guias cirugia1 docx.pdf

HOSPITAL MARA AUXILIADORA

1

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE CIRUGIA

GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA PER

2012


2


3


4

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA: Lic.: Berna GONZALES MEZA. ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS: Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR. ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA: Lic.Esp: Mnica YANET ROS TORRES ENFERMEROS PARTICIPANTES: Lic. Agustina ALARCN ARENAS Lic. Gloria ALEJOS SANDOVAL Lic. GardeniaALIAGA VELSQUEZ Lic. DeysiALGUIAR TIRADO Lic. SoniaBARRIGA GUILLEN Lic. MarleneCORRALES FARFN Lic. RosarioFANOLA TORRES Lic. CristinaGUERRERO AGUINAGA Lic.Herrera Ore Marissa Lic.MaritaHUARANCA LOO Lic. Elizabeth HUNUCO MOLINA Lic. MirianHUAMN QUISPE Lic. EdithHUAMN VILLA Lic. SilviaLLAIQUI QUISPE Lic. Guadalupe MALDONADO SENZ Lic. NormaMNDEZ CORCINO Lic. RossabelOCHOA MITACC Lic. Guillermina PACHECO BERNAL Lic. VilmaALOMINO ROJAS Lic. Giovanna SALAZAR BLAS Lic. Juana SUICA ROJAS Lic. Mara SARATE CNDOR Lic. Zaldvar Palomino Esperanza


5

INTRODUCCION Las Guas deCuidados de Enfermera, son instrumentos que describen el

quehacer profesional de enfermera, as mismo, la informacin se organiza y est basado

en el proceso de atencin de enfermera, es inherente a la funcin independiente de la

enfermera. Estas guas, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la

situacin existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermera, considerando

adems, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Ciruga del Hospital Mara

Auxiliadora.

Estas Guas de los cuidados de enfermera fueron desarrolladas con criterios de

validez, confiabilidad, uso prctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron

sesiones de discusin entre todas las enfermeras del Servicio. Finalmentefueron

revisadas y aprobadas por el Departamento de Enfermera.

Cada Gua en su contenido considera las etapas del Proceso de Atencin de

Enfermera, como son la valoracin que se evidenciada en los datos objetivos: el

diagnstico de enfermera, las intervenciones y finalmente la evaluacin.

Por ello, el Departamento de Enfermera a travs de su rea de capacitacin y en

coordinacin con la enfermera Jefe del Servicio de Ciruga y su Comit Cientfico, ha

credo conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermera que

permitan calidad en la atencin del paciente sobre todo de las patologas con mayor

incidencia como son: Apendicitis aguda,colecistitis, traumatismo encfalo craneano,

hemorragia subaracnoidea,traumatismo vertebro medular.


6

NDICE

Pg.

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis

Aguda 05

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis

11

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Traumatismoencfalo craneano16


Hemorragia subaracnoidea 22


Traumatismo vertebro medular .28


7

GUIA N 1

GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA

NOMBRE

Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis Aguda

GENERALIDADES Definicin:

Es la intervencin de enfermera frente a un paciente con inflamacin del apndice

vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnstico precoz, caso contrario

evoluciona rpidamente hacia la perforacin llegando inclusive a una complicacin

grave. El agente etiolgico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces

(fecaloma), retencin fecal del colon derecho y prolongacin en el tiempo del trnsito

fecal.Adems los parsitos pueden ocluir la luz del apndice.

Se debe identificar que existe una clasificacin de la apendicitis, como:

Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrtica y perforada.

Datos Objetivos y subjetivos Dolor punzante y sensibilidad abdominal

Fiebre 38 a 38.5C y escalofros

En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,

Prdida de apetito

Nuseas y vmitos

Estreimiento

POBLACIN OBJETIVO Nios, adolescentes, adultosjvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden al servicio. OBJETIVO Identificar las complicaciones de la apendicetoma su prevencin y tratamiento. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermera


8

DIAGNSTICO DE ENFERMERA META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES

RESULTADOS ESPERADOS

PRE OPERATORIO

Alteracin del bienestar general relacionado a dolor agudo evidenciado por Informe verbal y gesticular del dolor, posicinantlgica para evitarlo. Escala Numrica (EN)= 8/10 Escala Gestual (EG) en nios.

Paciente manifestar disminucin del dolor con intervencin bifocal de enfermera.

MANEJO DEL DOLOR:

Valore el dolor: localizacin, caractersticas (duracin, frecuencia, intensidad)

Valore signos vitales

Canalice va perifrica.

Administre lquidos IV 100 C/h segn orden mdica.

COMODIDAD Y CONFORT:

Proporcione un ambiente tranquilo

Brinde comodidad y confort.

Agitacin psicomotriz

Ansiedad.

Irritabilidad.

Paciente manifiesta disminucin del dolor:

EN =3 puntos

(Escala Numrica),

Escala gestual segn realidad.


