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COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD GUIAS DE MANEJO Y

DIAGNOSTICO ODONTOLOGICO EN EL

SERVICIO DE ODONTOLOGIA

Página 1 de 34 CDS-GDM 2.2.1-01

Revisión 05 Julio 2014

GUIAS DE MANEJO Y DIAGNOSTICO ODONTOLOGICO

GUÍAS DE MANEJO CLINICO CIRUGIA MAXILOFACIAL

1. MORBILIDAD 2013: Según el sistema de información integrared las siguientes son las principales patologías presentadas en la prestación del servicio de cirugía maxilofacial durante el año 2013.

1. Disfunción de ATM. K076 2. Dientes Incluidos K010 3. Raíz Dental Retenida k 083 4. Dientes Supernumerarios 5. Alveolitis del Maxilar k103 6. Enfermedades de la glándula salival no especificada k119 7. Leucoplasia k132

2. GUIAS DE MANEJO CLÍNICO 2.1. DISFUNCION DE LA ATM. 2.1.1 DEFINICION Padecimiento funcional ocasionado por espasmo de los músculos masticatorios, alteraciones del menisco y cápsula articular que limitan la actividad masticatoria. 2.1.2 EPIDEMIOLOGIA Frecuente en mujeres (4 a 1) y en tercera y cuarta década de la vida. 2.1.3. FISIOPATOLOGIA Se origina por dolor e inflamación de una o ambas articulaciones temporomandibulares con hipomovilidad, desviación mandibular hacia el lado afectado así como dolor, inflamación y espasmos de los músculos periarticulares en especial el músculo masetero, temporal, pterigoideo externo e interno.






2.1.4 CLASIFICACION Capsulitis de A.T.M. Desplazamiento anterior con reducción del menisco, Desplazamiento anterior sin reducción del menisco, Desplazamiento lateral del menisco, Osteoartrosis de A.T.M. Condromalasia de A.T.M. 2.1..5. METODOS DE DIAGNOSTICOS Tomografía lineal de A.T.M. en tres posiciones (máxima oclusión, dimensión vertical y máxima apertura) ortopantomografías, Shuler comparativas de A.T.M. modelos de estudio articulados, análisis de oclusión dental. 2.1.6. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Otitis externa y media, neuralgia del trigémino padecimientos de columna cervical, Arteritis temporomandibular, migraña, laberintitis, artritis reumatoide y osteoartritis. 2.1.7. CUADRO CLINICO Espasmos de los músculos masticadores, bruxismo, alteraciones de la oclusión dental. 2.1.8. TRATAMIENTO La finalidad del tratamiento de la A.T.M., es restablecer la función masticatoria, a través de la desinflamación de los elementos intra y extraarticulares, la rehabilitación de los movimientos del menisco y oclusión dental a través de procedimientos médicos y quirúrgicos. El 98% de los pacientes con disfunción de ATM, se pueden resolver con tratamiento basándose en fisioterapia de los músculos masticadores, ejercicios isométricos, reeducación muscular ajustes oclusales y eliminación de interferencias o puntos prematuros de contacto, colocación de guardas oclusales para aumentar la dimensión vertical y eliminar la compresión del menisco por el cóndilo, farmacoterapia CON antinflamatorios y relajantes musculares. El 2 % de los pacientes con de internos de A.T.M. con padecimientos crónicos muy incapacitantes se operan, como en casos de anquilosis fibrosa, perforación de menisco luxación de menisco sin reducción, dolor extremo sin remisión de la zona bilaminar y osteomielitis por necrosis a vascular del cóndilo. De acuerdo al diagnóstico el tratamiento Quirúrgico puede ser, plastia de menisco, menisco condilar, condilectomía alta o baja, eliminación de la eminencia articular etc., de acuerdo con los requerimientos individuales del caso. TERAPIA FISICA Incluirá 10 sesiones de terapia física y control TERAPIA FARMACOLOGICA Relajantes musculares






Metacarbamol tab 750 mg c 12 hrs Analgésicos Acetaminofen tab 500 mg c 6 hrs Ibuprofeno tab 400 mg c 8 hrs INFANTES Acetaminofén, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. No sobrepase 1,2 gramos/día V.O. Mantenga Según evolución del dolor. 2.2. DIENTES INCLUÍDOS

6. DIENTES INCLUIDOS

6.1. DEFINICION

Los dientes incluidos constituyen uno de los motivos de consulta más comunes, tanto en la práctica privada como institucional.

Se define como diente no erupcionado, el que no ha perforado la mucosa bucal y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar, se incluyen tanto los dientes impactados como dientes en proceso de erupción.

La impactación hace referencia a dientes no erupcionados en la época esperada, debido a impedimentos mecánicos. El diente incluido es aquel que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o sin patología asociada.

La Ectopia se refiere a dientes incluidos localizados en una posición anómala y generalmente distantes de su sitio de erupción.

En cuanto a incidencia de las inclusiones e impactaciones dentarias, diversos investigadores coinciden en afirmar que los terceros molares son los más comunes seguidos por los caninos superiores, premolares inferiores y premolares superiores. Los caninos inferiores, los primeros molares y los incisivos son los menores frecuentes.

6.2. ETIOLOGIA

Como factores Etiológicos de las inclusiones dentarias se mencionan: las discrepancias entre la arcada dentaria y el tamaño de los dientes, los gérmenes dentarios en mal posición, un patrón de erupción anormal, la presencia de dientes supernumerarios, los quistes y tumores odontogénicos, la pérdida prematura de dientes temporales, su retención prolongada o su anquilosis, el trauma maxilar, el aumento de la dentición del hueso adyacente, la inflamación crónica, y la presencia de fisuras congénitas.






La disminución en el tamaño de los maxilares como proceso evolutivo y los cambios en los hábitos alimenticios son factores que han generado tanto inclusiones como agenesias dentarias.

Se ha observado también la presencia de múltiples dientes incluidos y supernumerarios en entidades patológicas como disostosis cleido craneal, síndrome de down, hipotiroidismo. Labio y paladar fisurado, etc.

6.3. DIAGNOSTICO

La historia del paciente debe ser completa. La valoración clínica y radiográfica de los dientes incluidos o impactados debe ser cuidadosamente para tratar de obtener la mayor cantidad de información antes del tratamiento quirúrgico u ortodóntico - quirúrgico.

En el examen oral además de la ocasión, los tejidos blandos, etc, se debe observar y palpar la zona de la inclusión o impactación, y tener en cuenta la erupción del diente contralateral y del antagonista. En el caso de caninos localizados en el paladar se debe considerar la posibilidad de elaborar una placa de acetato para mantener el colgajo en posición en el posoperatorio.

En la evaluación radiográfica de dientes incluidos o impactados en le maxilar inferior se debe analizar: La profundidad de la impactación medida con la relación medida con la relación al plano oclusal, la inclinación del diente comparada con el eje axial del diente erupcionado adyacente, la longitud, forma, dirección y número de raíces, le forma y tamaño de la corona, el espacio del ligamento peridontal, la posibilidad de anquilosis, la relación con la rama ascendente del maxilar, valorando el espacio entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama y comparando este espacio con el ancho mesodistal del tercer molar.

6. 4. INDICACIONES QUIRURGICA

Para algunos cirujanos y patólogos por regla general todos los dientes impactados deben ser removidos a menos que la remoción esté contraindicada. Para otros el tratamiento debe basarse en la evaluación clínica y radiográfica con el fin de determinar y prevenir riesgos futuros. Así la exodoncia está indicada en dientes sintomáticos.

En dientes asintomáticos debe tenerse en cuenta factores como la edad, la condición general del paciente, la morbilidad posoperatoria, las complicaciones potenciales y l grado de aceptación, comodidad o inconveniencia del paciente hacia el tratamiento quirúrgico.

Los criterios para indicación de cirugía de dientes incluidos son:

Infecciones.






Caries no restaurable.

Compromiso periodontal del diente adyacente.

Tumores odontogénicos asociados.

Dientes en línea de fractura.

Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Posición horizontal del Diente.

La edad para cirugía es de 15 a 25 años.

Las contraindicaciones de remodelación quirúrgica son:

Las edades extremas, el compromiso médico del paciente (enfermedades cardiovasculares, respiratorias e inmunosupresoras) y algunas circunstancias anatómicas.

En los pacientes en que se decide no operar, se debe observar clínica y radiográficamente inicialmente cada 6 meses, luego anualmente durante 5 años y si no se encuentran cambios después de este período el examen puede ser cada dos años.

TECNICA QUIRURGICA

Anestesia del tronca vasculobnervioso según el diente a extraer. Para dientes inferiores se anestesia el nervio dentario inferior, para dientes superiores se aplica la técnica de la tuberosidad del maxilar.

