GUÍA  PARA  LA  UTILIZACIÓN  DEL  MONITOR  MOSTCARE  EN  URGENCIAS    Noceda  Bermejo,  JJ.  SERVICIO  DE  URGENCIAS  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

   

2013  

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1. INTRODUCCIÓN    

Las   variables   hemodinámicas   tradicionales   (tensión   arterial,   frecuencia  cardiaca,   etc.)   resultan   lentas   e   insuficientes   en   las   fases   precoces   del   shock,  pudiendo  ser  normales  al  inicio.  La  monitorización  del  gasto  cardiaco  (Gc)  permite  conocer  cuántos   litros  por  minuto  expulsa  el  corazón,  ayudándonos  a  entender  si  los  tejidos  están  correctamente  oxigenados  en  diferentes  situaciones  críticas,  como  por  ejemplo  la  sepsis.  El  tratamiento  precoz  y  agresivo  aumenta  la  supervivencia  en  la   sepsis,   siendo   importante   conocer  el   estado  dinámico  del   paciente  para  evitar  una  posible  hipoxia  de  tejidos  u  órganos.  La  medición  del  gasto  cardiaco  precoz  se  debe   sistematizar   en   los   pacientes   de   riesgo,   ya   que   detecta   cambios   en   la  hemodinámica,  evalúa  el  tratamiento  y  titula  los  fluidos  y  drogas  usadas.  

 

 

2. GASTO  CARDIACO  Y  DETERMINANTES    

El   Gc   normal   se   sitúa   entre   4   y   6.5   litros   por   minuto.   Para   su   cálculo,   sin  embargo,   no   tiene   en   cuenta   la   superficie   corporal   del   paciente,   por   lo   que   un  parámetro   más   acertado   para   la   monitorización   sería   el   índice   cardiaco   (IC),  resultado  de  la  división  entre  el  Gc  y  el  área  de  superficie  corporal.  En  condiciones  normales  el  IC  se  sitúa  entre  2.5  y  3.5  litros  por  minuto.  

Los  determinantes  principales  del  Gc  son  los  siguientes:  

• Precarga.   Existe   una   relación   entre   ésta   y   el   volumen   sistólico,   de   tal  manera  que  a  mayor  precarga  existirá  un  mayor  volumen  de  eyección.  Sin  embargo  esta  relación  no  es  lineal  (ley  de  Frank-­‐Starling)  y  por  ello,  una  vez  se  alcanza  un  determinado  nivel  los  incrementos  de  precarga  no  son  seguidos  de  aumentos  de  volumen,  convirtiéndose  los  pacientes  en  no   respondedores   a   la   fluidoterapia.   Este   nivel   límite   lo   podremos  estimar  mediante  el  test  de  elevación  de  miembros  inferiores  (EMI),  ya  que   sólo   una   elevación   mayor   del   10%   respecto   al   IC   basal   indicarán  buena  respuesta  al  volumen.  Una  alternativa  a  este  test  sería  la  infusión  de   500ml   de   cristaloides   y   su  monitorización   de   forma   similar.   En   los  casos   de   ventilación   mecánica   controlada   nos   basaremos   en   las  variaciones  de   los   índices  de  variabilidad  del  pulso  (IP),  donde  cambios  >15%  podrían  indicar  la  necesidad  de  volumen.  

• Contractilidad.  Se  valora  de  forma  indirecta  mediante  variable  como  el  dP/dT   que   debe   estar   entre   0.8   y   1.7.   La   eficiencia   del   ciclo   cardiaco  (CCE)  estima  las  condiciones  de  trabajo  del  miocardio,  por  lo  que  valores  

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negativos   indican   desequilibrios   entre   el   trabajo   y   el   consumo   de  energía   miocárdica,   requiriendo   estos   casos   la   administración   de  fármacos  vasopresores  y  no  de  volumen.  

• Poscarga.  Viene  determinada  por   la   tensión  arterial  media   (TAM).  Una  TAM<60mmHg   o   una   disminución   mayor   del   20%   de   la   cifra   previa  implica  la  necesidad  de  infusión  de  volumen.  Las  resistencias  vasculares  sistémicas   (RVS)   deben   valorarse   con   precaución,   por   depender   del  gasto   cardiaco   de   cada   paciente.   El   índice   de   RVS   ajustado   por   la  superficie  corporal  (IRVS)  se  sitúa  en  condiciones  normales  entre  1700  y  2400  dinas/m2.  

• Frecuencia  cardiaca.  