9

Desequilibrio hidroelectroltico relacionado a prdida activa de lquidos (vmitos). Evidenciado por debilidad, Sed, sequedad de la piel y mucosas, Disminucin de la diuresis

Paciente mantendr el equilibro hidro electroltico

Controle peso diario

Valore los signos de deshidratacin y diuresis horaria.

Verifique una va permeable,

Reponer lquidos y electrolitos

Realice balance hdrico estricto.

Observe perdida de lquidos (hemorragia, vmito, diarrea, )

Valore los resultados de electrolitos sricos.

Valore caractersticas de piel y mucosas.

Deshidratacin

Desequilibrio de lquidos y electrolitos.

Paciente con equilibrio de lquidos y electrolitos.

Paciente presenta piel y mucosas hmedas.

Nios:

Flujo urinario adecuado >10kg de 12-80 ml/SC/hora

Adultos:

Diuresis >30cc/hora

Ansiedad R/C temor a procedimiento quirrgico evidenciado por Inquietud, incertidumbre, angustia, preocupacin

Paciente disminuir ansiedad y estrs.

COMUNICACIN TERAPUTICA

Realice una relacin teraputica conel Paciente.

Explique al pacienteelprocedimiento

Temor

Intranquilidad

Paciente se comunica espontneamente y muestra actitud positiva.


10

creciente.

que se le realiza.

APOYO EMOCIONAL

Valore el nivel de ansiedad.

Anime al paciente a queexprese sus emociones.

Escuche las expresiones de sentimientos y creencias

POST OPERATORIO

Dolor agudo relacionado a procedimiento quirrgico (apendicetoma) evidenciado por fasciesde dolor, Informe verbal del paciente.

Paciente manifestar disminucin del dolor con intervencin bifocal de enfermera.

MANEJO DEL DOLOR

Valore la intensidad de dolor segn la EN y EG en nios.

Valore signos vitales

Verifique la permeabilidad del catter.

Revale la intensidad del dolor

Administre analgsicos segn prescripcin mdica.

Brindar comodidad y confort.

Ansiedad.

Irritabilidad.

Paciente manifiesta alivio del dolor, EN= 3/10 y EG nios.


11

Deterioro de la integridad tisular relacionado a extirpacin del apndice (Apendicetoma) evidenciado por alteracin dela superficie de la piel (epidermis).

Paciente mejorar integridad tisular

Controle de los signos vitales Realice lavado de manos y dems tcnicas aspticas.

Inspeccione el sitio de incisindeherida quirrgica en busca de signos de infeccin.

Curacin de la herida quirrgica con Suero salino 0.9%.

Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida.

Administre antibiticos segn prescripcin mdica.

Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C.

Realice caminatas diarias y pasivas

Infeccin.

Sepsis.

Paciente con integridad tisular en proceso de cicatrizacin


12

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

Paciente Hospitalizado

-Dolor

punzante y

sensibilidad

abdominal

-Fiebre 38 a

38.5C y

escalofros

-En ancianos:

no hay fiebre y

presentan

hipotermia.

-Prdida de

apetito

-Nauseas y

vmitos

-Estreimiento

PREOPERATORIO

Alteracin del bienestar general r/a dolor agudo e/ p facies de dolor y posicin

antlgica.

Valore el dolor: localizacin, caractersticas (duracin, frecuencia, intensidad) Controle signos vitales Canalice va perifrica. Administre tratamiento analgsico indicado. Proporcione un ambiente tranquilo

f

Desequilibrio hidro electroltico r/c prdida activa de lquidos (vmitos). E/p

debilidad, Sed, sequedad de piel y mucosas, Disminucin de la diuresis

Ansiedad R/C temor a procedimiento quirrgico e/p Inquietud,

incertidumbre, angustia, preocupacin creciente.

Controle peso diario Valore signos de deshidratacin y diuresis horaria. Verificar una va permeable, Reponer lquidos y electrolitos Realizar balance hdrico estricto. Observar perdida de lquidos (hemorragia, vmito, diarrea, ) Valore los resultados de electrolitos sricos. Valorar caractersticas de piel y mucosas

Realice relacin teraputica con el paciente Explique al paciente el procedimiento que realiza. Valorar el nivel de ansiedad. Anime al paciente a expresar emociones. Escuche expresiones de sentimientos y creencias

Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/p facies de dolor, respuesta verbal

POSTOPERATORIO

Valore nivel de intensidad del dolor segn la EN Y EG en nios. Valorar signos vitales Verificar la permeabilidad del catter. Revale la intensidad del dolor Administrar tratamiento analgsicos segn prescripcin mdica. Brindar comodidad y confort.

Controle de los signos vitales Realice lavado de manos y dems tcnicas aspticas. Inspeccione el sitio de incisin de herida quirrgica en busca de signos de infeccin. Curacin de la herida quirrgica con Suero salino 0.9%. Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida. Administre antibiticos segn prescripcin mdica. Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C. Realice caminatas diarias y pasivas

Deterioro de la integridad tisular r/a extirpacin del apndice

(Apendicetoma) e/p alteracin del a superficie de la piel (epidermis).

Paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 en 5/10,

mantiene hidratado, BH 0 ( ),expresa planes de futuro positivo a familiares y equipo de salud ,piel

en proceso de cicatrizacin.


13

GUIA N 2

GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

NOMBRE Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis GENERALIDADES Definicin: Esla intervencin de enfermerafrente a la inflamacin aguda de la vescula biliar, se acompaa de dolor y sntomas digestivos, se produce por la impactacin de clculos en la vescula provocando la obstruccin del conducto coldoco y/o cstico reteniendo la bilis y por ende la distensin de la vescula. El dolor abdominal; es agudo, tipo clico o sordo aparece y desaparece.

Datos Objetivos y subjetivos Dolor grave y constante en la regin epigastrio tipo clico se irradia hombro Prdida de peso Anorexia Nauseas, vmitos. Ictericia Evacuaciones intestinales plidas Orina concentrada, oscura Sudoracin y escalofros Fiebre>38C Taquicardia Taquipnea Distensin abdominal Heces de color arcilla

POBLACION OBJETIVO Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio. OBJETIVO Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo complicaciones y mejorando su calidad de vida. PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en enfermera.


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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS ESPERADOS

Alteracin en el bienestar por Dolor relacionado a proceso infeccioso secundario a inflamacin de la vescula biliar evidenciado fascie de dolor.

El paciente manifestar disminucin del dolor

Mantener reposo en cama en posicin cmoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados

Valorar la localizacin, intensidad y tipo de dolor; segn escala numrica (EN), escala gestual en nios.

Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn indicacin.

Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor ,tcnicas de relajacin

Cambio de postura frecuente

Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la incomodidad

Hipertensin

Ansiedad

Paciente manifiesta reduccin de la intensidad del dolor, EN = 3/10 y EG nios.

Riesgo de dficit de lquidos y electrolitos relacionado a prdidasorgnicas evidenciado por

Paciente mantendr adecuada hidratacin

Monitoree los signos vitales cada 4horas

Evale presencia de signos de deshidratacin.

Administre lquidos y electrolitos parenterales

Deshidratacin

Desequilibrio hidroelectroltico

Pacientehidratado.

Ausencia de signos de


15

vmitos, aspiracin gstrica.

segn indicacin medica

Coloque sondanaso gstrica N 14 o16 dejar a gravedad y evaluar las caractersticas de secreciones gstricas.

Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da

Mida la eliminacin de drenaje de sonda naso gstrica (SNG)

Realice higiene oral segn necesidad

Monitorice electrolitos sricos

Observe si hay ictericia, prurito y el color de las deposiciones.

Administre antiemticos

Realice un balance hdrico estricto

Evalu el estado de hidratacin.

Coloque al paciente de decbito lateral

Ictericia deshidratacin, Electrolitos en lmites normales

Balance hdrico cero o positivo

Flujo urinario nios adecuado:

< 10 kg. 0.5 -5 ml/kg/ h

> 10 kg.12-80 ml/sc /h

Diuresis >30cc/h

Densidad urinaria 10110- 1012

Alteracin de la nutricin por defecto

El paciente presentara

Valore el estado nutricional y nivel de conciencia.

Desnutricin

Paciente tolera la dieta prescrita,


16

relacionado con ingesta nutricional disminuida por dolor, nuseas y/o vmitos

adecuado aporte nutricional.

Controle y valore el peso diario

Valore tolerancia oral

Monitorice los ruidos intestinales observe presencia de distencin abdominal

Promover la actividad y de ambulacin

Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas

Promueva la actividad y la de ambulacin

mantiene peso deseado.

Ansiedad / temor relacionado desconocimiento de estado actual de salud evidenciado por caminatas frecuentes de un lado a otro.

Paciente manifestar disminucin de la ansiedad

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia

Ensee tcnicas de relajamiento

Permita que el paciente exprese todas sus angustias, temores con apoyo emocional

Crisis reactiva situacional

Depresin

Paciente se comunica espontneamente y muestra actitud positiva.

Alteracin del patrn del sueo relacionado con ruidos externos

Paciente lograr retomar el sueo.

Brinde acompaamiento al paciente

Realice Terapia de relajacin

Ansiedad

Paciente logra recuperar sueo

Duerme en su


17

evidenciado por fascie cansada, movimientos en cama.

Realice masajes simples

Cambie de posicin.

Brinde comodidad y confort

Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

unidad


18

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

Monitoree los signos vitales Evale presencia de signos de deshidratacin. Administre lquidos y electrolitos parenterales segn indicacin medica Coloque sonda naso gstrica N 14 o 16 dejar a gravedad y evaluar las caractersticas de secreciones gstricas. Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da Medir la eliminacin de drenaje de sonda nasogstrica (SNG) Monitorice electrolitos sricos Observe si hay ictericia, prurito y el color de las deposiciones. Administre antiemticos Realice un balance hdrico estricto Evalu el estado de hidratacin.