Incisión y despegamiento Incisión típica: Con bisturí se inicia la incisión en la parte más alta de la cresta distal, por detrás de la cara distal, del segundo molar, enérgico, que permita percibir debajo del instrumento la sensación de hueso o de la cara dentaria. La longitud de la incisión estará dada por el tipo de retención del tercer molar; por lo tanto se funda en el detalle que se obtenga del examen radiográfico. Al llegar a la cara distal del segundo molar contornea su cuello y continuadespués “festoneando ” la encía en su adaptación al cuello del segundo yprimer molares, en tanto que su profundidad llega también hasta el hueso y secciona en su penetración los ligamentos correspondientes: esta incisión se detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo premolar. En los casos de ausencia del segundo molar, la incisión se realiza sobre la cresta alveolar, se detiene en el centro de la cara distal del primer molar y prosigue hacia el cuello de este diente, contorneándolo. En caso de ausencia de todos los dientes de la arcada, la incisión corre por el borde hasta aproximadamente 2 cm. del limite mesial del molar retenido y puede eventualmente prolongarse hacia la cara






vestibular del maxilar. Si bien no es ideal pues crea condiciones desfavorables para la cicatrización. Preparación de los colgajos. Después de realizada la incisión, se insinúa el periostótomo en la brecha quirúrgica, progresando desde el lado distal al mesial. El periostótomo toca francamente el hueso, y apoyándose en él y merced a suaves movimientos de lateralidad y de giro del instrumento, se desprende el labio bucal de la incisión en toda la extensión que va del tercer molar al espacio situado entre el primer molar y el segundo premolar y aun al espacio interdentario subsiguiente. Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periostótomo o con el separador de Austin (o similar). Osteotomía . El objeto de ellas es resecar la cantidad necesaria de hueso tener acceso al molar y disminuir la resistencia. Tiempo importante en la cirugía del tercer molar, la ostectomía, junto con la odontosección, simplifican extraordinariamente un problema que de otra manera sería altamente traumatizante. La extracción del molar retenido, término y finalidad de la operación en estudio, se realiza después de eliminados (o disminuidos), los factores de la resistencia (porostectomía). Se aplica sobre la cara mesial del tercer molar un elevador, que siguiendo los principios mecánicos de la palanca de primero y segundo genero conjunto de apoyo sobre el borde óseo mesial o mesiobucal, eleva el molar, dirigiéndolo hacia le lado distal y hacia arriba. Este es el enunciado general, como se comprende; modalidades anatómicas y clínicas, imponen la necesidad de recurrir a nuevas maniobras que permiten disminuir aún mas e inclusive anular los factores de la resistencia: obrar sobre el mismo cuerpo molar y dividirlo (odontosección), para que de la unidad estructural que es el molar retenido resulten varias porciones, las cuales se eliminaran por separado. La útil aplicación del escoplo sobre la cara oclusal del molar retenido. Debe localizarse sobre esta cara, el sitio ideal de colocación del borde filoso del escoplo; entre las cúspides bucales y linguales, que es desde luego el sitio de menor resistencia, para poder fracturar el esmalte y la dentina de la pieza retenida. La odontosección con fresa, en la división según el eje menor, se realiza a nivel del cuello del molar bajo un chorro de suero fisiológico, para evitar el recalentamiento del molar. La dirección que debe darse al corte del molar que permite que la parte distal de la corona del molar seccionado sea mayor que la parte mesial, con el objeto de que la corona pueda ser elevada cómodamente. Limpiar y revisar el alveolo. Suture y formule con analgésicos y antibióticos






MANEJO FARMACOLOGICO ANTIBIÓTICOTERAPIA: PRIMERA ELECCIÓN. Adultos: Amoxacilina cápsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Niños: Amoxacilina suspensión 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIÓN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Niños: Eritromicina, suspensión 125 - 250 mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIÓN. Adultos: Clindamicina, 300 mg., V.O., C/8 horas, por una semana. Niños: Clindamicina solución 10mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana TERAPIA ANALGESICA. Primera opción Ibuprofeno tab 400 mg c/ 8hrs Naproxeno Tab 250 mg 1 c /12 hras Segunda opción Diclofenaco Amp 75 mg im C12 hrs INFANTES Acetaminofén, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. No sobrepase 1,2 gramos/día V.O. Mantenga Según evolución del dolor.

2.3 RAIZ DENTAL RETENIDA En ocasiones se realizan exodoncias de piezas dentarias o de restos radiculares de una forma no convencional, ya que no podemos llegar a ellas con el método de exodoncia simple. Cualquier extracción simple se nos puede complicar y convertirse en una extracción quirúrgica. Una extracción quirúrgica, como toda cirugía oral, sigue todos los preceptos de la cirugía general. En casi todos los casos se va a realizar una eliminación deliberada de la cortical ósea externa del alveolo y en ocasiones la interna.






9.1. MANIFESTACIONES CLINICAS. Se observa en cavidad oral resto radicular con inflamación de la encía, enrojecimiento. En ocasiones se evidencia absceso con fístula. 9.2. EXAMEN RADIOGRAFICO: Radiografía peri apical para evidenciar la presencia del diente y su posición. 9.3. TRATAMIENTO:

o Exodoncia, o Anestesia, o Incisión y disección de la mucosa y el periostio (colgajo muco periostio),

osteotomía, o Luxación de la pieza dentaria, o Curetaje y limpieza de la zona o Regularización ósea o Sutura. o Antibioterapia y analgésicos.

El proceso de levantar colgajos, osteotomías, odontosección, varia según estado del resto radicular, caso en el que el colgajo debe ser mínimo y en otros casos no precisa osteotomía. MANEJO FARMACOLOGICO PRIMERA ELECCIÓN. Adultos: Amoxacilina cápsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Niños: Amoxacilina suspensión 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIÓN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Niños: Eritromicina, suspensión 125 - 250 mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIÓN. Adultos: Clindamicina, 300 mg., V.O., C/8 horas, por una semana. Niños: Clindamicina solución 10mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana TERAPIA ANALGESICA. Primera opción Ibuprofeno tab 400 mg c/ 8hrs Segunda opción Diclofenaco Amp 75 mg im C12 hrs INFANTES






Acetaminofén, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. No sobrepase 1,2 gramos/día V.O. Mantenga Según evolución del dolor.

2.4 DIENTES SUPERNUMERARIOS Definición: Los supernumerarios son dientes adicionales que se desarrollan a partir de un germen dental en formación. El diente supernumerario se puede encontrar en cualquier sitio, aunque su ubicación más frecuente es entre los centrales superiores aislado o en pares, con alguna frecuencia erupcionado. Puede parecerse al diente que le dio origen y ser de tamaño normal o presentarse como un diente rudimentario pequeño, muchas veces de corona cónica y raíz corta. Es frecuente ver que los premolares en la mandíbula son bilaterales. Etiología: Multifactorial entre otros fisura de labio y paladar. Parece que hay tendencia hereditaria y se transmite como un rasgo autosómico dominante. Clasificación: Trastorno del desarrollo en el número de dientes. Manifestaciones clínicas: A veces los supernumerarios impiden la erupción de dientes permanentes o hacen que su erupción sea en sitios diferentes al que normalmente deben ocupar en la cavidad oral. Puede presentarse movilidad anormal de dientes temporales. Examen clínico: Para diagnosticarlo es necesario que estén erupcionados o se presenten diastemas marcados y hagan sospechar una entidad que se interpone entre dichos dientes. Examen radiográfico: Radiografía periapical es importante para el diagnóstico de dientes supernumerarios incluidos. Tratamiento: Exodoncia de dientes supernumerarios erupcionados. Evaluación del tratamiento, erupcionar. Tratamiento farmacológico:

PRIMERA ELECCIÓN. Adultos: Amoxacilina cápsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Niños: Amoxacilina suspensión 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIÓN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Niños: Eritromicina, suspensión 125 - 250 mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIÓN. Adultos: Clindamicina, 300 mg., V.O., C/8






horas, por una semana. Niños: Clindamicina solución 10mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana TERAPIA ANALGESICA. Primera opción Ibuprofeno tab 400 mg c/ 8hrs Segunda opción Diclofenaco Amp 75 mg im C12 hrs INFANTES Acetaminofén, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. No sobrepase 1,2 gramos/día V.O. Mantenga Según evolución del dolor.

2.5 ALVEOLITIS Reacción infamatoria del alveolo dental debido a una alteración en la cicatrización después de una exodoncia, existen dos clases de alveolitis:

Alveolitis seca: Se observa el alveolo de color pálido, deshidratado, contaminado con residuos alimenticios.

El manejo será dado con analgésicos como acetaminofen tab 500 mg cada 8 horas por 8 días y/o ibuprofeno tab 400 mg tomar cada 8 horas por 8 días, medidas locales (lavados con H2O2 diluido, suero fisiológico caliente, anestésicos tópicos y cementos con eugenolato

Alveolitis supurada: Se observa coágulos necrosados, que al retirarlos se produce sangrado el tratamiento será igual a la seca mas antibiótico como amoxacilina cap. 500 mg cada 8 horas por 7 días.

Si el paciente es alérgico a la penicilina se medicara ertiromicina de 500 mg No. 21 por 7 días cada 8 horas.