Por   último   señalar   que   la   saturación   venosa   de   O2   es   un   buen   indicador   del  consumo  de  O2,   situándose  en   condiciones  normales  en  el   75%.  En  el   caso  de   la  saturación  venosa  central  (ScVO2)  el  valor  normal  se  encuentra  en  el  85%,  siendo  el  objetivo  a  alcanzar  en  el  shock  ScVO2  mayores  del  75%.  

 

 

3. MONITORIZACIÓN  DEL  SHOCK    

La   monitorización   hemodinámica   del   shock   se   basará   en   los   siguientes  parámetros:  

• Monitorización  Hemodinámica:  o Índice  Cardiaco  (IC).  Monitoriza  el  gasto  cardiaco.  o Índices  de  variabilidad  del  pulso  (IP).  Monitoriza  la  precarga.  o Eficiencia   del   ciclo   cardiaco   (CCE)   y   dP/dT.   Monitorizan   la  

contractilidad.  o Índice  de  resistencias  vasculares  sistémicas  (IRVS).  Monitoriza  la  

poscarga.  o Saturación  venosa  central  (ScVO2).  Monitoriza  el  consumo  de  O2.  

• Monitorización  Bioquímica:  Lactato.    

Shock   IC   IP   CCE,  dP/dT   IRVS   ScVO2  

Cardiogénico   ↓   -­‐/↓   ↓↓   ↑   ↓  

Hipovolémico   ↓   ↑↑   N   ↑   ↓  

Distributivo   N  ó  ↑   -­‐/↑   N  ó  ↓   ↓   N  ó  ↑  

Obstructivo   ↓   -­‐   N  ó  ↓   -­‐/↑   N  ó  ↓  

 

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4. INDICACIONES  DE  MONITORIZACIÓN  DEL  Gc  EN  URGENCIAS      

• Shock  persistente  tras  60  minutos  de  tratamiento  intensivo  con  fluidos.  • Sospecha   clínica   y/o   analítica   de   hipoperfusión   tisular   de   etiología   no  

aclarada.  • Inestabilidad  hemodinámica  de  etiología  multifactorial.  • Monitorización   en   pacientes   ancianos   pluripatológicos   con   depleción   de  

volumen.  • Uso  y  titulación  de  drogas  vasoactivas.  

 

 

5. MONITOR  MOSTCARE  SEGÚN  EL  MÉTODO  PRAM    

El  monitor  Mostcare  analiza  el  punto  dicroto  de  la  onda  de  presión  arterial,  es  decir,  el  punto  que  discrimina  el  paso  de  sístole  a  diástole  (lo  señala  con  una  línea  verde).   El   área   debajo   de   la   porción   sistólica   de   la   onda   de   presión   arterial   se  corresponde   y   es   proporcional   al   volumen   sistólico.   El   producto   del   volumen  sistólico  por  la  frecuencia  cardiaca  permitirá  la  obtención  del  gasto  cardiaco  latido  a  latido.    

 

 

El  monitor  MostCare   requiere   una   línea   arterial   invasiva,   central   o   periférica,  para  la  estimación  del  gasto  cardiaco.  La  más  habitual  es   la  arteria  radial,  aunque  en   situaciones   de   shock   con   hipotensión   arterial   y   pulsos   débiles,   puede   ser  preferible  la  arteria  femoral.    

Para   la   correcta   interpretación   de   los   parámetros   hemodinámicos,   la   onda  arterial   debe   tener   una   correcta   morfología.   La   ausencia   de   arterfactos   y   la  identificación  del  punto  dícroto  son  claves  para  una  correcta  estimación  del  gasto  cardiaco.  

 

 

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6. PROTOCOLO  DE  APLICACIÓN      

Para  monitorizar   la   presión   arterial   de   forma   cruenta   es   necesario   seguir   los  siguientes  pasos:  

• Colocar  el  transductor  a  la  altura  de  la  auricula  derecha.    

 

 

• Hacer  el   cero.   En   la   llave  de   tres  pasos  del   transductor,   cerrar   la   línea  de  acceso   al   paciente,   poniendo   en   contacto   el   transductor   con   el   medio  ambiente   a   través   de   un   tapón   (retirar   tapón   si   no   estuviera   perforado).  Seleccionar  en  el  monitor  la  calibración  (hacer  cero).  Volver  la  llave  de  tres  pasos  a  su  posición  inicial.  Esta  maniobra  deberá  realizarse  siempre  que  se  haga  cualquier  acción  sobre  el  paciente  o  cambio  de  posición.    