Dolor grave y

constante en la

regin derecha del

abdomen, se irradia

hombro derecho o

entre omoplatos

Nauseas, vmitos.

Ictericia

Evacuaciones

intestinales plidas

Orina oscura

Fiebre>38C

Sudoracin y

escalofros

Disminucin del

apetito

Distensin

abdominal

Heces de color

arcilla

Dolor R/ A proceso infeccioso s/ a inflamacin de la vescula biliar

Mantener reposo en cama en posicin cmoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados Valorar la localizacin, intensidad y tipo de dolor; segn escala numrica (EN), escala gestual en nios. Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn indicacin. Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor ,tcnicas de relajacin Cambio de postura frecuente Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la incomodidad

Alteracin de la nutricin por defecto R/C ingesta nutricional disminuida por

dolor, nuseas y/o vmitos

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia Ensee tcnicas de relajamiento Permita que el paciente exprese todas sus angustias, temores con apoyo emocional

Brinde acompaamiento al paciente Realice Terapia de relajacin Realice masajes simples Cambie de posicin. Brinde comodidad y confort Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

Valore el estado nutricional y nivel de conciencia. Controle y valore el peso diario Valore tolerancia oral Monitorice los ruidos intestinales, observe presencia de distencin abdominal Promover la actividad y de ambulacin Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas Promueva la actividad y la de ambulacin

Ansiedad / temor r/a desconocimiento de estado actual de salud e/p

caminatas frecuentes de un lado a otro

Riesgo de dficit de lquidos y electrolitos relacionado a prdidas

de lquidos orgnicos: vmitos.

Alteracin del patrn del sueo relacionado con ruidos externos.

Paciente manifiesta reduccin del dolor, en

escala de 10/10 a 5/10, tolera dieta, logra

dormir ms de 6 Hs,

Paciente Hospitaliz

ado


19

GUIA N 3

GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS QUIRRGICOS TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)

NOMBRE Gua de Cuidados De Enfermera en pacientes con problemas Quirrgicos Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) GENERALIDADES Definicin: Es una intervencin de enfermera frente a una lesin traumtica producida en el cuero cabelludo, bveda craneal y/o su contenido; produciendo lesin cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusin cerebral, hemorragia infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin ( hematoma subdural dao axial difuso, lesiones por contragolpe). Datos Objetivos y subjetivos: Alteracin en el nivel de conciencia: pupilas anisocricas Asimetra facial, cefalea, mareo, vrtigo Lesiones en cuero cabelludo y cara, Hematomas palpebrales (Signo apache) Otorragia Rigidez de decorticacin y descerebracin. Alteraciones en el patrn respiratorio POBLACION OBJETIVO: Pacientes, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio de Ciruga. OBJETIVO: Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo secuelas, complicacionesy mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE: Licenciada e


20

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

META

INTERVENCION DEENFERMERIA

COMPLICACIONES

RESULTADOS ESPERADOS

Perfusin tisular cerebral inefectiva relacionada con interrupcin del flujo sanguneo al cerebro evidenciado por confusin, agitacin motriz, parlisis parcial, cefalea.

El paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral

Valore el estado de conciencia del paciente.

Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.

Coloque cabecera del paciente 30

Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y reflejos.

Realice monitoreo respiratorio.

Realice monitorizacin cardiaca.

Coloque tubo oro farngeo

Administre oxigenoterapia y tratamiento segn indicacin mdica

Verifique permeabilidad de va perifrica

Realice monitorizacin cardiaca.

Coordine para la toma de muestras.

Hipertensin

Intracraneana.

Isquemia cerebral.

Paciente mantiene indicadores:

Glasgow de 12 a 14 puntos.

Pupilas foto reactivas a la luz

Presin Arterial Media: 70ml/Hg

Glicemia>90Mg/dl

Frecuencia Cardiaca: 60-80x


21

Limpieza ineficaz de vas areas relacionada con la funcin neurolgicaafectadaevidenciada por roncus.

Paciente mantendr vas areas permeables.

Coloque al paciente con la cabecera 30

Valore y vigile la funcin respiratoria y las secreciones cada 30a 60 minutos

Controle saturacin de oxigeno

Obtenga y vigile los gases arteriales.

Ausculte ambos campos pulmonares.

Asegurar la permeabilidad de vas areas.

Nebulice al paciente con suero salino.

Realice aspiracin de secreciones oro faringe, nasofaringe y endo traqueales.

Registre las caractersticas de las secreciones.

Bronco aspiracin.

Hipoxia.

Neumonaaspirativa.

Paro respiratorio

El paciente conFrecuencia Respiratoria (FR) 12 20 por min. Se Ausculta pasaje de aire en ambos campos pulmonares (ACP). No ron cantes. Cavidad oral libre de secreciones. .


