Influenza: Clínica y Manejo

Dr. Eduardo Gotuzzo1.-Hospital Nacional Cayetano Heredia

2.- Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt .-UPCH

CONFLICTO DE INTERES

� Board de RESISTENCIA Bacteriana en AMERICA LATINA.PFIZER

� Investigación en MEDICACION PARA TBC.mdr.-TIBOTEC

DEFINICION DE CASO

Infección respiratoria aguda

2 de los siguientes:

� Rinorrea o congestión nasal

� Dolor faríngeo

� Tos

� Fiebre (temperatura mayor a 38°C)

Enfermedad similar a influenza

� Fiebre (temperatura mayor a 38°C)

� Tos o dolor faríngeo

CASO DEFINIDO DE INFLUENZA

Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con virus de influenza A (H1N1) en un laboratorio de referencia nacional por una o más de las siguientes pruebas:

� RT-PCR en tiempo real.

� Cultivo viral.

Curso Clínico

� Usualmente manifestaciones de tracto respiratorio bajo � presentación inicial

� Una serie: Disnea en promedio en 5 días (1-16)

� Distress respiratorio, taquipnea y Crépitos inspiratorios son comunes

� Cambios radiográficos:

� Infiltrados en parche, multifocal o difuso

� Infiltrados intersticiales

� Consolidación lobar o segmental con broncograma aéreo

� Presentes en promedio en 7 días (3-17)

� Ho Chi Minh (Vietnam) � Consolidación multifocal

� Efusión pleural poco común

Pandemias de Influenza más conocidas

Pandemia Fecha Muertes x millones

ResultadoSubtipo

involucrado

Rusa 1889-1890 1 Moderado H3N2

Española 1918-1920 40-100 Severa H1N1

Asiática 1957-1958 1-1.5 Moderado H2N2

Hong Kong 1968-1969 0.75-1 Leve H3N2

SARS 2003-2004 0.045 Leve H5N1

Pirámide de la infección y cuadro clínico en influenza estacional

8Meta-análisis, Am J Epidemiol. 2008

MANEJO CLÍNICO

A quantitative Assessment of the efficacy of surgical and N95 Masks to Filter Influenza Virus in Patients with

Acute Influenza Infection

D. F. Johnson, J.D. Druce, C. Birch and M.L. Grayson

Clinical Infectious Diseases 2009;49:275-7

CONTACTOS ASINTOMÁTICOS

� Toda persona que ha cuidado, vivido o tenido contacto estrechocon el caso sospechoso, probable o confirmado o ha estadocompartiendo riesgo laboral, o haber tenido contacto directo consus secreciones respiratorias o fluidos corporales. Se incluye elpersonal de salud.

� Contactos de alto riesgo: Familiares Trabajadores de la salud concontacto estrecho sin protección

� Contactos de bajo riesgo: trabajadores de la salud que no estánen contacto estrecho (menor a 2 metros).

� Estos individuos no presentan síntomas.

MANEJO DE CONTACTOS ASINTOMATICOS

� Vigilancia 7 días con temperatura dos veces al día y síntomasrespiratorios.

� No amerita consulta médica.

� Evitar la presencia en sus lugares de trabajo, escuelas, centroacadémico u otro tipo de lugar público.

� Incapacidad si laboran o estudian.

� Recomendaciones

� No solicitar estudios microbiológicos

PACIENTES QUE NO REQUIEREN

ATENCIÓN MÉDICA

PACIENTES QUE NO REQUIEREN ATENCION MEDICA

� Rinorrea, dolor faríngeo, fiebre, tos, cefalea, doloresmusculares, malestar general que no compromenten suestado general

� No presentan dificultad respiratoria

� No hay alteración del estado de conciencia� Tolera la vía oral� En niños menores de dos meses la presencia de fiebre obliga

a consultar, así como la disminución de la ingesta.

MANEJO

� Paracetamol

� Líquidos apropiados y abundantes. - Reposo y permanencia en casa.

� No fumar y evitar exponerse al humo.