Signos y Síntomas

Dolor continuo, pulsátil e irradiado secundario a una exodoncia.

Halitosis

Malestar general

Dificultad masticatoria






Aumento de temperatura local y/o corporal

Dieta blanda

No fumar

Realización de enjuagues antisépticos como la clorexidina 2 veces al día por 5 días pasados las 48 horas.

Hallazgos clínicos:

El alveolo puede presentarse con coágulos desordenados, ausencia de secreción y algunas paredes Oseas expuestas

Alveolo en proceso de cicatrización detenida

Inflamación de tejidos adyacentes con posible compromiso ganglionar.Se presenta al segundo o tercer día post exodoncia

MANEJO.

La alveolitis se manejaría con Anestesia Eliminación de cuerpos extraños (espículas Oseas, restos dentarios o material de obturación, con cureta y sin raspar las paredes), del coagulo y restos necróticos. Irrigación suave sin raspar las paredes y colocación de gasa yodo formada dentro del alveolo para que haya contacto con la pared alveolar y para que ejerza su efecto antiséptico y calmante. Otro apósito que ha sido utilizado es una pasta blanda (oxido de zinc, eugenol), la cual se deja fluir sobre las paredes del alveolo para que ceda la infección. Se complementa con analgésicos como acetaminofen tab 500 mg No. 15 cada 8 horas por 5 días, ibuprofeno tab 400 mg No 15 cada 8 horas por 5 días, Antibióticos como dicloxacilina cap. 500 mg No. 30 cada 8 horas, amoxacilina cap. 500 mg No. 21 cada 8 horas por 7 días, si el paciente es alérgico a la penicilina se formulara ertiromicina cap. 500 mg No. 21 cada 8 horas por 7 días. Si se comprueba sobre infección y posterior controles. Dieta blanda Se recomienda no hacer enjuagatorios. no fumar Cita para control de la evolución a las 24 horas. NIÑOS






Acetaminofén, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. No sobrepase 1,2 gramos/día V.O. Mantenga Según evolución del dolor.

2, 6. ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVALES 2, 6.1 MUCOCELE Definición: Es una lesión que afecta las glándulas salivares menores y sus conductos, originándose una obstrucción y la retención de la saliva producida. Etiología: Cálculo intraductal. Contracción cicatrizal de tejido conectivo que se desarrolla alrededor del conducto después de un trauma. Clasificación: Enfermedad de glándulas salivares. Manifestaciones clínicas: Asintomático. Examen clínico: Puede presentarse de color azulado, como una vesícula circunscrita elevada hasta 1 cm. de diámetro cuando es superficial. Cuando es profunda se eleva un poco pero el color y el aspecto de la superficie son iguales a los de la mucosa normal. Examen radiográfico: Ninguno. Tratamiento: Se debe eliminar el fenómeno de retención y los acinos de las glándulas asociadas mediante procedimiento quirúrgico (Enucleación glándula y fenómeno de retención). Evaluación del tratamiento, Remisión del paciente al Nivel 2, en caso de enucleación enviar muestra a patología. Tratamiento farmacológico: Se complementa con analgésicos como acetaminofen tab 500 mg No. 15 cada 8 horas por 5 días, ibuprofeno tab 400 mg No 15 cada 8 horas por 5 días, Antibióticos como dicloxacilina cap. 500 mg No. 30 cada 8 horas, amoxacilina cap. 500 mg No. 21 cada 8 horas por 7 días, si el paciente es alérgico a la penicilina se formulara ertiromicina cap. 500 mg No. 21 cada 8 horas por 7 días. Si se comprueba sobre infección y posterior controles. Dieta blanda Se recomienda no hacer enjuagatorios. No fumar 2,6,2, RANULA






Definición: Fenómeno de retención mucosa por obstrucción (Calculo, trauma, tumor, quiste o patología asociada) que se presenta en el piso de la boca y esta asociado con los conductos de las glándulas submaxilar y sublingual. Etiología: Bloqueo del conducto. Aneurisma ductal. Clasificación: Enfermedad de glándulas salivares. Manifestaciones clínicas: Asintomático. Examen clínico: Color azul cuando se presenta superficial, e igual color al de la mucosa cuando es profunda. Se presenta a un lado del piso de la boca. Examen radiográfico: Ninguno. Tratamiento: Marsupialización, eliminando la parte superior de la lesión y colocando una sonda que garantice la formación de un conducto nuevo o remoción de la glándula mediante procedimiento quirúrgico. Se complementa con analgésicos como acetaminofen tab 500 mg No. 15 cada 8 horas por 5 días, ibuprofeno tab 400 mg No 15 cada 8 horas por 5 días, Antibióticos como dicloxacilina cap. 500 mg No. 30 cada 8 horas, amoxacilina cap. 500 mg No. 21 cada 8 horas por 7 días, si el paciente es alérgico a la penicilina se formulara ertiromicina cap. 500 mg No. 21 cada 8 horas por 7 días. Si se comprueba sobre infección y posterior controles. 2,7 LEUCOPLASIA Definición: Término que se utiliza para indicar una placa blanca que se presenta en la superficie de una membrana mucosa, que no se puede eliminar mediante raspado. Etiología: Factores locales extrínsecos y factores intrínsecos predisponentes: Hábito del tabaco. Hábito de consumo de alcohol. Irritación crónica. Deficiencia vitamínica. Hormonas. Galvanismo. Cándidiasis. Clasificación: Enfermedad de los tejidos blandos de la cavidad oral. Manifestaciones clínicas: Asintomático. Examen clínico: Varia desde un área blanca no palpable, translúcida, hasta lesiones induradas, gruesas, fisuradas y papilomatosas. A la palpación son ásperas. Color blanco gris o blanco amarillento. A menudo afecta la mucosa bucal y las comisuras labiales.






Examen radiográfico: Ninguno. Tratamiento El primer paso a considerar en el tratamiento de la leucoplasia, es la supresión de los posibles factores relacionados con su etiología: excluir el tabaco y el alcohol, eliminar cualquier factor irritativo de tipo mecánico, etc. Antes de instaurar cualquier tipo de tratamiento es necesario haber realizado un estudio histopatológico de la lesión, para descartar la existencia de malignidad y determinar si hay displasia y el grado de la misma. La situación más deseable sería la extirpación quirúrgica de todas aquellas leucoplasias que persisten tras la eliminación de los posibles factores etiológicos. Esto es particularmente factible en leucoplasias únicas de pequeño tamaño, cuyo tratamiento se limitaría a la realización de una biopsia escisional, requiriendo posteriormente revisiones periódicas semestrales.






3 GUIAS DE MANEJO DE PROCEDIMIENTO EN CIRG UIA ORAL

EXODONCIA

La extracción dentaria es el acto quirúrgico que se realiza con más frecuencia dentro de la cirugía oral.

INDICACIONES DE EXODONCIA

� Dientes en los que hay una gran destrucción coronaria imposible de restaurar - En estos casos, casi siempre la caries dental es la causante de la lesión, existiendo patología pulpar evidente que no es posible tratar endodónticamente; o por el contrario que ya ha dado origen a infecciones odontógenas que se han difundido y han involucrado otras regiones limítrofes (Periodontitis, Celulitis, etc.)

� Dientes afectados por enfermedad periodontal - En este caso los dientes se tornan móviles por pérdida de estructuras de soporte. Cuando esta pérdida es notable, no es posible la conservación del diente mediante técnicas específicas y hay que recurrir a la exodoncia.

� Dientes temporales - Hay que tener presente la cronología de la erupción dentaria y sus márgenes para saber interpretar correctamente el periodo normal de recambio; Dientes sanos con Mal oclusión - durante la ejecución de tratamientos ortodónticos o de Rehabilitación muchas veces es necesario recurrir a la exodoncia con el objetivo de conseguir una oclusión correcta. Es muy común la exodoncia de los primeros premolares superiores y de los terceros molares en tratamientos ortodónticos, o la exodoncia de dientes inclinados o extruídos en tratamientos protésicos para facilitar el correcto diseño y la estabilidad de una prótesis.

� Dientes en relación con trauma por oclusión - En ocasiones los dientes causan erosiones en los tejidos blandos adyacentes; ejemplo de ello puede ser el tercer molar superior que al erupcionar hacia vestibular es causa frecuente de traumatismos, los cuales a su vez pueden dar origen a hiperplasias y posibles neoplasias, de ahí que este indicada la exodoncia. Otra circunstancia es cuando un diente está relacionado con un foco de fractura; hay opiniones contrapuestas acerca de los pasos a seguir ante uno de estos dientes, que generalmente se ha movilizado y que incluso puede ser un obstáculo para una correcta reducción de la fractura.