22

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la perfusin y membrana alveolar, oclusin de la va area por cada de la lengua evidenciado por cianosis peri oral y lecho unguial.

Paciente mantendr adecuado Intercambio gaseoso.

Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados)

Mantenga una va area permeable.

Realice aspiracin de secreciones a demanda.

Coloque tubo oro farngeo.

Administre oxigenoterapia, y tratamiento segn indicacin mdica.

Coordine para la toma de gasometra

Valore los resultados de laboratorio

Prepare el equipo en pacientes que no responden.

Monitorice la saturacin de oxgeno.

Paro Cardiorrespiratorio.

Shock

Paciente evidencia:

F.R. 16-20 por min.

Sat.de oxgeno (O2): 95%

AGA:PH =7.4

PO2 =80- 100mmHg.

PCO2=35- 45mmHg.

HCO3=22-26meq/lt


23

Dolor, relacionado con proceso y evolucin de la enfermedad evidenciada por fascie de dolor.

Paciente manifestara alivio del dolor

Valore intensidad, caractersticas del dolor utilizando la valoracin numrica (0-10) escala gestual en nios.

Ensee al paciente a solicitar apoyo analgsico.

Prepare un ambiente agradable para el descanso del paciente.

Administre analgsicos u opiceos

Observe reacciones y efectos del frmaco Aplique tcnicas de relajacin, masajes, bao caliente y posiciones antlgica si no existe contraindicacin.

Shock Neurognico.

Arritmia cardiaca.

Paciente refiere alivio del dolor. Escala numrica:6-7

Riesgo de infeccin intrahospitalario relacionado con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, evidenciado por presencia de catter

Paciente disminuir el riesgo de infeccin.

Realice tcnicas aspticas: como el lavado de manos, uso de mandilones, mascarillas.

Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como delos visitantes.

Realice el cambio de lneas, sondas y catteres de acuerdo a las normas de

Infeccin intrahospitalaria

Neumona.

Shock.

Flebitis.

Paciente evidencia:: Temperatura normal

No signos de infeccin durante su hospitalizacin.

Hemocultivos negativos


24

control de infecciones del hospital.

Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevacin del recuento leucocitario, anlisis de orinay observar los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones sanitarias.

Valore los puntos de presin, segn necesidades.

ITU


25

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC


Alteracin en el nivel de

conciencia: pupilas

anisocricas

Asimetra facial.

Lesiones en cuero

cabelludo y cara, Hematomas

palpebrales (Signo

apache)

Otorragia

Posturas de

decorticacin y

descerebracin.

Alteraciones en el

patrn respiratorio

Perfusin tisular cerebral inefectiva R/C interrupcin del flujo sanguneo al cerebro

evidenciado por confusin, agitacin motriz, parlisis parcial, cefalea

Valore el estado de conciencia del paciente. Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM. Coloque cabecera del paciente 30 Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y reflejos. Realice monitoreo respiratorio. Realice monitorizacin cardiaca. Coloque tubo oro farngeo Administre oxigenoterapia y tratamiento segn indicacin mdica Verifique permeabilidad de va perifrica Realice monitorizacin cardiaca. Coordine para la toma de muestras.

Limpieza ineficaz de vas areas r/c la funcin neurolgica alterada evidenciado por roncus.

Coloque al paciente con la cabecera 30 Valore y vigile la funcin respiratoria y las secreciones cada 30a 60 minutos Controle saturacin de oxigeno Obtenga y vigile los gases arteriales. Ausculte ambos campos pulmonares. Asegurar la permeabilidad de vas areas. Nebulice al paciente con suero salino. Realice aspiracin de secreciones oro faringe, nasofaringe y endo traqueales. Registre las caractersticas de las secreciones.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C

cambios en la perfusin y membrana alveolar,

oclusin de la va area por cada de la lengua

E/P cianosis peri oral y lecho ungueal.

Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados) Mantenga una va area permeable. Realice aspiracin de secreciones a demanda. Coloque tubo oro farngeo. Administre oxigenoterapia, y tratamiento segn indicacin mdica. Coordine para la toma de gasometra Valore los resultados de laboratorio Prepare el equipo en pacientes que no responden Monitorice la saturacin de oxigeno.

Dolor, R/C proceso y evolucin de la enfermedad evidenciada por fascie de dolor

Riesgo de infeccin intrahospitalario R/C con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, evidenciado por

presencia de catter

Valore intensidad, caractersticas del dolor utilizando la valoracin numrica (0-10) escala gestual en nios. Ensee al paciente a solicitar apoyo analgsico. Prepare un ambiente agradable para el descanso del paciente. Administre analgsicos u opiceos Observe reacciones y efectos del frmaco Aplique tcnicas

Realice tcnicas aspticas: como el lavado de manos, uso de mandilones, mascarillas. Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como de los visitantes. Realice el cambio de lneas, sondas y catteres de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevacin del recuento leucocitario, anlisis de orina, observar los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones sanitarias. Valore los puntos de presin, segn necesidades

Paciente mantiene Glasgow mayor 13puntos,pupilas simtricas

reactivas ,PAM 70mmhg,retorno a la normalidad de valores de AGA ,ausencia cianosis, ,verbaliza

disminucin del dolor, normo termia , hemocultvo ( ),puntos de insercin

catteres limpios sin secreciones.



