Fortalecimiento del tren inferior en lesiones de MENISCO

CUADRO CLÍNICO: - Afectación en el tren inferior parte derecha.

INDICACIONES:Antes de estirar sería conveniente realizar actividad moderada durante 5-10 minutos, sin pasar de 150 p/min. Despues de la activación 10 minutos de estiramiento activo específico (stretching global).A continuación...EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO1. Sentadilla isométrica en la pared. 2 minutos.2. Pata coja con ojos cerrados, propioceptivo, 1 minuto con cada pierna.3. Abductores con goma o lastre de 1 kg. 50 repeticiones con cada pierna.4. Extensiones de cuadrices. 25 repeticiones5. Elevación con rotación de pierna con lastre. 25 repeticionesMetodología: 3 series a modo de circuito (sin pausa).

Volvemos a unos 10 minutos de actividad física moderada (en elíptica)para reafirmar el fortalecimiento.

Una vez finalizado el plan en el dia de entrenamiento, se deberá realizar una tanda de estiramientos intensiva.

Rehabilitación De La Rodilla

Un buen programa  de ejercicio adecuado para la rodilla no requiere de un equipo costoso, específico de cada articulación, ni de ayudas de terceras personas, ni de más espacio en la oficina o en casa ni de tiempo adicional.

Las máquinas isocinéticas tienen valor para la investigación, pero en los conceptos actuales de rehabilitación tal equipo no se considera necesario. La rehabilitación con “poca tecnología”  puede ser absolutamente eficaz para el tratamiento de la mayoría de las patologías de la rodilla. Con una comprensión de la función normal de la rodilla, del conocimiento de los músculos implicados, y del equipo simple, el ejercicio “casero”, se pueden ayudar fácilmente a los pacientes con problemas de la rodilla. Lo siguiente enseña unos componentes importantes de rehabilitación, junto con recomendaciones específicas para varios problemas comunes de la rodilla.  

Programas eficaces para problemas específicos

 

El estiramiento y el movimiento pasivo

El disbalance muscular inhibe la función normal de la articulación y la gama funcional de los límites del movimiento. En algunos problemas de la rodilla, es necesario mejorar la flexibilidad de los músculos acortados y contracturados. El estiramiento lento y sostenido, realizado regularmente y con frecuencia, es eficaz, y se puede comenzar generalmente inmediatamente, incluso inmediatamente después de la lesión. La movilización suave, pasiva de la articulación (Figura 1) también se debe iniciar inmediatamente después de producida la lesión para prevenir la formación de las adherencias, que hacen la rehabilitación futura más difícil. Si la lesión es exageradamente aguda (con derrame articular), es conveniente tener un período inicial de reposo relativo con crioterapia.

Durante este período, sin embargo, está recomendado el ejercicio de la pierna opuesta. El ejercicio vigoroso de los músculos de la pierna sana contralateral produce un estímulo neurológico en los músculos dañados (llamados el “efecto cruzado”), y ayuda en la prevención de atrofia.

Hay tres problemas de la rodilla, que particularmente, se pueden beneficiar de los estiramientos específicos. El síndrome de la banda iliotibial es una lesión por sobreuso que provoca dolor a lo largo de la parte lateral de la rodilla. La prueba de Ober es positiva para una banda iliotibial acortada e indica la necesidad de alargar (Figura 2) de este segmento largo de tejido conectivo. La rodilla de saltador (o la tendinitis patelar) y la enfermedad de Osgood-Schlatter son causadas por la tensión excesiva repetida en el tendón patelar debajo de la rótula. Cuando el tendón se inserta en  el centro del cartílago de crecimiento en la tuberosidad tibial, los adolescentes desarrollan una hinchazón característica y la interrupción del hueso. Ambos problemas se benefician de los estiramientos suaves y progresivos del grupo del músculo del cuádriceps y de la evitación temporal de actividades que supongan saltos y  sprints.

Resistencia isotónica (cadena abierta y cerrada)

Los músculos débiles o dañados se pueden fortalecer rápidamente haciendo ejercicios isotónicos de resistencia. La resistencia puede venir de una máquina; pesas; gomas elásticas; o usando el propio peso del cuerpo. Más importante que el equipo usado es si la articulación de la rodilla está ejercitado en una posición de cadena abierta o cerrado. La rodilla es parte de una cadena cinética cerrada cuando el pie está fijo (generalmente en el suelo). La rodilla y la pierna se utilizan de este modo durante la mayoría de las actividades cotidianas y deportivas, y requiere la co-contracción de los músculos accesorios y estabilizadores. Un ejercicio de cadena abierta se hace con el pie y la pierna en movimiento libre. Ambos métodos de ejercicio de resistencia son útiles, pero uno puede ser más adecuado para ciertos problemas de la rodilla que el otro.

