบการรกษาเพมเตมดวยวธrevascularization

โดยเรวหรอภายใน12-24ชวโมงในรายทมอาการรนแรงในกรณตอไปน

3.1ผปวยมอาการเจบเคนอกไมดขนหลงใหการรกษาเบองตน

ดวยยาตานเกลดเลอดยาตานการแขงตวของเลอดและยาบรรเทาอาการเจบเคนอก

3.2ผปวยทกลบมอาการเจบเคนอกซ�า หลงใหการรกษา

เบองตนดวยยาตานเกรดเลอด ยาตานการ แขงตวของเลอด และยาบรรเทาอาการ

เจบเคนอก

3.3 ผปวยทมความเสยงสงทจะเกดการเสยชวตหรอเกด

ภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนซงมขอบงชดงน

1)มอาการเจบหนาอกไมคงทเปนๆ หายๆ แมไดรบ

ยาบรรเทาอาการเจบเคนอกเตมทแลว

2)พบSTdepressionเกดขนใหมหรอเปลยนแปลง

ไปในทางเลวลง

3)พบVentriculartachycardia

4)มภาวะไหลเวยนโลหตไมคงท

5)มอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว

6)ก�าลงการบบตวของหวใจหองซาย<40%

7)การตรวจnoninvasivestresstestหรอcardiac

imagingบงชถงความเสยงสง

8)เคยขยายหลอดเลอดหวใจภายใน6เดอน

9)เคยผาตดทางเบยงหลอดเลอดแดงมากอน

10)ภาวะชอกเหตหวใจควรรบสงตอเพอรบการถาย

ภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจหรอรบการรกษาเพมเตมดวยวธ revascularization

ภายใน48ชวโมง


1.2 ผปวยกลำมเนอหวใจตำยชนด ST segment elevation (STEMI)

1) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมยาละลาย

ลมเลอดหรอสามารถขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภมในกรณทผปวยมาถงสถาน

พยาบาลกอน12ชวโมงหลงเรมเจบเคนอกโดยพจารณาตามแนวทางดงตอไปน

1.1ควรใชเวลานอยทสดในการสงตอผปวย(ผปวยควรได

รบยาละลายลมเลอดหรอขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม ภายใน 12 ชวโมง

หลงเรมมอาการเจบเคนอก)

1.2ควรมเครองเฝาตดตามคลนไฟฟาหวใจและเครอง

กระตกหวใจในรถทใชขนยายผปวย

1.3ควรไดรบยาละลายลมเลอดภายใน30นาทหรอขยาย

หลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม ภายในเวลา 90 นาท เมอผปวยมาตดตอครงแรกณ

โรงพยาบาลทมความพรอม

1.4ควรพจารณาสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทมยาละลาย

ลมเลอดเปนอนดบแรกหากมสถานพยาบาลทมยาละลายลมเลอดอยใกลกวาและสามารถ

สงผปวยไปถงไดในเวลาทนอยกวาอยางนอย60นาทเมอเทยบกบการสงผปวยไปยง

สถานพยาบาลทมขดความสามารถในการขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม

2) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทสามารถ

ขยายหลอดเลอดหวใจไดโดยเรวทสด หากผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดแลวไมม

ลกษณะบงชวาม reperfusion ภายใน 90 นาท (ยงเจบเคนอกอยและ ST ยงคง

elevation)หลงเรมใหยาละลายลมเลอด

3) ควรพจารณาสงตอไปยงสถานพยาบาลทสามารถขยาย

หลอดเลอดหวใจ และ/หรอผาตดทางเบยงเสนเลอดหวใจไดโดยเรวทสด ในผปวยทม

ความดนโลหตต�าอนอาจเนองมาจากภาวะชอกเหตหวใจ (cardiogenic shock) โดย

ตองพจารณาถงอนตรายในระหวางการสงตอผปวยรวมดวย

4) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม

ในการrevascularizationหรอผาตดหวใจในผปวยทสงสยภาวะแทรกซอนของกลาม


เนอหวใจตาย เชน ruptured interventricular septum, ruptured papillary

muscle,pericardialeffusion,intractableleftventricularfailure,intractable

ventricular arrhythmia, postmyocardial infarction angina, recurrent

myocardialinfarction

5) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม

เพอรบการสบคนเพมเตมเชนการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกาย,cardiac

imaging, การถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ ในผปวยทไมมภาวะแทรกซอนใดๆ

ตามความเหมาะสมเปนรายๆไป

2. ผปวยภำวะเจบเคนอกแบบเรอรง

1) ควรพจารณาสงตอผปวยทมอาการตางไปจากลกษณะเฉพาะ

ของอาการเจบเคนอกเพอใหไดรบการวนจฉยทแนนอนดวยการตรวจพเศษเชนการ

ตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายหรอcardiacimaging

2) ควรพจารณาสงตอผปวยทมอาการเจบเคนอกทมลกษณะเฉพาะ

และวนจฉยจากประวตวาเปนโรคหวใจขาดเลอดทกรายเพอประเมนความเสยง (risk

stratification)ดวยการตรวจพเศษเชนการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกาย

หรอcardiacimaging

3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอรบการตรวจวนจฉยพเศษดวยการ

ถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ(Coronarycomputedtomographyangiography

หรอcoronaryCTA)หรอรบรกษาเพมเตมดวยวธrevascularizationในกรณตอไปน

3.1ไมสามารถคมอาการเจบเคนอกไดแมใชยาในบรรเทาอาการ

เจบเคนอกอยางเตมทแลวหรอผปวยไมสามารถทนยาบรรเทาอาการเจบเคนอกได

3.2อาการเจบเคนอกทวความรนแรงขน

3.3ผลการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายหรอผลตรวจ

cardiacimagingอยในกลมทมความเสยงสง


2. เหนอยงำยขณะออกแรง

ผปวยทมอาการเหนอยในขณะออกก�าลงแบงออกได2กลมตามระยะเวลาท

ปรากฏอาการตอเนอง คอ อาการเหนอยขณะออกก�าลงทเกดขนเฉยบพลนภายใน

1–2สปดาหผปวยกลมนควรนกถงโรคหวใจทมผลใหการท�างานของหวใจลดลงอยาง

เฉยบพลนเชนโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน,โรคกลามเนอหวใจอกเสบเฉยบพลน,

โรคทท�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน หรออาจเกดจากโรคปอดเชน โรคปอด

ตดเชอ, โรคหอบหด, โรคลมเลอดอดตนในปอดเฉยบพลน หรอโรคอนๆ ทเกยวกบ

เมตาบอลกหรอจตประสาท

ผปวยทมอาการเหนอยขณะออกก�าลงทเกดขนเรอรงเกนกวา3สปดาหขนไป

ควรนกถงโรคในกลมทการท�างานของหวใจคอยๆลดลงชาๆอยางตอเนองมาเปนระยะ

เวลานานเชนIschemiccardiomyopathy,valvularheartdisease,congenital

heartdiseaseและควรวนจฉยแยกจากโรคปอดเรอรง เชน chronicobstructive

pulmonarydisease,pulmonaryhypertension,โรคลมเลอดอดตนในปอดเรอรง

หรอสาเหตอนๆเชนไตวายเรอรง,ซดเรอรง

ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉยโรค

1. ควรสบคนเพมเตมนอกเหนอจากการตรวจคลนไฟฟาหวใจดวยการตรวจ

คลนเสยงสะทอนความถสงของหวใจ และ/หรอ การตรวจสมรรถภาพของหวใจขณะ

ออกก�าลงกายถาไมมขอหามในผปวยทมอาการเหนอยขณะออกก�าลงและมปจจยเสยง

ตอโรคหลอดเลอดแดง โดยเฉพาะเบาหวาน ถงแมอาการเจบเคนอกอาจไมชดเจน

เพราะอาจชวยใหไดขอมลทบงชถงโรคหวใจขาดเลอด

2. ควรคดถงและพยายามวนจฉยแยกภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนจากโรค

อนในผปวยทมอาการเหนอยและมอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน

3. ควรสบคนสาเหตเพมเตมเบองตนดวย การตรวจคลนไฟฟาหวใจ และ

ภาพถายรงสทรวงอก

3.1ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจทบงชวาเปนโรคหวใจขาดเลอดในกลม

อาการเหนอยเฉยบพลนจะตรวจพบลกษณะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(acuteischemia)


หรอ กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acuteMI) หรอเกด LBBBขนใหม แตในกลม

อาการเหนอยเรอรง คลนไฟฟาหวใจจะตรวจพบรองรอยของกลามเนอหวใจตายทม

อยเดม(oldMI),หรอลกษณะของLVaneurysm

3.2 ลกษณะภาพถายรงสทรวงอกในกลมอาการเหนอยเฉยบพลนขนาด

หวใจมกปกต แตอาจมลกษณะของภาวะหวใจลมเหลวได ในขณะทในกลมเรอรง

ภาพถายทรวงอกมกตรวจพบมขนาดของหวใจโตแตอาจไมพบลกษณะของภาวะหวใจ

ลมเหลวหรอพบเพยงเลกนอย

4. อาจชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดหากการตรวจคลนเสยง

สะทอนความถสงของหวใจพบความผดปกตในการบบตวของหวใจบางสวน(regional

wallmotionabnormality),การบางลงของผนงหวใจหองลางซายบางสวนรวมทง

การท�างานของหวใจทลดลง

ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำและกำรสงตอ

ขนอยกบการวนจฉยสาเหตของผปวยแตละราย

3. กลมอำกำรของภำวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง

3.1 กลมอำกำรทเกดจำกภำวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน

ผปวยกลมนมาดวยอาการเหนอยซงเกดขนอยางเฉยบพลนหายใจหอบ

นอนราบไมได แนนอดอด หายใจเขาไมเตมปอดอาจมอาการเจบเคนอกรวมดวยหรอ

ไมกไดซงมสาเหตจากโรคหวใจไดหลายชนดจ�าเปนตองท�าการวนจฉยแยกโรควาเปนจาก

ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอไมบางรายพบรวมกบอาการทเกดจากความดนโลหต

