Autores: -Dr. Luis M. Vargas Zapata-Dr. W. Marcelo Olmos Bayá

2009

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et. al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Epub 2003 May 14.

Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003 Nov;21(11):1983-92.

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87.

Padwal RS, Hemmelgarn BR, Khan NA, Grover S, McKay DW, Wilson T, et. al. The 2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 1--blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk. Can J Cardiol. 2009 May;25(5):279-86.

Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, Bell CM, Mahon JL, Leiter LA, Rabkin SW, et. al. The 2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 2--therapy. Can J Cardiol. 2009 May;25(5):287-98.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico en Medicina Interna. INASES.

Necesidad de procedimientos diagnósticos oterapéuticos que el medico de atenciónprimaria no provee.

Reaseguro para el paciente o el medico,consulta de segunda opinión, temor a unlitigio por mala praxis, etc.

Evaluación mas extensa de problemascomplejos y/o poco claros.

Rubinstein A. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria, 2 ed.

La definición de Hipertensión arterial, puedeser algo arbitraria, y suele establecerse como,niveles de presión arterial elevados, que seasocian con mayor riesgo cardiovascular alargo plazo, en ausencia de tratamiento.

TABLA 1. CLASIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN RELACION A FACTORES DE RIESGO Y

NIVELES DE PRESION ARTERIAL (mmHg)

Otros factores de

riesgo DO o

enfermedad

Normal

PAS 120-129

o

PAD 80-84

Normal Alta

PAS 130–139

o

PAD 85-89

HTA Grado 1

PAS 140-159

o

PAD 90-99

HTA Grado 2

PAS 160-179

o

PAD 100-109

HTA Grado 3

PAS ≥ 180

o

PAD ≥ 110

Sin otros factores

de Riesgo

RIESGO PROMEDIO RIESGO PROMEDIO RIESGO ADICIONAL

BAJO

RIESGO ADICIONAL

MODERADO

RIESGO ADICIONAL

ALTO

1-2 Factores de

Riesgo

RIESGO ADICIONAL

BAJO

RIESGO ADICIONAL

BAJO

RIESGO ADICIONAL

MODERADO

RIESGO ADICIONAL

MODERADO

RIESGO ADICIONAL

MUY ALTO

≥3 Factores de

Riesgo, SMet, DO

o Diabetes

RIESGO ADICIONAL

MODERADO

RIESGO ADICIONAL

ALTO

RIESGO ADICIONAL

ALTO

RIESGO ADICIONAL

ALTO

RIESGO ADICIONAL

MUY ALTO

Enfermedad

Cardiovascular o

Renal establecida

RIESGO ADICIONAL

MUY ALTO

RIESGO ADICIONAL

MUY ALTO

RIESGO ADICIONAL

MUY ALTO

RIESGO ADICIONAL

MUY ALTO

RIESGO ADICIONAL

MUY ALTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL.Más del 95 % de los casos, son de causadesconocida.

Factores que podrían estar relacionados: Hiperreactividad del sistema nervioso simpático

Aumento de la actividad de renina plasmática

Defectos en la Natriuresis

Aumento del calcio y sodio intracelulares

Factores exacerbantes. Obesidad, sedentarismo,alcoholismo, tabaquismo, eritrocitosis, uso deAINES.

Predisposición genética.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA. Corresponde al5 % de los casos de hipertensión arterial, tienen unacausa reconocida.

Uso de estrógenos; produce un aumento delangiotensinógeno, sustrato hepático de renina.

Secundaria a la administración de Fármacos:Glucocorticoides, mineralocorticoides, fármacossimpaticomiméticos, inhibidores de la MAO y antidepresivostricíclicos.

Enfermedades renales; Glomerulonefritis aguda o crónica,pielonefritis, nefropatia diabética, tumor de Wilms, uropatíasobstructivas, traumatismos renales y postransplante renal.

Renovascular; causada por estenosis de la arteria renal,consecuencia: Fenómenos arterioscleróticos, en adultos mayores y ancianos. Displasia fibromuscular, en jóvenes menores de 20 años.

