GUÍA CLÍNICA PARA EL

DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA

Y LA ANOREXIA

2016 -

INDICE 1. INTRODUCCION Pág. 1

2. PREVALENCIA Pág. 1

3. ETIOLOGÍA Pág. 1

4. ANOREXIA NERVIOSA Pág. 2

5. BULIMIA NERVIOSA Pág. 4

6. BULIMIA Y ANOREXIA EN RELAICON AL EMBARAZO Pág. 6

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS Pág. 7

8. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Pág. 8

9. PROCESO DE ATENCION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Pág. 9

10. BATERIA DIAGNÓSTICA SUGERIDA PARA EVALUACIÓN ÁREA DE SALUD MENTAL Pág. 14

11. PRONÓSTICO Pág. 15

PREVENCIÓN PRIMARIA Pág. 15

PREVENCIÓN SECUNDARIA Pág. 16

PREVENCIÓN TERCIARIA Pág. 16

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Pág. 18

BIBLIOGRAFIA Pág. 19

1

1. INTRODUCCIÓN

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria constituyen un grupo de afecciones

mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria y /o la

aparición de comportamientos de control de peso.

Esta alteración trae como consecuencias problemas físicos y del funcionamiento

psicosocial del individuo.

Las actuales clasificaciones de los trastornos de la conducta alimentaria incluyen la

Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y otras alteraciones menos específicas denomi-

nadas Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos.

Los trastornos de la conducta alimentaria no específicos son habitualmente cuadros

de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa incompletos, presentan síntomas similares sin

llegar a configurar un cuadro completo, aunque no por ello menos graves.

2. PREVALENCIA

Los estudios epidemiológicos realizados indican que la prevalencia de los trastornos

de la conducta alimentaria parece haber aumentado en los últimos años, estimándose

actualmente entre el 1 a 4 % de las adolescentes y mujeres jóvenes.

La prevalencia de la anorexia nerviosa en adolescentes y en mujeres adultas jóve-

nes es de 0,5 a 1% para los casos que cumplen todos los criterios diagnósticos, siendo

más frecuentes los trastornos atípicos.

En el caso de la bulimia nerviosa la prevalencia en mujeres jóvenes es mayor, osci-

la entre el 1 al 3 %.

El sexo femenino es el más afectado, se estima que por cada nueve mujeres que

padecen anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, solo un hombre la presenta.

La mayoría de los casos de anorexia se inician entre los 12 y 18 años. En la bulimia,

la edad de inicio es posterior, oscila entre los 16 y los 25 años. Estudios epidemiológicos

actuales evidencian una tendencia de baja en la edad de inicio de estos los trastornos.

3. ETIOLOGÍA

Como otros trastornos mentales, los trastornos de la conducta alimentaria poseen

una etiología multifactorial. Los factores implicados se clasifican en:

Factores predisponentes: individuales (biológicos y psicológicos), familiares y

socioculturales.

o Factores biológicos: sexo femenino, antecedentes de sobrepeso u obesi-

dad, llegar a la menarquía con un índice de masa corporal (IMC) mayor

de 30; enfermedades o problemas físicos que afectan a la autoimagen

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o Factores psicológicos: aislamiento social, baja autoestima, trastornos

afectivos, personalidad insegura, creencias irracionales sobre la aparien-

cia física, escasa tolerancia a la frustración, perfeccionismo, talante inse-

guro y elevado rendimiento escolar.

o Factores familiares: presencia de trastornos alimentarios en otros fami-

liares, presencia de malos tratos, abuso sexual (tener en cuenta en espe-

cial en los casos de bulimia), abandono; madre obesa con gran preocupa-

ción por la apariencia, familia sobreprotectora, con dificultad para resol-

ver conflictos, con grandes expectativas con los hijos y que dan mucha

importancia a la imagen corporal. En las familias de niñas con bulimia, se

encuentra mayor porcentaje de patología psiquiátrica (consumo de al-

cohol, adicciones, depresiones y trastornos de la alimentación).

o Factores socio-culturales: influyen modificaciones del ideal de belleza

femenino, la búsqueda de la delgadez como señal de triunfo y felicidad, la

presión social a través de los medios de comunicación, la publicidad, las

modas.

Factores precipitantes. Acontecimientos que afectan al sujeto (separaciones fa-

miliares, crisis amorosas, ofensas o agresiones de amigos o enfermedad física),

insatisfacción con el peso y la imagen corporal, cambios corporales propios de la

pubertad; inicio de dieta estricta por insatisfacción corporal.

Factores perpetuantes: la propia malnutrición, el refuerzo social de disminuir

de peso, el aislamiento e interacciones sociales alteradas, los problemas familia-

res y la falta de una adecuada respuesta familiar y social.

