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Programas

Clave

Atención

Interdisciplinar

Guía de Recomendaciones ClínicasCáncer de PróstataActualización

Guía de Recomendaciones Clínicas

Cáncer de Próstata

PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de Próstata

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Edita: Dirección General de Innovación Sanitaria Consejería de Sanidad Versión agosto de 2013 Disponible en: http://www.astursalud.es

http://www.astursalud.es/


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ÍNDICE

PRIMERA PARTE...........................................................................................................6

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS ..........................................6

A. PRESENTACIÓN...................................................................................................6

B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS .................................................8

C. ASPECTOS CLÍNICOS...........................................................................................8

D. POBLACIÓN DIANA..............................................................................................9

E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO ...................9

F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ........................................................ 10

G. METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA................................................ 10

1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJO.. 10

2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA................................................... 10

3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE ................ 11

4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ..................................................... 11

5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES.................................... 11

6º. SE REALIZÓ UNA EVALUACIÓN DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN DE LAS

RECOMENDACIONES CLÍNICAS................................................................................ 11

7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE. ................... 11

8º. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS. 12

9º. CONFLICTO DE INTERESES ............................................................................ 12

H. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE

RECOMENDACIÓN.................................................................................................... 12

I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN.................................................................. 13

SEGUNDA PARTE ....................................................................................................... 15

RECOMENDACIONES CLÍNICAS .................................................................................... 15

A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICA............................................. 15

B. RECOMENDACIONES CLAVE................................................................................ 15

C. RECOMENDACIONES GENERALES ........................................................................ 18

1. DEFINICIÓN................................................................................................. 18

2. EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL............................................................ 18

2.1. Incidencia y mortalidad ............................................................................. 18

2.2. Factores de riesgo .................................................................................... 20


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2.3. Presentación e historia natural.................................................................... 21

3. DIAGNÓSTICO PRECOZ-SCREENING................................................................ 22

4. ESTADIFICACIÓN.......................................................................................... 26

4.1. Normas para la Clasificación TNM................................................................ 26

5. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA........................................................... 29

5.1. Recomendaciones para el estudio macroscópico y toma de muestras ............... 29

5.2. Recomendaciones para el estudio microscópico ............................................. 31

6. FACTORES PRONÓSTICOS.............................................................................. 32

7. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO.................................... 33

7.1. Vigilancia activa ....................................................................................... 34

7.2. Cirugía .................................................................................................... 35

7.3. Radioterapia ............................................................................................ 36

7.4. Hormonoterapia ....................................................................................... 37

7.5. Otros ...................................................................................................... 37

8. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANZADO................... 37

9. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO ................................... 39

10. TRATAMIENTO DE RESCATE TRAS FRACASO DE LA CIRUGÍA ............................ 41

11. SEGUIMIENTO............................................................................................ 44

11.1. Después de un tratamiento de intención curativa......................................... 45

11.2. Después de un tratamiento de intención paliativa (hormonal y expectante) ..... 46

12. CONSEJOS DE ENFERMERÍA ......................................................................... 46

12.1. Biopsia de próstata ................................................................................. 46

12.2. Prostatectomía radical ............................................................................. 47

12.3. Radioterapia........................................................................................... 47

12.4. Braquiterapia ......................................................................................... 48

12.5. Tratamiento hormonal y antiandrogénico.................................................... 48

12.6. Enfermedad terminal ............................................................................... 49

13. INTERVENCIÓN SOCIAL............................................................................... 49

D. ANEXOS........................................................................................................... 52

1. ANEXO I. Hoja Informativa............................................................................. 52

2. Anexo II. Contenidos recomendados para elaborar el Informe de Anatomía Patológica

de biopsia con aguja .............................................................................................. 55

3. Anexo III. Contenidos recomendados para elaborar el Informe de Anatomía

Patológica de RTU y enucleación .............................................................................. 57


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4. Anexo IV. Contenidos recomendados para elaborar el Informe de Anatomía Patológica

de prostatectomía radical........................................................................................ 59

E. ABREVIATURAS................................................................................................. 62

F. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 64


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PRIMERA PARTE

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES

CLÍNICAS

A. PRESENTACIÓN

Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atención integral a

las personas con un determinado problema de salud (en este caso el cáncer de próstata).

Están elaborados con el máximo rigor científico por profesionales de las diversas

disciplinas relacionadas con el tema y tienen por objeto mejorar los resultados de salud,

medidos en su calidad científico-técnica, en la satisfacción del paciente mediante la elección de

las acciones más coste/efectivas y la coordinación de actividades.

Los PCAI emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la elaboración del Plan de

Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar

acciones en catorce áreas que por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta

priorización fue realizada contando con la participación de profesionales y grupos de pacientes.

Cada área constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado

problema o condición de salud.

Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los

siguientes:

1. Cardiopatía isquémica

2. EPOC

3. Diabetes

4. Cáncer de mama

5. Ansiedad

6. Ictus

7. Dolor crónico

8. Cáncer de próstata

9. Cáncer colorrectal

10. Demencia

11. Hipertensión arterial


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12. Depresión

13. Consumo de alcohol

Los objetivos de los Programas Claves de Atención interdisciplinar (PCAI) son:

• Promover una atención más accesible, centrada en el paciente, segura,

clínicamente efectiva y con una utilización de recursos adecuada.

• Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial.

• Centrar la atención en los pacientes con necesidades de salud homogéneas.

• Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales.

• Coordinar los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos

niveles de atención.

• Posibilitar la aplicación de nuevas herramientas de gestión.

• Promover la participación de los profesionales en el diseño e implantación del

PCAI.

• Incorporar la evidencia científica en la que se fundamentan las recomendaciones

clínicas.

• Diseñar los indicadores clave del PCAI para facilitar implantación de objetivos y su

monitorización.

• Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.

El PCAI se compone de los siguientes elementos:

a. Recomendaciones clínicas. El ¿Qué? Selección de un conjunto de recomendaciones

de la principales y más actualizadas guías de práctica clínica, priorizando aquéllas de mejor

adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana.

b. Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué? Valoración del

nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantación de las

recomendaciones clínicas priorizadas y posposición de los cambios organizativos necesarios

para su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las responsabilidades más

importantes de cada categoría profesional en la atención de la condición clínica, criterios de


derivación, ingreso, alta y acceso a otros niveles asistenciales, recursos necesarios y

criterios de gestión que puedan facilitar la organización y administración de los recursos

sanitarios y sociales en beneficio de la atención de los pacientes.

c. Un sistema de monitorización: ¿Cómo medir la práctica? Proposición de indicadores

y estándares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión

bibliográfica o basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para

los primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que monitorizar el grado de

cumplimiento de la guía de PCAI.

d. Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué hacer para tener éxito en la aplicación del

PCAI? Estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicación, la formación, la

discusión, materiales para la divulgación y la recepción de sugerencias para la implantación

y el seguimiento.

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B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Estas recomendaciones clínicas constituyen un elemento del programa del PCAI cáncer de

próstata cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordarlo a través de una atención

homogénea y trasversal de las necesidades de las personas con este problema de salud,

mejorando los resultados en términos de calidad científico-técnica y de satisfacción para el

paciente.

C. ASPECTOS CLÍNICOS

En esta guía se aborda de forma integral el proceso asistencial del Cáncer de Próstata.

Esta guía de recomendaciones clínicas incluye los siguientes procesos clínicos: diagnóstico

precoz (screening), estadiaje, clasificación anatomopatológica, factores pronósticos,

tratamiento del cáncer de próstata localizado, localmente avanzado y diseminado,

seguimiento, consejos de enfermería e intervención social.

DIFUSIÓN

E IMPLANTACIÓN

SISTEMA DE

MONITORIZACIÓN

RECOMENDACIONES

DESARROLLO

ORGANIZATIVO

CLÍNICAS


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D. POBLACIÓN DIANA

Varones mayores de 45 años.

E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL

PCAI CLÍNICO

• Jesús María Fernández Gómez. Médico especialista en urología. HUCA. Oviedo.

• Roberto Fernández Martínez. Médico especialista en oncología. Hospital de Cabueñes.

Gijón.

• Mario González Puente. Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. CS La

Calzada I. Gijón

• José Luis Guate Ortiz (coordinador). Médico especialista en urología. Hospital San

Agustín. Avilés.

• Isabel Palacio Vázquez. Médica especialista en oncología. HUCA. Oviedo.

• Pedro José Prada Gómez. Médico especialista en oncología. HUCA. Oviedo.

• Manuel Rivas del Fresno. Médico especialista en urología. Hospital de Cabueñes. Gijón.

• Ricardo Gutiérrez García. Médico especialista en urología. Hospital san Agustín. Avilés

• Mª Ángeles Canto Rodríguez. DUE. HUCA. Oviedo.

• María Teresa Aznar Andrés. Médica especilista en Medicina familiar y comunitaria. CS

Castrillón.

• Martín Caicoya Gómez-Morán (coordinador científico). Médico. Consejería de Sanidad.

ANATOMOPATÓLOGOS

• Cristina Blanco Quirós. Hospital de Oriente. Arriondas

• Francisco Domínguez

• Victoria Folgueras Sánchez. HUCA. Oviedo

• Pablo Gonzalvo Rodríguez. Hospital de Cabueñes. Gijón.

• Rocío Hernández

• Eva Miranda Martínez. Hospital Álvarez Buylla. Mieres.

• Carmen Luz Menéndez


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urgo. Hospital de Jarrio.

ilés

io López-Beltrán. Médico especialista en anatomopatología. Facultad de Medicina.

z Rodríguez-Arango. Médica. Consejería de Sanidad.

• Primitiva Menéndez

• Patricia Morales de B

• Julio Velasco Alonso. Hospital San Agustín. Av

• Cristina Redondo Pérez. Hospital de Jove. Gijón.

Revisores

• Anton

Córdoba.

• Rosa Núñe

F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

E t guía se dirige a los profesionales que intervienen en la atención de los pacientes con

cáncer de próstata en todo

s a

s los niveles asistenciales.

G. METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA

1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE

para el PCAI, se elaboró una guía de trabajo

para el proceso de selección de

clínica cuya calidad ya hubiera sido

evaluada. Para la búsqueda de guías se em

adaptaban a sus necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuación y utilidad y son

TRABAJO

En esta fase se identificaron los profesionales

recomendaciones clínicas y se constituyó el grupo profesional.

2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Se decidió emplear preferentemente guías de práctica

plearon los motores TripDatabase, National

Guideline Clearinghouse y GuíaSalud. Los términos de búsqueda fueron “prostate cancer” y

“cáncer de próstata”. De las guías encontradas el grupo redactor seleccionó las que mejor se

las que figuran en la bibliografía al final de esta guía. Además, en cada caso, se incluyeron las

guías de las sociedades científicas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando

alguna pregunta no tenía respuesta en las guías seleccionadas se realizaron búsquedas

específicas utilizando fuentes primarias o a Clin-eguide y UpToDate.


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3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE

Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos clínicos a incluir) así

como la definición del contenido y orden de los apartados o ítems de la guía.

Asimismo, y de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los

profesionales, se asignó a cada integrante los apartados a desarrollar.

4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada, seleccionó y

redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de

recomendación correspondiente.

Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para

constituir un único instrumento de trabajo.

5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES

Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las

recomendaciones.

6º. SE REALIZÓ UNA EVALUACIÓN DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN DE

LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS.