Los ejercicios de cadena abierta se puede iniciar precozmente, aún con una rodilla sintomática, pues no requiere de las estructuras musculoesqueléticas para llevar el peso del cuerpo. El ejercicio inicial (Figura 3) se debe hacer con una cantidad limitada de movimiento - de 30° a la extensión completa - (llamados ejercicios de “extensión terminal”). Estos ejercicios son particularmente útiles para los pacientes que tienen problemas en el tracto patelofemoral, con los síntomas descritos tradicionalmente comocondromalacia rotuliana. Las roturas meniscales también se ejercitan con más seguridad cuando el cartílago dañado no está llevando el peso directamente. A medida que progresa el paciente, se puede aumentar gradualmente la resistencia de forma segura con un sencillo equipo casero hecho con gomas elásticas.

Los ejercicios de potenciación de cadena cerrada, con el pie en el suelo, se considera una forma funcional de ejercicio. Sin embargo, cuando se han lesionado los ligamentos y hay inestabilidad articular, inicialmente se debe tomar mucha precaución. Lesiones del ligamento cruzado anterior o los ligamentos colaterales internos responden bien a los ejercicios de resistencia que controlan la alineación de la articulación de la rodilla, fijando el pie al suelo. Los ejemplos incluyen sentadillas parciales (Figura 4), “lunges” y subida de escalones (step -ups ), o subir escaleras (“stair-climbing”) (Figura 5). La resistencia se puede aumentar progresivamente y gradualmente con el uso de pesos en las manos o de una barra de peso. Las máquinas de presión en las piernas es otro dispositivo de ejercicio de cadena cerrada disponible en muchos gimnasios; sin embargo, esta máquina no reeduca la co-contracción de los músculos accesorios de apoyo tan completamente como lo hacen los ejercicios de soporte de carga.

Figura 5

Stair-climbing

Ejercicio excéntrico

Cuando el tejido blando dañado es un tendón, la porción excéntrica del ejercicio de resistencia se ha visto que es particularmente útil. Esto exige el centrarse en la parte del estiramiento o “negativa” de un ejercicio de  fuerza (el “disminuir” la carga o la goma elástica). Para la rodilla, esto es realizada lo más fácilmente posible descendiendo una escalera o bajando de una caja (Figura 6). La contracción de los músculos del cuádriceps, como se alargan, es particularmente útil en la fortalecimiento de los tendones implicados en los problemas del aparato extensor de la rodilla, tal como tendinitis patelar y problemas del tramo patelar. Este movimiento también contrae otros músculos, que deben asistir a los movimientos complejos requeridos de la rodilla. Específicamente, cuando el paciente baja el escalón sobre la pierna sana, mientras que controla el movimiento con el cuádriceps de la rodilla del problema. El paciente entonces vuelve hacia atrás empujando con la pierna sana. Tres sets de 10 bajadas  son provechosos cuando se realizados por lo menos una vez al día.

Propiocepción y coordinación

Para muchos atletas (recreacionales o competitivos), es importante que recuperen el control neurológico fino necesario para los movimientos exactos de la rodilla y de la extremidad inferior. Aproximadamente de cinco a 10 minutos cada día se debe practicar la permanencia de pie con una sola pierna o en un mini-trampolín, tabla de equilibrio con barra fija ("rocker board") (el pivote es una barra fija que sólo permite un grado de libertad en el movimiento de lado a lado, que puede ser lateral o frontal) (Figura 7) con los ojos cerrados. La ventaja de estos ejercicios de balanceo se considera cuando un paciente vuelve a las actividades  deportivas y poder realizarlas a altos niveles sin tener que estar consciente proteger la rodilla. Los ejercicios de la tabla de equilibrio con barra fija son particularmente necesarios después de lesiones del ligamento, del menisco, y del músculo, pero también pueden ayuda a pacientes con problemas crónicos de la rodilla a recobrar la función completa. La investigación ha demostrado que la ayuda ortesis a medida también puede ayudar a mejorar el balance y la propiocepción.

 

Figura 7

Ejercicio pliométricos (botar o saltar).

En la actualidad se escucha a menudo el concepto de pliometría o ejercicios pliométricos, ejercicios que emplea fundamentalmente el propio peso del atleta en diferentes tipos de saltos.  Sin duda alguna representa un método novedoso, sencillo,

dinámico y motivador. Los saltos ejercen una influencia positiva en la musculatura extensora (y flexora) de las piernas, y tienen la particularidad que para obtener el objetivo deseado, no necesita de sobrecargas.  Debemos recordar que el propio peso corporal al tener que saltar contra la fuerza de gravedad resulta ser la carga. 

Hay dos tipos de contracciones musculares que tienen lugar durante la ejecución de los ejercicios “pliométricos”.  Las contracciones concéntricas que se producen durante la fase de acortamiento del músculo, y las contracciones excéntricas durante la fase de alargamiento del músculo.  Un ejemplo de contracción muscular excéntrica sería el alargamiento de los músculos cuádriceps cuando se está bajando una escalera.  Este tipo de contracción puede considerarse que posee una acción de ruptura.  La contracción concéntrica puede ser descrita como el acortamiento de los mismos músculos cuádriceps mientras se anda escaleras arriba. 