Causas endocrinas: Hiperaldosteronismo primario. La mayoría de las veces

causado por un adenoma adrenocortical secretante de aldosterona (síndrome de Conn).

Síndrome de Cushing

Hiperplasia adrenal congénita

Feocromocitoma

Hiperpartiroidismo

Hipotiroidismo

Síndrome de Liddle

Acromegalia

Otras causas:

Coartación de la aorta

Hipertensión arterial relacionada con el embarazo

Psicógena

Intoxicación por plomo

No Modificables◦ Sexo Masculino ≥ 55 años femenino ≥ 65 años ◦ Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (Edad < 55 años

Hombres, <65 años en mujeres).

Modificables◦ Estilo de vida sedentario◦ Malos Hábitos dietéticos◦ Obesidad Abdominal◦ Disglicemia◦ Tabaquismo◦ Dislipidemia◦ Estrés

Daño en órgano blanco◦ Hipertrofia Ventricular Izquierda◦ Microalbuminúria o Proteinuria◦ Enfermedad Renal Crónica: FG < 60 ml/min/1.73m2

Promoción y fomento a la salud: Charlaseducativas, difusión en los medios decomunicación, ferias de salud, etc.

Protección especifica: manejo de factores deriesgo modificables

Diagnóstico precoz: Control de la PA en todaslas consultas médicas de pacientes mayoresde 18 años.

PROMOCION (HABITOS SALUDABLES) Dieta◦ Ingesta de sal < 5mg/día (Na <2mg/dia)◦ Ingesta diaria de frutas y verduras de la temporada◦ Recomendar la ingesta de cereales enteros.◦ Disminución ingesta de grasas trans y saturadas,

recomendar ingesta de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas.

◦ Desalentar la ingesta de alimentos procesados.◦ Desalentar la ingesta excesiva de bebidas endulzadas,

gaseosas y cafeinizadas.◦ Recomendar Dieta DASH y Mediterranea haciendo

modificaciones de acuerdo a nuestra realidad.

Ejercicio: 30 - 60 minutos diarios de ejercicio aeróbico, instauración progresiva. (caminata rápida, trote, baile, ciclismo o natación)

Disminución de Peso: mantener el IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y circunferencia de cintura < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres.

Disminuir ingesta de alcohol a 2 unidades de bebida por día o menos en hombres y a 1 unidad o menos en mujeres. No exceder la ingesta de 14 unidades de bebida a la semana en hombres y 9 en mujeres.

No recomendar la ingesta de alcohol en abstemios. Suprimir consumo de tabaco. Manejar el estrés. Recomendar sobre una adecuada higiene del sueño.

Se debe realizar una historia clínica completa,tomar los signos vitales: FC, FR, Temperaturay PA. Datos antropométricos: peso, talla,circunferencia cintura y valoración de IMC.

El cuadro clínico es muy variable y muchasveces asintomático, la manifestación clínicaprincipal es la elevación sostenida de lapresión arterial por encima de valoresconsiderados normales.

Cefalea pulsátil ocasional, más frecuentemente de localización occipital, que no guarda relación con los niveles de presión arterial.

Palpitaciones Mareos Disnea leve ocasional Acúfenos Epistaxis Soplos cardiacos y arteriales Masas abdominales Pulsos aórticos y periféricos anormales Edemas

E.C. Básicos recomendados: Hemograma Glicemia en ayunas Creatinina y determinación de la Función Renal

mediante la Formula de Cockroft-Gault o MDRD. Sodio y Potasio séricos. Perfil lipídico Examen general de Orina y microalbuminuria. Electrocardiografía de 12 derivaciones Rx. De Tórax

Otros de acuerdo a disponibilidad y cada caso en particular.

No tiene

Nefropatía hipertensiva, Se caracteriza porpresentar microalbuminuria, que puedeevolucionar en etapas tardías, anefroangioesclerosis e insuficiencia renal.