ทต�าลงเนองจากภาวะหวใจขาดเลอดท�าใหก�าลงการบบตวของหวใจลดลงเฉยบพลน

ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉย

1. ตองตรวจรางกายเพอยนยนการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลวและหาสาเหต

ของภาวะหวใจลมเหลวผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมสาเหตจากโรคหวใจขาดเลอดมก

ตรวจพบอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวขางซายเดนกวาอาการแสดงของภาวะ


หวใจลมเหลวดานขวา และอาจฟงไดเสยง S3 gallop นอกจากนการตรวจรางกาย

ยงชวยแบงระดบความรนแรงและการท�านายโรคของผปวยโดยแบงตามเกณฑKillip‘s

classification(ตารางท)

2. ตองตรวจคลนไฟฟาหวใจในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนทกราย

เพอชวยในการวนจฉยและบอกระดบความรนแรงของโรค เพราะมโอกาสสงทจะพบ

ลกษณะหวใจขาดเลอดหรอลกษณะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(acuteischemia

หรอ infarctionpattern)จากคลนไฟฟาหวใจในผทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน

เนองจากในภาวะนมอตราการเตนของหวใจเรวกวาปกต

3. ควรตรวจภายถายรงสทรวงอกเพอชวยบอกระดบความรนแรงของภาวะ

หวใจลมเหลวซกซายเพราะในผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนมกพบขนาดของหวใจ

ปกตหรอโตเพยงเลกนอยแตมลกษณะของน�าทวมปอดอาจพบไดตงแตระดบนอยจนถง

ระดบรนแรง

4. ควรวนจฉยแยกโรคทางปอดทใหลกษณะอาการหอบเหนอยคลายภาวะ

หวใจลมเหลว เชน acute pulmonary emboli, acute respiratory distress

syndrome, acute pneumonia, acute asthmatic attack นอกจากนตองแยก

โรคหวใจอนทไมไดเกดจากภาวะหวใจขาดเลอด เชน rupturechordaetendinae,

rupturesinusofvalsava,acutemyocarditis

5. ควรตรวจcardiacmarkers(cardiacenzyme,troponin,BNPหรอ

NT-pro BNP) เพอชวยวนจฉยและบอกระดบความรนแรงของภาวะหวใจขาดเลอด

โดยตองพจารณารวมกบขอมลทางคลนกอยางอนของผปวยประกอบ

6. ควรตรวจคลนเสยงสะทอนความถสงของหวใจ เพอหาหลกฐานของ

rupturepapillarymuscleหรอruptureinterventricularseptumในผปวยตรวจพบ

murmurซงไมเคยมอยเดมหรอสงสยภาวะแทรกซอนจากโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

นอกจากนการตรวจคลนสะทอนเสยงของหวใจยงอาจชวยยนยนภาวะหวใจขาดเลอด

และชวยบอกถงระดบการท�างานของหวใจ


ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำ

ตองท�าการรกษาภาวะหวใจขาดเลอดไปพรอมๆ กบการแกไขภาวะหวใจ

ลมเหลวโดยใหออกซเจน,ใหยาขยายหลอดเลอดหวใจกลมnitrateและใหยาแกปวด

ถาจ�าเปน

1. ควรใหยาขบปสสาวะดวยความระมดระวง เนองจากผปวยกลมนไมไดม

ภาวะน�าเกน บางรายอาจมภาวะขาดน�า แตเหตทมน�าทวมปอดเนองจากการท�างาน

ของหวใจลดลงอยางเฉยบพลน

2. ควรพจารณาใหยาnitroglycerineทางหลอดเลอดด�าในกรณทผปวยม

ความดนซสโตลกมากกวา90มลลเมตรปรอทเพอแกไขภาวะหวใจขาดเลอดและภาวะ

หวใจลมเหลวโดยตองตดตามความดนโลหตตลอดจนอาการทางคลนกอยางใกลชด

3. อาจพจารณาใหยาmorphineทางหลอดเลอดด�าชาๆโดยเรมจากขนาด

ต�าๆและคอยๆ เพมขนทละนอย ในรายทมความดนซสโตลกมากกวา90มลลเมตร

ปรอท

4. ตองรกษาภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ตามแนวทางทกลาวมาแลว

ขางตนหากอาการผปวยเขาไดกบภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

5. ควรพจารณาใสเครองพยงความดนโลหตดวยบอลลน (intra-aortic

balloon pump, IABP) ในสถานพยาบาลทมความพรอมหากการแกไขภาวะหวใจ

ลมเหลวดวยยาไมสามารถควบคมอาการไดและการตรวจคลนเสยงสะทอนความถสง

ของหวใจพบการท�างานของหวใจหองซายลดลงอยางมากจากกลามเนอหวใจขาดเลอด

เปนบรเวณกวาง

6. ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม เพอรกษา

ดวยการผาตดหากตรวจพบภาวะแทรกซอนทท�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวรนแรงเชน

rupturedpapillarymuscle,ruptureinterventricularseptum


ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรสงตอ

ผปวยหวใจขาดเลอดทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนรวมดวย ตองท�าการ

รกษาเบองตนจนผปวยมอาการดขนแลว และอยในสภาพทปลอดภยเพยงพอทจะ

เคลอนยายผปวยจงพจารณาสงตอ

3.2 อำกำรทเกดภำวะหวใจลมเหลวเรอรง

ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเปนๆ หายๆ มาเปนเวลานานสวนหนงจะ

เกดจากโรคหลอดเลอดหวใจทมพยาธสภาพกระจายกวางหรอเคยเปนกลามเนอหวใจ

ตายขนาดใหญอาการของผปวยกลมนมกมทงอาการทเกดจากหวใจลมเหลวทงซกซาย

และซกขวาเชนนอนราบไมไดตองตนขนมากลางดกมตบโตขาบวม


1. ควรตรวจรางกายเพอคนหาอาการแสดงของหวใจลมเหลวทงซกซายและ

ซกขวา ซงนอกเหนอจากอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวแลว มกตรวจพบหวใจ

มขนาดใหญขนชดเจน และอาจพบอาการแสดงของลนหวใจไมตรอลรว (mitral

regurgitation)รวมดวยไดอยางไรกตามอาการแสดงเหลานไมสามารถแยกสาเหตของ

หวใจขาดเลอดจากสาเหตอนทท�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวได

2. ควรตรวจคลนไฟฟาหวใจ เพอชวยคนหาหลกฐานสนบสนนการวนจฉย

ภาวะหวใจขาดเลอดเรอรงโดยอาจพบรองรอยกลามเนอหวใจตายทมอยเดม(Qwave

myocardial infarction pattern) หรออาจไมพบรองรอยของภาวะหวใจขาดเลอด

ในกรณทผปวยเคยเปนกลามเนอหวใจชนดnon-STelevationMI

3. ควรถายภาพรงสทรวงอกเพราะอาจชวยบอกความรนแรงของภาวะหวใจ

ลมเหลงซงมกพบหวใจมขนาดใหญโดยภาวะน�าทวมปอด(pulmonarycongestion)

อาจพบเพยงเลกนอย

4. ควรพจารณาตรวจคลนสะทอนเสยงความถสงสะทอนของหวใจเพอชวย

ในการวนจฉย โดยอาจพบลกษณะกลามหวใจตายขนาดใหญหรอกลามเนอหวใจตาย

หลายต�าแหนงจนท�าใหการท�างานของหวใจลดลงมาก


ควรพจารณาตรวจวนจฉยเพมเตมถายงคงสงสยสาเหตทเกดจากโรคหวใจ

ขาดเลอดหากการตรวจดวยคลนเสยงความถสงสะทอนของหวใจไมชวยวนจฉยภาวะ

หวใจขาดเลอด

5. ควรวนจฉยแยกอาการเหนอยจากโรคทางปอดทใหลกษณะอาการคลาย

กน เชน โรคถงลมโปงพอง, chronicpulmonary emboli, pulmonary arterial

hypertensionและโรคหวใจทไมไดเกดจากภาวะหวใจขาดเลอดเชนcardiomyopathy,

constrictivepericarditis


1. อาจพจารณาrevascularizationเนองจากการท�างานของหวใจทลดลง

เกดจากภาวะหวใจขาดเลอดเรอรง ถาเซลลของกลามเนอหวใจยงมชวตอยการท�า

อาจชวยใหการท�างานของหวใจดขน

2. ควรควบคมอาการทเกดจากภาวะหวใจลมเหลวโดยมงลดการใชออกซเจน

ของกลามเนอหวใจ เชนการใหยา betablockers รวมกบการพยายามลด preload

และ afterload โดยใหการรกษาเชนเดยวกบการรกษาภาวะหวใจลมเหลวทเกดจาก

สาเหตอนอาทการใหยาขบปสสาวะยากลมnitrateยากลมACEIเปนตน

3. ควรไดรบยาbetablockersทกรายถาไมมขอหามเพราะมหลกฐานวา

ยาbetablockerบางชนดสามารถลดอตราตายลดอตราเกดกลามเนอหวใจตายซ�า

และชวยควบคมภาวะหวใจลมเหลวไดแตตองใชดวยความระมดระวงกอนใหยาผปวย

ตองควบคมอาการของภาวะหวใจลมเหลวได และไมมภาวะน�าเกนแลว โดยเรมจาก

ขนาดต�าสดและคอยๆเพมขนอยางชา

4. ตองใหความรในการปฏบตตนอยางเหมาะ ใหการรกษาทางจตใจ และ

ตดตามผปวยอยางใกลชด เพราะถอวาผปวยกลมนเปนผปวยระยะสดทายของภาวะ

กลามเนอหวใจขาดเลอด



การสงตอผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทเกดจากโรคหวใจขาดเลอดเพอให

