FISIOTERAPIA Y MENISCODESDE LA CIRUGÍA HASTA EL RTP

REFERENCIAS

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, PattHughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(13):1003-1011. doi:10.1136/bjsports-2016-097071

Sherman SL, DiPaolo ZJ, Ray TE, Sachs BM, Oladeji LO. Meniscus Injuries: A Review of Rehabilitation and Return to Play. Clin Sports Med. 2020;39(1):165-183. doi:10.1016/j.csm.2019.08.004

FASE 1

POST-CIRUGÍA

FASE 2

FASE DE BAJO IMPACTO

FASE 3 FASE 4

VUELTA A LA ACTIVIDADFASE DE ALTO IMPACTO

CONTENIDOS

FASE LINEAL

MENISCOSINTRODUCCIÓN

¿QUÉ SON LOS MENISCOS?FIBROCARTÍLAGO ENTRE LOS CÓNDILOS FEMORALES Y LOS PLATILLOS TIBIALES

INTRODUCCIÓN ¿FUNCIÓN?PROTECCIÓN DEL CARTÍLAGO ARTICULAR

ESTABILIDAD

ABSORCIÓN Y TRANSMISIÓN DE CARGA

MENISCOS

¿QUÉ GENERA UNA LESIÓN MENISCAL?

MENISCOSINTRODUCCIÓN

ALTERACIÓN CINEMÁTICA

+ RIESGO ARTROSIS PRECOZ

AUMENTO DE FUERZAS DE CONTACTO

Esto ha hecho que se tienda a la conservación del menisco en lugar de la realización de meniscectomías (extirpación de menisco) viéndose el

número de cirugías conservadoras duplicado en los últimos años.

CARGA PRECOZ

REHABILITACIÓNINTRODUCCIÓN

La aplicación de carga temprana puede ser útil para proporcionar estímulos de compresión y reducción en patrones de lesión más estables. A estos pacientes se les debe permitir aplicar carga

según tolerancia inmediatamente después de la cirugía.

A. ROTURA VERTICALB. ROTURA ASA DE CUBOPATRONES

ESTABLES

FRECUENCIA

CARGA PRECOZ

REHABILITACIÓNINTRODUCCIÓN

PATRONES INESTABLES

C. ROTURA RADIALD. ROTURA COMPLEJA

Sin embargo, existen otros tipos de desgarros meniscales INESTABLES que responden de manera diferente a la carga

fisiológica. Cuando se someten a carga temprana pueden sufrir fuerzas de distracción, por lo que no se debe permitir la carga

durante algunas semanas.

Rango de movimiento

REHABILITACIÓNINTRODUCCIÓN

La inmovilización post-cirugía de menisco es perjudicial para la curación del fibrocartílago. Por otra parte, es necesario evitar

movimientos tempranos de flexión profunda de rodilla que comporten un mayor estrés femorotibial y por consiguiente un

mayor estrés en el menisco. Se sugiere que:

Movilización temprana de flexión a 90º

Limitar flexión profunda hasta 3 meses

OBJETIVOS

FASE 1MINIMIZAR DERRAME

ARTICULAR

CONTROL DE DOLOR

RECUPERACIÓN FUNCIÓN CUÁDRICEPS

POST-CIRUGÍA

CRIOTERAPIA + COMPRESIÓN

EXTENSIÓN DE RODILLA COMPLETA

¿FÉRULA?

FASE 1

Todos los pacientes deben usar una férula que bloquee en extensión completa (durante el reposo, la marcha y el sueño).

Cuando mejore la función, la férula se ajusta para permitir un mayor ROM, protegiendo de flexión profunda

OBJETIVOSCONTROL ROTACIONAL DE LA RODILLA

CARGA TEMPRANA SEGURA

Numerosas lesiones meniscales se generan por la combinación de fuerza rotacional y movimiento de flexión

Permite la carga segura a pesar de la debilidad de cuádriceps generada por el dolor, la efusión y el déficit de reclutamiento.