Una contracción concéntrica es mucho más fuerte si sigue de forma inmediata a una contracción excéntrica del mismo grupo muscular.  Esto puede observarse cuando el atleta bota.  La contracción excéntrica puede observarse cuando el músculo está suficientemente cargado como para alargarlo, como cuando las piernas tocan el suelo justo antes de que empujen para botar de nuevo.  Durante este empuje, los músculos se acortan y se produce la contracción concéntrica. 

Para restablecer las respuestas rápidas necesarias para el rendimiento ideal en muchos deportes, son necesarios los ejercicios avanzados diseñados para desarrollar energía explosiva. Estos tipos de ejercicios son útiles durante la fase final de la rehabilitación para todos los atletas que esperen volver a la función completa después de cualquier tipo de problema de la rodilla. Los pacientes sedentarios, y los que no necesitan desarrollar este nivel de contracciones especializadas, no necesitan generalmente progresar a este tipo especializado de rehabilitación de la rodilla.

Flexibilidad

Cualquiera que se someta a un programa de entrenamiento mediante ejercicios pliométricos, debe tener una flexibilidad razonable. El estiramiento estático, que aumenta la flexibilidad, emplea técnicas pasivas para cambiar la estructura de los ligamentos, tendones y músculos. El músculo es puesto en una postura de estiramiento y mantenido en la misma durante un período comprendido entre 6 y 15 segundos (a veces más); esto se repite entonces tres veces. 

El estiramiento balístico implica alargar un músculo hasta su longitud normal y luego botar suavemente contra el extremo de su alcance entre 6 y 12 veces, repitiendo después estas tandas tres veces. Aunque las investigaciones han demostrado que las técnicas de estiramiento estático son tan y posiblemente más efectivas que el estiramiento balístico, este último constituye todavía un medio valioso de aumentar el alcance de los movimientos. 

Cada método tiene sus ventajas, y a la vista de los principios de obtención del reflejo de estiramiento y los componentes elásticos seriados del músculo para ejecutar actividades de salto, puede incumbir al atleta de “primar” el mecanismo mediante la realización de estiramientos balísticos controlados. 

Entrenamiento aeróbico 

Se llama ejercicio aeróbico a aquel para cuya realización se exige una demanda de oxígeno continua al cuerpo. En los ejercicios aeróbicos participan grandes masas

musculares (piernas, glúteos, parte baja de la espalda), con un largo período de trabajo y a una intensidad moderada,  lo que hace mantener una frecuencia cardíaca más elevada. En este tipo de ejercicios se usa el oxígeno para "quemar" grasas y azúcares (Aeróbico significa literalmente "con oxígeno", y hace referencia al uso de oxígeno en los procesos de generación de energía de los músculos).

La capacidad aeróbica es un componente valioso en la mayoría de los programas de condicionamiento del cuerpo. No obstante, el entrenamiento mediante ejercicios pliométricos, por la naturaleza estrictamente anaeróbica (sin oxígeno) utiliza el sistema de energía del fosfato de creatina, que permite acumular un máximo de energía en el músculo antes de un simple acto explosivo, empleando una potencia máxima.  Es un programa que explota una cualidad del movimiento compatible con una sola repetición y esfuerzos máximos. La recuperación debe ser completa entre cada repetición de ejercicios y entre cada tanda de repeticiones. Si no se deja que la recuperación sea suficiente, entonces la actividad puede comenzar a ser aeróbica, pero la calidad del movimiento y su explosividad seguro que sufrirán.

Los ejercicios de pliométricos incluyen:

Botes con las dos piernas (sobre el mismo lugar).

 Este es un buen ejercicio para principiantes. Comenzar en posición de pie y llevar las piernas rectas hacia arriba desde el suelo, saltando con los dos pies. Tratar de levantar las rodillas hasta que toque el pecho. Cuando los pies comiencen a moverse para abajo y desplegarse, tratar de que los dos vuelvan al suelo al mismo tiempo. La clave para este ejercicio, igual que en todos los ejercicios «pliométricos», es permanecer el menor tiempo posible en el suelo. 

Salto de longitud sin carrera. 

Se comienza con ambos pies en el suelo. Flexionar las caderas y la cintura como si se quisiese adoptar la posición de semicuclillas, y saltar hacia delante. Usar ambos brazos para ayudar en el impulso del cuerpo hacia delante.  Se recomienda una tanda de diez saltos con treinta segundos de descanso entre saltos.

Triple salto sin carrera. 

Favorece la habilidad en el salto horizontal y vertical, sino también la fortaleza de las piernas, equilibrio y coordinación. 

Saltos de vallas (frontales). 

Saltos de obstáculos (de lado). 

Brincar. 

cuando el atleta brinca o salta de un pie al otro. el atleta debe concentrarse en aterrizar con los pies planos.  Aterrizar sobre los dedos lleva el centro de gravedad hacia delante, y no es esto lo que se pretende.  El centro de gravedad debe permanecer detrás de cada paso y luego arrastrado hacia delante. 

