guía clínica referencia y contrareferencia arsénico

Departamento de Atención Primaria de Salud

Departamento de Gestión Hospitalaria

Copiapó, Abril 2012

GUÍA CLÍNICA Y DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PEDIATRÍA

PACIENTES <15 AÑOS EXPUESTOS A CONTAMINACIÓN POR ARSÉNICO



La presente Guía de Referencia y Contrarreferencia de la red asistencial de Atacama fue realizada en colaboración por:

Dr. Christian Galleguillos - Neurólogo Infantil Servicio de Salud Atacama

Sr. Sejisfredo González M - Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama

Sr. Manuel Ríos H.- Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama

Sra. Nancy Araya C.- Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama

Sr. Claudio López L.-Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama

Dr. Mauricio Carrasco – Gastroenterólogo del Hospital de Copiapó.

Especialistas de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE).

Especialistas del Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC).



1

INDICE GENERAL

1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................. 2

2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS ............................................................. 3

Objetivo General ................................................................................................................... 3

Objetivos Específicos ........................................................................................................... 3

3. ALCANCE DE LA GUÍA ................................................................................................... 3

4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN .......................................................................... 4

5. DISTRIBUCIÓN ................................................................................................................ 4

6. DESARROLLO .................................................................................................................. 4

6.1 GENERALIDADES: ....................................................................................................... 4

6.3 DEFINICIONES: ............................................................................................................. 6

6.4 CLASIFICACION: ........................................................................................................... 6

6.5 TOXICOCINÉTICA: ................................................................................................... 7

6.6 MANIFESTACIONES CLINICAS: .............................................................................. 11

6.7 DIAGNOSTICO: ........................................................................................................... 13

7. TRATAMIENTO GENERAL: ......................................................................................... 14

8. INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS: ............. 15

9. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ........................................................................................................ 18

10. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA ...... 20

11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ........................................................................ 20

12. FLUJOGRAMAS: ......................................................................................................... 21

Departamento de Atención Primaria de Salud Departamento de Gestión Hospitalaria

Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia “Pacientes menores 15 años expuestos a contaminación por Arsénico”

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1. INTRODUCCIÓN. La presente Guía es una referencia para la atención de los pacientes menores de 15 años

expuestos a contaminación por Arsénico.

Los metales, como cualquier otro grupo de agentes químicos, pueden producir patología

aguda, desarrollada rápidamente tras el contacto con una dosis alta, o crónica por exposición

a dosis baja a largo plazo.

La toxicidad aguda por metales es poco frecuente. Son muy escasas las intoxicaciones

suicidas u homicidas por vía digestiva, capaces de producir cuadros clínicos muy graves o

fulminantes, con afectación digestiva, cardiovascular, neurológica o hepatorrenal. Entre los

cuadros agudos, lo más frecuente de ver es la intoxicación por exposición laboral. La

intoxicación subaguda o crónica, fundamentalmente laboral, ha disminuido con el control en

las empresas de los valores límites ambientales por agentes químicos. Las exposiciones a

dosis bajas a largo plazo, procedentes de fuentes alimentarias o ambientales, pueden

producir los cuadros típicos de intoxicación crónica, como ocurre en poblaciones

ambientalmente expuestas a arsénico, o manifestarse en forma de efectos aislados, como la

disminución del Coeficiente Intelectual en niños expuestos a Arsénico.

En los niños son relevantes los cambios neuropsicológicos como alteraciones en el

aprendizaje, reducción en el Coeficiente Intelectual, cambios de comportamiento con

hiperactividad, vocabulario escaso, reducción en el crecimiento, pérdida de la agudeza

auditiva y deficiencias en el tiempo de reacción y en la coordinación mano-ojo.



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2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

Objetivo General

Contribuir al tratamiento médico, seguimiento y recuperación de los pacientes

menores de 15 años expuestos a contaminación por arsénico de la Región de

Atacama, desde una mirada multidisciplinaria en la atención en salud requerida.

