guía clínica de infección respiratoria de aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años

8/9/2019 Gua Clnica de Infeccin Respiratoria de Aguda Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos

1/41

1

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Gua Clnica

Infeccin Respiratoria Aguda Baja

de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Aos

2005


2/41

2

Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de ManejoAmbulatorio en menores de 5 aos . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitacin delPlan de Garantas Explcitas de Salud segn Decreto Ley N 170 del 26 Noviembre 2004(publicado en el Diario Oficial, 28 Enero 2005) .

ISBN


3/41

3

GRUPO DE EXPERTOS

La Gua Clnica de IRA Baja en menores de 5 aos, se ha realizado considerando NormaTcnica para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias del Nio en Atencin Primariade Salud (Minsal, 2002).

Dicha Norma fue elaborada por un grupo de especialistas representantes de los 6servicios de salud metropolitanos, Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias ySociedad Chilena de Pediatra.

Editor:Dr. Pedro Astudillo O.Neumlogo-Pediatra.Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL.

Grupo Normativo:

Dr. Carlos Aranda P.Neumlogo-Pediatra.Hospital Flix Bulnes, SSM Occidente.

Dra. Mara Lina Boza C.Neumloga-Pediatra.Hospital San Borja-Arriarn, SSM Central.

Dr. scar Herrera G.Neumlogo-Pediatra.Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM Oriente.

Dr. Ricardo Kogan A.Neumlogo-Pediatra.Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM Sur.

Dr. Ricardo Mercado L.Neumlogo-Pediatra.Hospital Padre Hurtado, SSM Sur Oriente.

Dr. Jaime Lozano C.Neumlogo-Pediatra.Hospital Roberto del Ro, SSM Norte.

Sr. Pedro Mancilla F.Kinesilogo.Programa Nacional de IRA, MINSAL.

Dra. Mara Anglica Prez H.Neumloga-Pediatra.Rama Broncopulmonar, Sociedad Chilena de Pediatra.


4/41

4

Dra. Isabel Valds I.Neumloga-Pediatra.Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.

Dra. Jeanette Casanueva.

Subdirectora de Desarrollo y Control de GestinComplejo Hospitalario Norte, SSMN.Ex Jefe Depto. Salud de las Personas, MINSAL.Magster (P) en Epidemiologa Clnica, UFRO.Diplomado en Gestin de Servicios de Salud, U. de Chile.

Dra. Gloria Ramrez.M.Sc. International Health Management & Development , U. Birmingham UK.Postgraduate in Health Technology AssessmentCertificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom.Mdico Especialista en Laboratorio Clnico, U. de Chile - Ministerio de Salud.Jefe Depto. Enfermedades Crnicas, Ministerio de Salud.

Divisin de Gestin de Red Asistencial / Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria

/ Unidad de Salud Respiratoria / Departamento de Atencin Primaria.

Ministerio de Salud


5/41

5

GLORARIO DE TERMINOS

ADV Adenovirus

IRA Infeccin Respiratoria Aguda

IRAB Infeccin Respiratoria Aguda Baja

NV Nacidos Vivos

VSR Virus Sincisial Respiratorio

VPP Valor Predictivo Positivo


6/41

6

INDICE

Grupo de ExpertosGlosario de Trminos

1. Extracto Decreto Ley Garantas Explcitas en Salud2. Antecedentes3. Magnitud del problema4. Objetivo de la Gua Clnica5. Criterios de Inclusin de la poblacin objetivo6. Recomendaciones segn nivel de Evidencia7. Intervenciones recomendadas para Manejo Diagnstico y Tratamiento

7.1 Laringitis Aguda Obstructiva7.2 Bronquitis Aguda7.3 Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo7.4 Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante7.5 Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)7.6 Coqueluche7.7 Asma

8. Intervenciones recomendadas para Seguimiento

8.1 Vista domiciliaria8.2 Consulta KNT

9. Bibliografa

10. Anexos

Anexo 1: Pautas para la derivacin de pacientes asmticos desde el nivelprimario a especialistas del nivel secundario

Anexo 2: Medicamentos recomendados segn norma Minsal


7/41

7

1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO ENMENORES DE 5 AOS

Definicin: Inflamacin de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de

la va area inferior.

Patologas Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimosque las designen en la terminologa mdica habitual:

Asma aguda (Crisis asmtica) Asma bronquial Bronconeumona (Todas las de manejo ambulatorio) Bronquiolitis aguda Bronquitis aguda Bronquitis, no especificada como aguda o crnica Epiglotitis

Coqueluche Gripe con manifestaciones respiratorias, virus no identificado Infeccin aguda no especificada de las vas respiratorias inferiores Influenza Laringitis aguda Laringitis obstructiva aguda Laringotraquetis Neumona (Todas las de manejo ambulatorio) Sndrome bronquial obstructivo agudo Sndrome bronquial obstructivo recurrente Sndrome coqueluchoideo Traquetis

Traqueobronquitis

a. Acceso: Beneficiarios menores de 5 aos, con confirmacin diagnstica de IRA Baja.

b. Oportunidad: TratamientoDesde confirmacin diagnstica. SeguimientoKinesioterapia respiratoria dentro de 72 hrs. desde indicacin.

c. Proteccin Financiera:


8/41

8

2. ANTECEDENTES

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consultapeditrica en atencin primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de

todas las consultas anuales en promedio. Pueden ser causadas por unadiversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, ensegundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50%IRA bajas.