Saltos de Profundidad

1. De pie sobre una caja con los dedos de los pies cerca de la orilla.2. Dar un paso hacia fuera (no saltar) de la caja aterrizar con en ambos pies. Inmediatamente saltar y llegar con las dos manos tan alto como sea posible. El salto debe ser vertical, sin desplazamiento horizontal. 4. El Contacto con el suelo debe ser de corto tiempo a diferencia de la figura. El aterrizaje debe ser suave. El atleta debe aterrizar en una posición de media sentadilla y saltar inmediatamente hacia arriba con la mayor rapidez posible.

Nota: Comenzar con una caja de 30 cm de altura. La intensidad se puede aumentar gradualmente el aumento de la altura  de la caja será como máximo hasta 107 cm, pero esto es sólo para los atletas experimentados con un buen entrenamiento de fuerza de fondo.

 

Saltos desde cajas. 

De forma parecida al sistema de la caja acabado de describir, los saltos desde cajas emplean dos o tres cajas que tienen 46 centímetros de altura y de 1,8 a 2,4 metros de separación entre ellas, aproximadamente. El atleta comienza con los dos pies juntos y salta desde el suelo hacia la caja número 1, y luego de nuevo hacia el suelo. Al aterrizar en el suelo, el atleta inmediatamente bota hacia la caja 2 y así sucesivamente , hasta haber saltado encima y desde las tres cajas

Salto frontal y lateral a una caja

 

 Salto lateral de caja empujando non un pie hacia afuera

1. De pie al lado de la casilla y colocar el pie izquierdo en la parte superior del cuadro. 2. Empujar con el pie situado sobre la caja ( la pierna izquierda) y saltar verticalmente lo más alto posible. Conducir los brazos hacia adelante y hasta la máxima altura. 3. se toma tierra con el pie derecho en la caja y el pie izquierdo sobre el suelo al otro lado de la caja. 4. Repita el procedimiento desde este lado.

Saltos con aros

Salto cuadrangular con aros

Salto en cuclillas

 

Correr con zancada lateral

Salto de Gato

Saltos con zig-zag

"lunge" con balón

Empuje hacia arriba de los miembros superiores

Oblicuos desde el suelo con pelota

Alineación funcional

Muchos problemas crónicos y de sobreuso de la rodilla se desarrollan secundariamente a desequilibrios en la alineación del soporte de peso de las extremidades inferiores. Estos desequilibrios necesitan ser tratados para resolver los síntomas actuales del paciente y para prevenir los problemas futuros de la rodilla. De hecho, medir el Q-ángulo demuestra a menudo que los pacientes con problemas patelofemorales tienen desalineamientos subyacentes de la extremidad inferior. Las discrepancias en longitud de la pierna y los problemas de pronación se asocian con frecuencia a síndrome de la banda iliotibial, a problemas del trayecto  patelar, y a afecciones crónicas degenerativas de la rodilla. Incluso las rupturas del ligamento  cruzado anterior se han encontrado que son más comunes en los atletas que tienen pronación excesiva. El uso ortesis a medida o alzas en el talón es a menudo una parte necesaria de un programa integral de la rehabilitación de la rodilla.

Absorción del choque

Para los pacientes que demuestran ya evidencia de cambios degenerativos a las superficies articulares, es necesario el proporcionar una forma  de dispersión adicional de reacción a las fuerzas en la toma de tierra. Incluso los atletas jóvenes sanos que exponen sus rodillas al golpeteo frecuente (corredores, jugadores de baloncesto, etc.) deben ser proveídos de plantillas amortiguadoras para disminuir la tensión transmitida de los pies a las articulaciones de la rodilla. Muchos atletas recreacionales pueden evitar el desarrollar problemas de la rodilla si se adaptan ortesis a medida que apoyan los pies y los tobillos, y limitan las fuerzas en las articulaciones de la rodilla. Las ortesis amortiguadoras proporciona un alivio casi inmediata del síntoma en los pacientes con síntomas de degeneración crónica de la rodilla.

 

Detección temprana y cuidado

La instauración de un programa apropiado y progresivo de rehabilitación es dominante en el manejo de los pacientes con quejas de la rodilla. Hay varias técnicas de rehabilitación disponibles, ninguna de las cuales requieren el equipo costoso (Figura 8) o gasto excesivo de tiempo. Es importante seleccionar el mejor método de ejercicio para el problema de la rodilla de cada paciente. Un programa casero de ejercicio supervisado de cerca permite proporcionar un cuidado rehabilitador coste-eficiente, eficaz.

Quizás el problema más crítico a largo plazo está en tratar cualquier problema biomecánico de alineación asociado a quejas de la rodilla. Esto exige el filtrar al paciente con discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores y con pronación excesiva. El no reconocimiento de estos factores de complicación puede dar lugar a un paciente con quejas de repetición de la rodilla, o posiblemente a síntomas que varían en la localización. Es decir una vez que se trate y se potencie un área, otras comenzarán a demostrar los efectos de la tensión biomecánica subyacente. Una vez que las extremidades inferiores se alineen correctamente, los músculos potenciados, y estirados, las dos articulaciones de la rodilla trabajan sin problemas, los pacientes pueden gozar de las ventajas del perfecto funcionamiento de la articulación de la rodilla en los años de la vejez.

 

LESIONES DE MENISCO.