ไดการวนจฉยทแนนอนเปนสงส�าคญเพราะแนวทางในการรกษามความแตกตางจาก

ภาวะหวใจลมเหลวจากสาเหตอน และผปวยบางรายอาจมความจ�าเปนตองไดรบการ

รกษาดวยการrevascularization

4. อำกำรเนองจำกควำมดนโลหตต�ำเฉยบพลน

เนองจากภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนอาจท�าใหประสทธภาพการบบตวของ

หวใจลดลงอยางรวดเรว เปนผลใหความดนโลหตลดต�าลงจนเกดอาการ หนามด

เวยนศรษะเปนลมรวมกบอาการแนนหนาอกซงจดเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยใน

ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเปนบรเวณกวางนอกจากนนความดนโลหตอาลดต�าลง

จากหวใจเตนผดจงหวะบางชนดและยงตองคดถงการตายของกลามเนอหวใจหองลางขวา

ทมกพบรวมกบการตายของกลามเนอหวใจหองลางซายสวน inferiorwall รวมทง

สาเหตทเกดจากภาวะขาดน�าเนองจากผปวยอาจมคลนไสอาเจยนและดมน�าไดนอย

ในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดทมอาการของภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน

อาจมความรนแรงของโรคจนเกดภาวะชอกเหตหวใจดวยได(cardiogenicshockหรอ

KillipclassIV)ตองตรวจechocardiogramเพอดผลแทรกซอนของกลามเนอหวใจ

ตายเชนacutemitralregurgitation,ruptured-septalventricularseptaldefect


1. ตองตรวจวดความดนโลหตเพอยนยนการวนจฉยภาวะความดนโลหตต�า

จากนนจงตรวจหาอาการแสดงของภาวะชอก (shock) โดยดจากระดบความรตว

อณหภมและสของผวหนงบรเวณปลายมอปลายเทาเพอประเมนการไหลเวยนของเลอด

ในเนอเยอสวนปลาย ในกรณทผปวยอยในภาวะชอกจ�าเปนตองใหการรกษาฉกเฉน

เบองตนเพอชวยพยงความดนใหอยในเกณฑทพนจากภาวะชอกแลวจงท�าการตรวจ

ขนตอไป


2. ควรท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรควาภาวะความดนโลหตต�านนเปน

จากภาวะหวใจขาดเลอดหรอไม โดยการสงตรวจคลนไฟฟาหวใจ,cardiacenzyme

และ troponin รวมทงการสงตรวจคลนเสยงสะทอนความถสงของหวใจในสถาน

พยาบาลทมความพรอม

3. ควรสบคนสาเหตอนของภาวะชอกรวมดวยเพราะการพบภาวะความดน

โลหตต�าในผปวยหวใจขาดเลอดไมจ�าเปนตองเกดจากก�าลงการบบตวของหวใจต�าลง

เพยงอยางเดยวอาจเกดจากปจจยหลายอยางเชนการขาดน�าการไดรบยาทมฤทธลด

ความดนโลหต หรอเกดจากภาวะแทรกซอนเชน cardiac arrhythmia, complete

AVblock,rupturepapillarymuscle,ruptureIVS,rupturefreewall,right

ventricularinfarction

4. อาจพจารณาตรวจและตดตามผปวยดวยเครองมอหรออปกรณพเศษเชน

การใสสายวดcentralvenouspressure,arterialline,SwanGanzและการวด

cardiacoutputเพอชวยตดสนใจในการรกษาในกรณทไมสามารถวนจฉยสาเหตของ

ความดนโลหตต�าไดอยางไมแนนอนหรอมสาเหตจากปจจยหลายอยางรวมกนนอกจาก

นนอปกรณเหลานยงอาจชวยในการตรวจวนจฉยภาวะแทรกซอนบางอยางและตดตาม

ผลการรกษา


1. ตองพยายามแกไขใหผปวยพนภาวะชอกโดยเรวทสด เพราะหากอยใน

ภาวะชอกเปนเวลานานอาจท�าใหการท�างานของอวยวะส�าคญตางๆลมเหลวได

2. ควรพจารณาใหสารน�าในรปของน�าเกลอมาตรฐานประมาณ 250-500

มล.ในครงชวโมงและตดตามการเปลยนแปลงของระดบความดนโลหตในผปวยความ

ดนโลหตต�าทไมมอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวเพอดการตอบสนอง

ตอการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าถาความดนโลหตเกดจากการขาดน�าการใหสารน�า

ทางหลอดเลอดด�าปรมาณทเหมาะสมเพยงอยางเดยว จะสามารถพยงความดนโลหต

ใหพนขดอนตรายได


3. ควรพจารณาใหยาเพมความดนโลหตทออกฤทธตอหวใจและหลอดเลอด

เชนdopamine5-20ไมโครกรมตอกโลกรมตอนาทและ/หรอdubutamine10-40

ไมโครกรมตอกโลกรมตอนาทในผปวยภาวะชอกทไมตอบสนองตอการใหสารน�าทาง

หลอดเลอดด�า

4. ตองสงเกตอาการผปวยภาวะชอกในหอผปวยวกฤตอยางใกลชดโดยตดตาม

สญญาชพภาวะการไหลเวยนโลหตเชนความความรสกตวอณหภมและสของผวหนง

ทปลายมอปลายเทาการวดอตราการไหลของปสสาวะระดบความเขมของออกซเจน

ในเลอด ตลอดจนขอมลทไดจากการตรวจวดดวยเครองมอพเศษดงทกลาวไวในขอ 4

ของการวนจฉย

5. ตองรกษาทกสาเหตของภาวะชอกไปพรอม ๆ นอกจากนการ revas-

cularizationในผปวยภาวะชอกเหตหวใจจะชวยใหการรกษาภาวะความดนโลหตต�า

มประสทธภาพดขน

6. ควรพจารณาใชเครองพยงความดนโลหตดวยบอลลนในผปวยภาวะชอก

เหตหวใจถาไมมขอหาม ในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาทวไป เพอชวยพยงการ

ไหลเวยนโลหตของผปวยใหผานพนภาวะวกฤตไปได

7. ควรพจารณาสงผปวย เพอรบการผาตดในเวลาทเหมาะสม ในผปวยทม

ภาวะแทรกซอนบางอยางเชนrupturedpapillarymuscle,rupturedinterven-

tricularseptum


ผปวยทอยในภาวะความดนโลหตต�าทกรายควรไดรบการประเมนความรนแรง

ของโรคหวใจขาดเลอด และสาเหตของความดนโลหตต�า พรอมทงตองเตรยมผปวย

ใหพรอม โดยการท�าการรกษาเบองตนใหถงขนทปลอดภยเพยงพอทจะสงตอไปยง

โรงพยาบาลปลายทางไดรวมทงการประสานงานกบโรงพยาบาลทรบผปวยการเตรยม

อปกรณทจ�าเปนไปกบรถพยาบาล การมแพทยเดนทางไปดวย และการเตรยมของ

โรงพยาบาลปลายทางเปนสงทท�าใหผปวยมโอกาสรอดชวตไดเพมขน ตลอดจนตอง

อธบายใหญาตผปวยยอมรบความเสยงทอาจเกดขนในระหวางการเดนทางกอนทกครง


5. อำกำรหมดสตหรอหวใจหยดเตน

ผปวยหวใจขาดเลอดอาจมาดวยภาวะแทรกซอนทท�าใหเกดอาการหมดสต

หรอหวใจหยดเตนกะทนหนจนอาจถงขนเสยชวตถาไมไดรบการกชพทนทวงทประมาณ

ครงหนงของการเสยชวตเนองจากภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนเกดขนกอนผปวย

มาถงโรงพยาบาล การลดอตราตายในผปวยกลมนจ�าเปนตองไดรบการกชพทม

ประสทธภาพณจดเกดเหตซงสวนใหญอยนอกโรงพยาบาลในกรณทผปวยรอดชวต

มาไดจนถงโรงพยาบาลตองประเมนสภาพผปวยทนทและด�าเนนการกชพตอเนอง

จนกวาจะสามารถกชพไดเปนผลส�าเรจ การกชพจ�าเปนตองด�าเนนการอยางเปนทม

และสถานพยาบาลทกระดบตองมความพรอมโดยตองจดการฝกอบรมทงภาคทฤษฎ

และภาคปฏบตแกบคลากรทางการแพทยอยางสม�าเสมอ

อาการหมดสตชวคราว(syncope)อาจเกดจากภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