4. ANOREXIA NERVIOSA

Es un trastorno caracterizado por pérdida de peso intencional inducida y mantenida

por la persona. El trastorno se asocia con una psicopatología específica, en la cual se

mantiene como idea recurrente y sobrevalorada un temor a la obesidad y a la flaccidez

de la silueta corporal, por la cual el paciente se autoimpone un límite de peso bajo.

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4.1. - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TABLA Nº 1: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ANOREXIA NERVIOSA SEGÚN CIE 10

ANOREXIA NERVIOSA SEGÚN CLASIFICACIÓN CIE 10 (F50.0)

Pérdida significativa de peso. En prepúberes, fracaso en la ganancia de peso

esperable.

La pérdida de peso está autoinducida mediante evitación de alimentos que

engordan y dos o más de los siguientes síntomas:

1) Vómitos autoinducidos

2) Toma de laxantes

3) Ejercicio físico excesivo

4) Uso de inhibidores del apetito y/ o diuréticos

Trastorno endocrino generalizado manifestándose como amenorrea en la

mujer y falta de interés y de la potencia sexual en el varón, cambios en el

metabolismo periférico de la hormona tiroidea.

Si la aparición es prepuberal, se interrumpe el crecimiento. En las niñas no

se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los niños los genita-

les permanecen juveniles. Si hay recuperación, la pubertad suele comple-

tarse, pero la menarquía es tardía.

Anorexia Nerviosa Atípica (F50.1)

Trastorno que reúne algunas de las características de la Anorexia Nerviosa

pero en el cual el cuadro clínico no justifica ese diagnóstico. Por ej. , uno de los

síntomas claves, tales como el marcado miedo a la obesidad o la amenorrea, pue-

de estar ausente, en presencia de una pérdida considerable de peso y un compor-

tamiento encaminado hacia la misma. Este diagnóstico no debe hacerse en pre-

sencia de tras-torno físicos conocidos asociados con pérdida de peso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LA AN

El trastorno de la vivencia corporal es un factor nuclear en el concepto de trastorno

de la conducta alimentaria. El descontento con la imagen corporal es el principal

motivo para la pérdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima. Se tra-

ta de un temor fóbico a engordar y a perder el control sobre la comida. Como con-

secuencia de estas ideas aparecen conductas dirigidas a conseguir una pérdida

ponderal.

Otras alteraciones psicopatológicas: suelen estar presentes síntomas como humor

depresivo, apatía, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento

social, pérdida de la libido y/o rituales obsesivos alrededor de la comida. Necesidad

de aprobación, hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las ne-

cesidades internas.

Alteraciones fisiológicas: como consecuencia de la pérdida ponderal aparecen alte-

raciones secundarias a la desnutrición, especialmente hormonales y metabólicas.

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Piel reseca y amarillenta o verdusca.

Amenorrea (primaria o secundaria): síntoma característico de la enfermedad y pue-

de aparecer hasta en el 70% de los casos cuando la pérdida ponderal es significati-

va. Un 20% de pacientes presentan amenorrea sin pérdida de peso previa detecta-

ble. También pueden manifestarse alteraciones en el ciclo antes de presentarse la

amenorrea. La causa es un hipogonadismo hipogonadotrófico originado por una

disfunción hipotalámica que se considera primordialmente producida por la reduc-

ción de la ingesta calórica y la pérdida de peso.

Trastornos dermatológicos: piel seca, caída del pelo.

Hiperactividad física: suele estar presente desde el inicio del cuadro, observándose

dos modalidades: el ejercicio físico deliberado dirigido a quemar calorías y perder

peso, que suele practicarse en solitario, tiene características obsesivas y únicamen-

te se da en una minoría de pacientes, y la hiperactividad involuntaria secundaria a la

desnutrición, que es una respuesta automática en forma de inquietud persistente

similar a la observada en animales de laboratorio sometidos a una ingesta hipocaló-

rica.

No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conduc-

ta, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar ries-

gos vitales.

El desorden es diagnosticado cuando una persona pesa por lo menos el 15% menos

del peso normal de su cuerpo.

Generalmente son los familiares, amigos o profesores los que demandan ayuda,

muy pocas veces el mismo paciente.

5. BULIMIA NERVIOSA

La BN se define como la intensa preocupación por el peso corporal y la figura,

acompañada de episodios regulares e incontrolados de ingestión de cantidades exage-

radas de comida (atracones alimentarios) asociados con el uso de métodos extremos

para contrarrestar los temidos efectos de estos episodios de polifagia.