Son muchos lo factores que intervienen en la lesión de un menisco. El menisco interno se lesiona con mayor frecuencia que el externo, con una relación de 3 a 1, POR QUÉ? La respuesta es clara: El menisco interno, al estar fijado firmemente en toda su periferia, se mueve menos que el menisco externo, cuya fijación es más central. Gracias a su mayor movilidad el menisco interno esta menos expuesto a lesiones.

Al estudiar los factores etiológicos mecánicos, se considera que la lesión de menisco aparece como resultado de la fuerza compresión, tracción o por una combinación de ambas. La lesión es el resultado de la acción del peso corporal combinada con los movimientos incorrectos, forzados o excesivos, tanto de la flexión-rotación como de la extensión-rotación. La combinación del peso corporal con el esfuerzo rotacional durante la flexión o extensión es un factor aceptado como una causa de lesión de los meniscos.

La rotura de menisco con la pierna completamente extendida es a menos que esta rotura forme parte de una lesión extensa con rotura de ligamentos cruzados o laterales, haya o no rotura condílea, por eso la rotura de menisco debe de atribuirse a una flexión o extensión de la rodilla pero con rotación interna o externa forzadas en un momento en el que la tibia se haya fija en el suelo en bipedestación .

Otra teoría para explicar el mecanismo de rotura del menisco considera el hecho de que, junto a la flexión y rotación externa, se produce un valgus forzado de la rodilla, en el que el espacio articular interno se abre; en esta situación, los cóndilos tibial y femoral aprietan el menisco atrapado, que se introduce en el espacio articular interno abierto. El menisco se aplasta, produciéndose una rotura longitudinal y un desplazamiento del fragmento interno del cuerno posterior hacia la articulación.

La rotura longitudinal completa es rara en una lesión inicial de un menisco normal, pero puede darse por la acción de lesiones repetidas. El hecho de que la superficie inferior del menisco revele la localización precoz de la lesión se explica probablemente por el hecho de que el cartílago se mueve con el fémur lo que produce una irritación debida a la superficie tibial.

Otros factores que claramente influyen en son: insuficiencia constitucional, laxitud de los ligamentos, insuficiencia muscular, hábitos laborales que motiven esfuerzos incorrectos, obesidad o constitución excesivamente vara o valga de la rodilla que desequilibran las tensiones a las que se hayan sometidas las estructuras de la articulación, y esfuerzos violentos que contribuyen a la rotura del menisco y al aparición de cambios degenerativos.

CONCEPTOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS.

La rotura inicial del menisco interno se produce con mayor frecuencia en el polo posterior. Si la rotura longitudinal afecta exclusivamente al tercio posterior del menisco, éste vuelve a su posición normal gracias a la elasticidad inherente.

Si la lesión es importante y se extiende más allá del ligamento lateral, el menisco queda aprisionado entre los dos cóndilos y se produce un bloqueo de la articulación.

En una rotura externa, la totalidad del fragmento interno puede desplazarse hacia el centro de la articulación, en cuyo caso no se produce bloqueo debido a que el fragmento central se aloja en la fosa intercondílea.Las molestias no las produce la rotura en si misma, sino el estiramiento o la rotura de sus fijaciones periféricas y la reacción sinovial aguda en el espacio articular.

La gravedad de la lesión del menisco no está necesariamente en la relación con la intensidad del dolor. Las roturas de menisco se acompañan invariablemente de derrames sinoviales producidos por la lesión de la membrana sinovial, la cápsula o los ligamentos.

Hay que tener en cuenta que hay otras lesiones de la articulación de la rodilla distintas de la rotura de menisco que también pueden producir derrame y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las inflamaciones de esta articulación. Un derrame puede producir una sensación de compresión sin dolor.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICOS.

El primer signo dado por el paciente en el momento de la lesión suele ser el de una torcedura, un movimiento de rotación de la pierna con el pie firmemente fijo en el suelo, un golpe directo sobre la extremidad flexionada y en rotación, o al pasar de una posición de cuclillas completa a posición erecta.

El dolor suele ser intenso y repentino como si “algo se hubiera roto en la rodilla”. El dolor de una rotura de menisco aguda suele producir una detención inmediata de la actividad, mientras que una distensión de ligamentos permite continuar la actividad pero con molestias. A las pocas horas aparece una inflamación y en ocasiones la rodilla se bloquea inmediatamente, pero este bloqueo puede ser momentáneo y reducirse espontáneamente.

Tras la lesión inicial suele aparecer un derrame sinovial. En ausencia de derrame, debe sospecharse una lesión extraartícular. Las lesiones de los meniscos externos producen menos derrames que las de los cartílagos internos debido a que tienen menos fijación capsular periférica.

La aparición inmediata de derrame hemorrágico masivo implica una lesión capsular, ligamentosa u ósea graves, o una combinación de ambas.

Puede observarse dolorimiento cutáneo a lo largo de toda la línea de la articulación, lo que probablemente indica rotura de la fijación periférica del menisco. Este dolor cutáneo a la presión es más evidente en la zona posterior de la articulación, raramente se observa en la anterior, ya que la rotura no se produce ahí.