โดยตรงหรอสาเหตอน จ�าเปนตองไดรบการวนจฉยแยกโรค สาเหตของการหมดสต

ชวคราวอนเนองจากหวใจขาดเลอด อาจเกดจากหวใจเตนผดจงหวะ หวใจเตนชา

เนองจากทางเดนไฟฟาหวใจตดขดหรอจากภาวะความดนโลหตลดลงเฉยบพลน


1. ตองรบตรวจชพจรและการเตนของหวใจรวมทงคลนไฟฟาหวใจในสถาน

พยาบาลทมความพรอมทนท เพอยนยนและจ�าแนกชนดของภาวะหวใจหยดท�างาน

(cardiac arrest) โดยลกษณะคลนไฟฟาหวใจ จะสามารถแยกไดวาผ ปวยเปน

ventricular standstill หรอ ventricular fibrillation ซงเปนประโยชนตอการ

ตดสนใจและชวยใหการกชพมประสทธภาพมากยงขน

2. ตองท�าการตรวจคลนไฟฟาหวใจชนด12leadหลงจากการกชพส�าเรจ

ทนทเพอชวยวนจฉยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนอยางไรกตามการพบลกษณะหวใจ

ขาดเลอด(ischemicpattern)จากคลนไฟฟาหวใจอาจเปนตนเหตหรอผลของภาวะ

หวใจหยดท�างานกไดดงนนควรตรวจคลนไฟฟาหวใจเปนระยะเพอชวยใหการวนจฉย

มความชดเจนขน


3. ควรพจารณาสงผปวยเพอตรวจสบคนเพมเตมเชนการตรวจหวใจดวย

คลนเสยงสะทอนความถสง การสวนหวใจหากการกชพสามารถท�าใหระบบไหลเวยน

ฟนกลบมาท�างานได

4. อาจคดถงโรคหวใจขาดเลอดในผทมอาการหมดสตชวคราว(syncope)

แมจะพบไมบอยนกโดยควรวนจฉยและวนจฉยแยกโรคจากการซกประวตและตรวจ

รางกายอยางละเอยดรวมทงการตรวจเพมเตมพเศษเชนการตรวจผลเลอดทางหอง

ปฏบตการการตรวจคลนไฟฟาหวใจการตรวจบนทกคลนไฟฟาหวใจตอเนอง24ชวโมง

(Holter’smonitoring) บางรายอาจตองท�าการตรวจดวยวธเอยงเตยง (tilt table

test)หรอตรวจระบบไฟฟาภายในหวใจ (cardiacelectrophysiologicstudy)ซง

รายละเอยดสามารถศกษาไดเพมเตมจากต�าราและเอกสารทางวชาการ


1. ตองท�าการชวยหายใจและนวดหวใจจากภายนอก(cardiacmassage)

ในผปวยทคลนไฟฟาหวใจแสดงลกษณะหองลางหยดนง (ventricular standstill)

และควรพจารณาใหยากระตนหวใจ เชนยาadrenaline (1:1,000)1มล. เขาทาง

หลอดเลอดด�าหรอเจอจางดวยน�าเกลอมาตรฐาน5-10มล.บรหารทางทอชวยหายใจ

ผานหลอดลม(endotrachealtube)รวมทงอาจพจารณาใชcalciumchlorideหรอ

calcium gluconate และตองท�าการนวดหวใจจากภายนอกรวมกบการชวยหายใจ

อยางตอเนองจนกวาระบบไหลเวยนฟนกลบมาท�างานได

2. ตองท�าการกระตกไฟฟาหวใจดวยพลงงานสงสดสลบกบการกชพเบองตน

ในผปวยทคลนไฟฟาหวใจแสดงลกษณะVentriculartachycardiaหรอventricular

fibrillation

3. ควรพจาณาใสสายกระตนหวใจชวคราว (temporary pacemaker)

ในผปวยทมทางเดนไฟฟาหวใจตดขดระดบ3(3rddegreeAVblock)รวมกบความ

ดนโลหตต�าจนเกดภาวะชอกซงไมสามารถแกไขไดโดยการใหสารน�าหรอยาเพมความ

ดนโลหตได


4. ควรใหการรกษาเพอแกไขภาวะชอกดงทกลาวมาแลวขางตน ในผปวยท

ระบบไหลเวยนโลหตฟนกลบมาท�างานไดหลงการกชพแตความดนโลหตต�าและยงอย

ในภาวะชอก

5. ควรพจารณาใหการรกษาภาวะหวใจขาดเลอดดงทกลาวมาแลวหากสามารถ

วนจฉยวาผปวยมภาวะหวใจขาดเลอดรวมดวยโดยค�านงถงประโยชนทผปวยไดรบและ

สภาพผปวยในขณะนน


การสงตอจะไดประโยชนเมอการกชพจนระบบไหลเวยนกลบมาท�างานและ

ผปวยมสญญาณชพคงทเพยงพอทจะเคลอน ยายไปยงโรงพยาบาลปลายทางได

นอกจากนการประสานงานกบโรงพยาบาลทรบผปวย การเตรยมอปกรณจ�าเปนและ

บคคลากรทางการแพทยไปกบรถพยาบาลและการเตรยมพรอมของโรงพยาบาลปลาย

ทางเปนสงทท�าใหผปวยมโอกาสรอดชวตไดเพมขนตลอดจนตองอธบายใหญาตผปวย

เขาใจถงความเสยงทอาจเกดขนและยนยอมใหสงตอกอนเดนทางทกครง

รถพยาบาลทใชในการสงตอผ ปวยควรตองเตรยมอปกรณก ชพใหพรอม

รวมทงควรมเครองกระตกไฟฟาหวใจตดไปดวย

ภาคผนวก


แผนภมท 1 แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

เจบเคนอกสงสยเกดจำกโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน- เจบเคนอกรนแรงตดตอกนมำกกวำ 20 นำท- เจบเคนอกรนแรงขนกวำทเคยเปนมำกอน

บคคลำกรทำงกำรแพทยประเมนภำวะเรงดวนและใหกำรบ�ำบดรกษำเบองตน❍ ตรวจตดตามสญญาณชพและเตรยมพรอมส�าหรบการกชพ❍ ใหออกซเจน,aspirin160-325มก.เคยว❍ Nitroglycerinพนหรออมใตลนในผทเคยไดรบการวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดมากอน❍ ใหรบท�าEKG12leadในสถานพยาบาลทมความพรอมทนทและตามแพทยโดยดวน พรอมทงกรอกแบบฟอรมท1,2

ประเมนเรงดวนโดยแพทยทหองฉกเฉน (< 10 min)❍ ตรวจตดตามสญญาณชพ❍ เตรยมเปดเสนเลอดเพอใหยาหรอสารน�า❍ ประเมนECG12leadและตรวจซ�า❍ ซกประวตและตรวจรางการทส�าคญ❍ สงเลอดตรวจcardiacmarker,electrolyteและ การตรวจอนทจ�าเปน❍ พจารณาสงถายภาพรงสทรวงอก

ประเมนเรงดวนโดยแพทยทหองฉกเฉน (< 10 min)❍ ตรวจตดตามสญญาณชพ❍ เตรยมเปดเสนเลอดเพอใหยาหรอสารน�า❍ ประเมนECG12leadและตรวจซ�า❍ ซกประวตและตรวจรางการทส�าคญ❍ สงเลอดตรวจcardiacmarker,electrolyteและ การตรวจอนทจ�าเปน❍ พจารณาสงถายภาพรงสทรวงอก

ลกษณะ EKG 12-lead

เขำเกณฑควำมเสยงสงหรอปำนกลำง (ตำรำงท 1) หรอ Troponin

ใหผลบวกหรอไม

เขำเกณฑควำมเสยงสงหรอปำนกลำง (ตำรำงท 1) หรอ Troponin

ใหผลบวกหรอไม

เจบหนำอกภำยใน 12 ชวโมงหรอไม

เขาเกณฑ

เขาเกณฑ

>12hours

<12hours

ไมเขาเกณฑ

ไมเขาเกณฑ

ST elevation หรอ พบ LBBBทเกดขนใหม

(ST-Elevation ACS)

ไมพบลกษณะของST elevation จำกคลนไฟฟำหวใจ

(Non ST-Elevation ACS)

ใหกำรรกษำเพมเตมตำมขอบงช❍ Nitroglycerin❍ β-Adrenergicreceptorblockers❍ ThienopyridineหรอNon-thienopyridine P2Y12receptor❍ Heparin(UFHorLMWH)หรอFactor XainhibitorชนดฉดเชนFondaparinux ในรายทไมมแผนท�าPCI

ใหกำรรกษำเบองตนกอนกำรเปดหลอดเลอดโดยเรวทสดตำมขอบงช❍ β-Adrenergicreceptorblockersตามขอบงช❍ ThienopyridineหรออาจพจารณาใชNon-thienopy- ridineP2Y12receptorantagonistในรายทไมมแผน ใหยาThrombolytic❍ Heparin(UFHorLMWH)

