AC

TA R

HE

UM

ATO

LOG

ICA

BE

LGR

AD

EN

SIA

Go

diš

te 3

8

•

Sap

lem

en

t 2

•

2

00

8

(1-6

0)

korica Seplement.qxp 18-Sep-08 14:52 Page 1

korica Seplement.qxp 18-Sep-08 14:52 Page 2

A C T ARHEUMATOLOGICABELGRADENSIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Godište 38 * Saplement 2 * 2008UDK 616-002.77 YU ISSN 0351-7217

ACTA RHEUMATOLOGICA BELGRADENSIA

Vlasnik i izdavač časopisa Institut za reumatologiju, Beograd

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIKProf. dr Nemanja Damjanov

POMOČNICI GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKAass. dr Goran Radunović

mr sci. dr Slavica Prodanovićmr sci. dr Predrag Ostojić

Tehnički urednikGordana Ristanović

UREĐIVAČKI ODBORprim. dr M. Budimir (Beograd), prof. dr B. Bobić (Novi Sad), NS. dr sci S. Branković (Beograd),

ass dr M. Šefik-Bukilica (Beograd), prof. dr H. Vlajinac (Beograd), doc. dr N. Vujasinović-Stupar (Beograd), prof. dr M. Dimitrijević (Beograd), prof. dr A. Dimić (Niška Banja), prof. dr M. Drezgić

(Beograd), NS prim. dr sci. Đ. Kerimović - Morina (Beograd), NS prim. dr Vladimir Mirčetić, prof. dr V. Mladenović (Beograd), prof. dr M. Mostarica (Beograd), prof. dr R. Petrović (Beograd),

prof. dr N. Pilipović, (Beograd), prof. dr M. Popović (Beograd), doc. dr M. Radak - Perović (Beograd), prim. dr M. Roganović (Beograd), prof. dr A. Stanković (Niška Banja),

prof. dr R. Stojanović (Beograd)

ADRESA UREDNIŠTVA

Acta rheumatologica Belgradensia,Institut za reumatologiju

Resavska 69, Beograd, 11.000

U finansiranju časopisa učestvuje ROCHE d.o.o.

SADRŽAJ

Nada Vujasinović-Stupar ETIOLOGIJA I PATOGENEZA REUMATOIDNOG ARTRITISA .............................................................................5

Nada PilipovićREUMATOIDNI ARTRITIS - KLINIČKA SLIKA ...................................................................................................... 10

Dušan Stefano vić, Gorica Ristić, Branislava GlišićRANO OTKRIVANJE REUMATOIDNOG ARTRITISA .......................................................................................... 18

Aleksandar DimićDIJAGNOZA REUMATOIDNOG ATRITISA .......................................................................................................... 24

Goran RadunovićPRAĆENJE AKTIVNOSTI REUMATOIDNOG ARTRITISA .................................................................................. 30

Slobodan BrankovićPRAĆENJE KVALITETA ŽIVOTA BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM ................................... 36

Nemanja Damjanov, Katarina Simić PašalićLEČENJE REUMATOIDNOG ARTRITISA ............................................................................................................... 40

Roksanda StojanovićREGISTRI BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM. Značaj nacionalnog registra za reumatoidni arthritis (NARRAS) ............................................................ 46

Mirjana Lapčević O UDRUŽENJU OBOLELIH OD REUMATSKIH BOLESTI SRBIJE ................................................................... 54

CONTENS

Nada StuparETHYOLOGY END PATHOGENESIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS ................................................................9

Nada PilipovićRHEUMATOID ARTHRITIS – THE CLINICAL PICTURE ..................................................................................... 17

Dušan Stefanović, Gorica Ristić, Branislava GlišićEARLY DIAGNOSIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS .......................................................................................... 23

Aleksandar DimićDIAGNOSIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS ........................................................................................................ 29

Goran RadunovićMONITORING OF DISEASE ACTIVITY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS .......................... 35

Slobodan BrankovićASSESSMENT QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS .................................... 39

Nemanja Damjanov, Katarina Simić Pašalić TREATMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS ....................................................................................................... 45

Roksanda StojanovićREGISTRIES OF RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTSImportance of national registry for rheumatoid arthritis (NARRAS) ...................................................... 53

5

In sti tut za re u ma to lo gi ju, Be o grad

ETI O LO GI JA I PA TO GE NE ZA RE U MA TO ID NOG AR TRI TI SA

NA­DA­VU­JA­SI­NO­VIĆ-STU­PAR­

KRA­TAK­SA­DR­ŽAJ:­Po­če­tak­i­raz­voj­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­(RA)­ima­ju­ja­ku­ge­net­sku­osno­vu.­Ge­net­ska­pre­di­spo­zi­ci­ja­uklju­ču­je­ne­sa­mo­hu­ma­ne­le­u­ko­cit­ne­an­ti­ge­ne­(HLA)­DRB1,­DR4­ne­go­i­ne­ke­dru­ge­ge­net­ske­mar­ke­re.­U­oso­ba­sa­ge­net­skom­pre­di­spo­zi­ci­jom­za­RA,­od­go­va­ra­ju­ći­sti­mu­lu­si­spo­lja­šnje­sre­di­ne­po­či­nju­se­ri­ju­će­lij­skih­i­mo­le­kul­skih­do­ga­đa­ja­ak­ti­vi­ra­njem­CD4+­T­će­li­ja­ko­je­su­glav­ni­di­ri­gent­će­lij­ski­uslo­vlje­nog­imun­skog­od­go­vo­ra.­U­ovom­ra­du­se­na­vo­de­do­ka­zi­o­kri­tič­noj­ulo­zi­funk­ci­je­B­lim­fo­ci­­­ta­u­RA,­kao­i­no­vi­po­da­ci­ko­ji­upu­ću­ju­da­je­uro­đe­ni­imun­ski­si­stem­(pu­tem­ak­ti­va­ci­je­ta­ko­zva­nih­Toll­li­ke­re­cep­to­ra)­uklju­čen­u­zglob­nu­pa­to­fi­zi­o­lo­gi­ju­RA.­Sve­je­vi­še­do­ka­za­da­ak­ti­vi­sa­ni­si­no­vij­ski­fi­bro­bla­sti­igra­ju­zna­čaj­nu­ulo­gu­u­pa­to­fi­zi­o­lo­gi­ji­RA.­Kla­sič­ni­put­in­fla­ma­ci­je­ko­ji­je­uslo­vljen­ci­to­ki­ni­ma­ni­je­je­di­ni­re­le­vant­ni­me­ha­ni­zam­bo­le­sti,­već­u­ra­noj­fa­zi­po­sto­je­pro­me­ne­u­si­no­vi­ji­ne­za­vi­sne­od­ci­to­ki­na.­Ove­pro­me­ne­se­ja­vlja­ju­pre­kli­nič­kih­ma­ni­fe­sta­ci­ja­i­pre­ci­to­ki­ni­ma­uzro­ko­va­nog­si­no­vi­ti­sa. Ključ­ne­re­či:­re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis,­ge­net­ska­pre­di­spo­zi­ci­ja,­pa­to­ge­ne­za

Ac­ta­rhe­um­Bel­grad­2008;­38(suppl.­2):­5­9

Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis­(RA)­je­jed­na­od­naj­če­šćih­si­stem­skih­(or­gan­ne­spe­ci­fič­nih)­auto­i­mun­skih­bo­le­sti.­ Ovo­ kom­plek­sno­ si­stem­sko­ obo­lje­nje­ne­iz­be­žno­ do­vo­di­ do­ pro­gre­siv­ne­ de­struk­ci­je­zglob­nih­i­oko­lo­zglob­nih­struk­tu­ra.­(1,­2).­Ipak,­pa­to­fi­zi­o­lo­ški­me­ha­ni­zmi­ su­ ne­do­volj­no­ ra­zu-mlji­vi,­a­eti­o­lo­gi­ja­bo­le­sti­je­do­da­nas­ne­po­zna­ta­(1).­Me­đu­tim,­tvrd­nja­ko­ju­na­la­zi­mo­u­broj­nim­ra­do­vi­ma­ i­udž­be­ni­ci­ma­da­ je­«pa­to­fi­zi­o­lo­gi­ja­RA­kom­plet­no­ne­po­zna­ta»­je­za­sta­re­la­i­zah­te-va­da­bu­de­za­me­nje­na­de­talj­nom­pa­to­fi­zi­o­lo­gi-jom­ko­ja­za­vi­si­od­sta­di­ju­ma­bo­le­sti­(2).­

Ge­net­sko­uče­šće­u­eti­o­lo­gi­ji­i­pa­to­ge­ne­zi­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa

U­kom­plek­snoj­eti­o­lo­gi­ji­RA­uče­stvu­ju­ge­net-ski,­hor­mon­ski­i­imu­no­lo­ški­fak­to­ri,­uz­fak­to­re­spo­lja­šnje­sre­di­ne.­Pr­vo­je­opi­sa­na­ulo­ga­ge­na­hu­ma­nih­ le­u­ko­cit­nih­ an­ti­ge­na­ (HLA),­ a­ kao­ge­no­tip­ sa­ ri­zi­kom­ za­ raz­voj­ RA­ su­ ozna­če­ni­HLA-DRB1,­ -DR4,­HLA­kla­se­ II­ i­HLA-DQ,­dok­ su­HLA-DR2,­ -DR3,­ -DR5­ozna­če­ni­ kao­za­štit­ni­ge­no­tip­(3).­Uska­ge­net­ska­po­ve­za­nost­

RA­i­HLA-DR­ge­na­je­pre­ci­zno­ob­ja­šnje­na­ana-li­zom­epi­to­pa­tre­ćeg­hi­per­va­ri­ja­bil­nog­re­gi­o­na­DRβ­ lan­ca.­ Na­i­me,­ u­ mul­ti­plim­ -DR­ ge­ni­ma­sa­pre­di­spo­zi­ci­jom­za­RA­ je­na­đe­na­ isto­vet­na­struk­tu­ra­ovog­epi­to­pa­sa­istim­ras­po­re­dom­od­70-74­ ami­no­ki­se­li­ne­ (glu­ta­min-le­u­cin-ar­gi­nin-ala­nin-ala­nin).­Na­taj­na­čin­se­for­mi­ra­spe­ci­fič-ni­ka­lup­ko­ji­od­re­đu­je­vr­stu­spe­ci­fič­nog­an­ti­ge-na­ko­ji­će­se­ve­za­ti­i­pre­zen­to­va­ti­CD4+­T­će­li-ja­ma.­Ovaj­epi­top­uslo­vlja­va­i­te­ži­nu­obo­lje­nja,­po­ja­vu­ van­zglob­nih­ ma­ni­fe­sta­ci­ja­ i­ ero­ziv­ne­bo­le­sti,­ što­ je­ sve­ po­ve­ća­no­ kod­ ho­mo­zi­go­ta­(4).­Ipak,­sa­mo­30%­ge­net­skog­uče­šća­u­RA­je­ve­za­no­ sa­HLA­ge­ni­ma­ (3).­Da­nas­ se­ is­pi­tu­ju­dru­gi­ge­ni­van­HLA­si­ste­ma,­ko­ji­uslo­vlja­va­ju­pre­o­se­tlji­vost­za­raz­voj­RA.­Kao­dru­gi­mo­gu­ći­ge­net­ski­ fak­tor­ ri­zi­ka­ se­ na­vo­di­ po­li­mor­fi­zam­Fc-γ­re­cep­to­ra­(ve­zu­ju­imun­ske­kom­plek­se)­ko-ji­je­u­ko­re­la­ci­ji­sa­ni­vo­om­fak­to­ra­tu­mor­ske­ne-kro­ze­al­fa­(TNF-α).­Na­đe­no­je­da­se­an­ti­CCP­+­re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis­(an­ti­te­la­na­ci­klič­ne-ci­tru­li-sa­ne­pep­ti­de)­imu­no­ge­net­ski­raz­li­či­to­is­po­lja­va­u­od­no­su­na­an­ti­CCP­ne­ga­tiv­ni­ob­lik­obo­lje­nja­i­da­je­če­šće­po­ve­zan­sa­epi­to­pom­HLA-DRB1­ge­na­(3). U­oso­ba­sa­ja­snom­ge­net­skom­pre­di-

ETI­O­LO­GI­JA­I­PA­TO­GE­NE­ZA­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

6

spo­zi­ci­jom­sti­mu­lu­si­spo­lja­šnje­sre­di­ne,­na­pri-mer­iz­lo­že­nost­in­fek­ci­ji­ili­čak­pu­še­nje,­po­kre­ću­se­ri­ju­ će­lij­skih­ i­mo­le­kul­skih­ do­ga­đa­nja,­ ko­je­ve­ro­vat­no­po­či­nju­CD4+­T­će­li­je­(5).­

Kla­si­čan­kon­cept­pa­to­ge­ne­ze­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa

Je­di­na­ do­ da­nas­ po­zna­ta­ funk­ci­ja­ mo­le­ku­la­HLA­kla­se­II­je­pre­ra­da­i­pre­zen­to­va­nje­an­ti­ge-nih­pep­ti­da­CD4+­T­će­li­ja­ma,­ko­je­su­cen­tral­ne­će­li­je­će­lij­ski­uslo­vlje­nog­imun­skog­od­go­vo­ra.­Ar­tri­to­ge­ni­ an­ti­gen­ još­ni­je­ot­kri­ven,­ma­da­ su­iden­ti­fi­ko­va­ni­broj­ni­mo­gu­ći­en­do­ge­ni­an­ti­ge­ni,­kao­što­su­ci­tru­li­sa­ni­pro­te­i­ni,­hu­ma­ni­hr­ska­vič-ni­gli­ko­pro­tein­39,­ve­zu­ju­ći­pro­tein­te­ških­la­na-ca.­CD4+­T­će­li­je­sti­mu­li­šu­mo­no­ci­te,­ma­kro­fa-ge­i­si­no­vij­ske­fi­bro­bla­ste­da­pro­du­ku­ju­ključ­ne­ci­to­ki­ne­IL-1,­IL-6­i­TNF-α­ko­ji­upra­vlja­ju­in-fla­ma­ci­jom­u­to­ku­RA­(kla­sič­ni­put­in­fla­ma­ci-je­ko­ji­ je­za­vi­stan­od­ci­to­ki­na)(6).­Osim­ovog­ak­ti­vi­sa­ne­CD4+­T­će­li­je­sti­mu­li­šu­B­će­li­je­na­pro­duk­ci­ju­RF­i­eks­pre­su­ju­oste­o­pro­te­ge­rin­li-gan­da­ko­ji­sti­mu­li­šu­oste­o­kla­sto­ge­ne­zu.­In­fla­ma­cij­ski­ pro­ces­ je­ obič­no­ pom­no­ re­gu­li-san­me­di­ja­to­ri­ma­ ko­ji­ po­či­nju­ i­ odr­ža­va­ju­ in-fla­ma­ci­ju­i­me­di­ja­to­ri­ma­ko­ji­pre­ki­da­ju­pro­ces­in­fla­ma­ci­je.­Me­đu­tim,­u­ sta­nji­ma­hro­nič­ne­ in-fla­ma­ci­je­dis­ba­lans­ove­2­vr­ste­me­di­ja­to­ra­či­ni­pro­ces­ in­fla­ma­ci­je­ne­kon­tro­li­sa­nim­što­do­vo­di­do­ ošte­će­nja­ tki­va.­ Po­ku­ša­ji­ raz­vo­ja­ efi­ka­sni-jeg­vi­da­le­če­nja­RA­ba­zi­ran­na­sa­zna­nji­ma­ulo-ge­ in­fla­ma­cij­skih­me­di­ja­to­ra­ je­ po­čeo­ da­ da­je­re­zul­ta­te.­ Le­če­nje­ eta­ner­cep­tom,­ ras­tvor­lji­vim­fu­zi­o­nim­pro­te­i­nom­za­ tip­ II­TNF-α­re­cep­to­ra­i­in­flik­si­ma­bom,­hi­me­rič­nim­(hu­ma­no­miš­jim)­mo­no­klon­skim­an­ti­te­lom­pro­tiv­TNF-α­su­odo-bre­ne­za­le­če­nje­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­(6).IL-6­je­ple­jo­trop­ni­ci­to­kin­sa­ši­ro­kim­spek­trom­bi­o­lo­ških­ak­tiv­no­sti­u­ imun­skoj­re­gu­la­ci­ji,­he-ma­to­po­e­zi,­ in­fla­ma­ci­ji­ i­ on­ko­ge­ne­zi­ (7).­Ovaj­ci­to­kin­je­sna­žan­sti­mu­la­tor­re­ak­ci­je­akut­ne­fa-ze,­ali­ta­ko­đe­uti­če­na­ce­lu­lar­ni­imun­ski­od­go-vor,­uklju­ču­ju­ći­za­vr­šnu­fa­zu­B­će­lij­ske­di­fe­ren-ci­ja­ci­je­i­se­kre­ci­ju­imu­no­glo­bu­li­na­i­ak­ti­va­ci­ju­T­će­li­ja.­Da­nas­se­sma­tra­glav­nim­fak­to­rom­ko­ji­uslo­vlja­va­pre­o­kret­akut­ne­(ko­ri­sne)­u­hro­nič­nu­

(de­struk­tiv­nu)­ in­fla­ma­ci­ju­ pro­me­nom­ pri­ro­de­le­u­ko­cit­ne­in­fil­tra­ci­je­(od­po­li­mor­fo­nu­kle­ar­nih­le­u­ko­ci­ta­ka­mo­no­ci­to/ma­kro­fag­noj­in­fil­tra­ci­ji)­(8).­Ba­zi­ra­no­na­ovim­sa­zna­nji­ma­za­po­tre­be­le-če­nja­RA­sin­te­ti­sa­no­je­hu­ma­ni­zo­va­no­an­ti­te­lo­(to­ci­li­zu­mab)­usme­re­no­pro­tiv­ IL-6R,­či­me­se­blo­ki­ra­sig­nal­IL-6­(7).­In­hi­bi­ci­jom­IL-6­sig­na-la­mo­le­ku­lom­to­ci­li­zu­ma­ba­mo­gu­se­pre­ve­ni­ra­ti­ili­sma­nji­ti­ne­ke­od­kom­pli­ka­ci­ja­ti­pič­nih­za­re-u­mat­ske­bo­le­sti­(9).Ana­li­zom­broj­nih­pu­bli­ka­ci­ja­ ra­znih­ is­tra­ži­va-nja­iz­ove­obla­sti,­ob­ja­vlje­nih­po­sled­njih­go­di-na,­od­na­ro­či­tog­in­te­re­sa­za­raz­u­me­va­nje­pa­to-ge­ne­ze­RA­se­iz­dva­ja­ju­2­fun­da­men­tal­na­kon-cep­ta.­

Pr­vo,­ spo­zna­to­ je­da­pa­to­ge­ne­zu­RA­ka­rak­te-ri­še­ za­jed­nič­ka­ ak­ci­ja­ raz­li­či­tih­ će­lij­skih­ ti­po-va,­ko­je­po­ve­zu­ju­vi­so­ko­spe­ci­fič­ni­me­ha­ni­zmi­ko­mu­ni­ka­ci­je,­ što­ kre­i­ra­ ve­li­ku­ va­ri­ja­bil­nost­simp­to­ma­ i­ zna­ko­va­ ka­rak­te­ri­stič­nih­ za­ RA.­Ba­zi­ra­no­na­ovim­sa­zna­nji­ma,­ini­ci­jal­na­po­de­la­na­ak­tiv­ne­igra­če­i­pa­siv­ne­re­spon­de­re­je­za­me-nje­na­či­nje­ni­com­da­je­ne­ko­li­ko­će­lij­skih­ti­po­va­ak­tiv­no­uklju­če­no­u­pa­to­ge­ne­zu­bo­le­sti­(10).­U­sve­tlu­no­vih­sa­zna­nja­sve­ve­ća­pa­žnja­se­po­sve-ću­je­zna­ča­ju­B­će­li­ja­u­auto­i­mun­skim­pro­ce­si-ma­uče­šćem­u­for­mi­ra­nju­imun­skih­kom­plek­sa,­an­ti­ge­noj­pre­zen­ta­ci­ji,­ak­ti­va­ci­ji­T­će­li­ja,­se­kre-ci­ji­ci­to­ki­na­i­pro­duk­ci­ji­auto­an­ti­te­la­-­glav­nih­efek­tor­nih­mo­le­ku­la­hu­mor­skog­imun­skog­od-go­vo­ra­(5,11).­Sa­zna­nja­o­kru­ci­jal­noj­funk­ci­ji­B­će­li­ja­u­pro­duk­ci­ji­auto­an­ti­te­la­(RF­i­an­ti-CCP­an­ti­te­la),­je­omo­gu­ći­lo­sa­gle­da­va­nje­po­ten­ci­jal-nih­cilj­nih­auto­an­ti­ge­na­u­zglo­bu­obo­le­lih,­kao­što­su­Fc­re­gion­IgG­i­ci­tru­li­sa­ni­pro­te­i­ni­(fi­la-grin,­fi­brin,­fi­bri­no­gen)­(5).­Ma­lo­je­no­vih­po-da­ta­ka­o­ulo­zi­RF,­ali­ra­pid­no­ra­stu­sa­zna­nja­o­mo­gu­ćoj­ulo­zi­an­ti-CCP­an­ti­te­la­usme­re­nih­ka­pro­te­i­ni­ma­ko­ji­sa­dr­že­ci­tru­lin.­An­ti-CCP­an­ti-te­la­mo­gu­bi­ti­pri­sut­na­kod­pre­ko­70%­bo­le­sni-ka­sa­RA,­a­kod­ma­nje­od­5%­zdra­vih­oso­ba.­Ovo­su­do­da­nas­naj­spe­ci­fič­ni­ja­an­ti­te­la­u­RA,­a­epi­de­mi­o­lo­ške­i­lon­gi­tu­di­nal­ne­stu­di­je­po­ka­zu-ju­da­se­mo­gu­ja­vi­ti­go­di­na­ma­pre­raz­vo­ja­RA,­te­da­ima­ju­ulo­gu­u­pred­vi­đa­nju­po­ja­ve­bo­le­sti­(5).­Uspe­šnost­le­če­nja­RA­po­sled­njih­go­di­na­je­zna­čaj­no­po­bolj­ša­na­sma­nje­njem­bro­ja­B­ lim-

NA­DA­VU­JA­SI­NO­VIĆ-STU­PAR

7

fo­ci­ta­ po­mo­ću­ ri­tu­xi­ma­ba,­ hi­me­rič­nog­mo­no-klon­skog­an­ti­te­la­pro­tiv­CD20­mo­le­ku­le,­ko­ja­je­pri­sut­na­na­B­će­li­ja­ma­u­ svim­sta­di­ju­mi­ma­pre­ ter­mi­nal­ne­di­fe­ren­ci­ja­ci­je­u­pla­zma­će­li­ju,­ali­ne­i­kod­stem­će­li­ja­(11).

Dru­go,­ po­sta­lo­ je­ ja­sno­ da­ su­ in­fla­ma­ci­ja­ i­auto­i­mu­nost­ključ­ne­ka­rak­te­ri­sti­ke­RA,­ali­da-le­ko­ od­ to­ga­ da­ je­ imun­ska­ in­fla­ma­ci­ja­ je­di­ni­re­le­vant­ni­me­ha­ni­zam­ bo­le­sti.­Ume­sto­ ovo­ga,­ra­stu­do­ka­zi­da­uz­ma­kro­fa­ge,­T­i­B­lim­fo­ci­te,­ak­ti­vi­sa­ni­si­no­vij­ski­fi­bro­bla­sti­(SF)­igra­ju­ve-li­ku­ulo­gu­u­ ini­ci­ja­ci­ji­ i­u­pro­ce­su­odr­ža­va­nja­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­(10).­Pre­ma­re­zul­ta­ti­ma­eks­pe­ri­men­tal­nih­ ra­do­va­ po­sto­ji­ ge­ne­ral­na­ sa-gla­snost­da­u­re­u­ma­to­id­nom­ar­tri­ti­su­SF­ima­ju­ka­rak­te­ri­sti­ke­ak­ti­vi­sa­nih­će­li­ja­ko­je­se­po­na­ša-ju­in­va­ziv­no­i­agre­siv­no.­Mo­le­kul­ske­pro­me­ne­ak­ti­vi­sa­nih­će­li­ja­pod­ra­zu­me­va­ju­po­ve­ća­nu­re-gu­la­ci­ju­ad­he­ziv­nih­mo­le­ku­la­či­me­se­omo­gu-ća­va­ nji­ho­vo­ pri­čvr­šći­va­nje­ za­ eks­tra­ce­lu­lar­ni­ma­triks,­pre­sve­ga­hr­ska­vi­cu.­One­pro­du­ku­ju­i­oslo­ba­đa­ju­pro­te­a­ze­ko­je­di­rekt­no­iza­zi­va­ju­de-gra­da­ci­ju­eks­tra­ce­lu­lar­nog­ma­trik­sa,­a­in­di­rekt-no­do­vo­de­do­de­struk­ci­je­zglo­ba­di­fe­ren­ci­ja­ci-jom­i­ak­ti­va­ci­jom­oste­o­kla­sta.­Uz­ovo­SF­is­po-lja­va­ju­spe­ci­fič­ni­uti­caj­na­dru­ge­će­lij­ske­ti­po­ve­kao­što­su­ma­kro­fa­gi­i­lim­fo­ci­ti­(10).­Da­na­šnja­is­tra­ži­va­nja­su­fo­ku­si­ra­na­na­is­pi­ti­va­nje­ak­ti­va-ci­je­i­in­va­ziv­nog­po­na­ša­nja­SF­van­uti­ca­ja­pro-in­fla­ma­cij­skih­ ci­to­ki­na­ i­ in­fla­ma­cij­skih­ će­li­ja­(in­fla­ma­ci­ja­si­no­vi­je­ne­za­vi­sna­od­ci­to­ki­na)­ko-ja­je­do­ka­za­na­u­in­vi­vo­mo­de­lu­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­(1).