POST-CIRUGÍA

CARGA TEMPRANA

FASE 1

PATRONES DE LESIÓN ESTABLE

PATRONES DE LESIÓN INESTABLE

4-6 sem +6 sem0-4 semanas

NO CARGA

CARGA PROGRESIVA

FLEXIÓN HASTA 90º

4-6 sem +6 sem0-4 semanas

CARGA PROGRESIVA

CARGA SIN FÉRULA

NO LIMITACIÓN FLEXIÓN

POST-CIRUGÍA

SE RECOMIENDA EL USO DE MULETAS HASTA QUE SE TOLERE LA CARGA DE PESO SIN DOLOR

EJERCICIOS

FASE 1POST-CIRUGÍA

TRABAJO DE MOVILIDAD

4-6 sem0-4 semanas

MÁX 90º

MÁX 120º

DESCARGA (CONTRA-GRAVEDAD)

4-6 sem+4 semanas

PATRONES ESTABLES

CARGA

PATRONES INESTABLESSENTADILLA PROFUNDA (>90º) A PARTIR DE 3 MESES

DESCARGA SIN LIMITACIONES

RECOMENDACIONES FASE 1 (PARTE I).

FRECUENCIA

PRECAUCIONES

CONTROL INFLAMACIÓN

ROM

MOVILIZACIONES DE RÓTULAEXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLA

ESTIRAMIENTO PASIVO SUPINO O SENTADO (LARGA DURACIÓN + BAJA INTENSIDAD)TERAPIA MANUAL TEJIDOS BLANDOS (ISQUIO Y GASTROCNEMIO)

CRIOTERAPIACOMPRESIÓNTENSELEVACIÓN RODILLA EN EXTENSIÓN

REVISAR INFLAMACIÓN ARTICULAR.NO CORRER O SALTARCARGA CONTROLADA

EMPIEZA 10-14 DÍAS POST-CIRUGÍA2-3 VECES/SEMANA

FLEXIÓN PROGRESIVAASISTIDA POR GRAVEDAD (ACTIVA), MOVILIZACIÓN PASIVABICICLETA ESTÁTICA (SILLÍN ALTO Y BAJA INTENSIDAD)

FASE 1POST-CIRUGÍA

RECOMENDACIONES FASE 1. (PARTE II)ENTRENAMIENTO

TRABAJO DE ESTABILIDAD CORE (SUPINO)TRABAJO DE FUERZA CADERA

ELEVACIÓN PIERNA RECTA EN ABD, ADD Y EXTENSIÓNCLAMSHELL

ACTIVACIÓN CUÁDRICEPS (PROGRESIÓN)ÚLTIMOS GRADOS

EXT RODILLAELEVACIÓN

PIERNA RECTAISOMÉTRICOS

MARCHATRANSFERENCIA DE PESOMARCHA CON OBSTÁCULOS, HACIA DELANTE Y ATRÁS

ENTRENAMIENTOFUERZA

Uno de los objetivos de la rehabilitación de la lesión meniscal, al igual que sucede en la lesión de LCA es la recuperación de un buen trofismo y reclutamiento del cuádriceps.

FASE 1POST-CIRUGÍA

ENTRENAMIENTO DE FUERZA

70-85%RM(Recomendación ACSM (American College of Sports Medicine) para promover la hipertrofia muscular)

En la fase temprana de la rehabilitación, alcanzar estos parámetros sin EXCEDER la carga tolerable para el menisco parece ser complicado, sobre todo en lesiones más inestables las cuales tienen restricción de ROM y de carga.

FASE 1POST-CIRUGÍA

ENTRENAMIENTO DE FUERZA (BFR)Una posible herramienta útil para promover la hipertrofia sin la necesidad de alcanzar altos niveles de RM es el entrenamiento oclusivo (Blood Flow Restriction). En este tipo de entrenamiento, se coloca un manguito de restricción del flujo sanguíneo en la extremidad que se quiere entrenar. El manguito establece una presión a un nivel específico generando oclusión PARCIAL del sistema arterial y TOTAL del sistema venoso de la extremidad. Esto, a grandes rasgos genera el desarrollo de un ambiente anaeróbico con la posterior liberación de factores de crecimiento responsable de promover la hipertrofia muscular.

FASE 1POST-CIRUGÍA

ENTRENAMIENTO DE FUERZA (BFR)

FASE 1POST-CIRUGÍA

Se recomienda el uso de entrenamiento oclusivo con carga baja entre el 20-40% RM, a esta intensidad se generan mejoras en la percepción del dolor, efusión, fuerza e hipertrofia del músculo.

Para una mayor ganancia de hipertrofia y fuerza, se recomienda realizar de 2 a 3 sesiones por semana.

20-40%RM2-3 sesiones/semana

Para profundizar más en la aplicación de BFR, revisar material complementario.