� Dientes con procesos infecciosos - Determinados procesos infecciosos crónicos pueden ser susceptibles de desencadenar, mantener o agravar diversos estados patológicos (cardiovasculares, pleuro pulmonares, renales, reumáticos, oculares, etc.). Por otra parte no siempre es fácil establecer la relación de causalidad entre el proceso infeccioso dental y la patología, por lo que habrá que ser muy cuidadoso a la hora de plantear las posibles exodoncias. Los focos sépticos deben removerse con cuidado para evitar exacerbaciones o infecciones secundarias por estreptococos. Está también indicada la administración preventiva de antibióticos.

� Estado patológico en el hueso circunvecino - Esta patología puede comprometer el hueso adyacente o el tratamiento del estado patológico puede requerir la exodoncia. Son ejemplos los quistes, osteomielitis, tumores y necrosis ósea.

� Primeros o segundos molares cariados para evitar la retención de terceros molares - La exodoncia de primeros o segundos molares en el momento oportuno puede prevenir en algunos casos la retención de terceros molares, pero es probable que entonces haya que tomar medidas ortodónticas activas para cerrar el espacio y corregir la maloclusión.

CONTRAINDICACIONES LOCALES

�� Lesiones gingivales agudas - Gingivitis ulcero – necrotizante aguda y gingivo estomatitis herpética, ya que su distribución es extensa y porque suelen producir una reacción sistémica importante y debilitan mas al paciente.

�� Dientes en áreas irradiadas - Puede sobrevenir osteoradionecrosis. Si hay que realizar exodoncias, en circunstancias ideales se debe esperar por lo menos un año para que la circulación sanguínea del hueso se recupere al máximo. En caso de que no se pueda esperar, la exodoncia debe ser lo menos traumática posible, posteriormente el alvéolo se cubre con la mucosa y se deben administrar antibióticos antes y después de la operación.

�� Infección odontogénica - No es una contraindicación absoluta desde la aparición de la antibioticoterapia. En casos de trismus severo es mejor esperar a que el paciente abra normalmente la boca. No debe olvidarse que la causa de la infección es el diente, por lo que el cuadro infeccioso mejora si es posible proceder a su extracción.






CONTRAINDICACIONES SISTÉMICAS

Alteraciones sistémicas que se deben tener en cuenta antes de realizar el procedimiento.

� Enfermedades cardiacas. � Antecedentes de fiebre reumática. � Terapia anticoagulante. � Discrasias sanguíneas. � Enfermedades metabólicas descompensadas como diabetes, insuficiencia

suprarrenal, insuficiencia renal. � Terapia a base de corticoides. � Embarazo: en este período salvo algunos casos particulares, no es una

contraindicación la extracción dentaria. Por regla general se sostiene que, cuanto más adelantada esté la gestación, es menos probable sufrir inconvenientes con el procedimiento; es preferible evitarla durante el 1er trimestre de gestación, y no hacer radiografías sin protección del feto. Sin embargo haciendo una buena preparación y tomando precauciones especiales se pueden realizar los procedimientos quirúrgicos cuando las probables consecuencias de no hacer el tratamiento son más riesgosas para la paciente que la intervención misma. Es importante antes de realizar el procedimiento de urgencias, realizar una interconsulta con el médico tratante.

� En pacientes inmunodeprimidos debemos informarnos de su estado mediante interconsulta con el especialista correspondiente. En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con antibióticos.

� En casos de SIDA, leucocitosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos con quimioterapia se requiere primero valoración y autorización médica para la ejecución de cualquier procedimiento de cirugía oral.

� En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis bacteriana, solemos usar 1 gramo de Amoxacilina una hora antes de la extracción y en caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se usa Eritromicina o Clindamicina AMP 600 mg, es aconsejable el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictores. En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto.

� En pacientes bajo tratamiento con Cumarínicos, se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el hematólogo, siguiendo sus indicaciones y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso del ácido tranexámico aplicado localmente en forma de gasa impregnada y haciendo presión sobre la herida o en forma de enjuagues.

� En la menstruación no está contraindicada la exodoncia, de todas maneras está aumentada la fibrinolisis y hay un aumento del sangrado.

� En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc., puede darse el caso de que se presente la necesidad de incrementar el índice de Quick prescribiendo vitamina K con una dosis semanal de 20 mg.






EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES

DEFINICIÓN 1.2. EXODONCIAS EN TEMPORALES Terapéutica destinada a extraer el órgano dentario temporal actuando sobre la articulación alvéolo dentaria (Sinartrosis). Es el procedimiento quirúrgico de mayor ocurrencia en odontología pediátrica. INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES TEMPORALES Caries no restaurables. Pérdida de soporte óseo. (Indicación periodontal) Fracaso del tratamiento endodóntico. Infección apical persistente Trauma dentoalveolar. (Fracturas coronales radiculares). Infección de espacios profundos asociados. Reabsorción radicular externa. Anquilosis. Incorrecta reabsorción. Reabsorción extrema que represente riesgo de deglución o bronco aspiración. Traba para la erupción de dientes subyacentes. Como estrategia de guía de erupción. Exfoliación retrasada.

CONTRAINDICACIONESDE LA EXODONCIADE DIENTES TEMPORA LES CONTRAINDICACIONES LOCALES.

Infección aguda que amerite antibiótico terapia. Infección de las mucosas, tales como Gingivitis Úlcero Necrosantes Gingivoestomatitis Herpética. Irradiación en la zona a intervenir en un lapso inferior a un año. TÉCNICA QUIRÚRGICA Evite la utilización de instrumentos como: pinza elevadores grandes. Genere fuerzas de menor magnitud al luxar o al aprehender por la mayor elasticidad del hueso. Cuando ocurren fracturas de las raíces a diferencia del diente permanente, no se puede ser agresivo, siempre hay que recordar la presencia de un diente permanente subyacente Los movimientos de luxación en los dientes anteriores deben orientarse más hacia vestibular, porque conviene recordar que los gérmenes de los permanentes anteriores se






ubican por lingual de los temporales. Se complementa la maniobra aprehendiendo, rotando y extruyendo simultáneamente. Los molares se luxan y eliminan igual que los permanentes. MANEJO FARMACOLÓGICO TERAPIAANALGÉSICA Acetaminofén, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. No sobrepase 1,2 gramos/día V.O. Mantenga Según evolución del dolor. ANTIBIÓTICOTERAPIA: PRIMERA ELECCIÓN. Adultos: Amoxicilina cápsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Niños: Amoxicilina suspensión 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIÓN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas ,por una semana. Niños: Eritromicina, suspensión 125 - 250 mg/5ml. V.O.C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIÓN. Adultos: Clindamicina, 300 mg., V.O., C/8 horas, por una semana. Niños: Clindamicina solución 10mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana

EXODONCIA DE DIENTES ERUPCIONADOS

ARTICULACION ALVEOLO – DENTARIA

La articulación alveolodentaria está formada por diversos elementos: encía, hueso, diente y periodonto. La extracción dentaria es una maniobra cuyo fin es separar estos elementos. Para luxar y extraer el diente es importante distender y ampliar el alveolo. El periodonto se secciona en toda su longitud. Es a expensas de la elasticidad del hueso alveolar que el diente puede abandonar el alvéolo, dirigido por el instrumento apropiado.

Se van a considerar los cuatro elementos de la articulación alveolo dentaria y relacionándolos con el acto quirúrgico.

Encía

La encía es una combinación de tejidos epiteliales y conjuntivos que forman la mucosa masticatoria alrededor del diente. La encía recubre las apófisis alveolares de los maxilares y rodea el cuello de los dientes, dejando descubierta la corona clínica de los dientes. La encía se divide topográficamente en encía libre o marginal que es la que rodea los dientes en forma de collar, tiene forma festoneada, y esta delimitada por el surco marginal. La encía adherida es la continuación de la marginal, recubre el periostio del hueso maxilar, es fija y laxa. La encía interdental es la que se encuentra en el espacio interproximal y está apical al área del contacto dental.






Alvéolo

Los alvéolos tienen forma de uno, dos o tres conos, según estén ocupados por dientes de una, dos o tres raíces. El alvéolo varía de forma y está adaptado a las distintas modalidades, desviaciones y patología de las raíces dentarias. El alvéolo óseo, a expensas del cual se practica la extracción dentaria, está constituido por tejido óseo, que varía en su disposición y arquitectura, para los distintos dientes y de acuerdo con la edad de los pacientes. De gran elasticidad en el joven, lo que permite su distensión sin fracturar sus paredes. Sufre proporcionalmente a mayor edad, una mayor mineralización del hueso con pérdida de elasticidad que dificulta los movimientos que se imprimen para extraerlo y comprometen por lo tanto la integridad del mismo alvéolo o del diente. Los alvéolos del maxilar inferior son más compactos que los del superior, porque aquellos poseen una cortical externa más gruesa y menos tejido esponjoso que los segundos.

Diente

Está formado por la corona y la raíz; recubriendo esta última se encuentra el cemento que es un tejido mesenquimatoso calcificado que constituye su cubierta exterior. Se pueden encontrar dos tipos de cemento; cemento a celular (primario) y cemento celular (secundario).