Mul­ti­sta­di­jum­ski­mo­del­pa­to­ge­ne­ze­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­

­No­vi­po­da­ci­uka­zu­ju­da­se­u­ra­noj,­pre­kli­nič-koj­ fa­zi­bo­le­sti­ ak­ti­vi­ra­ju­uro­đe­ni­ne­spe­ci­fič­ni­me­ha­ni­zmi­od­bra­ne,­za­ko­je­se­do­ne­dav­no­sma-tra­lo­da­ima­ju­sa­mo­pro­tek­tiv­nu­ulo­gu­u­pa­to-fi­zi­o­lo­gi­ji­ si­no­vi­je.­Ovi­ ra­ni­ do­ga­đa­ji­ pred­sta-vlja­ju­ ključ­ne­ pa­to­ge­net­ske­me­ha­ni­zme­ko­jim­za­po­či­nje­ in­fla­ma­ci­ja­ si­no­vi­je­ (2,4).­ Po­ten­ci-jal­ni­uče­sni­ci­u­ra­nim­do­ga­đa­ji­ma­su­si­no­vij­ski­ma­kro­fa­gi,­den­dri­tič­ne­će­li­je,­fi­bro­bla­sti­i­hon-

dro­ci­ti.­Svi­oni­mo­gu­da­re­a­gu­ju­na­kon­takt­sa­«stra­nim»­ an­ti­ge­nom,­ bez­ po­dr­ške­ efek­tor­nih­će­li­ja­adap­tiv­nog­imun­skog­si­ste­ma,­na­ro­či­to­T­i­B­će­li­ja­(10).­Si­no­vij­ske­će­li­je­su­ne­sa­mo­do-mi­nant­ne­će­li­je,­već­nji­ho­va­pro­li­fe­ra­ci­ja­pret-ho­di­po­ve­ća­nju­bro­ja­će­li­ja­lim­fo­cit­nog­po­re­kla­ko­je­su­ka­rak­te­ri­sti­ka­kli­nič­ki­ma­ni­fest­ne­bo­le-sti.­Do­ka­za­no­je­da­ne­spe­ci­fič­ni­si­stem­od­bra­ne­re­gru­tu­je­ in­fla­ma­cij­ske­ će­li­je­ ak­ti­va­ci­jom­ sig-nal­nih­me­ha­ni­za­ma­ pre­ko­ ta­ko­zva­nih­Toll-Li-ke­Re­cep­to­ra­(TLR)­(2,11,12).­Od­11­po­zna­tih­čla­no­va­ove­ fa­mi­li­je,­na­SF­obo­le­lih,­na­ro­či­to­po­sle­ sti­mu­la­ci­je­ ago­ni­sti­ma­ re­cep­to­ra­ (pro­te-o­gli­ka­ni,­bak­te­rij­ski­DNA)­ot­kri­ve­ni­su­TLR2.­Ovi­ re­cep­to­ri­ su­ ta­ko­đe­ ot­kri­ve­ni­ na­me­sti­ma­će­lij­ske­ in­va­zi­je­ u­ hr­ska­vi­cu­ i­ kost.­ Sig­nal­ni­me­ha­ni­zam,­ ak­ti­vi­ran­ pre­ko­ TLR,­ do­vo­di­ do­po­ve­ća­ne­re­gu­la­ci­je­nu­kle­ar­nog­fak­to­ra­ka­pa­B­(NFkB)­ključ­nog­re­gu­la­to­ra­gen­ske­tran­skrip­ci-je,­ma­trik­snih­me­ta­lo­pro­te­i­na­za­(MMP),­ci­klo-ok­si­ge­na­ze­2­(COX-2)­i­he­mo­ki­na­(4).­Sti­mu­la-ci­ja­TLR2­i­TLR4­na­si­no­vij­skim­fi­bro­bla­sti­ma­do­vo­di­i­do­zna­čaj­ne­pro­duk­ci­je­TNF-α­i­IL-6­i­ak­ti­va­ci­je­RANK-RANKL­sig­nal­nog­pu­ta,­či-me­ se­ pro­ši­ru­je­ nji­hov­ de­struk­tiv­ni­ po­ten­ci­jal­na­ko­šta­nu­de­struk­ci­ju­uslo­vlje­nu­oste­o­kla­sti­ma­(2).­Za­po­sed­nu­tost­Fc­re­cep­to­ra­an­ti­te­li­ma,­kao­što­su­RF­i­an­ti­CCP­an­ti­te­la,­pred­sta­vlja­al­ter-na­tiv­ni­me­ha­ni­zam­nji­ho­ve­ak­ti­va­ci­je.­Si­no­vij-ske­den­dri­tič­ne­će­li­je­ak­ti­vi­ra­ne­po­mo­ću­TLR­li­gan­da­mo­gu­mi­gri­ra­ti­u­lim­fne­no­du­se­gde­će­usme­ri­ti­T­će­li­je­ka­for­mi­ra­nju­TH1­fe­no­ti­pa.­T­će­lij­ski­ pro­duk­ti­ u­ hro­nič­nom­ re­u­ma­to­id­nom­si­no­vi­ti­su­su­ge­ri­šu­da­će­li­je­TH1­fe­no­ti­pa­uče-stvu­ju­u­per­pe­tu­a­ci­ji­bo­le­sti­(4).­Ipak,­ne­ma­ga-ran­ci­je­da­su­me­ha­ni­zmi­ka­sne­bo­le­sti­iden­tič­ni­oni­ma­u­vr­lo­ra­nom­re­u­ma­to­id­nom­ar­tri­ti­su.­Eva­lu­a­ci­ja­ci­to­kin­skog­pro­fi­la­u­ra­nim­fa­za­ma­po­sle­po­čet­ka­simp­to­ma­mo­že­iden­ti­fi­ko­va­ti­no-va­cilj­na­me­sta­za­pre­ven­ci­ju­pro­gre­si­je­hro­nič-nog­ar­tri­ti­sa­(13).­Ne­dav­ne­stu­di­je­su­po­ka­za­le­pri­su­tan­ po­ve­ćan­ ni­vo­ adi­po­ci­to­ki­na­ (ci­to­ki­na­po­re­kla­ma­snog­tki­va)­-adi­po­nek­ti­na­i­re­zi­sti­na­u­ si­no­vij­skoj­ teč­no­sti­ ali­ ne­ i­ u­ se­ru­mu­ bo­le-sni­ka­sa­RA.­Od­in­te­re­sa­je­da­ak­ti­vi­sa­ni­SF­u­si­no­vij­skom­omo­ta­ču,­pe­ri­va­sku­lar­noj­obla­sti­i­in­fla­mi­ra­nom­sub­si­no­vij­skom­tki­vu­pro­du­ku­ju­adi­po­nek­tin­i­re­zi­stin­ko­ji­mo­gu­is­po­lja­va­ti­zna-

ETI­O­LO­GI­JA­I­PA­TO­GE­NE­ZA­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

8

čaj­ne­pro­in­fla­ma­cij­ske­efek­te­i­efek­te­de­gra­da-ci­je­ma­trik­sa.Osim­ du­go­traj­ne­ ma­siv­ne­ pro­li­fe­ra­ci­je­ si­no-vi­je­do­ka­za­na­ je­ i­ re­la­tiv­na­ re­zi­sten­ci­ja­SF­na­apo­po­to­zu­iza­zva­na­ci­to­ki­ni­ma.­Po­ka­za­no­je­da­ma­nje­od­3%­ak­ti­vi­sa­nih­SF­pod­le­žu­apop­to­zi.­Po­ve­ća­na­eks­pre­si­ja­an­ti-apop­to­tič­nih­pro­te­i­na­BCL2­(B­će­lij­ski­hro­nič­ni­lim­fo­cit­ni­le­u­ke­mič-ni/lim­fom­ski­pro­tein­2)­u­SF­ko­re­li­ra­sa­za­de-blja­njem­ si­no­vij­skog­ omo­ta­ča­ i­ in­fla­ma­ci­jom.­Sti­mu­la­ci­ja­SF­IL-15­re­zul­ti­ra­u­po­ve­ća­nom­ni-vou­an­ti­a­pop­to­tič­nog­re­gu­la­to­ra­Bcl-X,­dok­se­in­hi­bi­ci­jom­nji­ho­ve­auto­kri­ne­sti­mu­la­ci­je­za­pa-ža­po­rast­ni­voa­apop­to­ze­(2).

Kom­ple­men­tar­ni­pu­te­vi­zglob­ne­de­struk­ci­je

Do­sa­da­šnja­is­pi­ti­va­nja­su­ge­ri­šu­da­su­bar­2­pu­ta­uklju­če­na­u­pa­to­fi­zi­o­lo­gi­ju­RA.­Je­dan­je­do­bro­po­zna­ti­put­uslo­vljen­ci­to­ki­ni­ma,­a­dru­gi­put­ne-za­vi­stan­od­ci­to­ki­na,­ak­ti­vi­ran­eks­pre­si­jom­en-do­ge­ne­re­tro­vi­ru­sne­se­kven­ce­L1­u­si­no­vij­skim­fi­bro­bla­sti­ma.­Ovaj­dru­gi­put­mo­že­bi­ti­ raz­log­da­na­šnjeg­ne­pot­pu­nog­uspe­ha­u­le­če­nju­RA­an-ti­ci­to­kin­skom­ te­ra­pi­jom,­ jer­ kod­ vi­še­ od­ 60%­le­če­nih­ ni­je­ po­stig­nu­ta­ za­do­vo­lja­va­ju­ća­ efi­ka-snost­(70%­od­go­vo­ra­de­fi­ni­sa­no­po­mo­ću­ACR­kri­te­ri­ju­ma).­(2).

No­ve­mo­le­ku­le­kao­mo­gu­ći­cilj­u­te­ra­pi­ji­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­

Ma­li­ je­broj­i­ne­do­volj­na­je­eks­pre­si­ja­pro­tek-tiv­nih­ fi­zi­o­lo­ških­ me­ha­ni­za­ma­ u­ re­u­ma­to­id-nom­ zglo­bu,­ kao­ što­ su­ an­ta­go­ni­sti­ re­cep­to­ra­za­IL-1­(IL-1Ra),­tkiv­ni­in­hi­bi­to­ri­me­ta­lo­pro­te-

i­na­za­i­oste­o­pro­te­ge­rin.­Re­kom­bi­nant­ni­hu­ma­ni­IL-1Ra­je­odo­bren­za­upo­tre­bu­u­le­če­nju­RA­u­SAD­(4,6)­(2).Raz­u­me­va­nje­ in­tra­ce­lu­lar­nog­ pu­ta­ re­gu­la­ci­je­ci­to­ki­na­u­RA­mo­že­do­ve­sti­do­sin­te­ze­po­ten-ci­jal­no­no­vih­te­ra­pij­skih­op­ci­ja.­Na­pri­mer,­NF-κB­ak­ti­vi­san­u­si­no­vi­ji­bo­le­sni­ka­sa­RA­re­gu­li-še­eks­pre­si­ju­ge­na­ko­ji­uče­stvu­ju­u­ in­fla­ma­ci-ji,­uklju­ču­ju­ći­TNF-α,­IL-6,­IL-8,­in­duk­ti­bil­nu­sin­te­ta­zu­azot­nog­ok­si­da­(iNOS)­i­COX-2­(2,­4,­10).­Sto­ga­je­te­ra­pi­ja­upe­re­na­na­NF-κB­efi­ka-sna­te­ra­pij­ska­stra­te­gi­ja­u­ve­ći­ni­ani­mal­nih­mo-de­la­ar­tri­ti­sa.­MAP­ki­na­ze­(Mi­to­gen-Ac­ti­va­ted­Pro­tein)­su­ ta­ko­đe­ključ­ni­ re­gu­la­tor­u­pro­duk-ci­ji­ci­to­ki­na­i­me­ta­lo­pro­te­i­na­za­i­mo­gu­bi­ti­te-ra­pij­ski­cilj­u­RA.­Sve­3­fa­mi­li­je­ki­na­za:­ERK-­eks­tra­ce­lu­lar­na­sig­nal­re­gu­li­šu­ća­ki­na­za;­c-Jun­N-ter­mi­nal­ki­na­za­(JNK)­i­p38­su­kon­sti­tu­tiv­no­is­po­lje­ne­u­kul­tu­ri­si­no­vi­o­ci­ta­re­u­ma­to­id­ne­si-no­vi­je,­ a­ iz­la­ga­nje­ ci­to­ki­ni­ma­ iza­zi­va­ nji­ho­vu­ra­pid­nu­fos­fo­ri­la­ci­ju­(4).

Ume­sto­za­ključ­ka

Upr­kos­ogrom­nog­na­pret­ka­ba­zič­nih­is­tra­ži­va-nja­u­po­zna­va­nju­pre­ci­zi­nih­me­ha­ni­za­ma­pa­to-ge­ne­ze­RA,­broj­ne­di­le­me­i­da­lje­po­sto­je.Zna­čaj­no­sa­gle­da­va­nje­me­ha­ni­za­ma­zglob­ne­de-struk­ci­je­u­RA­je­do­bi­je­no­ iz­ani­mal­nih­mo­de-la­RA.­Ovi­mo­de­li­su­spo­sob­ni­da­iden­ti­fi­ku­ju­i­pro­u­če­do­ga­đa­nja­u­ini­ci­jal­noj­fa­zi­i­to­kom­raz-vo­ja­RA­sa­ci­ljem­da­se­kon­stru­i­še­in­fla­ma­cij­ski­put.­Me­đu­tim,­zna­čaj­no­je­is­ta­ći­da­ve­ći­na­ani-mal­nih­mo­de­la­ar­tri­ti­sa­re­flek­tu­je­sa­mo­li­mi­ti­ra-ni­ spek­tar­ pu­te­va­ko­ji­ se­do­ga­đa­ju­u­hu­ma­nim­bo­le­sti­ma,­te­da­oni­ne­mo­gu­u­pot­pu­no­sti­da­li­če­na­kom­plet­ni­tok­bo­le­sti­kod­lju­di­(2).

NA­DA­VU­JA­SI­NO­VIĆ-STU­PAR

9

LI TE RA TU RA

1.­Ospelt­C,­Gay­S.­So­ma­tic­mu­ta­tion­in­mi­toc­hon­dria:the­chic­ken­or­the­egg?­Art­hi­tis­Res­Ther­2005;7:181-6.2.­­Műl­ler-Lad­ner­U,­Pap­T,­Gay­RE,­Ne­id­hart­M­and­Gay­S.­Mec­ha­nism­of­Di­se­a­se:­the­mo­le­cu­lar­and­cel­lu­lar­ba­sis­of­jo­int­de­struc­tion­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Na­tu­re­2005;1(2):102-10.

3.­Keysto­ne­EC.­Bi­o­g­raphy­of­ri­tu­xi­mab­for­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­2007­Pu­blis­hed­by­nowP­har­ma.4.­Fi­re­stein­GS.­Evol­ving­con­cepts­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Na­tu­re­2003;­423:356-61.5.­Kot­zin­BL.­The­ro­le­of­B­cells­in­the­pat­ho­ge­ne­sis­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­J­Rhe­um­2005;32(73):14-7.6.­­Er­nest­HS,­Choy­MD,­Pa­nay­GS.­Cyto­ki­ne­Pat­hways­and­jo­int­in­flam­ma­tion­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­N­Engl­J­Med­2001;344:907-16.

7.­­Na­ka­T,­ Nis­hi­mo­to­N,­ Kis­hi­mo­to­T.­ The­ pa­ra­digm­ of­ IL-6:­ from­ ba­sic­ to­me­di­ci­ne.­Ar­thri­tis­ Res­ 2002;4(suppl­3):S233-S242.

8.­Ga­bay­C.­In­ter­le­u­kin-6­and­chro­nic­in­flam­ma­tion.­Ar­thri­tis­Res­Ther­2006;8(Suppl­2)S3.9.­Lipsky­PE.­In­ter­le­u­kin-6­and­rhe­u­ma­toid­di­se­a­ses.Ar­thri­tis­Res­Ther­2006;8(Suppl­2)S4.10.­­Pap­T,­Műl­ler-Lad­ner­U,­Pap­T,­Gay­RE,­Gay­S.­Fi­bro­blast­bi­o­logy.­Ro­le­of­syno­vial­fi­bro­blast­in­the­pat­ho­ge­ne­sis­of­

rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­Res­2000;2:361-7.11.­Cha­i­am­nuay­S,­Brid­ges­SL.­The­ro­le­of­B­cell­and­auto­an­ti­bo­di­es­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Pat­hophysi­o­logy­2005;12:203-16.12.­Ka­wai­T,­Aki­ra­S.­Toll-li­ke­re­cep­tor­downstre­am­sig­na­ling.­Ar­thri­tis­Res­Ther­2005;7:12-19.13.­Fi­re­stein­GS.­Pat­ho­ge­ne­sis­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:­how­early­is­early?­Art­hi­tis­Res­Ther­2005;7:157-9.

_________________________

S­U­M­M­A­R­Y

In­sti­tu­te­of­Rhe­u­ma­to­logy,­Bel­gra­de

ETHYOLOGY END PAT HO GE NE SIS OF RHE U MA TOID AR THRI TIS

NA­DA­STU­PAR

The­on­set­and­de­ve­lop­ment­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­(RA)­has­a­strong­ge­ne­tic­ba­sis.­The­ge­ne­tic­pre­di-spo­si­tion­in­vol­ves­not­only­hu­man­le­u­co­ci­te­an­ti­ge­nes­(HLA)-DRB1,-DR4,­but­so­me­ot­hers­ge­ne­tic­mar­cers.­In­in­di­vi­du­als­with­a­ge­ne­tic­pre­di­spo­si­tion­to­RA,­the­ap­pro­pri­a­te­en­vi­ro­men­tal­sti­mu­lus,­trig­gers­a­se­ri­es­of­cel­lu­lar­and­mo­le­cu­lar­events­which­are­ini­ti­a­ted­by­ac­ti­vi­ti­es­of­CD4+­T­­cells­which­are­the­main­or­ce­stra­tor­of­cell-me­di­a­ted­im­mu­ne­re­spon­ce.­Evi­den­ce­re­vi­e­wed­in­this­ar­tic­le­shows­cryti­cal­ro­le­of­B­lympho­ci­te­fun­ction­in­RA,­as­well­as­new­da­ta­which­in­di­ca­te­that­in­na­te­im­mu­ne­system­(thro­ugh­ac­ti­va­tion­of­Toll-li­ke­re­cep­tors)­is­in­vol­ved­in­ar­ti­cu­lar­pat­hophysi­o­logy­of­RA.­The­re­ is­ gro­wing­ evi­den­ce­ that­ ac­ti­va­ted­ syno­vial­fi­bro­blasts,­ as­ part­ of­ com­plex­ cel­lu­lar­net­work­play­an­im­por­tant­ro­le­in­the­pat­ho­ge­ne­sis­of­RA.­Clas­si­cal­cyto­ci­ne-de­pen­dent­in­flam­ma-tion­pat­hway­is­not­only­re­le­vant­mec­ha­nisms­of­di­se­a­se.­This­clas­si­cal­pat­hway­need­to­re­pla­sed­by­de­ta­i­led,­ sta­ge-de­pen­dent­pat­hop­hi­si­o­logy­of­RA,­wich­ in­clu­des­cyto­ci­ne-in­de­pen­dent­pat­hway­of­syno­vial­ac­ti­va­tion­the­early­steps­that­oc­cur­be­fo­re­cli­ni­cal­ma­ni­fe­sta­tion­and­cyto­ci­ne-de­pen­dent­pat­hway­in­cli­ni­cal­de­ve­lo­ped­RA.

Key­words:­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis,­ge­ne­tic­pre­di­spo­si­tion,­pat­ho­ge­ne­sis­­

10

In sti tut za re u ma to lo gi ju, Be o grad

RE­U­MA­TO­ID­NI­AR­TRI­TIS­­­KLI­NIČ­KA­SLI­KA

NA­DA­PI­LI­PO­VIĆ

KRA­TAK­SA­DR­ŽAJ:­Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis­je­u­naj­ve­ćem­bro­ju­slu­ča­je­va­hro­nič­na,­pro­gre­siv­na­bo­lest,­ko­ja­ako­se­ne­le­či­do­vo­di­do­de­fi­ni­tiv­nog­­zglob­nog­ošte­će­nja­i­in­va­lid­no­sti.­Po­če­tak­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­je­naj­če­šće­po­ste­pen­i­ma­ni­fe­stu­je­se­­ma­lak­sa­lo­šću,­ne­do­stat­kom­ape­ti­ta,­gu­bit­kom­u­te­le­snoj­te­ži­ni­i­ge­ne­ra­li­zo­va­nom­sla­bo­šću.­Ovi­pro­dro­mal­ni­simp­to­mi­mo­gu­bi­ti­pri­sut­ni­ne­de­lja­ma­i­me­se­ci­ma­pre­po­ja­ve­zglob­nih­simp­to­ma.­Spe­ci­fič­ni­simp­to­mi­–­ju­tar­nja­uko­če­nost,­si­me­tri­čan­­bol­i­otok­zglo­bo­va­(ruč­nih,­me­ta­kar­po­fa­lang­nih,­prok­si­mal­nih­in­ter­fa­lang­nih,­me­ta­tar­zo­fa­lang­nih)­–­po­ja­vlju­ju­se­po­ste­pe­no.­Za­pa­lje­nje­mo­že­za­hva­ti­ti­bi­lo­ko­ji­di­ar­tro­tič­ni­zglob.­Pri­kli­nič­kom­pre­gle­du­na­la­zi­ se­si­me­tri­čan­bol­ni­otok­zglo­bo­va,­ka­rak­te­ri­stič­ni­de­for­mi­te­ti­ i­bol­ni­ i­ogra­ni­če­ni­po­kre­ti­u­zglo­bo­vi­ma.­Ti­pič­ne­van­zglob­ne­ma­ni­fe­sta­ci­je,­re­u­ma­to­id­ni­no­du­lu­si­i­va­sku­li­tis,­ja­vlja­ju­se­kod­se­ro­po­zi­tiv­nih­bo­le­sni­ka­i­ma­ni­fe­stu­ju­se­za­hva­ta­njem­raz­li­či­tih­or­ga­na­i­si­ste­ma:­ko­že,­oči­ju,­pe­ri­fer­nog­ner­vnog­si­ste­ma,­plu­ća,­sr­ca.­La­bo­ra­to­rij­ske­ana­li­ze­ko­je­­po­ma­žu­u­di­jag­no­zi­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­su­ubr­za­na­se­di­men­ta­ci­ja­eri­tro­ci­ta,­po­zi­ti­van­C­re­ak­tiv­ni­pro­tein,­po­zi­ti­van­re­u­ma­to­id­ni­fak­tor­i­an­ti­te­la­na­ci­klič­ne­ci­tru­li­sa­ne­pep­ti­de.­Kao­po­sle­di­ce­hro­nič­nog­za­pa­lje­nje­nja­mo­gu­se­na­ći­ane­mi­ja­i­hi­po­al­bu­mi­ne­mi­ja.­Na­ra­di­o­gra­fi­ja­ma­se­mo­že­vi­de­ti­pe­ri­ar­ti­kul­na­oste­o­po­ro­za,­su­že­nje­zglob­nog­pro­sto­ra,­ero­zi­je­i­de­for­ma­ci­je.­Mag­net­na­re­zo­nan­ci­ja­i­ul­tra­zvuč­ni­pre­gle­di­zglo­bo­va­su­sen­zi­tiv­ni­ji­u­ra­nom­od­kri­va­nju­pro­me­na­kod­bo­le­sni­ka­sa­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som.­

Ključ­ne­re­či:­kli­nič­ka­sli­ka,­la­bo­ra­to­rij­ski­na­la­zi,­ra­di­o­lo­ški­na­la­zi

Ac­ta­rhe­um­Bel­grad­2008;­38(suppl.­2):­10­17

Iako­je­re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis­(RA)­si­stem­ska­bo-lest­­zglob­ni­simp­to­mi­su­naj­zna­čaj­ni­ji­i­bo­lest­se­ti­pič­no­ma­ni­fe­stu­je­kao­hro­nič­ni­po­li­ar­tri­tis.­Ini­ci­jal­ni­simp­to­mi­mo­gu­bi­ti­­si­stem­ski,­zglob-ni­ili­kom­bi­no­va­ni.­Kod­vi­še­od­po­lo­vi­ne­bo­le-sni­ka­po­če­tak­je­po­ste­pen­i­ma­ni­fe­stu­je­se­op-štim­simp­to­mi­ma­i­zna­ci­ma­kao­što­su­sla­bost,­ma­lak­sa­lost,­gu­bi­tak­ape­ti­ta­i­gu­bi­tak­u­te­le­snoj­te­ži­ni,­a­ne­kad­i­sub­fe­bril­no­šću.­Ove­ne­ka­rak-te­ri­stič­ne­ma­ni­fe­sta­ci­je­mo­gu­tra­ja­ti­ne­de­lja­ma­i­ me­se­ci­ma­ pre­ po­ja­ve­ spe­ci­fič­nih,­ zglob­nih­simp­to­ma­i­zna­ko­va.­Na­glo­is­po­lja­va­nje­op­štih­simp­to­ma­je­re­đe­(10-25%­bo­le­sni­ka).Spe­ci­fič­ni­simp­to­mi­–­bol­i­otok­zglo­bo­va,­­se­obič­no­ po­ja­vlju­ju­ po­ste­pe­no­ za­hva­ta­ju­ći­ ne-ko­li­ko­ zglo­bo­va,­ po­seb­no­ na­ ša­ka­ma,­ ruč­nim­zglo­bo­vi­ma,­ko­le­ni­ma­i­sto­pa­li­ma­sa­si­me­trič-nim­ras­po­re­dom.­Kod­oko­10%­oso­ba­po­če­tak­je­akut­ni­ji­sa­br­zim­raz­vo­jem­po­li­ar­tri­ti­sa,­što­je­če­sto­pra­će­no­op­štim­simp­to­mi­ma.­Kod­oko­1/3­

bo­le­sni­ka,­simp­to­mi­mo­gu­bi­ti­u­po­čet­ku­lo­ka-li­zo­va­ni­na­jed­nom­ili­ma­lom­bro­ju­(2-3)­zglo-bo­va,­što­se­mo­že­ma­ni­fe­sto­va­ti­i­u­vi­du­pro­la-znih­epi­zo­da­mo­no­ar­tri­ti­sa,­oli­go­ar­tri­ti­sa­ili­po-li­ar­tri­ti­sa­ko­ji­ tra­ju­ne­ko­li­ko­da­na­do­ne­ko­li­ko­ne­de­lja.­Ova­kva­kli­nič­ka­ sli­ka­ je­ po­zna­ta­ kao­pa­lin­drom­ski­re­u­ma­ti­zam.­Oko­50%­bo­le­sni­ka­sa­ pa­lin­drom­skim­ re­u­ma­ti­zmom,­ ­ raz­vi­će­RA­i­ sa­mo­15%­bi­će­bez­ simp­to­ma­po­sle­5­go­di-na.­­Kod­vr­lo­ma­log­bro­ja­bo­le­sni­ka­po­če­tak­je­«ma­li­gan»­i­bo­lest­se­ne­mo­že­kon­tro­li­sa­ti­bi­lo­ko­jim­ te­ra­pij­skim­ re­ži­mom.­Po­sto­je­ i­ bla­gi­ ili­pro­la­zni­ob­li­ci­RA­ko­ji­ima­ju­blag­tok­i­de­ša­va­se­da­osta­nu­ne­pre­po­zna­ti.