FASE 1POST-CIRUGÍA

PROGRESIÓN FASE 2

La progresión a esta fase dependen mucho del tipo de desgarro, la calidad de la curación y la progresión funcional de cada paciente, más que del tiempo.

PATRONES ESTABLES PATRONES INESTABLES

Alrededor de 6 semanas 6-8 semanas (o +)

NORMALMENTE:

Basarse en un protocolo de rehabilitación tiempo-dependiente puede ser contraproducente e incluso peligroso para el menisco, pues pueden no haberse dado las condiciones de movilidad, fuerza o control propioceptivo adecuados

FASE 1POST-CIRUGÍA

EXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLA

MARCHA NORMAL SIN COMPENSACIONES

NO EFUSIÓN

REALIZAR 20 ELEVACIONES DE PIERNA RECTA

MOVILIDAD RÓTULA COMPLETA

AUTORIZACIÓN MÉDICA PARA CARGA CON FÉRULA O MULETAS

PROGRESIÓNRECOMENDACIONES FASE 1. (PARTE III)

FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO

OBJETIVOS

ROM COMPLETO

RESTAURAR CINEMÁTICA CARGA PESO

RESTAURAR EQUILIBRIO

NORMALIZAR MARCHA SIN AYUDA

VUELTA DEPORTE RECREACIONAL (BICI, NADAR...)

FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO

RECOMENDACIONES FASE 2 (PARTE I).FRECUENCIA

PRECAUCIONES

ROM

CARDIOVASCULAR NADARBICICLETA SIN PENDIENTES O ESTÁTICA

MANTENER EXTENSIÓN DE RODILLAPROGRESIÓN FLEXIÓN RODILLATERAPIA ACUÁTICA

AUTORIZACIÓN REQUERIDA PARA CORRER Y SALTARCARGA EN CADENA CINÉTICA CERRADA >90º

1-3 VECES/SEMANA

ELÍPTICA (RESISTENCIA MÍNIMA)

ENTRENAMIENTO EJERCICIOS CORE:ANTIEXTENSIÓN (PLANCHA)ANTILATEROFLEXIÓN (PLANCHA LATERAL)ANTIROTACIÓN (PRESS PALLOFF)

!!!INCLUIR TAREAS DUALES EN LOS EJERCICIOS

DELETREAR, RECITAR ALFABETODÍAS DE LA SEMANA HACIA DELANTE Y DETRÁSMEMORIAAUMENTO DEMANDA COGNITIVA

FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO

RECOMENDACIONES FASE 2 (PARTE II).ENTRENAMIENTO

CADENA CINÉTICA CERRADA

ENTRENAMIENTOCADENA CINÉTICA

ABIERTA

CURL ISQUIOTIBIALELEVACIÓN PIERNA RECTAEXTENSIÓN DE RODILLA sin peso

0-30º0-90º

BIPODAL CON APOYO SIMÉTRICOPRENSA DE MIEMBRO INFERIORSENTADILLAPESO MUERTO/RUMANOPUENTEELEVACIONES DE PUNTILLASPASOS LATERALES +/- RESISTENCIA (SIDE STEPPING)ZANCADA O SENTADILLA EN SPLIT

UNIPODALPESO MUERTO RUMANOSENTADILLAPUENTEELEVACIONES DE PUNTILLASFLX/ABD/ADD/EXT CADERA CONTRALATERAL

FASE 2FASE DE BAJO IMPACTO

RECOMENDACIONES FASE 2 (PARTE III).

PROGRESIÓN

MOLESTIA POST-ACTIVIDAD <24HSENTADILLA SIMÉTRICA A 75º SIN DOLOR ESTANCIA MONOPODAL 30 SEG SIN PERDER EQUILIBRIO

VUELTA A LA CARRERA (VALORACIÓN ISOCINÉTICA)SIMETRÍA FUERZA 70% CUÁDRICEPS “ “ “ ISQUIOTIBIALES

SUBIR ESCALERAS SIN COMPENSACIÓN

FASE 3LINEAL

OBJETIVOS

ROM COMPLETO

RESTAURAR CINEMÁTICA CARGA PESO

RESTAURAR PROPIOCEPCIÓN MMII

RESTAURAR PATRÓN DE CARRERA

VUELTA DEPORTE COMPETITIVO (TENIS, SKI...)