Línea amelocementaria - es la unión entre el esmalte y el cemento. La disposición cuantitativa y cualitativa del cemento origina las distintas modalidades que pueden encontrarse en este tejido, de las cuales dependen en parte las modificaciones de la porción radicular que constituyen en muchas ocasiones trabas para la exodoncia (cementosis).

Periodonto

El periodonto o el ligamento periodontal es un tejido conjuntivo interpuesto entre las raíces de los dientes y la pared interior del agujero alveolar. Este continúa con el tejido conectivo de la encía y se comunica con los espacios medulares a través de los conductos vasculares del hueso. Vincula los dientes al hueso alveolar propio, dando apoyo, protección y un aporte sensitivo al sistema masticatorio.

Las fibras del periodonto mantienen suspendido al diente en el alvéolo. Su modo de acción puede representarse de manera que, cuando tenga lugar una presión sobre el diente, todas las fibras o una parte de ellas se ven sometidas a tensión; como resultado de ello, la presión ejercida sobre el diente se transforma en una tracción aplicada al hueso alveolar, pero que actúa también naturalmente en forma de tracción sobre el cemento dentario.

Las fibras periodontales se pueden clasificar desde la porción cervical al ápice en:

� Fibras gingivales: Son aquellas cuya inserción inferior se realiza a nivel del cuello del diente.

�






� Fibras crestodentales: Parten de la cresta alveolar y van a insertarse en el

cemento, por debajo de la inserción de las fibras gingivales. � � Fibras alveolodentales horizontales: Se dirigen horizontalmente desde la pared

alveolar al cemento dentario. No ocupan más que una pequeña porción del periodonto.

� � Fibras alveolodentales oblicuas: Es el grupo mas basto en el ligamento periodontal,

estas fibras se extienden oblicuamente hacia el ápice radicular, desde el alveolo al cemento, ocupando la mayor parte del periodonto. Sirven para transformar las presiones que recibe el diente en tracciones sobre el alvéolo, lo cual resulta muy beneficioso para la inserción, ya que el hueso resiste siempre mucho mejor las tracciones que las presiones.

� Fibras apicales: Abiertas en abanico, se irradian desde la vecindad del ápice a la pared alveolar.

En el periodonto también encontramos elementos celulares, vasos sanguíneos y nervios.

� Elementos celulares: Consisten en fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos, osteoclastos, y los restos epiteliales de Malassez.

� Nervios: Tienen su origen en los nervios del hueso y la encía. � Vasos sanguíneos: El periodonto está ricamente vascularizado, sus vasos

provienen y desembocan en los vasos de las paredes alveolares y de la encía.

La ruptura de estos vasos en las maniobras de la exodoncia, llena el alveolo de sangre, lo cual provee los elementos naturales necesarios para la cicatrización de la herida.

Antes de comenzar el procedimiento quirúrgico es importante tener conocimiento sobre los siguientes aspectos:

El método cerrado es aquel que puede llevarse a cabo con la técnica clásica de fórceps y elevadores. El éxito de la técnica depende de la expansión del proceso alveolar, la ruptura del ligamento periodontal y la separación de la inserción epitelial. Cualquier procedimiento en cirugía oral y especialmente en exodoncia exige el empleo de una fuerza controlada.

Mecánica de la palanca.

La palanca actúa según principios físicos que se explicaran brevemente:

La palanca: su principio básico consiste esencialmente en una barra metálica que se apoya sobre un punto fijo, destinada a mover un cuerpo que se coloca sobre ella. El punto fijo se denomina punto de apoyo. Potencia: Es la fuerza que se ejerce en un extremo de la barra metálica. Resistencia: Fuerza que se opone a la potencia.

Según la posición de los tres elementos señalados, la palanca se denomina de primero, segundo y tercer género.






Punto de Apoyo - está dado por el hueso alveolar o por un diente vecino al diente a extraer. El hueso maxilar es punto útil como apoyo para el elevador. El borde alveolar, cuando es fuerte y resistente, permite el apoyo de instrumentos para movilizar un diente retenido en implantación normal o en raíces dentarias. Generalmente el apoyo se busca en el ángulo mesobucal del diente a extraer, pero cuando algunas condiciones así lo exijan, el elevador puede tener aplicación lingual, mesial, distal o bucal.

La eficacia del punto de apoyo exige que esté desprovisto de tejidos blandos, las cuales, o le impiden actuar, o son traumatizados en el acto operatorio. Por lo tanto el tejido debe ser separado en maniobras como la sindesmotomía. En la extracción de dientes, la palanca es altamente eficaz, con el objeto de multiplicar la fuerza útil. El punto de apoyo se busca en el hueso vecino, actuando el elevador como palanca de primero o segundo género.

Los dientes vecinos, constituyen puntos de apoyo útiles. El uso de un diente vecino exige, en este órgano, algunas condiciones para que resulte eficaz a este propósito. La corona debe mantener su integridad anatómica y no deberá estar disminuido el papel de punto de apoyo por la disminución de la resistencia física, en el caso de tener prótesis, coronas u obturaciones proximales. La raíz debe ser arquitectónicamente fuerte y bien implantada. Los dientes unirradiculares o los multirradiculares con raíces cónicas o fusionadas, pueden luxarse al ser usadas como punto de apoyo.

Potencia - La potencia es la fuerza ejercida sobre el extremo distal de la palanca, sirve para vencer la resistencia. La fuerza destinada para movilizar un diente, varía de acuerdo a múltiples circunstancias, tales como la proximidad del punto de apoyo a la resistencia y la longitud del brazo de palanca.

Resistencia – considerada como la fuerza que se opone a la potencia durante el procedimiento, sería el diente implantado (corona y raíz) y el hueso que cubre y rodea a su raíz. Son determinantes de la resistencia la disposición radicular del diente, la cantidad de hueso adyacente, su calidad (la distinta disposición de las trabéculas óseas, la mayor o menor calcificación) y la edad del paciente.

La resistencia puede ser disminuida en sus valores por la eliminación del hueso o por el fraccionamiento de los Dientes a extraerse.

Acción del elevador como palanca de primer género - El elevador puede ser aplicado como palanca de primer género cuando se ubica su punto de apoyo (el hueso alveolar) entre la potencia (fuerza aplicada por el operador) y la resistencia (el diente). Introducido el elevador según las técnicas de rigor, su parte activa se aplica sobre una de las caras del diente a extraer (la cara mesial) en tanto que el instrumento se apoya sobre el hueso vecino; se ejerce la potencia necesaria y el diente o raíz son desplazados en sentido inverso a la fuerza ejercida.

Acción del elevador como palanca de segundo género - La punta del instrumento se introduce en el espacio interdentario, sobre la cresta del hueso mesial, logrando el punto de apoyo. La potencia, en el otro extremo del instrumento, moviliza el diente, en el sentido de la fuerza ejercida.






TIPOS DE PALANCA

Palanca de primer género Palanca de segundo género

Palanca de tercer género

La potencia se coloca en un extremo de la máquina y la resistencia en el extremo opuesto; el punto de apoyo se ubica entre estos dos.

Es aquella que posee la potencia y el punto de apoyo en sus extremos y la resistencia está ubicada entre ambos.

En esta la resistencia y el punto de apoyo están en los extremos; la potencia se coloca entre estas dos.

En odontología se utilizan las palancas de primer y segundo género.

HISTORIA CLÍNICA.

El examen previo del paciente es fundamental para poder realizar las exodoncias correctamente. A través de la historia clínica se podrán obtener los datos necesarios para la intervención.

Información clínica general : Mediante una breve anamnesis del paciente podremos estar informados de: Su estado actual, si sigue algún tratamiento, Antecedentes médicos y odontológicos, intervenciones previas, verificando si se han presentado o no complicaciones durante la ejecución de los procedimientos, si tiene antecedentes alérgicos a fármacos, su estado de ansiedad y antecedentes sincopales, propensión a la hemorragia.

Información clínica local - regional : 1. Grado de movilidad del diente que se va a extraer. 2. Morfología de la corona y su estado. 3. Grosor de la cortical ósea. 4. Estado de los dientes vecinos y su relación con el diente que se va a extraer. 5. Estado de la mucosa oral.

Asepsia y antisepsia.

Para que sea exitosa una intervención, todos los elementos que en ella intervienen deben estar perfectamente estériles, o sea, libres de gérmenes, incluyendo lo que corresponde al campo operatorio, las manos y ropas del operador y ayudantes, los instrumentos y materiales.

Por su parte, la cavidad bucal, con su riquísima flora microbiana, no debe apartarse de este principio quirúrgico. Antes del acto operatorio el paciente debe hacer una higiene adecuada de su boca y en el consultorio debe realizar enjuagatorios con clorhexidina, isodine u otro desinfectante. Podemos realizar también una desinfección extraoral con una gasa e isodine, realizamos la desinfección en forma de círculos empezando primero desde la boca y extendiéndose hasta el ángulo de la mandíbula.