En las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), hace una dcada, en 1994,la neumona era la primera causa de mortalidad infantil tarda, dando cuenta del24% de las defunciones en este grupo etario; un 60% de ellos ocurran endomicilio. As, el Ministerio de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel deAtencin Primaria de Salud, con un Programa Unificado de InfeccionesRespiratorias Agudas, formulando normas que priorizan la toma de decisionesteraputicas en base a parmetros preferentemente clnicos, y al apoyoradiolgico o de Laboratorio (Astudillo et al. 1994).

En la actualidad, ante la baja mortalidad por neumona, los esfuerzos debenenfocarse a mejorar la calidad de vida de nuestros nios, en especial si seconsidera el creciente aumento de pacientes portadores de enfermedadesrespiratorias crnicas(Girardi G, Astudillo P, & Zuiga F 2001).

La Reforma Sanitaria recoge el impacto de este programa, el cual ha contribuidoen forma muy importante a la reduccin de los actuales ndices de mortalidadinfantil, de 7,8/1000 NV (2002) comparado con 16/1000 NV (1990).

3. MAGNITUD DEL PROBLEMA

De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causa del decesoes la neumona. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantiltarda. Cerca de un 40% de estos fallecimientos an ocurren en domicilio otrayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna, hecho que serepite en todos los pases latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestropas, esta cifra va en progresivo descenso, producto de las intervenciones:Programa Nacional de IRA y Campaa de Invierno, constituyendo la causa demortalidad infantil de mayor reduccin en la ltima dcada. No obstante, continasiendo la principal causa de mortalidad evitable en la infancia.

Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO, que da cuenta del 23-25% del total, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditricaen Chile, y la neumona, cuyo promedio anual es 2,1%. Como es sabido, en todoel pas estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacionalrelacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el fro y lacontaminacin atmosfrica.


9/41

9

En efecto, del verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45% del total deconsultas; el SBO de 15 a ms de 30%, y las neumonas de un 1 a un 5%. Laincidencia de IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anuales por nio, disminuyendoclaramente su frecuencia con la edad. El 77% de los nios presenta al menos unaIRA baja antes de los 4 aos. A esta edad, el 58% de los nios ha tenido SBO. De

ellos, 52,1% lo presenta en sus 2 primeros aos de la vida, un 30% deja de tenerloa los 2 aos (sibilancias transitorias) y un 22% lo contina teniendo a los 4 aos(sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3 o 4 ao (sibilanciasde inicio tardo).

Figura 1: Mortalidad Infantil por Neumona e Implementacin Programa IRA Minsal

Es preciso destacar que el SBO es tambin un importante factor de riesgo deenfermar por neumona. As, los nios que no presentan SBO enferman y sehospitalizan por neumona claramente menos que los que presentan sibilanciastransitorias, y stos, a su vez, menos que los portadores de sibilanciaspersistentes. Las IRA son tambin la principal causa de hospitalizacin en

pediatra(Aranda C et al. 2002)

Las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversidad deagentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, lasbacterias. Con respecto a etiologa viral, las IRA bajas se deben principalmente a4 grupos de virus: Virus Sincisial Respiratorio, Adenovirus, lnfluenza A y B,Parainfluenza 1, 2 y 3. Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn laedad, siendo los ms importantes: en el perodo neonatal: Streptococcus beta


10/41

10

hemoltico grupo B y Gram (-); en la edad de lactante, Streptococcus pneumoniaey Haemophilus influenzae (este ltimo con reducida frecuencia desde que se inicila vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus pneumoniae yMycoplasma pneumoniae.En la actualidad existe el peligro creciente de un aumento de la resistencia de

Streptococcus pneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitarcon un uso racional de los antibiticos

Figura12 Correlacin de consultas y egresos IRAB y grados de alerta ambiental, AreaNorte de Santiago (Hospital de Nios Roberto del Ro)(Girardi G, Astudillo P, & ZuigaF2001)

4. OBJETIVO DE LA GUIA CLINICA

La presente Gua Clnica establece recomendaciones de buenas prcticasclnicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales dela Atencin Primaria de Salud y pediatras generales en el manejo de las infeciones

respiratorias agudas bajas y reducir su impacto en la morbimortalidad y calidad devida de los nios menores de 5 aos.

5. CRITERIOS DE INCLUSION DE LA POBLACION OBJETIVO

Todo nio(a) menor de 5 aos que presente sntomas respiratorios agudoscompatibles con IRAB, que se presente en el primer nivel de atencin.


11/41

11

Adems, los equipos de APS debern dar soporte educativo en accionespreventivas antes del inicio de perodo, especialmente en los menores quepresenten factores de riesgo, tales como:

Menores de 3 meses

Baja Escolaridad materna Pobreza Desnutricin Prematurez Contaminacin domiciliaria

El equipo de salud deber considerar la derivacin inmediata demenores que presenten sntomas o patologa concurrente de:

Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos. Cardiopatas congnitas.