ให admission ICU/CCU เพอตดตำมและประเมนอำกำรทำง

คลนกอยำงใกลชด

พจำรณำ admission ICU/CCU หรอสงเกตอำกำรตอ รวมกบ❍ ตดตามอาการและสญญาณชพ❍ ตรวจและตดตามEKG12leadซ�าเปนระยะ❍ ตรวจcardiacmarkersซ�า(Serialcardiacmarkers)

กำรรกษำ❍ ใหกำรรกษำโดยกำรเปดหลอดเลอด โดยพจารณาเลอกใชยาละลายลมเลอดกอนหากมขอหามหรอสภาพผปวยไมเหมาะสม(แบบฟอรมท1)หรออยในสถานพยาบาลทมความพรอมจงพจารณาท�าการขยายหลอดเลอดดวยบอลลน❍ เปำหมำยในกำรเปดหลอดเลอด - Door-to-ballooninflation(PCI) ควรนอยกวา90นาท - Door-to-needle(fibrinolysis) ควรนอยกวา30นาท❍ ใหกำรรกษำเพมเตมดงน - ACEinhibitors/angiotensinreceptorblocker(ARB)ภายใน24ชวโมงหลงเกดอาการถาไมมขอหาม - Statin

กำรรกษำ❍ ใหASA,heparin❍ Statin❍ ACEinhibitor/ARB❍ ยาอนตามขอบงช❍ พจารณารกษาหรอสงตอเพอถายภาพเอกซเรย หลอดเลอดหวใจหรอรบการรกษาเพมเตมดวยวธ revascularizationหากผปวยมลดษณะดงน 1) เจบเคนอกไมคงทเปนๆหายๆ 2) พบSTdepressionเกดขนใหมหรอมากขน 3) พบVentriculartachycardia 4) มภาวะการไหลเวยนโลหตไมคงท 5) มภาวะหวใจลมเหลว 6) ก�าลงการบบตวของหวใจนอยกวา40% 7) ผลตรวจstresstestบงชถงความเสยงสง 8) เคยขยายหลอดเลอดหวใจภายใน6เดอน 9) เคยผาตดทางเบยงหลอดเลอดแดงมากอน 10)ภาวะชอกเหตหวใจควรรกษาภายใน48ชม.

ถำไมพบหลกฐำนของโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน พจำรณำใหผปวยกลบบำน และนดตดตำม

แบบผปวยนอก


ลกษณะคลนไฟฟำหวใจในผปวยโรคหวใจขำดเลอด

สรปกำรเปลยนแปลงคลนไฟฟำหวใจในผปวยหวใจขำดเลอดในระยะตำงๆ


แนวทำงในกำรใหยำละลำยลมเลอด

ใหแพทยทหองฉกเฉนอธบายผลดและผลแทรกซอนของยาละลายลมเลอด

รวมทงเปนผใหยาละลายลมเลอดโดยเรวทสด(หากสามารถใหไดภายในเวลา30นาท

หลงจากผปวยมาถงโรงพยาบาลจะไดผลด)พจารณาเลอกใชยาstreptokinaseเปน

อนดบแรก*ตามขอบงชในผปวยทไมมขอหามในขนาด1.5ลานยนตในเวลา60นาท

ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการให steroid เพอปองกน

ปฏกรยาไมพงประสงคของstreptokinase

การใหยาละลายลมเลอดมความปลอดภยสงในผปวยทมขอบงชและไมม

ขอหามภาวะแทรกซอนรนแรงทอาจเกดขนมนอยมากเมอเทยบกบประโยชนทผปวย

จะไดรบเชนเลอดออกในสมองพบเพยงรอยละ0.3-1.0

* แมประสทธภาพของ streptokinase อาจไมไดเปนยาทมประสทธภาพสงสด

แตคณะกรรมการ ฯ มความเหนวามความเหมาะสมกบประเทศไทย ในกรณทเคยได

streptokinaseมากอนเกรงวาความดนโลหตจะลดต�าลงจากยาstreptokinaseหรอ

ตองการประสทธภาพการเปดเสนเลอดหวใจเพมขน อาจเลอกใช alteplase หรอ

tenecteplaseแตจะมคาใชจายเพมขนมาก

ขอบงชกำรใหยำละลำยลมเลอด

ผปวยทมอาการเจบเคนอกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลนชนด ST-segment elevation ภายใน 12 ชวโมงหลงจากมอาการเจบ

เคนอกโดยไมมขอหาม

ขอหำมในกำรใชยำละลำยลมเลอด

1. มประวตเปนhemorrhagicstroke

2. มประวตเปนnonhemorrhagicstrokeในระยะ1ปทผานมา

3. ตรวจพบเลอดออกในอวยวะภายใน เชน เลอดออกทางเดนอาหาร

เลอดออกภายในชองทอง


4. เคยไดรบบาดเจบรนแรงหรอเคยผาตดใหญภายในเวลา4สปดาห

5. สงสยวาอาจมหลอดเลอดแดงใหญแทรกเซาะ

6. ความดนโลหตสงมากกวา180/110มลลเมตรปรอททไมสามารถควบคมได

7. ทราบวามภาวะเลอดออกงายผดปกตหรอไดรบยาตานยาแขงตวของเลอด

เชนwarfarin(INR>2)

8. ไดรบการกชพ (CPR) นานเกน 10 นาท หรอมการบาดเจบรนแรงจาก

การกชพ

9. ตงครรภ

ขอควรระวงขณะใหยำละลำยลมเลอด

1. หามใหยาstreptokinaseซ�าอกในผปวยทเคยไดรบยาstreptokinase

มากอน โดยใหเลอกใชยาละลายลมเลอดชนดอนหรอสงตอไปยงสถานพยาบาลทม

ความพรอม

2. ควรใหสารน�าแกผ ปวยใหเพยงพอ รวมกบพจารณาหยดยาทมฤทธ

ลดความดนโลหตชวคราว และ/หรอพจารณาใหยาเพมความดนโลหต พรอมกบการ

ใหยาstreptokinaseในผปวยทมความดนโลหตต�า

3. ควรพจารณาสงตอเพอท�าการขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภมในผปวย

ภาวะหวใจลมเหลวหรอผปวยทพบหรอคาดวาจะเกดชอกเหตหวใจหากผปวยสามารถ

รบการขยายหลอดเลอดหวใจไดในเวลาทเหมาะสม

4. ควรรกษาดวยการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทน ในผปวย

ทเกดภาวะเลอดออกรนแรงหลงไดยาละลายลมเลอด

กำรตดตำมผปวยทไดรบยำละลำยลมเลอด

1. ตองสงเกตอาการเจบแนนหนาอกอาการเหนอยของผปวย และอาการ

ทวไป ตลอดจนตดตามสญญาณชพ และ คลนไฟฟาหวใจ อยางใกลชด หลงผปวย

ไดรบยาละลายลมเลอด


2. ตองตดตามคลนไฟฟาหวใจ12leadทกๆ30นาทเพอประเมนการเปด

หลอดเลอดหวใจหากอาการเจบเคนอกลดลงและคลนไฟฟาหวใจแสดงSTsegment

ลดต�าลงอยางนอยรอยละ 50 ภายในชวงเวลา 90-120 นาทหลงเรมใหยาละลาย

ลมเลอดแสดงวาหลอดเลอดหวใจนาจะเปด

3. ควรสงตอผปวยเพอท�าการขยายหลอดเลอดหวใจในสถานพยาบาลทม

ความพรอมโดยเรวทสด หากอาการเจบเคนอกไมดขน และไมมสญญานของการเปด

หลอดเลอดภายในชวงเวลา90-120นาทหลงเรมใหยาละลายลมเลอด

เกณฑประเมนกำรเปดหลอดเลอดหวใจหลงไดยำละลำยลมเลอด

1. อาการเจบเคนอกลดลงหรอหายอยางรวดเรว

2. คลนไฟฟาหวใจสวนของ ST ทยกสงขนกลบลงมาส เกณฑปกต

(STresolution)ภายใน120นาทหลงไดรบยาละลายลมเลอด

3. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะไดแก

✧ acceleratedidioventricularrhythm

✧ frequentprematureventricularcomplexes(พบไดถมากขน

กวาเดม2เทาภายใน90นาทหลงใหยาละลายลมเลอด)

✧ nonsustainedventriculartachycardia

4. ระดบ cardiac enzyme CK-MB จะขนสงสดประมาณ 12 ชวโมง

หลงอาการเจบหนาอกของผปวย(ปกตถาไมมreperfusionระดบของCK-MBจะขน

สงสดท24-36ชวโมง)


แบบฟอรมท 1

แบบฟอรมกำรใหยำละลำยลมเลอด

ส�ำหรบผปวยโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลนชนด ST elevation

ใช

ขนท 1 :

ขนท 2 :