Se evaluaron, mediante una parrilla de priorización, las dificultades organizativas que

implicaría la implantación de las recomendaciones.

7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE.

Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones

clave”.

Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad

de implantación en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestación

a los pacientes del Principado, incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica,

nivel de implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.


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8º. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES

CLÍNICAS

Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de

homogeneizar su presentación y facilitar su comprensión.

9º. CONFLICTO DE INTERESES

Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional

sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación,

puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio

financiero, de prestigio y promoción personal o profesional.

En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología

sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras:

• Apoyo y financiación de una investigación.

• Empleo como consultor para una compañía farmacéutica.

• Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica.

Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales.

Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de

intereses.

H. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE

EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones.

Evidencia

I Revisiones sistemáticas, metanálisis o ensayos clínicos controlados

o al menos 1 ensayo clínico controlado.

II Estudios controlados, sin aleatorización o estudio cuasi

experimental.


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III Estudios descriptivos como de comparación, correlación y casos

control.

IV Opiniones de grupo de expertos.

Grado recomendación

A Basado en categoría I.

B Basado en categoría II o extrapolado de pruebas de categoría I.

C Basado en categoría III o extrapolado de pruebas de categoría II o

I.

D Basado en categoría IV o extrapolado de pruebas de categoría III, II

o I.

√* Acuerdo del Grupo de PCAI.

NICE 20071

*En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere

hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general, estos

casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría

habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una

alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando

no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN

• La revisión de ésta guía se realizará cada 3 años, excepto que la aparición de

conocimiento científico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha,

fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las

recomendaciones se modifiquen sustancialmente.

• Un grupo multidisciplinar revisará la guía, comparará con la evidencia disponible,

propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones.

• Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la

publicación de un nuevo documento o de un adenda.

• Las nuevas recomendaciones serán publicadas y sometidas a un período de revisión de

4 semanas para que todos los profesionales implicados en la atención de pacientes con


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laboración de una revisión de la guía clínica y del proceso

organizativo será una estrategia de implantación en todos los dispositivos asistenciales

cáncer de próstata puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo

se puede dar por actualizada la guía hasta el período establecido por el grupo o por

defecto en tres años más.

• La fase final de la nueva e

de atención primaria y especializada pertinentes.


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SEGUNDA PARTE

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICA

Este documento contiene una recopilación bibliográfica de recomendaciones clínicas

realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la

atención de pacientes con Cáncer de próstata. Han sido sometidas a un proceso de evaluación,

consenso y adaptación a la realidad asturiana.

En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la

selección y adopción de la evidencia.

Las siguientes recomendaciones clínicas están ordenadas en tres apartados:

a. Recomendaciones clave: conjunto de recomendaciones de gran relevancia no

implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano.

b. Recomendaciones generales: descripción de todas las recomendaciones

seleccionadas por los integrantes del grupo.

c. Algoritmos: aspectos clínicos más importantes que incorporan criterios de decisión,

que tienen múltiples alternativas o que mediante una representación gráfica pueden

facilitar la utilización de las recomendaciones.

B. RECOMENDACIONES CLAVE

Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave”, de especial

prioridad de implantación en el Principado de Asturias basadas en su Plan de Salud.


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Por el momento no se puede recomendar la realización de programas de

detección precoz de cáncer de próstata en población sana, salvo que tengan

antecedentes familiares en cuyo caso debería realizarse entre los 40-50

años. ¡NUEVO!

Parece demostrado que la población entre 40-50 años podría beneficiarse de

un PSA basal si desea una detección precoz y está bien informado de las

ventajas e inconvenientes de la misma. ¡NUEVO!

El diagnóstico definitivo de cáncer de próstata depende de la confirmación

histopatológica, donde se determina el grado según Gleason. No obstante, la

biopsia de la próstata se recomienda sólo si su realización va a influir en el

tratamiento que se vaya a seguir posteriormente.

Los informes de especímenes de Cáncer de próstata deben reflejar el grupo

mínimo de datos que recomienda el Colegio Americano de Patólogos (CAP).

Las opciones de tratamiento del cáncer de próstata localizado son tres:

• Prostatectomía radical

• Radioterapia

• Observación sin ningún tratamiento inicial.

El tipo de terapia debe ser adaptado a las características individuales y a la

situación particular de cada paciente, el cual debe participar en la toma de

decisiones.

En los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, la

hormonoterapia añadida a la radioterapia es preferible a la radioterapia sola,

aunque los resultados no son superiores a los de la prostatectomía radical.

El tratamiento hormonal está indicado en pacientes en estadio T4 o en

estadio T3 con PSA >20 ng/ml.

Después de la tercera semana de una prostatectomía radical, la observación

de valores del PSA >0.2 ng/ml se pueden asociar con enfermedad residual o

recidiva tumoral.


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Después de un tratamiento radical con radioterapia, el PSA puede tardar

hasta tres años en alcanzar su valor más bajo (nadir). Independientemente

de cual sea ese valor más bajo, la observación de una elevación del PSA>2

ng/ml sobre el nadir, se considera signo de recidiva tumoral.

La orquiectomía bilateral (castración quirúrgica) o los agonistas de la LHRH

(castración médica) representan las mejores opciones de tratamiento inicial

para el cáncer de próstata avanzado o metastático.

Ni la prostatectomía radical ni la radioterapia con intención curativa son

opciones válidas para los pacientes con cáncer de próstata diseminado.

En el cáncer de próstata avanzado, el bloqueo androgénico máximo (BAM)

mediante la adición de un antiandrógeno no-esteroide a la castración médica

o quirúrgica, supone una pequeña ventaja para la supervivencia de los

pacientes a expensas de mayores efectos secundarios, por lo que hoy en día

no se recomienda. Cada caso debe ser discutido entre el médico y el

paciente.

El inicio precoz del tratamiento hormonal vs inicio, cuando aparecen los

síntomas, tiene una pequeña ventaja en la supervivencia de los pacientes, a

expensas de mayores efectos secundarios. Por ello, no se pueden dar

recomendaciones específicas para cada caso y las ventajas e inconvenientes

de ambas opciones deben ser discutidas entre el médico y el paciente.

El seguimiento se debe realizar durante un largo periodo de tiempo ya que

cerca del 40% de las recidivas aparecen después de los 5 años del

tratamiento radical.

La quimioterapia (docetaxel) combinada con prednisona puede paliar el

dolor de los pacientes con metástasis y además, tiene un modesto impacto

en la supervivencia. Presenta bastantes efectos secundarios por lo que se

emplea sólo en pacientes con tumores hormonorrefractarios y aceptable

estado general.


C. RECOMENDACIONES GENERALES

1. DEFINICIÓN

El cáncer de próstata es un tumor maligno de estirpe epitelial constituido por células

secretoras.

El adenocarcinoma acinar es el tumor maligno más frecuente de la glándula prostática.

2. EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL

2.1. Incidencia y mortalidad

En el Principado de Asturias, el cáncer de próstata es el primer tumor en incidencia (18,2%

de los tumores en varones en el cuatrienio 2001-2004), superando ya al cáncer de pulmón

(17,6%). En total, en el año 2004 se diagnosticaron 750 nuevos casos, lo que da una idea de

la carga de enfermedad que esta localización tumoral supone.

Cuando se examina la evolución temporal de las tasas específicas por edad se observa que

mientras en el grupo de 50 a 64 la incidencia crece a un ritmo aproximadamente constante

desde 1991, en el de mayores de 75 después de alcanzar un máximo en 1996, la tendencia es

a la clara disminución. En el grupo de edad más joven hay una moderada tendencia al

incremento.

Gráfico 1. Tasas específicas por 100.000 según grupos de edad de Cáncer de próstata en

Asturias de 1991 a 2004.

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Cáncer de Próstata (C61) Tasas específicas por 100000 según grupos de edad.

Asturias 1991-2004.Varones

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Años

Tasa

s es

pecí

ficas 00-14

15-34

35-64

65-74

75+


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Fuente: Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad del Principado de Asturias

Para el conjunto de la población esto se traduce en un ritmo de incremento del 23,5% anual

en el periodo 1991-1996, precisamente hasta el mo

al 3,41%.

. Tendencia de las tasas de incidencia ajustadas a población europea. Próstata

(C61).Varones. Asturias 1991-2004

mento en que la tendencia en la incidencia

en mayores de 75 años se invierte. A partir de ese momento el ritmo de crecimiento desciende

Gráfico 2

Fuente: Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad del Principado de Asturias

Una hipótesis para explicar este comportamiento es el cribado oportunístico que produce, por

un lado adelantamiento del diagnóstico y por otro, una cosecha importante de casos en los

primeros años debido al afloramiento de cánceres prevalentes muchos de ellos, sobre todo, en

las edades avanzadas, sin vocación clínica. Por tanto, en los primeros años el crecimiento más

rápido deberá ocurrir en los grupos de edad con más cáncer prevalente, precisamente los

mayores de 75 años. Una vez aflorado estos y dado que se adelanta el diagnóstico, cada vez

habrá menos cánceres en ese grupo de edad. Es posible que también contribuya al descenso el

que haya moderado la oferta de cribado en personas de edad avanzada. Por otra parte, con la

instauración del cribado se espera una elevación de la incidencia en los primeros años para

estabilizarse cuando se hayan descubierto todos los cánceres prevalentes. La explicación

posible para el mantenimiento del ritmo de crecimiento de la incidencia en el grupo de edad 50

a 64 años es la progresiva extensión del cribado. Otra posibilidad es un aumento real debido a

modificación de la exposición a los factores de riesgo.


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En cuanto a mortalidad y de acuerdo las publicaciones de mortalidad de la Dirección General

de Salud Pública del Principado de Asturias, la tasa disminuye moderadamente, a un ritmo del

2,6% al año desde 1996 a 2007.

2.2. Factores de riesgo

Hipertrofia benigna de próstata: no constituye factor de riesgo ni predispone al cáncer de

próstata.

Los factores más analizados se describen a continuación2:

Edad: es el factor más importante para desarrollar cáncer de próstata, de forma que un 70%

de los varones mayores de 80 años pueden tener cambios histológicos compatibles con cáncer

en su órgano prostático. Sin embargo, se estima que un 10% de los cánceres de próstata

confirmados histológicamente, no progresan clínicamente. Es muy infrecuente la aparición de

la enfermedad antes de los 45 años, pero las posibilidades de padecerlo aumentan

rápidamente a partir de esa edad. Cuando el tumor se diagnostica en varones relativamente

jóvenes, suele tener un comportamiento más agresivo.

Raza: el cáncer de próstata es más frecuente en la raza negra, quizá debido a factores

genéticos y socio-económicos. Las tasas más bajas se dan en China y las más elevadas entre

los varones afroamericanos.

Factores genéticos: el riesgo de padecer cáncer de próstata se duplica en hombres con un

familiar de primer grado afecto y este riesgo tiende a incrementarse cuanto mayor sea el

número de miembros de la familia afectados. Esta predisposición familiar parece, incluso ser

más llamativa que para el cáncer de mama o colon. No se ha podido identificar una alteración

genética o cromosómica clave en la predisposición a la enfermedad, por lo que se deduce que

el cáncer de próstata es una enfermedad genéticamente compleja.

Dieta: algunos factores relacionados con la dieta han sido implicados en el desarrollo de

cáncer de próstata. Entre ellos se pueden citar, por ejemplo, el consumo elevado de grasas

animales.