Zna­ci­i­simp­to­mi­na­zglo­bo­vi­ma

Bol­u­mi­ro­va­nju,­otok­i­pal­pa­tor­na­ose­tlji­vost­i­ogra­ni­če­nje­po­kre­ta­u­zglo­bo­vi­ma­mo­gu­u­po-

NA­DA­PI­LI­PO­VIĆ

11

čet­ku­bi­ti­ne­znat­ni.­Bol­u­za­hva­će­nim­zglo­bo-vi­ma­ko­ji­se­po­gor­ša­va­pri­po­kre­ti­ma­je­če­šća­ma­ni­fe­sta­ci­ja­ već­ raz­vi­je­nog­RA.­Ge­ne­ra­li­zo-va­na­ uko­če­nost­ je­ če­sta­ ­ i­ obič­no­ je­ naj­ve­ća­po­sle­mi­ro­va­nja.­Ju­tar­nja­uko­če­nost­du­ža­od­1­sa­ta­je­uglav­nom­stal­na­ma­ni­fe­sta­ci­ja­ar­tri­ti­sa­i­mo­že­po­slu­ži­ti­za­raz­li­ko­va­nje­od­raz­li­či­tih­ne-za­pa­ljen­skih­zglob­nih­obo­lje­nja.­Tre­ba­ima­ti­na­umu­da­pri­su­stvo­ju­tar­nje­uko­če­no­sti­­ne­mo­že­uvek­na­par­vi­ti­raz­li­ku­iz­me­đu­hro­nič­nog­ar­tri­ti-sa­i­oste­o­ar­tro­ze,­jer­se­če­sto­na­la­zi­kod­od­ma-kle­ar­tro­ze.­Za­pa­lje­nje­ si­no­vi­je­ uzro­ku­je­ kli­nič­ke­ma­ni­fe-sta­ci­je:­otok,­pal­pa­tor­nu­ose­tlji­vost­i­ogra­ni­če-nje­po­kre­tlji­vo­sti­zglo­ba.­Pri­pre­gle­du­se­na­la­zi­po­ve­ća­nje­lo­kal­ne­to­plo­te,­po­seb­no­na­ve­li­kim­zglo­bo­vi­ma­ kao­ što­ su­ ko­le­na,­ ali­ je­ cr­ve­ni­lo­ret­ko.­Bol­uglav­nom­po­ti­če­iz­kap­su­le­zglo­ba,­ko­ja­ je­bo­ga­to­oživ­če­na­sen­zi­tiv­nim­vlak­ni­ma­i­­ve­o­ma­je­ose­tlji­va­na­is­te­za­nje­i­­ras­te­za­nje.­Otok­ zglo­ba­ na­sta­je­ zbog­ po­ve­ća­nja­ ko­li­či­ne­si­no­vij­ske­ teč­no­sti,­ hi­per­tro­fi­je­ si­no­vi­je­ i­ za-de­blja­nja­zglob­ne­kap­su­le.­U­po­čet­ku,­po­kre­ti­u­ zglo­bu­ su­ogra­ni­če­ni­ zbog­bo­la.­ In­fla­mi­ra­ni­­zglob­ je­ obič­no­ u­ flek­si­ji­ ka­ko­ bi­ se­ po­ve­ćao­zglob­ni­vo­lu­men­i­sma­nji­lo­ras­te­za­nje­kap­su­le.­Ka­sni­je,­ fi­bro­zna­ ili­ ko­šta­na­ an­ki­lo­za­ ili­ kon-trak­tu­ra­me­kih­tki­va­­do­vo­de­do­fik­si­ra­nih­de-for­ma­ci­ja­i­ogra­ni­če­ne­po­kre­tlji­vo­sti­zglo­ba.Ma­da­za­pa­lje­nje­mo­že­za­hva­ti­ti­bi­lo­ko­ji­di­ar-tro­tič­ni­zglob,­RA­se­naj­če­šće­ma­ni­fe­stu­je­kao­si­me­trič­ni­ ar­tri­tis­ sa­ ka­rak­te­ri­stič­nim­ ras­po­re-dom­za­hva­će­nih­zglo­bo­va.­Naj­če­šće­za­hva­će­ni­zglo­bo­vi­(i­u­po­čet­ku)­su­ruč­ni­zglo­bo­vi,­zglo-bo­vi­ša­ka­i­zglo­bo­vi­sto­pa­la.­­U­te­žim­ob­li­ci­ma­bo­le­sti­če­sto­su­­za­hva­će­ni­ve­li­ki­zglo­bo­vi:­ra-me­na,­lak­to­vi­ko­le­na­i­ne­što­re­đe­i­ku­ko­vi.

Ruč­ni­zglo­bo­vi­i­ma­li­zglo­bo­vi­ša­ka Bol­ni­ oto­ci­ prok­si­mal­nih­ in­ter­fa­lang­nih­ (PIP)­i­ me­to­kar­po­fa­lang­nih­ (MCP)­ zglo­bo­va­ ša­ka,­i­ ruč­nih­zglo­bo­va­su­če­sto­pr­vi­ ­zna­ci­bo­le­sti.­Dis­tal­ni­ in­ter­fa­lang­ni­ (DIP)­ zglo­bo­vi­ su­ ret­ko­za­hva­će­ni­u­RA,­­če­šće­u­oste­o­ar­tro­zi.­Uz­si­no-vi­tis­mo­gu­bi­ti­pri­sut­ni­ te­no­si­vi­ti­si­ (za­pa­lje­nje­te­tiv­nih­ovoj­ni­ca)­eks­ten­zo­ra­ili­če­šće­flek­so­ra­pr­sti­ju­ ša­ka­ sa­ ili­ bez­ pot­ko­žnih­ ćvo­ri­ća­ ­ (re-

u­ma­to­id­ni­no­du­lu­si).­Zbog­te­no­si­no­vi­ti­sa­flek-so­ra­ ­ i­ po­sle­dič­ne­kom­pre­si­je­n.­Me­di­a­nu­sa­u­kar­pal­nom­ka­na­lu­u­ra­noj­fa­zi­bo­le­sti­mo­že­bi­ti­pri­su­tan­sin­drom­kar­pal­nog­tu­ne­la.­Kao­re­zul­tat­ja­kog­bo­la­ra­no­se­mo­že­vi­de­ti­atro­fi­ja­ in­ter­o-se­al­nih­mi­ši­ća­ na­ ša­ka­ma.Va­žan­ di­jag­no­stič­ki­znak­u­ra­nom­RA­je­bol­ko­ji­se­ja­vlja­pri­tan-gen­ci­jal­nom­ sti­sku­ MCP­ zglo­bo­va­ bo­le­sni­ka­(ne­žno­ru­ko­va­nje).Sa­­stal­no­pri­sut­nom­inlfla­ma­ci­jom­i­raz­vo­jem­bo­le­sti­­po­ja­vlju­ju­se­zna­ci­ire­ver­zi­bil­nog­ošte-će­nja­ tki­va:­ul­nar­na­de­vi­ja­ci­ja­pr­sti­ju,­vo­lar­na­su­bluk­sa­ci­ja­MCP­zglo­bo­va,­gu­bi­tak­dis­tal­nog­ra­di­o­ul­nar­nog­zglo­ba­sa­pro­tru­zi­jom­gla­vi­ce­ul-ne­ i­ po­zna­te­de­for­ma­ci­je­kao­ što­ su­«la­bu­dov­vrat»­(hi­pe­rek­sten­zi­ja­PIP­sa­kom­pen­za­tor­nom­flek­si­jom­DIP),­ «ru­pi­ca­ za­ dug­me»­ (flek­si­o­na­kon­trak­tu­ra­PIP­i­eks­ten­zi­ja­DIP)­i­Z­de­for­ma-ci­ja­pal­ca­ (hi­pe­rek­sten­zi­ja­ I­ fa­lan­ge­ IF­zglo­ba­i­ flek­si­ja­ pr­vog­MCP).­ Fak­to­ri­ ko­ji­ uče­stvu­ju­u­ pa­to­ge­ne­zi­ po­me­nu­tih­ de­for­ma­ci­ja­ ša­ka­ su­de­struk­ci­ja­ hr­ska­vi­ce­ i­ ko­sti,­ sla­bost­ i­ rup­tu­ra­te­ti­va,­ sla­bost­ i­ kon­trak­tu­ra­mi­ši­ća­ zbog­bo­la.­Funk­cij­ske­ po­sle­di­ce­ su­ ne­spo­sob­nost­ for­mi-ra­nja­ pe­sni­ce­ i­ dr­ža­nje­ ta­njih­ pred­me­ta,­ kao­ i­sma­nje­nje­sna­ge­sti­ska­ša­ka.

Zglob­lak­ta Ovaj­zglob­je­za­hva­ćen­kod­oko­po­lo­vi­ne­bo­le-sni­ka.­Bol­ni­otok­zglo­ba­i­bla­ga­flek­si­o­na­kon-trak­tu­ra­se­ja­vlja­ju­ra­no.­Si­no­vi­tis­mo­že­bi­ti­pra-ćen­ole­kra­non­skim­bur­zi­ti­som­i­epi­kon­di­li­ti­som.­Kod­pri­sut­nog­si­no­vi­ti­sa­bol­ne­su­pa­siv­na­pro-na­ci­ja­ i­ su­pi­na­ci­ja.­Ve­ća­ kon­trak­tu­ra­ zglo­ba­ se­ja­vlja­ka­sni­je­i­ugro­ža­va­ak­tiv­no­sti­bo­le­sni­ka.

Zglob­ra­me­na

Za­hva­ćen­je­kod­ve­ći­ne­u­od­ma­kloj­fa­zi­bo­le­sti,­ka­da­se­ ja­vlja­bol­pri­ak­tiv­nim­i­pa­siv­nim­po-kre­ti­ma,­a­mo­že­bi­ti­vi­dljiv­i­otok.

Akro­mi­o­kla­vi­ku­lar­ni­i­stre­no­kla­vi­ku­lar­ni­zglo­bo­vi

Si­no­vi­tis­ovih­zglo­bo­va­ni­je­re­dak­i­ma­ni­fe­stu-je­se­bol­nom­i­ogra­ni­če­nom­ab­duk­ci­jom­u­ra-

RE­U­MA­TO­ID­NI­AR­TRI­TIS­-­KLI­NIČ­KA­SLI­KA

12

me­nu.­Če­sto­je­pri­su­tan­su­ba­kro­mi­al­ni­bur­zi­tis­ka­da­se­vi­di­ja­san­otok.

Skoč­ni­zglob­i­zglo­bo­vi­sto­pa­la Ovi­zglo­bo­vi su­za­hva­će­ni­kod­oko­17%­bo­le-sni­ka­u­po­čet­ku,­­a­go­to­vo­kod­svih­u­da­ljem­to-ku­bo­le­sti.­Po­red­skoč­nog­zglo­ba,­ko­ji­je­bo­lan­i­ote­čen­sa­pred­nje­stra­ne,­­mo­gu­bi­ti­za­hva­će­ni­svi­zglo­bo­vi­sto­pa­la­što­se­ma­ni­fe­stu­je­bo­lom­u­sto­pa­lu­pri­ho­du.­Sma­tra­se­da­se­kod­bo­le­sni­ka­sa­RA­ ­ ra­ne­ ero­zi­je­ naj­če­šće­vi­de­u­ ­me­ta­tar-zo­fa­lang­nim­(MTP)­zglo­bo­vi­ma.­ ­U­od­ma­kloj­fa­zi­ bo­le­sti­ ­ obič­no­ na­sta­ju­ ti­pič­ne­ ­ de­for­ma-ci­je:­ ever­zi­ja­ u­ sub­ta­lar­nom­zglo­bu,­ plan­tar­na­su­bluk­sa­ci­ja­ me­ta­tar­zal­nih­ gla­vi­ca,­ spu­šta­nja­svo­do­va­sto­pa­la,­hal­lux­val­gus,­la­te­ral­na­de­vi-ja­ci­ja­i­dor­zal­na­su­bluk­sa­ci­ja­pal­če­va.

Ko­len­ski­zglob ­U­po­čet­ku­bo­le­sti­ ovaj­ zglob­ je­ ret­ko­ za­hva-ćen,­ali­se­u­ka­sni­jem­to­ku­bo­le­sti­ja­vlja­ju­bar­ne­ki­od­simp­to­ma­i­zna­ko­va­za­hva­će­no­sti­zglo-ba­ ko­le­na­ kod­ oko­ 80%­ bo­le­sni­ka.­ Si­no­vi­tis­ko­le­na­se­la­ko­pre­po­zna­je­zbog­pri­su­stva­bo­la­i­vi­dlji­vog­oto­ka­uz­pri­su­tan­znak­«ba­lot­ma­na­pa­te­le».­Po­što­zglob­ko­le­na­ko­mu­ni­ci­ra­sa­bur-zom­u­po­pli­te­al­noj­ja­mi,­mo­že­do­ći­do­uve­ća­nja­i­stva­ra­nja­Ba­ker-ove­ci­ste.­Ona­se­mo­že­znat-no­uve­ća­ti­i­spu­sti­ti­ili­rup­tu­ri­ra­ti­u­me­ka­tki­va­pod­ko­le­ni­ce,­ iza­zi­va­ju­ći­bol­ i­otok­pod­ko­le­ni-ce,­ što­pred­sta­vlja­di­fe­ren­ci­jal­no­di­jag­no­stič­ki­pro­blem­u­od­no­su­na­du­bo­ku­ven­sku­trom­bo­zu.­Po­sle­di­ca­ du­go­traj­nog­ si­no­vi­ti­sa­ ko­le­na­mo­že­bi­ti­ hi­po­tro­fi­ja­ mi­ši­ća­ nad­ko­le­ni­ca,­ flek­si­o­na­kon­trak­tu­ra­i­ne­sta­bil­nost­ko­le­na­što­­do­vo­di­do­ne­mo­guć­no­sti­kre­ta­nja.

Zglob­ku­ka Re­đe­ je­ za­hva­ćen­ ­ -­ kod­ oko­ 20%­ bo­le­sni­ka.­Obič­no­se­si­no­vi­tis­ja­vlja­kao­ka­sna,­ali­ozbilj-na­ ma­ni­fe­sta­ci­ja,­ jer­ zbog­ bo­la­ i­ ogra­ni­če­nih­po­kre­ta­u­zglo­bu,­vo­di­ka­te­škoj­in­va­lid­no­sti.

Vrat­na­kič­ma

Si­no­vi­tis­ atlan­to-ak­si­jal­nog­ zglo­ba­ se­ ja­vlja­kod­oko­30%­bo­le­sni­ka,­obič­no­onih­sa­te­žom­de­struk­tiv­nom­for­mom­bo­le­sti­ i­mo­že­iza­zva­ti­su­bluk­sa­ci­ju­ ili­ luk­sa­ci­ju­ovog­zgo­ba,­či­ja­po-sle­di­ca­mo­že­bi­ti­pri­ti­sak­na­kič­me­nu­mo­ždi­nu.

Tem­po­ro­man­di­bul­ni­zglob

Oko­če­tvr­ti­na­bo­le­sni­ka­sa­RA,­ima­si­no­vi­tis­tem­po­ro­man­di­bul­nog­zglo­ba,­obič­no­si­me­trič-no.­Ovaj­ si­no­vi­tis­ ne­ iza­zi­va­ ve­će­ pro­ble­me,­ma­da­ se­kod­po­je­di­nih­bo­le­sni­ka­mo­že­ ja­vi­ti­bol­ ­pri­žva­ka­nju­ ili­go­vo­ru,­od­no­sno­pri­po-me­ra­nju­ zglo­ba,­ ko­ji­ mo­že­ bi­ti­ i­ pal­pa­tor­no­ose­tljiv.

Kri­ko­a­ri­te­no­id­ni­zglob

Si­no­vi­tis­ovog­zglo­ba­je­re­dak­i­ma­ni­fe­stu­je­se­ose­ća­jem­stra­nog­te­la­u­gr­lu,­pro­mu­klo­šću,­a­re-đe­stri­do­rom­u­to­ku­no­ći.­Po­sto­ji­lo­kal­na­pal­pa-tor­na­ose­tlji­vost,­a­gla­sne­ži­ce­mo­gu­bi­ti­bol­ne,­cr­ve­ne,­i­ote­če­ne.

Van­zglob­ne­ma­ni­fe­sta­ci­je

Re­u­ma­to­id­ni­ ar­tri­tis­ je­ si­stem­ska­ bo­lest­ sa­raz­li­či­tim­van­zglob­nim­ma­ni­fe­sta­ci­ji­ma,­ko­je­se­mo­gu­ja­vi­ti­kod­20-70%­­bo­le­sni­ka,­obič­no­u­ka­sni­jem­to­ku­bo­le­sti.­Ma­da­se­one­po­ja­vlju-ju­re­la­tiv­no­če­sto,­ni­su­uvek­kli­nič­ki­zna­čaj­ne.­Ipak,­u­ne­kim­pri­li­ka­ma,­mo­gu­bi­ti­glav­ni­po-ka­za­telj­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti­i­raz­log­te­škog­sta-nja­bo­le­sni­ka­ko­je­zah­te­va­le­če­nje­za­se­be.­Po­pra­vi­lu,­ ove­ ma­ni­fe­sta­ci­je­ se­ po­ja­vlju­ju­ kod­oso­ba­sa­vi­so­kim­ti­trom­re­u­ma­to­id­nog­fak­to­ra­(RF). Re u ma to id ni no du lu si se­ ja­vlja­ju­ kod­ 20-30%­ oso­ba­ sa­ RA.­ Na­la­ze­ se­ na­ pe­ri­ar­ti­kul-nim­struk­tu­ra­ma,­na­eks­ten­zor­nim­stra­na­ma­ili­dru­gim­ pod­ruč­ji­ma­ ko­ja­ su­ iz­lo­že­na­ pri­ti­sku­(u­ole­kra­non­skoj­bur­zi,­na­prok­si­mal­noj­ul­ni,­Ahi­lo­voj­ te­ti­vi,­ pr­sti­ma,­ na­ ok­ci­pi­tu­mu),­ ali­se­mo­gu­raz­vi­ti­bi­lo­gde­(plu­ća,­sr­ce,­ple­u­ral-

NA­DA­PI­LI­PO­VIĆ

13

na­ i­me­nin­ge­al­na­ op­na).­Va­ri­ra­ju­ u­ ve­li­či­ni­ i­tvr­do­ći,­i­ret­ko­su­simp­to­mat­ski,­ali­mo­gu­bi­ti­bol­ni­ pri­ po­vre­di­ ili­ ka­da­ do­đe­ do­ se­kun­dar-ne­ in­fek­ci­je­ no­du­lu­sa.­Obič­no­ se­ na­la­ze­ kod­bo­le­sni­ka­sa­RF­(se­ro­po­zi­tiv­ni).­Hi­sto­lo­ški­se­sa­sto­je­od­cen­tral­ne­zo­ne­ne­kro­tič­nog­ma­te­ri-ja­la­ uklju­ču­ju­ći­ ko­la­ge­na­vlak­na,­ ne­ko­la­ge­na­vlak­na­i­ce­lu­lar­ni­de­tri­tus;­sred­nja­zo­na­je­od­pa­li­sad­no­po­re­đa­nih­ma­kro­fa­ga;­i­spolj­na­zo­na­­je­od­gra­nu­la­ci­o­nog­­tki­va.­Is­pi­ti­va­nje­čvo­ri­ća­u­po­čet­ku­nji­ho­ve­po­ja­ve­uka­zu­je­da­­ini­ci­jal-ni­do­ga­đaj­mo­že­bi­ti­­fo­kal­ni­va­sku­li­tis.­­Kod­ne­kih­bo­le­sni­ka,­le­če­nje­MTX­mo­že­zna­čaj­no­po­ve­ća­ti­broj­čvo­ri­ća. Mi­ši­ći­su­če­sto­za­hva­će­ni­što­se­kli­nič­ki­ is­po-lja­va­kao­sla­bost­ i­atro­fi­ja.­Mi­šić­na­atro­fi­ja­se­mo­že­uoči­ti­po­sle­ne­ko­li­ko­ne­de­lja­od­po­čet­ka­RA­i­obič­no­se­po­ja­vlju­je­u­mi­ši­ći­ma­oko­za-hva­će­nih­zglo­bo­va.­Mi­šić­na­bi­op­si­ja­mo­že­po-ka­za­ti­tip­II­atro­fi­je­vla­ka­na­i­ne­kro­zu­mi­šić­nih­vla­ka­na­sa­ili­bez­mo­no­nu­kle­u­snih­će­lij­skih­in-fil­tra­ta. Va­sku­li­tis­ se­mo­že­ is­po­lji­ti­ u­ vi­du­ raz­li­či­tih­for­mi.­Izo­lo­va­ni­va­sku­li­tis­se­ja­vlja­na­pr­sti-ma,­ sa­ ka­rak­te­ri­stič­nim­ le­zi­ja­ma­ u­ pre­de­lu­ko­re­na­ nok­ti­ju,­ no­kat­ne­ plo­če­ i­ pul­pe­ pr­sta.­­Iako­ je­mar­ker­ ­ te­že­ bo­le­sti,­ u­ ova­ko­ izo­lo-va­noj­for­mi­va­sku­li­tis­ne­pred­sta­vlja­po­se­ban­pro­blem.­Agre­siv­ni­ji­ ob­lik­mo­že­ do­ve­sti­ do­gan­gre­ne­ pr­sti­ju­ ili­ ve­ćih­ is­he­mij­skih­ ul­ce-ra­ci­ja,­ po­seb­no­ na­ do­njim­ eks­tre­mi­te­ti­ma,­ a­ta­ko­đe­ i­ do­ po­li­ne­u­ro­pa­ti­je­ i­ mo­no­ne­u­ri­tis­mul­ti­plex.­Re­đe­se­va­sku­li­tis­ is­po­lja­va­u­or-ga­ni­ma­ i­si­ste­mi­ma,­po­pra­vi­lu­kod­bo­le­sni-ka­sa­te­škim­RA­i­vi­so­kim­ti­trom­RF.­ ­Zbog­re­u­ma­to­id­nog­ va­sku­li­ti­sa­ mo­že­ na­sta­ti­ in-farkt­mi­o­kar­da,­kao­i­va­sku­li­ti­sne­pro­me­ne­u­plu­ći­ma,­že­lu­cu,­sle­zi­ni,­pan­kre­a­su,­ lim­fnim­čvo­ro­vi­ma­ i­ te­sti­si­ma.­ Re­nal­ni­ va­sku­li­tis­ je­re­dak.­Te­ži­ob­li­ci­va­sku­li­ti­sa­su­ret­ki,­a­ogra-ni­če­ni­je­for­me­su­če­šće. Ple­u­ro­pul­mo­nal­ne­ma­ni­fe­sta­ci­je­se­če­šće­vi­de­kod­mu­ška­ra­ca­i­is­po­lja­va­ju­se­kao­obo­lje­nje­ple­u­re,­ in­ter­sti­ci­jal­na­ fi­bro­za,­ ple­u­ro­pul­mo-nal­ni­no­du­lu­si,­pne­u­mo­ni­tis­ i­ar­te­ri­tis.­Ple­u-