Objetivos Específicos

Orientar a médicos generales, especialistas y otros profesionales respecto del

manejo, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de los pacientes menores de 15

años expuestos a contaminación por arsénico de la Región de Atacama.

Coordinar el trabajo entre los distintos componentes de la Red Asistencial de

Atacama, estableciendo reglas de referencia y contrarreferencia, para favorecer el

acceso a la atención de la población objetivo de esta guía.

Monitorear la implementación y uso de la Guía desarrollada, a través de los

indicadores específicos diseñados en ésta.

3. ALCANCE DE LA GUÍA

La presente Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia de “Pacientes menores de

15 años expuestos a contaminación por arsénico”, será aplicada e implementada en los

centros de salud Referentes de Polimétales.



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4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN

Integrantes del equipo referente en Polimétales de la región, compuesto por Médicos,

enfermeras y Nutricionistas. Jefes de Servicios de Pediatría y Médicos Pediatras de los

Hospitales de Copiapó y Vallenar. Comité de Polimétales de la Dirección del Servicio de

Salud Atacama, revisar Anexo N°1.

5. DISTRIBUCIÓN

La distribución se indicará en Resolución Exenta que aprueba esta Guía.

6. DESARROLLO

6.1 GENERALIDADES:

El arsénico, As, es un elemento químico del Grupo V del Sistema Periódico. Su

comportamiento químico es complejo y forma numerosos compuestos arsenicales, tanto

orgánicos como inorgánicos. El Arsénico y sus compuestos, son ubicuos en la naturaleza y

exhiben propiedades metálicas y no metálicas. Las formas oxidativas más comunes son las

trivalente y la pentavalente. Las trivalentes tienen un mayor potencial biológico y pueden

presentarse como los siguientes compuestos: trióxido de As; arsenito sódico y tricloruro de

As. En ciertas zonas geográficas, el As es transportado en el ambiente por el agua. El agua

de consumo puede contribuir de manera importante a la ingesta oral de As inorgánico como

ha ocurrido en la II región del país. El compuesto arsenical de mayor importancia económica

es el óxido de arsénico (III) (AsO ), que se genera como producto secundario en la industria

del cobre, (fundiciones) ya que se encuentra como impureza en muchos minerales, entre

ellos, minerales de cobre, Cu. Los compuestos arsenicales metilados se encuentran

naturalmente en el ambiente como resultado de la actividad biológica del suelo. Algunos

organismos marinos tienen la capacidad de transformar arsénico inorgánico en compuestos



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complejos orgánicos arsenicales, arsenobetaína [(CH3)3 As+CH3COO-], arsenocolina

[(CH3) 3 AsCH2CH2OH], y fosfolípidos arsenicales (arsenolípidos), todos ellos tienen una

importancia toxicológica menor comparado con el As inorgánico.

La exposición al Arsénico, en Chile tiene origen en dos fuentes, una natural, contaminación

de las aguas en el norte del país y una antropogénica derivada de la actividad de la minería

del cobre y fundiciones. En la economía nacional la actividad minera ocupa un lugar

importante especialmente en el norte de Chile. Allí existe por tanto una población de

trabajadores expuestos al As, elemento probadamente cancerígeno (A1 clasificación IARC).

Las vías de entrada de arsénico al organismo son la inhalatoria y la oral, dependiendo del

contexto de exposición.

6.2 EPIDEMIOLOGIA:

Epidemiología en Chile:

Entre 1950 -1970: expuestos a niveles muy altos. Arsénico en agua hasta de 1300 μg/L.

Consumo promedio de 580 μg/L: 10 veces la N.Ch (50ug/l) y 50 veces OMS (10ug/L)

UC/Berkeley University: Estudio de impacto en la mortalidad en Chile desde 1950-2000

concluyendo:

10% de las muertes de mayores de 30 años, se explican por exposición a

ARSENICO

500 mil personas afectadas. 10 v > riesgo Ca vejiga. 4 v > Ca de pulmón.