Retinopatía hipertensiva. Cardiopatía hipertensiva, que se manifiesta

por:◦ Disfunción diastólica del VI◦ Hipertrofia del ventrículo izquierdo◦ Insuficiencia cardiaca congestiva◦ Isquemia miocárdica◦ Arritmias

Complicaciones en el sistema nervioso central◦ Encefalopatía hipertensiva◦ Infartos cerebrales lacunares◦ Aneurismas de Charcot – Bouchard

Disección aórtica, considerada una urgenciacardiovascular

Ateroesclerosis Hipertensión arterial maligna, o arteriolitis

necrotizante, causada por niveles elevados depresión arterial de manera sostenida por variosdías que se caracteriza por encefalopatíahipertensiva, insuficiencia cardiaca einsuficiencia renal.

Hipertensos <30 años. Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl o filtrado

glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).

HTA en el embarazo. Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse

por AMPA o MAPA. HTA resistente al tratamiento. Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento

correcto. Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones

múltiples, falta constante de cumplimiento. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA

malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

Encefalopatía hipertensiva. Enfermedad Cerebro Vascular Aguda Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio. Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Traumatismo Encéfalo Craneano o medular. Hemorragia importante. Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares. Insuficiencia Renal Aguda Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, suspensión

brusca de clonidina, abuso de simpaticomiméticos, cocaína, etc.)

Hipertensión secundaria, con fines de investigación etiológica

Si en la primera consulta se detectan datos deurgencia o emergencia hipertensiva deberíainiciarse el manejo inmediatamente.

En la primera consulta si no ocurre lo anterior yse detecta una PA elevada se debería comenzarobligatoriamente a investigar otros Factores deRiesgo Cardiovascular para que ensubsiguientes visitas si se determina una PAelevada sostenida iniciar el manejo como seindica a continuación.

Antes de iniciar un tratamiento, esnecesario:◦ Educar al paciente sobre su enfermedad;

tratamiento, riesgos y beneficios del mismo.

◦ Implicarlo en la toma de decisiones.

◦ Proveer al paciente de información einstrucciones por escrito.

◦ Estimular el apoyo familiar.

◦ Establecer una autovaloración para el paciente,mediante el control domiciliario de la PA en loposible.

TABLA 2. INICIO DE TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y NIVELES DE PRESION ARTERIAL (mmHg)

Otros factores de riesgo DO o enfermedad

Normal SBP 120-129

o DBP 80-84

Normal Alta SBP 130–139

o DBP 85-89

HTA Grado 1 SBP 140-159

o DBP 90-99

HTA Grado 2 SBP 160-179

o DBP 100-109

HTA Grado 3 SBP ≥ 180

o DBP ≥ 110

Sin otros factores de Riesgo

Pormocion estilo de vida saludable

Promocion estilo de vida saludable

Modificación estilo de vida por varios meses entonces tratamiento medicamentoso si la

PA no es bien controlada

Modificación estilo de vida por varias semanas entonces

tratamiento medicamentoso si la

PA no es bien controlada

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

1-2 Factores de Riesgo

Modificación estilo de vida

Modificación estilo de vida

Modificación estilo de vida por varias

semanas entonces tratamiento

medicamentoso si la PA no es bien

controlada

Modificación estilo de vida por varias semanas entonces

tratamiento medicamentoso si la

PA no es bien controlada

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

≥3 Factores de Riesgo, SMet o

DO

Modificación estilo de vida

Modificación estilo de vida y

considerar tratamiento

medicamentoso

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

Diabetes Modificación estilo de vida

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

Enfermedad Cardiovascular o Renal establecida

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

Modificación estilo de vida

+ Tratamiento

medicamentoso inmediato

Manejo no medicamentoso – Modificación Estilode Vida:

Dieta◦ Ingesta de sal < 5mg/dia (NaCl <2mg/dia)◦ Ingesta diaria de frutas y verduras de la temporada.◦ Disminuir ingesta de grasas trans y saturadas,

recomendar ingesta de grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas.