La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e in-

controlada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio de

tiempo y generalmente en secreto. Las personas afecta-das intentan compensar los

efectos de la sobreingesta mediante vómitos autoinducidos y/o otras maniobras de pur-

ga (abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.) e hiperactividad física. Muestran preocu-

pación enfermiza por el peso y figura.

En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso, se puede presen-

tar peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele ser un trastorno oculto, ya que fácilmen-

te pasa desapercibido, y se vive con sentimientos de vergüenza y culpa. La persona afec-

tada suele pedir ayuda cuando el problema ya está avanzado.

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5.1. - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TABLA Nº 2: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA BULIMIA NERVIOSA SEGÚN CIE 10

BULIMIA NERVIOSA SEGÚN CLASIFICACIÓN CIE 10 (F50.0)

Un síndrome que se caracteriza por accesos repetitivos de hiperinges-

tión de alimentos y por una preocupación excesiva por el control del peso

corporal, que lleva al paciente a practicar una hiperingestión alimentaria

seguida de vómitos y uso de purgantes.

Este trastorno comparte muchas características comunes con la

anorexia nerviosa, incluido el excesivo interés en la apariencia personal y el

peso.

El vómito repetitivo puede dar origen a trastornos electrolíticos y a

complicaciones físicas. A menudo, pero no siempre, hay antecedentes de un

episodio anterior de anorexia nerviosa, con un intervalo que varía de pocos

meses a varios años.

Bulimia Nerviosa Atípica (F50.3)

Trastorno que reúne algunas de las características de la bulimia nervio-

sa pero en el cual el cuadro clínico general no justifica ese diagnóstico. Por

ej. Pueden presentarse accesos repetitivos de hiperingestión de alimentos y

uso excesivo de purgantes sin cambios significativos del peso, y puede no

existir el típico excesivo interés por la apariencia corporal y el peso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LA BN

Preocupación persistente por el peso y la figura: se trata de un miedo morboso a

engordar. La mayoría de los síntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitu-

des y su modificación es probablemente esencial para la completa resolución del

trastorno

Pérdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los episodios recu-

rrentes de ingesta voraz (atracones). Las personas afectadas durante los atracones

ingieren gran cantidad de alimentos en cortos períodos de tiempo. La duración de

estos períodos puede ser variable, alrededor de dos horas; el atracón no tiene por-

qué estar restringido a un determinado lugar (por ejemplo, un individuo puede co-

menzar el atracón en un restaurante y continuar con el mismo en su casa).

Aunque el tipo de alimentos consumidos durante el atracón varía, en la mayoría

de casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en calorías, como son los

helados o pasteles; la cantidad también es variable pero puede llegar a varios kilos.

Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del día. Pueden desencadenar-

se por estados de humor disfóricos, dificultades interpersonales, hambre intensa o

tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o

los alimentos.

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Se acompaña de sensación de falta de control y pueden reducir la disforia de

forma transitoria, pero siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodespre-

cio o humor depresivo.

Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxan-

tes y el uso de diuréticos o el consumo de otros fármacos anorexígenos, la realización de

ejercicio excesivo o el ayuno.

Tanto los laxantes como los diuréticos provocan deshidratación con la consiguiente

sensación de pérdida ponderal, pero al interrumpir su utilización se produce una reten-

ción refleja de líquidos y, por lo tanto, se perpetúa su empleo.

6. BULIMIA Y ANOREXIA EN RELACIÓN AL EMBARAZO

6.1. - RESUMEN DE LA EVIDENCIA:

• El embarazo con conductas de purga constituye una situación de riesgo específico

También el parto se puede considera una situación de riesgo de provocar la apari-

ción de un TCA (Crow, 2008, Franco 1993, Fairbum 1990)

• En un estudio de seguimiento de personas con Anorexia Nerviosa (N=140), la ferti-

lidad se redujo a un tercio de lo esperado, la prematuridad fue el doble y la morta-

lidad perinatal seis veces mayor que para personas sin TCA.(Brinch,1988)

• En otro estudio de seguimiento de 66 mujeres con AN embarazadas, éstas presen-

taron un porcentaje mayor de cesáreas y de prematuridad que en el grupo sin TCA

(Bulik, 2008)

• En un estudio realizado en embarazadas con AN, se realizó el seguimiento del peso

del feto en el útero. El crecimiento del feto fue lento, en especial en el último tri-

mestre (Treasure, 1988)

• Las mujeres embarazadas con AN tienen un alto riesgo de presentar partos prema-

turos. Hay series de casos que sugieren las dificultades de las mujeres con AN para

alimentar a sus bebés (Russell, 1998 Wezel-Meijle, 1989), otros estudios informan

de un crecimiento anormal de estos niños (Hodes, 1997).