En la rotura de menisco, el dolor cutáneo puede aparecer en la región del ligamento lateral interno, pero la rotura del ligamento, con o sin lesión conjunta del menisco, produce dolorimiento por encima de la línea articular.

Es frecuente encontrar bloqueos en una lesión inicial, ya que la rotura se produce en el tercio posterior del menisco sin ningún desplazamiento, ni compresión del cartílago. En roturas iniciales más graves o lesiones por roturas repetidas que se extienden hacia delante hasta el plano coronal de la articulación, puede producirse un bloqueo como prevención de una extensión completa de rodilla. El verdadero bloqueo suele ser repentino, al igual que la desaparición del mismo. Un bloqueo gradual puede ser el resultado de un derrame hemorrágico en la almohadilla de grasa infrarrotuliana, o estar producido por u cuerpo extraño dentro de la articulación. No todas las lesiones de menisco dan una historia de bloqueo.

La resistencia e inseguridad que el paciente nota al andar, puede indicar una rotura del segmento posterior del menisco.

Los chasquidos audibles por el paciente o examinador se consideran producidos por el recorrido del cóndilo femoral sobre una irregularidad articular.

ATROFIA DEL CUÁDRICEPS.

La atrofia del cuádriceps aparece rápidamente tras una lesión de menisco y se aprecia especialmente en el vasto interno. La atrofia puede verificarse de forma mensurable a los pocos días de la lesión y se empieza a notar a los 10 a 14 días. La medición del muslo constituye un aparato obligatorio ante cualquier lesión o exploración de la articulación de la rodilla.

El derrame de la articulación produce una inhibición refleja del cuádriceps. La inhibición de la contracción del cuádriceps la producen tanto el dolor como la distensión de la cápsula. Todas las articulaciones del cuerpo tienen a la posición de mínima presión infraarticular. El aumento de presión sobre la cápsula, que se haya inervada por las fibras de sensibilidad dolorosa y a la presión, puede perfectamente estimular la innervación refleja.

SIGNOS CLÍNICOS DEL MENISCO.

Los denominados signos del menisco son numerosos y varían en función de quien los trate, aunque hay signos que tienen nombre propio (del médico que los describió),de los cuales nombraremos los siguientes:

1.-SIGNO DE Mc. MURRAY.

Paciente recostado, dobla la rodilla hasta que el talón toca las nalgas. Para examinar el menisco interno, la pierna se rota exteriormente sobre el fémur, se extiende la pierna gradualmente manteniendo firmemente la rotación. Esta prueba solo es válida durante la extensión desde la flexión en 90º y no diagnostica roturas del tercio anterior del menisco.

2.-PRUEBA DE APLEY.

La finalidad de esta prueba es la de poder diferenciar entre una lesión de menisco y una lesión capsular o ligamentosa.

El paciente en posición prona, se flexiona la pierna 90º y se rota la pierna con la tracción simultánea hacia arriba. La aparición de dolor con esta maniobra indica la existencia de una lesión en la capsular o ligamentosa. La aparición también de un dolor o un chasquido con la rotación de la rodilla flexionada al ejercer presión hacia abajo, nos indica la existencia de una lesión de menisco.

3.-SIGNO DE DESPLAZAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD DE STEINMANN.

La sensibilidad se desplaza hacia atrás cuando se flexiona la rodilla y hacia delante cuando se extiende.

4.-PRUEBA DEL MENISCO A LA HIPERFLEXIÓN.

Con el paciente en posición prono, la hiperflexión de la rodilla con la pierna en rotación interna o externa puede producir un desplazamiento hacia delante del cartílago con un chasquido doloroso por la compresión del fragmento entre los cóndilos.

ARTROGRAFÍA .

El procedimiento diagnóstico consiste en la inyección de medio de contraste en la articulación y la visualización de todos los tejidos intraarticulares.

En la interpretación de una artrografía existen numerosos fenómenos engañosos que pueden producir un diagnóstico engañoso o incorrecto, de ahí que deba evaluarse de forma completa todo el líquido intraarticular. A continuación se inyecta aire en la articulación con el fin de distender la cápsula y crear un contraste fluoroscópico. Se le inyecta de forma segura e indolora 20/40 m.l. de aire, pero la cantidad exacta debe restringirse a aquel volumen que, sin causar distensión dolorosa produzca un contraste visible de la articulación. Tras el aire se le inyectan 3 ó 4 m.l. de medio contraste líquido utilizando la misma aguja.

Se le indicará al paciente que mueva ampliamente la rodilla después de la inyección sin que su pierna soporte peso en ningún momento. Esta serie de movimientos aseguran la tinción de todos los tejidos intraarticulares. Las estructuras visualizables no son solo los meniscos, sino también las bolsas sinoviales que conectan con el tejido articular.

TRATAMIENTO.

Las roturas de menisco no se extienden a las porciones periféricas de fibrocartílago vascularizado no cicatrizan, las que se extienden a las zonas vasculares cicatrizan si se lleva a cabo una reducción del menisco desplazado y se inmoviliza la rodilla durante al mínimo 3 semanas.