Hospitalizacin reciente (exposicin a flora nosocomial). Probable aspiracin de cuerpo extrao o contenido gstrico. Inmunosupresin congnita, adquirida o inducida por drogas. Enfermedades crnicas con cuidados especficos de la va area,

por ej.: fibrosis qustica (Cincinnati Children's Hospital Medical Center2001)

6. RECOMENDACIONES SEGUN DE NIVEL DE EVIDENCIA

Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez ms a un trabajo en equipos

multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su raznde ser, cual es otorgar una atencin de salud cuyos resultados, en las personas y laorganizacin, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervencin.Asimismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando, adems, esasdecisiones se realizan de acuerdo a las buenas prcticas, basadas en la mejor evidenciadisponible, identificando las intervenciones ms efectivas y en lo posible las ms costo /efectivas (no necesariamente equivalente a las de menor costo), pero una intervencinpoco efectiva suele ser tanto o ms costosa y su resultado en la calidad de vida osobrevida de las personas es deletreo.

(Field MJ & Lohr KN 1992) definen una Gua Clnica como un reporte desarrolladosistemticamente para apoyar tanto las decisiones clnicas como la de los

pacientes, en circunstancias especficas. As, stas pueden mejorar elconocimiento de los profesionales, entregando informacin y recomendacionesacerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestin de laatencin de pacientes: tamizaje y prevencin, diagnstico, tratamiento,rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin del enfermo terminal (Lohr, KN 2004).


12/41

12

En Chile, el Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluy laelaboracin de revisiones sistemticas por parte de universidades, a travs de unconcurso pblico, y/o revisiones sistemticas rpidas, focalizadas en identificar evidenciade guas clnicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration(Appraisal of Guideline Research & Evaluation)(Rachelefsky G & Shapiro G 2002).

Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa (generalizacin deresultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes deestablecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, delmundo acadmico y sector privado.

Tablas 1: Grados de Evidencia(Cincinnati Children's Hospital MedicalCenter2001)

GradosEvidencia

Tipo de Diseo de investigacin

Ia Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudiosrandomizados controlados

Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizadocontrolado

IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado norandomizado

IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimentalIII Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales,

tales como estudios comparativos, estudios de correlacin ycasos controles

IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opininy/o experiencia clnica de autoridades reconocidas

Niveles de Recomendacin de la Gua Clnica

Grado Fortaleza de las RecomendacionesA Directamente basada en categora I de evidenciaB Directamente basada en categora II de evidenciaC Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas

de las categoras I y IID Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas

de las categoras I y II o III


13/41

13

Revisin de Guas Clnicas Basadas en Evidencia de Infeccin RespiratoriaAguda Baja en Menores de 5 aos

1. Elaboracin de Preguntas especficas (Paciente/Problema/Poblacin-Intervencin-Comparacin- Outcomes)

2. Fuentes de datos secundarias:

Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov

The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/

Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.),http://cebm.jr2.ox.ac.uk/;National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.),http://www.ncchta.org/main

National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.),http://www.york.ac.uk/inst/crd/

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/;Clinical evidence (www.clinicalevidence.org)

3. Perodo: 1998 a la fecha

4. Criterios de Inclusin: lower respiratory tract infection, bronchiolitis, asthma,pneumoniae, infants, children < 5 years old, clinical guidelines.

5.Instrumento de evaluacin: (Rachelefsky G & Shapiro G, 2002)

Recomendaciones de Intervencin segn Nivel de Evidencia y Gua Clnicade Referencia

Pneumonia(Cincinnati Children's Hospital Medical Center2001)

1. Evaluacin Clnica de signos de dificultad respiratoria, taquipnea, segn criterios especficospor edad de la OMS (ver Tabla 2), estado general y comportamiento.

La dificultad respiratoria debe evaluar presencia de: retraccin costal, tos, sibilancias,ruidos areos apagados como predictores de pneumonia en nios.


14/41

14

Hay un alto VPP si el nio(a) est febril, ciantico, o con ms de un sntoma de dificultadrespiratoria presente. (Margolis & Gadomski, 1998 [S(review article),E(expert opinion)]).

2. Rx trax

Se recomienda considerar Rx de trax en nios < 5 aos con fiebre muy alta y recuento deblancos muy elevados de origen desconocido (Bachur, Perry, & Harper, 1999 [D]).

Se recomienda que en nios con signos de pneumonia, la Rx de trax se realice cuandolos hallazgos son ambiguos, se sospeche derrame pleural, no responda a antibiticos, opor evolucin prolongada. (Tew, Calenoff, & Berlin, 1977[D]; Bushyhead et al., 1983 [A];Alario et al., 1987 [C]; Swingler, Hussey, & Zwarenstein, 1998 [A]; Bachur, Perry, & Harper,1999 [D]

A pesar de que en casos aislados se justifica la Rx de trax, sta no ha demostradomodificar profundamente la conducta clnica (Bushyhead et al., 1983 [A]), ni el tiempo derecuperacin (Swingler, Hussey, & Zwarenstein, 1998 [A]).

La Rx de trax no ha demostrado correlacin para distinguir una neumona viral de una

bacteriana (Tew, Calenoff, & Berlin, 1977 [D]; Alario et al., 1987 [C]; Bettenay, de Campo,& McCrossin, 1988 [D]; Korppi et al., 1993 [C]).

La necesidad percibida por los clnicos para solicitar una Rx trax es inversamenteproporcional a su experiencia clnica para auscultar el trax de un nio


15/41

15

Hay insuficiente evidencia para determinar cundo se requiere una Rx de trax en un nio>3 meses, febril >39C y recuento de leucocitos >20.000/mm3.

Una Rx de trax generalmente no est indicada en nios >3 meses, con T


16/41

16

7. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA MANEJO DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO

7.1. LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

DEFINICIONInflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin.Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. Laedad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.