FASE 3LINEAL

RECOMENDACIONES FASE 3 (PARTE I).FRECUENCIAPRECAUCIONES

CARDIOVASCULAR NADARBICICLETA

NO CAMBIOS DE DIRECCIÓNNO PLIOMETRÍA

1-3 VECES/SEMANA

ELÍPTICA CAMINAR (PENDIENTES)TROTE LINEALSUBIR ESCALERAS

ENTRENAMIENTOAGILIDAD

SKIPPING HACIA DELANTE Y DETRÁSSHUFFLE LATERALCROSSOVER/CARIOCATROTE HACIA DELANTE Y DETRÁS ATERRIZAJES/SALTOS CON POCA INTENSIDAD

!!! INTEGRAR TAREAS DUALES (PROGRESIÓN FASE 2). COGNITIVO (TOMA DE DECISIONES)ESTÍMULOS VISUALES

DEMANDA COGNITIVA

+/- RESISTENCIA

BAJA AMPLITUD

FASE 3LINEAL

RECOMENDACIONES FASE 3 (PARTE II).ENTRENAMIENTO

FUERZA

ESTABILIDAD MULTIPLANAR

TRACCIÓN:CHOP

EMPUJE:TURKISH GET UP

ROTACIÓN CONTROLADA:PRESS PALOFF

CUÁDRICEPSZANCADA/SENTADILLA SPLITBAJADA LATERAL DE CAJÓNSENTADILLA UNIPODAL

SENTADILLA MÁS ALLÁ DE LOS 75ºISQUIOTIBIALES

PESO MUERTO RUMANO UNIPODAL

BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD

NIVELES DE ACTIVIDAD:

ALTOS

PASAN A FASE IV

VUELTA A ESTILO DE VIDA SEDENTARIO3-4 MESES

4-6 MESES

FASE 3LINEAL

RECOMENDACIONES FASE 3 (PARTE III).

PROGRESIÓN

AUTORIZACIÓN MÉDICA PARA SALTAR Y CORRER >3 MESES PARA CIRUGÍA >6 SEMANAS ARTROSCOPIA/NO QUIRÚRGICO)

PATRÓN DE CARRERA NORMALCRITERIOS DE FUERZA

SIMETRÍA FUERZA 75% QUÁDRICEPS “ “ “ ISQUIOTIBIALES

<2 EVA EN EJERCICIOS EN CARGASENTADILLA SIMÉTRICA A 75º SIN DOLOR

Importante cumplir estos criterios, aquellos que no alcanzan estos criterios para la vuelta al deporte, tienen resultados funcionales peores.

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

OBJETIVOS

PROGRESIÓN CARRERA/AGILIDAD

SIMETRÍA ATERRIZAJE BIPODAL/UNIPODAL

VUELTA DEPORTE COMPETITIVO

PROGRESIÓN SALTOS

PROGRESIÓN POTENCIA

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE I)FRECUENCIAPRECAUCIONES

CARDIOVASCULAR INTERVALOS DE CARRERANADAR

NO DOLOR EN ACTIVIDADES DE FUERZA O PLIOMETRÍAMOLESTIA >24H REQUIERE 1 DÍA DE DESCANSO

1-2 VECES/SEMANA

BICICLETAELÍPTICAREMOSUBIR ESCALERAS

ENTRENAMIENTOAGILIDAD

SKIPPING/SHUFFLE/SKATERS/CROSSOVERESCALERA DE AGILIDADMOVIMIENTOS NO ANTICIPADOS (TOMA DE DECISIONES)

CAMBIO DE DIRECCIÓNCORTES (CUTTING)

!!! INTEGRAR TAREAS DUALES (PROGRESIÓN FASE 3). COGNITIVO (TOMA DE DECISIONES)ESTÍMULOS VISUALES

DEMANDA COGNITIVA

+/- RESISTENCIA

MULTIPLANAR(PROGRESIÓN FASE ANTERIOR)

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE II)

PLIOMETRÍA PROGRESIÓN ATERRIZAJES A SALTOSMECÁNICA DE ATERRIZAJE CORRECTA

PROGRESIÓN BIPODAL A UNIPODALPROGRESIÓN SALTO A MULTISALTO

FASE 3 + INCLUIMOS LOS SIGUIENTES:PESO MUERTOSENTADILLAFORTALECIMIENTO CADERA

ENTRENAMIENTOFUERZA

PROGRESIÓN FASE 3

PROGRESIÓN UNI/MULTIPLANAR

CORE PROGRESIÓN FASE 3. ÉNFASIS EN ESTABILIDAD PLANO FRONTAL:

FRONTAL: PLANCHA LATERAL/PASEO GRANJEROTRANSVERSAL: PRESS PALLOFF/CHOPSAGITAL: PLANCHA

ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO DEPORTE

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE III)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTE

MOVILIDAD SIMÉTRICA (<2º DIFERENCIA EN EXTENSIÓN )

0 EVA EN CUALQUIER ACTIVIDADCUESTIONARIO ACL-RSI >65% (DISPONIBLE EN MATERIAL COMPLEMENTARIO)

VALORACIÓN READINESS FUNCIONAL Y PSICOLÓGICO

PERÍMETRO CUÁDRICEPS SIMÉTRICO (<1,5 CM DIFERENCIA)MEDIDA 15 CM POR ENCIMA DE INTERLÍNEA ARTICULAR

NO INFLAMACIÓN (USAMOS BRUSH TEST)

PERCEPCIÓN SUBJETIVA ESTADO RODILLA (SANE SCORE): >90¿CÓMO EVALUARÍAS TU RODILLA AFECTADA DEL 0 AL 100?

SUBJETIVOS

OBJETIVOS

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE IV)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTE

SINGLE LEG HOP TEST: SIMETRÍA >90% (3 intentos por pierna)Distancia salto unipodal.Distancia triple salto unipodalDistancia triple salto crossover unipodalTiempo en alcanzar 6 metros distancia salto unipodal

Y BALANCE TESTALCANCE ANTERIOR SIMÉTRICO (>4CM)PUNTUACIÓN CONJUNTA SIMÉTRICA (>90%)

(SUMA ALCANCE 3 DIRECCIONES/3*(LONGITUD MIEMBRO)) * 100

OBJETIVOS

COD TEST (SIMETRÍA >90%)5-0-5 test

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE V)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTE

OBJETIVOSCRITERIOS DE FUERZA ISOCINÉTICA 5 REP 90º/S ------- 10 REP 180º/S ------- 15 REP 300º/S

SIMETRÍA FUERZA 90% CUÁDRICEPS “ “ “ ISQUIOTIBIALES

“ “ 66% ISQUIOTIBIALES/CUÁDRICEPS

BAJADA DE ESCALÓN 20CM 3 REPSNO PÉRDIDA DE EQUILIBRIO + VALGO

DROP JUMP TESTNO EXCESO VALGO NO ASIMETRÍA

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE VI)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTEHay que tener cautela con la vuelta al deporte, no existe un verdadero consenso en cuanto a los criterios de vuelta al deporte, debido a la poca validez ecológica de los test de vuelta al deporte (no tienen una transferencia clara al contexto deportivo por la falta de toma de decisiones y de elementos de la complejidad del juego).

Si existe un consenso en cuanto a que la vuelta al deporte debe de ser un continuum en el que progresivamente el atleta pasa por estas fases hasta llegar a la vuelta al rendimiento habitual

Vuelta a la competiciónRehabilitación en campo Vuelta al entrenamiento

Durante la progresión, el atleta debe de presentar los niveles adecuados de fuerza, coordinación, potencia y velocidad de forma que éste estará lo más preparado para el contexto de cada fase.

FASE 4VUELTA AL DEPORTE

RECOMENDACIONES FASE 4 (PARTE VII)CRITERIOS VUELTA AL DEPORTEEs importante educar al atleta en cuanto a los riesgos de re-lesión y la importancia de mantener unos niveles adecuados de fuerza, potencia, velocidad… de forma que se debe de mantener un buen estado físico

En cuanto al tiempo para la vuelta al deporte, como en las fases anteriores, no es fijo, va a depender del contexto (progreso en el proceso de recuperación, tipo de lesión y tipo de deporte), con una media de vuelta a los 4-6 meses, que puede ser mayor en roturas complejas y menor en aquellos deportes de bajo riesgo (correr, nadar, bicicleta...).

Aunque en la mayoría de los casos, se vuelva al deporte en los 6 primeros meses, el menisco sigue en el proceso de curación.

MATERIALES COMPLEMENTARIOS

CONSIDERACIONES PARA USAR BLOOD FLOW RESTRICTION

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MATERIALES COMPLEMENTARIOS

VÍDEO APLICACIÓN BLOOD FLOW RESTRICTION

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MATERIALES COMPLEMENTARIOS

EXCEL PRESIÓN BLOOD FLOW RESTRICTION

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MATERIALES COMPLEMENTARIOSCUESTIONARIO READINESS ACL-RSI

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