ใช ไมใช

ไมใช

1.ความดนโลหตสงมากกวา180/110มลลเมตรปรอททไมสามารถควบคมได พบ ไมพบ2.มประวตเปนhemorrhagicstroke พบ ไมพบ3.มประวตเปนnonhemorrhagicstrokeในระยะ1ปทผานมา พบ ไมพบ4.ตรวจพบเลอดออกในอวยวะภายในเชนเลอดออกทางเดนอาหารเลอดออกภายในชองทอง พบ ไมพบ5.เคยไดรบบาดเจบรนแรงหรอเคยผาตดใหญภายในเวลา6สปดาห พบ ไมพบ6.สงสยวาอาจมหลอดเลอดแดงใหญแทรกเซาะหรอความดนซสโตลกในแขนขางซายและขางขวาตางกนมากกวา15มม.ปรอท พบ ไมพบ7.ทราบวามภาวะเลอดออกงายผดปกตหรอไดรบยาตานยาแขงตวของเลอดเชนwarfarin(INR>2) พบ ไมพบ8 ไดรบการกชพ(CPR)นานเกน10นาทหรอมการบาดเจบรนแรงจากการกชพ พบ ไมพบ9.ตงครรภ พบ ไมพบ

1.อตราการเตนของหวใจ>100ครงตอนาทและความดนซสโตลกนอยกวา100มม.ปรอท พบ ไมพบ2.มภาวะหวใจลมเหลว พบ ไมพบ3.ผปวยมความดนนอยกวา90/60มม.ปรอทและอยในภาวะชอก พบ ไมพบ4.มขอหามตอการใหยาละลายลมเลอด พบ ไมพบ5.อยในสถานพยาบาลทมความพรอมในการขยายหลอดเลอดแบบปฐมภม พบ ไมพรอม

ควรพจารณาใหยาstreptokinaseเปนอนดบแรกเวนแตผปวยแพยาหรอเคยไดรบยานมากอนจงพจารณาใหยาละลายลมเลอดชนดอน

ลกษณะ EKG 12 lead พบ ST segment ยกตดตอกนอยำงนอย 2 lead หรอ พบ/ม LBBB เกดขนใหมหรอไม?

มอำกำรเจบเคนอกรนแรงมำกภำยในระยะเวลำ 12 ชวโมงหรอไม?

มขอหำมตอกำรใหยำละลำยลมเลอด (streptokinase) หรอไมไมควรใหยำละลำยลมเลอดถำพบลกษณะดงตอไปนอยำงนอย 1 ขอ

ผปวยมควำมเสยงสงหรอไม ?ถำพบลกษณะดงตอไปนใหสงผปวยเพอท�ำกำรขยำยหลอดเลอดหวใจ

ขนท 3 :

ไมพจารณาใหยาละลายลมเลอด


แผนภมท 2แนวทางการดแลผปวยภาวะเจบเคนอกเรอรง

การปรบเปลยนพฤตกรรม❍ การใหค�าแนะน�าและปรบพฤตกรรมการบรโภค❍ การออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอและ การฟนฟสมรรถภาพหวใจ❍ การเลกบหร❍ การดมสราพอประมาณ

การรกษาปจจยเสยง❍ โรคเบาหวาน(HbA1c1C<7%)❍ โรคความดนโลหตสง(<140/90มม.ปรอท หรอ130/80มม.ปรอทในผปวยเบาหวานหรอ โรคไตเรอรง)❍ โรคอวน(BMI<23กก.ตอลบม.)❍ โรคอวนลงพง(รอบเอว<80ซม.ในผชาย, 90ซม.ในผหญง)❍ ภาวะไขมนในเลอดผดปกต(LDL-C<100มก.ตอดล.)

ปองกนกำรเสยชวต และภำวะแทรกซอนจำกหวใจขำดเลอด

ใหยาnitrate(sublingualหรอspray)เพอบรรเทาอาการเจบอก

ไมม มมขอหามตอยาbetablockersหรอไม

พจารณาใหbetablockersเปนตวแรก

*พจารณาใหcalciumantagonistsและ/หรอlong-actingnitrates

*ไมควรใชshort-actingdihydropyridinecalciumantagonists

*ถายงคมอาการไมไดพจารณาเพมcalciumantagonistsและ/หรอlong-actingnitrates

การปองกนโรคหลอดเลอดแดงชนดทตยภม

ยาตานเกรดเลอด(ASA75-325มก./วน) ยาควบคมภาวะไขมนในเลอดผดปกต ACEinhibitor

ถายงคมอาการไมไดใหพจารณาInvasiveprocedure

*ถามผลขางเคยงจากbetablockersใหพจารณาcalciumantagonistsและ/หรอlong-actingnitratesแทนbetablockers

ควบคมอำกำรเจบเคนอก

ภำวะเจบเคนอกเรอรง


ตำรำงท 1การแบงระดบความเสยงของผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนตามโอกาส

เสยชวตหรอเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง

กลมผปวยควำมเสยงสง(HIGH RISK)

-ความรนแรงของอาการเจบเคนอกเพมขนอยางมากภายในชวงเวลา48ชวโมงทผานมา

-ยงมอาการเจบเคนอกขณะพกอยและอาการเกนขนนานกวา20นาท

- พบภาวะน�าทวมปอดทคาดวาเปนผลจากภาวะหวใจขาดเลอด- ตรวจไดเสยงของลนหวใจไมตรลรวทเกดขนใหมหรอรนแรงกวาเดม- ตรวจไดเสยงS3gallopหรอมเสยงน�าในถงลมปอด(rales)ตรวจพบความดนโลหตต�า,หวใจเตนชาหรอหวใจเตนเรว- อายมากกวา75ป

กลมผปวยควำมเสยงปำนกลำง(INTERMEDIATE RISK)

-เคยเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงจากโรคหลอดเลอดแดงเชนกลามเนอหวใจตาย,โรคหลอดเลอดสวนปลาย,โรคหลอดเลอดสมอง-เคยขยายหลอดเลอดหวใจหรอผาตดทางเบยงเสนเลอดหวใจ-มเจบเคนอกขณะพกนานกวา20นาทซงขณะนไมมอาการแลว

- อาย70–75ป

กลมผปวยควำมเสยงต�ำ(LOW RISK)

-มอาการเจบเคนอกเกดขนใหมหรออาการเจบเคนอกเกดขนรนแรงกวาทเคยเปน(เทยบเทากบCCSclassIIIหรอIV)ในชวงเวลา2สปดาหทผานมาโดยอาการเจบเคนอกเกดขนไมเกน20นาท

ประวต

อาการ

การตรวจรางกาย


ลกษณะ

ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจ

ผลcardiacmarkers

กลมผปวยควำมเสยงสง(HIGH RISK)

- พบอาการเจบหนาอกขณะพกรวมกบเกดST-segmentdepression>0.05มล.โวลต- พบBBBทเกดขนใหม- พบsustainedVT- Troponinใหผลบวกชดเจน(>0.1ng/mL)- cardiacenzymeเพมขน

กลมผปวยควำมเสยงปำนกลำง

(INTERMEDIATE RISK)- พบsymmetricalT-waveinversionลกเกนกวา0.2มล.โวลต- พบpathologicQwaves- Troponinใหผลก�ากง(>0.01-0.1ng/mL)-cardiacenzymeปกต

กลมผปวยควำมเสยงต�ำ(LOW RISK)

- คลนไฟฟาหวใจปกตหรอไมตางไปจากเดมในขณะทก�าลงมอาการ

-troponinใหผลลบ-cardiacenzymeปกต

ตำรำงท 2ผลการตรวจnoninvasivestresstestทบงชถงความเสยงสงตอการเกด

ภาวะแทรกซอนทางหวใจ

Exercise treadmill test

สามารถกระตนใหเกดischemicST-segmentshiftsไดทระดบนอยกวา6.5METs

สามารถกระตนใหเกด ischemicST-segmentshiftsไดทอตราการเตนของหวใจ

นอยกวา120ครงตอนาท

เกดST-segmentdepressionหรอelevationมากกวา0.2mV(2mm)

มST-segmentshiftsเกดขนในหลายleads

ST-segmentshiftsคงอยนานเกน6นาทหลงจากหยดออกก�าลงแลว

มการลดลงของความดนซสโตลกมากกวา10มม.ปรอทหรอมความดนซสโตลก

นอยกวา130มม.ปรอทเมออกก�าลงกายเตมท

โดยเฉพาะทรวมกบมST-segmentshifts

เกดST-segmentelevationจากการออกก�าลง

เกดsustainedventriculartachycardia(VT)ขณะออกก�าลง


Stress radionuclide imaging

พบความผดปกตของmyocardialperfusionมากกวา1บรเวณของหลอดเลอด

หวใจทมาเลยง

พบลกษณะของreversibledefectขนาดใหญทบรเวณanteriorwallของหวใจ

หองลางซาย

พบความผดปกตของmyocardialperfusionรวมกบการเพมขนของlunguptake

พบขนาดของหวใจโตขนหรอมrestingejectionfraction(EF)นอยกวา0.35

พบวามexerciseEFนอยกวา0.50หรอมการลดลงของEFขณะstress

เกนกวา0.10

Stress echocardiography

พบวามrestingEF<0.35

พบวามwallmotionabnormalityมากกวา2segmentsของกลามเนอหวใจ

เกดขนทlowdosedobutamine

(<10mg/kg/min)หรอทอตราการเตนของหวใจนอยกวา120ครงตอนาท


ตำรำงท 3ยาทใชบอยในการรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอด

กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง

- มประวตแพยาแอสไพรนเชนเกดbronchospasm,angioedema,หรอanaphylaxis- ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง(activebleeding)

