Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal

Francisco CoronelFrancisco Caravaca En representación del Comité de RedacciónAntonio Molina

SEN, Málaga 2005

TEMA 11

PECULIARIDADES DE LAS COMPLICACIONES URÉMICAS EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL

Francisco CaravacaMiguel Pérez-FontánFrancisco Coronel

Alteraciones Hematológicas

• < % pacientes que desarrollan anemia y < severidad en DP vs HD (C)

• Significativamente < dosis de FEE para corregir la anemia y mantener la Hb objetivo en DP vs HD (aprox. 30-50% menores) (C)

• Vía aconsejable de administración de FEE en DP: SC (B)

• La prolongación del intervalo de administración de FEE es una opción de ajuste de dosificación especialmente eficaz en DP (C)

• Necesidades de Fe significativamente < en DP vs HD (C)

• Las sales de Fe vía oral suelen ser suficientes para mantener una biodisponibilidad y depósitos adecuados de Fe en DP (C)

Alteraciones Hematológicas

• Si intolerancia/ineficacia del Fe oral, utilizar Fe i.v. (sacarato) en dosis 50-200mg cada 15, 30 ó hasta 60 días (C)

• Respuestas pobres con 100-150 U/Kg/sem de EPO ó 0.50-0.75 mcg/Kg/sem de Darbepoetina en DP deben alertar sobre existencia de resistencia a FEE (C)

• Si pobre respuesta a FEE en DP, investigar incumplimiento del tratamiento (C)

• Se ha observado hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia a la hipercoagulabilidad en DP (C)

• La antiagragación plaquetaria en DP debe tenerse en cuenta para la prevención primaria y secundaria de eventos CV (C)

Alteraciones Cardiovasculares

• El fallo de membrana con pérdida de UF y aumento del transporte de solutos en pacientes anúricos, es la peor situación clínica para la concurrencia de factores de riesgo CV (B)

• Alto transporte de solutos y pérdida de FRR se asocian a una peor evolución de la técnica y mayor mortalidad (B)

Baja UF Alta Difusión

VEC

HTAHVI

Absorción glucosa

HiperinsulinemiaResistencia Insulina

Dislipemia

Pérdidaproteínas

Hipoalbuminemia

Aumento síntesishepática proteica

Tendencia procoagulante

RIESGO CARDIOVASCULAR

Alteraciones Óseo-minerales

• En DP aporte continuo de Ca, aceptable eliminación de P y control más eficaz de acidosis metabólica (C)

• La eliminación de P en DP depende de la dosis total de diálisis– ClCr > 60 L/semana/1.73 m2: límite de una eliminación adecuada de P

(C) – En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P

en la dieta (C)• La EAO es muy prevalente en DP (B)

– Edad y diabetes son los mejores determinantes de EAO (C)– Las características de la DP pueden contribuir a su perpetuación (C)

• La reducción del pool óseo de intercambio mineral es la principal consecuencia de la EAO (C)– Efectos clínicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a

sales de Ca y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-óseas (B)• El manejo actual de la EOA es controvertido

– Buscar nuevas alternativas para estimular el remodelado óseo diferentes a la PTH endógena (C)

Alteraciones de la Nutrición

• El origen de la desnutrición en los pacientes con IRC es múltiple, siendo las causas atribuibles a la comorbilidad y a la uremia crónica las que más influyen en su severidad (B)

• Las causas atribuibles al procedimiento de diálisis son responsables de algunas diferencias

• El efecto potencialmente irritante del dializante en el peritoneo, el aporte continuo de glucosa y la pérdida de nutrientes en el efluente peritoneal son los factores más destacables que pueden específicamente modificar el estado de nutrición en DP (C)

Alteraciones Hidroelectrolítica y Ácido-Base

• La hiperkaliemia tóxica es excepcional en DP – Grados leves o moderados de hipokaliemia no son

infrecuentes (C)• La hiponatremia es infrecuente en DP

– Causas más frecuentes: balance negativo de Na junto a reposición hipotónica, estados catabólicos y uso de icodextrina (C)

• La mayoría de los pacientes en DP mantienen sin fluctuaciones las concentraciones de bicarbonato sérico en límites aceptables (B)

• Las características de transporte de membrana afectan el balance de álcalis, principalmente en pacientes en DP continua (B)

• Se ha descrito alcalosis metabólica en una pequeña proporción de pacientes en DP– El grado de severidad es mayor cuando existe déficit de

ingesta de ácidos en la dieta (pobre ingesta proteica) (C)

TEMA 12

DIÁLISIS PERITONEAL PEDIÁTRICA

Juan Martín-GovantesAna Sánchez-Moreno

Diálisis peritoneal crónica pediátrica en España

• La DPC es la modalidad de tratamiento inicial más frecuente en la IRCT del niño – 40 % del total de pacientes en 2004

• Existe una deficiente estructuración en el número y localización de centros infantiles con DPC, con amplias zonas del estado español sin cobertura y otras con exceso de recursos

• Indicaciones de la DP en pediatría– Pacientes de edad < 3 años– Dificultad de acceso vascular– Inestabilidad hemodinámica y cardiovascular– Domicilio distante a centro de HD– Cualquier niño o adolescente que elija la técnica, tras ser

informado de las ventajas e inconvenientes. 