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Actualmente: niveles registrados son variables, pero aún se registran valores mayores a los

aceptados por OMS = 10 μg/L

6.3 DEFINICIONES:

Arsenicismo: Se denomina arsenicismo a la intoxicación crónica por arsénico, La intoxicación

arsenical se manifiesta por trastornos del aparato digestivo, particularmente acentuados en

las formas agudas, y también por accidentes diversos, nerviosos o cutáneos, que se hallan

con mayor frecuencia en las formas crónicas la que posee signo-sintomatología variada e

inespecífica, diferenciándose de la intoxicación aguda.

6.4 CLASIFICACION:

Los compuestos arsenicales pueden ser clasificados en 2 grupos

Arsénico inorgánico: arsenitos

Arsénico orgánico: arsenatos

Intoxicación Aguda

La intoxicación aguda por vía digestiva se manifiesta en forma de un cuadro gastrointestinal

de tipo coleriforme –30 a 300 ppb- (dolores abdominales, vómitos, diarreas profusas y

deshidratación). Las intoxicaciones graves pueden desencadenar un cuadro de shock

secundario a la vasodilatación y a la depresión miocárdica.

También pueden aparecer alteraciones del sistema nervioso central en forma de letargia,

delirio, convulsiones y coma. Una polineuropatía sensitivo-motora puede aparecer como

secuela de la intoxicación aguda.

En los supervivientes, pueden aparecer las líneas de Mees en las uñas.



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Intoxicación Crónica

Las manifestaciones clínicas ocasionadas por la exposición crónica a compuestos

arsenicales son multisistémica. Las alteraciones cutáneas van desde eritema, pápulas,

vesículas, úlceras, hiperqueratosis palmo-plantar, verrugas, hiperpigmentación

(melanodermia arsenical) y epiteliomas (espinocelulares y basocelulares).

El arsénico es irritante para las vías respiratorias altas, puede ocasionar perforación del

tabique nasal y es cancerígeno pulmonar.

Puede ocasionar alteraciones digestivas en forma de nauseas, vómitos, diarreas y dolores

abdominales de tipo cólico. Pueden desencadenar lesiones degenerativas hepáticas que

pueden desencadenar una cirrosis. También es un cancerígeno hepático.

Las alteraciones neurológicas se manifiestan en forma de una polineuropatía sensitivo-

motora que afecta a las extremidades inferiores.

Pueden producir lesiones cardiacas y vasculopatías periféricas (de tipo gangrenoso). El

arsénico puede ocasionar una hipoplasia de tipo medular, causando disminución de glóbulos

rojos y blancos.

6.5 TOXICOCINÉTICA:

Absorción:

Los compuestos arsenicales se absorben a través de las vía digestiva, respiratoria y cutánea.

Los compuestos orgánicos de arsénico se absorben mejor que los inorgánicos y los

pentavalentes más que los trivalentes.



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Distribución y Vida Media:

La vida media del arsénico en el organismo es de unas 10 horas, aunque se puede detectar

arsénico en orina, hasta el décimo día después de la exposición.

En el organismo, el arsénico se fija preferentemente en el hígado, riñones, tracto digestivo,

hueso, piel y fanereas.

Eliminación:

La vía principal de eliminación es la urinaria.

VIA DE ENTRADA INHALATORIA:

Los factores que afectan el grado de absorción del As en los pulmones incluyen la forma

química, el tamaño de la partícula y su solubilidad. Las partículas de más de 10 μm de

diámetro aerodinámico se depositan predominantemente en las vías aéreas superiores

(nasofaringe), las partículas de entre 5 y 10 μm se depositan en las vías aéreas limpiadas

por la acción mucociliar y partículas con diámetro de menos de 2 μm penetran

considerablemente en los alvéolos. El arsénico aerotransportado se encuentra por lo general

en forma de trióxido de arsénico, como es el que se libera en los procesos de fundición de la

minería del cobre. Respecto a la exposición por aire al As se ha asociado a la condición de

trabajador de fundiciones de minerales como el Cu (cobre) o a cualquier otra condición que

signifique vecindad de dichos procesos.