ri­tis­ se­ če­šće­ do­ka­zu­je­ na­ autop­si­ja­ma,­ dok­je­simp­to­mat­ska­bo­lest­­kod­bo­le­sni­ka­ret­ka.­Ple­u­ral­ni­iz­liv­sa­dr­ži­vr­lo­ma­li­ni­vo­gli­ko­ze­u­od­su­stvu­ in­fek­ci­je,­ a­ kom­ple­ment­ je­ ta­ko­đe­ni­zak.­Fi­bro­za­plu­ća­mo­že­iza­zva­ti­sma­nje­nje­di­fu­zij-skog­ka­pa­ci­te­ta­plu­ća. Pluć­ni­no­du­lu­si­­se­mo­gu­ja­vi­ti­kao­po­je­di­nač-ni­ili­u­gru­pa­ma.­Ka­da­se­po­ja­ve­kod­oso­ba­sa­pne­u­mo­ko­ni­o­zom,­­mo­že­se­raz­vi­ti­di­fu­zni­no-du­lar­ni­fi­bro­zni­pro­ces­(Ka­pla­nov­sin­drom).­U­ne­kim­slu­ča­je­vi­ma­pluć­ni­no­du­lu­si­mo­gu­ka­vi-ti­ra­ti­i­iza­zva­ti­pne­u­mo­to­raks­ili­bron­ho­ple­u­ral-nu­fi­stu­lu.­ Ret­ko­se­mo­že­po­ja­vi­ti­pluć­na­hi­per­ten­zi­ja­kao­po­sle­di­ca­ob­li­te­ra­ci­je­pluć­nih­krv­nih­su­do­va.­ Uz­ple­u­ro­pul­mo­nal­nu­bo­lest,­ ­mo­že­ se­ raz­vi­ti­op­stuk­ci­ja­gor­njih­re­spi­ra­tor­nih­pu­te­va­zbog­ar-tri­ti­sa­kri­ko­a­ri­te­no­id­nog­zglo­ba­ili­pri­sut­nih­la-rinksnih­no­du­lu­sa. Obo­lje­nje­ sr­ca­ u­ ve­zi­ sa­RA­ ret­ko­ se­kli­nič­ki­ma­ni­fe­stu­je,­ma­da­se­pe­ri­kar­di­tis­vi­đa­na­autop-si­ji­kod­50%­bo­le­sni­ka.­Če­sto­je­udru­žen­sa­ple-u­ral­nim­ iz­li­vom.­ Ma­da­ je­ pe­ri­kar­di­tis­ obič­no­asimp­to­mat­ski,­ne­kad­se­mo­že­ja­vi­ti­smrt­ni­is-hod­zbog­tam­po­na­de­sr­ca,­a­ret­ko­se­mo­že­raz-vi­ti­i­­hro­nič­ni­kon­strik­tiv­ni­pe­ri­kar­di­tis.­Dru­ge­ma­ni­fe­sta­ci­je­na­sr­cu­su­re­đe­(in­farkt­mi­o­kar­da,­po­re­me­ća­ji­u­spro­vo­đe­nju). Me­đu­ ne­u­ro­lo­škim­ ma­ni­fe­sta­ci­ja­ma­ naj­če­šće­su­ kom­pre­siv­ne­ ne­u­ro­pa­ti­je,­ me­di­ja­nu­sa,­ ul-nar­nog,­ra­di­jal­nog­­ili­pred­njeg­ti­bi­jal­nog­ner­va­ko­je­na­sta­ju­zbog­pro­li­fe­ra­tiv­nog­si­no­vi­ti­sa­ ili­zglob­nih­de­for­ma­ci­ja.­Ne­u­ro­lo­ške­ma­ni­fe­sta­ci-je­mo­gu­ta­ko­đe­bi­ti­re­zul­tat­atlan­to­ak­si­jal­ne­ili­(re­đe)­su­bluk­sa­ci­je­zglo­bo­va­sred­njeg­de­la­cer-vi­kal­ne­ kič­me.­ Dru­ge­ma­ni­fe­sta­ci­je­ se­ ja­vlja-ju­ kao­ kla­sič­ne­ van­zglob­ne­ma­ni­fe­sta­ci­je­ kod­se­ro­po­zi­tiv­nih­bo­le­sni­ka­ i­obič­no­su­udru­že­ne­sa­va­sku­li­ti­som­ma­lih­krv­nih­su­do­va­ko­ji­is­hra-nju­ju­ ner­ve.­ Pro­me­ne­mo­gu­ va­ri­ra­ti­ od­ bla­ge­sen­zor­ne­ do­ te­ške­ sen­zo­mo­tor­ne­ ne­u­ro­pa­ti­je,­me­đu­ko­ji­ma­ je­ i­mo­no­ne­u­ri­tis­mul­ti­plex­ (po-

RE­U­MA­TO­ID­NI­AR­TRI­TIS­-­KLI­NIČ­KA­SLI­KA

14

sle­di­ca­ za­hva­će­no­sti­ vi­še­ pe­ri­fer­nih­ ne­ra­va).­Če­sto­je­za­pre­ci­zni­ju­di­jag­no­sti­ku­va­sku­lar­nih­ošte­će­nja­po­treb­no­ura­di­ti­bi­op­si­ju­i­hi­sto­pa­to-lo­ški­pre­gled. RA­ge­ne­ral­no­po­šte­đu­je­CNS.­ Oč­ne­ pro­me­ne­ se­ ja­vlja­ju­ kod­ ma­nje­ od­ 2%­­obo­le­lih.­Mo­gu­se­ja­vi­ti­skle­ri­tis­i­epi­skle­ri­tis,­ko­ji­su­obič­no­bol­ni.­Re­đe­se­ja­vlja­­per­fo­ra­tiv-na­skle­ro­ma­la­ci­ja. Sjo­gre­nov­ sin­drom­ (se­kun­dar­ni),­ ­ kao­ pra­te­ća­ma­ni­fe­sta­ci­ja­RA,­ja­vlja­se­kod­35­%­­bo­le­sni­ka­i­ma­ni­fe­stu­je­se­su­vim­oči­ma­­(Ke­ra­to­co­njuc­ti­vi­tis­sic­ca)­i­su­vim­usti­ma­(Xe ro sto mia). Felty­­­ev­sin­drom­­ozna­ča­va­hro­nič­ni­RA,­sple-no­me­ga­li­ju,­ne­u­tro­pe­ni­ju­i­u­ne­kim­slu­ča­je­vi­ma­ane­mi­ju­i­trom­bo­ci­to­pe­ni­ju.­Ja­vlja­se­uglav­nom­kod­ bo­le­sni­ka­ sa­ du­go­traj­nom­ bo­le­šću.­ Ovi­bo­le­sni­ci­če­sto­ ima­ju­vi­sok­ ti­tar­RF,­pot­ko­žne­čvo­ri­će­ili­dru­ge­si­stem­ske­ma­ni­fe­sta­ci­je.­Mo­že­se­raz­vi­ti­po­sle­smi­ri­va­nja­zglob­nih­in­fla­ma­ci­ja.­Cir­ku­li­šu­ći­IK­su­če­sto­pri­sut­ni­i­­kom­ple­ment­mo­že­bi­ti­sni­žen.­Broj­le­u­ko­ci­ta­(po­li­mor­fo­nu-kle­ar­nih)­­­je­ma­nji­od­1500­će­li­ja­na­mi­kro­li­tar,­a­kost­na­srž­obič­no­po­ka­zu­je­osred­nju­hi­per­ce-lu­lar­nost­sa­ma­lo­zre­lih­ne­u­tro­fi­la.­­Pred­po­sta-vlja­se­da­je­hi­per­sple­ni­zam­uzrok­le­u­ko­pe­ni­je,­ali­­sple­nek­to­mi­ja­uvek­ne­­po­pra­vlja­ab­nor­mal-no­sti,­ pa­ po­sto­je­ pred­po­stav­ke­ da­ sma­nje­nje­bro­ja­gra­nu­lo­ci­ta­­u­pe­ri­fe­ri­ji­mo­že­bi­ti­iza­zva-no­ an­ti­te­li­ma­na­ ove­ će­li­je,­ ak­ti­va­ci­jom­kom-ple­men­ta­ili­ve­zi­va­njem­u­imun­ske­kom­plek­se.­Ovi­ bo­le­sni­ci­ ima­ju­ po­ve­ća­nu­ fre­kven­ci­ju­ in-fek­ci­ja­ ­ zbog­sma­nje­nog­bro­ja,­ ali­ i­ ­de­fekt­ne­funk­ci­je­po­li­mor­fo­nu­kle­ar­nih­le­u­ko­ci­ta. Oste­o­po­ro­za­­je­če­sto­pri­sut­na­kod­bo­le­sni­ka­sa­RA­i­mo­že­bi­ti­­po­ve­za­na­sa­osnov­nom­bo­le­šću­i/ili­gli­ko­kor­ti­ko­id­nom­(GK)­te­ra­pi­jom.­Oste­o-pe­ni­ja­ u­RA­za­hva­ta­ juk­sta­ ar­ti­ku­lar­ne­ko­sti­ i­dru­ge­ko­sti­ uda­lje­ne­od­ za­hva­će­nih­ zglo­bo­va.­Zna­čaj­no­ sma­nje­na­ ­ ko­šta­na­ma­sa­ i­ zna­čaj­no­po­ve­ćan­ri­zik­za­frak­tu­ru­kod­bo­le­sni­ka­sa­RA­po­sle­di­ca­ su­ hro­nič­nog­ za­pa­lje­nja,­ funk­cij­ske­ne­spo­sob­no­sti­ i­pri­me­ne­ le­ko­va,­po­seb­no­GK.­

Gli­ko­kor­ti­ko­i­di,­na­ro­či­to­u­po­čet­ku­bo­le­sti,­čak­i­ u­ma­lim­ do­za­ma­ iza­zi­va­ju­ zna­ča­jan­ gu­bi­tak­ko­šta­ne­ma­se.

In­fek­ci­ja­i­ma­lig­ni­tet Imu­no­su­pre­si­ja­­ko­ja­po­sto­ji­u­RA­­no­si­po­ve-ćan­ri­zik­za­po­ja­vu­in­fek­ci­je,­uklju­ču­ju­ći­TBC­i­ dru­ge­ hro­nič­ne­ in­fek­tiv­ne­ bo­le­sti.­Kod­ ovih­bo­le­sni­ka­po­ve­ća­na­je­i­in­ci­den­ci­ja­in­fek­cij­skih­ar­tri­ti­sa,­če­mu­do­pri­no­si­pro­me­nje­na­va­sku­lar-na­snab­de­ve­nost­zglo­ba.­Po­ja­vi­in­fek­ci­ja­do­dat-no­do­pri­no­si­i­imu­no­su­pre­siv­na­te­ra­pi­ja. Kod­bo­le­sni­ka­sa­te­škim­­se­ro­po­zi­tiv­nim­ob­li-ci­ma­bo­le­sti,­na­ro­či­to­kod­onih­na­imu­no­su­pre-siv­noj­te­ra­pi­ji­za­pa­že­na­je­po­ja­va­lim­fo­ma,­što­zah­te­va­da­lja­raz­ja­šnje­nja.

La­bo­ra­to­rij­ski­na­la­zi

U­ okvi­ru­ la­bo­ra­to­rij­skog­ is­pi­ti­va­nja­ po­treb­no­je­ ­ ura­di­ti­ ru­tin­ske­ la­bo­ra­to­rij­ske­ ana­li­ze­ ko­je­su­va­žne­u­­sa­gle­da­va­nju­ste­pe­na­si­stem­ske­in-fla­ma­ci­je­­i­ot­kri­va­nju­dru­gih­pa­to­lo­ških­sta­nja,­kao­i­za­sa­gle­da­va­nje­mo­guć­no­sti­­pri­me­ne­le-ko­va­ko­ji­ima­ju­or­ga­no­spe­ci­fič­nu­tok­sič­nost.­U­tom­ci­lju­po­treb­no­je­ura­di­ti­se­di­men­ta­ci­ju­eri-tro­ci­ta­(SE),­C­-re­ak­tiv­ni­pro­tein­(CRP),­kom-plet­nu­krv­nu­sli­ku,­bi­o­he­mij­ske­ana­li­ze.­Naj­če-šći­upo­tre­blja­va­ni­mar­ke­ri­za­ in­fla­ma­ci­ju­su­u­kli­nič­koj­prak­si­SE­i­CRP.­Oni­su­obič­no,­ali­ne­uvek­po­vi­še­ni­kod­bo­le­sni­ka­sa­ak­tiv­nom­bo­le-šću­i­nji­ho­ve­vred­no­sti­pa­da­ju­sa­le­če­njem.­Vi-so­ka­SE­i­CRP­na­po­čet­ku­bo­le­sti­su­po­ka­za­te­lji­agre­siv­ni­je­bo­le­sti­i­po­ten­ci­jal­no­lo­še­prog­no­ze.­Kod­ne­kih­oso­ba,­­ka­da­po­sto­ji­iz­ra­že­no­za­pa-lje­nje­po­sto­ji­i­sma­nje­na­sin­te­za­al­bu­mi­na­(hi-po­al­bu­mi­ne­mi­ja)­ i­ po­ve­ća­na­ pro­duk­ci­ja­ ga­ma­glo­bu­li­na­od­stra­ne­B­će­li­ja­(hi­per­ga­ma­glo­bu-li­ne­mi­ja).­Va­žno­je­u­ova­kvim­slu­ča­je­vi­ma­iz-dvo­ji­ti­mo­no­klon­sku­ga­ma­pa­ti­ju. Oko­25­%­bo­le­sni­ka­ ima­nor­mo­cit­nu,­nor­mo-hrom­nu­ane­mi­ju­kao­po­sle­di­cu­hro­nič­nog­za­pa-lje­nja­­ko­ja­na­sta­je­zbog­ne­ak­tiv­ne­eri­tro­po­e­ze­

NA­DA­PI­LI­PO­VIĆ

15

zbog­če­ga­se­u­kost­noj­sr­ži­na­la­zi­vi­šak­gvo­žđa.­Ane­mi­je­ i­ trom­bo­ci­to­za­ ko­re­li­šu­ sa­ ak­tiv­no-šću­bo­le­sti.­Ako­se­na­đe­ane­mi­ja­zbog­de­fi­ci­ta­­gvo­žđa,­po­treb­no­je­da­lje­is­pi­ti­va­nje­ka­ko­bi­se­utvr­di­lo­da­li­po­sto­ji­mo­gu­ći­gu­bi­tak­­kr­vi­pre­ko­di­ge­stiv­nog­trak­ta,­po­seb­no­kod­bo­le­sni­ka­ko­ji­hro­nič­no­ upo­tre­blja­va­ju­ ne­ste­ro­id­ne­ an­ti­in­fla-ma­cij­ske­ le­ko­ve­ (NSAIL).­ Le­u­ko­ci­ti­ su­ obič-no­nor­mal­nih­vred­no­sti,­po­ne­kad­se­na­đe­bla­ga­le­u­ko­ci­to­za,­a­ret­ko,­bo­le­sni­ci­mo­gu­ima­ti­le­u-ko­pe­ni­ju­ili­ trom­bo­ci­to­pe­ni­ju­ko­ji­mo­gu­bi­ti­u­sklo­pu­Felty-­evog­sin­dro­ma­­ili­po­sle­di­ca­uzi-ma­nja­le­ko­va. Se­rum­ski­ elek­tro­li­ti­ i­ la­bo­ra­to­rij­ski­ po­ka­za­te-lji­funk­ci­ja­je­tre­i­bu­bre­ga­su­obič­no­nor­mal­ni­kod­bo­le­sni­ka­sa­RA.­Ne­nor­mal­ni­­na­la­zi­obič-no­uka­zu­ju­na­pri­su­stvo­kon­ko­mi­tant­ne­bo­le­sti­što­mo­že­ogra­ni­či­ti­upo­tre­bu­le­ko­va­(­NSAIL­i­le­ko­va­ko­ji­me­nja­nju­tok­bo­le­sti).­Kod­bo­le­sni­ka­kod­ko­jih­se­sum­nja­na­RA­u­ru-tin­skoj­la­bo­ra­to­rij­skoj­ob­ra­di,­obič­no­se­is­pi­tu­ju­dva­auto­an­ti­te­la:­re­u­ma­to­id­ni­fak­tor­­i­an­ti­CCP­an­ti­te­la.­RF­je­auto­an­ti­te­lo­pro­tiv­Fc­de­la­IgG­i­mo­že­pri­pa­da­ti­bi­lo­ko­joj­Ig­sub­kla­si­(IgA,­IgG­i­IgM),­ali­naj­če­šće­IgM­kla­si.­Po­zi­tiv­na­vred-nost­RF­ELI­SA­­me­to­dom­je­ve­ća­od­45­IU/ml,­a­la­tex­fik­sa­ci­jom­ti­tar­ve­ći­od­1:80.­RF­se­na­la-zi­kod­vi­še­od­2/3­od­ra­slih­oso­ba­sa­RA,­ali­ni­je­spe­ci­fi­čan­ za­ ovu­bo­lest­ jer­ se­ na­la­zi­ i­ u­ dru-gim­bo­le­sti­ma­kao­što­su­si­stem­ski­eri­te­ma­to-zni­lu­pus­(SLE),­Sjo­gre­nov­sin­drom,­hro­nič­ne­bo­le­sti­ je­tre,­ sar­ko­i­do­za,­ in­ter­sti­cij­ska­ pluć­na­fi­bro­za,­ in­fek­tiv­na­mo­no­nu­kle­o­za,­he­pa­ti­tis­B,­TBC,­le­pra,­si­fi­lis,­su­ba­kut­ni­bak­te­rij­ski­en­do-kar­di­tis,­vi­sce­ral­na­le­šma­ni­o­za,­shi­sti­o­so­mi­a­za,­ma­la­ri­ja.­Na­la­zi­se­i­kod­5%­zdra­vih,­i­nje­go­va­uče­sta­lost­ ra­ste­sa­sta­re­njem,­pa­se­na­la­zi­kod­10-20%­oso­ba­pre­ko­65.­go­di­ne.­­Mo­že­se­po-ja­vi­ti­ pro­la­zno­ kod­ zdra­vih­ po­sle­ vak­ci­na­ci­je­ili­tran­sfu­zi­je­i­mo­že­se­na­ći­kod­ro­đa­ka­oso­ba­ko­je­ima­ju­RA.­Pre­dik­tiv­na­vred­nost­za­di­jag-no­zu­RA­ je­ma­la,­ jer­ma­nje­ od­ 1/3­ bo­le­sni­ka­sa­po­zi­tiv­nim­te­stom­ima­ju­RA.­Ipak,­pri­su­stvo­RF­mo­že­ima­ti­prog­no­stič­ki­zna­čaj­jer­bo­le­sni-ci­ sa­ vi­so­kim­ ti­trom­ ima­ju­ te­žu­ i­ pro­gre­siv­nu­bo­lest­sa­van­zglob­nim­ma­ni­fe­sta­ci­ja­ma.­Na­la­zi­se­go­to­vo­uvek­kod­bo­le­sni­ka­sa­no­du­lu­si­ma­i­

va­sku­li­ti­som.­Mo­že­se­za­klju­či­ti­ ­da­RF­mo­že­po­tvr­di­ti­ di­jag­no­zu­ kod­ oso­ba­ sa­ su­ge­stiv­nim­kli­nič­kim­ma­ni­fe­sta­ci­ja­ma,­a­ako­je­pri­su­tan­u­vi­so­kom­ti­tru­mo­že­uka­za­ti­­na­te­ži,­prog­no­stič-ki­lo­ši­ji­ob­lik­bo­le­sti.An­ti­-­CCP­je­auto­an­ti­te­lo­usme­re­no­pro­tiv­ci-klič­nih­ci­tru­li­sa­nih­pep­ti­da,­ko­ji­se­če­sto­na­la­ze­u­kr­vi­u­ra­nom­sta­di­ju­mu­RA,­a­vred­nost­za­po-zi­ti­van­an­ti-CCP­test­va­ri­ra­za­vi­sno­od­me­to­de,­ali­je­naj­če­šće­­80­IU/ml­ili­ve­ća.­Sen­zi­tiv­nost­an­ti-­CCP­­an­ti­te­la­je­slič­na­­kao­RF­(70%),­ali­je­ spe­ci­fič­nost­ ve­ća­ (95%).­ 35%­ bo­le­sni­ka­ sa­ne­ga­tiv­nim­RF­ima­će­po­zi­tiv­na­an­ti­–­CCP­an-ti­te­la.­Vi­ši­ti­tar­an­ti­–­CCP­an­ti­te­la­udru­žen­je­sa­ero­ziv­nim­ pro­me­na­ma­ ­ na­ zglo­bo­vi­ma,­ te­žim­funk­cij­skim­ošte­će­nji­ma­ i­ van­zglob­nim­ma­ni-fe­sta­ci­ja­ma.­­­­­­­­­In­te­re­san­tan­je­po­da­tak­da­an­ti­-­CCP­an-ti­te­la­ ­ i­RF­mo­gu­bi­ti­pri­sut­ni­u­se­ru­mu­ne­kih­bo­le­sni­ka­čak­10­go­di­na­pre­po­čet­ka­zglob­nih­simp­to­ma,­­a­an­ti­-­CCP­an­ti­te­la­­se­ne­kad­po­ja-vlju­ju­ra­ni­je­ne­go­RF.­Ni­je­za­u­zet­stav­da­li­ova­an­ti­te­la­tre­ba­ra­di­ti­u­ci­lju­skri­nin­ga­bo­le­sni­ka­u­vi­so­kom­ri­zi­ku­za­raz­voj­RA,­što­bi­bi­lo­od­ko­ri­sti­­za­pri­me­nu­pre­ven­tiv­ne­te­ra­pi­je­u­pre-kli­nič­kom­sta­di­ju­mu­bo­le­sti. Ma­li­broj­bo­le­sni­ka­osta­će­se­ro­ne­ga­tiv­ni­u­ to-ku­ bo­le­sti.­ ANA­ mo­gu­ bi­ti­ pri­sut­na­ kod­ 20-30%­bo­le­sni­ka­sa­RA.­Će­šća­su­kod­bo­le­sni­ka­sa­vi­so­kim­ti­trom­RF­i­van­zglob­nim­ma­ni­fe­sta-ci­ja­ma.­Na­su­prot­ ­SLE­ ­gde­ je­kom­ple­ment­u­se­ru­mu­ni­zak,­ kod­RA­ je­ obič­no­nor­ma­lan­ ili­po­vi­šen­zbog­to­ga­što­je­kom­ple­ment­re­ak­tant­akut­ne­fa­ze.Ana­li­za­si­no­vij­ske­teč­no­sti­po­tvr­đu­je­pri­su­stvo­in­fla­ma­ci­je,­ ma­da­ ni­ je­dan­ na­laz­ ni­je­ spe­ci­fi-čan.­ Si­no­vij­ska­ teč­nost­ je­ obič­no­ za­mu­će­na,­sma­nje­ne­ vi­sko­zno­sti,­ sa­ po­ve­ća­nom­ ko­li­či-nom­pro­te­i­na­i­bla­go­sma­nje­nom­ili­nor­mal­nom­glu­ko­zom.­ Le­u­ko­ci­ti­ va­ri­ra­ju­ u­ bro­ju­ iz­me­đu­5000­i­50.000­/mi­krol,­­sa­pre­o­vla­da­va­njem­po-li­mor­fo­nu­kle­ar­nih­ ob­li­ka.­ Ukup­ni­ he­mo­li­tič­ki­kom­ple­ment,­ C3­ i­ C4­ su­ zna­ča­no­ sma­nje­ni­ u­si­no­vij­skoj­teč­no­sti­što­je­u­ve­zi­sa­ak­ti­va­ci­jom­kom­ple­men­ta­kla­sič­nim­pu­tem­pri­lo­kal­noj­pro-duk­ci­ji­imun­skih­kom­plek­sa.