� NO uso de aspirina en menores de 18 años

� Incapacidad para laborar o estudiar (aislamiento social) por 7 días

� No usar antitusígenos, antibióticos ni medicamentos que no seanprescritos por médicos.

� Estar atentos a síntomas o signos que requieren atención médica

REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA

� Deshidratación

� Disnea (dificultad respiratoria)

� Dolor torácico� Vómito persistente� Deterioro neurologico

� Reaparición de la fiebre después de la defervescencia inicial

� Esputo purulento asociado a alguno de los síntomas anteriores

MANEJO CLÍNICO

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en primer nivel de atención?

Primer nivel de atención

Paciente que requieren atención médica y presentan:

� Disnea leve que logran saturación mayor a 90% a 2lt/min.

� Toleran bien la vía oral

� Evolucionan favorablemente con el manejo inicial en las primeras 24 hrs.

� Motivos socioeconómicos o geográficos que imposibiliten su seguimiento.

MANEJO PRIMER NIVEL

� Medidas para evitar la transmisión

� Hidratación (oral o SSN si no tolera la vía oral)

� Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min

� Paracetamol

� Monitorización de signos vitales cada 4 hrs

� Remitir en caso de evolución desfavorable.

� Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en segundo nivel de atención?

SEGUNDO NIVEL� Evolución desfavorable en el primer nivel� Dificultad respiratoria dada por:

� aleteo nasal, � retracciones supraclavicular, o intercostales, uso de músculos accesorios, � cianosis perioral, saturación oxígeno menor de 90% con FI O2 de 21%,

� Presencia de sepsis severa, � definida por dos ó más de los siguientes:

� taquicardia (frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos por minuto)� taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto)� leucocitosis (más de 12.000 leucocitos /µl) o leucopenia (menos de 4.000 leucocitos / µl)� fiebre (temperatura mayor a 38ºC) o hipotermia (temperatura inferior a 36ªC)

� más disfunción de un órgano, que puede corresponder a uno de los siguientes:� hipotensión� Alteraciones neurológicas (obnubilación, confusión, etc.)� Falla renal (oliguria o elevación de creatinina)� Falla cardiovascular

� Radiografía de tórax que muestre lesión lobar o multilobar � Paciente con comorbilidad de base (EPOC, diabetes, falla cardíaca, cardiopatía, etc.).

MANEJO SEGUNDO NIVEL

� Medidas para evitar la transmisión

� Hidratación (oral o intravenosa si no tolera la vía oral)� Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min� Paracetamol� Monitorización de signos vitales cada 4 hrs� Admitir en caso de evolución desfavorable.� Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso� Tomar hemograma, RX tórax, pruebas de función renal

� Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de lafiebre, ausencia de disnea y saturación mayor a 85% al aireambiente.

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en tercer nivel/ Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)?

CRITERIOS DE UCI

� Criterios de hospitalización en UCI para pacientes adultos incluye alguno de los siguientes o de acuerdo a la consideración del equipo de la UCI:� Falla multiorgánica.

� Inminencia o falla ventilatoria.

� Paciente con deterioro neurológico progresivo.

� Neumonia en grupos de alto riesgo de fallecer

MANEJO CON ANTIVIRALES

MANEJO CON ANTIVIRALES

� Oseltamivir: 75 mg cada 12 hrs x 5-7 días

� INICIAR TEMPRANO (antes del 3er dia)

COCHRANE 2012ADULTOS

� Sesgo en estudios, 60%,de pacientes no son evaluables

� Hicieron revisión de datos publicados y no publicados enestudios aprobados en USA, Europa y Japón.

� 25 estudios (15 oselt./10 zeno)pero No incluyen 42 estudiospor datos insuficientes

� Oseltamivir reduce de manera significativa los síntomas, peroen 7 estudios no hay de estadisticas de afectar en % dehospitalización.

COCHRANE 2012NIÑOS

Seis estudios (1906 niños con influenza = 1255confirmados por Lab).

� Reduce de manera significativa el tiempo deenfermedad en 36 h (p<0.001)

� En niños con asma hay una reducción leve de laseveridad, pero no significativa (solo 1 estudio contamaño muestral pequeño)

� En niños entre 1-5 años redujo % de otitis media

� La profilaxis redujo en 8% la aparición deinfluenza luego de la introducción de un caso

Antivirals for treatment of Influenza: Systematic Review and

Meta-analysis of ObservacionaStudies

� J Hsu and col.