Factores hormonales: parece que los varones con valores de testosterona o IGF-1 en el

límite alto tienen un riesgo 2 veces superior de desarrollar cáncer de próstata.

Otros factores: puede haber otros factores cuya relación con el desarrollo de cáncer de

próstata no está clara. Entre ellos estarían: deficiencia de vitamina D, la dieta pobre en


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vegetales, ingesta de suplementos de zinc, prostatitis, obesidad, exposición a luz ultravioleta y

exposición al agente naranja, entre otros3.Otros factores, aunque sin evidencia demostrada,

apuntan hacia una protección frente al desarrollo del tumor, como los ácidos grasos omega, el

selenio, los suplementos de vitamina E, y el uso prolongado de AINEs o estatinas.

2.3. Presentación e historia natural

El cáncer de próstata posee un amplio espectro de comportamientos clínicos. Muchos tumores

siguen un curso indolente a lo largo de muchos años, mientras que otros avanzan rápidamente

por extensión local y/o metástasis.

No existe un cuadro clínico específico de cáncer de próstata y los síntomas son, a menudo,

debidos a la propia hipertrofia benigna aunque es frecuente que, el paciente se encuentre

asintomático. Cuando el cáncer de próstata es sintomático, puede producir urgencia miccional,

nicturia y polaquiruria. Aunque estos síntomas son con mayor frecuencia debidos a hipertrofia

benigna, su estudio puede conducir al diagnóstico de un cáncer de próstata. Así, una

sintomatología genitourinaria sugestiva con un tacto rectal anormal, aumento de PSA y/o

presencia de lesiones hipoecogénicas en la ecografía transrectal, son datos de sospecha que

deben inducir a la realización de una biopsia prostática.

Un pequeño porcentaje de hombres con cáncer de próstata pueden debutar con síntomas de

enfermedad metastásica, con mayor frecuencia dolor óseo, por ser ésta la localización

metastásica más habitual de esta neoplasia.

Las evidencias disponibles sugieren que los tumores de bajo grado y con bajo estadio que no

reciben ningún tratamiento, pueden mantenerse sin síntomas durante largos períodos de

tiempo. Entre las series de pacientes con seguimientos de hasta 10 años se observa que la

mayor parte de estos casos fallecen debido a otras causas. Así, la actitud de vigilancia sin

tratamiento en estos tumores de bajo grado, se asocia a menudo con supervivencias

prolongadas y ausentes de morbilidad.

En muchos casos no existen técnicas contrastadas que permitan diferenciar entre los tumores

de crecimiento lento y los de crecimiento agresivo, la selección del tratamiento en estos

pacientes debe hacerse en función de la esperanza de vida.

En el apartado correspondiente al tratamiento, se revisarán los factores precisos para la toma

de decisiones en base a este comportamiento característico del cáncer de próstata.


Página 22 de 67

3. DIAGNÓSTICO PRECOZ-SCREENING

El diagnóstico precoz persigue únicamente el objetivo de mejorar el pronóstico de la

enfermedad mediante la intervención terapéutica. Cuando se realiza en sujetos sin signos o

síntomas de enfermedad se puede llamar prevención secundaria porque evita las

consecuencias de la enfermedad.

Un cribado es una estrategia de salud pública que pretende beneficiar a toda la población de

un diagnóstico precoz a personas sanas en riesgo de padecer una determinada enfermedad.

Su objetivo final es reducir la morbilidad y la mortalidad mediante la identificación y el

tratamiento precoz en pacientes asintomáticos, permitiendo una calidad de vida adecuada,

debiendo ser aceptado por la población.

Aunque se podría considerar conveniente un diagnóstico precoz del cáncer de próstata, dada

su prevalencia y el incremento de su incidencia y mortalidad en muchos países europeos, el

cribado masivo de este tumor resulta controvertido.

Efectivamente, mientras el ensayo europeo ERSPC4 ha demostrado claramente que con la

detección precoz masiva se puede disminuir la mortalidad por cáncer de próstata en el 20%, el

PLCO5 no logró encontrar beneficio. Por otro lado, existe un importante problema de

sobrediagnóstico y sobretratamiento de tumores que nunca hubieran llegado a presentarse en

la clínica ni hubieran causado la muerte del paciente. Según los datos aportados por el ensayo

ERSPC, se necesitaría que 1410 personas sean evaluadas con PSA y 48 personas se traten,

para que una se beneficie. Posterior a ese estudio, se publicó el ensayo de Gothenburg6. Se

diferencia de la media de los centros del ERSP en que el cribado se hace cada dos años en vez

de cada 4. Este estudio demuestra una reducción de la mortalidad del 44% (IC 95%, 18%-

61%) (también tiene el problema de sobrediagnóstico). A pesar de esta nueva evidencia, la

USPSTF7 en noviembre de 2011 emitió un comunicado en el que modificaba su postura

anterior, inclinándose ahora por recomendar que NO se debería realizar cribado con PSA

porque considera que la certeza es moderada en cuanto a que los riesgos superan los

beneficios. Reconoce la USPSTF que existe una importante demanda en la población de

detección precoz y que muchos médicos la recomiendan. Ante esta realidad, cuando una

persona decida realizar detección precoz porque confía en obtener beneficios, aunque puedan

ser pequeños y arriesgarse a los perjuicios tanto de la detección precoz como del tratamiento,

se debe procurar que la decisión que tome esté bien informada. En caso de ser demandada,

puede resultar adecuada la realización de un PSA y un tacto rectal en varones de 50 a 70 años

y con al menos 10 años de esperanza de vida. Desde luego, es innecesario seguir controles en

pacientes ≥ 75 años con tacto rectal normal y PSA ≤ 3 ng/ml.


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rmedad, en ese caso, se debe

iniciar la detección a partir de los 40 años.

otros marcadores diagnósticos y pronósticos

suficientemente específicos de cáncer de próstata. Aunque no se han establecido ni un punto

d

No obstante, considerar la necesidad de descartar la presencia de un cáncer de próstata en

individuos con antecedentes familiares conocidos de la enfe

El PSA es una prueba capaz de detectar cáncer de próstata con buena sensibilidad, es poco

específica y por el momento no existen

e corte de PSA ni un intervalo de revisiones óptimos, los últimos datos apoyan un umbral de

PSA de 3 ng/ml hasta los 60 años y de 4 ng/ml a partir de los 60 años, con recribados entre 2

y 4 años, pudiendo alargarse hasta los 8 años cuando el PSA es menor de 1 ng/ml. En varones

de 40 a 49 años, el punto de corte se establece en 1 ng/ml, de forma que si el PSA es mayor

de 1 ng/ml se aconseja repetirlo anualmente y si el PSA es de 1 ng/ml o menor, puede

esperarse a realizar los controles a partir de los 50 años.

Recomendaciones NE GR

3.1. No se recomienda el cribado de cáncer de próstata. EAU 2 3

IV D

3.2. En caso de demanda por parte del paciente, se recomienda que el

tes de

la detección precoz y que se tome una decisión compartida sobre la

profesional informe cumplidamente de las ventajas e inconvenien

pertinencia o no de realizarlo. EAU 2 3

IV D

3.3. En caso demanda, la población que podría beneficiarse de la

detección precoz del cáncer de próstata es la constituida por varones de

50 a 70 años con una supervivencia calculada de al menos 10 años

(anexo A) NCCN23

IV D

3.4. Se podría considerar ofrecer detección precoz a pacientes con

varios familiares de primer grado con cáncer de próstata diagnosticado a

edad temprana. ACS8

IV D

3.5. El diagnóstico precoz de cáncer de próstata se debe basar en tacto

rectal y PSA, cuya asociación es muy efectiva para detectar el cáncer de

próstata en estadios precoces. EAU3

IV D


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3.6. El tacto rectal tiene una sensibilidad aproximadamente del 59%9 y

no puede ser empleado como un instrumento inicial de detección precoz

de forma única. AUA10

IV D

3.7. No se ha determinado un punto de corte de PSA óptimo para la

detección precoz, oscilando el de los estudios realizados entre 2 y 4

ng/ml. 10 3AUA EAU

IV D

3.8. Aunque la EAU3 considera que podría ser recomendable la

realización de un PSA basal en la década de los 40 años para valorar

futuros int rvaloe s de realización de PSA, dadas las controversias acerca

del cribado, de momento no recomendamos esta estrategia excepto

dentro del marco de estudios de investigación.

√

3.9. La velocidad de PSA no está claro que ayude a detectar cáncer de

próstata, aunque sobre ello hay controversia. Por tanto, no se emite

recomendación sobre esta técnica √

3.10. El diagnóstico definitivo del cáncer de próstata depende de la

confirmación histopatológica. La decisión de realizar biopsia de próstata

se debe hacer si va a influir en el tratamiento que se vaya a realizar

posteriormente. EAU3

IV D

3.11. Una primera elevación de PSA no debe conducir siempre a biopsia.

Se debe en primer lugar verificar tras una semanas en las mismas

condiciones estándar (no eyaculación, no manipulaciones y no ITU) y en

el mismo laboratorio EAU3

II A

3.12. La ecografía transrectal tiene una moderada sensibilidad, por lo

que no se recomienda en diagnóstico precoz pero se puede utilizar para

guiar la biopsia. 10AUA

II B


Página 25 de 67

3.13. El empleo de inyección periprostática de un anestésico local se

recomienda como mejor método de analgesia durante la biopsia

transrrectal (fundamentalmente cuando se incrementa el número de

cilindros) siendo superior a la aplicación de un gel anestésico intrarrectal.

EAU3

II B

3.14. La biopsia por vía perineal tiene el mismo rendimiento que la

transrectal. EAU3

II B

3.15. Con un volumen glandular de 30-40 cc se deben tomar al menos

ocho cilindros; más de 12 no mejora el rendimiento. EAU3

I A

3.16. En la primera biopsia deben tomarse entre 8 y 10 cilindros

dirigidos lateralmente en la glándula, con un incremento de su número

en caso de grandes volúmenes prostáticos, resultando insuficiente en

estos casos la realización de biopsias por sextantes. EAU3

II B

3.17. En la primera biopsia no se recomienda la toma de muestras de la

zona transicional. Eichler 2006 11

II B

3.18. La presencia de Neoplasia Intraepitelial Prostática de Alto Grado

(PINAG) aislado no es indicación de nueva biopsia. EAU3

II B

3.19. En caso de una primera biopsia negativa con persistencia de la

indicación (PSA, tacto rectal) o con hallazgos sospechosos de malignidad

(PINAG extenso, Proliferación Atípica de Pequeños Acinos) debe repetirse

un segundo muestreo con biopsias múltiples, aconsejándose que sea

mas intenso en las zonas sospechosas. Sajadi 200712, EAU

3

IV D

3.20. No existen pautas para una tercera o ulteriores biopsias, debiendo

tomarse las decisiones de forma individualizada, pudiendo considerarse

la realización de Resonancia Magnética y biopsias por saturación. EAU3

IV D

3.21. El empleo de antibióticos antes de la biopsia es recomendable,

idealmente una quinolona. EAU3

II B

http://www.uptodate.com/online/content/abstract.do?topicKey=prost_ca%2F2848&refNum=39


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4. ESTADIFICACIÓN

La forma de estadificar el cáncer de próstata más utilizada hoy en día es la de la clasificación

de la TNM.