6.2. - RECOMENDACIONES EN PACIENTES EMBARAZADAS

• Las pacientes embarazadas con Anorexia Nerviosa, sea este trastorno un primer

episodio o una recaída, precisan de una atención prenatal intensiva con una ade-

cuada nutrición y control del desarrollo fetal. (Se adopta Recomendación 6.4.8.1

Guía NICE)

• Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso durante el em-

barazo y el período posparto.( Se adopta Recomendación 7.5.10.1 de la Guía NICE)

• Derivación a Servicio de Salud Mental para evaluación y tratamiento adecuado

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7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Será necesario realizar el diagnóstico diferencial con trastornos orgánicos, tales

como enfermedades crónicas digestivas, endocrinas, infecciosas, etc., como así también,

trastornos mentales con sintomatología similar:

Con Trastornos Psiquiátricos:

• Trastorno por Ansiedad, que puede cursar tanto con incremento del apetito

como con anorexia.

• Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse

• Trastorno Obsesivo-Compulsivo, cuando los rituales se centran en los alimentos

• Histeria de Conversión, con espasmo esofágico y dificultad para tragar

• Trastornos paranoides, que no comen por desconfianza o temor a que la comi-

da pueda estar envenenada

• Melancolía, con pérdida de apetito

• Depresión atípica, que se acompaña de aumento del apetito y del sueño (tras-

torno afectivo estacional)

• Dismorfofobia, se centra sólo en su aspecto físico, y generalmente en una parte

del mismo

• Trastorno Digestivo Somatomorfo: náuseas y vómitos en situaciones de tensión

y/o estrés

• Psicosis Monosintomática.

• Trastorno del Control de los Impulsos, fundamentalmente en la bulimia nervio-

sa.

Con Trastornos Orgánicos:

• Desnutrición primaria

• Parasitosis

• Cuadros infecciosos

• Tumor cerebral.

• Hipopituitarismo (El hipopituitarismo es un término médico usado para

una disminución anormal de las hormonas secretadas por la glándula hi-

pófisis.

• Problemas gastrointestinales (gastritis, úlceras, esofagitis, colon irritable)

• Enfermedad inflamatoria crónica (Crohn, colitis ulcerosa)

• Acalasia ( es una alteración del funcionamiento del esófago y una obs-

trucción en la entrada de este al estómago por aumento de presión en

una válvula llamada esfínter esofágico inferior (EEI)

• Enfermedad celiaca

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• Patología endocrina

• Otras causas de insuficiencia adrenérgica

• Diabetes Méllitus

• Diabetes Tipo I

• Hipertiroidismo

• Enfermedad de Addison La enfermedad de Addison es un trastorno que

ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen suficientes hor-

monas.

• Cualquier cáncer

• Lupus eritematoso

• EPOC (por Asma bronquial)

• Esclerodermia (enfermedad autoinmune que se caracteriza por el engro-

samiento y endurecimiento de la piel, aunque también puede afectar a

diversos órganos internos como el tubo digestivo, el riñón, el corazón y el

pulmón.)

• Abuso de Drogas (drogas psicoactivas adictivas; en especial sustancias legales

como el alcohol y el tabaco)

8. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los objetivos del tratamiento en los trastornos alimentarios se orientaran a lograr:

1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable

para el paciente.

El soporte nutricional podrá ir desde una dieta basal, si la persona afec-

tada presenta normonutrición, o bien dietoterapia específica (dieta oral) si

coexiste con alguna patología asociada, hasta la práctica de una nutrición ar-

tificial (enteral oral o parenteral intravenosa) si existe una malnutrición

energético-protéica grave.

En el paciente ambulatorio, la realimentación habitual incluye seguir

una dieta normal. Cuando el tratamiento ambulatorio o de hospital de día es

insuficiente, o el paciente presenta algún problema agudo, está indicado el

ingreso hospitalario.

2. Tratar las complicaciones físicas

3. Realizar tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico que posibiliten

elaborar pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, así

como incrementar el peso, reducir/eliminar los atracones y purgas, depre-

sión, entre otras variables clínicas de interés. Para ello se dispone de diferen-

tes tratamientos:

• Terapias psicológicas.

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• Tratamientos farmacológicos.

• Combinación de intervenciones

4. Tratar los trastornos asociados, tanto psiquiátricos (incluyendo las alteracio-

nes del estado de ánimo, la baja autoestima, la conducta, etc.) como físicos

(diabetes mellitus, etc.)