Debe acomodarse el sillón en una posición correcta para la exodoncia. Para las de dientes inferiores, el plano oclusal debe ser paralelo al suelo y debe quedar a la altura del






codo del cirujano formando un ángulo de 90 grados. Para los superiores, el maxilar superior del paciente debe estar a la altura del hombro del operador y el plano oclusal deberá formar con la horizontal un ángulo de 45 grados. Se colocará al paciente de tal modo que pueda visualizarse correctamente la zona donde se va a intervenir mediante una fuente de luz, verificando además la facilidad de acceso para el procedimiento. En odontología se utilizan cuatro métodos de anestesia local: 1. Anestesia tópica. 2. Anestesia por infiltración. 3. Bloqueo nervioso. 4. Anestesia intraligamentaria.

Anestesia tópica: es útil principalmente para impedir el dolor a la inyección. Se consigue anestesia completa a los dos minutos de la aplicación.

Anestesia por infiltración: El anestésico local se aplica en contacto directo con el hueso, debajo de la membrana mucosa. Debe evitarse la aplicación subperióstica directa ya que se acompaña de un gran dolor a la inyección. La solución de anestésico local debe difundir a través del hueso esponjoso hasta el ápex con el fin de que llegue a las terminaciones nerviosas.

Bloqueo nervioso: En este tipo de bloqueo toda la zona inervada por el respectivo nervio se puede anestesiar con una cantidad de anestésico local relativamente pequeña. Sin embargo, es crucial que el anestésico local se coloque exactamente en directa proximidad topográfica del nervio. Es importante y fundamental para obtener un buen resultado inyectar el anestésico despacio, así el paciente se sentirá más seguro y tendrá mayor confianza en el cirujano durante el procedimiento ya que no experimentará dolor alguno. El cirujano debe tener conocimiento total sobre las diferentes técnicas anestésicas indicadas para cada diente como son: Bloqueo del nervio infraorbitario, nervio nasopalatino, nervio palatino anterior, nervio alveolodentario posterior, nervio dentario, nervio bucal, nervio mentoniano.

Anestesia intraligamentaria: El modelo clásico de la forma de difusión del anestésico local después de su administración, procede del concepto de que este se distribuye a lo largo del espacio del ligamento periodontal hacia el ápex. Esto causa la inhibición del impulso a ese diente en particular.

TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON FÓRCEPS

1) Sindesmotomía - Consiste en liberar al diente, a nivel del cuello y en todo su contorno, de las inserciones ligamentosas que lo unen con la encía. Se consigue introduciendo el sindesmótomo en el surco gingivo-dentario y recorriéndolo en todo su contorno. Se puede realizar de manera roma con sindesmótomo, periostótomo o de manera cortante con bisturí.

El instrumento se introduce en el surco gingival para separar o cortar las fibras que se insertan al margen gingival en el cuello del diente y las fibras transeptales que pasan de






un diente al siguiente. Si esto se hace en forma correcta, el diente solo queda unido al hueso por el ligamento periodontal.

2) Prehensión - La punta de la parte activa del fórceps se introduce profundamente bajo la encía despegada con el objeto de asir el diente por sus caras vestibular y lingual, a nivel del cuello dentario, para evitar la fractura de la corona que se produciría si la presión se hiciese sobre ella. El eje de la parte activa del fórceps debe seguir el eje dentario.

3) Luxación - La desarticulación del diente se conseguirá al romper las fibras del ligamento periodontal y al producirse la dilatación del alvéolo; para ello se pueden imprimir varios tipos de movimientos.

Movimiento intrusivo : Se empuja el diente hacia el alvéolo para cambiar la localización y la dirección de las fibras del ligamento periodontal, ya que las fibras que mayor resistencia oponen a la extracción son las oblicuas que una vez se hace este movimiento intrusivo se tornan horizontales.

Movimiento de lateralidad : Realizado en sentido vestíbulo lingual, por medio del cual se dirige el diente alternativamente hacia lingual o palatino y hacia vestibular, incidiendo más sobre el lado vestibular que es el que menor resistencia ofrece. Estos movimientos de vaivén se hacen progresivamente mayores hasta conseguir la ruptura de las fibras periodontales y la dilatación del alveolo; si sobrepasamos estos movimientos, se producirá la fractura del diente o del alvéolo.

Movimiento de torsión o rotación: Se puede realizar en dientes unirradiculares en torno a su eje longitudinal. Nunca en multirradiculares.

Movimientos extrusivos : Se realizan una vez esta luxado el diente y es la avulsión o exodoncia propiamente dicha.

TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON ELEVADORES.

Sindesmotomía - Explicada anteriormente en los tiempos de la exodoncia con fórceps.

Aplicación - Para cumplir con eficacia el fin a que está destinado, el elevador, cualquiera que sea su tipo, debe ser colocado en posición, es decir, buscar su punto de apoyo. El instrumento se toma con la mano empuñándolo ampliamente. El dedo índice debe acompañar el tallo para evitar incursiones no previstas, esto es, que escapando de nuestro dominio llegue a herir tejidos blandos vecinos; como la lengua, carrillos, velo del paladar.

Por otra parte el dedo sobre el tallo del instrumento sirve para dirigir la fuerza de la mano que opera, evitándose la luxación de los dientes vecinos o la fractura del diente a extraerse.

En términos generales, el instrumento debe ser guiado en procura del punto de apoyo, hasta su ubicación, haciéndolo avanzar, con movimientos cortos de rotación, entre el






alvéolo y la raíz del diente a extraer. El punto de aplicación sobre la raíz dentaria debe ser el punto útil de aplicación de la fuerza. De este modo no se fracturará la raíz a extraer.

Luxación - Logrado el punto de apoyo y el sitio de aplicación del elevador, se dirige el instrumento con movimientos de rotación, descenso o elevación, con estas maniobras el diente pierde su adherencia y permite la extracción.

Exodoncia - Con sucesivos movimientos de rotación y descenso, el diente abandona su alvéolo, desde donde puede extraerse con elevadores apropiados o con pinzas para extracciones. Es el último movimiento que se aplica sobre un diente y se hace paralelo al eje dentario y en sentido opuesto al ápice, con el objetivo de desalojar el diente del alveolo. Suele aplicarse simultáneamente a movimientos de lateralidad y rotación.

TECNICA OPERATORIA EN CIRUGIA ORAL

DIENTES SUPERIORES

� Incisivos centrales - La raíz del diente es cónica y pocas veces es deforme o curva. En consecuencia, se puede rotar este diente sin peligro, primero en una dirección y después en la otra hasta desprender su inserción y retirarla traccionando un poco. Para la extracción del diente se utiliza una pinza recta, cuya parte acanalada se adapta al cuello del mismo.

� Incisivos laterales - Los incisivos laterales superiores permanentes suelen tomarse con el mismo fórceps que se emplea para el incisivo central. El diente tiene una raíz más pequeña de diámetro que la del incisivo central que muchas veces termina en punta fina y su extremo apical es curvo en dirección palatina. Además está incluida en un hueso más grueso que su vecino y por estos motivos es más difícil de extraer. Los movimientos vestibulo palatinos, se deben realizar con prudencia, en particular si la raíz esta dilacerada.

� Caninos - Estos dientes pueden ser los más difíciles de extraer por la longitud de sus raíces y por la curvatura apical que a menudo presentan éstas. Se hallan incluidos con firmeza en el maxilar. Como en estos dientes se necesita mucha fuerza para su extracción, es común que se produzca una fractura parcial o total de la pared vestibular del alvéolo. Después de lograr una buena luxación y expansión del alveolo con el elevador, tomamos el fórceps el mismo que usamos para los incisivos, alojándolo lo más apical posible, con respecto al eje del diente y rotamos cuidadosamente en ambas direcciones mientras se mantiene una presión hacia arriba. Una vez que el diente se ha desprendido, se tracciona para extraerlo. Si ocurre una fractura de la cortical alveolar esta puede quedar insertada en el periostio y no se retira. Por lo general vuelve a cicatrizar y contribuye a preservar la forma de la eminencia canina. En el caso que se realice una mala técnica y el






fragmento de la fractura de la cortical alveolar quede adherido al diente, origina un defecto difícil de reparar.

� Primeros premolares - Estos dientes suelen tener dos raíces, pero existe mucha variación en cuanto al tamaño, forma y dirección de estas. Se pueden presentar raíces únicas, fusionadas y a veces hasta tres. A menudo estas raíces terminan en punta y pueden estar incurvadas la una hacia la otra. El hueso alveolar en su porción vestibular suele ser muy fina. Para luxar el diente se hacen movimientos vestíbulo palatinos con una pinza universal superior o también hay una pinza ligeramente curvada en sus dos porciones, para permitir acomodarla con facilidad en el cuello del diente. La parte activa forma con la pasiva un ángulo obtuso. La lámina cortical externa en algunas ocasiones puede romperse. La torsión puede fracturar una o ambas raíces y esto está contraindicado.