Annals of Internal Medicine

2012 abril;156:512-524

� El OR agrupado sugiere que el oseltamivir oralpuede reducir la mortalidad en comparación conningún tratamiento antiviral que se traduce en unareducción del riesgo absoluto del 17,2% en estapoblación de alto riesgo

� Puede reducir la hospitalización de pacientes(OR,0.75 [CI,0.66 a 0.89]).

� Oseltamivir oral reduce la duración de la fiebre poraproximadamente 33 horas (CI, 21 a 45 horas).

� En 6 meses, 1 estudio (40) encontró una reducciónen riesgo de ACV y ataques isquémicostransitorios en pacientes menores de 65 añosquienes recibieron oseltamivir oral, ration, 0.66

Tres estudios (38,67,70) sugieren que tratamientotemprano reduce la duración de la excreción viral

El tratamiento con Oseltamivir reducemoderamente algunas complicaciones comoNeumonia(OR 0.83),otits media aguda(OR 0.75) ycualquier complicación cardiovascularrecurrente(OR 0.58)

Date of download: 8/26/2013

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From: Antivirals for Treatment of Influenza: A Syste matic Review and Meta-analysis of Observational Stu dies

Ann Intern Med. 2012;156(7):512-524. doi:10.7326/00 03-4819-156-7-201204030-00411

Table 2. GRADE Evidence Profile for Oral Oseltamivi r Received Within or After 48 Hours

Figure Legend:

USO DE ANTIBIÓTICOS

� Neumonía

� Mejora y luego deterioro respiratorio o sistémico

� Tratamiento con ceftriaxona.

� En España recomiendan cefalosporinas mas macròlido

� Considerar uso de vancomicina ante sospecha deSAMR

� En pacientes con uso previo de antibióticos el uso se hará de acuerdo a a la epidemiología local de las infecciones respiratorias nosocomiales.

Carga de Neumococo en Influenza y/o HIV

El aumento de carga de neumococo se asocia a severidad de neumonía

Estudiaron 8253 PACIENTES con IRA.INFLUENZA Y /O VIH, fueron las causas asociadas a

CARGA MAYOR A 10,000 COPIAS QUE TUVO

MAS DIAS DE HOSPITALIZACION

REQUERIMIENTO MAYOR DE O2

AUMENTO DE RIESGO DE FALLECER

J Inf Dis 2013,aug.-Wolker et all

Recomendaciones de soc de terapia Intensiva y soc de infectologia.-

Formas severas de H1 N1.-ESPAÑA

� 1.-PCR .-RT es el gold standard de dx� 2.-H1N1 puede producir varios cambios en lab pero se

asoció a severidad y pronóstico :LDH>1500 IU/ml y trombocitopenia

� 3.-uso de Oseltamivir 75 mg cada 12 hs por 7 -10 dias� 4.-recomienda cefalosporina 3 más macrólido� 5.-Terapia standard de SDRA� 6.-Uso de corticoides aun en controversia dosis

moderadas 250 mg o menos de MP.

� Medicina Intensiva 2012,marzo;36:103-37

Pandemia H1N1: Lecciones aprendidas en estudios no controlados

� Oseltamivir se puede usar aun después de las 48hs en pacientes severos o graves.

� Se puede usar no sólo 5 días sino hasta 10 días

� Se puede duplicar la dosis por los 5 primeros días.

� La excreción viral es prolongada en pacientes severos aún después de 5 días de tratamiento.