มโอกาสเกดrash,severeneutropenia,thromboticthrombocytopenicpurpura(TTP)ซงพบในticlopideineมากกวาclopidogrel

-ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรงหรอมประวตเลอดออกในสมอง- ไมควรใชในผปวยทคาดวาจะตองท�าcoronaryarterybypassgraftsurgery(CABG)เปนกรณฉกเฉน

-160-325มก.เคยวกลนทนทตามดวย75-325มก.ตอวน

-Clopidogrel300มก.ทนทตามดวย75มก.ตอวน-Ticlopidine500มก.ทนทตามดวย250มก.วนละ2ครง

Ticagrelor180มก.ทนทตามดวย90มก.วนละ2ครง

-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน-ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทกรายทไมมขอหามใชเพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน(secondaryprevention)- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทไมสามารถใหยาASAได(ใชแทนASA)- ผปวยทไดรบการใสขดลวดถางหลอดเลอดหวใจ(coronarystents)โดยใหรวมกบASAนาน1-12เดอนขนกบชนดขดลวดถางหลอดเลอดหวใจทใช- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนกลมความเสยงสงและปานกลางโดยใหรวมกบASAนาน12เดอน-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนโดยใหรวมกบASAเปนเวลา12เดอน

Aspirin(ASA)

Thienopyridine

Non-thienopyridine P2Y12receptorantagonist


กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง FactorXainhibitor

FibrinolyticAgents

Heparin(UFH)

-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไมมแผนจะท�าPCIโดยใหเปนเวลา5-8วน-ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไมไดรบreperfusiontherapy-ผปวยกลามเนอหวใจตายชนดSTelevationภายใน12ชม.หลงจากเรมมอาการ

- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนโดยใหเปนเวลา3-5วน- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทตองผาตดทางเบยงหลอด

Fondaparinux2.5mgSCวนละครงจนกวาผปวยจะออกจากโรงพยาบาลหรอเปนระยะเวลา8วนส�าหรบSTEMIยาครงแรกจะใหทางIV1.กลมfibrinnon-specificagents- SK1.5mUIVdripใน60นาท2.กลมfibrinspecificagents- Alteplase(rt-PA)15mgIVbolusตามดวย0.75mg/kg(ไมเกน50mg)IVใน30นาทและ0.5mg/kg(ไมเกน35mg)IVใน60นาท- Tenecteplas(TNK-tPA)0.5mg/kgIVbolus- Reteplase(rPA)10unitsIVใน2นาท2ครงหางกน30นาทเรมให50-70U/kg(ไมเกน5000U)IVbolusแลวตามดวยIVdrip12-15U/kh/hr(ไมเกน1000U/hr)ปรบขนาดยาเพอใหคาaPTT

-ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง

แบบฟอรมท1

- ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง- มประวตheparin-inducedthrombocyto-penia(HIT)



Lowmolecularheparin

GPIIb/IIIareceptorantagonists

เลอดหวใจภายใน24ชวโมง- ผปวยทไดรบrt-PA,rPA, TNK-tPA,หรอSAKโดยใหเปนเวลา24-48ชม.- ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทเสยงตอการเกดsystemicemboliสง- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนโดยใหเปนเวลา3-5วน- ผปวยกลามเนอหวใจตายทไมไดรบreperfu-siontherapyใหเปนเวลาอยางนอย48-72ชม.- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดกลมความเสยงสง(EptifibatideและTirofiban)- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดทจะขยายหลอดเลอดหวใจ(Abciximab)

อยในชวง1.5-2.5เทาของคาควบคม

- Enoxaparin1mg/kgSCทก12ชม.- Dalteparin120U/kg(ไมเกน10000U)SCทก12ชม.- Nadroparin0.1cc/kg SCทก12ชม.- Abciximab0.25mg/kgIVbolus10นาทกอนขยายหลอดเลอดหวใจตามดวย0.125µg/kg/min(ไมเกน10µg/kg/min)IVdripตอ12ชม.- Eptifibatide180µg/kgIVbolusตามดวย2.0µg/kg/minIVdripตอ72-96ชม.(หรออก24ชม.หลงPCI)- Tirofiban0.4µg/kgIVใน30นาทตามดวย

- ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง- มโอกาสเกดHITต�ากวาUFH- ลดขนาดยาลงครงหนงถาcreatinineclearanceนอยกวา30ซซตอนาท- อาจพบimmunogenicity หรอระดบเกรดเลอดต�าลงในผทไดรบAbciximabซ�าในครงทสอง



Warfarin

Beta-blockers

Calciumantagonists

-ผปวยหลงเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนในทมความเสยงสงตอการเกดsystemicemboliโดยใหรวมกบASA-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทกรายทไมมขอหามใช- ผปวยภาวะเจบเคนอกคงเพอควบคมอาการเจบเคนอก-ผปวยภาวะหวใจลมเหลว-ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทมความดนโลหตสง(ควบคมความดนโลหต)-ผปวยทมอาการเจบเคนอกหลงกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน-ผปวยAFทตองการควบคมventricularrate- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทมขอหามตอยาBta-blockers

0.1µg/kg/minIVdripตอ48-96ชม.(หรออก12-24ชม.หลงPCI)-ปรบขนาดยาใหระดบINRอยในชวง2-3

การใหทางหลอดเลอดด�า:-Propanolol1มก.ซ�าทก5นาทจนขนาดยารวมไมเกน0.15มก./กก.-Metoprolol5มก.IVทก5นาทx3ครง-Atenolol5มก.IVทก10นาทx2ครงการใหทางปาก:-Atenolol50-200มก.ตอวน-Metoprolol50-200มก.ตอวน-Propanolol20-80มก.วนละ2ครง-Bisoprolol5-10มก.ตอวน

- Diltiazem120-320มก.ตอวน-Verapamil120-480มก.ตอวน

-ควรระวงdrug-drugและfood-druginteraction

- มประวตแพยากลมBeta-blockers- มหวใจเตนชาผดปกต(อตราการเตนของหวใจนอยกวา60ครงตอนาท)- มภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน- มความดนชสโตลคนอยกวา100มม.ปรอท- มคาPRintervalมากกวา0.24sec- มsecondและthirddegreeAVblockหรอbifascicularblock- เปนหอบหดหรอภาวะปอดอดกนเรอรง- ภาวะหวใจลมเหลวทยงมน�าเกนอย- ผปวยทมLVEF<0.40- ผปวยทมอาการและอาการแสดงของน�าทวมปอด(pulmonarycongestion)



ACEIsหรอARBในรายทไมสามารถใชยาACEIsได

- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทไมสามารถควบคมอาการไดดวยยาBeta-blockersและnitratesผปวยทมอาการเจบเคนอกหลงกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไมสามารถคมอาการไดดวยBeta-blockers- ผปวยAFทตองการควบคมventricularrateในรายทมขอหามตอยาBeta-blockers(verapamilหรอdiltiazem)- ใชควบคมความดนเลอดเมอใชยากลมอนไมไดผล- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทกรายเพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน(secondaryprevention) - ผปวยภายหลงกลามเนอหวใจตายทกรายทไมมขอหามใชโดยเฉพาะผทมLVEF<0.40,มlargeanteriorwallMI,มอาการของหวใจลมเหลว

-Amlodipine5-10มก.ตอวน-Felodipine5-10มก.ตอวน

ขนาดสงสดจากผลการศกษา- Captopril150มก.ตอวน- Enalapril40มก.ตอวน- Lisinopril40มก.ตอวน- Fosinopril40มก.ตอวน- Ramipril10มก.ตอวน- Quinapril40มก.ตอวนหรอARBs- Losartan100มก.ตอวน

- ม2ndและ3rddegreeAVblockหรอbifascicular block

- มประวตแพยากลมACEIsหรอทนผลขางเคยง(เชนไอ)ไมได- มลนหวใจเอออรตกตบปานกลางถงรนแรง- มหลอดเลอดแดงทไตตบทง2ขาง(bilateralrenalarterystenosis)- มประวตเกดangioede-maลมพษหรอผนเมอไดยากลมACEIs



Nitrates

Statins

- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทมLVEF<0.40และ/หรอมอาการของหวใจลมเหลว- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไมสามารถควบคมความดนเลอดไดดวยBeta-blockersและnitrates- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทยงมอาการเจบเคนอก(ใชบรรเทาอาการเจบหนาอก)- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดทตองการควบคมลดความดนเลอดและรกษาภาวะหวใจลมเหลว

- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน(secondaryprevention) - ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทกราย

- ชนดอมใตลน1เมดหรอสเปรย1ครงซ�าไดทก5นาท- ชนดหยดทางหลอดเลอดด�าเรมNTGท10µg/minเพมไดทก5นาท ขนาดสงสดของIVNTG200µg/minควรเปลยนเปนlong-actingnitratesภายใน24ชวโมง เมออาการคงตวแลว- Simvastatin10-80มก.ตอวน- Atorvastatin10-80มก.ตอวน- Pravastatin10-40มก.ตอวน- Rosuvastatin10-40มก.ตอวน

- มภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง- มการท�างานของไตเสอมลงอยางรนแรง

- ผปวยทความดนซสโตลกนอยกวา90มม.ปรอท- ผปวยทมชพจรต�ากวา50ครงตอนาท- ผปวยทสงสยวามrightventricularMI

- ตบอกเสบรนแรง- ตงครรภ



Morphine - ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเพอบรรเทาอาการเจบหนาอกในผทยงมอาการหลกจากไดnitratesชนดอมใตลนชนดสเปรยและชนดหยดเขาหลอดเลอดด�าแลว

- ขนาด2-5มก.เขาทางหลอดเลอดด�าซ�าไดทก5-15นาท

- หามใชในผปวยทความดนเลอดต�าและผทมประวตแพMorphine- ควรระวงเกดความดนเลอดต�าและการกดระบบหายใจ

แบบฟอรมท 2แบบฟอรมการสงตอผปวย

ชอ………………..……........……นามสกล………………....……......……เพศ…………..…..อาย………………..