Básicamente, el estadio local se determina mediante el tacto rectal, el estadio ganglionar

mediante la linfadenectomía ilio-obturatriz y para ver las metástasis se emplea la gammagrafía

ósea. No obstante, el TAC nos puede ayudar en algunos pacientes en el estadiaje local y

ganglionar y la gammagrafía ósea muchas veces puede ser sustituida por la clínica, el PSA y la

determinación de fosfatasa alcalina.

Los tumores en estadio T3b (afectación de vesículas seminales) están relacionados con un

alto riesgo de recidiva local y metástasis a distancia.

La afectación de los ganglios linfáticos implica un alto riesgo de padecer metástasis a

distancia. Las tablas de Partin13 nos pueden ayudar a tabular el riesgo de tener afectados los

ganglios.

Un PSA mayor de 100 ng/ml indica la presencia de enfermedad metastásica en el 100% de

los casos.

4.1. Normas para la Clasificación TNM

La Clasificación sólo se aplica a los adenocarcinomas.

El carcinoma de células transicionales de la próstata se clasifica como un tumor uretral.

Debe existir confirmación histológica de la enfermedad.

Los procedimientos para valorar la Clasificación T, N y M son:

• Categoría T: exploración física, técnicas de imagen, endoscopia, biopsia y test

bioquímicos.

• Categoría N: exploración física y técnicas de imagen.

• Categoría M: exploración física, técnicas de imagen, estudios esqueléticos y test

bioquímicos.


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Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis menor que, fundamentalmente,

son los ganglios iliopélvicos localizados por debajo de la bifurcación de las arterias iliacas

primitivas.

La lateralidad no afecta a las categorías N.

Tabla 2. Clasificación TNM14

Clasificación TNM

T. Tumor primario

• Tx: no se puede evaluar el tumor primario

• T0: no hay evidencia de tumor primario

• T1: tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de

imagen:

T1a: tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión ≤ 5% del tejido

resecado.

T1b: tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión > 5% del tejido

resecado.

T1c: tumor identificado mediante punción biópsica (por ejemplo a consecuencia

de un PSA elevado).

• T2: tumor limitado a la próstata.

T2a: el tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos.

T2b: el tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.

T2c: el tumor abarca ambos lóbulos.

• T3: tumor que se extiende a través de la cápsula prostática

T3a: extensión extracapsular unilateral o bilateral

T3b: Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es.

• T4: Tumor fijo o invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales:

cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica.

N. Ganglios linfáticos regionales

• Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

• N0: no se demuestran metástasis ganglionares regionales

• N1: metástasis ganglios linfáticos regionales.


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M. Metástasis a distancia

• Mx: no se pueden evaluar las metástasis a distancia.(no en la 7ª edición)

• M0: no hay metástasis a distancia.

• M1: metástasis a distancia

M1a: ganglio/s linfático/s no regionales.

M1b: hueso/s

M1c: otra/s localización/es


4.1.1. La estadificación local se debe realizar mediante tacto rectal

correlacionándose en un 50% con el estadio patológico. La ecografía no

es más útil que el tacto rectal. La RMN endocavitaria puede ser útil y el

TAC también es útil si se va a tratar con radioterapia.

√

4.1.2. La estadificación ganglionar se realizaría solo si se va a

administrar un tratamiento potencialmente curativo. El método estándar

de evaluación de los ganglios linfáticos es mediante linfadenectomía.

Kantoff 201015, Reiss 2009

16

IV D

4.1.3. Pacientes con estadio T2 o menor, PSA <20 ng/ml y un Gleason

≤6 tienen menos de un 10% de posibilidades de tener infiltración

neoplásica de los ganglios y puede evitarse la evaluación ganglionar.

Kantoff 201015

II B

4.1.4. Aunque sobre esto hay controversia, no se recomienda hacer

gammagrafía ósea en pacientes con T2 clínico o inferior combinado con

un Gleason ≤6 y PSA <10 ng/ml. Kantoff 201015 .

IV D


Página 29 de 67

4.1.5. Las metástasis óseas se pueden evaluar mediante el scan óseo y

las pulmonares mediante radiografía de tórax. La fosfatasa alcalina

detecta el 70% de las metástasis óseas y junto con la clínica y el PSA se

pueden llegar a detectar el 98%. No es necesario realizar una

evaluación de las metástasis óseas en pacientes asintomáticos con PSA

menor de 20 ng/ml y en presencia de tumores bien o moderadamente

diferenciados. EAU3

IV D

4.1.6. Los pacientes con expectativa de vida mayor de 10 años en

estadio clínico mayor de T2a y PSA mayor de 10 puede ser

recomendable realizar biopsia de vesículas seminales. Clin-eguide17

IV D

5. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

El sistema más utilizado para hacer una gradación histológica del adenocarcinoma de próstata

es el sistema combinado de Gleason. Es un score de 9 categorías comprendidas entre el 2 y el

10 que son la suma de los dos patrones más frecuentes de la neoplasia. El patrón

predominante debe situarse en primer lugar, así en el score 4+3, el patrón 4 predomina sobre

el 3. La agresividad del tumor se correlaciona con el grado, de manera que el grado 2 es el

patrón menos agresivo, mientras que el 10 es el más agresivo. Para que un patrón pueda ser

considerado como tal, debe de ocupar, al menos, el 5% de la superficie de la laminilla. El

sistema de Gleason fue diseñado para muestras histológicas y puede ser utilizado en biopsias

con aguja o en piezas quirúrgicas. No es aplicable a especímenes de punción-aspiración con

aguja fina ni tampoco a casos en los que se haya administrado tratamiento hormonal previo a

la realización de biopsia, resección transuretral o prostatectomía.

5.1. Recomendaciones para el estudio macroscópico y toma de muestras

Se aplicará la sistemática descrita en los anexos II, III y IV.

Fijación: el método más simple consiste en la inmersión de la glándula sin cortar en un

volumen adecuado de fijador durante 24-48 horas.

Debe de considerarse la preservación de material congelado y con una fijación óptima para

ulteriores estudios de genómica y proteómica.


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Cilindros: Es recomendable la individualización de cada uno de los cilindros espécimen en

contenedores y casetes distintos.

Piezas de RTU:

Las muestras que pesan 12 g o menos se deben incluir en su totalidad.

Para muestras mayores de 12 g se incluyen los 12 g iniciales y 1 casete por cada 5 g

adicionales.

Si existe un carcinoma no sospechado que afecta al 5% o menos del tejido, todo el tejido

restante debe de ser incluido.

Los fragmentos se incluyen habitualmente de manera aleatoria.

Si alguno de los fragmentos es de consistencia firme o presenta color amarillo o amarillo-

naranja se debe incluir

Prostatectomía radical:

La superficie entera de la próstata se debe pintar con tinta y posterior inmersión en

mordiente (solución de Bouin o ácido acético).

El uso de tinta de dos colores puede ser útil para indicar lateralidad.

La totalidad de la glándula debe de ser seccionada a intervalos de 3-5 mm.

Lo ideal es incluir la totalidad de la próstata, aunque este requisito es inviable en muchos

hospitales.

La inclusión incompleta de la próstata cuando hay tumor visible macroscópicamente debe

contemplar:

• Los bordes de resección*

• Vesículas seminales y tejido circundante

• Todo el tejido tumoral con representación extraprostática

• Muestras de tejido no tumoral para evaluar multicentricidad.


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La inclusión incompleta de la próstata cuando no hay tumor visible macroscópicamente

debe contemplar:

• Los bordes de resección*

• Vesículas seminales y tejido circundante

• Utilizar un sistema reproducible para incluir el resto de la glándula.*

(*) Se recomienda el uso de una Guía específica para el manejo macroscópico (p.e.: Guidelines for the macroscopic

processing of radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy specimens J Clin Pathol 2008;61:713-721). En los

Servicios con ISO 9001 implantada debería de generarse una instrucción técnica que describa el manejo de este tipo

de especímenes)

5.2. Recomendaciones para el estudio microscópico

1. Elaboración del tipo histológico

La terminología recomendada para clasificar los carcinomas de la glándula prostática según el

tipo histológico es la siguiente:

• Adenocarcinoma acinar, NOS

• Adenocarcinoma mucinoso

• Carcinoma de células en anillo de sello

• Carcinoma adenoescamoso

• Carcinoma escamoso*

• Carcinoma basaloide y adenoide-quístico*

• Carcinoma urotelial*

• Carcinoma célula pequeña

• Carcinoma sarcomatoide

• Carcinoma linfoepitelioma-like

• Carcinoma indiferenciado.

(*) Neoplasias a las que no se puede aplicar el tipo de informe descrito en los Anexos II, III y IV


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2. Recomendaciones generales para establecer el Score de Gleason (SG)

Se estudiará inicialmente a pequeño aumento (4x o 10x).

Se considera el patrón arquitectural de la diferenciación glandular y su extensión.

No se valoran los rasgos citológicos.

Se definen 5 patrones histológicos o grados, de 1 a 5 (con desdiferenciación creciente).

Se considera un patrón primario (el más prevalente) y uno secundario (el segundo más

prevalente), la suma de ambos es el SG (de 2 a 10) o sistema combinado de Gleason, que

define tres tipos de carcinomas: de grado bajo (2-4), de grado medio (5-7) y de grado alto (8-

10).

Se asignará GS a todo tipo de muestras (biopsias por aguja, RTU, enucleación y

prostatectomía radical)

Notas: 1-En todas ellas, cuando hay un patrón terciario menor (<5%) y sea de más alto grado, ha de ser informado;

2-Si el tumor tiene sólo un patrón glandular, el GS se duplicará, ej. si G3, el GS será 3+3.

6. FACTORES PRONÓSTICOS

Se han estudiado varios factores pronósticos, siendo el estadio, el PSA y el Gleason los más

importantes. En base a estos factores pronósticos se han hecho varios sistemas para tratar de

predecir el estadio patológico, los dos sistemas más conocidos son la tablas de Partin18 y los

nomogramas de Kattan19. Por otra parte, para una mayor uniformidad en cuanto a la eficacia

de los diferentes tratamientos se han agrupado los pacientes con cáncer de próstata localizado

en tres grupos, que en función del Gleason, el estadio y el PSA tienen un pronóstico similar:

• Riesgo bajo: Gleason ≤6, PSA <10 ng/ml y T1c-T2a.

• Riesgo intermedio: Gleason 7 ó PSA 10-20 ng/ml o T2b.

• Riesgo alto: Gleason 8-10 ó PSA > 20 ng/ml o T2c.


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Recomendaciones NE

6.1. El riesgo de fallecimiento por carcinoma prostático es 10 veces mayor en

hombres con tumores de alto grado (Gleason score 8-10) que aquellos con

tumores de bajo grado (Gleason score 2-4). EAU3

III

6.2. La mortalidad específica por cáncer a los 15 años en pacientes

diagnosticados de cáncer de próstata localizado con un Gleason de 2-4 es del

8%, con un Gleason de 5 es del 14%, con un Gleason de 6 es del 44%, con un

Gleason de 7 es del 76% y con un Gleason de 8-10 es del 93%. EAU3

III

6.3. Los pacientes tratados con radioterapia que alcanzan un nadir menor de

0.5 ng/ml de PSA tienen un pronóstico más favorable. Ray 200620 III

6.4. Los pacientes tratados hormonalmente que alcanzan un valor de PSA

menor de 0.2 ng/ml tienen una mayor supervivencia respecto a los que

alcanzan un valor entre 0.2 y 4.0 ng/ml y éstos respecto a los que alcanzan un

valor superior a 4.0 ng/ml. Hussain 200621

III

7. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO

Las opciones de tratamiento del cáncer de próstata localizado son: la prostatectomía radical,

la radioterapia y la vigilancia activa (el no tratamiento inicial o tratamiento diferido). La

radioterapia incluye la radioterapia externa conformacional y la radioterapia intersticial

(braquiterapia). No existe una evidencia concluyente de cuál es el tratamiento óptimo para el

cáncer de próstata localizado, ya que no existen ensayos clínicos aleatorizados al respecto.