ENTRADA DE ARSENICO INORGANICO VIA ORAL:

Ha estado asociada al consumo de aguas contaminadas y también al consumo de productos

hortícola regados con aguas contaminadas por As inorgánico. En el país hay normativas

referidas a los niveles de As en aguas destinadas a consumo humano; el DS 735 actualizado

por el DS 131/2006/MINSAL, estableció que el año 2017, los niveles de As en aguas en todo

el país no podrán sobrepasar 0.01mg/l. La normativa contempla un Artículo transitorio: “los



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servicios de agua potable que a la fecha de vigencia de la presente modificación que se

introduce al citado Decreto Supremo Nº735 de 1969, registren concentraciones superiores al

límite máximo establecido para el arsénico, deberán solicitar autorización al Ministerio de

Salud, para operar en tal condición en las localidades respectivas. El Ministerio de Salud,

podrá autorizar para localidades específicas el suministro de agua potable con

concentraciones de arsénico superiores de 0,01 mg/l, sólo en aquellos casos calificados en

que se demuestre que los riesgos asociados a las restricciones que el suministro de agua

que cumpla con el valor antes señalado pudiera imponer al consumo de la población, sean

mayores que los riesgos asociados al consumo de agua con concentración de arsénico

superior a 0,01 mg/l. En todo caso, a contar de la fecha de vigencia del presente decreto, las

concentraciones por sobre la norma que se autoricen, que sean superiores a 0,03 mg/l

tendrán un plazo de vigencia que no podrá exceder de 5 años. Cumplido este plazo, el agua

suministrada deberá registrar una concentración igual o inferior a 0,03 mg/dl, debiendo en

todo caso cumplir con el límite de 0,01 mg/dl señalado en el decreto en el plazo máximo de

10 años.

DISTRIBUCIÓN DEL ARSENICO EN EL ORGANISMO:

Después de su ingreso al organismo, la sangre es el vehículo principal para el transporte de

arsénico; el arsénico desaparece relativamente rápido de la sangre. El hígado es el sitio

principal de metilación y la orina es la vía de excreción más importante. El movimiento del As

de la sangre parece responder a un modelo en que se distribuye hacia el hígado, riñones,

pulmones, bazo y piel. Otros tejidos como el nervioso, huesos, músculo son sitios de

acumulación de As. Puede haber paso de As a través de la placenta desde la madre hacia el

feto. Los fanéreos, pelo y uñas son tejidos de depósito y excreción de As.

METABOLISMO:

Tanto el Arsenito (arsénico trivalente) como el Arsenato (arsénico pentavalente), son

metilados en el hígado, lo que los hace más solubles y facilita su eliminación por vía urinaria.



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El Arsenato se reduce a Arsenito, el que por metilación se convierte en Acido

Monometilarsónico (MMAA). El MMAA se reduce a la forma trivalente y sufre una nueva

metilación produciendo DMAA, Acido Dimetilarsinico El Arsénico que está en el organismo

sufre esta metilación descrita en el hígado, de modo que el Arsénico Inorgánico se excreta

metilado en un 75% de lo cual un tercio es MMAA y dos tercios DMAA. Actualmente se

plantea el hecho de que la metilación del Arsénico Inorgánico constituye en rigor un proceso

de toxificación más que una detoxificación, esto debido a que los metabolitos resultantes

tienen una alta actividad biológica toxica. La carcinogénesis atribuida al Arsénico Inorgánico

y sus metabolitos se explican a través de varios mecanismos, como son inducción de

alteraciones cromosómicas, stress oxidativo, alteración de Factores de Crecimiento,

reparación alterada del DNA.