5. Brindar contención a las familias afectadas: proporcionarles asesoramiento y

terapia cuando sea necesario

6. Prevenir las recaídas. Incluye abordar y prevenir situaciones que puedan fa-

vorecerlas y planificar estrategias para enfrentarse a ellas. Entre los aspectos

que controlaremos cabe mencionar las variaciones del peso corporal, la solici-

tud de dietas y de fármacos por parte del paciente, el control de los hábitos

alimentarios correctos, el uso de conductas purgativas, la práctica de ejercicio

físico excesivo, el control de un correcto desarrollo pondoestatural y psico-

motor, la detección de cualquier desequilibrio emocional o presión ambiental

y el control y la atención a la familia

9. PROCESO DE ATENCION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

El tratamiento de los TCA requiere un abordaje multidisciplinar, en los que par-

ticipen: psiquiatras, psicólogos, especialistas en endocrinología y nutrición, pediatra,

ginecólogos y enfermeros especializados.

La intervención de los especialistas deberá estar altamente coordinada para

garantizar la continuidad de cuidados; debido a la tendencia a la evolución crónica

posibilidad de recaídas o reagudizaciones de los cuadros, que se pueden manifestar

al incrementarse la edad.

Según el curso de la enfermedad se requerirán diferentes dispositivos de aten-

ción: atención ambulatoria, internación, hospital de día.

Competencias de la Atención Primaria

Generalmente será el equipo de atención primaria quien recibirá en primer lu-

gar al paciente y captará los primeros síntomas de la enfermedad. Se realizará en es-

te nivel todo lo necesario en cuanto a las prestaciones requeridas para el usuario a

través intervenciones integrales del equipo. (médico, nutricionista, salud mental,

odontología, ginecología, agente sanitario, etc.)

En la consulta es importante llevar a cabo una adecuada valoración del cuadro

que incluirá:

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Historia clínica completa:

• Sintomatología Actual: pérdida de peso, demanda de dietas de adelga-

zamiento o laxantes sin causa justifica da, cambios en los hábitos ali-

mentarios, signos de ansiedad frente a la comida, preocupación excesiva

por el peso y la figura, presencia de atracones, de ejercicio excesivo o

hiperactividad.

• Historia menstrual.

• Tiempo de evolución del trastorno

• Presencia de complicaciones médicas

• Conciencia de enfermedad y grado de colaboración del paciente.

• Semiología familiar

• Evaluar redes de contención familiar y social.

En ocasiones para recoger toda esta información será necesaria la colaboración

de algún familiar.

Bajo la normativa de la Ley de Salud Mental 26.657 es importante respetar el

resguardo por el derecho a recibir tratamientos en el lugar más cercano al domicilio

del usuario.

Es por ello que la atención integral desde este nivel es fundamental para el tra-

bajo con el grupo familiar y/ o social de la persona

La mirada del mismo debe ser integral y debe abarcar las siguientes áreas

Exploración física:

• Peso, Talla, e Índice de Masa Corporal (IMC).

• Constantes vitales.

• Grado de deshidratación, pliegue cutáneo, sequedad de mucosas y

• presencia de edemas

• Valoración del estado nutricional.

Exploraciones complementarias (variarán según el estado orgánico y el estado

de nutrición):

Hemograma, proteínas totales, albúmina, prealbúmina, retinol, ionograma,

urea, pruebas de función hepática, calcio, magnesio, fósforo, creatinina, gluce-

mia, análisis de orina y ECG. Opcionalmente, hormonas tiroideas y radiología.

Debe tenerse en cuenta que los resultados de laboratorio no son definiti-

vos para el diagnóstico, en tanto el tras-torno puede estar presente en perso-

nas con un laboratorio normal.

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Signos y síntomas físicos de alarma:

• Pérdida de peso de origen desconocido

• Alteraciones en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente

• Irregularidades de la menstruación y/o amenorrea.

• Complicaciones médicas por ejercicio físico abusivo

• Osteoporosis en jóvenes

• Hirsutismo o lanugo

• Anomalías dentarias

• Hipertrofia parotidea

• Callosidades en los nudillos de las manos

Signos y síntomas conductuales de alarma:

• Desaparecer inmediatamente después de las comidas y encerrase en el

baño

• Creciente interés por las comidas, ropa y modas.

• Uso de pantalones de manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas

partes del cuerpo.

• Evitación de alguna comida o alimento de forma frecuente

• Retraimiento de amistades y compañeras/os.

• Aumento de actividades "útiles" y horas de estudio.

Elaborar Informe Sociosanitario

Preguntas que orientan sobre el diagnóstico:

¿Qué come, a qué horas, qué le gusta o no le gusta, qué manías tiene con las comi-

das?