En una rotura manifiesta, el tratamiento conservador tendrá un sentido provisional, permitiendo simplemente un retorno de la función en ausencia de dolor, pero de escaso valor si la incapacidad o el dolor recurren.

La decisión de tratar quirúrgicamente la lesión varía según la experiencia del cirujano, de todas formas una rodilla con bloqueo funcional y recurrencias debe someterse por lo general a una artrotomía.

REDUCCIÓN.

El bloqueo debe reducirse a 24 horas. Tras ese periodo, el derrame sinovial produce una pérdida de elasticidad del menisco que dificulta el retorno a la posición normal. La maniobra de reducción suele requerir anestesia. Esta técnica consiste en aplicar una tracción longitudinal con rotación simultánea en ambas direcciones con movimientos laterales; flexión completa de la rodilla, con rotación interna forzada

si se está tratando un menisco interno (y rotación externa si se trata un menisco externo); y extensión forzada por parte del paciente.

La consecución de un completo rango de movimientos indica el éxito de la reducción. Debe comprobarse l amplitud de movimientos con los de la otra pierna para asegurar que la extensión es completa comparada con la normal.

La repetición de la maniobra puede producir una extensión de la rotura en dirección anterior o central dentro del espacio articular. Si persiste un fragmento desplazado, los últimos grados de la extensión no podrán realizarse debido ala resistencia tanto activa como pasiva.

TRATAMIENTO CONSERVADOR.

El tratamiento conservador es permisible, de hecho está indicado si, tras la lesión inicial, no es posible llegar inmediatamente a un diagnóstico claro y el paciente puede realizar una extensión completa. Puede hacerse un examen más preciso cuando ha remitido el derrame, el cuádriceps ha recuperado tono muscular y el funcionalismo empieza a recuperarse. Si el paciente puede llevar a cabo un rango completo de movimientos, se le permitirá deambular con el fin de llevar a cabo una exploración.

Si la intervención ha sido eficaz en la reducción del bloqueo, puede empezarse un programa de rehabilitación o de ejercicios. Se evitarán las flexiones exageradas, la posición de cuclillas y la actividad deportiva.

Junto a la rotura de menisco, puede haber una rotura o torsión grave de ligamentos cruzados o laterales, si esto es así, debe llevarse a cabo una evaluación de esas estructuras al igual que los signos de los meniscos.

Si no existe bloqueo, 2 ó 3 semanas de tratamiento conservador bastarán para reducir o eliminar el derrame y permite una evaluación precisa. Si existe una lesión ligamentosa simultánea a un bloqueo de rodilla, inicialmente debe eliminarse el bloqueo. La finalidad del tratamiento conservador es favorecer la absorción del derrame, restablecer el mecanismo del cuádriceps y desbloquear inmediatamente la articulación.

La eliminación del derrame se lleva a cabo mediante una aplicación de bolsas de hielo durante 23 a 36 horas seguidas de la aplicación de calor, evitar el esfuerzo y el uso de vendajes compresivos. El mantenimiento o restablecimiento de la función del cuádriceps se trata en la sección del postoperatorio.

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA.

En el postoperatorio inmediato, antes de quitar el torniquete, debe colocarse un vendaje compresivo apretado en la pierna y situar está en posición elevada. Al segundo día deben iniciarse los ejercicios de mantenimiento del cuádricpes, que se llevan a cabo durante 10 ó 15 minutos 3 ó 4 veces al día. Cuando resulta posible, ya sea por que la cirugía es electiva o por que se dispone de tiempo, el aprendizaje de estos ejercicios preparatorios, facilita su posterior realización.

A partir del tercer día, el paciente debe progresar desde los ejercicios isométricos a la elevación recta de la pierna, utilizando el peso de la cama como resistencia.

Posteriormente, debe conseguir aumentar la resistencia a medida que lo vaya tolerando, de forma que no se permita el fracaso de estos progresos. Si el dolor existe o hay derrame excesivo, o una combinación de ambos, deberá revisarse el programa. La duración normal es de 10 semanas.

EJERCICIOS DE CUÁDRICEPS.

Los ejercicios para fortalecer el funcionalismo de los cuádriceps son lo suficientemente importantes como para no olvidarlos ya que esos son los que nos van a fijar la rodilla una vez quitado un menisco.

Hay 2 aspectos importantes en el fortalecimiento del cuádriceps: la fuerza y la resistencia.

Los ejercicios para aumentar la fuerza no proporcionan resistencia, pero la fuerza es esencial y debe desarrollarse primero. La tasa de desarrollo del volumen muscular, es proporcional a la oposición impuesta por el músculo. Los ejercicios que se realizan frente a una gran oposición y con pocas repeticiones generan fuerza; los ejercicios con baja oposición y gran número de repeticiones aumentan la resistencia. Cuanto mayor es el estiramiento del músculo mayor es la fuerza contráctil; por lo tanto, en posición de estiramiento se utilizan menos fibras que cuando la contracción se realiza en una posición más encogida. La tensión máxima aparece cuando la longitud es de 10% superior a la de reposo.