� Segundos premolares - Estos dientes generalmente presentan una raíz algo aplastada mesodistalmente. La técnica operatoria es muy parecida a la del primer premolar. Las relaciones de este diente con el seno maxilar son mayores que las del primer premolar y la cortical externa es gruesa por el nacimiento de la apófisis malar.

� Primer molar - Este diente presenta generalmente tres raíces divergentes; la raíz palatina es la más gruesa, larga y sólida de las tres. Tiene la forma de un cono dirigido hacia el lado palatino. La raíz mesial está comprimida en el sentido mesodistal. Se dirige ligeramente hacia arriba, adelante y afuera. La raíz distal es más delgada y achatada que la mesial en sentido mesodistal. Su dirección es hacia arriba, afuera y atrás. Para desalojar este diente se necesita cierta fuerza, se hacen movimientos hacia el lado vestibular con una pinza universal superior o con elevador angulado. Con la luxación de la raíz palatina y la tracción vestíbulo palatina, posteriormente el diente se retira sin hacer movimientos rotatorios.

� Segundos molares - Los segundos molares superiores pueden ser anatómicamente semejantes a los primeros molares y por esto mismo se pueden extraer con la misma técnica, utilizando el mismo tipo de pinza; generalmente son más fáciles de extraer que los primeros molares porque el hueso alveolar opone menos resistencia y sus raíces son rectas y están cerca entre sí; incluso pueden estar fusionadas formando un cono. Los movimientos vestíbulo palatinos pueden ser más amplios que para los del primer molar.

� Terceros molares - Lo que prevalece en este diente es la anomalía de las formas radiculares, con gran frecuencia se presentan dilaceradas, desviadas de su eje, presentan tres y hasta cuatro raíces y con las formas más caprichosas. Es importante hacer un detallado estudio radiográfico en dos o tres incidencias. No solo hay que estudiar el diente mismo, sino también el hueso circundante, porque es fácil que se fracture la tuberosidad y también considerar la cercanía al seno maxilar. Para la extracción de este diente puede emplearse la misma pinza indicada para el primer y segundo molar. Muchas veces es difícil tomarlo con la pinza por su inclinación distal y por el desplazamiento anterior de la apófisis coronoides al tener la boca abierta. Como regla, los dientes con inclinación






vestibular se pueden extraer con facilidad. Los que se encuentran en posición distal pueden fracturarse y es difícil retirar las raíces cortas y finas de este diente. Si se considera que este diente no cede con facilidad a la tracción hacia fuera y hacia abajo, es mejor desistir de la técnica de la pinza y emplear un elevador. Este se inserta en mesial del tercer molar a nivel del tabique alveolar. Con esta técnica el diente se inclina hacia atrás y se eleva fuera del alveolo a lo largo del eje de la curvatura apical, de modo que después se procede a extraerlo con facilidad con el fórceps siguiendo la línea de menor resistencia.

DIENTES INFERIORES

� Incisivo central - El incisivo central posee una raíz larga y delgada, achatada en sentido mesodistal. El eje del diente está desviado hacia el lado distal. La apófisis alveolar que sostiene al diente es muy fina y fácil de luxar. A menudo los incisivos están muy juntos y hay muy poco hueso interradicular, es fácil que se perturben los dientes adyacentes. Estos dientes se toman con una pinza de bocados muy estrechos, como la universal inferior.

� Incisivo lateral - La forma del incisivo y de su raíz y la disposición en el alveolo, clínica y radiográficamente son muy parecidas a las del incisivo central. Este incisivo suele ser más largo que el central y su raíz puede presentar su extremo doblado hacia atrás. Los movimientos indicados para la exodoncia de este diente son idénticos a los del incisivo central; se debe tener más cuidado y precisión en estos movimientos considerando su mayor longitud

� Canino - El canino presenta una sólida y maciza raíz, de forma cónica, ligeramente aplanada en su diámetro mesodistal. Su corte trasversal tiene forma triangular. A veces presenta una raíz bifurcada. La pared labial del alveolo a menudo se halla firmemente unida al diente y se fractura con facilidad. Este diente se puede extraer con un fórceps universal para inferiores, se hacen movimientos vestíbulo linguales para extraerlo.

� Primer premolar - El primer premolar inferior posee una raíz única, generalmente larga y aplanada en sentido mesodistal. A nivel del cuello existe un estrechamiento pronunciado, que torna a esta parte del diente en la más débil. Si a esta debilidad se agregan las destrucciones producidas por los procesos cariosos, se comprenderá que este diente tiene una fragilidad acentuada y que las maniobras de exodoncia se ven dificultadas. Se pueden utilizar las pinzas universales para maxilar inferior. Se puede hacer torsión junto con el balanceo vestíbulo lingual si la raíz es cónica y recta y con una relativa integridad coronaria.

� Segundo premolar - Las condiciones anatómicas del segundo premolar (raíz y alveolo) son muy parecidas a las del primero. Sólo varían la disposición del agujero mentoniano y las relaciones distales, en caso de ausencia del primer molar. Las técnicas de su extracción se ajustan a las señaladas para las del primer premolar.






� Primeros molares - El primer molar inferior, lo mismo que su antagonista, suele ser

destruido por la caries con mayor frecuencia que cualquier otro diente inferior y a menudo su estructura dentaria se ha debilitado como consecuencia de grandes restauraciones, lo cual aumenta la posibilidad de que se fracture al extraerlo. Las raíces son anchas y planas y a menudo son curvas en la zona de los ápices. En general se hallan ampliamente separadas y a veces la raíz mesial es bifurcada, en algunas ocasiones presenta, en la unión de su tercio superior con los dos inferiores, un abultamiento o codo, el cual le da una sólida retención en el alveolo. La raíz distal, generalmente un poco más larga que la mesial, tiene también una forma de cono, achatada en sentido mesodistal y puede presentar en algunos casos una curvatura hacia mesial. La corteza ósea está bien desarrollada en su lado lingual y vestibular, los lados proximales son anchos y sólidos; esto sumado además a que se halla reforzada por las crestas oblicua interna y externa. Se debe utilizar una pinza universal o la indicada para molares inferiores si se tiene la seguridad de que se podrá retirar el diente con un solo movimiento en sentido vestíbulo lingual.

Otro instrumento que es muy útil es la pinza en cuernos de vaca la No. 16. Esta pinza no se usa para tomar el diente y balancearlo sino para elevarlo del alveolo. Los bocados aguzados y redondos se introducen en la bifurcación de las raíces, colocando el instrumento en la apófisis alveolar, y se ejerce presión sobre la superficie inferior de la corona (furca) a medida que se cierran los picos. De este modo el diente se eleva y luego se procede a extraerlo con una técnica común con una pinza.

� Segundos molares - Aunque los segundos molares inferiores se hallan firmemente rodeados por hueso sólido, ceden a la pinza con mayor facilidad que los primeros molares, porque sus raíces suelen ser más pequeñas, más rectas, más cónicas y menos divergentes y a menudo están fusionadas. En caso de erupción normal del tercer molar, el alveolo del segundo molar está en relación normal con el del tercero, separados ambos por un tabique óseo de espesor variable. Cuando el tercer molar está ausente, por extracción previa de este órgano, el alveolo del segundo molar limita con la rama ascendente, separada de esta por un ancho tabique. Si el tercer molar se halla retenido, por la edad del paciente o patológicamente, el alveolo del segundo molar está en íntimo contacto y aún en comunicación con el del tercero. El instrumental y la técnica de extracción son iguales que para el primer molar.

� Tercer molar - Si no están en mala posición ni retenidos y si han erupcionado, los terceros molares se pueden extraer con mucha facilidad con la técnica de la pinza, pero es importante hacer un cuidadoso análisis radiográfico porque las raíces de estos dientes pueden estar largas, múltiples y curvas en distintas direcciones, y el conducto dentario inferior pasa muy cerca de los ápices de este molar. En ocasiones el hueso alveolar es de un gran espesor en el lado vestibular del diente, donde sobresale la línea oblicua externa y esto puede impedir el uso de la pinza. Para estos casos se debe hacer uso del elevador recto o angulado en el espacio






interdental debajo de la superficie mesial y en la mayoría de los casos se luxa el diente y posteriormente se lo puede extraer con la pinza.

OTROS PROCEDIMIENTOS IMPORTANTES EN CIRUGIA ORAL

Curetaje - Sólo se recurre a esta maniobra cuando existen restos evidentes de restauraciones o fragmentos dentarios en el alveolo o bien cuando la radiografía periapical muestra la presencia de una lesión apical que no ha salido adherida al ápice dentario. En su lugar se recurre al desbridamiento de la herida por medio de una irrigación profusa del alveolo y aspiración. Si se realizan curetajes indiscriminados, se eliminan innecesariamente restos de coágulos y tejido periodontal que facilitan la curación del alveolo.

Compresión - Se realiza una compresión digital por la tabla lingual y vestibular, para devolver el hueso a su situación habitual después de haberse dilatado con la luxación dentaria. Se practica también un masaje de las encías, que facilita su adaptación al hueso subyacente y estimula su circulación, que puede estar comprometida por el efecto vasoconstrictor de la anestesia.