AGENTE ETIOLOGICO

La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otrasetiologas son menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico),agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos,gases irritantes).

CUADRO CLINICOAnamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona oafona, tos disfnica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultadrespiratoria, fiebre habitualmente moderada.Examen Fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarsesegn la siguiente escala:

Grado I:Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentacon el esfuerzo (llanto). Grado II:Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccinsupraesternal o intercostal o subcostal). Grado III:Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signosde hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin delmurmullo pulmonar. Grado IV: Fase de AgotamientoDisfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparentedisminucin de la dificultad respiratoria.


17/41

17

TRATAMIENTO:

Grado 1: Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesario.

Indicacin expresa de volver a consultar en caso de progresin de

sntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador (a) enforma detallada.Grado 2: Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5

ml de solucin salina.

Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente enSAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por unmximo de 3 veces, slo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2despus de la primera nebulizacin. Observar durante 2 horas despusde la ltima nebulizacin por probable efecto rebote.

Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000),en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 mlde adrenalina en 2 ml de suero fisiolgico.

Corticoides por va parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona ohidrocortisona (Ver anexo frmacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis,mximo 40 mg.

Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas deobservacin post tratamiento.

Grado 3:

Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.

Grado 4:

Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado.En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puedeintentarse la instalacin transcricoidea de un trocar grueso(cricotirotoma), tcnica que se describe a continuacin.


18/41

18

7.2. BRONQUITIS AGUDA

DEFINICIONEnfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna yautolimitada, generalmente de etiologa viral

AGENTE ETIOLOGICORinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.

CUADRO CLINICOAnamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sincompromiso del estado general.Examen Fsico: Auscultacin pulmonar poco relevante, puede encontrarseestertores.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona Laringotraquetis Coqueluche

TRATAMIENTOMedidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos, alimentacinsegn tolerancia.Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre38,5C rectal o 38C axilar. No usar mucolticos ni antitusivos. Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin bacteriana.

Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin bronquial.

Instrucciones a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre porms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del estado general, dificultadrespiratoria.

COMPLICACIONES Neumona Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)


19/41

19

7.3. SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIOAGUDO

DEFINICIONEnfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanasde evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentementeen meses fros.

Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio deobstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero estadenominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio.

AGENTE ETIOLOGICO

VRS (el ms frecuente). Adems, Parainfluenza, ADV, Influenza,Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea,sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y paraalimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puedepresentarse episodios de apnea.

Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea,retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracinprolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonardisminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso dehgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresinpsicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin delPuntaje clnico que se muestra en la figura 1.

LABORATORIO

No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona.


Neumona Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata

congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de

penetracin.


20/41

20

TABLA 1. PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO

FRECUENCIARESPIRATORIA

PUNTAJE< 6 meses 6 meses

SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION

0 40 30 NO NO NO

141 55 31 45

Fin de espiracinc/ fonendoscopio

Perioralal llorar (+)

256 70 46 60

Inspir. y espir.c/fonendoscopio

Perioralen reposo (++)

3

> 70 > 60

Audibles

a distancia

Generalizada

en reposo (+++)

TRATAMIENTO

Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropasuelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar).

Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en aerosolpresurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracindepende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente

esquema:

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosolpresurizado en dosis medida, con aerocmaraa) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitudb) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentadoc) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin que seala el

dibujo.

d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones.Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin.


21/41

21

2. Indicacin de corticoides Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral

12 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona,metilprednisolona o betametasona).

Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de

tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o endosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la prednisonapor 5 das.

Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de lascrisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los estrecibiendo en forma profilctica.

3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: Lactante con signologa de hipersecrecin. Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje

es igual o menor a 7. Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones,

descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. Estn expresamente contraindicadas la percusin y el "clapping", pues

pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.

4. Instrucciones a la madre o cuidador (a): Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y se enven a

su domicilio debern controlarse al da siguiente. Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24

horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea yretraccin torcica).

COMPLICACIONES Neumona Atelectasia Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo Insuficiencia respiratoria

CRITERIOS DE DERIVACIONSegn diagrama de hospitalizacin abreviada


22/41

22

ALGORITMO 1: HOSPITALIZACION ABREVIADA SBO


23/41

23

7.4. SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE

DEFINICIONCuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos

primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante que consultapor un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto devista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico,aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

CLASIFICACION

Leve Menos de 1 episodio mensual. Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del

nio.

Moderado Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir

hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto,

risa, esfuerzo.

Severo Sibilancias permanentes. Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con

el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones. Hiperinsuflacin torcica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Tratamiento Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida

(IDM) ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas.

Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencinprimaria

Tratamiento Sintomtico: Salbutamol IDM ms aerocmara durante lasexacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante todo el perodo sintomtico.

De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalentea 200-400 g de beclometasona.

Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario.Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin.

Tratamiento de mantencin


24/41

24

- Salbutamol+Bromuro de Ipratropio.- Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 g de

beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debepreferirse budesonida o fluticasona, si estn disponibles).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO (7-10% del total) Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar

El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agentecausal.

CRITERIOS DE DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO

Estudio para diagnstico diferencial SBO severo SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica


25/41

25

7.5 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

DEFINICION

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o mixta.Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para denominarentidades clnicas.

AGENTE ETIOLOGICO

El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara segnla edad.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria. En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o

poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento,rechazo alimentario, diarrea.