◦ Recomendar la ingesta de pescado y cereales enteros.◦ Desalentar la ingesta de alimentos procesados.◦ Desalentar la ingesta excesiva de bebidas endulzadas,

gaseosas y cafeinizadas.◦ Recomendar Dieta DASH y Mediterranea haciendo

modificaciones de acuerdo a nuestra realidad.

Manejo no medicamentoso – Modificación Estilo de Vida:

Ejercicio: 30 - 60 minutos diarios de ejercicio aeróbico,instauración progresiva. (caminata rápida, trote, baile, ciclismo onatación)

Disminución de Peso: mantener el IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2 ycircunferencia de cintura < 102 cm en hombres y < 88 cm enmujeres.

Disminuir ingesta de alcohol a 2 unidades de bebida por día omenos en hombres y a 1 unidad o menos en mujeres. Noexceder la ingesta de 14 unidades de bebida a la semana enhombres y 9 en mujeres.

No recomendar la ingesta de alcohol en abstemios. Suprimir consumo de tabaco. Manejar el estrés. Recomendar sobre una adecuada higiene del sueño.

Manejo medicamentoso: Debería iniciarse de acuerdo a ladisponibilidad de medicamentos y la evaluación de cada caso enparticular, siempre asociadas con las medidas no medicamentosas.Con las siguientes recomendaciones generales:

◦ La terapia antihipertensiva debería prescribirse si en promedio la PAD es ≥ 100mmHg o la PAS es ≥ 160 mmHg en todo paciente sin daño macrovascular enórgano blanco o sin otros factores de riesgo cardiovascular.

◦ La terapia antihipertensiva debería ser fuertemente considerada si en promediola PAD es ≥ 90 mmHg en pacientes que presenten daño macrovascular enórgano blanco o que tengan otros factores individuales de riesgocardiovascular.

◦ La terapia antihipertensiva debería ser fuertemente considerada si en promediola PAS es ≥ 140 mmHg en pacientes que presenten daño macrovascular enórgano blanco o que tengan otros factores individuales de riesgocardiovascular. Y debe ser más fuertemente considerada si la PAS es ≥ 160mmHg.

La terapia antihipertensiva debería ser considerada en todos lospacientes mencionados arriba indiferentemente de su edad.Teniendo precaución en los pacientes adultos mayores frágiles.

Elección de terapia para adultos con hipertensión sin fuertes indicaciones para agentes específicos

Recomendaciones para individuos con Hipertensión sistólica y diastólica.◦ La Terapia Inicial debería ser una Tiazida, Betabloqueador en menores

de 60 años, Inhibidores de la ECA, Bloqueadores de los Canales de Calcio de acción prolongada ó Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II.

◦ Antihipertensivos adicionales deberían ser añadidos si los niveles de presión no son conseguidos con dosis estándar de monoterapia. Se debería adicionar drogas de primera línea. Combinaciones útiles incluyen: Tiazida + IECA, ARA, BCC o BB BCC + Tiazida, IECA, ARA, o BB Tener precaución con la combinación BCC + BB(potenciación

efectos cardiacos indeseables) y Tiazida + BB dosis altas (efecto dismetabolico)

La combinación de un IECA y ARA no esta recomendada

Elección de terapia para adultos con hipertensión sin fuertesindicaciones para agentes específicos

Recomendaciones para individuos con Hipertensión sistólica ydiastólica.◦ La terapia combinada usando dos agentes de primera línea pueden

ser también consideradas como tratamiento inicial si la PAS esta 20mmHg por encima del objetivo o si la PAD 10 mmHg por encima delobjetivo.

◦ Si la PA no se controla con dos o mas drogas de primera línea, o hayefectos adversos, otros antihipertensivos pueden ser adicionados.

◦ Se debe considerar causas posibles de pobre respuesta al tratamiento.◦ Alfa bloqueadores no son recomendados como drogas de primera

línea en casos de hipertensión no complicada. Beta bloqueadores Noson recomendados como drogas de primera línea en hipertensos sincomplicaciones de 60 años o mayores. Pero pueden ser utilizados enpacientes con condiciones comorbidas o en terapia combinada.