� Las complicaciones de Pneumonia por Pneumococo y por S. aureus ocurre en 20% de fallecidos

HYPERIMMUNE iv IMMUNOGLOBULIN

TREATMENT…IN SEVERE H1N1� ESTUDIO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO

EN PACIENTES CON FORMAS SEVERAS DE INFLUENZA

� 17 pacientes usaron HI-IVIG y 18 pacientes usaron inmunoglobulinas mas terapia antiviral y cuidados de UCI STANDARD EN EL 5TO DIA DE SINTOMAS

� SE ASOCIO A MENOR CARGA VIRAL Y REDUCCION DE LA MORTALIDAD(p=0.04)

� Chest 2013 AUG;144:464-73

Tratamiento de InfluenzaI. Estatinas: - Reducen 41% de mortalidad a 30 días por influenza

- Pacientes en tratamiento se asocian a reducción en hospitalización y en neumonía

y mortalidad temprana de neumonía.

II. Otros inmunomoduladoresdos:

- Inhibidores ECA

- Bloqueador receptores de angiotensina

- Glitazones y fibratos

- Metformia (Ampk autogenst)

Reducción de mortalidad de pneumonía en seres humanos y en modelos de ratones con influenza

Antiv. Res 2013; Jul:14/Fedson DS

¿QUÉ MEDICAMENTOS NO SE DEBEN ADMINISTRAR?

� Salicilatos (aspirina) en menores de 18 años

� Ribavirina

� Rimantadina en menores de 7 años

� Zanamivir en menores de 13 años

PROFILAXIS

� Uso de oseltamivir (75 mg/d) hasta 7 días después de la última exposición, ajustado por el grado de riesgo

Lancet Infect Dis. 2007 Jan;7(1):21-31. Review.

Gotas > 5 µ

CDC

Patogenia

� Periodo de incubación: 1 – 4 días (Para influenza A(H1N1) 1 – 7 días).

� Transmisión de persona a persona.� Transmisibilidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después

del inicio de los síntomas.� Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto

directo o por fomites.

1.8 metros

Source: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

SUPERVIVENCIA DEL VIRUS INFLUENZA EN EL AMBIENTE

� Superficies duras, no porosas 24-48 hrs� Plástico, acero inoxidable

� Recuperable por > 24 hrs� Transferible en manos hasta por 24 hrs

� Telas, papel y tejidos � Recuperable de 8-12 hrs� Transferible en manos 15 minutos

� Viable en manos < 5 minutos sólo a elevada carga viral.� Predisposicion para transmisión indirecta por contacto.

*Humedad 35-40%, Temperatura 28oC (82oF)

Objetivos en la mitigación de la pandemia

1. Retrasar la transmisión de la enfermedad y el pico del brote.2. Reducir la carga del pico en la comunidad e infraestructura.3. Disminuir el total de gente que enferma y muere.

Casos diarios

#1

#2

#3

Días después del primer caso

Brote pandémico:No intervención

Brote pandémico:Con intervención

GRIPE: “CERRAR COLEGIOS”

� Cierre de escuelas; debe ser evaluado entre el beneficio potencial en la reducción de la transmisión y el impacto económico-social, asimismo la ruptura del sistema de salud.

� ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo?

Lancet ID, Aug. 2009;9:473

Distanciamiento

social

Lecciones aprendidas de la pandemia

1. La intervención mediática produce pánico y alarma

2. La necesidad de un comando central único con asesoría adecuada y decisiones en tiempo correcto.

3. Reducir el protagonismo de política y personas no conocedoras del tema.

4. Un solo laboratorio central colapsa en 3-4 semanas (en Argentina/Perú). Necesidad de usar toda la capacidad nacional para el diagnóstico (pública, privada, seguridad social, etc.)

5. Control apropiado del uso de medicamentos, bajo receta médica pero no hacer un control centralizado con procesos burocráticos lentos. (“centralismos”)

6. Mensajes correctos/breves/concisos y claros a la poblacion. (pocos voceros oficiales)

7. Máscaras comunes quirúrgicas, son adecuadas

8. Cerrar los Colegios, es adecuado.

9. Tratar pacientes de alto riesgo aún sin diagnóstico definido (¡NO ESPERAR!)

10. Fortalecer la educación de higiene

Lecciones aprendidas de la pandemia

11. Propiciar vacunación para neumococo con urgencia, en niños y adultos

12. La neumonía en los niños del Sur es muy grave en invierno.

Puede prevenirse con vacunas para neumococo y H. influenza

Lecciones aprendidas de la pandemia