En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazoalimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.

En el preescolar y escolarpuede haber adems: puntada de costado, dolorabdominal, vmitos, calofros, expectoracin.

Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares yadolescentes que presentan tos persistente, buen estado general y concomitanciade otros casos familiares similares.

Examen fsico: La signologa es variable segn la edad: En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la

frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia seauscultan crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signosclsicos de condensacin pulmonar.

En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos decondensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crepitaciones.

TABLA 2. Recomendaciones de Umbral de Taquipnea en Neumona segnedad de OMS

EDAD Frec. Resp. Normal(resp/min)

Umbral de Taquipnea(resp/min)

2-12 meses 25-40 501-5 aos 20-30 40>5 aos 15-25 20


26/41

26

Nota: la taquipnea podra no presentarse en un nio con retraccin pronunciada uotros signos de descompensacin respiratoria (OMS, 1999, Recomendacin D)

LABORATORIO

Radiografa de trax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en confirmardiagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones (atelectasia).


Lactante menor: Septicemia y meningititis. Preescolar y escolar: Apendicitis agudal. Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido

gstrico y de lpidos. Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas

infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO

TODO NIO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE

(riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio)

. En los pacientes de 3 meses o ms la indicacin de hospitalizacin

depende de la gravedad clnica.

Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacinfraccionada segn tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Medicamentos:

Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. encaso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario, puedeagregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias).

Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial.

En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagnstico etiolgico,viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clnicas para inicio deantibioterapia.

- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das, mximo750 mg cada 8 horas.


27/41

27

- En caso de vmitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sdica200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que sepueda utilizar la va oral. Mximo 2 millones cada 12 horas.

- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/dacada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria,separada de los alimentos, por 5 das. Si no se dispone de un macrlido deaccin prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por14 das.

TABLA 3: Agentes Etiolgicos Frecuentes asociados a Neumona en elnio

Instrucciones a la madre o cuidador (a):

Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el nio mayor. Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor

de 40C, compromiso sensorial, aspecto txico, aumento de la polipnea y laretraccin.

COMPLICACIONES Derrame pleural Neumotrax Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia


28/41

28

7.6 COQUELUCHE

DEFINICION

Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y

baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de lavida. Se identifica por su tos caracterstica.

AGENTE ETIOLOGICOBordetella pertusis

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, queposteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, que puedeprovocar cianosis y apnea, a veces con "gallito" inspiratorio. La tos puede durarentre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses, la apnea puede ser la nicamanifestacin inicial.

Examen Fsico: Congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales,ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.

LABORATORIO Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre

20.000, con predominio de linfocitos. Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.


Sndrome coqueluchodeo: Entidad de caractersticas clnicas similares pero deevolucin ms benigna y menos prolongada, producida por otros agentesetiolgicos: Virus respiratorios, Chlamydias, Mycoplasma pneumoniae.

TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y parocardiorrespiratorio).

Medidas Generales: Reposo Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos.

Medicamentos: Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay mala tolerancia oral,puede elegirse un macrlido de accin prolongada.

Instrucciones a la madre:


29/41

29

Volver a control en caso de: Aumento de intensidad de los sntomas o crisis deapnea.

El nio puede retornar a Jardn Infantil o colegio al 5 da de tratamiento conEritromicina, si su estado lo permite.

Contactos: Observar constantemente los sntomas respiratorios de todos los expuestos,

especialmente los no inmunizados, durante 14 das despus que se hayainterrumpido el contacto, dado que se es el mximo de perodo de incubacin

Los contactos menores de 7 aos, con vacunas al da, deben recibirprofilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/da, va oral por 14 das.

Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de 4 dosis de

DPT, deben iniciar o continuar la inmunizacin segn el calendario nacional.

PROFILAXIS Vacunacin segn esquema nacional.

COMPLICACIONES Dao pulmonar difuso, con bronquiectasia

Hiperreactividad bronquial


30/41

30

7.7 ASMA

En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten incorporar a laatencin primaria de salud en el manejo de los pacientes asmticos y resume losconceptos bsicos que se requieren para el reconocimiento, diagnstico,

tratamiento y derivacin de los nios portadores de esta afeccin, teniendo comomarco el Consenso Chileno del Asma Bronquial(Goya J & Milinarsky A 1995)

FIGURA 3: SEVERIDAD DE ASMA ES UN ESTADO CONTINUO(Rachelefsky G & Shapiro G2002)

DEFINICION

1. Obstruccin reversible de las vas areas (no total en algunos pacientes), yasea en forma espontnea o con el tratamiento.

2. Inflamacin crnica de las vas areas que conduce a remodelacin de ellas.3. Su principal caracterstica es la respuesta aumentada de las vas areas a

diversos estmulos (hiperreactividad bronquial).

Es importante sealar que el fenmeno de obstruccin bronquial no es exclusivodel asma, por lo cual se debe estar atento a fin de no sobrediagnosticarla.

DIAGNOSTICO

Los criterios diagnsticos para el asma bronquial son de dos tipos: clnicos yfuncionales, debiendo ser complementados con otros exmenes de apoyo para eldiagnstico diferencial.


31/41

31

Criterios Clnicos

Anamnesis: Tos, sibilancias, disnea y sensacin de pecho apretado de diferente duracin,

que se presentan como exacerbacin aguda y que mejoran espontneamenteo con el tratamiento. Hay nios en los cuales los sntomas de asma se puedenpresentar como tos crnica episdica, sin tener claramente historia desibilancias.