Respecto a su imagen corporal preguntar ¿cómo se ve, qué no le gusta de su cuer-

po?

Investigar acerca de cambios de carácter, ejercicio físico excesivo, si hace dieta y el

tipo de dieta, si vomita o se da atracones, si toma fármacos no prescritos.

La conducta a seguir ante la sospecha de TCA es:

• Informar al paciente y a la familia de las alteraciones observadas en la anam-

nesis y la exploración, y de su carácter de enfermedad.

• Derivación a atención especializada

• Si la situación es grave: remitir directamente a ingreso hospitalario.

• Descartar siempre patología orgánica

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• No banalizar el cuadro atribuyéndolo a “cosas de la edad”, “o moda”, “o ca-

pricho”.

• Evitar culpabilizar a nadie, ni al paciente ni a la familia.

• Responsabilizar al paciente.

• Promover el compromiso de la familia en el tratamiento. La familia no es la

causa del trastorno, pero con su ayuda la evolución será más favorable.

Actuaciones desde la atención primaria

• Identificar a las personas con riesgo de padecer trastornos de la conducta

alimentaria y establecer un diagnóstico precoz

• Informar de manera clara y veraz a las personas afectadas y familiares. Tra-

bajar la psicoeducación y la orientación familiar en paralelo al proceso de

atención de la patología

• Derivación oportuna en caso de necesitar interconsultas por especialidad

• Seguimiento médico en coordinación con la atención especializada

• Brindar contención a las familias afectadas a través de espacios grupales y ta-

lleres de prevención y promoción de salud. Consejería desde todas las espe-

cialidades

• Plan de tratamiento integral programado y definido con el equipo de salud.

• Seguimiento posterior de las personas evaluadas y de los tratamientos reali-

zados

Actuaciones desde la atención especializada

Se (brindaran prestaciones de salud ) a través consultas ambulatorias de (especia-

lidades como ser endocrinología, nutrición, laboratorios, psiquiatría, etc. como así tam-

bién de recursos de hospitalización completa (hospital general y psiquiátrico) y/o

específicos para trastornos alimentarios.

• La historia clínica deberá actualizar y completar lo realizado en la atención

primaria

• Después de confirmar el diagnóstico, el equipo tratante diseñará un plan de

tratamiento integral que contemple:

Tratamiento clínico e intervenciones nutricionales

Intervenciones de salud mental: Terapias psicológicas, tratamiento psicofar-

macológico, abordaje familiar.

Control y seguimiento periódico

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Hospitalización

La hospitalización es una fase más del tratamiento de los trastornos de la conducta

alimentaria y puede ser necesaria al inicio, o a lo largo de la evolución del trastorno.

La indicación de ingreso puede partir tanto desde la derivación de atención prima-

ria, como desde salud mental, o médica especializada; debe realizarse siempre coordi-

nadamente con el Servicio Hospitalario que vaya a hacerse cargo del paciente.

Es conveniente que mientras dure la hospitalización se mantenga un contacto flui-

do y frecuente con los profesionales del tratamiento hospitalario, de tal forma de estar

informados de la evolución del paciente y se haga una planificación conjunta previa al

alta hospitalaria.

El ingreso se realizará en función de los recursos disponibles; o en pediatría en

menores de 18 años.

Criterios de derivación de la atención primaria a valoración psiquiátrica ur-

gente:

• Negativa absoluta a comer o beber.

• Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.

• Conductas autolesivas importantes

Criterios de ingreso hospitalario:

a. Anorexia Nerviosa:

Desnutrición severa (pérdida de más del 30% del peso previo, pérdida acelerada de peso o IMC menor de 17) (-2 desviaciones estándar).

Graves desequilibrios electrolíticos.

Constantes biológicas muy inestables (tensión arterial, pulso, tempera-tura).

Complicaciones orgánicas graves: diabetes, alteraciones cardíacas, des-hidratación, hipotensión, bradicardia.

Vómitos incoercibles.

Infección concomitante

Dificultades de diagnóstico diferencial.

Conducta suicida.

Comorbilidad psiquiátrica importante: depresión mayor, trastorno obse-sivo compulsivo, abuso de tóxicos, trastorno mental severo.

Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.

Situación familiar o social muy alterada.

b. Bulimia Nerviosa:

Alteraciones orgánicas graves.

Severos desequilibrios hidroelectrolíticos.

Ciclos incoercibles de atracones/vómitos.

Conducta suicida.

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Aislamiento social extremo secundario a la enfermedad

Grave descontrol de impulsos (cleptomanía, ludopatía, compras, etc.)

Psicopatología reactiva grave.

Adicciones.

Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.

Situación sociofamiliar muy alterada.