• Contraindicaciones absolutas de la técnica– Defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele.– Hernia diafragmática, extrofia vesical, cirugía abdominal reciente y

adherencias peritoneales extensas.– Derivaciones ventrículo-peritoneales.– Fallo severo de función de membrana peritoneal

• Contraindicaciones relativas– Ausencia de motivación.– Rechazo de la técnica. Incumplimiento terapéutico

Criterios de inicio DP en pediatría

• Criterios cuantitativos – FRR (media aclaramiento urea+aclaramiento de Cr)

< 10 mL/min/1.73m2– Kt/V semanal de urea < 2

• Criterios nutricionales– Deterioro de parámetros antropométricos (peso,

talla, velocidad de crecimiento, pliegues).– Datos bioquímicos de desnutrición.

• Criterios clínicos– sobrecarga de volumen, hipertensión arterial

incontrolable, alteraciones hidroelectrolíticas resistentes al tratamiento conservador.

Catéteres peritoneales pediátricos

• La elección del modelo depende de la experiencia del grupo, sin que ningún tipo haya demostrado una superioridad absoluta (C)

• Se debe programar la colocación anticipada para permitir un periodo de reposo hasta su uso

• La profilaxis antibiótica preinserción disminuye el riesgo de infección (A)

• En niños se recomienda la implantación quirúrgica con anestesia general

• Deben corregirse posibles hernias y realizar omentectomía en el mismo acto quirúrgico para evitar atrapamientos (C)

Prescripción de dosis de diálisis

• Volumen de infusión: debe prescribirse en relación a la SC• Dosis inicial media en DPCA

– 800 mL/m2 día– 1.100 mL/m2 noche, hasta 1400 mL/m2 según tolerancia y presión

hidrostática IP– Número de intercambios habitual:de 4 a 6 en 24 horas.

• En DPA– de 4 a 10 ciclos– Volumen entre 800 y 1.200 mL/m2 en sesión nocturna de 10 a 12

horas– Según parámetros de adecuación, puede prescribirse DPNI, DPCC o

DP plus u optimizada• Utilizar, siempre que sea posible, concentraciones de glucosa al

1,36% o 1,5%, evitando soluciones hipertónicas. • Si existe problema de UF es recomendable usar Icodextrina en

el intercambio diurno en DPA o en el nocturno en DPCA (B)

AdecuaciónPeculiaridades pediátricas

• Las dosis de diálisis adecuada son difíciles de definir en niños, existiendo discrepancias entre los parámetros de adecuación de urea y creatinina.

• Existe disparidad entre Kt/V urea y aclaramiento de creatinina– el primero se valora por volumen de distribución según peso y

el segundo por SC (B)• Se precisa TEP y medición de presión intraperitoneal

– El TEP en el niño difiere de la del adulto en el volumen de infusión y secuencia de toma de muestras (C)

• nPCR en el niño se correlaciona mal con la ingesta proteica, por pérdidas peritoneales aumentadas y proteínas anabolizadas en el crecimiento (B)

• Una buena velocidad de crecimiento refleja una adecuada diálisis (B)

• La adaptación escolar e integración social del niño en DP son datos importantes para valorar la adecuación (C)

PeritonitisPrevención y tratamiento

• El tratamiento intrafamiliar de portadores nasales de s.aureus reduce el riesgo de infección (A)

• Tratamiento inicial recomendado en pacientes de alto riesgo y germen desconocido:glucopéptido + ceftazidima– No es recomendable la elección de aminoglucósidos

como terapia empírica por su potencial ototoxicidad y nefrotoxicidad (C)

• En niños no se utilizan dosis intermitentes intraperitoneales de forma generalizada por elevada FRR y rápido metabolismo de los antibióticos (C)

Osteodistrofia Renal

• Las lesiones óseas más frecuentes en el niño en DP son secundarias a hiperparatiroidismo, pero existe un aumento gradual de la prevalencia de enfermedad por bajo recambio (C)

• Balance cálcico del paciente en crecimiento debe ser positivo para permitir aumento de talla (B)

• La cifra diana de fosfatemia es > a la del adulto y debe ser referida a los valores fisiológicos para la edad ósea (B)