RE­U­MA­TO­ID­NI­AR­TRI­TIS­-­KLI­NIČ­KA­SLI­KA

16

Ra­di­o­graf­ski­na­la­zi Rend­ge­no­gra­mi­za­hva­će­nih­zglo­bo­va­u­po­čet-ku­ bo­le­sti­ ni­su­ od­ po­mo­ći­ za­ di­jag­no­zu.­ Po-ka­zu­ju­ono­što­se­mo­že­vi­de­ti­ i­pri­kli­nič­kom­is­pi­ti­va­nju:­otok­me­kog­tki­va­i­ iz­liv­u­zglo­bu.­U­ to­ku­ raz­vo­ja­ bo­le­sti,­ ab­nor­mal­no­sti­ po­sta­ju­vi­dlji­vi­je,­ ali­ ni­ je­dan­od­ ra­di­o­graf­skih­na­la­za­ni­je­pa­tog­no­mo­ni­čan­za­RA.­Di­jag­no­za­se­ipak­po­tvr­đu­je­ka­rak­te­ri­stič­nim­pro­me­na­ma­kao­što­je­si­me­trič­no­za­hva­ta­nje­zglo­bo­va­i­lo­ka­li­za­ci-ja­na­ma­lim­zglo­bo­vi­ma­ša­ka­i­sto­pa­la.­Oko­lo-zglob­na­ oste­o­pe­ni­ja­mo­že­ bi­ti­ vi­dlji­va­ u­ to­ku­ne­ko­li­ko­ne­de­lja­po­sle­po­čet­ka­ar­tri­ti­sa.­Gu­bi-tak­hr­ska­vi­ce­ i­ko­šta­ne­ero­zi­je­na­ ivi­ci­zglo­ba­raz­vi­ja­ju­se­po­sle­vi­še­me­se­ci­pri­sut­ne­ak­tiv­no-sti­ i­ po­ve­ća­va­ju­ se­ ako­ je­ te­ra­pi­ja­ ne­e­fi­ka­sna.­

Ka­sni­je­ se­ mo­gu­ vi­de­ti­ su­bluk­sa­ci­ja,­ pot­pu­ni­gu­bi­tak­zglob­nog­pro­sto­ra­i­an­ki­lo­za.­Pri­mar­na­vred­nost­ra­di­o­gra­fi­je­je­da­od­re­di­na­pre­do­va­nje­ošte­će­nja­hr­ska­vi­ce­i­ero­zi­ja­ko­sti­­kao­po­sle­di-ca­bo­le­sti,­po­seb­no­ka­da­se­pra­ti­efe­kat­te­ra­pi­je­le­ko­vi­ma­ko­ji­me­nja­ju­tok­bo­le­sti.­Ske­ner­ko­sti­sa­ bis­fo­na­ti­ma­ obe­le­že­nim­ 99mTc­ 8S­ (scin­ti-gra­fi­ja)­ili­­mag­net­na­re­zo­nan­ci­ja­(MR)­po­god-ni­su­za­ra­no­od­kri­va­nje­in­fla­ma­cij­skih­pro­me-na,­ali­ih­je­ret­ko­neo­p­hod­no­ra­di­ti­u­ru­tin­skoj­eva­lu­a­ci­ji­bo­le­sni­ka­sa­RA.­Ul­tra­zvuč­na­(UZ)­eva­lu­a­ci­ja­­zglob­nih­pro­me­na­i­pro­me­na­u­oko-lo­zglob­nim­struk­tu­ra­ma­sve­ je­vi­še­u­upo­tre­bi­­jer­od­kri­va­ra­no­si­no­vi­tis,­ra­ne­ero­zi­je,­te­no­si-no­vi­tis,­ rup­tu­re­ te­ti­va,­ pro­me­ne­ u­ bur­za­ma.­ I­de­blji­na­hr­ska­vi­ce­mo­že­se­pra­ti­ti­UZ­i­MR.­

LI TE RA TU RA

1.­­Isen­berg­DA,­Mad­di­son­JP,­Wo­oP,­Glass­D­and­Bre­e­dveld­CF.­Ox­ford­Tex­tbo­ok­of­Rhe­u­ma­to­logy.­Ox­ford­Uni­ver­sity­Press,­­2004:­6.­3.­2

2.­­Lipsky­EP.­Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­in:­Har­ri­sons­­Prin­ce­ples­of­In­ter­nal­Me­di­ne.­McGraw-Hill,­15th­Edi­tion­CD-ROM,­2001.(­http:www.har­ri­son­son­li­ne.com).

3.­­Te­hli­rian­VC,­Bat­hon­MJ.­Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis­A.­Cli­ni­cal­and­La­bo­ra­tory­Ma­ni­fe­sta­ti­ons­in:­Klip­pel­HJ,­Sto­ne­HJ,­Crof­ford­JL­and­Whi­te­HP:­­Pri­mer­on­the­Rhe­u­ma­tic­Di­se­a­ses.­New­York,­USA:­Sprin­ger­Sci­en­ce­+Bu­si­ness­Me­dia,­­2008:­114-20.

4.­­Im­bo­den­J,­Hel­lman­D­and­Sto­ne­J.­Cur­rent­Rhe­u­ma­to­logy:Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Mc­Graw­Hill­Com­pa­ni­es,­2007:­Chap­ter­15

5.­­Scott­LD­and­Kingsley­HG.­Ar­thri­tis­in­cli­ni­cal­prac­ti­ce:­Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Lon­don:­Sprin­ger,­2008:1-316.­­Vu­ja­si­no­vić-Stu­par­N.­Re­u­ma­to­id­ni­ ar­tri­tis.­U:­Re­u­ma­to­lo­gi­ja.­ Be­o­grad:­ Za­vod­ za­ udž­be­ni­ke­ i­ na­stav­na­ sred­stva,­2000:282-322

7.­­Pe­tro­vić­R.­Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis.­U:­Ma­noj­lo­vić­D.­In­ter­na­me­di­ci­na.­Be­o­grad:­Za­vod­za­udž­be­ni­ke­i­na­stav­na­sred­stva,­2000:­1522-1534

NA­DA­PI­LI­PO­VIĆ

17

S­U­M­M­A­R­Y­

In­sti­tu­te­of­Rhe­u­ma­to­logy,­Bel­gra­de

RHE U MA TOID AR THRI TIS – THE CLI NI CAL PIC TU RE

NA­DA­PI­LI­PO­VIĆ

In­most­ca­ses,­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­is­a­chro­nic­pro­gres­si­ve­di­se­a­se­that,­if­un­tre­a­ted,­can­ca­u­se­jo-int­da­ma­ge­and­di­sa­bil­lity.­Most­ com­mon­mo­de­of­on­set­of­ rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­ is­ in­si­di­o­us­with­fa­ti­gue,­ano­re­xia,­we­ight­loss,­ge­ne­ra­li­zed­we­ek­ness.­This­may­per­sist­for­we­eks­or­months.­Spe­ci-fic­symptoms­ ­-­mor­ning­stif­fness,­ jo­int­pain­and­swel­ling­ in­vol­ving­wrists,­me­ta­car­pop­ha­lan­geal,­pro­xi­mal­in­terp­ha­lan­geal,­me­ta­tar­sop­ha­lan­geal­in­symme­tri­cal­faschion­-­usu­ally­ap­pe­ar­gra­du­ally.­In­flam­ma­tion­can­af­fect­any­di­ar­thro­dial­jo­int.­Physi­cal­fin­dings­are­most­no­ta­ble­for­jo­int-cen­te­red­swel­ling,­de­for­mi­ti­es,­and­pa­in­ful­or­re­du­ced­jo­int­mo­tion.­Ex­tra-ar­ti­cu­lar­di­se­a­se­oc­curs­in­se­ro­po­si-ti­ve­pa­ti­ents­and­in­clu­des­rhe­u­ma­toid­no­du­les,­va­cu­li­tis­and­a­lar­ge­num­ber­of­ex­tra­ar­tu­cu­lar­fe­a­tu­re:­cu­ta­ne­o­us,­ocu­lar,­ne­u­ro­lo­gi­cal,­pul­mo­nary,­car­di­ac.­La­bo­ra­tory­tests­that­sup­port­a­di­ag­no­sis­of­rhe-u­ma­toid­ar­thri­tis­in­clu­de­ele­va­ted­erytrocyte­se­di­men­ta­tion­ra­te­and­C-re­ac­ti­ve­pro­tein,­po­si­ti­ve­rhe-u­ma­toid­fac­tor,­po­si­ti­ve­an­ti-cyclic­ci­trul­li­na­ted­pep­ti­de­(CCP)­an­ti­body.­Furt­her­evi­den­ce­of­chro­nic­in­flam­ma­tion­in­clu­des­ane­mia­and­hypo­al­bu­mi­ne­mia.­Ra­di­o­graphs­may­re­veal­pe­ri­ar­ti­cu­lar­oste­o­po-ro­sis,­jo­int­spa­ce­nar­ro­wing,­ero­si­ons,­and­de­for­mi­ti­es.­Mag­ne­tic­re­so­nan­ce­ima­ging­and­ul­tra­so­und­may­be­mo­re­sen­si­ti­ve­in­early­di­se­a­se.­

Key­words:­cli­ni­cal­pic­tu­re,­la­bo­ra­tory­fin­dings,­ra­di­o­lo­gi­cal­fin­dings

18

Kli­ni­ka­za­re­u­ma­to­lo­gi­ju­i­kli­nič­ku­imu­no­lo­gi­juVoj­no­me­di­cin­ska­aka­de­mi­ja,­Be­o­grad

RA NO OT KRI VA NJE RE U MA TO ID NOG AR TRI TI SA

DU­ŠAN­STE­FA­NO­VIĆ,­GO­RI­CA­RI­STIĆ,­BRA­NI­SLA­VA­GLI­ŠIĆ

KRA­TAK­SA­DR­ŽAJ:­Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis­(RA)­je­si­stem­ska,­za­pa­ljen­ska­bo­lest­či­ja­glav­na­ka­rak­te­ri­sti­ka­je­per­zi­stent­ni­si­no­vi­tis­ko­ji­re­zul­tu­je­ošte­će­njem­zglo­bo­va­i­gu­bit­kom­funk­ci­je.­Po­sta­vlja­nje­ra­ne­di­jag­no­ze­RA­je­im­pe­ra­tiv­u­kli­nič­koj­prak­si,­za­to­što­ra­na­pri­me­na­le­ko­va­ko­ji­mo­di­fi­ku­ju­bo­lest­do­vo­di­do­bo­lje­kon­tro­le­bo­le­sti­i­sma­nje­nja­ošte­će­nja­zglo­bo­va.­Kla­si­fi­ka­ci­o­ni­kri­te­ri­ju­mi­Ame­rič­kog­udru­že­nja­re­u­ma­to­lo­ga­iz­1987.­go­di­ne­su­ko­ri­sni­ali­ne­do­volj­no­sen­zi­tiv­ni­u­ra­noj­fa­zi­bo­le­sti.­Oni­su­ba­zi­ra­ni­na­anam­ne­zi­i­kli­nič­kom­pre­gle­du­što­ih­či­ni­su­bjek­tiv­nim­u­in­ter­pre­ta­ci­ji­te­go­ba.­Ovaj­čla­nak­je­ fo­ku­si­ran­na­po­sta­vlja­nje­di­jag­no­ze­RA­u­ra­nom­sta­di­ju­mu­bo­le­sti,­uklju­ču­ju­ći­di­fe­ren­ci­jal­nu­di­jag­no­zu­po­li­ar­tri­ti­sa­i­ne­do­stat­ke­stan­dard­nih­kri­te­ri­ju­ma.­Ta­ko­đe­se­go­vo­ri­o­te­ško­ća­ma­u­klnič­koj­pro­ce­ni­si­no­vi­ti­sa,­od­su­stvu­spe­ci­fič­nih­la­bo­ra­to­rij­skih­te­sto­va,­kao­i­ne­do­sta­ci­ma­kla­sič­ne­ra­di­o­gra­fi­je­da­ra­no­de­tek­tu­je­pro­me­ne­na­ko­sti­ma.­Zbog­to­ga­su­po­treb­ni­no­vi­di­jag­no­stič­ki­kri­te­ri­ju­mi­ko­ji­će­omo­gu­ći­ti­lak­še­raz­li­ko­va­nje­RA­od­dru­gih­for­mi­ar­tri­ti­sa­u­ra­noj­fa­zi­bo­le­sti.­

Ključ­ne­re­či:­ra­ni­ar­tri­tis;­re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis;­di­jag­no­za

Ac­ta­rhe­um­Bel­grad­2008;­38(suppl.­2):­18­23

Si­me­trič­ni,­ero­ziv­ni­si­no­vi­tis­je­glav­na­kli­nič­ka­ma­ni­fe­sta­ci­ja­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa.­On­do­vo­di­do­pro­gre­siv­nog­ošte­će­nja­zglo­bo­va­sa­sma­nje-njem­ rad­ne­ spo­sob­no­sti­ i­ raz­vo­jem­ in­va­lid­no-sti.­Pra­će­njem­bo­le­sni­ka­sa­no­vo­ot­kri­ve­nim­RA­po­ka­za­no­je­da­se­ire­ver­zi­bil­na­ošte­će­nja­zglo-bo­va­ja­vlja­ju­ra­no.­Po­sle­6­me­se­ci­ak­tiv­ne­bo-le­sti,­ko­šta­ne­ero­zi­je­su­na­đe­ne­kod­pre­ko­40%­bo­le­sni­ka,­a­po­sle­2­go­di­ne­se­mo­gu­vi­de­ti­i­kod­75%­bo­le­sni­ka­(1).­Sa­dru­ge­stra­ne­ra­na­pri­me-na­te­ra­pi­je­do­vo­di­do­kon­tro­le­bo­le­sti­i­sma­nju-je­ošte­će­nje­zglo­bo­va­(2).­Ova­kva­sa­zna­nja­su­na­met­nu­la­po­tre­bu­za­što­ra­ni­jom­di­jag­no­zom­i­te­ra­pi­jom­­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa.

Di­jag­no­za­ra­ne­bo­le­sti­–­iza­zov­za­re­u­ma­to­lo­ga

Pa­tog­no­mo­ni­čan­kli­nič­ki,­ra­di­o­lo­ški­ili­la­bo­ra­to-rij­ski na­laz­za­po­sta­vlja­nje­si­gur­ne­di­jag­no­ze­re-u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­ne­po­sto­ji.­Da­nas­se­ko­ri­ste­kri­te­ri­ju­mi­Ame­rič­kog­udru­že­nja­re­u­ma­to­lo­ga­iz­

1987.­go­di­ne­(3).­S­ob­zi­rom­da­su­oni­na­pra­vlje-ni­kao­kla­si­fi­ka­ci­o­ni­kri­te­ri­ju­mi­za­bo­le­sni­ke­sa­is­po­lje­nom­bo­le­šću,­ne­do­volj­no­su­sen­zi­tiv­ni­u­ra­nom­sta­di­ju­mu­bo­le­sti­ili­u­slu­ča­je­vi­ma­sa­ati-pič­nim­po­čet­kom.­Pri­me­nje­ni­kod­bo­le­sni­ka­sa­ra­nim­RA­ima­ju­sen­zi­tiv­nost­40-60%,­a­spe­ci­fič-nost­80-90%­(4).­­Kod­ve­ći­ne­bo­le­sni­ka­sa­ra­nim­ar­tri­ti­som­te­ško­je­raz­li­kov­ti­one­ko­ji­će­raz­vi­ti­RA­ od­ onih­ sa­ ar­tri­ti­som­ ogra­ni­če­nog­ tra­ja­nja­(tzv.­self-li­mi­ting­ar­thri­tis).­Sa­dru­ge­stra­ne,­po-ka­za­no­ je­da­oko­15%­bo­le­sni­ka­ sa­per­zi­stent-nim­ar­tri­ti­som­ne­is­pu­ne­ni­je­dan­od­kla­si­fi­ka­ci-o­nih­kri­te­ri­ju­ma­čak­i­na­kon­2­go­di­ne­pra­će­nja­(5).­Ove­for­me­ar­tri­tri­sa­se­kla­si­fi­ku­ju­kao­ne­di-fe­ren­to­va­ni­ar­tri­ti­si­što­ote­ža­va­od­lu­ku­o­na­či­nu­le­če­nja­bo­le­sni­ka­sa­ra­nim­ar­tri­ti­som.­Ra­no­po-sta­vlja­nje­di­jag­no­ze­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­za­vi-si­od­ve­šti­ne­uzi­ma­nja­anam­ne­ze,­is­ku­stva­u­kli-nič­kom­pre­gle­du­i­do­stup­nih­spe­ci­fič­nih­me­to­da­is­pi­ti­va­nja.­­­­­­Od­anam­ne­stič­kih­po­da­ta­ka­naj­ve­ći­zna­čaj­ima-ju­ du­ži­na­ tra­ja­nja­ simp­to­ma­ i­ pri­su­stvo­ ju­tar­nje­uko­če­no­sti.­Pre­ma­ACR­kri­te­ri­ju­mi­ma­simp­to­mi­

DU­ŠAN­STE­FA­NO­VIĆ,­GO­RI­CA­RI­STIĆ,­BRA­NI­SLA­VA­GLI­ŠIĆ

19

bo­le­sti­tre­ba­da­tra­ju­naj­ma­nje­6­ne­de­lja­pre­ne­go­što­se­mo­že­po­sta­vi­ti­di­jag­no­za.­A­upra­vo­su­oni­su­bjek­tiv­ni­i­ne­mo­ra­ju­da­od­ra­ža­va­ju­pra­vi­ste­pen­bo­le­sti,­pa­su­sa­mim­tim­i­ne­do­volj­no­sen­zi­tiv­ni.­Pro­ce­nje­no­je­da­tra­ja­nje­simp­to­ma­du­že­od­6­ne-de­lja­ima­sen­zi­tiv­nost­88%,­a­spe­ci­fič­nost­52%­za­raz­li­ko­va­nje­ per­zi­stent­nog­ od­ ar­tri­ti­sa­ ogra­ni­če-nog­tra­ja­nja­(5).­Ju­tar­nja­uko­če­nost­u­i­oko­zglo-bo­va,­ pre­ma­ACR­ kri­te­ri­ju­mi­ma,­ tre­ba­ da­ tra­je­naj­ma­nje­je­dan­sat­pre­mak­si­mal­nog­po­bolj­ša­nja­da­bi­se­po­sta­vi­la­di­jag­no­za­RA.­Me­đu­tim,­u­kli-nič­koj­prak­si­po­sto­je­ve­li­ke­te­ško­će,­ka­ko­u­kva-li­ta­tiv­noj­ta­ko­i­u­kvan­ti­ta­tiv­noj­pro­ce­ni­ovih­sim-to­ma.­Ju­tar­nja­uko­če­nost­pred­sta­vlja­kom­plek­snu­sen­za­ci­ju­ko­ja­se­te­ško­in­ter­pre­ti­ra­i­raz­li­ku­je­od­bo­la­ i­ funk­ci­o­nal­ne­ ogra­ni­če­no­sti.­ Sen­zi­tiv­nost­i­ spe­ci­fič­nost­ ju­tar­nje­uko­če­no­sti­ u­ raz­li­ko­va­nju­pa­ci­je­na­ta­sa­i­bez­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­je­81%­i­57%,­dok­je­kod­bo­le­sni­ka­sa­ra­nim­ar­tri­ti­som,­za­raz­li­ko­va­nje­per­zi­stent­nog­od­ar­tri­ti­sa­ogra­ni-če­nog­ tra­ja­nja,­ sen­zi­tiv­nost­ sa­mo­58%,­ a­ spe­ci-fič­nost­ 74%­ (5).­U­ jed­noj­ stu­di­ji­ je­ pro­ce­nji­van­zna­čaj­ju­tar­nje­uko­če­no­sti­za­raz­li­ko­va­nje­RA­od­ne­za­pa­ljen­skih­ar­tri­ti­sa­i­po­ka­za­na­je­sen­zi­tiv­nost­od­74%,­a­spe­ci­fič­nost­sa­mo­30%­(6).­Od­osta­lih­po­da­ta­ka­iz­ana­me­ze­zna­čaj­ni­su:­sta­rost­u­vre­me­is­po­lja­va­nja­bo­le­sti,­si­me­trič­na­za­hva­će­nost­zglo-bo­va,­po­ste­pe­no­is­po­lja­va­nje­simp­to­ma,­za­hva­ta-nje­ma­lih­zglo­bo­va,­pu­še­nje­i­po­zi­tiv­na­po­ro­dič­na­anam­ne­za.

Naj­če­šća­ kli­nič­ka­ pre­zen­ta­ci­ja­ bo­le­sti­ je­ si­me-tri­čan­ po­li­ar­tri­tis­ sa­ za­hva­ta­njem­ ruč­nih,­me­ta-kar­po­fa­lan­ge­al­nih­(MCP)­i­prok­si­mal­nih­in­ter­fa-

lan­ge­al­nih­(PIP)­zglo­bo­va­ša­ka,­za­tim­skoč­nih­i­me­ta­tar­zo­fa­lan­ge­al­nih­(MTP)­zglo­bo­va­sto­pa­la.­Če­sto­su­za­hva­će­ni­i­zglo­bo­vi­ko­le­na,­lak­to­va­i­ra­me­na.­Ključ­no­pi­ta­nje­na­ko­je­ tre­ba­od­go­vo-ri­ti­po­sle­kli­nič­kog­pre­gle­da,­za­sva­ki­zglob,­je:­ima­li­ ili­ne­ar­tri­ti­sa?­Ova­pro­ce­na­do­sta­za­vi­si­od­ve­šti­ne­kli­nič­kog­pre­gle­da­i­ is­ku­stva­le­ka­ra.­Po­zna­to­ je­ da­ se­ dop­pler­ ul­tra­so­no­gra­fi­jom­ ili­MR­pre­gle­dom­de­tek­tu­je­pro­li­fe­ra­ci­ja­si­no­vi­je­i­u­onim­zglo­bo­vi­ma­u­ko­ji­ma­ona­ni­je­re­gi­stro­va-na­kli­nič­kim­pre­gle­dom­(7).­Ta­ko­đe­je­mo­gu­će­da­ je­ si­no­vi­tis­ ne­kad­ ne­ko­rekt­no­ di­jag­no­sti­ko-van­ u­ si­tu­a­ci­ja­ma­ pre­na­gla­sa­va­nja­ simp­to­ma­ i­zna­ko­va­bo­le­sti.­U­ne­ko­li­ko­stu­di­ja­je­po­ka­za­no­da­zna­čaj­nu­di­jag­no­stič­ku­vred­nost­u­kli­nič­kom­pre­gle­du­ ima­ju:­ pri­su­stvo­ si­me­trič­nog­ ar­tri­ti­sa,­za­hva­ta­nje­tri­zglob­na­pod­ruč­ja­i­pri­su­stvo­ar­tri-ti­sa­ruč­ja­(8).­Po­zi­ti­van­test­sti­ska­ša­ke­(sli­ka­1),­ima­po­seb­ni­zna­čaj­za­per­zi­stent­ni­ar­tri­tis­zbog­vi­so­ke­spe­ci­fič­no­sti­ali­je­ne­do­volj­no­sen­zi­ti­van.­Sen­zi­tiv­nost­i­spe­ci­fič­nost­ovih­kli­nič­kih­na­la­za­za­raz­li­ko­va­nje­per­zi­stent­nog­ar­tri­ti­sa­od­ar­tri­ti-sa­ogra­ni­če­nog­ tra­ja­nja­ je­po­ka­za­na­u­ ta­be­li­1.­Pri­su­stvo­sub­ku­ta­nih­čvo­ri­ća­je­ret­ko­na­po­čet-

ku­bo­le­sti­pa­zbog­to­ga­ne­ma­ju­ di­jag­no­stič­ki­zna­čaj­iako­ima­ju­vi­so-ku­spe­ci­fič­nost. Sli­ka­1.­­Po­zitivan­test­na­b­očno­st­eza­nj­e­–­b­ol­­pr­i­­bo­čno­j­­ko­mpresiji­­m­etakar­po­falangea­lni­h­­zglo­bova

­Tabela­­1.­ Dijagn­os­tički­zn­ač­aj­­kliničko­g­nala­za,­­u­­bolesnika­­s­a­­ra­nim­art­ri­tisom­,­

u­razli­kov­an­ju­perz­is­te­ntnog­o­d­­artritisa­­o­gra­ničenog­traja­nj­a­

­sensitivnost­­(%) specifično­st­­(%) Tačnost­­(%)