Elección de terapia para adultos con hipertensión sin fuertes indicaciones para agentesespecíficos

Recomendaciones para individuos con Hipertensión SistólicaAislada◦ La terapia inicial debería ser monoterapia con tiazidas,

Dihidropiridinas de acción prolongada o un ARA.◦ Drogas adicionales deberían ser usadas si los niveles de PA no son

conseguidos con dosis estándar de monoterapia de drogas de primeralínea.

◦ Si la PA no se controla con dos o más drogas de primera línea, o hayefectos adversos, otros antihipertensivos pueden ser adicionados.

◦ Razones posibles de pobre respuesta a la terapia deberían serconsideradas.

◦ Alfa bloqueadores No son recomendados como drogas de primeralínea en casos de hipertensión no complicada. Beta bloqueadores Noson recomendados como drogas de primera línea en hipertensos sincomplicaciones de 60 años o mayores. Pero pueden ser utilizados enpacientes con condiciones comorbidas o en terapia combinada.

Terapia de protección Vascular Global para adultos con hipertensiónsin fuertes indicaciones para agentes específicos.

Las estatinas están recomendadas en pacientes hipertensos mayoresde 40 años con 3 o más factores de riesgo cardiovascular o conenfermedad aterosclerótica establecida sin importar la edad.◦ Factores de Riesgo Considerados para iniciar Terapia con Estatinas:

Sexo Masculino ≥ 55 años Edad ≥ 55 años Hipertrofia Ventricular Izquierda Alteraciones ECG compatibles con Cardiopatía Isquémica Enfermedad arterial periférica ACV o AIT previos Microalbuminuria o proteinuria Diabetes Mellitus Tabaquismo Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura Relación Colesterol Total/HDL ≥ 6.

Debería ser fuertemente considerada la adición de ASA en dosisbajas. Con precaución si la PA no esta bien controlada.

Objetivo de tratamiento para adultos conhipertensión sin fuertes indicaciones paraagentes específicos.

El objetivo de tratamiento es conseguir unaPAS menor de 140 mmHg y la PAD menor de90 mmHg.

Tratamiento de la HTA asociada con Enfermedad Cardiaca Isquémica Recomendaciones para Hipertensos con Enfermedad Arterial

Coronaria◦ IECA para la mayor parte.◦ Con Angina estable, BB o BCC.◦ Nifedipina de acción rápida no debería ser empleada.◦ Para pacientes con EAC, pero sin coexistente Falla Cardiaca Izquierda, la

combinación de IECA y ARA no esta recomendado.

Recomendaciones para pacientes con HTA quienes Han tenido un IAM con elevación reciente del ST o IAM sin elevación del ST◦ BB + IECA o ARA si hay intolerancia a los IECAs.◦ BCC de larga acción en lugar de BB si estos últimos están contraindicados. BCC

No Hidropiridinicos No deberían ser usados cuando existe evidencia de congestión pulmonar en el examen radiográfico.

El objetivo de tratamiento es conseguir una PAS menor de 130 mmHg y la PAD menor de 80 mmHg. Tomando en cuenta la tolerancia al tratamiento instaurado.

Tratamiento de la HTA asociada con Insuficiencia Cardiaca En pacientes con disfunción sistólica IECA o BB terapia

inicial. Antagonistas de la Aldosterona también sonrecomendados en pacientes con ICC clase III o IVclasificación NYHA o después de IAM. Otros diuréticos sonrecomendados como terapia adicional de ser necesarioTiazidas para HTA y diureticos de Asa para el control devolumen.

ARA están recomendados si IECAs no son tolerados. Hidralazina + dinitrato de isosorbida es recomendado si

IECAs y ARAs están contraindicados o no son tolerados. Hipertensos con IC y PA no controlada un ARA puede ser

adicionado a un IECA o a otro antihipertensivo. Tenercuidado con Hipotensión, hiperkalemia y deterioro de lafunción renal. También se puede adicionar unadihipropiridina de larga acción.

Tratamiento de la HTA asociada a enfermedadcerebrovascular

Después de la fase aguda de un ACV o AITdebería iniciarse terapia antihipertensiva.