ACUMULACION Y EXCRESION:

Las mayores concentraciones de arsénico en tejidos humanos, se pueden encontrar en el

cabello, la piel y las uñas dado el alto contenido de grupos sulfhidrilo (SH) de la queratina y

el elevado grado de afinidad de AsIII por los grupos tioles. El depósito en pelo comienza

unas dos semanas después de laexposición y queda fijado durante años. Hay pocos datos,

en relación con la acumulación a largo plazo de arsénico enpoblaciones en áreas industriales

o donde se consume agua con altos niveles de arsénico. Sin embargo, existen algunos datos

de trabajadores de fundiciones (muestreados varios años después de la exposición), cuyos

niveles de arsénico en pulmón era hasta 6 veces mayor que el de los sujetos control.

Respecto a la eliminación inicial del arsénico trivalente, los estudios en seres humanos

indican que se da en alrededor del 75% en la orina, con un pequeño porcentaje de

eliminación por las heces, durante los primeros días hasta por lo menos, la primera semana.

Se describe post dosis única oral, una vida media del As inorgánico urinario de 30 hrs., un

pequeño porcentaje del As excretado tiene una vida media de hasta 38 días. En trabajadores

se ha observado que después de días de no exposición laboral, al retornar al trabajo, el

primer día, la excreción urinaria del As inorgánico y sus metabolitos aumenta de manera

sostenida hasta alcanzar una excreción estable al segundo día de trabajo. En resumen,

independiente de la forma orgánica o inorgánica de arsénico, la eliminación por vía urinaria



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es bastante rápida y alcanza al 50% dentro de los 2 primeros días, posteriores a la

exposición.

6.6 MANIFESTACIONES CLINICAS:

Sistema Intoxicación Aguda Gastrointestinal Sabor metálico o a ajo,

nausea, vómitos, sed, anorexia, diarrea acuosa o sanguinolenta, dolor abdominal.

SNC Confusión, delirios, encefalopatía, convulsiones

SNP Polineuropatía periférica aparece tempranamente.

Cardiovascular Hipotensión, retardo en la conducción (prolongación del intervalo QT) , arritmias ( bradicardia, fibrilación ventricular, torsades de pointes)

Respiratorio Tos, disnea, dolor de pecho, edema pulmonar, irritación de la mucosa nasal, faríngea, laríngea y bronquios.

Hematológico Anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia, supresión de la médula ósea.

Hepático Hepatitis aguda. Renal Necrosis tubular aguda,

glicosuria, leucocituria, hematuria, oliguria, falla renal aguda.

dermatológico Líneas de mees, dermatitis, melanosis.

oftalmológico conjuntivitis

Efectos clínicos: Intoxicación aguda Hallazgos clínicos y de laboratorio Fase 1: Inmediata

(dentro de horas post-ingestión) -Gastrointestinal: nausea, vómito, diarrea y dolor

abdominal. -Cardiovascular: Hipotensión, taquicardia, arritmias cardíacas malignas. -



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Acidosis metabólica -Rabdomiolisis -Neurológico: alteración del status mental (letargia o

agitación), convulsiones

Efectos clínicos: Intoxicación aguda Fase 2: (1 día a 1 semana post-ingestión)

Cardiovascular: prolongación del intervalo QT, arritmias, cardiomiopatía congestiva,

edema pulmonar no cardiogénico. Neurológico: agitación, delirio, estupor, coma. Renal:

leve proteinuria Hepático: elevación leve a moderada de transaminasas, leve

hiperbilirrubinemia. Dermatológico: descamación (palmar o plantar), edema periorbital. Fase

3: ( 1 a 4 semanas post-ingestión) Hematológico: anemia, leucopenia, trombocitopenia,

relativa eosinofilia, punteado basófilo en eritrocitos, coagulación intravascular diseminada.

Neurológico: Neuropatía periférica. Dermatológico: Líneas de Mees, lesiones herpéticas.

EFECTOS CLINICOS: INTOXICACION CRONICA

Sistema Intoxicación crónica Dermatológico Hipo o hiperpigmentación,

despigmentación e hiperqueratosis palmoplantar, edema facial, alopecia.

Gastrointestinal Gastroenteritis, dispepsia, nausea, diarrea, anorexia y malestar abdominal.

Neurológico Neuropatía sensorial persistente en el tiempo, dolor de cabeza, psicosis, cambios de personalidad.