De momento la prostatectomía radical, en determinados grupos de edad, ha demostrado un

aumento de supervivencia cáncer específica frente a la vigilancia activa en un ensayo

prospectivo y aleatorizado.22

Sin embargo, en pacientes con tumores prostáticos detectados por screening, no existe una

buena evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados que el tratamiento activo

disminuya la mortalidad frente a la conducta expectante (los resultados son contradictorios).


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Por otra parte, debe tenerse en cuenta que el tratamiento activo del cáncer de próstata

conlleva un importante riesgo de efectos secundarios.

Por todo ello el tratamiento que cada paciente reciba debe ser adaptado para ajustarse a las

características individuales y particular situación de cada paciente, por lo que el paciente

debe participar en la toma de decisiones.

7.1. Vigilancia activa


7.1.1. Es el tratamiento de elección en tumores prostáticos cT1a con

Gleason ≤7 y esperanza de vida <10 años. EAU3 NCCN 23

IV D

7.1.2. Puede ser una opción en tumores prostáticos cT1a con Gleason ≤7

y esperanza de vida >10 años. Se recomienda reestadiar mediante

ecografía trasnrectal y biopsia prostática. NCCN23.

II B

7.1.3. También está indicado en pacientes asintomáticos con tumores

cT1b-cT2b con Gleason ≤7 y esperanza de vida < 10 años. NCCN23

, EAU3

II A

7.1.4. Puede ser una opción en pacientes pacientes asintomáticos con

tumores cT1b-cT2b con Gleason igual o menor a 4 y esperanza de vida

entre 10-15 años. También es una opción en pacientes que no acepten los

efectos secundarios de los tratamientos curativos o pacientes cuyos

niveles de PSA sean tan elevados que no se presuma una posible curación

con el tratamiento. NCCN23, EAU

3.

III C


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7.1.5. Los indicadores de poco riesgo de progresión (y por tanto de

indicación de tratamiento diferido) son: PSA<10 ng/ml, Gleason menor o

igual a 6, menos de 2 cilindros con tumor en la biopsia y menos de 50%

de tumor en el cilindro, estadios cT1c-cT2a. NCCN23 EAU

3

II B

7.2. Cirugía


7.2.1. La cirugía debería considerarse en cáncer de próstata localizado con

las siguientes indicaciones: pacientes con tumores en estadio cT1b-cT2,

Nx-N0, M0 y expectativa de vida >10 años, así como en los pacientes

jóvenes en estadio T1a y pobremente diferenciados. EAU3

I A

7.2.2. La cirugía con conservación neurovascular debe intentarse en

pacientes previamente potentes (sexualmente) antes de la cirugía con

poco riesgo de enfermedad extracapsular (T1c, Gleason score <7 y PSA

<10 ng/ml o por normogramas validados). EAU3

I A

7.2.3. La cirugía con conservación neurovascular unilateral es una opción

en tumores T2a. EAU3

IV D

7.2.4. En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo

riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml) puede obviarse la

linfadenectomía durante el acto quirúrgico. Sin embargo, en pacientes con

cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio o alto,

debe realizarse una linfadenectomía pélvica ampliada durante la

prostatectomía radical. EAU3

IV D


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7.2.5. La prostatectomía radical no es una opción estándar en pacientes

con afectación ganglionar +. EAU3

IV D

7.2.6. Un tratamiento neoadyuvante corto (3 meses) con análogos de la

LH-RH no es recomendable en el tratamiento quirúrgico de los tumores en

estadio T1-T2. EAU3 2013

24

I A

7.3. Radioterapia


7.3.1. Las altas dosis de radioterapia conllevan un mayor tiempo libre de

enfermedad que dosis más bajas, aunque el impacto sobre la

supervivencia es aún desconocido. En la práctica diaria la mínima dosis

recomendada son 74Gy. EAU3

I B

7.3.2. El paciente que más se puede beneficiar de radioterapia es aquel

con expectativa de vida >10 años, con tumores de pequeño volumen,

PSA bajo y un tumor moderadamente diferenciado. NCCN23.

IV D

7.3.3. La braquiterapia transperineal con implantes permanentes (125-I

o 103-Pb) puede estar indicada en tumores en estadio T1-T2a, Gleason

score <7, PSA ≤10 ng/ml. NCCN23.

IV D

7.3.4. Para pacientes de alto riesgo un tratamiento antiandrogénico

previo y durante la radioterapia, puede aumentar la supervivencia. NCCN23

EAU24

I A

7.3.5 Los problemas intestinales (proctitis) son comunes tras

radioterapia externa convencional (EBRT), pero son menos importantes

con radioterapia conformada (radioterapia externa conformada 3D

(RT3D), IMRT, radioterapia adaptativa) o braquiterapia. NCCN23.

I A


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7.4. Hormonoterapia


7.4.1. El tratamiento antiandrogénico se asocia a peores resultados en

comparación con la vigilancia activa y no se recomienda sistemáticamente.

EAU3

I A

7.4.2. La hormonoterapia es una opción en pacientes sintomáticos que

precisan una paliación de sus síntomas y no son aptos para un tratamiento

curativo. EAU3

IV D

7.5. Otros


7.5.1. El resto de tratamientos de mínima invasividad, como HIFU, RITA,

microondas y electrocirugía son experimentales. Para todos estos

tratamientos debe ser obligatorio un mayor tiempo de seguimiento antes

de poder valorar el verdadero papel que pueden jugar en el tratamiento

del CaP. EAU3

IV D

7.5.2. La crioterapia ha pasado de ser una terapia experimental a una

posible alternativa para tratar cáncer de próstata en pacientes de alto

riesgo para la cirugía o aquellos con expectativa de vida menor de 10

años. EAU3

IV D

8. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANZADO

Se considera cáncer de próstata localmente avanzado a aquel tumor que se extiende más allá

de la cápsula (T3-T4). En el pasado constituía el 40% de los cánceres de próstata, hoy con el

diagnóstico precoz, esta cifra ha disminuido. En los últimos años el tratamiento mediante la


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cirugía o radioterapia asociada a hormonoterapia neoadyuvante y/o adyuvante está

demostrando su efectividad en alguno de los grupos de este tipo de pacientes.


8.1. En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente

avanzado con expectativa de vida superior a 10 años, se recomienda el

tratamiento con radioterapia externa conformada + braquiterapia, si no

es posible, radioterapia externa adaptativa y en ausencia de la misma se

recomienda Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT), en última

instancia y por ausencia de las técnicas anteriormente mencionadas

radioterapia conformada tridimensional. MSC25

IV D

8.2. En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, T3-T4,

No, Mo, los resultados de radioterapia sola no son buenos, por lo que se

recomienda la combinación con hormonoterapia bien neoadyuvante,

concomitante o adyuvante con duración de 3 años. NCCN23.

I A

8.3. En los casos cáncer de próstata de alto riesgo se recomienda

tratamiento hormonal combinado prolongado. NCCN23.

I A

8.4. La duración habitual del tratamiento hormonal neoadyuvante a la

radioterapia en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico

localmente avanzado será de 3 meses. EAU3.

IV D

8.5. La duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia a

dosis bajas o moderadas en pacientes con cáncer de próstata en estadio

clínico localmente avanzado es de 2–3 años. EAU3

I A

8.6. La cirugía puede estar indicada en algunos pacientes con estadio

cT3a, Gleason <8 y PSA <20 ng/ml. EAU3 MSC

25. IV D

8.7. En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente

avanzado con expectativa de vida inferior a 10 años, asintomáticos y

Gleason <7 la vigilancia activa es una opción. EAU3.

III C


Página 39 de 67

8.8. En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente

avanzado, la crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados de alta

intensidad son técnicas experimentales.

√

9. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO

Desde que Huggins y Hodges26 observaron en 1941 la efectividad del tratamiento hormonal

en el cáncer de próstata diseminado básicamente poco ha cambiado. Para la castración

química han ido cambiando los diversos fármacos en función de unos menores efectos

secundarios y una administración más cómoda. Además, se ha ido mejorando los

conocimientos para saber cuando es el mejor momento de iniciar el tratamiento así como la

utilización de otros fármacos ante la resistencia hormonal, la manera de paliar los síntomas o

fármacos que disminuyen los efectos secundarios del propio tratamiento.

El tratamiento de elección es la castración. Diferentes ensayos clínicos han examinado las

ventajas del bloqueo androgénico completo (BAC) o castración química respecto a la castración

quirúrgica y se puede concluir que el BAC es ligeramente superior en cuanto a expectativas de

vida e inferior en cuanto a efectos secundarios. Sin embargo, los resultados de una simulación

indican que para un hombre de 65 años el tratamiento más coste efectivo es la orquiectomía y

el menor el BAC3. Cuando aparecen los síntomas, el tratamiento más coste efectivo y con

mejor calidad de vida es la terapia de deprivación de andrógenos3. La decisión de instaurar la

hormonoterapia en el momento del diagnóstico o diferirla hasta que aparezcan los síntomas es

una cuestión debatida. Parece que la hormonoterapia inmediata mejora la supervivencia

cáncer específica a costa de más efectos secundarios. La monoterapia con antiandrógenos no-

esteroideos tiene menos efectos secundarios que la orquiectomía y se puede discutir como

alternativa a la misma.


9.1. La orquiectomía bilateral (castración quirúrgica) o los agonistas de la

LHRH (castración médica) pueden ser las opciones de tratamiento inicial

para el cáncer de próstata avanzado o metastático. MSC25 EAU

3

I A


Página 40 de 67

9.2. La monoterapia con antiandrógenos no-esteroideos tiene menos

efectos secundarios que la orquiectomía y se puede discutir como

alternativa a la misma. Los antiandrógenos esteroideos no se deben

ofrecer como monoterapia. EAU3

IV D

9.3. El bloqueo androgénico máximo (BAM), mediante la adición de un

antiandrógeno no-esteroide, supone una pequeña ventaja para la

supervivencia de los pacientes a expensas de mayores efectos

secundarios, frente a la castración médica o quirúrgica, por lo que hoy en

día casi no se usa. Cada caso debe ser discutido entre el médico y el

paciente. EAU3

I A

9.4. El bloqueo androgénico intermitente debe ser considerado en la

actualidad un tratamiento experimental y, por tanto, no se debe realizar

fuera de ensayos clínicos. EAU3

II B

9.5. Existen ensayos clínicos que muestran que el inicio precoz del

tratamiento hormonal tiene una pequeña ventaja en la supervivencia de

los pacientes, a expensas de mayores efectos secundarios. Estos ensayos

presentan importantes sesgos por lo que no se puedan dar

recomendaciones específicas para cada caso y las ventajas e

inconvenientes de ambas opciones (tratamiento inmediato vs. esperar)

deban ser discutidas entre el médico y el paciente. EAU3, MSC

25

II B

9.6. A los pacientes con metástasis sintomáticas de cáncer de próstata se

les debe ofrecer tratamiento hormonal inmediato. EAU3.