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GUIA N 4 GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS QUIRRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.

NOMBRE Gua de Cuidados de Enfermera En Pacientes con Problemas Quirrgicos - Hemorragia Sub Aracnoidea. GENERALIDADES Definicin: Es la intervencin de enfermerafrente a una hemorragia subaracnoidea por un derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura sbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformacin ateri venosa o un aneurisma). Datos Objetivos y subjetivos: Cefalea sbita severa. Mareos, fatiga. Diplopa, fotofobia Rigidez de nuca, Dolor en el cuello y espalda Anomalas del campo visual Parlisis oculomotoras Hemiparesias Confusin, agitacin y Coma Hipertensin arterial Nuseas y vmitos. . POBLACION OBJETIVO: Adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores y nios que acuden al servicio de Ciruga.

OBJETIVO: Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida. PERSONA RESPONSABLE: Licenciado en enfermera.


27

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS ESPERADOS

Alteracin en la perfusin tisular cerebral relacionado a la ruptura de un vaso sanguneo intracraneal e interrupcin del flujo venoso. Evidenciado por cefalea intensa rigidez de nuca, hipertensin arterial, vmitos y confusin.

Paciente mejorar la perfusin tisular cerebral.

Realice monitoreo neurolgico de enfermera

Controle de funciones vitales.

Administre anti hipertensivos segn prescripcin mdica.

Eleve la cabecera de la cama a 30.

Mantenga vas areas permeables.

Valore los resultados de gases arteriales.

Mantenga la normo termiaen el paciente.

Evite maniobras de val salva.

Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.

Administre benzodiacepinas o haloperidol segn indicacin mdica.

Vaso espasmo

Hidrocefalia

Hipertensin endocraneana.

Convulsiones e isquemia cerebral

Paciente mejora perfusin cerebral:

Glasgow de 14 puntos.

Pupilas foto reactivas a la luz.

Presin arterial (PA) : 120/80mmHg

Presin Intracraneana (PIC) menor a 20mmHg

SAT O2 mayor 98 %

No convulsiones.

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

PACIENTESCON COLESCISTITIS


28

Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.

Mantenga la Presin Intracraneana por debajo de 25mmhg y la presin de perfusin cerebral (PPC) de 80mmHg.

Control de electrolitos, glicemia y AGA. Dolor agudo relacionado con irritacin menngea. Evidenciado por: dolor ceflico, diaforesis, cambios de la presin arterial, respiracin, pulso y cambios del tamao pupilar.

Paciente manifestara disminucin del dolor.

Ensee al paciente a describir el dolor con escala numrica (0-10) y escala gestual en nios.

Coloque al paciente con la cabecera de 30.

Proporcione un ambiente tranquilo.

Brinde comodidad y confort.

Mantenga la unidad con baja iluminacin.

Administre analgsicos segn prescripcin mdica.

Observe presencia de sangrado.

Hipertensin arterial.

Hipertensin endocraneana

Aumento del edema cerebral.

Paciente con escala numrica = 3 y escala gestual segn realidad.

Ansiedad y /o temor relacionado con

Paciente disminuir el

Acompae al paciente.

Coordine con servicio social.

Depresin.

Paciente manifiesta satisfaccin por informacin recibida


29

desconocimiento en cambio de su estado de salud evidenciado por aprensin e irritabilidad.

estado de ansiedad y temor.

Oriente al paciente sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos al que va ser sometido y los cambios de ambiente.

Escuche dudas y temores del paciente.

Aislamiento. Colabora con los procedimientos de enfermera.

Dficit del auto cuidado: bao/higiene, alimentacin y eliminacin relacionada con trastorno neurolgico evidenciado por piel sudorosa.

Paciente satisfacer necesidades bsicas.

Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.

Prepare el equipo a utilizar.

Respete la individualidad del paciente.

Realice bao de esponja.

Realice higiene perineal.

Realice higiene de cavidad oral.

Cambie la ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades de eliminacin (orina, heces)

Proceso dermatolgico

Dermatitis.

Lesiones en piel

Paciente se mantiene en buen estado de higiene

Paciente recibe dieta indicada.

Paciente satisface necesidades de eliminacin.


30

Riesgo de aspiracin relacionado con disminucin del nivel de conciencia.

Paciente disminuir riesgo de aspiracin durante su hospitalizacin.

Monitoreo neurolgico de enfermera.

Mantener la cabeza elevada a 30.

Mantenga el equipo de aspiracin completo y funcionable.

Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo orotraqueal (TOT).