Los sntomas poseen ritmo circadiano: en la mayora de los pacientes seacentan caractersticamente en la noche y el amanecer.

Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores especficos: exposicina alergenos ambientales (plenes, dermatofagoides, caspas, hongos),infecciones virales, drogas (aspirina) y factores inespecficos: ejercicio,emociones, irritantes ambientales (tabaco, olores, contaminacin por gases opartculas).

Historia familiar o personal de enfermedades atpicas, como asma, rinitis,eccema y urticaria.

Examen fsico pulmonar:

Espiracin prolongada, polipnea, retraccin, hipersonoridad, ruidos cardacosapagados, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable.

En los perodos intercrticos, el examen pulmonar puede ser normal.

Criterios Funcionales

Flujometra. Medicin de la Tasa de Flujo Mximo Espiratorio (PEF). Requierecomo instrumento un flujmetro mini-Wright. Todas las evaluaciones que seefectan mediante flujometra se pueden realizar en Atencin Primaria. Severidad de la obstruccin. Se cuantifica mediante el valor del PEF, segn los

siguientes criterios: Obstruccin leve: valor de PEF sobre el 70% del valorterico; moderada: PEF entre 60 y 70% del terico; severa: valor del PEF bajo60% del terico.

Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido el PEF basal,la medicin se repite 15 minutos despus de la inhalacin de 200 g de unbeta2 agonista. Se considera significativo (sugerente del diagnstico de asma),un incremento del PEF igual o superior a un 15%.

Prueba de provocacin bronquial con ejercicio. Se considera significativa unacada del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras elejercicio (carrera libre de 6 minutos de duracin).


32/41

32

Espirometra basal y post aerosol broncodilatador

Habitualmente los asmticos tienen una espirometra de caractersticasobstructivas (puede ser normal en perodos intercrticos, sobre todo en asmticosleves).

Radiografa de trax. til en el diagnstico diferencial con otras patologascapaces de producir sntomas y signos similares: Cuerpo extrao de va area,malformaciones pulmonares, tumores, y complicaciones del asma: atelectasia,neumona, neumotrax.

Exmenes de apoyo diagnstico: Se solicitan en el nivel secundario.

Eosinfilos en sangre perifrica. Se consideran significativos valores sobre 450eosinfilos por mm3.

Eosinfilos en expectoracin. Valores sobre 10% de eosinfilos sonsignificativos.

Pruebas cutneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen positivos a unoo ms alergenos comunes (siempre que sea concordante con la historiaclnica). La mayora de los asmticos escolares tienen prick test positivos.

Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secundario en casosde duda diagnstica. La mayora de los asmticos presentan cada del 20% delVEF1 (PC20) con concentraciones bajo 2 mg/ml.


33/41

33

Figura 4. Patogenesis de Asma(Williams SG et al. 2003)


34/41

34

CLASIFICACION DE SEVERIDAD DEL ASMA

Un resumen de los puntos ms importantes para establecer grados de severidaddel asma crnica, se presenta en la tabla siguiente

TABLA 4: CLINICA DE ASMA SEGUN GRADO DE SEVERIDAD

Los asmticos severos son corticodependientes, y pueden presentar ademsdeformacin torcica, compromiso pondoestatural y alteraciones psicolgicas.

TRATAMIENTO DEL ASMA SEGUN GRADOS DE SEVERIDAD

Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primariaDurante el episodioBeta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 g) cada 6 horas hasta que secontrolen los sntomas.


35/41

35

Asma Moderada: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado enatencin primaria.

Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 g) cada 6 horas, o ms segnnecesidad, hasta que se controlen los sntomas.

Tratamiento de mantencin: Segn decisin del nivel 2rio, en cada caso podroptarse por: Beclometasona en aerosol 250 g cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200 g cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 125 g cada 12 horas.

Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Si no la hay,derivar al especialista.

Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivelsecundario. Sepresentan los esquemas teraputicos a modo de informacin.

Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 g) cada 4-6 horas, o ms segnnecesidad, hasta que se controlen los sntomas. (Recomendacin A) Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 hrs. (RecomendacinA)

Tratamiento de mantencin Salmeterol en aerosol 2 puff (50 g) cada 12 horas. Beclometasona en aerosol 250-500 g cada 12 horas, o Budesonida en aerosol 200-400 g cada 12 horas, o Fluticasona en aerosol 250 g cada 12 horas.

Corticoides en Inhaladores (Recomendacin A)

Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000 g por da,debe preferirse budesonida o fluticasona

Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse corticoidesorales: prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal, en das alternos, sinsobrepasar 40 mg/da.

Criterios de control y suspensin del tratamiento

Se considera bien controlado al paciente que: No tiene sntomas o tiene sntomas mnimos, no requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones, no requiere o requiere un mnimo de Beta2agonistas, no tiene limitacin de actividad fsica, no ha faltado al colegio por su enfermedad tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor de 20%.


36/41

36

Al paciente que se mantiene asintomtico durante 6 a 12 meses (considerandopoca del ao) se le puede suspender el tratamiento. El paciente con asma severadebe completar al menos un ao asintomtico. En todo nio en que se suspendeel tratamiento y vuelve a requerir beta2 agonistas de accin corta ms de 3 veces

por semana, se debe reiniciar la terapia.

8. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SEGUIMIENTO

8.1 Vista domiciliaria: En casos justificados, segn indicacin mdica, serecomendar la visita domiciliaria de un integrante del equipo de salud.

8.2 Consulta KNT: Segn indicacin mdica.


37/41

37

9. BIBLIOGRAFIA

1. ADG Baxter-Jones, Helms PJ, Russell G, & et al 2000, Early Asthma Prophylaxis, naturalhistory, skeletal development and economy (EASE): a pilot randomised control trial, NHSR&D HTA Programme, 4(28).Ref ID: 6

2. Agency for Healthcare Research and Quality 2003, Management of Bronchiolitis inInfants and Children Evidence Report/Technology Assessment, Agency for HealthcareResearch and Quality, 69.Ref ID: 15

3. Aranda C, Boza ML, Herrera O, & et al 2002, Norma Tcnica para el Manejo de lasEnfermedades Respiratorias delNio Atencin Primaria de Salud 2002, Ministerio de Salud,Santiago.Ref ID: 1

4. Astudillo, P. M., Becerra C, Boza L, Daz A, Gonzlez R, Herrera O, Jerez E, & Vjar L1994, Normas de Tratamiento de Infecciones Respiratorias Agudas en el Nio, Ministerio

de Salud, Santiago.Ref ID: 2

5. Avendao LF, Parra J, Padilla C, & Palomino MA 1999, "Influencia de virus respiratorios,fro y contaminacin area en la infeccin respiratoria aguda baja del lactante",Rev.md.Chile, vol. 127, no. 9.Ref ID: 17

6. Avendao LF, Parra J, Padilla C, & Palomino MA 2003, "Impacto en salud infantil delinvierno 2002: disociacin entre factores ambientales y virus respiratorio sincicial, enSantiago", Rev Med Chile, vol. 131, pp. 902-908.Ref ID: 14

7. Baker C, Fisher MC, & Meissner C 2000, Infection control in physicians' offices.,American Academy of Pediatrics. TheAmerican Occupational Safety and Health Administration (OSHA).Ref ID: 7

8. Bedregal P, Bosanquet, N., & Atun R 2000, "Paquete bsico de prestaciones basados enevidencia para el nivel primario de atencin: una propuesta", Rev.md.Chile, vol. 128, pp.1031-1038.Ref ID: 23

9. Bolling C, Reeves S, Salway S, & et al 2001, Evidence based clinical practiceguidelines for the infant with bronchiolitis, Cincinnati Children's Hospital MedicalCenter, Cincinnati.Ref ID: 10

10. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2001, Evidence-based clinical practiceguideline of community-acquired pneumonia in

children 60 days to 17 years of age., Cincinnati Children's Hospital Medical Center,Cincinnati.Ref ID: 3

11. Decker, W., McColloughD, Myers, J., Scott M, Dalsey W, & American College ofEmergency Physicians 2003, "Clinical policy for children younger than three years


38/41

38

presenting to the emergencydepartment with fever.",Ann Emerg Med, vol. 42, no. 4, pp. 530-545.Ref ID: 8

12. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil 2004, E N F E R M E D A D E S P R E V A L E N T ES D E L A I N F A N C I A Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas S A L U D I N T E G R A LD E L N I O, Ministerio de Salud Argentina, Buenos Aires.Ref ID: 13

13. Girardi G, Astudillo P, & Zuiga F 2001, "El programa IRA en Chile: hitos e historia",Rev.chil.pediatr., vol. 72, no. 4.Ref ID: 18

14. Goya J & Milinarsky A 1995, "Medidas preventivas del asma infantil. Control ambiental. En:Consenso Chileno para el diagnstico y manejo del asma bronquial", Rev Chil Enf Respir,vol. 11, pp. 149-153.Ref ID: 24

15. Gutirrez S, Compiani S, Mario C, & Ferrari AM 2001, "Relacin entre signos clnicos ehipoxemia en nios menores de 5 aos con enfermedad respiratoria aguda baja",Rev.chil.pediatr, vol. 72, no. 5.Ref ID: 22

16. Kong Boo P, Lou J, Lee W, & et al 2002, Use of antibiotics in paediatric care,Singapore Ministry of Health, Singapore.Ref ID: 16

17. Parker G, Bhakta P, Lovett CA, & Paisley S 2002,A Systematic Review of the costs andeffectiveness of different models of paediatric home care, The National Coordination Centrefor Health Technology Assessment, Southhampton.Ref ID: 5

18. Rachelefsky G & Shapiro G 2002, .The NAEPP Expert Panel Report: Guidelines for theDiagnosis and Management ofAsthma - Update on Selected Topics 2002".Ref ID: 4

19. Rothrock S G et al 1998, "Parenteral vs Oral Antibiotics in the Prevention of SeriousBacterial Infections in Children with Streptococcus Pneumoniae Occult Bacteremia: a Meta-Analysis",Academic Emergency Medicine, vol. 5, no. 6, pp. 599-606.Ref ID: 19

20. Schroeder, K., Fahey, & T 2004, Over-the-counter medications for acute cough in childrenand adults in ambulatory settings, The Cochrane Collaboration.Ref ID: 21