A­rtr­itis­­≥3­­zglobna­po­dručj­a

Artritis­zgl­obo­va­­šaka

Bol­p­ri­­komp­re­sij­i­MCP­­zgl­obova

S­im­et­ričan­­ar­tritis

Subkutani­čvorići

63

76

48

65

2

73

56

84

63

99

68

66

6 6 6­4

­51

RA­NO­OT­KRI­VA­NJE­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

20

Od­ la­bo­ra­to­rij­skih­ ana­li­za­ kr­vi­ naj­ve­ću­ di-jag­no­stič­ku­ vred­nost­ ima­ju­ se­ro­lo­ški­ mar-ke­ri,­ iako­ su­ im­ sen­zi­tiv­nost­ i­ spe­ci­fič­nost­ne­do­volj­ne.­ Po­red­ to­ga­ oko­ 30%­ bo­le­sni­ka­je­se­ro­ne­ga­tiv­no­tj.­ni­je­do­ka­za­no­pri­su­stvo­re­u­ma­to­id­nog­fak­to­ra­(RF).­U­sva­ko­dnev­noj­prak­si­se­od­re­đu­je­IgM­RF­či­je­pri­su­stvo­je­je­dan­od­se­dam­ACR­kri­te­ri­ju­ma­i­sma­tra­se­zna­čaj­nim­ pre­dik­to­rom­ per­zi­stent­nog­ ar­tri-ti­sa.­ Na­la­zi­ se­ kod­ oko­ 5%­ zdra­vih­ oso­ba,­ali­mu­sen­zi­tiv­nost­i­spe­ci­fič­nost­opa­da­ju­sa­go­di­na­ma­ sta­ro­sti­ (9).­ Di­jag­no­stič­ka­ vred-nost­IgG­i­IgA­RF­je­ma­la.­Schel­le­kens­i­sar­su,­kra­jem­pro­šlog­ve­ka,­ot­kri­li­da­se­an­ti­te-la­ spe­ci­fič­na­ za­RA­ve­zu­ju­ za­ an­ti­ge­ne­ de-ter­mi­nan­te­ ko­je­ sa­dr­že­ neo­bič­nu­ ami­no­ ki-se­lu­nu­ ci­tru­lin­ (10).­ Ko­ri­šće­njem­ ne­ko­li­ko­sin­te­tič­kih­ pep­ti­da­ ko­ji­ sa­dr­že­ ci­tru­lin,­ an-ti­te­la­ na­ ci­tru­lin­sa­ni­ pep­tid­ su­ de­tek­to­va­na­kod­pre­ko­80%­bo­le­sni­ka­sa­RA­sa­vi­so­kom­spe­ci­fič­no­šću.­ Ka­sni­je­ je­ po­ka­za­no­ da­ se­

sen­zi­tiv­nost­ te­sta­ po­ve­ća­va­ pra­vlje­njem­ ci-klič­nog­pep­ti­da.­Da­nas­se­an­ti­te­la­na­ci­klič-ni­ci­tru­lin­sa­ni­pep­tid­(an­ti-CCP­an­ti­te­la)­od-re­đu­ju­svim­bo­le­sni­ci­ma­sa­ra­nim­ar­tri­ti­som­jer­je­po­ka­za­no­da­ima­ju­vi­so­ku­spe­ci­fič­nost­za­ RA­ i­ da­mo­gu­ da­ pret­ho­de­ is­po­lja­va­nju­bo­le­sti­i­do­10­go­di­na.­U­ta­be­li­2­je­po­ka­za-na­sen­zi­tiv­nost­i­spe­ci­fič­nost­IgM­RF­i­an­ti­CCP­ an­ti­te­la­ za­ raz­li­ko­va­nje­RA­od­ dru­gih­ob­li­ka­ar­tri­ti­sa­kod­bo­le­sni­ka­sa­ra­nim­ar­tri-ti­som­ (11).­Spe­ci­fič­nost­ an­ti-CCP­ (96%)­ je­bi­la­ sta­ti­stič­ki­ zna­čaj­no­ve­ća­ne­go­ IgM­RF­(91%,­ p=0.016).­Me­đu­tim,­ raz­li­ka­ u­ sen­zi-tiv­no­sti­ iz­me­đu­ ova­ dva­ te­sta­ ni­je­ bi­la­ sta-ti­stič­ki­ zna­čaj­na.­ Po­sled­njih­ go­di­na­ se­ od-re­đu­ju­i­an­ti­te­la­na­no­vi­pep­tid­iz­ove­gru­pe­(an­ti­CCP2)­ko­ja­ ima­ju­ve­ću­ sen­zi­tiv­nost­ a­bez­gu­bit­ka­spe­ci­fič­no­sti.­U­li­te­ra­tu­ri­se­ta-ko­đe­po­mi­nju:­an­ti­fi­la­grin­ska­an­ti­te­la,­an­ti-RA33,­an­ti-Sa­an­ti­te­la­i­dru­ga,­­ali­se­ona­ne­od­re­đu­ju­u­sva­ko­dnev­noj­kli­nič­koj­prak­si.­

Ta­be­la­2.­Di­jag­no­stič­ki­zna­čaj­an­ti­CCP­an­ti­te­la­i­IgM­RF,­u­bo­le­sni­ka­sa­ra­nim­ar­tri­ti­som,­

u­raz­li­ko­va­nju­re­u­ma­to­id­nog­od­dru­gih­ob­li­ka­ar­tri­ti­sa­

sen­si­tiv­nost­(%) spe­ci­fič­nost­(%)Po­zi­tiv­na­pred­vi­di­va­

vred­nost­(%)

CCP­Eli­saIgM­Eli­saCCP­ili­RFCCP­­i­­RF

48546339

96918898

84747291

Ta­be­la­3.­Di­jag­no­stič­ki­zna­čaj­pri­su­stva­ero­zi­ja­na­ra­di­o­gra­fi­ja­ma­ša­ka­i/ili­sto­pa­la,­u­bo­le­sni­ka­sa­ra­nim­ar­tri­ti­som,­

za­raz­li­ko­va­nje­per­zi­stent­nog­od­ar­tri­ti­sa­ogra­ni­če­nog­tra­ja­nja­(5)­i­RA­od­dru­gih­ob­li­ka­ar­tri­ti­sa­(12)­

sen­si­tiv­nost­(%)Ref­­5­­­­­­­Ref­12

spe­ci­fič­nost­(%)Ref­­5­­­­­­­Ref­12

Ero­zi­je­na­ša­ka­maEro­zi­je­na­sto­pa­li­maErozije­na­šakama­i/ili­stopalima

16­­­­­­­­­­­­­­­18­19­­­­­­­­­­­­­­­1828­­­­­­­­­­­­­­­32­

­96­­­­­­­­­­­­­­­97­­96­­­­­­­­­­­­­­­98­94­­­­­­­­­­­­­­­95

DU­ŠAN­STE­FA­NO­VIĆ,­GO­RI­CA­RI­STIĆ,­BRA­NI­SLA­VA­GLI­ŠIĆ

21

Od­spe­ci­fič­nih­me­to­da­is­pi­ti­va­nja­na­ras­po­la­ga-nju­su­nam:­stan­dard­na­ra­di­o­gra­fi­ja,­ul­tra­so­no-gra­fi­ja­i­mag­net­na­re­zo­nan­ci­ja.­Ra­di­o­lo­ške­pro-me­ne­ (juk­sta­ar­ti­ku­lar­na­ oste­o­po­ro­za,­ su­že­nje­zglob­nih­pro­sto­ra,­uzu­re­ili­ero­zi­je­uz­rub­ko­sti)­su­je­dan­od­se­dam­ACR­kla­si­fi­ka­ci­o­nih­kri­te­ri-ju­ma­za­RA.­Me­đu­tim,­pr­ve­pro­me­ne­na­ra­di-o­gra­fi­ja­ma­se­ja­vlja­ju­na­kon­6­me­se­ci­i­to­kod­sa­mo­1/3­bo­le­sni­ka,­zbog­če­ga­ima­ju­ma­li­zna-čaj­u­ra­noj­di­jag­no­zi­RA.­Ra­di­o­lo­ške­pro­me­ne­na­ sto­pa­li­ma­ ima­ju­ ne­što­ ve­ću­ di­jag­no­stič­ku­vred­nost­od­pro­me­na­na­ša­ka­ma.­U­ta­be­li­3­je­pri­ka­za­na­sen­zi­tiv­nost­i­spe­ci­fič­nost­ra­di­o­graf-skih­pro­me­na­za­raz­li­ko­va­nje­RA­od­dru­gih­for-mi­ar­tri­ti­sa­(5,12).­­Po­sled­njih­go­di­na­se­is­ti­če­zna­čaj­mag­net­ne­re­zo­nan­ci­je­u­de­tek­ci­ji­ra­nog­ede­ma­ ko­sti­ i­ pro­li­fe­ra­ci­je­ si­no­vi­je,­ pre­ po­ja-ve­ra­di­o­graf­skih­pro­me­na,­ali­je­nje­na­ru­tin­ska­pri­me­na­ogra­ni­če­na.­Ta­ko­đe­se­ko­ri­sti­dop­pler­ul­tra­so­no­gra­fi­ja­za­ot­kri­va­nje­ra­ne­fa­ze­pro­li­fe-ra­ci­je­ si­no­vi­je­ i­ de­struk­ci­je­ zglob­ne­hr­ska­vi­ce­i­sub­hon­dral­ne­ko­sti.­Me­đu­tim,­na­la­zi­do­bi­je­ni­ovim­me­to­da­ma­vi­zu­e­li­za­ci­je­još­uvek­ni­su­ušli­u­di­jag­no­stič­ke­kri­te­ri­ju­me.­Pre­ma­ to­me,­ ra­no­po­sta­vlja­nje­ di­jag­no­ze­ RA­ za­vi­si­ mno­go­ vi­še­od­ve­šti­ne­uzi­ma­nja­anam­ne­ze­i­kli­nič­kog­pre-gle­da­ne­go­od­spe­ci­fič­nih­me­to­da­is­pi­ti­va­nja.­

Po­sle­pra­će­nja­broj­nih­pa­ra­me­ta­ra,­u­po­tra­zi­za­onim­ko­ji­bi­pred­vi­de­li­raz­voj­bo­le­sti,­Green­i­sa­rad­ni­ci­ tvr­de­ da­ tra­ja­nje­ simp­to­ma­ du­že­ od­12­ne­de­lja­naj­bo­lje­ko­re­li­še­sa­is­ho­dom­bo­le­sti­(13).­Oni­su­u­svo­joj­stu­di­ji­po­ka­za­li­da­bo­le-sni­ci­ko­ji­is­pu­nja­va­ju­ACR­kri­te­ri­ju­me­za­RA,­ali­či­ji­simp­to­mi­tra­ju­kra­će­od­12­ne­de­lja,­ima-ju­50%­šan­se­da­uđu­u­ re­mi­si­ju­na­kon­ te­ra­pi-je­po­je­di­nač­nom­do­zom­kor­ti­ko­ste­ro­i­da.­Zbog­

to­ga­sma­tra­ju­da­ je­di­jag­no­za­RA­ne­si­gur­na­u­bo­le­sni­ka­ či­ji­ simp­to­mi­ tra­ju­ kra­će­ od­ 12­ ne-de­lja.­Ovaj­sta­di­jum­bo­le­sti­P.­Emery­je­na­zvao­vr­lo­ra­nim­RA­(VE­RA-very­early­RA)­u­ko­me­bo­le­sni­ci­ još­uvek­ ima­ju­šan­su­za­pot­pu­no­ iz-le­če­nje­ (14).­ Me­đu­tim,­ uko­li­ko­ za­pa­ljen­ska­ak­tiv­nost­tra­je­pre­ko­12­ne­de­lja,­bez­ob­zi­ra­na­po­čet­ni­ste­pen­za­pa­lje­nja,­on­da­je­ve­ro­vat­no­si-no­vi­tis­ra­ši­ren,­oše­će­nja­ne­mi­nov­na,­a­re­mi­si­ja­ma­lo­ve­ro­vat­na.­Ovaj­sta­di­jum­P.­Emery­na­zi­va­po­tvr­đe­nim­ra­nim­RA­ka­da­te­ra­pi­ju­bo­lest­mo-di­fi­ku­ju­ćim­le­ko­vi­ma­tre­ba­za­po­če­ti­od­mah.­

Zna­čaj­ ra­nog­ ot­kri­va­nja­ re­u­ma­to­id­nog­ ar­tri­ti­sa

Tok­ re­u­ma­to­id­nog­ ar­tri­ti­sa­ je­ ne­pred­vi­div,­ ali­uglav­nom­pro­gre­si­van.­Sma­tra­se­da­stal­na­za-pa­ljen­ska­ak­tiv­nost­od­re­đu­je­ste­pen­agre­siv­no-sti­bo­le­sti.­Pri­ to­me,­vre­me­ tra­ja­nja­ je­va­žni­je­od­ in­ten­zi­te­ta­za­pa­lje­nja­ i­naj­bo­lje­ko­re­li­še­ sa­ste­pe­nom­ošte­će­nja­zglo­bo­va:­za­pa­lje­nje­x­vre-me­ =­ ošte­će­nje.­ Na­ osno­vu­ re­zul­ta­ta­ broj­nih­stu­di­ja­ usta­no­vlje­no­ je­ da­ se­ su­pre­si­jom­ za-pa­ljen­ske­ re­ak­ci­je­ sma­nju­je­ ošte­će­nje­ zglo­bo-va.­Da­nas­se­vre­me­od­po­ja­ve­za­pa­lje­na­pa­do­raz­vo­ja­ pr­vih­ funk­ci­o­nal­nih­ ošte­će­nja­ sma­tra­“pro­zo­rom­ te­ra­pij­skih­ mo­guć­no­sti”­ jer­ pru­ža­pri­li­ku­da­se­agre­siv­nim­le­če­njem­za­u­sta­vi,­ ili­bar­uspo­ri­pro­gre­si­ja­bo­le­sti.­Zbog­sve­ga­ovo-ga­po­sta­vlja­nje­ra­ne­di­jag­no­ze­RA­je­im­pe­ra­tiv­u­sva­ko­dnev­noj­kli­nič­koj­prak­si.­S­ob­zi­rom­da­još­uvek­ne­po­sto­je­di­jag­no­stič­ki­kri­te­ri­ju­mi­za­ra­nu­bo­lest,­pre­sud­nu­ulo­gu­u­po­sta­vlja­nju­ra­ne­di­jag­no­ze­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­ima­ju­zna­nje­i­is­ku­stvo­re­u­ma­to­lo­ga.­

RA­NO­OT­KRI­VA­NJE­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

22

LI TE RA TU RA

1.­­Van­ der­He­ij­de­DM.­ Jo­int­ ero­si­ons­ and­ pa­ti­ents­with­ early­ rhe­u­ma­toid­ ar­thri­tis.­ Br­ J­ Rhe­u­ma­tol­ 1995;34(Suppl­2):74-8.­

2.­­Lard­LR,­Vis­ser­H,­Speyer­I,­et­al.­Early­ver­sus­de­layed­tre­at­ment­in­pa­ti­ents­with­re­cent-on­set­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:­com­pa­ri­son­of­two­co­horts­who­re­ce­i­ved­dif­fe­rent­tre­at­ment­stra­te­gi­es.­Am­J­Med­2001;111:­446-51.

3.­­Ar­nett­FC,­Ed­worthy­SM,­Bloch­DA­et­al.­The­Ame­ri­can­Rhe­u­ma­tism­As­so­ci­a­tion­1987­re­vi­sed­cri­te­ria­for­the­clas-si­fi­ca­tion­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­Rhe­um­1988;31:315-24.

4.­­Ale­ta­ha­D,­Bre­e­dveld­FC,­Smo­len­JS.­The­need­for­new­clas­si­fi­ca­tion­cri­te­ria­for­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­Rhe-um­2005;52:3333-6.

5.­­Vis­ser­H,­le­Ces­sie­S,­Vos­K­et­al.­How­to­di­ag­no­se­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­early.­A­pre­dic­tion­mo­del­for­per­si­stent­(ero-si­ve)­ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­Rhe­um­2002;46:357-65.

6.­­Ha­zes­JM,­Hayton­R,­Sil­man­AJ.­A­re­e­va­lu­a­tion­of­the­symptom­of­mor­ning­stif­fness.­J­Rhe­u­ma­tol­1993;20:1138-42.7.­­Wa­ke­fi­eld­RJ,­Green­MJ,­Mar­zo-Or­te­ga­H,­et­al.­Sho­uld­oli­go­ar­thri­tis­be­rec­las­si­fied?­Ul­tra­so­und­re­ve­als­a­high­pre-va­len­ce­of­sub­cli­ni­cal­di­se­a­se.­Ann­Rhe­um­Dis­2004;63:382-85.

8.­­Kim­JM­&­We­i­sman­MH.­When­do­es­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­be­gin­and­why­do­we­need­ to­know?­Ar­thri­tis­Rhe­um­2000;43:473-84.

9.­­Vis­ser­H,­Ge­linck­LB,­Kampfra­ath­AH,­et­al.­Di­ag­no­stic­and­prog­no­stic­cha­rac­te­ri­stics­of­the­enzyme­lin­ked­im­mu-no­sor­bent­rhe­u­ma­toid­fac­tor­as­says­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ann­Rhe­um­Dis­1996;55:157-61.

10.­­Schel­le­kens­GA,­de­Jong­BAW,­van­den­Ho­o­gen­FH,­et­al.­Ci­trul­li­ne­is­an­es­sen­tial­con­sti­tu­ent­of­an­ti­ge­nic­de­ter­mi-nants­re­cog­ni­zed­by­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis-spe­ci­fic­auto­an­ti­bo­di­es.­J­Clin­In­vest­1998;101:273-81.

11.­­Schel­le­kens­GA,­Vis­ser­H,­de­Jong­BAW,­et­al.­The­di­ag­no­stic­pro­per­ti­es­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­an­ti­bo­di­es­re­cog­ni-zing­a­cyclic­ci­trul­li­na­ted­pep­ti­de.­­­Ar­thri­tis­Rhe­um­2000;43:155-63.

12.­­De­va­uc­hel­le­Pen­sec­V,­Sa­ra­ux­A,­Bert­he­lot­JM,­et­al.­Abi­lity­of­fo­ot­ra­di­o­graphs­to­pre­dict­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­in­pa­ti­ents­with­early­ar­thri­tis.­J­Rhe­u­ma­tol­2004;31:66-70.

13.­­Green­M,­Mar­zo-Or­te­ga­H,­McGo­na­gle­D,­et­al. Per­si­sten­ce­of­mild,­early­in­flam­ma­tory­ar­thri­tis:­the­im­por­tan­ce­of­di­se­a­se­du­ra­tion,­rhe­u­ma­toid­fac­tor,­and­the­sha­red­epi­to­pe.­Ar­thri­tis­Rhe­um­1999;42(10):2184-8.

14.­­P.­ Emery.­ Prac­ti­cal­ aspects­ of­ tre­a­ting­ RA,­ when,­ how,­ what­ is­ the­ evi­den­ce?­ [ab­stract]­ Ann­ Rhe­um­ Dis­2003;62(Suppl):SP0001.

DU­ŠAN­STE­FA­NO­VIĆ,­GO­RI­CA­RI­STIĆ,­BRA­NI­SLA­VA­GLI­ŠIĆ

23

S­U­M­­M­A­R­Y

Cli­nic­for­Rhe­u­ma­to­logy­and­Cli­ni­cal­Im­mu­no­logyMi­li­tary­Me­di­cal­Aca­demy,­Bel­gra­de

EARLY DI AG NO SIS OF RHE U MA TOID AR THRI TIS

DU­ŠAN­STE­FA­NO­VIĆ,­GO­RI­CA­RI­STIĆ,­BRA­NI­SLA­VA­GLI­ŠIĆ

Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­(RA)­is­a­syste­mic,­in­flam­ma­tory­di­se­a­se­with­a­main­cha­rac­te­ri­stic­of­per­si­stent­syno­vi­tis­that­re­sults­in­jo­int­da­ma­ge­and­loss­of­fun­ction.­Early­di­ag­no­sis­of­RA­is­very­im­por­tant­for­rhe­u­ma­to­lo­gists,­be­ca­u­se­early­tre­at­ment­with­di­se­a­se-mo­difying­an­tir­he­u­ma­tic­drugs­le­ads­to­a­bet­ter­di­se­a­se­con­trol­and­less­jo­int­da­ma­ge.­The­1987­Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­u­ma­to­logy­clas­si­fi­ca-tion­cri­te­ria­are­use­ful­but­may­not­per­form­as­well­in­early­di­se­a­se.­The­se­cri­te­ria­de­pend­on­cli­ni­cal­exa­mi­na­ti­on,­which­is­su­bject­to­over-­and­un­der-in­ter­pre­ta­tion.This­re­vi­ew­is­fo­cu­sed­on­ma­king­the­di­ag­no­sis­of­early­RA,­in­clu­ding­dif­fe­ren­tial­di­ag­no­sis­for­in-flam­ma­tory­polyar­thri­tis,­po­or­per­for­man­ce­of­the­stan­dard­clas­si­fi­ca­tion­cri­te­ria.­It­al­so­sum­ma­ri­zes­dif­fi­cul­ti­es­in­cli­ni­cal­as­ses­sment­of­syno­vi­tis,­ab­sen­ce­of­ab­so­lu­te­la­bo­ra­tory­tests­and­ina­bi­lity­of­con­ven­ti­o­nal­ra­di­o­graphy­to­de­tect­bony­chan­ges­early.­The­re­fo­re,­new­di­ag­no­stic­cri­te­ria­are­ne­e­ded­to­ena­ble­di­fe­ren­ti­a­tion­bet­we­en­RA­and­ot­her­ar­thri­ti­des­in­an­early­pha­se­of­the­di­se­a­se.­

Key­words:­early­ar­thri­tis;­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis;­di­ag­no­sis­

24

In­sti­tut­za­pre­ven­ci­ju,­le­če­nje­i­rehabilitaciju­reumatskih­i­kardiovaskularnih­bolesti­­„Ni­ška­Ba­nja“­Niš

DI JAG NO ZA RE U MA TO ID NOG AR TRI TI SA

ALEK­SAN­DAR­DI­MIĆ

KRATAK­SADRŽAJ:­Američki­Koledž­za­reumatologiju­koristi­sledeće­kriterijume­za­dijagnozu­RA:

1.­Jutarnja­ukočenost­u­i­oko­zglobova­u­trajanju­od­najmanje­jednog­sata.2.­Prisusvo­otoka­ili­tečnosti­u­tri­ili­više­zglobova­3.­Barem­jedan­otečen­zglob­u­ručnom­zglobu,­šaci­ili­zglobovima­prstiju.4.­Otok­ili­tečnost­istog­zgloba­na­obe­strane­tela­(simetrični­artritis).5.­Reumatoidni­čvorići,­obično­u­tačkama­na­telu­koje­trpe­pritisak­,­najčešće­laktovi.­6.­Abnormalne­koncentracije­­faktora­u­krvi.7.­­­Promene­na­rentgenskim­snimcima­šaka­i­ručnih­zglobova­tipične­za­RA­sa­erozijama­kosti­oko­­­obolelih­zglobova.

Reumato­idni­ar­tritis­(RA)­je­dijagnostikovan­ako­su­četiri­ili­više­od­ovih­sedam­faktora­prisutni.­Prva­ četiri­ treba­ da­ su­ prisutna­ najmanje­ 6­ nedelja.­ Ovi­ kriterijumi­ su­ od­ pomoći,­ ali­ postaviti­dijagnozu­RA­još­uvek­je­teško.

­Kl­ju­čne­re­či:­­d­ijagno­za­­reuma­toidno­g­artr­itisa,­dijagnozni­kriterij­u­mi­,­­di­jagno­zni­­testovi

Ac­ta­­rh­eu­m­Belgr­ad­3­8(­suppl.­2):­24­29

U VOD

Reumato­idni­ ar­tritis­­ (R­A)­­ kara­kteriše­­uporn­o­ ­zap­ al­jen­je­­ sinovi­js­kog­ t­kiva­ zglo-ba.­­Posle­di­ca­tog­a­­su­­de­strukci­ja­hrskavice,­­er­ozija­­ko­sti­i­­kompl­eta­n­gubit­ak­in­te­griteta­zgloba.­­R­A­­je­­n­ajčeš­ći­­zapalje­njski­a­rtritis­,­koji­­p­og­ađa­­0,­5­-­0,8­%­p­opula­ci­je­odraslih­osob­a­ ­u­ cel­om­­ svetu­.­ ­Poč­etaka­­ bolest­i­ je­obič­no­­iz­među­30.­i­50.­godine­­života.­I­nci-de­nca­ širom­ sveta­ se­ pro­cenjuje­ n­a­ 25­ na­­100­ ­00­0­ ­osoba­kod­­m­ušk­araca­ i­­54­­na­10­0­­000­ osoba­ kod­ žena.­ Prema­­ po­da­ci­ma­­ i­z­Sjedinj­en­i­h­Ame­ri­čkih­­Dr­žava­R­A­je­­uz­rok­250­­ 00­0­ hospi­talizacija­ i­ ­9­ mili­on­a­ pose-ta­­ lekaru­­ sv­ake­ godin­e.­­ Ekono­mski­ u­ti­caj­RA­­je­­uvećan­vis­okim­nivoom­fu­nkcijskog­o­šte­ćenje­ ­ko­je­i­zaziv­a.­ ­Uko­liko­se­ne­leč­e,­20-30%­­os­oba­sa­R­A­p­osta­ne­per­man­en­tno­nesp­oso­bn­o­ za­ ­r­ad­­ u­­ r­oku­ od­­ 3­ ­go­dine­ o­d­p­os­tavljanja­di­jag­noze.­­

D­ijagno­za­­re­umatoid­nog­ar­tritisa

Dij­ag­noza­RA­ j­e­ prima­rn­o­ klinička.­ P­acijen­ti­­obič­no­­i­ma­ju­bol­­i­u­kočenost­u­­vi­še­zg­lobova,­m­a­da­jedna­tr­eć­in­a­paci­je­na­ta­u­poč­et­ku­ima­sim-pt­ome­s­am­o­­na­­jednom­­il­i­na­neko­li­ko­­razl­ičitih­­zglo­bo­va.­Kod­ ­ve­ćine­p­ac­ijenata,­s­imptomi­ ­se­razv­ijaju­toko­m­­više­n­ede­lja­­i­mesec­i,­­p­očinju­­na­­j­ednom­z­gl­obu­i­često­­su­praćeni­­pr­odromalnim­­si­mp­to­mima­a­nor­eksije­,­slabost­i­­ili­u­mora.­­Kod­pr­ibližno­­1­5­%­pacijenata­klinič­ka­­s­li­ka­se­ra­zv-ija­b­rž­e,­toko­m­dana­­i­­n­edelj­a.­Kod­8­­do­­15­%­p­ac­ij­en­ata,­ s­im­pto­mi­ počinju­ unutar­­ ne­kol­iko­d­ana­ od­ po­se­bnog­ ­ini­ci­rajućeg­­ d­ogađaja,­ kao­št­o­­je­inf­ek­tivna­­bo­le­st­.Najš­eće­z­ah­va­ćen­i­zglo­bov­i­­su­oni­­sa­najv­eć­im­odnos­om­­sinovijum­a­p­re­ma­artikularnoj­hrska-vi­ci.­­Ručn­i­z­gl­obo­vi­­s­u­gotov­o­ ­uve­k­ ­za­hva­će-ni­,­ kao­ š­to­­ su­ i­ p­rok­simal­ni­ ­in­ter­fa­la­ngealni­­ i­­metaka­rpo­f­al­ang­ealni­ z­gl­obovi­.­ ­Dista­ln­i­ int-erfal­ang­ea­lni­ zg­l­ob­ov­i­ ­i­ sakro­il­ijačn­i­ z­globovi­

ALEK­SAN­DAR­DI­MIĆ

25

g­otov­o­ nikada­­ nisu­ za­hvaćeni.­ Reum­atoid­ni­zgl­ob­ov­i­­tipično­­su­o­se­tlj­ivi­na­d­odir­i­top­li­,­ali­­obično­nisu­­eri­te­matoz­ni­.­­Neki­pa­ci­jenti­­se­žal­e­­na­ ­“otečene­”­ š­ake­ što­­ j­e­ po­sledic­a­ p­ove­ća­nog­p­ro­tok­a­krvi­u­­z­apa­ljenim­­oblast­im­a.­Pr­omine-ntni­ e­pi­trohle­ar­ni­ aksila­rn­i­ i­­ cervika­ln­i­ lim­fni­čvor­ov­i­ ­mogu­ bi­ti­ uveć­an­i.­ Miši­ći­ ok­o­ zapa-lje­ni­h­­zg­lobov­a­često­at­rofi­raju.­­Sl­abost­m­iš­ića­obično­­ n­ije­ propo­rcionalna­ bol­u­ pri­ ­pregle­du.­­Jutarnja­­uk­oč­enost­­u­­tra­janju­­od­ba­rem­45­­mi­n­posle­ p­rv­og­ pokre­ta­­ j­e­ ­uo­bičaje­na.­ Pa­cij­en­ti­čes­to­­drže­z­gl­obove­u­­fl­eksi­ji­­d­a­mini­mi­zi­ra­ju­bol­nu­ diste­nz­iju­ kap­su­la­ zglobo­va.­ U­mere­no­pov­iš­ena­t­emperatura,­­zamor­,­­os­ećanje­sl­abosti­­i­ druge­ s­ist­em­ske­ ­tegobe­­ m­og­u­ ­da­ se­ ja­ve,­­naroč­it­o­­u­­aku­tnoj­fazi­RA.­

D­ijagn­ost­ič­ki­­kr­iteri­ju­mi

­U­ klini­čkim­ is­pi­ti­va­njima,­­ RA­­ se­ form­al­no­dij­a­gn­os­ti­kuje­korišćen­je­m­sedam­kriteriju­ma­­Ame­ričkog­­ U­druž­enja­ Reu­matol­oga­ (­ARA).­­(tabela­bro­j­1­).­U­ ­sv­ak­odn­evnoj­­ am­bu­lantnoj­pr­aksi­ ­mo­že­ ­biti­ teško­ d­a­ ­se­­ p­ostavi­ ­defini-tivna­­ d­ijagnoza­ ­na­ os­novu­ k­or­išćenja­­ o­vih­­krite­rijum­a­­u­ranoj­­fa­zi­bo­lesti.­­U­­toku­pr­vo­g­­dolaska,­­p­acijente­­tre­ba­pitati­­o­­s­tep­enu­bo­la,­traja­nju­ukoče­nosti­i­­zamora­i­­fu­nkcijs­kim­og-ra­ničenji­ma­.­ ­Pa­žljiv­ pregl­ed­ ­zglob­a­ u­smeren­­ka­­traženj­u­­go­re­­opisa­ni­h­­kr­iterij­uma­­je­od­v­it-alne­v­a­žn­os­ti­.