Hepático Cirrosis hepática, hepatomegalia, hipertensión portal sin cirrosis y degeneración grasa del hígado.

Hematológico Hipoplasia de la médula ósea, anemia normocítica normocrómica, anemia megaloblástica, anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia, cariorrexis.

Respiratorio Tos crónica, rino-faringo-laringitis, traqueobronquitis, insuficiencia pulmonar, disnea, enfermedades respiratoria crónica obstructivas.

Cardiovascular Retardo en la conducción ( prolongación del intervalo QT), pericarditis, arritmias, enfermedades cardiovasculares isquémicas.



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oftálmico Opacidad del cristalino Otros Diabetes mellitus, múltiples tipos de

Cáncer , enfermedad del pie negro.

6.7 DIAGNOSTICO:

Signos y síntomas característicos

Historia del paciente

Pruebas de laboratorio que confirmen exposición

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial en intoxicaciones con arsénico inorgánico:

Trastornos gastrointestinales Neuropatías periféricas

Gastroenteritis infecciosa Síndrome de Guillain-Barré

Hepatitis Alcohol

Toxinas que inducen gastroenteritis Diabetes

Mercurio, hierro Talio

Aspirina, colchicina Plomo

Toxinas marinas

Organofosforados

6.8 LABORATORIO GENERAL:

Análisis de orina

Recolección de Orina de 24 horas

Test de función hepática

Test de función renal

Radiografía abdominal y/o de tórax: As es radiopaco



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7. TRATAMIENTO GENERAL:

Tratamiento de los síntomas

En intoxicaciones agudas se requiere un tratamiento agresivo. -Hipotensión -Diuresis –

Arritmias

En intoxicaciones crónicas se requiere principalmente sacar al paciente de la fuente de

exposición.

Aumento de la eliminación. -Hemodiálisis: indicado en pacientes con falla renal

Evaluación sanitaria para determinar fuente de exposición a arsénico, para evitar

mantener el contacto de la población a dichas fuentes.

Tratamiento Farmacológico:

La utilización de quelantes estará sujeta a la indicación dada por especialista, previa

evaluación de las condiciones del paciente.



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8. INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS:

1. Arsénico bajo 35 ug/lt.:

El resultado debe ser entregado por un profesional del equipo referente en

Polimétales del centro de salud.

Educación en aseo y limpieza del domicilio y personal.

Recomendaciones nutricionales necesarias.

Entrega de folletos informativos.

2. Arsénico 35 ug/lt. a 100 ug/lt:

El resultado debe ser entregado por un profesional del equipo referente en

Polimétales del centro de salud.



Solicitud de exámenes de Hemograma, función renal, pruebas hepáticas.

En casos con sintomatología respiratoria crónica (tos persistente por más de 15

días, sibilancias), que no haya sido estudiada ni diagnosticada previamente, Rx

tórax, espirometría.

Antioxidante por un periodo de 6 meses.

Evaluación nutricional y Asistente Social

Derivación a Pediatría, en caso necesario.

Control de Arsénico cada 6 meses por un año:

a) Si Arsénico al año está bajo 35ug/lt., mantener control clínico anual dado el antecedente

objetivo de exposición al tener un resultado de Arsénico elevado previamente (NO requiere

de nuevas mediciones de Arsénico, salvo que el criterio del médico tratante lo requiera).



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b) Si el Arsénico al año sigue siendo igual o mayor a 35 ug/lt., reevaluar medidas y

cumplimiento de las indicaciones, nuevo control en 6 meses, y cuando baje de 35 seguir

indicación del punto a). Recordar que las patologías generales son de resorte del Centro

de Salud correspondiente.

3. Arsénico sobre 100 ug/lt.:

El resultado debe ser entregado por Profesional Médico del centro de salud.


Recomendaciones nutricionales necesarias.


Solicitud de exámenes de Hemograma, función renal, pruebas hepáticas, según

necesidad.

En casos con sintomatología respiratoria crónica que no haya sido estudiada ni

diagnosticada, rx tórax, espirometría.