Durante el ingreso, el equipo terapéutico debe plantearse objetivos concretos y

pautas de actuación individualizadas incluido un plan de alimentación.

Se debe realizar:

Control del estado orgánico nutricional del paciente valorando las posi-

bles complicaciones.

Establecer un programa de alimentación y reposo, control de la hiperac-

tividad o conducta purgativas.

Tratamiento psicoterapéutico y /o psicofarmacológico

Apoyar a la familia, facilitando la comunicación y la expresión de los sen-

timientos.

Al momento del alta, el paciente deberá continuar con un plan de tratamiento

ambulatorio; según estas opciones de seguimiento:

Seguimiento continuo en el propio hospital del ingreso, articulado con

la atención primaria.

Desde la hospitalización completa (una vez cumplidos los criterios de al-

ta). Si se debe mantener más control sobre la alimentación o las conduc-

tas, pero no se puede hacer de manera ambulatoria

10. BATERIA DIAGNÓSTICA SUGERIDA PARA EVALUACIÓN ÁREA DE

SALUD MENTAL

1- Test TSA. Imagen Corporal. Ed. TEA.

2- BSQ Cuestionario de la Forma Corporal. Cooper, Taylor y Fairburn.

3- EAT 26 /EAT 40. Cuestionarios de actitudes hacia la comida. Garner y Garfinkel.

Adaptación Española Castro, Toro 1991.

4- IDED IV ( Entrevista semiestructurada para diagnóstico según criterios DSM)

5- IMC (Índice de masa Corporal), Quetelet – Criterios OMS.

6- SDE (Screening Disorder Eating) Anstine y Grineko ( Cuestionario para adolescen-

tes) Adaptación española año 2000.

7- EDI-2 (Inventario de TCA) Garner. 1998.

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11. PRONÓSTICO

Entre los factores de buen pronóstico se encuentran el diagnóstico y el tratamien-

to precoz, la ausencia de antecedentes psicopatológicos familiares, el incremento de

peso al inicio del tratamiento, el reconocimiento de la existencia de la enfermedad y el

buen apoyo familiar.

No se puede hablar de recuperación total de la enfermedad. Son enfermedades

crónicas y el riesgo de recaídas está presente a lo largo de toda la vida.

Entre las causas de muerte se encuentran con frecuencia las infecciones, las com-

plicaciones gastrointestinales, la desnutrición extremas y el suicidio.

PREVENCIÓN PRIMARIA

El Equipo de Salud puede actuar de muchas formas ante los TCA, siendo esencial la

prevención mediante el establecimiento de hábitos de vida saludables, la detección pre-

coz, que mejorará considerablemente el pronóstico, coordinar la atención y ayudar al

paciente a continuar el tratamiento.

Los miembros del Centro de Atención Primaría pueden realizar educación para la

salud a los niños y adolescentes, ayudándoles a modificar conductas y actitudes y esta-

bleciendo hábitos de vida saludables, tanto en las poblaciones de riesgo como en la po-

blación en general

El equipo de Salud es el primero que entra en contacto con el niño y su familia, y

puede sugerir pautas higiénicas que indirectamente protegerán de los TCA, aconsejan-

do:

a) Cuidado y estímulo de la alimentación natural o lactancia materna.

b) Cuidado y manejo de las alteraciones de la interacción madre-hijo que surgen de

la dificultad para alimentarlo o se expresan como problemas alimentarios.

c) Atención a la modulación del apetito, ingestión de alimentos y búsqueda de sa-

ciedad en niños voraces y comedores emocionales.

d) Seguimiento de la interacción vincular y conducta alimentaria en niños hijos de

pacientes con TCA

e) Atender a la adolescente en su desarrollo y maduración sexual. Es conveniente

hacer un seguimiento del pro-ceso puberal.

f) Cuidado especial de las niñas que tienen la menarquia estando un poco gorditas,

realizando visitas trimestrales y con indicaciones claras en alimentación, ejercicio

y entrenamiento en autoestima y habilidades sociales.

Algunas intervenciones en relación al desarrollo psicosocial mejoran el funciona-

miento vincular y las conductas de apego, y secundariamente, protegen de los TCA

16

Es recomendable también, promover factores protectores tales como:

Mejorar la autoestima

Facilitar la comunicación

Enseñar uso saludable de la televisión

Realizar al menos una comida en casa al día con la familia

Guiar el desarrollo de intereses y habilidades tendientes al éxito sin basarse en

su imagen corporal.

Aceptar un amplio rango de siluetas corporales

Según investigaciones realizadas los programas de prevención de los TCA reducen

factores de riesgo; reducen además la patología alimentaria actual o futura.