• Los niveles de PTHi recomendados oscilan entre 150 y 350 pg/mL, aunque no existen suficientes estudios que confirmen que estos sean los valores óptimos (C)

• No debe iniciarse tratamiento con metabolitos de vitamina D con PTHi < 200 pg/mL (C)

• En el tratamiento con dosis altas de calcitriol, quelantes de fósforo y soluciones con alto contenido en calcio debe vigilarse estrechamente la velocidad de crecimiento (B)

Aspectos Nutricionales

• Aporte energético mínimo: – 100% del recomendado para la edad cronológica en niños sin IR (B)

• Aporte proteico inicial: – el correspondiente a su edad cronológica incrementado en 0.4

g/Kg/día, ajustándolo a las pérdidas peritoneales (C)• Ingesta mínima de vitaminas y oligoelementos: del 100%• La prescripción dietética inicial debe ser reevaluada de acuerdo

a parámetros nutricionales:– En menores de 3 años sobre todo, la talla y su Z score, peso seco

estimado y perímetro craneal (B)• Los controles basados en modelos cinéticos de urea son poco

fiables en el control nutricional del niño (C)• Un insuficiente aporte calórico-proteico obliga a procedimientos

de nutrición agresivos (sonda nasogástrica o gastrostomía) y a la utilización de nutrientes de uso farmacológico (C)

DPC y Crecimiento

• Las prevalencias de hipocrecimiento en pacientes en DP y HD no muestran diferencias significativas (B)

• La prevención del retraso de talla hace necesario el control de alteraciones hidroelectrolíticas, como acidosis e hiponatremia, corrección de hiperparatiroidismo e hiperfosfatemia, nutrición agresiva y diálisis adecuada (B)

• A pesar de ello, en numerosas ocasiones se hace necesario el tratamiento con dosis suprafisiólogicas de hormona de crecimiento (B)

• Las indicaciones de tratamiento con rGH dictadas por las autoridades sanitarias españolas son restrictivas, al exigir simultáneamente talla baja (por debajo de 2DS) y disminución de la velocidad de crecimiento (< P10).

TEMA 13

TRASPLANTE RENAL EN DIALISIS PERITONEAL

Miguel Pérez-FontánCésar Remón-RodríguezFrancisco Coronel

Ventajas de la DP sobre la HD en relación al TR

• Modalidad más adecuada en pacientes pediátricos (C)

• Muy bien aceptada por grupos con alta representación relativa en listas de espera (C)– adolescentes, jóvenes, pacientes laboralmente activos

• Excelente modalidad de inicio. Se adapta muy bien a:– Diálisis incremental: Un Nº de recambios inicial bajo mantiene

la calidad de vida y favorece un declive lento de la FRR (B)– Tratamiento integrado: Es más viable y lógico un eventual

paso de DP a HD que lo contrario, debiendo tenerse en cuenta la posibilidad de un retorno tardío a TSR si el injerto renal fracasa (C)

Ventajas de la DP sobre la HD en relación al TR

• Mejores resultados de DP vs HD en los primeros años de TSR, tiempo en el cual la mayoría de candidatos a TR reciben un injerto (A)

• Posibilidad de función inicial del injerto 40-60% mayor en DP vs HD (posible componente de sesgo metodológico) (A)

• DP se asocia a prevalencias más bajas de hepatopatía crónica pretrasplante vs HD (A)

• Inferior coste económico de DP vs HD (A)

Desventajas de la DP sobre la HD de cara al TR

• DP menos universalmente disponible que la HD (A)• Muchos pacientes no aceptan la DP como forma de TSR de

mantenimiento hasta el TR (C)• DP puede tener problemas de supervivencia de técnica si la

espera al TR se prolonga (C)• DP no se puede utilizar en los primeros días postrasplante si no

función inicial del injerto (C)• Incidencia de trombosis vascular primaria del injerto renal 50-

100% más alta en DP vs HD (posible componente de sesgo de selección) (A)• DP puede dar lugar a peritonitis postrasplante (baja incidencia y

riesgo) (A)• DP precisa retirada del catéter peritoneal tras el TR

– la retirada del acceso vascular de HD podría ser también conveniente, pero no es un procedimiento rutinario) (C)

Resultados comparados del TR en pacientes en DP y HD

• Supervivencia de injertos y pacientes tras el TR comparable en pacientes procedentes de DP y HD (B)

• La relación de supervivencia del injerto podría ser bimodal, – con ventaja inicial para HD (trombosis vascular en DP) y tardía

para DP (no función inicial del injerto) (B)• Incidencia de rechazo agudo similar en ambas técnicas (B)• Incidencia comparada de infecciones podría ser similar en