I A

9.7. Ni la prostatectomía radical ni la radioterapia con intención curativa

son opciones válidas para los pacientes con cáncer de próstata diseminado.

NCCN23.

IV D

9.8. La radioterapia a dosis paliativas produce alivio total del dolor en el

50% de los pacientes con metástasis óseas y alivio parcial en el 90% de

los casos. El modo de prescripción de la dosis parece irrelevante,

existiendo en la literatura variados tipos de administración. EAU3

II B


Página 41 de 67

9.9. Los pacientes con dolor óseo debido a metástasis múltiples pueden

ser tributarios de tratamiento paliativo con radioisótopos. EAU3 II B

9.10. La radioterapia externa es un tratamiento apropiado para la

paliación de síntomas secundarios a la progresión local del cáncer de

próstata. La instauración del tratamiento debe efectuarse tan pronto como

aparezcan los síntomas. EAU3

II B

9.11. Hay evidencias de que el ácido zoledrónico, a diferencia de otros

bifosfonatos, pueden ser beneficioso en algunos pacientes con metástasis

óseas con dolor y hormonorrefractarios. Este beneficio se traduciría en

alivio sintomático y reducción significativa de las complicaciones óseas

(fracturas, compresión medular, etc.). EAU3

I A

9.12. La quimioterapia combinada con prednisona puede paliar el dolor de

los pacientes con tumores hormonorrefractarios. Las combinaciones de

docetaxel y prednisona tienen un impacto muy modesto, pero

estadísticamente significativo, en la supervivencia de los pacientes. La

decisión sobre el momento en que se debe iniciar el tratamiento con

quimioterapia (progresión bioquímica o clínica) debe ser individualizada.

EAU3

II A

10. TRATAMIENTO DE RESCATE TRAS FRACASO DE LA CIRUGÍA

Pese a los avances técnicos y metodológicos en el tratamiento con intención curativa del

cáncer de próstata, bien radioterapia, bien prostatectomía radical, persiste un riesgo de

recidiva tumoral que oscila entre el 27% y el 53% que llevará al desarrollo de recidiva local o a

distancia en los primeros 10 años desde el tratamiento inicial.

Concepto de fallo bioquímico tras prostatectomía radical

Se entiende que existe fracaso del tratamiento primario tras una prostatectomía radical

cuando existe una elevación de PSA. Por consenso, el nivel de PSA a partir del cual se

considera que existe recidiva se ha aceptado como de 0,2 ng/ml en dos determinaciones

consecutivas.


Página 42 de 67

¿Recidiva local o sistémica?

El siguiente problema reside en identificar a los pacientes que recidivan de forma local de

aquellos que lo hacen a distancia o de las dos formas simultáneamente. Existen parámetros

que ayudan a diferenciar entre ambas situaciones:

• Tiempo hasta la elevación del PSA tras la cirugía.

• Velocidad de PSA.

• Tiempo de doblaje del PSA.

• Estadio histopatológico.

• Gleason de la pieza de prostatectomía.

Así, una recidiva bioquímica desarrollada en los 2 primeros años tras la cirugía se asocia con

recidiva sistémica. Un tiempo medio de doblaje de PSA de 4-3 meses se asocia con recidiva

sistémica, mientras que si dicho tiempo es de 11,7 meses, sería un factor predictivo de

recidiva local. Una velocidad de PSA < 0,75 ng/ml/año se apreció en el 94% de los casos de

recidiva local, mientras que el 56% de los casos de recidiva sistémica se asoció con PSAV >

0,75 ng/ml/año.

En resumen:

• Se puede predecir recidiva local con un 80% de probabilidad cuando el incremento de

PSA se produce más de tres años tras la cirugía, cuando existe un PSADT ≥11 meses,

un Gleason de ≤6 y un estadio ≤ pT3a pN0, pTx R1.

• Se puede predecir recidiva sistémica con un 80% de acierto cuando la elevación de PSA

ocurre en el primer año tras la cirugía, cuando el PSADT es de cuatro a seis meses, el

Gleason es de 8-10 y el estadio es un pT3b, pTxpN.


10.1. El tratamiento de la recidiva local mediante radioterapia de rescate

con 64-66 Gy tiene mejores resultados con PSA sérico ≤1,5 ng/ml. EAU3

II B


Página 43 de 67

10.2. La radioterapia adyuvante a la cirugía en pacientes con cáncer de

próstata de alto riesgo proporciona beneficios en término de

supervivencia libre de progresión bioquímica, especialmente en pacientes

con bajo nivel de PSA. (SWOG 8974 27)

√

10.3. A falta de estudios prospectivos aleatorizados y de tiempos de

seguimiento largos, no hay evidencia de que la radioterapia en la recidiva

local después de la cirugía tenga repercusión en la supervivencia.

√

10.4. La observación en pacientes con presunta recidiva local y no aptos

o no deseosos de recibir radioterapia, es una opción. EAU3

II B

10.5. El mejor tratamiento de la elevación de PSA sugestivo de recidiva

sistémica es la supresión androgénica precoz, ya que disminuye la

frecuencia de metástasis clínicas. EAU3

II B

10.6. La observación hasta la aparición de enfermedad metastásica

clínicamente evidente representa una opción en aquellos pacientes con

Gleason ≤7, tiempo hasta la recidiva de PSA mayor de 2 años desde la

cirugía y un PSADT mayor de 10 meses. En estos pacientes el tiempo

hasta la aparición metástasis es de ocho años, y el tiempo desde las

metástasis hasta la muerte de otros cinco años.

√

10.7. Cuando hay indicación de hormonoterapia se pueden usar tanto

análogos de LHRH/orquiectomía como bicalutamida a dosis de 150

mg/día. EAU3 .

II B

10.8. Bloqueo androgénico completo tiene beneficios en supervivencia

sobre la observación en pacientes con enfermedad metastásica mínima,

por lo que podría aportar beneficio a los pacientes con recidiva

bioquímica. No obstante, hay que tener en cuenta la morbilidad del

tratamiento y el carácter teórico del beneficio.

√


Página 44 de 67

10.9. Antiandrógenos en monoterapia. Son una alternativa viable de

deprivación androgénica en el manejo de las recidivas bioquímicas,

especialmente en varones sanos y jóvenes, ya que disminuyen muchos

de los efectos secundarios de los análogos de la LHRH y del BAC.

√

10.10. Deprivación androgénica intermitente con nivel de inicio de la

terapia en 3 ng/ml durante nueve meses y supresión con un nadir

inferior a 0,5 ng/ml y nueva reintroducción del tratamiento cuando se

alcanzan niveles de 3 ng/ml, ha evidenciado durante un seguimiento de

48 meses la ausencia de hormonorresistencia. (Tunn 64)

√

10.11. La terapia de deprivación androgénica (TDA) adyuvante en

pacientes con PSA preoperatorio mayor de 20 ng/ml, grado de Gleason

>7, márgenes quirúrgicos positivos extensos y crecimiento

extraprostático extenso (pT3, pTxN1) tiene su indicación, aunque el

impacto sobre la supervivencia es incierto.

√

11. SEGUIMIENTO

El seguimiento se debe realizar durante un largo periodo de tiempo ya que cerca del 40% de

las recidivas ocurren después de los 5 años del tratamiento radical.

En pacientes asintomáticos, el aumento del PSA después del tratamiento hormonal precede

en varios meses a la aparición de los síntomas.

Entre un 15% y un 34% de los pacientes tratados hormonalmente puede tener progresión de

la enfermedad con niveles normales de PSA.

Los pacientes en estadio M1 y tratados hormonalmente, progresan en un intervalo medio de

12-18 meses después de iniciado el tratamiento hormonal.


Página 45 de 67

11.1. Después de un tratamiento de intención curativa


11.1.1. El seguimiento de los pacientes después de un tratamiento de intención

curativa se debe realizar a intervalos de 3, 6 y 12 meses, luego cada 6 meses

hasta los 3 años y después anualmente. En cada visita se realizará una historia

clínica, un tacto rectal y una determinación del PSA. Si ha recibido tratamiento

radioterápico, no se aconseja tacto rectal en el primer año. EAU3

201324

IV B

11.1.2. La observación de dos valores consecutivos de PSA superiores a 0.2 ng/ml

después tres semanas de una prostatectomía radical, se considera como

enfermedad residual o recidiva tumoral. EAU3

201324

IV B

11.1.3. El PSA puede tardar hasta tres años en alcanzar su valor más bajo (nadir)

después de un tratamiento radical con radioterapia. Una elevación del PSA de 2

ng/ml sobre el nadir se considera recidiva tumoral. EAU3

201324

IV B

11.1.4. La palpación de un nódulo mediante tacto rectal o el aumento del PSA

pueden ser signos de una recidiva local. El aumento del PSA en la recidiva local

suele ser más lento que en la enfermedad metastásica. En la mayor parte de los

casos no se necesita realizar una ecografía transrectal o una biopsia para indicar

una segunda línea de tratamiento. EAU3

201324

IV B

11.1.5. La gammagrafía ósea no se recomienda utilizar de rutina pero sí en los

pacientes que presenten dolor, independientemente del valor del PSA. En

presencia de tumores muy indiferenciados (Gleason mayor de 8) puede haber

recidiva sin aumento significativo del PSA. EAU3

201324

IV B


Página 46 de 67

11.2. Después de un tratamiento de intención paliativa (hormonal y expectante)


11.2.1. Los pacientes deben de ser evaluados a los 3 y 6 meses de iniciado el

tratamiento mediante la realización de un tacto rectal, la determinación del PSA, y

la evaluación de los síntomas producidos por la enfermedad y por los efectos

secundarios del tratamiento administrado. EAU3

201324

IV B

11.2.1. Los pacientes en estadio M0 y buena respuesta al tratamiento, deben de

ser seguidos cada 6 meses durante tres años y luego anualmente mediante la

determinación de PSA, tacto rectal y evaluación de los síntomas. EAU3

IV D

11.2.3. Los pacientes en estadio M1 y buena respuesta al tratamiento, deben de

ser seguidos cada 3-6 meses mediante la determinación de PSA, hemoglobina,

creatinina, fosfatasa alcalina, tacto rectal y evaluación de los síntomas. EAU3

IV D

11.2.4. Si la enfermedad progresa a pesar del tratamiento el seguimiento debe de

ser individualizado. EAU3

IV D

11.2.5. No se recomienda la realización rutinaria de estudios de imagen en

pacientes estables. EAU3

IV D

12. CONSEJOS DE ENFERMERÍA

12.1. Biopsia de próstata

Objetivo Recomendación

Prevenir la infección (se suele recomendar) y profilaxis

antibiótica pautada

Enema de limpieza

Detectar de forma precoz la

infección Vigilar signos y síntomas de infección tras biopsia

Observar si hay signos y síntomas

de hemorragia Vigilar sangrado rectal y hematuria tras biopsia


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Reducir los síntomas de ansiedad Proporcionar información objetiva si procede

12.2. Prostatectomía radical


Prevenir la infección Enema de limpieza y profilaxis antibiótica pautada

Prevenir tromboembolismo Medias de compresión en MM.II. y deambulación precoz.

Prevenir complicaciones

postcirugía

se mueva ni se retire la sonda vesical y

cilita la cicatrización

umen y aspecto).

Vigilar dieta, para evitar estreñimiento.

Vigilar el que No

mantener su permeabilidad (la sonda fa

uretro-vesical).

Vigilar drenaje (vol

Vigilar hematuria.