Antioxidante por un periodo de 6 meses.

Evaluación nutricional y Asistente Social.

Derivación a Pediatría, en caso necesario.

Control de Arsénico cada 3 meses por un año:

a) Si Arsénico al año está bajo 35ug/lt., mantener control clínico anual dado el antecedente

objetivo de exposición al tener un resultado de Arsénico elevado previamente (NO requiere

de nuevas mediciones de Arsénico, salvo que el criterio del médico tratante lo determine).

Recordar que las patologías generales son de resorte del Centro de Salud correspondiente.

b) Si el Arsénico al año sigue siendo igual o mayor a 35 ug/lt., reevaluar medidas y

cumplimiento de las indicaciones, nuevo control en 6 meses, y cuando baje de 35 seguir

indicación del punto a). Recordar que las patologías generales son de resorte del Centro de

Salud correspondiente.



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4. Paciente con diagnóstico de patología asociada a exposición a Arsénico constatado

por especialista correspondiente:

Control clínico cada 6 meses (Principal marcador clínico es dermatológico). No es

requisito nuevas mediciones de Arsénico, basarse en hallazgos clínicos.

Evaluación con Nutricionista. Énfasis en antioxidantes y aportar suplementos de los

mismo por un periodo de 6 meses.

Evaluación ambiental de domicilio y recomendaciones de prevención frente a

exposición.



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9. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Responsabilidades del establecimiento de origen:

Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC) en

los sistemas digitales vigentes.

Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento

de origen.

Coordinar la contrarreferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de

destino.

Responsabilidades del establecimiento de destino:

Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad.

Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.

Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia

clínica y por criterios administrativos

Supervisión de los instrumentos de registros en los que se detallen la confirmación

diagnóstico, la contrarreferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y

recomendaciones correspondientes.

Consignar antecedentes de contrarreferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes.

Mecanismos de supervisión:

1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los

procesos de referencia y contrarreferencia, con especial énfasis en la calidad de la

información y el acatamiento a las normas y procedimientos:



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Jefes de establecimientos, Encargados de admisión y Médicos de atención

primaria y de atención secundaria.

2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales

serán:

Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de

referencia-contrarreferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de

referencias y contra referencia).

Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que completó

el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de trabajo).

Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos.

Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores,

observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de

normas y calidad de la información.

Elaborar un informe mensual de cumplimiento.

Mecanismos de evaluación:

1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsables de monitorear y

supervisar los procesos de referencia y contrarreferencia, con el fin de analizar los

procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los

siguientes puntos:



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Analizar pertinencia de la referencia y la contrarreferencia.

Conocer opinión de los usuarios.

Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto

llenado de los instrumentos.

Actualizar criterios para referencias y contrarreferencia.

10. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA

Los indicadores trazadores para la evaluación de esta Guía serán:

Número de casos con valores de Arsénico alterados que cumplen con protocolo de

manejo en APS/ Número total de casos de valores de Arsénico alterados que se

encuentran con manejo en APS x 100.

Número de consultas nuevas de “Usuario con exposición a Arsénico” que son

pertinentes/ Número total de consultas nuevas de “Usuario con exposición a

Arsénico” que son atendidas en nivel secundario x 100.

11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Negrón Hékima, Orlando. “Guías Clínicas de Población expuesta a Polimetales en la

ciudad de Arica”. Centro de Salud Ambiental, Servicio de Salud Arica. Arica, año

2011.

Negrón Hékima, Orlando. “Protocolo de manejo de Población expuesta a

Polimetales en la ciudad de Arica”. Centro de Salud Ambiental, Servicio de Salud

Arica. Arica, año 2011.



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Ríos B, Juan Carlos. “Intoxicación por Arsénico”. Centro de Información Toxicológica

y de Medicamentos Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile, año

2012.