Tabela­­1.­­R­ev­id­irani­kriterijumi­­A­meričkog­Udruženja­Reumatologa­­za­klasifikaciju­RA

Proc­en­at­­s­a­RA­ako­je­znak­­il­i­simpt­om­*

Znak­i­li­­simptom­ D­efinicija­ L­R+ LR­ Prisutan Od­su­tan­

Ju­ta­rnja­uk­očenos­t­Ukočeno­st­u­i­li­oko­o­boleli­h­z­globova­u­toku­najmanje­je­dno­g­sata­od­prvog­­pokreta­

1.9 0­.5 39 14­

Artrit­is­­u­­tri­ili­­v­iše­zglo­ba­

T­ri­­ili­vi­še­­od­navedenih­­zglobo­va­sa­s­inovija­lnim­izlivom­ili­sa­o­tokom­m­ek-og­tkiva­:­ručni­zglob­PIP,­MCP,­lakat,­koleno­,­s­ko­čni­zglo­b,­­MTP

­1.4 0.5­ 32 13

Zahvatanje­zglobov­a­­šaka

­Ručni­zg­lo­b,­­MCP­ili­P­IP­­z­globovi­medju­zglobovima­s­a­­simp­tomim­a 1­.5 0.4 ­33 12

S­imetrič­ni­­artr­iti­s­Desni­i­l­evi­zglobo­vi­zahvać­en­i­na­jedn­om­ili­više­od­sledeći­h:­ruč­ni­­zglob,­­PIP,­MCP,­lakat,­koleno,­skočni­zglob­,­­M­TP­

1­.2 0.6­ 2­9 17

R­eu­ma­toidni­­č­vorićiSu­bku­tani­­čvorići­­u­­oblast­im­a­koje­o­kru-žuj­u­zgl­ob­ov­e­,­ekste­nzo­rne­p­ovr­ši­ne­ili­koštana­ispupčenja.

3.­0 ­0.­98 50 ­25

Pozitivan­serumski­reumatoidni­faktor­

Pozitivni­rezultat­korišćenjem­bilo­koga­laboratorijskog­testa­koji­ima­pozitivnu­predvidivu­vrednost­od­95%­ili­više­(npr.­pozitivan­je­kod­do­5%­pacijenata­bez­­RA).

8.4 0.4 74 13

Radiografske­promeneSnimci­šake­i­ručnog­zgloba­pokazuju­tipične­promene­erozija­ili­jukstaartikularni­gubitak­koštane­gustine­

11 0.8­ 79­ 21­

*-Pret­po­sta­vlje­na­ukup­na­ve­ro­vat­no­ću­za­RA­od­30%..†­PIP,­MCPi­MTP­zglo­bo­vi­ne­tre­ba­da­bu­du­ap­so­lut­no­si­me­trič­niLR+­=­od­nos­po­zi­tiv­ne­ve­ro­vat­no­će;­LR­­=­od­nos­ne­ga­tiv­na­ve­ro­vat­no­će;­PIP=­prok­si­mal­ni­in­ter­fa­lan­ge­al­ni,;­MCP=­me­ta­kar­po­fa­lan­ge­al­ni;­MTP=­me­ta­tar­zo­fa­lan­ge­al­ni;

DI­JAG­NO­ZA­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

26

Di­jag­no­stič­ki­te­sto­vi

Ne­ma­di­jag­no­stič­kog­te­sta­ko­ji­de­fi­ni­tiv­no­po-tvr­đu­je­ di­jag­no­zu­ RA.­ Ipak,­ ne­ko­li­ko­ te­sto­va­mo­gu­da­pru­že­objek­tiv­ne­po­dat­ke­ko­ji­po­ve­ća-va­ju­ iz­ve­snost­di­jag­no­ze­ i­omo­gu­ća­va­ju­da­se­pra­ti­pro­gre­si­ja­bo­le­sti.­Pod­ko­mi­tet­za­RA­Ame-rič­kog­Ko­le­dža­za­Re­u­ma­to­lo­gi­ju,­(ACR­SRA),­pre­po­ru­ču­je­da­osnov­ne­la­bo­ra­to­rij­ske­pro­ce­ne­uklju­če­kom­plet­nu­ana­li­zu­bro­ja­krv­nih­će­li­ja,­re­u­ma­to­id­ni­ fak­tor­ i­ br­zi­nu­ se­di­men­ta­ci­je­ eri-

tro­ci­ta­ (SE)­ ili­C-re­ak­tiv­ni­pro­tein­ (CRP).­Ta-ko­đe­se­pre­po­ru­ču­je­osnov­na­pro­ce­na­bu­bre­žne­i­he­pa­tič­ne­funk­ci­je,­za­to­što­će­ti­na­la­zi­od­re-di­ti­iz­bor­le­ko­va.­

La­ka­ do­ ume­re­na­ nor­mo­cit­no­ nor­mo­hrom­na­ane­mi­ja­ sa­ vred­no­sti­ma­ he­ma­to­kri­ta­ u­ op­se-gu­od­30­-­34%­ja­vlja­se­kod­pri­bli­žno­25­do­35%­pa­ci­je­na­ta­ sa­RA.­To­ je­ od­raz­ hro­nič­ne­bo­le­sti,­ ni­ske­ kon­cen­tra­ci­je­ se­rum­skog­ gvo-žđa­ i­ ni­skog­ ka­pa­ci­te­ta­ ve­zi­va­nja­ se­rum­skog­

Tabela­2.­Laboratorijski­i­rendgenski­nalazi­povezani­sa­RA­

La­bo­ra­to­rij­ski­te­sto­vi Na­la­zi­u­ve­zi­sa

C-re­ak­tiv­ni­pro­tein* Ti­pič­no­ra­ste­do­>0.7­pi­co­gra­ma­na­mL;­mo­že­da­se­ko­ri­sti­za­pra­će­nje­to­ka­bo­le­sti

Se­di­men­ta­ci­ja­eri­tro­ci­ta* Če­sto­ubr­za­na­do­>30­mm/čas­;­mo­že­da­se­ko­ri­sti­za­pra­će­nje­to­ka­bo­le­sti

He­mo­glo­bin/he­ma­to­krit* Ma­lo­sma­njen­he­mo­glo­bin­u­pro­se­ku­oko­10g­/dl­(100gr/l),­nor­mo­hrom­na­ane­mi­ja,­ta­ko­dje­mo­že­da­bu­de­nor­mo­cit­na­ili­mi­kro­cit­na

Funk­ci­ja­je­tre­* Nor­mal­na­ili­la­ko­uve­ća­na­al­kal­na­fos­fa­ta­za.

Trom­bo­ci­ti* Obič­no­po­ve­ća­ni

Re­u­ma­to­id­ni­fak­tor*

Ne­ga­ti­van­kod­30%­pa­ci­je­na­ta­u­ra­noj­fa­zi­bo­le­sti;­ako­je­u­po­čet­ku­ne­ga­ti­van­mo­že­da­ se­po­no­vi­6-12­me­se­ci­po­sle­po­čet­ka­bo­le­sti;­mo­že­da­bu­de­po­zi­ti­van­u­broj-nim­dru­gim­bo­le­sti­ma­(si­stem­ski­lu­pus­eri­te­ma­to­des,­si­stem­ska­skle­ro­za,­Sjögrenov­sin­drom,­neo­pla­stič­na­bo­lest,­sar­ko­i­do­za,­raz­li­či­te­vi­ru­sne,­pa­ra­zit­ne­ili­bak­te­rij­ske­in­fek­ci­je);­ni­je­pre­ci­zan­pa­ra­me­tar­pro­gre­si­je­bo­le­sti

Le­u­ko­ci­ti* Mo­gu­da­bu­du­po­ve­ća­ni

An­ti­te­la­na­ci­klič­ni­ci­tru­li­ni­sa­ni­pep­tid­­(an­ti-CCP­an­ti­te­la)

U­do­broj­su­ko­re­la­ci­ji­sa­pro­gre­si­jom­bo­le­sti,­po­ve­ća­na­ose­tlji­vost­ka­da­se­ko­ri­ste­u­kom­bi­na­ci­ji­sa­re­u­ma­to­id­nim­fak­to­rom;­spe­ci­fič­ni­ji­od­re­u­ma­to­id­nog­fak­to­ra­(90­na­su­prot­80­%);­test­ni­je­do­stu­pan­u­mno­gim­la­bo­ra­to­ri­ja­ma

An­ti­nu­kle­u­sna­an­ti­te­la Ogra­ni­če­na­vred­nost­kao­skri­ning­za­RA

Ni­voi­kom­ple­men­ta Nor­mal­ni­ili­uve­ća­ni

Elek­tro­fo­re­za­pro­te­i­na Mo­gu­će­uve­ća­nje­al­fa-1­i­al­fa-2­glo­bu­li­na

Pre­gled­zglob­ne­teč­no­stiAko­obo­le­li­zglob­mo­že­da­se­punk­ti­ra­i­ako­je­di­jag­no­za­ne­iz­ve­sna.­5000­do­25000­be­lih­krv­nih­će­li­ja­na­mm3­sa­85­%­po­li­morf­no­nu­kle­ar­nih­le­u­ko­ci­ta­-­uobi­ča­je­ni­na-laz­u­RA,­kul­tu­re­su­ne­ga­tiv­ne,­ne­ma­kri­sta­la­i­ni­vo­glu­ko­ze­je­ti­pič­no­ni­zak

Ana­li­za­uri­na Mi­kro­sop­ska­he­ma­tu­ri­ja­ili­pro­te­i­nu­ri­ja­mo­gu­da­bu­du­pri­sut­ne­kod­mno­gih­bo­le­sti­ve­ziv­nog­tki­va

Rend­gen­ski­na­laz­obo­le­lih­zglo­bo­va*

Mo­gu­da­bu­du­nor­mal­ni­ili­da­po­ka­žu­oste­o­pe­ni­ju­ili­ero­zi­je­bli­zu­zglob­nih­pro­sto­ra­u­ra­noj­bo­le­sti,­ra­di­o­gra­fi­je­ša­ka­i­sto­pa­la­su­od­ko­ri­sti­kao­osno­va­za­po­re­dje­nje­sa­bu­du­ćim­na­la­zi­ma

ALEK­SAN­DAR­DI­MIĆ

27

gvo­žđa­uz­nor­ma­la­ne­ili­po­ve­ća­ne­kon­cen­tra-ci­je­ se­rum­skog­ fe­ri­ti­na.­Ane­mi­ja­mo­že­ da­ se­raz­vi­je­i­se­kun­dar­no­usled­gu­bit­ka­kr­vi,­če­sto­zbog­ okult­nih­ ga­stro­in­te­sti­nal­nih­ kr­va­re­nja­zbog­ ne­ste­ro­id­nih­ an­ti­re­u­ma­ti­ka.­Broj­ le­u­ko-ci­ta­je­obič­no­nor­ma­lan­kod­pa­ci­je­na­ta­sa­RA,­ali­mo­že­da­bu­de­i­ume­re­no­po­ve­ćan.­Slič­no,­trom­bo­ci­ti­su­obič­no­nor­mal­ni­ali­se­mo­že­ja-vi­ti­ trom­bo­ci­to­za­ kao­od­go­vor­ na­ za­pa­lje­nje.­Rek­ci­je­ na­ lek­ i­ Felty-ev­ sin­drom­ su­ ret­ki­uzroč­ni­ci­le­u­ko­pe­ni­je­ili­trom­bo­ci­to­pe­ni­je.­Se-di­men­ta­ci­ja­eri­tro­ci­ta­ (SE)­ je­obič­no­ubr­za­na­kod­pa­ci­je­na­ta­sa­RA­i­od­ko­ri­sti­za­pra­će­nje­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti.

Re­u­ma­to­id­ni­fak­tor­(RF)­je­an­ti­te­lo­usme­re­no­pro­tiv­Fc­frag­men­ta­imu­no­glo­bu­li­na­G­(IgG).­Po­zi­tiv­ni­ test­ za­ RF­ je­ ne­sum­nji­vo­ pa­tog­no-mo­ni­čan­za­RA,­ali­je­pri­su­tan­kod­70­do­90%­obo­le­lih.­Ti­tar­ni­je­u­ko­re­la­ci­ji­ sa­ak­tiv­no­šću­bo­le­sti,­ me­đu­tim­ pa­ci­jen­ti­ sa­ vi­so­kim­ ti­trom­re­u­ma­to­id­nog­ fak­to­ra­ če­šće­ ima­ju­ ero­ziv­nu­bo­lest­ zglo­ba,­ eks­tra­ar­ti­ku­lar­ne­ma­ni­fe­sta­ci­je­i­ve­ću­funk­ci­o­nal­nu­ne­spo­sob­nost.­ I­obr­nu­to,­pa­ci­jen­ti­sa­ne­ga­tiv­nim­RF­ima­ju­bla­ži­tok­bo-le­sti.­RF­se­ta­ko­đe­ot­kri­va­kod­pa­ci­je­na­ta­ko-ji­ima­ju­hro­nič­nu­an­ti­gen­sku­sti­mu­la­ci­ju,­kao­što­ je­ pro­du­že­na­ in­fek­ci­ja­ (bak­te­rij­ski­ en­do-kar­di­tis,­tu­ber­ku­lo­za,­ci­to­me­ga­lo­vi­rus,­HIV),­ali­ i­ kod­ bo­le­sni­ka­ sa­ si­stem­skim­ bo­le­sti­ma­ve­ziv­nog­tki­va­ili­dis­pro­te­i­ne­mi­jom.­Ni­ski­ti-tro­vi­RF­mo­gu­da­se­ot­kri­ju­u­se­ru­mu­zdra­vih­lju­di,­na­ro­či­to­u­do­bu­pre­ko­70­go­di­na,­gde­je­nji­ho­va­ pre­va­len­ci­ja­ 10-25%.­ An­ti­nu­kle­u­sna­an­ti­te­la­ (ANA)­ su­po­zi­tiv­na­kod­20-30%­pa-ci­je­na­ta­sa­RA­i­če­šće­se­sre­ću­kod­pa­ci­je­na­ta­sa­eks­tra­ar­ti­ku­lar­nim­ma­ni­fe­sta­ci­ja­ma.­(ta­be­la­broj­2)

Teh­ni­ke­vi­zu­a­li­za­ci­je­u­RA

Ja­sni­ra­di­o­graf­ski­snim­ci­su­naj­če­šće­ko­ri­šćen­mo­da­li­tet­sli­ke­za­po­čet­nu­kli­nič­ku­pro­ce­nu­i­mo­ni­to­ring­RA.­Oni­mo­gu­ da­ po­tvr­de­ di­jag-

no­zu­RA­ili­čak­da­omo­gu­će­da­se­di­jag­no­za­po­sta­vi­ka­da­su­kli­nič­ki­i­la­bo­ra­to­rij­ski­po­da­ci­dvo­smi­sle­ni­ili­kon­tra­dik­tor­ni.­Struk­tur­no­ošte­će­nje­u­to­ku­RA­obič­no­se­pr-vo­ja­vlja­na­ša­ka­ma,­ruč­nim­zglo­bo­vi­ma­i­sto-pa­li­ma.­Otok­me­kog­tki­va,­ivič­ne­ero­zi­je,­juk-sta­ar­ti­ku­lar­na­oste­o­pe­ni­ja­i­uni­form­ni­gu­bi­tak­zglob­nog­pro­sto­ra­če­sto­se­vi­de­pri­lič­no­ra­no­u­to­ku­RA.­Na­ša­ci,­pro­me­ne­u­to­ku­RA­se­pri-mar­no­vi­de­u­me­ta­kar­po­fa­lan­ge­al­nim­i­prok­si-mal­nim­in­tra­fa­lan­ge­al­nim­zglo­bo­vi­ma,­dok­su­in­ter­kar­pal­ni,­ra­di­jal­ni­i­ul­nar­ni­sti­lo­id­ni­zglo-bo­vi­naj­če­šće­za­hva­će­ni­u­ ruč­nom­zglo­bu.­U­sto­pa­li­ma,­pro­me­ne­ se­naj­če­šće­vi­de­u­me­ta-tar­zo­fa­lan­ge­al­nim­ i­ prok­si­mal­nim­ in­ter­fa­lan-ge­al­nim­ zglo­bo­vi­ma.­ Od­ ve­li­kog­ zna­ča­ja­ je­od­nos­rent­gen­skog­na­la­za­sa­kli­nič­kim­to­kom­bo­le­sti.­ Ura­đe­ne­ su­mno­go­bo­roj­ne­ stu­di­je­ sa­ci­ljem­da­se­is­pi­ta­ko­re­la­ci­ja­kli­nič­kih­po­ka­za-te­lja­kao­što­su­upit­nik­pro­ce­ne­zdra­vlja,­sna­ga­sti­ska­ša­ke,­Ritchi-ev­in­deks,­sa­ra­di­o­graf­skim­na­la­zi­ma.­ Ovi­ po­da­ci­ iz­ kli­nič­kih­ is­pi­ti­va­nja­uka­zu­ju­na­ja­san­od­nos­iz­me­đu­ak­tiv­no­sti­bo-le­sti­(na­ro­či­to­za­pa­lje­nje)­i­struk­tu­ral­nog­ošte-će­nja­Dru­gi­mo­da­li­te­ti,­kao­što­je­mag­net­na­re­zo­nan-ca,­ul­tra­zvuk,­ra­di­o­nu­kle­ar­no­sni­ma­nje­su­ko­ri-šće­ni­da­pro­ce­ne­pro­me­ne­na­zglo­bu­u­RA.­Od­njih­mag­net­na­ re­zo­nan­ca­ naj­vi­še­ obe­ća­va,­ ali­stan­dar­di­ za­pro­ce­nu­ce­ne­i­prog­no­stič­ke­vred-no­sti­tek­tre­ba­da­se­usta­no­ve.

Di­fe­ren­ci­jal­na­di­jag­no­za

RA­ tre­ba­ da­ se­ raz­li­ku­je­ od­ iz­ve­snog­ bro­ja­dru­gih­ zglob­nih­ po­re­me­ća­ja.­ Re­ak­tiv­ne­ ar-tro­pa­ti­je­ u­ ve­zi­ sa­ in­fek­ci­jom,­ se­ro­ne­ga­tiv­ne­spon­di­lo­ar­tro­pa­ti­je­ i­ si­stem­ske­ bo­le­sti­ ve­ziv-nog­tki­va­kao­što­je­si­stem­ski­eri­tem­ski­lu­pus­(SLE),­mo­gu­ da­ ima­ju­ simp­to­me­ ko­ji­ su­ za-jed­nič­ni­sa­RA,­kao­i­sa­en­do­kri­nim­i­dru­gim­po­re­me­ća­ji­ma­ (ta­be­la­ broj­ 3).­Giht­ ret­ko­ ko-eg­zi­sti­ra­sa­RA­­i­aspi­ra­ci­ja­zglo­ba­tre­ba­da­se­raz­mo­tri­ako­se­sum­nja­na­giht.

DI­JAG­NO­ZA­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

28

Ta­be­la­3.­Di­fe­ren­ci­jal­ne­di­jag­no­ze­­RA

Di jag no za Ko men tar

Si­stem­ske­bo­le­sti­ve­ziv­nog­tki­va Si­stem­ska­skle­ro­za­i­SLE

Fi­bromyal­gia Pro­ce­na­ose­tlji­vih­ta­ča­ka

He­moc­hro­ma­to­sis Ser­mu­ske­kon­cen­tra­ci­je­gvo­žđa­i­pro­me­na­bo­je­ko­že­mo­gu­da­usme­re­di­jag­no­zu

In­fek­tiv­ni­en­do­car­di­tis Is­klju­či­ti­šu­mo­ve­na­sr­cu,­po­vi­še­na­tem­pe­ra­tu­ru­i­isto­ri­ju­in­tra­ve­no­zne­pri­me­ne­le­ko­va

Po­li­ar­ti­kul­ni­giht Zgo­bo­vi­su­če­sto­eri­te­ma­to­zni,­obič­no­se­na­i­la­zi­na­ti­pič­nu­za­hva­će­nost­no­žnog­pal­caGiht­i­RA­retko­koegzistiraju,­ali­bolest­taloženja­kalcijum­pirofosfata­može­da­prati­RA.

Polymyal­gia­rhe­u­ma­ti­ca Re­u­ma­to­id­ni­ar­thri­tis,­na­su­prot­po­li­mi­jal­gi­ji­re­u­ma­ti­ci,­se­ret­ko­pre­zen­tu­je­bo­lom­sa­mo­u­prok­si­mal­nim­zglo­bo­vi­ma­eks­tre­mi­te­ta.

Sar­co­i­do­sis Pri­sut­ni­gra­nu­lo­mi­kao­i­hi­per­kal­ce­mi­ja­i­na­la­zi­na­rent­gen­skim­snim­ci­ma­plu­ća.

Se­ro­ne­ga­tiv­ne spon­di­lo­ar­tro­pa­ti­je, re­ak­tiv­ni­ar­tri­tis

Ar­tri­tis­je­uglav­nom­asi­me­tri­čan.­Da­le­ko­če­šća­za­hva­će­nost­zglo­bo­va­kič­me.­Pri­su­stvo­pso­ri­ja­ze,­ko­mor­bi­di­te­ta­od­stra­ne­uro­ge­ni­tal­nog­ili­di­ge­stiv­nog­trak­ta.­Re­ak­tiv­ni­ar­tri­tis­mo­že­da­bu­de­po­stin­fek­cij­ski,­sek­su­al­no­ste­čen­ili­u­ve­zi­sa­ga­stro­in­te­sti­nal­nim­po­re­me-ća­ji­ma.

Stil­lo­va­bo­lest Pre­zen­tu­je­se­tem­pe­ra­tu­rom,­le­u­ko­ci­to­zom,­gu­šo­bo­ljom,­sple­no­me­ga­li­jom,­dis­funk­ci­jom­je­tre­i/ili­osi­pom.

Ti­ro­id­na­bo­lest Raz­mo­tri­ti­ni­vo­ti­ro­id­nog­si­mu­li­ra­ju­ćeg­hor­mo­na­u­za­vi­sno­sti­od­simp­to­ma.

Vi­ru­sni­ar­tri­tis Raz­mo­tri­ti­par­vo­vi­rus,­he­pa­ti­tis­B.

LI TE RA TU RA

1.­­Fi­re­stein­GS.­Eti­o­logy­and­pat­ho­ge­ne­sis­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­In:­Ruddy­S,­Har­ris­ED,­Sled­ge­CB,­Kel­ley­WN,­eds.­Kel­ley’s­Tex­tbo­ok­of­rhe­u­ma­to­logy.­7th­ed.­Phi­la­delp­hia:­W.B.­Sa­un­ders,­2005:996-1042.