Instruir al paciente

vesical.

tura pélvica, tras

retirar la sonda vesical.

Sobre evitar esfuerzos físicos (+/- 1 mes).

En el cuidado de la sonda

En la realización de ejercicios de la muscula

Informar al paciente que tras la

retirada de la sonda pueden

producirse distintos grados de

incontinencia o disfunción sexual.

Aplicar protocolo de incontinencia (si procede).

12.3. Radioterapia


Conservar la integridad cutánea Vigilar reacciones en la piel en el área de aplicación

Vigilar signos y síntomas de diarrea

Detectar precozmente alteraciones

intestinales y/o genitourinarias Vigilar la aparición de náuseas, síntomas de cistitis,

proctitis o sangrado rectal


Página 48 de 67

12.4. Braquiterapia


Prevenir complicaciones pos-

implante

ra prevenir infección• Tomar antibióticos prescritos pa

• Colocar bolsa de hielo para reducir inflamación en el

área del implante (si procede)

• Vigilar alteraciones en la micción (hematuria,

cer gradualmente.

Beber líquidos abundantes y evitar la cafeína puede

urgencia miccional, molestias al orinar, micciones

frecuentes).

• Estos síntomas suelen desapare

ayudar a reducir estos síntomas

Informar al paciente fuerzos físicos los 2 primeros días.

• No coger niños en brazos durante largos periodos de

tiempo

• No conducir al menos en las 12 horas siguientes.

• Evitar es

No

ex

ta: Aunque las semillas implantadas son radiactivas esencialmente toda la radiación es absorbida en la próstata (no

iste emisión al exterior).

12.5. Tratamiento hormonal y antiandrogénico


Instruir al paciente sobre los

posibles efectos adversos de la

medicación

:

tos)

• Sofocos (aunque suelen ser temporales pueden

continuar durante un largo periodo de tiempo).

Educación sanitaria sobre la aparición de

• Alteraciones intestinales (náuseas y/o vómi

• Alteración de la imagen corporal

• Disminución de la libido


Página 49 de 67

12.6. Enfermedad terminal Las recomendaciones de enfermería irán encaminadas a mejorar la calidad de vida y a reducir

l dolor y la ansiedad, manteniendo informados al paciente y familiares sobre el plan de

cuidados de e

e

nfermería.


Cubrir las necesidades de

cuidados: Actividades de la

vida diaria (AVD)

Ayudar con los autocuidados: Actividades de la Vida

Diaria (AVD)

Reducir riesgo de fracturas Instruir para la movilización del paciente con riesgo de

fracturas, en el caso de metástasis óseas.

Mantener la integridad de la

piel Prevenir la posible aparición de ulceras por presión.

Reducir edema de M.I. Elevar miembro afectado en el paciente con linfoedema.

Asegurar la continuidad de

cuidados al alta

er comunicación con la familia, con la

enfermera/o del Centro de Salud y con la trabajadora

social.

Manten

a sus

circunstancias ambientales. Tiene una familia, una situación laboral determinada, unas

r

dinámica familiar se resiente, se produce un

desequilibrio y una crisis que genera un cambio para poder seguir funcionando sin

d

uenta el paciente y la carga

que supone a la familia asumir las funciones de cuidador, a fin de evitar la ruptura de estos

cuidados y establecer la institucionalización como último recurso.

13. INTERVENCIÓN SOCIAL

Cuando el paciente de cáncer enferma también afecta a su personalidad y

elaciones de amistad, vecinales y forma parte de una comunidad y de un medio social.

Cuando un miembro de la familia enferma, la

esintegrarse y adaptarse a la nueva situación.

Por tanto, es necesario conocer el soporte familiar con el que c


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El soporte que se dé a la familia puede contribuir enormemente a la capacidad de superar

dificultades y necesidades que vayan surgiendo durante el tratamiento. Hay que integrar

dentro de la alta calidad de atención, la atención a la familia como parte fundamental en todo

el proceso.

Por otra parte, la atención social debe encaminarse a potenciar la comunicación entre el

paciente, la familia y el equipo de salud para establecer un abordaje integral del problema.

Sentirse responsable único del paciente, dificulta el acceso a otros soportes y recursos

profesionales de interés para su rehabilitación o seguimiento.

Dadas las características que van asociadas muchas veces a esta enfermedad, que en

algunos casos es de irreversibilidad e incapacidad creciente, se necesitan varias

reorganizaciones en su ámbito familiar, laboral, y social durante el proceso, encaminado a

disminuir las tensiones y orientar a la familia hacia recursos comunitarios disponibles, según

la situación concreta que se presente en las diferentes etapas de su enfermedad.

Se pedirá interconsulta al trabajador social del Centro de Salud u

Hospital para:

13.1. Facilitar información al paciente/familia o cuidadores, sobre los recursos

comunitarios disponibles para prestar una rehabilitación organizada y multidisciplinar,

que genere una mejor calidad de vida para el enfermo con cáncer de próstata.

√

13.2. Derivar a los Servicios Sociales si es pertinente tramitar una minusvalía. √

13.3. Fomentar y acercar a la familia al equipo médico para que fijen objetivos

desarrollados por consenso, entre el paciente, la familia y el equipo de salud, sobre el

programa rehabilitador a seguir.

√

13.4. Promover la evaluación del equipo de salud para un potencial regreso del paciente al

trabajo, si su estado de salud lo permite. √

13.5. Evitar situaciones de frustración que genere una depresión en el paciente y/o

familia, o que interfiera en sus relaciones, orientando hacia actividades de ocio o hacia

apoyos de voluntariado.

√


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13.6. Ayudar al equipo de salud en la reafirmación de los estilos de vida saludables como

medida preventiva para mantener el estado de salud más eficiente, mediante una dieta

sana, no hábitos de tabaquismo ni de alcohol, y la realización de ejercicios físicos

adecuados, así como la participación en el trabajo programado con Grupos de Riesgo en

Atención Primaria.

√


D. ANEXOS

1. ANEXO I. Hoja Informativa

PSA Y CÁNCER DE PRÓSTATA

HOJA INFORMATIVA

Si usted es un varón mayor de 45 años, y ha manifestado inquietud por el cáncer de

próstata, le recomendamos que lea atentamente esta información sobre la

conveniencia o no de someterse a estudios para detectar precozmente esta

enfermedad. Hemos elaborado esta hoja informativa porque pensamos que es bueno

que usted participe en su decisión sobre temas de salud que pueden afectarle, y

sobre los que existe controversia entre los especialistas.

• En Asturias, el cáncer de próstata es el segundo más frecuente en los varones, después del

cáncer de pulmón.

• La posibilidad de padecer cáncer de próstata aumenta con la edad a partir de los 50 años,

de tal manera que la mitad de los varones de 90 años lo tendrán de forma

manifiesta o no.

• No existen síntomas específicos que hagan sospechar un cáncer de próstata, ya que suele

compartir estos síntomas con procesos benignos de agrandamiento de la próstata que son

normales a partir de cierta edad (necesidad de orinar frecuentemente, aumento de la

dificultad para la micción).

• En la actualidad, no está claro si detectar precozmente el cáncer de próstata sirve

para algo. Esto significa que existen pros y contras para realizar estudios de próstata.

• Esta enfermedad es, en muchos casos, de lenta evolución, sobre todo en hombres a partir

de 70 años. Esto significa que un paciente puede vivir el mismo tiempo sea cual sea el

tratamiento que se aplique, o incluso sin ningún tratamiento.

Página 52 de 67


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No se puede asegurar al 100% que un hombre con biopsias de próstata normales

(sin malignidad) no tenga o vaya a tener cáncer de próstata.

• Los tratamientos que se emplean para el cáncer de próstata son la cirugía, la radioterapia y

los tratamientos hormonales. Estos tratamientos pueden, en ocasiones, causar impotencia,

incontinencia urinaria, molestias rectales, etc.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UN CÁNCER DE PRÓSTATA?

• Se sospecha mediante la realización de un tacto rectal y la determinación de los niveles de

PSA (antígeno específico prostático) en un análisis de sangre.

• Si existiera alguna anormalidad en estas pruebas, su médico le derivaría al urólogo para

que valore la realización de una biopsia de próstata.

• La biopsia de próstata consiste en obtener, mediante varias punciones, muestras del tejido

de la próstata para su estudio. Estas punciones se realizan con anestesia local.

¿QUIÉNES PODRÍAN BENEFICIARSE DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE

PRÓSTATA?

• Los varones entre los 50 y los 70 años. En caso de antecedentes familiares directos,

podría aplicarse a partir de los 45 años.

¿MERECE LA PENA HACERSE LOS ESTUDIOS?

• A FAVOR

Una parte de los casos de cáncer de próstata que se diagnostiquen precozmente

van a poder recibir un tratamiento que les cure o les prolongue la vida.

• EN CONTRA

Un tacto rectal y una PSA normales, no aseguran que usted no tenga un cáncer de

próstata.

Aproximadamente el 70% de los pacientes a quienes se les realice biopsia no van a

tener un cáncer de próstata (en cambio, van a sufrir la angustia de tener un PSA

elevado y las molestias propias de la biopsia). Asimismo, el seguimiento de un

paciente con un PSA elevado puede provocar más angustia y posiblemente la

necesidad de realizar más biopsias a lo largo del tiempo.


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estudios prostáticos y sus tratamientos se vean compensados por un aumento de la

supervivencia.

ncer de próstata (tacto rectal y PSA), aunque existe una tendencia a

realizarlo en varones con síntomas urinarios.

No todos los pacientes a los que se diagnostique un cáncer de próstata van a tener

un tratamiento que les prolongue la vida.

Algunos pacientes a los que se diagnostique cáncer de próstata vivirían lo mismo si

no se les tratase.

Hasta ahora, no existe unanimidad sobre el hecho de que los inconvenientes causados por los

No podemos aconsejar ni desaconsejar la realización del estudio para la detección

precoz del cá

Usted tiene que decidirlo.


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2. Anexo II. Contenidos recomendados para elaborar el Informe de Anatomía

Patológica de biopsia con aguja

Examen macroscópico

• Cilindros, localización y tamaño

Examen microscópico

• Tipo histológico

• Grado histológico

• Score total de Gleason

Cuantificación del tumor: Biopsias por aguja

• mm lineales de carcinoma/longitud del cilindro___/___ mm

• Otra cuantificación (especificar)

• Número de cilindros positivos (número total de cilindros) ___/___

• Localización de los cilindros afectados

Invasión de grasa periprostática

• No identificada

• Presente

Invasión de vesículas seminales

• No identificada

• Presente

Invasión de espacios perineurales

• No identificada

• Presente

Invasión linfática


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• No identificada

• Presente

• Indeterminada

Hallazgos patológicos adicionales

• PIN alto grado

• Hiperplasia adenomatosa atípica

• Hiperplasia prostática benigna

• Inflamación (especificar tipo)

• Otros (especificar)

Comentarios


Página 57 de 67

• Presente

3. Anexo III. Contenidos recomendados para elaborar el Informe de Anatomía

Patológica de RTU y enucleación


• Tamaño

• Características macroscópicas(especificar)


• Tipo histológico

• Grado histológico (Score de Gleason)

Cuantificación del tumor: RTU

• Proporción de tejido prostático afectado por tumor ___ %

• Tumor incidental no afectando a mas del 5% del tejido resecado (cT1a)

• Tumor incidental afectando a mas del 5% del tejido resecado (ct1b)

Cuantificación del tumor: Enucleación

• Proporción de tejido prostático afectado por tumor ___ %

*Tamaño del tumor (nódulo dominante si está presente)

o Dimensión mayor___ cm

o Dimensiones adicionales ___ x___ cm

Invasión de grasa periprostática

• No identificada

• Presente

Invasión de vesículas seminales

• No identificada

• Presente

Invasión de espacios perineurales

• No identificada

• Presente

Invasión linfática

• No identificada


Página 58 de 67

nada

s adicionales

omatosa atípica

• Indetermi

Hallazgos patológico

• PIN alto grado

• Hiperplasia aden





Página 59 de 67

o Focal

4. Anexo IV. Contenidos recomendados para elaborar el Informe de Anatomía Patológica

de prostatectomía radical


Muestra:

• Órganos incluidos

• Fijada/en fresco

• Tamaño (tres dimensiones)

• Peso

• Rasgos microscópicos reseñables (necrosis, hiperplasia nodular...)