วนจฉยเบองตน…….............…………………..สาเหตทสง………………………………………………………………

สวนของผปวย

1. เรมเจบเคนอกเวลา…………………………….

2. ระดบความดนโลหตปจจบน…………....…มลลเมตรปรอท

3. มระดบความดนsystolicทต�าทสด…….มลลเมตรปรอท

4. อตราการเตนหวใจทต�าทสดต�ากวา<40/นาทหรอไม ม ไมม

5. มภาวะหวใจลมเหลวหรอไม ม ไมม

6. มการเปลยนแปลงทางคลนกทเลวลงในระยะเวลาอนสน ม ไมม

7. ไดรบยากระตนการท�างานของหวใจเชนdopamine,adrenaline ม ไมม

8. มcardiacarrestและไดรบการกชพ ม ไมม

9. ระดบความรสกตวรสกตวด ซม หมดสต

10.ใสETtubeหรอไม ใส ไมใส

11.ไดรบยาละลายลมเลอดหรอไม ได ไมได

- ไดรบยา………………………….ขนาด…………………………เวลาทให………………………


สวนกำรขนยำย

1.ระยะเวลาการเดนทางไปยงสถานพยาบาลทรบผปวยไวรบรกษาตอ …………นาท คาดวา

จะถงเวลา…………น.

2.มแพทยตดตามไปดวยหรอไม ม ไมม

3.มพยาบาลตดตามผปวยหรอไม ม ไมม

4.มรถพยาบาลในการสงตอผปวยหรอไม ม ไมม

5.รถทสงตอมยาและอปกรณในการกชพรวมทงเครองกระตกหวใจหรอไม ม ไมม

6. ขณะขนยายผปวยจ�าเปนตองไดรบยากระตนการท�างานของหวใจหรอไม จ�าเปน ไมจ�าเปน

7.มประวตผลตรวจทางหองปฏบตและคลนไฟฟาหวใจสงพรอมผปวย ม ไมม

สวนทโรงพยำบำลรบสงตอผปวยตองเตรยม

1.อปกรณเครองชวยหายใจ ใช ไมใช

2.เปดหองสวนหวใจอยางเรงดวน ใช ไมใช

3.อปกรณเกยวกบการกระตนหวใจ ใช ไมใช

4.อปกรณชวยพยงความดนดวยบอลลน(IABP) ใช ไมใช

5.แพทยทปรกษาเพอใหค�าปรกษาระหวางการเคลอนยาย ใช ไมใช

ขอรถพยำบำลมำรบผปวย ใช ไมใช


แผนภมท 3แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลทกระดบ

สถำนพยำบำลทกระดบ

อาการเจบเคนอกหรออาการของภาวะแทรกซอนของภาวะหวใจขาดเลอด

แพทยหรอบคคลากรทางการแพทยประเมนภาวะเรงดวนทตองใหการบ�าบดภาวะฉกเฉน

(หวใจหยดเตน,ความดนโลหตต�าอยในภาวะชอกและภาวะหวใจลมเหลว

ใหการบ�าบดภาวะฉกเฉนตามความจ�าเปน

สถานพยาบาลระดบก.ใหสงตอผปวย

สถานพยาบาลระดบอนใหการวนจฉยและรกษาขนกบระดบของสถานพยาบาล

แผนภมท 4แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบข.

แพทยซกประวตตรวจรางกายและคลนไฟฟาหวใจเพอท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรค

สงสยวาเกดจากโรคหวใจขาดเลอด

โรคหวใจขาดเลอดเรอรง

NonSTelevationSTelevation

ตดตามและรกษาอยางตอเนอง

ใหยาละลายลมเลอด(Streptokinase)

มภาวะแทรกซอนหรอควบคมอาการไมไดหรอไม

เหมาะสมตอการใหSKหรอไม

สงตอไมไดไมเหมาะสม

เหมาะสม

ได

รกษาตามสาเหตหากอาการไมดขนหรอไมมนใจในการวนจฉยใหพจารณาสงตอ

ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน- เจบหนาอกขณะพก>20นาท- เจบเพมขนอยางรนแรงกวาทเคยเปน

การวนจฉยไมเขากบโรคหวใจขาดเลอด


แผนภมท 5แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบค.

แพทยซกประวตตรวจรางกาย,ตรวจคลนไฟฟาหวใจและnoninvasiveprocedureเพอท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรค

ไมแนใจในการวนจฉยสงสยวาเกดจากโรคหวใจขาดเลอด

รกษาและนดตรวจแบบผปวยนอก

โรคหวใจขาดเลอดเรอรงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ใหยาละลายลมเลอด(SK)

ICU/CCU

ตดตามและรกษาอยางตอเนอง

สงตอเพอท�าInvasiveprocedure

พจารณาสงตอเพอหาสาเหตทชดเจน


เปดหลอดเลอดดวยSKไดหรอไม

ควบคมอาการไดหรอไม

มภาวะแทรกซอนหรอไม

มความเสยงสงหรอไม

ไมได

ไมม

ไมม

ไมม

ไมได

ได

ได

ม

ม

ไมเหมาะสม




ม


แผนภมท 6แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบง.

แพทยซกประวตตรวจรางกาย,ตรวจคลนไฟฟาหวใจ,noninvasiveprocedureและinvasiveprocedyreเพอท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรค

รกษาและตดตามผปวย

โรคหวใจขาดเลอดเรอรงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ใหยาละลายลมเลอด(SK)

ICU/CCU

Invasiveprocedure

ผาตดตามขอบงชตดตามและรกษาอยางตอเนอง


เปดหลอดเลอดไดหรอไม

ควบคมอาการไดหรอไม


มความเสยงสงจากการตรวจดวยวธNon-invasive

หรอไม

มความเสยงสงหรอไม

ไมได

ไมม

ไมม

ไมม

ไมได

ได

ไดม

ม

ไมเหมาะสม



มภาวะแทรกซอนหรอควบคมอาการไมไดหรอไม

ม

ไมม


ขอแนะน�าการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช

การน�าแนวทางเวชปฏบตไปใชใหเกดประสทธภาพตองเขาใจถงหลกการของ

การรกษาทเนนถงการปองกนประเมนผลและตดตามอยางตอเนองโดยมขนตอนดงน

1. เกบขอมลพนฐานของผปวยและผทมปจจยเสยง(demographicdata)

เพอบนทกไวเปนหลกฐานอนเปนประโยชนตอการทบทวนการเฝาตดตามการประเมน

ผลสมฤทธของการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช

2. ประเมนปจจยเสยงในผปวยทกราย เพอจดล�าดบความส�าคญและความ

รนแรงของปจจยเสยงทสงผลตอการเกดโรคหวใจขาดเลอด

3. ใหการดแลและรกษาผปวยอยางครบวงจรโดยตองค�านงถงทกปจจยเสยง

เพอปองกน และลดความรนแรงหรอโอกาสทจะเกดโรคหวใจและหลอดเลอดใหมาก

ทสด

4. พฒนาความรวมมอจากผปวย(compliance)โดยตองสรางสมพนธภาพ

อนดระหวางแพทยและผปวยเพอน�าไปสการสรางความรวมมอความเขาใจและความ

เชอมนซงกนและกนนอกจากนยงเปนการชวยปองกนการเขาใจผดและหากเกดปญหา

ขนผปวยยงมความรสกทดทจะขอรบค�าปรกษาจากแพทย

5. ตดตามผลการรกษาเพอเฝาระวงผลขางเคยงทอาจจะเกดขน

6. ประเมนผลการปองกนและดแลผปวยอยางตอเนอง ซงถอเปนสงจ�าเปน

ฉะนนการบนทกขอมลทครบตามถวนเกณฑมาตรฐานทเปนเอกภาพจะสามารถน�าไป

สการวจยและประเมนผลทมประสทธภาพ

7. วเคราะหสถานการณของผปวย เพอน�าไปสการสงเคราะหแนวทางการ

พฒนาและปรบปรงของแนวทางเวชปฏบตตลอดการรกษาผปวยในภาพรวม

8. พฒนาแนวทางเวชปฏบตอยางตอเนองเพอน�าไปสการสรางมาตรฐาน

(goldstandard)โดยอางองหลกฐานและขอมลทางการแพทยของประเทศไทยเปนหลก

9. จดล�าดบความส�าคญและมาตรฐานการรกษาทมประสทธภาพ โดยหาก

สามารถประเมนผลและพฒนารปแบบการรกษาดงทกลาวมาแลวขางตนกจะสามารถ

จดล�าดบความส�าคญและมาตรฐานการรกษาของตนเองได

guideline for ischemic heart disease 2104.pdf

Documents