DP y HD (C)• Las peritonitis en pacientes trasplantados procedentes de

DP ocurren sobre todo en fases de no función del injerto– El curso clínico y los agentes etiológicos no presentan

particularidades marcadas. La retirada del catéter es una opción terapéutica habitual si el injerto funciona (B)

• El curso clínico postrasplante de la peritonitis esclerosante no ha sido establecido con fiabilidad (C)

Manejo práctico de la DP en relación al TR (C)

• Peritonitis activa o absceso de pared contraindican el TR.• Peritonitis en remisión o infección no complicada de orificio

permiten el TR• puede ser conveniente la retirada del catéter durante la cirugía

• Antes del TR• Evitar HD• Enemas de limpieza• Vaciado de cavidad peritoneal y heparinización de catéter• Profilaxis antibiótica habitual

• Tras el TR• Cuidado habitual de orificio cutáneo• Prevenir impactación fecal• Si injerto funcionante, minimizar manipulaciones (lavados) de catéter• Si injerto no funcionante, demorar reinicio de DP 1-2 semanas (según apertura

accidental de peritoneo)• No hay evidencia que avale la anticoagulación profiláctica sistemática a los

pacientes en DP para prevenir la trombosis del injerto• Retirar catéter peritoneal en cuanto haya evidencia razonable de la viabilidad

del injerto (2º-3º mes)

Trasplante simultáneo de páncreas-riñón en pacientes tratados con DP

• Resultados similares a los obtenidos en trasplante preemptivo o tras HD (B)

• El catéter peritoneal se retira en el acto quirúrgico inicial (C)

• El paciente que ha recibido un trasplante de páncreas completo raramente puede retornar a DP (B)

DP tras el fracaso tardío de un TR

• No hay contraindicación para el uso de DP tras el fracaso de un injerto renal (A)

• Puede ser conveniente mantener inicialmente la inmunosupresión, para evitar un declive rápido de la función residual del injerto (C)

• La evidencia sobre la incidencia de infecciones y el riesgo CV comparado en pacientes en DP o HD tras el fallo de un TR es contradictoria y no concluyente (C)

TEMA 14

FRACASO DE LA TECNICA.FALLO DE ULTRAFILTRACIONPROBLEMAS SOCIALESPERITONITIS DE REPETICIONOTRAS CAUSAS

Alfonso MiguelFrancisco CaravacaHéctor García-Pérez

Introducción

• Salida de programa más frecuente que en HD y mayor dificultad para permanecer en programa más de 10 años

• Excluyendo el abandono de la técnica por Exitus, Recuperación de la FRR y el TR, la salida de programa se puede producir:– de forma temporal: paso a otra terapia por un

periodo inferior a ocho semanas y regreso a DP– Definitiva: más de ocho semanas.

Causas de abandono temporal

• Mal funcionamiento del catéter (A)• Escapes del dializado a

– Tejido subcutáneo– Exterior: genitales– Hernias y persistencia del recesus vaginalis– Hidrotorax (A)

• Dolor abdominal (C)• Fallo de membrana tipo I (A)

Causas de abandono definitivo

Salida de programa

TRASPLANTE EXITUS FRACASO TECNICA R FUNCION RENAL

PERITONITIS C ABDOMINALES INFRADIALISIS M PSICOSOCIALES OTRASFALLO UF

PseudomonasE ColiFúngicas

EscapesHerniasCatéter“Hidrotorax”

Pª FRRFallo membrana

“Cansancio” CirugíaC CardiacasC RespiratoriasMalnutrición

Factores que pueden influir en el abandono definitivo

• El “efecto centro”– Centros con menos de 20 pacientes en

tratamiento o con poca experiencia presentan una supervivencia de la técnica disminuida (C)

• La modalidad de tratamiento (C)• Tiempo en programa. Puede favorecerse la

existencia de fallo de membrana (B)

• Edad: este factor es controvertido pues su influencia varía según los distintos estudios realizados (C)

Medidas practicas para disminuir las salidas de programa (C)

• Valorar en cada paciente si es autosuficiente o si el apoyo familiar debe ser su cónyuge evitando a los hijos u otros parientes que pueden acusar “cansancio” con más frecuencia

• Implantación del catéter por cirugía, valorando la posible presencia de adherencias

• Exploración exhaustiva, previa a la implantación del catéter, para detectar posibles anomalías de la pared abdominal que pueda favorecer la presencia posterior de hernias

• Permanecer, tras la implantación del catéter, el tiempo necesario sin diálisis para que se produzca un sellado perfecto y evite futuros escapes

• Minimizar el uso de soluciones hipertónicas que puedan dañar la membrana peritoneal

• Mantener todo el tiempo posible la FRR