21. Williams SG, Schmidt DK, Redd SC, & Storms W 2003, Key clinical activities for quality

asthma care: recommendations of the NationalAsthma Education and Prevention Program (NAEPP), Centers for Disease Control andPrevention, Atlanta, RR-6.Ref ID: 11


39/41

39

10. ANEXOS

Anexo 1:Pautas para la derivacin de pacientes asmticos desde el nivelprimario a especialistas del nivel secundario

Anexo 2:Medicamentos recomendados segn norma Minsal


40/41

40

ANEXO 1

PAUTAS PARA LA DERIVACION DE PACIENTES ASMATICOSDESDE EL NIVEL PRIMARIO A ESPECIALISTAS DEL NIVEL SECUNDARIO

Los nios(as) sern derivados al especialista del nivel secundario en caso de:

1. Asma moderada o severa segn evaluacin general.

2. Asma de difcil manejo, dada la severidad de la afeccin o sus complicaciones:

No se logra controlar con la medicacin disponible localmente. Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares. Reacciones adversas a los medicamentos.

3. Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas que interfieran con el tratamiento oevolucin (cardiopata congnita, dao neurolgico, etc.).

4. Neumona a repeticin.

5. Dificultades de diagnstico diferencial.

6. Sospecha de cuerpo extrao en va area.

7. Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa: Tumores, malformaciones,fibrosis qustica, otras.

8. Necesidad de exmenes especializados: Espirometra, pruebas de provocacinbronquial, pruebas cutneas de atopia, etc.

En todos los casos ser responsabilidad del especialista evaluar y resolver los problemasplanteados, debiendo siempre informar en forma oportuna al mdico tratante como unaforma de capacitar al nivel local, mejorando as su capacidad resolutiva. Estacontrarreferencia deber efectuarse an cuando el paciente requiera continuar consu control en el nivel secundario.

El especialista debe ser percibido por el nivel primario como integrado a la atencinpersonalizada de sus pacientes.


41/41

ANEXO 2

MEDICAMENTOS RECOMENDADOS SEGUN NORMA MINSAL

MEDICAMENTOS( Se incluyen slo presentaciones, dosis y vas de administracin, recomendadas en la presente norma )

Nombre PresentacinDosis,

horarios y vaEfectos secundarios

ADRENALINARACEMICA

Sol. para nebulizar al 2.25% 0.5 ml sol. en 3,5 ml deSF. Nebulizar 10' c/flujode 8 lts.x' SOS c120'.Mx 3 veces

TaquicardiaEfecto rebote

AMOXICILINA Cpsula 250/500Jarabe 250/500 mg/5mlGotas 100 mg/ml (20gt)

50 mg/kg/da, fracc. c/8hrs.va oral

Hipersensbilidad a PenicilinaDiarrea

BETAMETASONA Ampolla 4 mg/ml 0.3 mgs/kg/dosisIM, EV.

No tiene efectos secundarios entratamientos demenos de 7 das

DEXAMETASONA Ampolla 10 mg/2 ml 0.3 mg/kg/ dosisIM, EV.

id. Corticoides

ERITROMICINA Suspensin200/400 mg/5 ml.Tableta 500 mg

50 mg/kg/da, fracc.c/6 horas.Va oral

HipersensibilidadEpigastralgiaVmitos, diarrea

FENOXIMETILPENICILINA

Comprimidos 400.000/500.00a/1.0000.000 UISusp. 300.000 UI/5ml

100.000 UI kg/dafracc. c/6 hrsVa oral

Hipersensibilidad

HIDROCORTISONA Amp. 100/200/500/1000 mg 10 mg/kg dosis nicaVa EV.

Id. Corticoides

METIL-PREDNISOLONA

Amp. 40/80 mg 2 mg/kg dosis nicaVa EV

Id. Corticoides

PARACETAMOL Comprimidos 80/100/500 mgJarabe 120/160 mg/5ml.

Supositorios 125/250/230/260 mg.

10 mg/kg/dosismximo c/6 hrs

va oral o rectal

Insuf. hepticaInsuf. Renal.

Alerga Cutnea

PENICILINABENZATINA

Fco. Ampolla 600.000/1.200.000/2.400.000 UI

20 kg 1.200.000 UIIM profunda

HipersensibilidadCONTRAINDICADA enMenores de 2 aos

PENICILINASODICA

Fco. Ampolla 500.000/1.000.000/2.000.000 UI

100-200.000 UI kg/dafracc. c/12 hrs,via IM

Hipersensibilidad

PREDNISONA Tabletas 115/20/50 mg 2mg/kg/dafracc. c/12 hrs.va oral

Id.corticoides

SALBUTAMOL Aerosol 100 ug/puff

Sol Nebulizar al 0,5%

En manejo abreviadosegn algorritmo.En trat. ambulatorio2 puff c/4-6 hrs.0,05 ml/kg/dosis, contope 1 ml + 3,5 ml SF

Taquicardia,tembloresexcitacin

TRIMETROPRIM +SULFAMETOXAZOL

Jbe. trimetoprim + sulfa40+200mg/5mlCompr.80+400 y 160+800Amp.80+400 mg/5m

6-8 mg/kg/da (TMP)fracc. c/12hrsvia oral

HipersensibilidadInsuf.RenalInsuf.hepticaRash cutneo(Steven-Johnson)

Ref: (Astudillo Becerra C Boza L Daz A Gonzlez R Herrera O Jerez E & Vjar L1994)

guía clínica de infección respiratoria de aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años

Documents