Aspire segn sea necesario.

Bronco aspiracin

Neumona aspirativa

Insuficiencia respiratoria.

Paro Respiratorio.

El paciente mantiene:

Vas areas permeables.

Buen pasaje de aire en ACP.

Cavidad oral libre de secreciones.


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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

Cefalea sbita severa.

Mareos, fatiga.

Diplopa, fotofobia

Rigidez de nuca,

Dolor en el cuello y

espalda

Anomalas del campo

visual ,dficit motores

focales Parlisis

oculomotoras

Hemiparesias

Confusin, agitacin y

Coma

Hipertensin arterial

Valore el estado de conciencia del paciente. Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM. Coloque cabecera del paciente 30 Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y reflejos. Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca. Colque tubo oro farngeo Mantenga vas areas permeables. Valore los resultados de gases arteriales. Mantenga la normo termia en el paciente. Evite maniobras de val salva. Administre anti convulsivantes en caso sea necesario. Administre benzodiacepinas o haloperidol segn indicacin mdica. Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico. Mantenga la Presin Intracraneana por debajo de 15mmhg y la presin de perfusin cerebral (PPC) de 80mmHg.

Dolor agudo R/C la irritacin menngea.

E/p dolor ceflico, diaforesis, cambios de la presin arterial, respiracin, pulso y cambios

del tamao pupilar.

Dficit del auto cuidado: bao/higiene, alimentacin y eliminacin r/c trastorno

neurolgico.

Aplique la tcnica asptica de lavado de manos. Prepare el equipo a utilizar. Respete la individualidad del paciente. Realice bao de esponja. Realice higiene perineal. Realice higiene de cavidad oral. Cambie la ropa de cama diario. Cumpla con las medidas de bioseguridad. Administre dieta indicada.

Ansiedad y /o temor R/C desconocimiento en cambio de su estado de salud e/p aprensin

e irritabilidad.

Monitoreo neurolgico de enfermera. Mantener la cabeza elevada a 30. Mantenga el equipo de aspiracin completo y funcionable. Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo oro traqueal (TOT). Aspire segn sea necesario.

Riesgo de aspiracin R/C disminucin del

nivel de conciencia.


Alteracin en la perfusin tisular cerebral R/C con la ruptura de un vaso sanguneo

intracraneal e interrupcin del flujo venoso. e/p cefalea intensa rigidez de nuca,

hipertensin arterial, vmitos y confusin.

Ensee al paciente a describir el dolor con escala numrica (0-10) y escala gestual en nios. Coloque al paciente con la cabecera de 30. Proporcione un ambiente tranquilo. Brinde comodidad y confort. Mantenga la unidad con baja iluminacin. Administre analgsicos segn prescripcin mdica. Observe presencia de sangrado.

Acompae al paciente. Coordine con servicio social. Oriente al paciente sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos al que va ser sometido y los cambios de ambiente. Escuche dudas y temores del paciente.

Paciente mantiene Glasgow mayor 13puntos ,pupilas simtricas reactivas ,PAM 70mmhg,verbaliza disminucin del dolor, mantiene equilibrio ,satisface

necesidades bsicas ,sonidos respiratorios normales, no presencia de

contenido gstrico en secreciones.


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GUIA N5 GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR NOMBRE: Gua de Intervencin de Enfermera en Traumatismo Vertebro Medular GENERALIDADES Definicin: Es una intervencin de enfermera frente a un traumatismo vertebro medular, es una lesin sea vertebral con lesin mielo radicular o viceversa, producida por aceleracin o desaceleracin generalmente de manera accidental. Datos objetivos y subjetivos Perdida de la conciencia Dolor Alteracin respiratoria, Perdida de sensibilidad y nivel sensorial. Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas. Perdida de continuidad en la piel. Distensin abdominal y/o vesical. Presencia de algn otro tipo de alteracin ( fracturas, heridas en la cabeza etc.). POBLACION OBJETIVO Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio de Ciruga. OBJETIVO Disminuir las complicaciones en el paciente nio, adolescente, adulto y adulto mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida. PERSONAL RESPONSABLE Licenciado en enfermera.


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DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

META

INTERVENCION DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES

RESULTADOS ESPERADO

Alteracin de la movilidad fsica R/C proceso y evolucin de la enfermedad evidenciado por disminucin de fuerza muscular

Paciente disminuir los riesgos de complicaciones por inmovilidad.

Valore respuesta y sensibilidad motora.

Coloque cors

Realice movilizacin en bloque

Cambie de posicin cada 4 horas

Valore el estado de la piel

Realice masajes en zonas de presin.

Coloque colchn neumtico

Revalore la respuesta y sensibilidad motora.

Ulceras por decbito

Deformidades musculo esquelticas

Paciente manifiesta incremento en la fuerza y resistencia de sus msculos.

Dficit del auto cuidado higiene, alimentacin, eliminacin R/C inmovilidad fsica

Paciente satisfacer sus necesidades bsicas

Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.