• Obtener   la   mejor   onda   arterial   posible.   La   morfología   de   la   onda   está  influida   por   factores   externos   (inherentes   al   transductor   y   circuito)   o  relacionados   con   las   características   de   la   arteria   (impedancia)   y   situación  hemodinámica  del  paciente.  Deberemos  evitar:  

o Onda   amortiguada:   es   la   anomalía   más   frecuente   y   también   más  fácil   de   corregir.   Morfológicamente   es   una   onda   redondeada   con  escasa  amplitud.  Suele  estar  en  relación  con  la  excesiva  longitud  del  circuito,   burbujas,   llaves   interpuestas   o   acodaduras   de   la   línea.  Pueden   dar   ondas   amortiguadas   el   shock   cardiogénico   y   el  hipovolémico,   la   vasodilatación,   la   estenosis   aórtica   y   estadios  finales  de  la  sepsis.  Se  subestima  la  TAS  y  se  sobrestima  la  TAD.  

o Onda   resonante:   se   trata   de   una   onda   picuda   con   multitud   de  melladuras  en  su  trazado.  Ocurre  en  pacientes  con  arteriosclerosis,  vasoconstricción,  situaciones  de  hiperdinamia  (sepsis)  o  insuficiencia  

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aórtica.   Se   corrige   interponiendo   entre   la   línea   arterial   y   el  transductor   un   amortiguador   para   incrementar   el   coeficiente   de  amortiguación  del   sistema.   Se   sobrestima   la   TAS   y   se   subestima   la  TAD.  

 • Verificar  la  calidad  de  la  curva.  Realizaremos  tres  maniobras:  

o Test  de  la  onda  cuadrada.  Se  realiza  un  suave  lavado  del  transductor  y  se  cuenta  el  número  de  ondas  artefactadas  que  preceden  a  la  onda  arterial.   Es   normal   si   hay   entre   1.5-­‐2   ondas.   Resonante   si   hay   >2  ondas  y  amortiguada  si  hay  <1.5  ondas.  

 o Comparar  la  TA  cruenta  (TAc)  con  la  incruenta  (TAi).  Normalmente  la  

TA   cruenta   es   20mmHg   mayor.   Indica   resonancia   si   TAc>>TAi,   o  amortiguación  si  TAc<<TAi.  

o Valoración   del   dP/dT.   Es   un   índice   que   estima   la   contractilidad  miocárdica.   Indica   resonancia   si   dP/dT>1.7   (>2   en   pacientes  sépticos),  o  amortiguación  si  dP/dT<0.8.  

     

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• Análisis  de  las  variables.    o Valorar  el  índice  cardiaco.    o Valorar   la   precarga.   Realizar   el   Test   de   elevación   de   miembros  

inferiores  (EMI)  o  la  infusión  de  volumen.  o Valorar  la  contractilidad  (dP/dT,  CCEE).  o Valorar  la  poscarga  (TAM).  

 

• Realizar  ecocardiografía  si  es  posible.  Será  necesario  valorar  la  variabilidad  en   la   compresión   de   la   vena   cava   inferior   (>50%  presupone  una  precarga  baja),   junto   con   la   exploración   de   las   cavidades   cardiacas.   Médicos  experimentados   podrán   valorar   también   la   fracción   de   eyección   (en  condiciones  normales  >55%).  

 

 

7. BIBLIOGRAFÍA      Almela   Quilis   A,   Alonso   Iñigo   JM.   Manejo   práctico   de   Mostcare   en   urgencias.   Vygon  España,  2013.  

Marik  PE,  Baram  M,  Vahid  B.  Does  central  venous  pressure  predict  fluid  responsiveness?:  A  sistematic  review  of  the  literatura  and  the  tale  of  seven  mares.  Chest  2008;  134;  172-­‐178  

Rady  MY,   Rivers   EP,   Nowak   RM.  Resuscitation   of   the   critically   ill   in   the   ED:   responses   of  blood  pressure,  heart  rate,  shock  index,  central  venous  oxygen  saturation,  and  lactate  Am  J  Emerg  Med  1996;  14:218-­‐25  

Rivers   E,   Nguyen   B,   Havstad   S,   Ressler   J,  Muzzin   A,   Knoblich   B,   Peterson   E,   Tomlanovich  M.  Early  goal-­‐directed   therapy   in   the   treatment  of   severe  sepsis  and  septic   shock  N  Eng   J  Med  2001;  345:1368–77  

Tratamiento  

Poscarga  

Contracklidad  

Precarga  

IC   IC  <  2.5  

Test  EMI    aumenta  IC  >  10%  

dP/dT        0.8-­‐1.7  

Fluidos  iv  

dP/dT    <  0.8  

TAM  <  60  

Fluidos  iv  y  vasopresores  

TAM  >  60  

Fluidos  con  cuidado  e  inotrópicos  

Test  EMI    no  aumenta  IC  >  10%  

dP/dT  0.8-­‐1.7  

Vasopresores  

dP/dT  <  0.8  

Inotrópicos