Tumor (si se identifica):

• Localización

• Tamaño

• Rasgos macroscópicos

Muestras incluidas para evaluación microscópica


Tipo histológico

Grado histológico de Gleason

Recuento total

Cuantificación del tumor

• Proporción de próstata afectada por tumor ___ %

• Tamaño del tumor (nódulo dominante si está presente)

o Dimensión mayor___ cm

o Dimensiones adicionales ___ x___ cm

Extensión extraprostática

• Ausente

• Presente


Página 60 de 67

a

nvasión de vesículas seminales (se requiere invasión de la pared muscular)

tifican vesículas seminales

stadio patológico pTNM

l órgano

a la mitad o menos de un lado (lóbulo)

ca

nales

*Ext pT4 (TNM 2010)

• Ganglios regionales pN

eterminados

ales

is en____

• Metástasis a distancia pM

minado

(no ganglios regionales)

cias otras localizaciones

árgenes

o Extens

• Indeterminada

I

• Ausente

• Presente

• No se iden

E

• Tumor primario pT

a. No identificado

b. pT2 confinado a

c. pT2a, unilateral afectando

d. pT2b unilateral afectando a mas de la mitad de un lado (lóbulo)

e. pT2c enfermedad bilateral

f. pT3 Extensión extraprostáti

g. pT3a extensión extraprostática

h. pT3b invasión de vesículas semi

i. pT4 invasión de vejiga o recto*

ensión tumoral a cuello vesical se considera pT3a y no

o pNX no pueden ser d

o pN0 No metástasis ganglionares

o pN1 Metástasis en ganglios region

Número total de ganglios____ Metástas

o pMx No puede ser deter

o pM1 Metástasis a distancia

o pM1a Metástasis a distancia

o pM1b Metástasis óseas

o pM1c Metástasis a distan

M


Página 61 de 67

ueden ser valorados

rgen quirúrgico

de vejiga

ateral

pecificar)

nvasión perineural

enosos grandes

nada

os pequeños)

nada

adicionales

omatosa atípica

• No p

• Glándulas benignas en ma

• No afectados por carcinoma invasivo

• Afectados por carcinoma invasivo

o *Unifocal

o *Multifocal

o Apical

o Cuello

o Anterior

o Lateral

o Pósterol

o Posterior

o Otro/s (es

I

• No identificada

• Presente

Invasión vasos v

• No identificada

• Presente

• Indetermi

Invasión linfática (vas

• No identificada

• Presente

• Indetermi

Hallazgos patológicos

• PIN alto grado

• Hiperplasia aden




Comentarios


Página 62 de 67

E. ABREVIATURAS

AINEs Antiinflamatorios no esteroideos

AVD Actividades vida diaria

3D-CRT Radioterapia conformacional tridimensional

BAC Bloqueo androgénico completo

BAM Bloqueo androgénico máximo

CaP Cáncer de próstata

CAP Colegio Americano de Patólogos

EBRT Terapia con radiación de haz externo

ERSPC European Randomized Study of screening for prostate cancer

Gy Gray=1 J/kg: unidad de dosis absorbida

HDR Braquiterapia de dosis altas

HIFU Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad

I Iodo

IGF-1 Factor de crecimiento insulínico tipo 1

IMRT Radioterapia de intensidad modulada

ITU Infección del tracto urinario

LDR Braquiterapia de dosis bajas

LHRH Hormona liberadora de gonadotropina

ng/ml Nanogramos/mililitro

NOS Not otherwise specified

Pb Plomo

PIN Prostatic intraepithelial neoplasia

PINAG Neoplasia intraepitelial prostática de alto grado

PSA Prostate specific antigen

PSADT Tiempo de duplicación del PSA

PSAV Velocidad del PSA

RITA Ablación mediante radiofrecuencia intersticial

RMN Resonancia magnética

RTU Resección transuretral

RT3D Radioterapia externa tridimensional conformada

SG Score Gleason

SWOG South West Oncology Group

TAC Tomografía axial computarizada

TDA Terapia de deprivación androgénica


Página 63 de 67

TF USPS U.S. Preventive Services Task Force


Página 64 de 67

F. BIBLIOGRAFÍA

1 National Clinical Guideline Centre. (2010) Chronic obstructive pulmonary disease:

management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary

care. London: National Clinical Guideline Centre. Disponible en:

http://guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English. NICE. Chronic Obstructive

Pulmonary Disease. Clinical Guideline 12. 2004. [Citado 11 de marzo de 2011] Disponible en:

www.nice.org.uk.

2 Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt PJ, Bolla M, Joniau S, Mason MD, et al. Guidelines on

Prostate Cancer. [Internet]. European Association of Urology 2013 [citado 24 de julio de

2013]. Disponible en: http://www.uroweb.org/gls/pdf/09_Prostate_Cancer_LR.pdf

3 Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason M.D, Matveev V, Mottet N. Guidelines on Prostate

Cancer. European Association of Urology 2010. [citado 21 de marzo de 2011] Disponible

en:http://www.uroweb.org/gls/pdf/Prostate%20Cancer%202010%20June%2017th.pdf.

4 Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Ciatto St, Nelen V. Screening and

prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320-

1328.

5 Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. PLCO Project

Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med.

2009;360:1310-9

6 Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A, Lodding P, et al. Mortality results

from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol.

agosto de 2010;11(8):725-32

7 Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation

statement. [Internet]. [citado 15 de julio de 2011]. Disponible en:

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

8 American Cancer Society recommendations for prostate cancer early detection [Internet].

[citado 6 de julio de 2011]. Disponible en:

http://guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English

http://www.nice.org.uk/

http://www.uroweb.org/gls/pdf/09_Prostate_Cancer_LR.pdf

http://www.uroweb.org/gls/pdf/Prostate%20Cancer%202010%20June%2017th.pdf

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm


Página 65 de 67

http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/moreinformation/prostatecancerearlydetection/

prostate-cancer-early-detection-acs-recommendations

9 Hoogendam A, Buntinx F, de Vet HC. The diagnostic value of digital rectal examination in

primary care screening for prostate cancer: a meta-analysis. Fam Pract 1999; 16:621.

10 Carroll P, Albertsen PC, Greene K, Babaian RJ, Carter HB, Gann P et al . Prostate Specific

Antigen Best Practice. American Urologic Association [Internet] 2009 update. [citado 11 de

marzo de 2011]. Disponible en: http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-

care/clinical-guidelines/main-reports/psa09.pdf.

11 Eichler K, Hempel S, Wilby J, Myers L, Bachmann LM and Kleijnen J. Diagnostic value of

systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol

2006; 175: 1605-1612

12 Sajadi KP, Kim T, Terris MK, Brown JA, Lewis RW. High yield of saturation prostate biopsy

for patients with previous negative biopsies and small prostates. Urology. octubre de

2007;70(4):691-5.

13 Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KL, Oesterling JE, et al. Combination of

prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of

localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997; 277: 1445-51.

14 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors AJCC cancer staging

manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010.

15 Kantoff PW, Taplin ME Clinical presentation, diagnosis and staging of prostate cancer. En:

UpToDate, Vogelzang N, Lee RL, (eds) version 18.3[Internet]. Waltham. MA, enero 2010.

16 Reis L O, Sasse AD, Matheus WE, Denardi R, Stopiglia M, da Silva MM, et al. Cáncer de

próstata: práctica clínica basada en la evidencia. Actas Urológicas Españolas 2009;33:344-

350

17 Prostate cancer Version 3.33. [Internet] St Louis (MO): Wolters Kluwer Health;

2010.Disponible en: Cline.eguide © 2009

http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/moreinformation/prostatecancerearlydetection/prostate-cancer-early-detection-acs-recommendations

http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/moreinformation/prostatecancerearlydetection/prostate-cancer-early-detection-acs-recommendations

http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/psa09.pdf

http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/psa09.pdf

http://www.uptodate.com/online/content/author.do?topicKey=prost_ca%2F4541

http://www.uptodate.com/online/content/author.do?topicKey=prost_ca%2F4541


Página 66 de 67

18 Danil V, Makarov B J. Trock, Elizabeth B. Humphreys, Leslie A. Mangold, Patrick C. Walsh,

Jonathan I. Epstein, and Alan W. Partin. The Partin tablas.[citado 19 de enero de 2012].

Disponible en: http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php

19 Lane BR, Kattan MW. Prognostic models and algorithms in renal cell carcinoma. Urol Clin

North Am. noviembre de 2008;35:613-625; VII.

20 Ray ME, Thames HD, Levy LB, Horwitz EM, Kupelian PA, Martinez AA, et al. PSA nadir

predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer:

a multi-institutional analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 15 de marzo de 2006;64(4):1140-

50.

21 Hussain M, Tangen CM, Higano C, Schelhammer PF, Faulkner J, Crawford DE, et al.

Absolute prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong independent

predictor of survival in new metastatic prostate cancer: data from Southwest Oncology Group

Trial 9346 (INT-0162). J Clin Oncol 2006;24:3984-90.

22 Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, et al.

Scandinavian Prostate Cancer Group study no. 4: radical prostatectomy versus watchful

waiting in early prostate cancer. N Eng J Med 2005;352:1977-1984

23 Prostate Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. [Internet] V2.2010. [citado

11 de marzo de 2011]. Disponible en: http://www.nccn.org/index.asp.

24 Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmuntm J, Bolla M, Joniau S, Mason MD, et al. Guidelines on

Prostate Cancer. [Internet] European Association of Urology 2013. [citado 13 de agosto de

2013].Disponible en: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

25 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. Madrid: Plan Nacional para

el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud I+CS; 2008.[Internet] Guías de

Practica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/02. [citado 11 Mar 2011]. Disponible en:

http://www.guiasalud.es/egpc/cancer_prostata/completa/index.html

26 Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer: I. The effect of castration, of estrogen

and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate.

1941. J Urol. julio de 2002;168(1):9-12.

http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php

http://www.nccn.org/index.asp

http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

http://www.guiasalud.es/egpc/cancer_prostata/completa/index.html


Página 67 de 67

27 Swanson GP, Hussey MA, Tangen CM, Chin J, Messing E, Canby-Hagino E. Predominant

treatment failure in postprostatectomy patients is local: analysis of patterns of treatment

failure in SWOG 8794. J Clin Oncol 2007 [Internet] Jun;25(16):222-9. [citado 19 de enero de

2012]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17538167

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17538167

Interdisciplinar

guía de recomendaciones clínicas cáncer de próstata y sistemas... · 11.1. después de un...

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