Prepare el equipo a utilizar.

Respete la individualidad del paciente.

Realice bao de esponja.

Enfermedades infecciosas

Desnutricin

Estreimiento

Paciente logro satisfacer sus necesidades bsicas con apoyo del personal y familiares


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Realice higiene perineal.

Realice higiene de cavidad oral.

Cambiela ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades de eliminacin (orina, heces).

Realice cambios posturales.

Valore fuerza y resistencia de las extremidades del paciente.

Presencia de globo vesical

Riesgo a un autoestima disminuido R/C imagen corporal funcional y cambios del rol social

Paciente ser capaz de mejorar su autoestima

Facilite la expresin de sentimientos del paciente.

Identifique barreras de comunicacin.

Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su enfermedad.

Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia.

Rechazo

Pnico

Ansiedad

Depresin

Paciente verbaliza su auto aceptacin.


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Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

Animarle a identificar sus virtudes. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos evidenciado, Sonda vesical, va perifrica

Paciente disminuir riesgo de Infeccin durante su hospitalizacin

Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de gorro, mandilones, mascarilla y guantes) Mantener aspticos los procedimientos invasivos (tubo de traqueotoma, SNG, va perifrica) Verificar permeabilidad y fechas de cada procedimiento invasivo.

Infeccin intrahospitalaria Sepsis generalizada

Paciente evidenciara: Temperatura normal No signos de infeccin durante su hospitalizacin.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica

Paciente mantendr piel integra durante estancia hospitalizacin.

Realizar higiene corporal del paciente. Realizar cambio de posicin c/2hrs. Realizar masajes en zonas de presin. Administrar cremas hidratantes en rea corporal o en zonas de mayor

Ulceras por presin Sepsis foco drmico

Paciente mantuvo piel integra durante estancia hospitalaria con ausencia de UPP.


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presin. Colocar materiales que eviten la aparicin de UPP (guantes con agua).


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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR


Perdida de la conciencia

Dolor

Alteracin respiratoria,

Perdida de sensibilidad

y nivel sensorial.

Presencia de anisocoria

o hiperreactividad de las

mismas.

Perdida de continuidad

en la piel.

Distensin abdominal

y/o vesical.

Presencia de algn

otro tipo de alteracin

( fracturas, heridas en

la cabeza etc.).

Valore respuesta y sensibilidad motora. Coloque cors Realice movilizacin en bloque Cambie de posicin cada 4 horas Valore el estado de la piel Realice masajes en zonas de presin. Coloque colchn neumtico Revalore la respuesta y sensibilidad motora.

Aplique la tcnica asptica de lavado de manos. Prepare el equipo a utilizar. Respete la individualidad del paciente. Realice bao de esponja. Realice higiene perineal. Realice higiene de cavidad oral. Cambie la ropa de cama diario. Cumpla con las medidas de bioseguridad. Administre dieta indicada. Controle y ayude en las necesidades de eliminacin (orina heces)


Riesgo a un autoestima disminuido R/C imagen corporal funcional y cambios del rol

social

Alteracin de la movilidad fsica R/C proceso y evolucin de la enfermedad e/p disminucin de

fuerza muscular.

Dficit del auto cuidado higiene, alimentacin, eliminacin R/C inmovilidad fsica

Facilite la expresin de sentimientos del paciente. Identifique barreras de comunicacin. Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su enfermedad. Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia. Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios. Animarle a identificar sus virtudes.

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos evidenciado, Sonda vesical, va

perifrica

Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de gorro, mandilones, mascarilla y guantes) Mantener aspticos los procedimientos invasivos (tubo de traqueotoma, SNG, va perifrica)

Realizar higiene corporal del paciente. Realizar cambio de posicin c/2hrs. Realizar masajes en zonas de presin. Administrar cremas hidratantes en rea corporal o en zonas de mayor presin. Colocar materiales que eviten la aparicin de UPP (guantes con agua).

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica

Paciente incrementa fuerza y resistencia muscular ,satisface necesidades bsicas, mantiene relacin ( )con su entorno inmediato ,inters en su aspecto personal, normo trmico, puntos de insercin de catteres limpios sin secreciones, piel integra


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BIBLIOGRAFIA

1. DUGAS, Beverly. / Tratado de Enfermera Prctica. Ed Mxico. Editorial Interamericana S.A. ESTEVE J. MITJANS J. / Tcnicas Clnicas de Enfermera, Madrid. GRUPO OCEANO / Manual de Enfermera. KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermera LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermera MINSA / Manual de Bioseguridad PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermera POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermera 5TA. Ed. Ocano. PACHECO, E. Administracin de los servicios de enfermera Ed. Sntesis. Madrid. 1995. ISBN 84-7738-339-1 Asociacin Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atencin de enfermera. 2005 NANDA International, DIAGNSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificacin 2012 - 2014

guias cirugia1 docx.pdf

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