12. ANEXOS.

ANEXO Nº 1. Centros de Salud y Equipos Referentes de Polimetales en la Red Asistencial de Atacama

MEDICO ENFERMERA NUTRICIONISTA

ALTO DEL CARMEN CESFAM ALTO DEL CARMEN Hugo Garrido Andrea Torres Merida Julio Guash

CALDERA CESFAM ROSARIO CORVALAN Jorge Gonzalez Mejias Johanna Mondaca Tamblay Rosa Silva Francke

CHAÑARAL CESFAM DR. LUIS HERRERA Carolina Lopez Katherine Yañez Contrera Nataly Alquinta

CESFAM PEDRO LEON GALLO Alejandro Aguirre Zarate Monica Araneda Jaqueline Reynoso

CESFAM PALOMAR Pamela Collao Norma Ruiz Lilian Aliaga

DIEGO DE ALMAGRO HOSPITAL DE DIEGO Francisco Pereira Rudolph Claudia Marin Gonzalez Angelica Ojeda Acuña

SALVADOR CES EL SALVADOR Tábata Montero Gutierrez Natalia Moreno Marta Cereceda Torres

HUASCO HOSPITAL DE HUASCO Javier Castro Salinas Silvia Barrera Cruz Andrea Paredes Diaz

FREIRINA CESFAM FREIRINA Carolina Norero Ariel Aguilera Alvarez Pamela Day Aray

TIERRA AMARILLA CESFAM PDTE. SALVADOR ALANEDE G. Jose Kong Cristina Arancibia Claudia Chacana

VALLENAR CESFAM ESTACION Luis Enriquez Pesantes Miñan Maria Eugenia Nuñez Castillo Andrea Orquera

CENTRO DE REFERENCIAEQUIPO REFERENTE

MUNICIPALIDAD

COPIAPO



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ANEXO Nº 2. Flujograma de manejo de pacientes expuestos a Arsénico.

FLUJOGRAMA As MENOR 35 ug/L

Entrega de resultados por Profesional

responsable en APS

As < 35ug/L, clínicamente

normal

Profesionalresponsable de APS:

1. Educación en limpieza, aseo, alimentación

2. Entrega de folletos informativo

Alterado

alta

As >35 µg/L

Revisar Flujograma específico para cada caso

As >100 µg/L



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FLUJOGRAMA As 35 - 100 ug/L

Profesional responsable de APS:1. Educación en limpieza, aseo, alimentación2. Realizar encuesta ambiental

3. Entrega de folletos informativos4. Solicitar Examenes:

Hemograma

Función renalPerfil Hepático

5. Derivar a:


responsable en APS

Médico APS

¿Con síntomas clínicos?

no

Control con Médico a los 6 meses y repetir determinación de As

en orina

Tratar cuadro clínico

(en caso de

sintomatología respiratoria solicitar Rx

tórax y espirometría)

Derivar a Pediatra

Nutricionista APS

si

EENRecomendación dietaria rica en

antioxidantes

Control para seguimiento indicaciones

Control en APS cada 6 meses por un año con médico, enfermera y

nutricionista con control de As en orina



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Resultado

FLUJOGRAMA As > 100 ug/L

Profesional responsable de APS:1. Educación en limpieza, aseo, alimentación2. Realizar encuesta ambiental

3. Entrega de folletos informativos4. Solicitar Examenes:

Orina Completa


responsable en APS

Médico APS

¿Con síntomas clínicos?

no

Control con Médico a los 6 meses y repetir determinación de As

en orina

Tratar cuadro clínico

(en caso de

sintomatología respiratoria solicitar Rx

tórax y espirometría)

Derivar a Pediatra

Nutricionista APS

si

EENRecomendación dietaria rica en

antioxidantes

Control para seguimiento indicaciones

Control en APS cada 3 meses por un año con médico, enfermera y

nutricionista con control de As en orina



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GUÍA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD PEDIATRÍA

“Pacientes menores de 15 años expuestos a contaminación por Arsénico”

“Aprobado por:” Dr. Hector Aguilar Torres Director Suplente Sevicio Salud Atacama

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guía clínica referencia y contrareferencia arsénico

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