Evitar disminución brusca de la PA ensituaciones de ACV agudo.

Después de la fase aguda el objetivoterapéutico de la HTA será menor de140/90mmHg.

Se prefiere IECA + Diuretico. IECA + ARA no esta recomendado.

Tratamiento de la HTA con Hipertrofia Ventricular Izquierda Los hipertensos con HVI deberían ser tratados con

antihipertensivos para disminuir el riesgo de eventoscardiovasculares subsecuentes.

La terapia inicial recomendada es IECAs, ARAs, BCC larga accióno tiazidas. No se recomienda vasodilatadores arteriales directoshidralazina, minoxidil.

Tratamiento de HTA Asociada con IRC no diabética El objetivo terapéutico es menor de 130/80 mmHg. HTA + Proteinuria > 500mg/24 h o relación albumina/creatinina

mayor a 30mg/mmol, la terapia inicial debería ser IECAs o ARA sihay intolerancia a IECAs.

Tiazidas son recomendadas como terapia aditiva. En pacientescon sobrecarga de volumen diuréticos de Asa son consideradascomo una alternativa.

La combinación de IECAs con ARAs no están recomendadas parapacientes con IRC no proteinurica.

Tratamiento de HTA asociada con enfermedadrenovascular

Deberia ser tratada de la misma manera que laHTA sin fuertes indicaciones, teniendoprecaución en el uso de IECAs o ARAs por riesgode desarrollar IRA.

Seguimiento cercano e intervención tempranadebería ser considerada para pacientes con HTAno controlada pese a terapia con 3 o más drogas,deterioro de la función renal, lesionesateroescleróticas bilaterales en arterias renales, oepisodios recurrentes de edema pulmonarespontaneo.

Tratamiento de HTA asociada con Diabetes Mellitus

El objetivo de tratamiento de la PA en hipertensos con DM debería ser menor a 130/80 mmHg.

Debería considerarse iniciar el tratamiento con la combinación de 2 drogas de primera línea si la PAS esta 20 mmHg por encima del objetivo o la PAD es 10 mmHg por encima del objetivo. Se debe tener precaución en quienes una disminución sustancial de la PA sea probablemente mal tolerada.

Diabéticos con excreción urinaria de albumina normal y sin IRC crónica, con PA 130/80 mmHgo mayor pese a intervenciones de estilo de vida, cualquiera de los siguientes es recomendado:◦ IECAs especialmente en pacientes de 55 años o mas.◦ ARAs en pacientes especialmente con HVI en pacientes de 55 años o mas.◦ BCC especialmente en pacientes de 55 años o mas.◦ Tiazidas especialmente en pacientes de 55 años o mas. Se recomienda combinarlos con IECAs o ARAs por su

beneficio renal.◦ Un BB cardioselectivo o un BCC no hidropiridinico puede ser empleado si no hay intolerancia o

contraindicaciones a los anteriores.◦ Drogas antihipertensivas adicionales deberian ser empleadas si el objetivo de la PA no es conseguido con

dosis estándar de monoterapia. La combinación de IECA y ARA no esta recomendado en pacientes con diabetes y niveles normales de albuminuria.

◦ HTA + DM con Albuminuria elevada, inicialmente IECA o ARA es recomendado, deberían emplearse drogas adicionales si no se consigue una PA menor de 130/80 mmHg pese a modificación de estilo de vida y al uso de IECAs o ARAs hasta conseguir los objetivos de tratamiento.

◦ BCC dihidropiridina de larga acción inicial en vez de IECA, ARA o tiazida para HTA Sistolica aislada + DM con Albuminuria normal Sin IRC .

◦ Los Alfabloqueadores no están recomendados como agentes de primera línea para el tratamiento de HTA en pacientes Diabeticos.

Tratamiento de las Crisis Hipertensivas: Son situaciones en las que la elevaciónbrusca y sostenida de la PA, obligan a tomar decisiones terapéuticas de maneraoportuna y rápida.