El aumento de la fuerza se produce en mayor medida por el reclutamiento de unidades motoras adicionales que porque las unidades contráctiles descarguen de forma más rápida. Por tanto, el aumento de la fuerza depende de un esfuerzo voluntario mayor, la integridad del sistema nervioso central y un mejor funcionalismo de las sinapsis y las placas motoras.

Los ejercicios de resistencia progresiva son esencialmente ejercicios dinámicos rítmicos. Utilizan una oposición máxima que se aumenta en medida que mejora la fuerza. El aumento de las series de ejercicios diarios facilita que el músculo alcance su rango completo de movimiento y asegura un posicionamiento correcto.

Los ejercicios estáticos son especialmente útiles en los casos en que debe evitarse el movimiento de la articulación o este no es posible. Los ejercicios isométricos intentan ser una combinación de ejercicios isotónicos e isométricos en la que la velocidad de movimiento se mantiene constante mediante un dispositivo, y se aplica y se mantiene una tensión máxima a lo largo de todo el ciclo.

Los tipos de ejercicios y su aplicación varían con el grado de recuperación o el estado del postoperatorio. En la condromalacia rotuliana, en la que los ejercicios del cuádriceps deben llevarse a cabo con movimiento rotuliano mínimo, el cuádricpes debe contraerse lenta y completamente antes de intentar la contracción máxima.

En este caso resulta eficaz elevar la pierna recta contra una resistencia. Con la pierna completamente extendida, se hace contraer el cuádriceps hasta su punto máximo, con el mayor esfuerzo que pueda tolerarse. El movimiento se evalúa por observación del desplazamiento hacia arriba de la rótula fijando el cuádriceps. La contracción debe mantenerse al contar tres o cinco, y relajarse a continuación. El ejercicio debe realizarse de 15 a 30 veces cada hora del día intentando aumentar el esfuerzo de la contracción.

Se comienza con una elevación de l apierna recta sin resistencia, la elevación de la pierna recta debe realizarse cada hora con una elevación mantenida de 45º y un periodo de reposo intermitente. Posteriormente se instauran ejercicios de elevación de la pierna recta contra una resistencia elástica, estos ejercicios de resistencia en el postoperatorio no se inician hasta tres o cuatro semanas después de la intervención.

El paso a los ejercicios de resistencia de tipo cinético depende de ciertos conceptos y métodos aprobados por le médico. La resistencia se aplica de forma manual por parte de un fisioterapeuta, la colocación de un acolchado de 8cm. debajo de la rodilla obliga a esta a una pequeña flexión y se ha observado que esto es más eficaz; también se ha cuestionado la posición del pie en los ejercicios de cuádriceps, que generalmente es de flexión plantar, dorsiflexión, inversión o eversión. Parece ser que la dorsiflexión maleolar mejora la eficacia del cuádriceps.

El punto esencial de los ejercicios de resistencia progresiva (PRE) es la determinación de la resistencia máxima a la extensión completa que el paciente es capaz de superar en una contracción y la determinación del peso que el paciente es capaz de soportar en extensión completa durante 10 ensayos repetidos. A medida que progresa el programa al pie se le permite un reposo sobre un soporte entre las elevaciones, elevándolo primero desde la posición inicial hasta el soporte y después desde el soporte hasta la extensión completa de la rodilla; a continuación se la hace descender hasta la posición inicial (recuperando 1 ó 2 minutos antes de inicial de nuevo la maniobra).

En el extremo de la extensión completa se ejerce un esfuerzo máximo para reclutar todas las unidades motoras, y la pierna se mantiene extendida contando hasta tres. El período de ejercicio dura de 30 a 45 minutos y se realiza 3 veces al día. La aplicación de calor y masajes después de cada sesión es beneficiosa.

La resistencia se aumenta gradualmente y se disminuyen las repeticiones. La fuerza normal se alcanza en 3 o 6 semanas. Tras alcanzar la fuerza normal, deben iniciarse los ejercicios de resistencia. Estos consisten en pedaleo, subir y bajar escaleras, saltos, ligeras flexiones (no sobrepasar el 50% de la flexión completa) y jogging.

El uso de un peso aplicado en el pie o en el tobillo en lugar de usar una polea es un punto que hay que tener en cuenta, ya que la resistencia a una bota lastrada es máxima en la zona más eficaz de la extensión, los últimos 45º. Haciendo descender la bota al soporte después de cada elevación, no se produce ningún estiramiento ni torsión de ligamentos. La resistencia a la polea es máxima en el inicio de la extensión, cuando la rodilla está flexionada 90º, pero disminuye a medida que esta se extiende.

Los ejercicios también se consideran eficaces para aumentar la fuerza tensora de los ligamentos. A medida que se recupera la fuerza del cuádriceps, debe incorporase al programa de ejercicios un a aplicación moderada de tensión de ligamentos, se enseñará al paciente a aplicar una suave presión manual sobre la pierna en dirección vara o valga junto a los ejercicios de abducción y aducción contra una bolsa lastrada, en posición recostada. Los ejercicios de resistencia progresiva en posición prona de los músculos posteriores del muslo, son también beneficiosos.