El efecto de los programas de prevención es mayor cuando las estrategias están di-

rigidas a la población de alto riesgo.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Hasta el presente, parece ser éste el nivel preferente al que se han dirigido los es-

fuerzos, siendo posible reducir el tiempo que media entre la aparición del trastorno y la

puesta en marcha de un tratamiento eficaz con de las siguientes estrategias:

• Derivación oportuna

• Articulación de referencia y contrarreferencia

• Tratamiento adecuado a cada caso

• Desarrollo de las redes asistenciales necesarias para proporcionar un tratamiento

adecuado a los casos que han sido identificados

-Seguimiento posterior de los casos abordados a través de visitas programadas o

turnos posteriores al tratamiento

PREVENCIÓN TERCIARIA

Como se ha señalado anteriormente, un tratamiento rápido y adecuado es el

elemento principal capaz de reducir la aparición de secuelas asociadas a los TCA y

evitar la cronificación de los pacientes.

El curso natural de los TCA es variable pero como media se demora 4-5 años,

llegando a la recuperación en aproximadamente el 65% de los casos. El trabajo in-

terdisciplinario entre médicos de cabecera, pediatras, psiquiatras y unidades de hos-

pitalización:

• Favorece la continuidad del tratamiento.

• Disminuye las hospitalizaciones.

• Reduce la estancia media.

17

• Actúa sobre los factores que provocan o mantienen el cuadro.

• Evalúan las necesidades asistenciales.

Por otra parte, el desarrollo de dispositivos capaces de seguir la evolución de los

mismos, de proporcionar tratamientos a largo plazo y de brindar el apoyo social necesa-

rio es imprescindible de cara a reducir la discapacidad futura.

18

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN

Consulta externa

s/ complejidad: CAPS u Hospitales

CONSULTA APS

Sospecha de BN o AN

Pediatra

Evaluación integral de Salud/ Salud mental

Confirmar diagnóstico

Salud Mental

Agente Sanitario

Ginecólogo

Enfermería

Otros

Plan Tratamiento

Requiere Internación? Ambulatorio

Hospital Salud Mental

Hospital General

Paciente estabilizado

Seguimiento por Red de Servicios y Coordinación otros Ministerios –

Reinserción Social

Odontología

Salud Mental

Nutrición

Med. Clínico / Pediatra

Especialistas

19

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ción Psiquiátrica de los Estados Unidos.

Agradecimientos

Esta guía fue actualizada en el año 2015 por el Programa de Prevención y Asistencia

de los Trastorno de la Conducta alimentaria. Anorexia y Bulimia, perteneciente al PRIS –

SIPROSA. Y es producto de un proceso de investigación bibliográfica y redacción realiza-

da por las Lics. Ma. Dolores González de Ganem, Carolina Salim, Lic. Marcela LeMaitre y

Lic. Jorgelina Ghinghis. Además se llevaron a cabo consultas de consenso con expertos

locales en la temática. Agradecemos particularmente los aportes de las siguientes profe-

sionales e instituciones:

Psiq. Cecilia Juárez (Fac. de Medicina U.N.T.), Dra. Cecilia Monsalvo (A.L.U.B.A.), Lic. Liliana Galindo (Fac. de Psi-

cología) UNT, Dra. Marilyn Saad (Programa de Adolescencia, P.R.I.S.), Lic. Perla Azubel (Hosp. del Carmen), Psic. Alicia

Asfora (Hosp.. del Carmen), Lic. Miriam Perez (CAPS Villa 9 de Julio), Psic. Elsie Fernández (Hosp. Obarrio), Psic. Lidia

Mender (Hosp. Centro de Salud), Lic. Fabiana Lavaque (Colegio de Psicólogos), Lic. Hilda Tortoricci (Fac. Psicología,

U.N.S.T.A.), Dr. Luis Olaya, Jefe Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Ángel C. Padilla; Dra. Mariela Luna,

Dr. Juan Carlos Pons y Dr. Leonardo Serra (Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Ángel C. Padilla); Dra

Viviana Hansen (Facultad de Medicina UNT); Lic. María Josefina Corso (Jefa División Nutrición); Dr. Víctor Gallo (Jefe

Servicio de Nutrición del Hospital del Niño Jesús); Dra. Cristina Bazan de Cassella (Jefe del Servicio de Endocrinología

del Hospital del Niño Jesús); Dra. Cristina Cabral de Grimblat (Jefe del Servicio de Adolescencia del Hospital del Niño

Jesús), como así también a la Dra. Silvia Gines y Psic. Lucia Rebollar del Servicio de Adolescencia del Hospital del Niño

Jesús).