Remodelado de los tejidos blandos - Deben eliminarse los tejidos blandos sobrantes, en especial los de tipo inflamatorio, propios de la enfermedad periodontal, que tienen gran tendencia a la hemorragia.

Remodelado óseo - Se debe palpar la zona de la exodoncia en busca de esquirlas óseas, que deben ser eliminadas para evitar molestias al paciente. Revisar en busca de fragmentos óseos con vascularización comprometida, que podrían ser causa de secuestros óseos. El remodelado óseo es distinto según las situaciones, siendo en ocasiones necesario realizar una alveoloplastía más o menos compleja.

Hemostasia - La hemostasia se consigue colocando una gasa en el espacio que ocupaba el diente, al entrar en oclusión se ejerce una presión vertical sobre el alveolo que facilita la hemostasia. Debe mantenerse al menos esta presión durante unos 20 a 30 minutos. Existe un fluido sanguíneo normal durante las primeras 24 horas.

INDICACIONES POST QUIRURGICAS Una vez el procedimiento quirúrgico se ha completado se debe dar a los pacientes las instrucciones adecuadas del autocuidado desde el día de la cirugía y los días siguientes a esta. Las instrucciones postoperatorias deben explicar lo que va a ocurrir y como manejar y controlar las secuelas postoperatorias típicas. Estas deben ir por escrito, incluyendo todos los datos del cirujano para que el paciente pueda localizarlo en cualquier emergencia.

Control de sangrado postoperatorio - Una vez finalizado el procedimiento, el manejo inicial del sangrado postoperatorio es la colocación de una gasa pequeña directamente en el alvéolo. Los apósitos grandes que cubren toda la superficie oclusal no aplican presión directa sobre el alveolo intervenido y no deben ser utilizados. El paciente debe morder la gasa durante 30 minutos sin que la mastique.






Si no cede la hemorragia, hay que adoptar una conducta más agresiva: 1. Anestesia de la zona. 2. Curetaje del alveolo para retirar los restos de coágulo inoperante. 3. Buscar un punto concreto de sangrado (óseo o mucoso) y tratarlo con punto de sutura, cera de hueso, etc. 4. Si existe hemorragia difusa, se debe decidir si colocar o no una esponja reabsorbible con agente hemostático en el interior del alveolo. 5. Suturar con punto en 8 o en U. 6. Colocar gasa para compresión. 7. Reexplorar el paciente a los 30 minutos para confirmar la resolución del problema.

Se debe informar al paciente que es normal que el alveolo sangre ligeramente durante las primeras 24 horas después de la cirugía. Se puede advertir que una pequeña cantidad de sangre que al mezclarse con la saliva puede dar la apariencia de sangrado abundante.

Los pacientes deben ser advertidos de no utilizar o realizar cosas que vayan a aumentar el sangrado. Los pacientes fumadores deben evitar hacerlo en las primeras 24 horas post quirúrgicas.

La presión negativa generada en los movimientos de succión puede promover la hemorragia.

No debe realizarse ejercicio durante las primeras 24 horas después del procedimiento ya que se incrementa la circulación y puede haber hemorragia.

Dieta - Se requiere una dieta alta en calorías y alta en líquidos durante las primeras 24 horas. El paciente debe tener un alta ingesta de líquidos, se recomienda incluir jugos, leche o agua. La dieta durante las primeras 12 horas debe ser suave y fría. Los alimentos congelados y fríos ayudan a mantener una sensación confortable local.

Si el paciente ha tenido múltiples exodoncias en varias áreas de la boca se recomienda dieta blanda por varios días después de la cirugía.

Se debe lograr que el paciente vuelva a su dieta normal lo más pronto posible. Para algunas personas, es preferible que el cirujano planee el procedimiento únicamente en un sitio de la boca para no interferir con su ingesta normal de alimentos.

Higiene oral - Debe advertirse a los pacientes que si mantienen su boca limpia esto resulta en una cicatrización mucho más rápida.

El día de la cirugía el paciente debe cepillar sus dientes evitando cualquier contacto con el área intervenida. Evitando tocar los dientes adyacentes al sitio quirúrgico para minimizar el riesgo de sangrado y la aparición de dolor.

Al día siguiente de la cirugía el paciente debe hacer enjuagues con solución salina tibia. En la mayoría de los casos puede volver a retomar sus métodos acostumbrados de






higiene oral al tercer o cuarto día después de la cirugía. La seda dental debe ser utilizada en forma usual pero en los sitios anterior o posterior al sitio intervenido.

Cita postoperatoria - Todos los pacientes deben volver al consultorio para que el cirujano pueda constatar el progreso del paciente después de la cirugía. Como rutina esta cita se realiza una semana después del procedimiento. Es importante que el paciente sepa que el odontólogo está dispuesto a contestar cualquier pregunta relacionada con el postoperatorio.

Signos - Síntomas Post Quirúrgicos:

Equimosis - Es la hemorragia que se presenta subcutáneamente. Esto se ve muy a menudo en pacientes adultos mayores debido a que existe una disminución del tono de los tejidos y una adhesión intercelular débil. La equimosis no es peligrosa y no incrementa el dolor o la infección. Sin embargo el paciente debe ser advertido de que la equimosis puede ocurrir.

Edema - La mayoría de procedimientos quirúrgicos resultan en cierta cantidad de edema o inflamación después de la cirugía. Esta ocurre entre las 48 y 72 horas después del procedimiento. Va disminuyendo alrededor del cuarto día y finaliza al terminar la primera semana. El incremento de la inflamación después del tercer día puede ser un indicador de infección más que de un edema posquirúrgico.

Una vez ha finalizado el procedimiento, el paciente debe colocar hielo en el área quirúrgica para ayudar a controlar la proliferación del edema. El hielo no debe ser colocado directamente sobre la piel, debe envolverse en una compresa seca para evitar lesionar el tejido cutáneo. El hielo debe colocarse durante veinte minutos continuos y descansar otros veinte. No debe prolongarse esta aplicación por más de 48 horas.

En el tercer día postoperatorio debe colocarse calor húmedo para ayudar a disminuir el edema rápidamente.

Es necesario informar a los pacientes que es normal la presentación de un edema moderado en el sitio de la intervención, ya que es la respuesta normal al trauma quirúrgico.

Dolor - La mayoría de los pacientes manifiestan la presencia de dolor después de un procedimiento quirúrgico, por lo tanto es importante explicarle como manejarlo antes de que se retire del consultorio. El cirujano debe tener en cuenta el tipo de procedimiento realizado, su extensión y la expectativa del paciente frente al este para escoger el medicamento adecuado para controlarlo. Debe explicarle la administración del analgésico y dejar la anotación correspondiente en la Historia Clínica Odontológica.

Los dolores no muy severos deben ser manejados con analgésicos de intensidad moderada, el dolor agudo ocurre cerca de las 12 horas después de la exodoncia y disminuye rápidamente. Cuando la cirugía tenga probabilidades de ser traumática se sugiere que la primera dosis de analgésico sea administrada antes de comenzar el procedimiento, de esta manera el paciente no experimentará un dolor agudo y punzante






cuando pase el efecto de los anestésicos. Se puede emplear también analgésico por vía IM. Los más utilizados en este caso son los que actúan a nivel central, como: Codeína, Oxicodeína, Hidrocodeína y Dihidrocodeína. Rara vez son administrados solos, se conjugan con Acetaminofen inmediatamente después de terminar la intervención.

Infección - El cirujano debe tener los cuidados necesarios relativos a los principios quirúrgicos para evitar cualquier tipo de infección.

El uso de antibióticos no es imprescindible en la exodoncia simple, a no ser por características especiales del paciente (valvulopatías, discrasias sanguíneas, estado general deteriorado) o por la presencia de focos sépticos periapicales esté indicado su uso. En pacientes que se encuentran inmunosuprimidos deben ser administrados profilácticamente.

COMPLICACIONES POST – QUIRURGICAS - Son aquellas que ocurren como consecuencia del procedimiento quirúrgico realizado, pueden tener trascendencia Clínica llegando hasta las implicaciones médico-legales que son las que deben evitarse a toda costa por parte del operador.

Son de diferentes tipos y su causa está directamente relacionada con:

Factores Intrínsecos: Ocurren dentro de la intervención quirúrgica.

Factores Extrínsecos: Dependen del Paciente o del Operador, en el primer caso por factores asociados con la edad, el estado general, enfermedades asociadas, etc, en el segundo por pericia del cirujano, éste debe manejar adecuadamente la técnica quirúrgica y prever sus complicaciones probables.

También pueden estar asociadas al Tiempo de Evolución, ver tablas anexas que incluyen Clasificación, patología, causas y tratamiento.

Todas estas situaciones si se presentan en el consultorio odontológico deberán ser incluidas en el formato para seguimiento a Riesgos en Odontología vigente en el servicio.

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