Urgencia Hipertensiva. Sin daño de órgano blanco, paciente hemodinamicamenteestable, puede lograrse una reducción paulatina y lenta de la presión arterial.

Emergencia Hipertensiva. La elevación de la presión es tan brusca que ocasionalesión vascular aguda y obliga a una reducción inmediata de la PA (1 hora). Por logeneral los niveles de Presión arterial diastólica son superiores a 140 mmHg. Laelevación de la presión produce:

Hipertensión Maligna acelerada Hemorragias o exudados retinianos y papiledema (Retinopatía) Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, deficiencias focales, convulsiones, coma

(Encefalopatía) Oliguria, azoemia Insuficiencia cardiaca Nauseas vómitos

FARMACO DOSIS Y COMIENZO DE ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS

Furosemida 20 a 40 mg en 1 a 2 minutos.

Inicio de acción a los 5 a 15

minutos

Puede producir reducción de

volumen, hipopotasemia

Nitroprusiato de sodio O,25-10µg/kg/min.infusión EV.

Inicio de acción inmediata.

Puede producir nauseas, vómitos,

sudoración, intoxicación por tiocianto

y cianuro.

Labetalol 20-80 mg en bolo EV c/10 min.

Luego infusión EV a 2 mg/minuto.

Inicio de acción a los 5 minutos.

200–400 mg VO cada 3 horas

Son frecuentes los efectos del bloqueo

beta sobre el nodo AV, vómitos,

sensación de quemadura en la

garganta broncoconstricción y

ocasional hipotensión ortostática.

Nitroglicerina 5-100 µg como infusión EV

Actua en 2 a 5 minutos

Produce cefalea, taquicardia, síntomas

gastrointenstinales inespecíficos,

metahemoglobinemia

Hidralacina 10-20 mg como bolo EV

10 a 50 mg IM. Inicio de acción a

los 10 minutos

Se asocia ocasionalmente a

taquicardia, cefalea, angina de pecho y

vómitos.

Nifedipina 10 a 20 mg VO. Inicio de acción a

los 15 a 30 minutos.

No se utiliza la vía sublingual porque

condiciona una reducción demasiado

rápida de la PA, pudiendo precipitar

taquicardia refleja y colapso

circulatorio.

Nicardipino 5 a 10 mg/H EV. Inicio de acción a

los 5 minutos

Cefalea, nauseas. Sofoco, taquicardia,

flebitis local

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomiendarealizar visitas cada 2-4 semanas para ajustar dosis hasta que seconsiga una PA adecuada.

Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vezalcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien eltratamiento y no presentan repercusión visceral significativa,pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería yuna vez al año en la consulta del médico.

La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendode las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentesen la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgocardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad ycumplimiento del mismo, etc.

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisaral paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia yadherencia al mismo.

PRIMERA MEDIDA DE PRESION ARTERIAL

¿ELEVADA?

CRISIS HIPERTENSIVA?

TRATAR

MEDIDA DE PA ELEVEDAEN OTRAS

OPORTUNIDADES?

INICIAR TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA

SEGUN TABLA 2.

DX. HTA(SI PA ELEVADA en 2 o

MAS OCASIONES)(TABLA 1)

DX. PA NORMAL(SI PA NORMAL en 2 o

MAS OCASIONES)(TABLA 1)

S/FAC. DE RIESGO C.V. C/FAC. DE RIESGO C.V. S/FAC. DE RIESGO C.V.?

REQUIERE DROGAS RECOMENDADAS

PARA CONDICIONES ASOCIADAS

INICIAR DROGAS RECOMENDADAS

PARA CONDICIONES ASOCIADAS

INICIAR DROGAS DE PRIMERA LINEA

NO SE CONSIGUEN OBJETIVOS DE TX, INTOLERANCIA O

CONTRAINDICACION

ADICIONAR O INICIAR OTRAS DROGAS HASTA CONSEGUIR OBJETIVOS

DE TX.

PREVENCION PRIMARIA DE HTA Y CONTROLES

PERIODICOS

SI NO

SI

NO

NO SI

SI

SI