2.­­Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­u­ma­to­logy­Sub­com­mit­tee­on­Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis­Gu­i­de­li­nes.­Gu­i­de­li­nes­for­the­ma­na­ge-ment­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:­2002­up­da­te.­Ar­thri­tis­Rhe­um­2002;46:328-46.

3.­­Sok­ka­T.­Work­di­sa­bi­lity­in­early­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Clin­Exp­Rhe­um­2003;21(5­suppl­31):S71-4.4.­­Har­ris­ED.­Cli­ni­cal­fe­a­tu­res­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­In:­Ruddy­S,­Har­ris­ED,­Sled­ge­CB,­Kel­ley­WN,­eds.­Kel­ley’s­Tex­tbo­ok­of­rhe­u­ma­to­logy.­7th­ed.­Phi­la­delp­hia:­WB­Sa­un­ders,­2005:1043-78.

5.­­Ku­der­SA,­Pes­hi­mam­AZ,­Agra­ha­ram­S.­En­vi­ron­men­tal­risk­fac­tors­for­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Rev­En­vi­ron­He­alth­2002;17:307-15.

6.­­Akil­M,­Amos­RS.­ABC­of­rhe­u­ma­to­logy.­Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis-I:­cli­ni­cal­fe­a­tu­res­and­di­ag­no­sis.­BMJ­1995;310:587-90.

7.­­Ar­nett­FC,­Ed­worthy­SM,­Bloch­DA,­McSha­ne­DJ,­Fri­es­JF,­Co­o­per­NS,­et­al.­The­Ame­ri­can­Rhe­u­ma­tism­As­so­ci­a-tion­1987­re­vi­sed­cri­te­ria­for­the­clas­si­fi­ca­tion­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­Rhe­um­1988;31:315-24.

8.­­Sa­ra­ux­A,­Bert­he­lot­M,­Cha­les­G,­Le­He­naff­C,­Tho­rei­JB,­Ho­ang­S,­et­al.­Abi­lity­of­the­Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­u-ma­to­logy­1987­cri­te­ria­to­pre­dict­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­in­pa­ti­ents­with­early­ar­thri­tis­and­clas­si­fi­ca­tion­of­the­se­pa­ti­ents­two­years­la­ter.­Ar­thri­tis­Rhe­um­2001;44:2485-91.

9.­­Scot­tish­ In­ter­col­le­gi­a­te­Gu­i­de­li­nes­Net­work.­Ma­na­ge­ment­of­early­ rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­SIGN­No.­48,­De­cem­ber­2000.­Ac­ces­sed­on­li­ne­July­19,­2005,­at:­http://www.sign.ac.uk/gu­i­de­li­nes/full­text/48/in­dex.html.

10.­­Emery­P,­Bre­e­dveld­FC,­Do­u­ga­dos­M,­Kal­den­JR,­Schiff­MH,­Smo­len­JS.­Early­re­fer­ral­re­com­men­da­tion­for­newly­di­ag­no­sed­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:­evi­den­ce­ba­sed­de­ve­lop­ment­of­a­cli­ni­cal­gu­i­de.­Ann­Rhe­um­Dis­2002;61:290-7.

ALEK­SAN­DAR­DI­MIĆ

29

S­U­M­M­A­R­Y

In­sti­tu­te­for­pre­ven­tion,­treat­ment­and­re­ha­bi­li­ta­tion­of­rhe­u­ma­tic­and­car­di­o­va­scu­lar­di­se­a­ses­”Ni­ška­Ba­nja”

DI AG NO SIS OF RHE U MA TOID AR THRI TIS

ALEK­SAN­DAR­DI­MIĆ

The­Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­u­ma­to­logy­uses­this­list­of­cri­te­ria­for­the­di­ag­no­sis­of­Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:

1.­Mor­ning­stif­fness­in­an­aro­und­the­jo­ints­for­at­le­ast­one­ho­ur.­2.­Swel­ling­or­fluid­aro­und­three­or­mo­re­jo­int­are­as­si­mul­ta­ne­o­usly.­3.­At­le­ast­one­swol­len­area­in­the­wrist,­hand,­or­fin­ger­jo­ints.­4.­Swel­ling­or­fluid­of­the­sa­me­jo­int­on­both­si­des­of­body­(symme­tric­ar­thri­tis).­5.­­Rhe­u­ma­toid­no­du­les,­firm­lumps­in­the­skin­of­pe­o­ple­with­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis,­usu­ally­in­pres­su­re­po­ints­of­the­body,­most­com­monly­the­el­bows.­

6.­Ab­nor­mal­amo­unts­of­se­rum­rheumatoid­f­actor­in­­t­he­­blood.­­7.­­X-­ray­changes­­i­n­the­hands­and­­wrist­s­typical­­of­­rheuma­toid­arthr­i­ti­s,­with­­wea­ring­away­­o­f­­bone­ar­ou­nd­­the­invo­lved­joi­nts.­

Rhe­umato­id­arth­ritis­is­offi­cially­diagnosed­­if­four­or­­more­of­th­ese­seven­facto­rs­are­p­resent­.­­The­first­fo­ur­must­hav­e­­be­en­prese­n­t­­for­six­­wee­ks.­These­criter­ia­­are­helpful­,­but­di­ag­no­sing­rheum­a­to­id­arth­riti­s­is­st­il­l­­difficul­t.­

Key­wor­ds­:­Diagnosis­of­­Rh­eumatoid­­A­rt­hr­it­is­,­diag­n­ostic­cri­te­ria,­d­iag­no­stic­t­e­st­s

30

I nstitu t z a reumat ologij u, B eograd

­PRAĆEN­JE­­AKTIVN­OST­I­REUMA­T­OI­DN­OG­­ARTRI­TIS­A

GORA­N­­RA­DUNOV­IĆ­

KRA­TAK­­S­AD­RŽAJ:­­Ak­tivnost­reuma­toi­dn­og­artriti­sa­odre­đuj­e­brzinu­na­pre­dovanja­­b­ol­es­ti­i­njen­pote­nc­ijal­za­raz­voj­a­na­tomskih­­i­funkcij­sk­ih­­po­remeća­ja­.­Usp­eh­­u­­lečenj­u­­RA­znat­no­zavis­i­­od­dob­re­­i­pra­vo­vre­mene­p­roc­ene­­a­ktivn­os­ti­­bole­sti,­­kad­a­je­mogu­ća­­efikasn­a­­terapi­js­ka­int­erv­en­cija­leko­vima­k­oj­i­me­njaju­tok­­bole­sti.­Preci­zn­o­mer­enj­e­akt­ivnosti­R­A­nij­e­je­dnost­av­no­,­a­u­­poslednjih­­1­5­godina­­post­aje­jasn­o­­da­nije­do­voljn­o­­od­re­dit­i­samo­­br­oj­otečenih­i­­o­set­ljivih­­z­globova­­i­os­nov­ne­la­bor­at­orijsk­e­­analize­,­već­­je­­ne­ophodn­o­­pr­atiti­­zbir­ne­­indekse­akt­ivnost­i­­bolesti­,­koji­na­jverni­je­­prikazuj­u­­sa­mu­­aktivno­st.­Za­­sad­a­­najbol­ji­­alati­za­­n­jenu­­pr­oc­en­u­kod­­p­oj­ed­in­aca­su­Indeks­aktivnosti­­b­olesti­i­­ nj­egove­v­al­id­irane­­modifikacije­ (DAS­ i­­D­AS­28­).­Za­pro­ce­nu­u­k­li­ni­čki­m­studi­ja­ma­­p­ored­ ­DA­S­ i­­DAS28,­­p­re­poručuje­ ­se­prime­na­ ­Pr­eliminarnih­­k­riter­ijuma­ te­rapijsko­g­od­govor­a­­ACR­ko­ji­ ­su­­ i­zv­anreda­n­­ala­t­pomo­ću­­koga­je­­lak­o­­i­ubedlji­vo­­moguća­­diskr­im­inacij­a­e­fi­kasnos­ti­­aktivnih­su­pstan­cij­a­­od­pl­aceba.­­P­om­no­­p­raćenje­­ak­ti­vn­osti­b­ol­es­ti­,­na­os­nov­u­r­ezu­ltata­­više­­ra­ndomizo­va­ni­h­kont­roli­sa­nih­ispi­ti­vanja,­nedvosm­islen­o­daje­­­do­da­tn­o­i­n­eza­visno­p­obo­ljšanje­­u­­lečenj­u­­R­A.

K­lj­učne­reč­i:­reumatoi­dni­ar­tritis­,­aktivnost­bolesti,­Diseas­e­Acti­vit­y­­Score­(DA­S)­

Acta­rheum­­Bel­grad­2­008:3­8(s­upp­l.­­2):­30­35

­Po­jam­ akt­iv­nosti­ RA­ odnos­i­ se­ ­na­ ­tr­enutnu­brz­inu­ napr­edo­vanja­ bole­sti­,­ odnosn­o­ ­nj­en­st­var­ni­­ p­oten­cijal­ za­ r­azv­oj­ funk­ci­jskih­ i­­ an-atomski­h­ ­premeć­aj­a­ karakteris­ti­čnih­ za­ obo-lj­enje.­ Sad­ašn­ja­ akt­iv­nost­ bol­es­ti­ ­nikako­ n­e­­bi­­ trebala­ ­da­ ukl­ju­ču­je­ ve­ć­ n­astale­­ pr­omene­­na­ ­perife­rni­m­­zglobovima­­i­ ­ostalim­­delov­ima­­mišić­no-­skeletn­og­­si­stema,­­po­sl­edice­o­vi­h­­pr-omena­u­­vi­du­­smanj­enja­­fizičk­ih­­s­pos­ob­nosti­,­­povećanja­ mortal­iteta­­ i­­ p­osledi­ce­ ­va­nzglo-bn­ih­ manif­estaci­ja­ bol­es­ti­­ (1).­­ N­a­ osn­ovu­­zapažan­ja­ ­posledi­ca­­ moguće­ je­ ­sa­mo­ grubo­­procen­iti­ rani­ju­ akt­ivnost­ ob­ol­je­nja.­ ­Le­če-nje­RA­u­d­an­ašnje­v­reme­zna­tno­­ je­b­ol­je­­ne-go­­ p­re­nekolik­o­ ­de­ce­nija,­ ali­­ n­ažalo­st­ ni­je­ ­ni­izbliz­a­ ­zadovoljavajuće.­ N­a­ r­aspola­ga­nju­ su­­l­ek­ov­i­ koji­me­nj­aj­u­ tok­­ ­bo­lesti­ ­(L­MTB)­ i­ po­­potreb­i­nji­hove­kom­bi­nacije­,­ ­uključujući­b­io-loške­­ lekove.­­N­a­ jednom­ ­tasu­ vage­ se­­ nalazi­­e­fikasn­ost­­ovih­l­ekova­ko­ja­je­­za­visna­od­­doz­e,­a­na­­d­ru­gom­nji­ho­va­to­ksičnos­t­k­oj­a­se­često­odn­os­i­na­sman­jenje­i­munit­et­a­i­poja­vu­teških­­i­nfe­kc­ija.­ U­sp­eh­ u­ ­leč­en­ju­ RA­ ­sa­da­ znat­no­zav­is­i­od­d­obre­i­pra­vo­vr­emene­­p­ro­ce­ne­­aktiv-

no­sti­b­olest­i,­­kada­prim­ena­jed­nog­­i­li­nekol­iko­odgova­ra­ju­ćih­lekova­­m­ož­e­dove­sti­­d­o­njenog­sman­ji­vanja­­i­­time­­do­­sp­rečavanj­a­ili­od­laganja­­posle­dic­a­(2).­Na­­br­zinu­r­az­voja­­po­sledi­c­a­­RA­­p­ored­ostalog­­u­tiču­u­če­stalos­t­i­­k­valitet­pose­ta­lekaru­-reuma­tol­og­u­­(3). Pre­cizno­­meren­je­­aktivno­st­i­RA­­i­nje­no­g­stva­rn-og­p­otenci­ja­la­za­­­ra­zv­oj­­destruktivn­ih­prom­ena­nije­n­imal­o­jed­no­stavno.­Većina­reumat­ol­oga­se­pr­i­to­me­oslan­ja­­na­sop­st­veno­i­sk­ustvo,­­u­vi­d­­u­broj­­ote­čen­ih­­i­os­et­lj­iv­ih­­zglobov­a,­­p­ro­cenu­n­ji-hov­e­temperature,­konc­en­trac­ije­lab­ora­torijs­kih­­pokazatelja­­zapal­je­nj­a­­(CRP,­­SE­)­i­­jedno­stavne­­funkc­ijs­ke­ testove­ (1­,­ 4).­­ K­ak­o­ ­pokazatelj­i­z­apalje­nja­mog­u­ ima­ti­ z­načaj­ne­­ čak­ i­ dn­evn­e­varija­cije,­ ­dok­­ fiz­ičk­i­ pregled­­ ni­je­­ dovolj­no­­savrše­n­ d­a­ otkrije­­ s­tvarnu­ ra­spr­ostranjeno­st­ i­­inte­nz­itet­ob­olj­enja­­si­stem­a­za­kr­etanje,­osla­nj-anje­na­­s­postven­o­­iskus­tv­o­­p­os­ta­je­ned­ovolj­no­­i­­time­u­zro­k­grešak­a­u­l­ečenj­u.­­Metode­­v­izueli-za­ci­je,­ k­oje­ otkriv­aj­u­ eroziv­ne­ i­­ drug­e­ ­d­est-ru­ktivn­e­ p­ro­mene,­ na­ro­čito­ kad­a­ su­ ­u­ p­it­anju­­stand­ard­ne­­ radio­gra­fije­ zahvać­en­ih­ zgl­obova,­

GORA­N­­RA­DUNOV­IĆ­

31

o­bič­no­otk­riv­aj­u­samo­posledice­­o­boljenj­a­i­ne­­­go­vo­re­­mnogo­­o­­trenut­noj­aktiv­nosti­­(1­,­2)­. Na­jč­eš­ća­ gre­šk­a­ reu­matol­oga­­ u­ lečenj­u­ ­ranog­R­A­ jes­te­ ned­ovo­ljno­ doziranj­e­ ­lekova­ k­oji­menj­aj­u­ t­ok­ bol­es­ti­,­ koja­ delom­ ­nastaje­ zbog­­o­pra­vd­anog­ s­tra­ha­­od­ne­že­ljenih­d­og­ađa­ja­,­ ali­­ugl­av­nom­zbog­po­tce­njivan­ja­ak­ti­vnosti­boles-ti.­P­rec­enjivanj­e­aktiv­no­sti­R­A­u­ka­snije­m­toku­­bo­le­sti,­ k­ao­ druga­­ mo­gućnost­ g­reške,­ ­tak­ođe­­može­ imati­ ­teš­ke­­ posled­ice,­ k­oj­e­ su­ mo­ral­no­još­­m­anje­p­rih­vatlji­ve­zb­og­­značajn­i­je­g­­uč­eš­ća­leka­ra­. Postoji­ p­otpuni­ ­ko­nc­en­zu­s­ među­ d­ana­šn­ji­m­reum­at­ol­oz­ima­,­utemeljen­­na­br­ojn­im­­randomi-zovanim­,­ k­ontro­li­sanim­ isp­it­ivanj­ima,­ da­ je­r­ano­­ otkrivanj­e­ i­ ra­no­ ­ag­resiv­no­­ lečenje­ RA­­j­edini­nač­in­­da­se­­­iz­be­gn­u­ili­sm­an­je­posl­ed­ic­e­bole­st­i­ (2)­.­ N­až­alost,­­ s­laganje­­ reumatol­og­a­ o­naj­bo­ljim­ na­či­nima­ ­pro­ce­ne­ akt­iv­nosti­ ­bolesti­m­nog­o­­je­sla­bije.

­Kv­alitet­ proc­ene­­ a­ktivno­st­i­ bolest­i­ m­eri­ se­­s­pos­ob­nošću­ ­sa­mog­ me­toda­ da­­ s­e­ otkr­iva-ju­ prom­en­e­ ­u­ ­kl­iničko­m­ ­ispoljava­nj­u­ ­bolesti­t­okom­vre­men­a.­C­iljevi­­i­­me­todologi­ja­­procen­e­­su­različit­i­od­a­la­ta­­za­postav­lj­anj­e­dijagnoz­e­i­­pr­ocenu­p­ro­gnoze.­­Z­bog­to­ga­sen­zitiv­nost,­sp-ecifi­čnost­ i­ pr­edikt­ivn­e­ ­vredno­st­i­ nemaju­ ­mn-ogo­­udela­ ­kada­se­bira­m­etod­ ­za­ocen­u­ ­aktiv-nos­ti­­boles­ti­. Najv­ažniji­u­sl­ovi­­da­bi­se­­ne­ki­metod­­pro­cene­aktivn­o­sti­­bolesti­smat­rao­­kvalitetnim­­s­u­sledeći:­­a)­­validnos­t,­­b)­pouzd­an­ost­i­­c)­ose­tlj­ivost­na­­pr-om­ene­(1).­­Vali­dnost­­p­redstavlja­o­s­obinu­ne­kog­ob­ele­žja­da­p­rik­azuje­stva­rn­u­meru­n­ečega­­š­to­se­zai­sta­i­meri­.­V­al­idno­st­­obel­ežja­­se­­utvrđu­je­na­­vi­še­­n­ačina­,­­od­­k­ojih­je­najj­ednostav­nij­i­kada­po­st­oji­ sn­ažn­a­ kore­lacija­ ­po­ka­zatelj­a­ ­sa­ “zla-tn­im­ sta­nd­ar­dom”­ (­promene­ o­beležja­ s­nažno­im­iti­raju­prom­en­e­u­merenju­­varija­ble­koja­se­­s­matra­­“zl­at­nim­standard­om”).­Na­žal­ost,­”zlat­ni­­stand­ar­d”­­za­mer­enje­a­ktivn­ost­i­R­A­z­a­sada­ne­­­postoji,­jer­nijed­an­do­sad­aš­nji­met­od­nije­­opš-tepri­hv­aćen­i­idea­lan­(1­,­­3).­­Za­oc­en­u­­va­lidnosti­­ovakvi­h­obel­ež­ja­­ k­oristi­ s­e­princip­­d­ugotrajne­

korel­ac­ij­e­ ­sa­ ­više­ ­sl­ičnih­­ p­okazate­l­ja­­ (constr-uct­­valid­ity­)­ili­sa­poka­zat­eljima­ishoda­­b­olesti.­Pou­za­nost­­obe­le­žja­ocenju­je­­se­kao­sposo­bnost­­da­s­e­dob­ij­u­što­s­ličniji­rez­ultati­­k­od­­n­ajmanje­2­što­b­li­ža­­u­zastopn­a­me­renja­jedno­g­­ili­d­rugog­is­pi­ti­vača­ ko­d­ ­istih­ ­isp­itanika.­ ­Osetlj­iv­ost­ na­­pr­omene­m­er­i­ se­ velič­in­om­promene­­ obele­žja­­za­vrem­e­­promen­e­kl­iničkog­sta­tu­sa.­On­a­zavi-si­­ i­­ ­od­­ tipa­ ­obe­ležja­ ­-­ najveću­­ o­set­ljivost­ n­a­p­romene­ im­aj­u­ kontinu­ir­ana­obe­le­žja,­ k­oj­a­ su­­specifi­čn­a­za­o­bo­lj­en­je. U­kol­ik­o­ se­ razmotri­ primena­ jedno­stav­nih­klini­čk­ih­pokaz­at­elja­ak­tiv­nosti­­RA,­kao­­št­o­­su­br­oj­osetljivih­­i­­ot­ečenih­zgl­ob­ova­i­ind­ek­si­­koji­­se­­zasniva­ju­­s­amo­na­­ovim­­br­oj­ev­im­a,­bez­o­bz-ir­a­ ­na­ ­uteme­lj­enu­­ validno­st­­ dokaz­an­u­ brojim­­ko­relac­ijama­­­sa­­pokazateljima­z­apalj­enja­i­ish-od­a,­zap­až­a­se­­njiho­va­­mala­­po­uzdanost­.­­Ona­j­e­­mala­z­at­o­­št­o­pril­ik­om­­pona­vl­janih­­me­re­nja­do-la­zi­­d­o­pojav­e­veli­kih­varijac­ija,­­naročito­i­zm-eđu­ ra­zličitih­­ i­spi­tivač­a.­Drugi­probl­em­ ­je­os-etljivost­­na­pro­mene­,­koja­j­e­­relativno­nisk­a,­­ali­i­z­na­čajno­veća­kog­broj­a­­osetljivi­h­u­­o­dnosu­­na­br­oj­­ot­ečeni­h­­zglo­bova­(­1,­­5­).­To­s­e­tuma­či­­kao­po­sledica­­s­pore­re­gr­esije­za­debljanja­si­no­vije­­i­s­am­og­pan­us­a,­upr­ko­s­efikas­no­m­leč­en­ju. Kada­ se­ za­ pr­oce­nu­­ aktiv­nosti­ b­ol­esti­ k­or­is-te­sim­pt­om­i­boles­ti,­­kao­št­o­ je­ intenzitet­bol­a,­najčešć­e­ o­dređiv­an­­ viz­uelnom­ a­nalogno­m­ ­sk-al­om­ od­ ­100­­ m­m,­ u­ pr­vi­ plan­ ­dosp­eva­ j­edn-ostavno­st­­ o­vakvo­g­ o­dređiv­anja­­ aktivnosti­,­­koje­ j­e­ ­dovoljno­ ­validn­o­ i­ pokazuje­­ zavidnu­­os­etljivo­st­ ­na­ prome­ne.­Međ­ut­im­,­ ­glavni­ p­ro-blem­ ­ko­d­ ov­akvih­ obel­ežja­ pr­ed­st­avlja­ u­ti­caj­rasp­ol­ože­nj­a,­ ste­pena­ ­zadovol­jst­va­­ i­ dru­gi­h­psihogeni­h­ ­faktora­ ­na­ ­bol­esni­kovu­oc­enu­­b­ola­i­ ­a­kti­vn­osti­bolesti­,­ što­d­ov­odi­d­o­n­ep­rihvat­lj-ivog­sm­anjivanj­a­pouzdano­sti­(1­).­ Opšta­­procena­­a­ktivnosti­­bol­esti,­koju­­uz­po­moć­VA­S­mogu­oba­vi­ti­i­­lek­ar­­i­bolesni­k,­predsta­vlj­a­ug­lavno­m­ d­obar­ način­ za­­ procenu­ ak­ti­vnosti­RA,­­k­oji­ima­­pr­ihvat­lj­ivu­valid­no­st­­i­ostl­ji­vost­n­a­p­romene,­al­i­ ­na­ža­lost,­ t­ak­ođ­e­ ­zavisi­­od­ps-ihogen­ih­ ­fakto­ra­ ­prisutnih­ kod­ i­sp­itanika­ i­­ is-pitivača­,­k­oj­i­bitn­o­­sma­njuju­pozdanost­­(1).

­PRAĆEN­JE­­AKTIVN­OST­I­REUMA­T­OI­DN­OG­­ARTRI­TIS­A

32

Upitnici­­o­fun­kc­ijsk­oj­­sposobno­st­i­b­ol­esnika­­sa­RA,­ ­od­ k­oj­ih­ je­ zbog­­ s­voje­ jed­no­stavn­o-sti­­ i­­ primen­jiv­ost­i,­­ dobre­ osetljivosti­ ­na­ pr-ome­ne­­ i­ umeren­e­ pouz­da­nosti­­ na­jz­načajniji­H­AQ-DI­ (­5),­­ ne­ mogu­­ poslu­žit­i­ ­kao­ dobro­meri­lo­ akti­vn­os­ti­­ RA­.­ Pro­bl­em­ nastaje­­ na­polj­u­ valid­no­sti,­ j­er­ s­e­ rad­i­ o­ po­kazatel­ji­ma­ish­od­a,­ kod­ koga­­ s­e­ ­ve­će­ vr­ednos­ti­ ­ja­vljaju­­nak­on­dužeg­ tra­ja­nj­a­ ­bol­esti­ i­­u­­ s­lu­čajevi­ma­­ma­le­aktivnosti­oboljenja­­(1­)­. Labo­rator­ijski­ ­pok­azatelji­ zapalj­enja,­ k­ao­ ­št­o­su­­SE­i­prote­ini­a­ku­tne­faze,­­pos­ebn­o­­CRP,­­ia-ko­­mogu­preds­kazati­­is­ho­d­RA­(ve­će­­brzine­i­li­­koncen­tra­cij­e­­povezane­­s­u­­sa­br­žim­na­staj­anjem­erozi­ja­­ i­ fun­k­ci­js­ke­­ nespo­so­bnosti)­­ ­ pokazuj­u­­ma­lu­ os­et­lj­ivost­ na­ ­promene­.­ Re­umatoidni­f­ak­tori­i­a­nt­i-CCP­­ant­ite­la­­pokazuj­u­­još­m­anju­­ose­tljiv­ost­na­­pr­omene­i­njih­ove­ko­nce­nt­racije­s­e­ veo­ma­ spor­o­ ­menja­ju­ ­to­kom­ vr­em­ena,­ da­bi­mogle­pos­lu­ži­ti­ ­za­­bilo­ ­ka­kvu­­p­rocenu­a­kt-ivnosti­­bo­lesti­­(­1,­3). Zb­og­ ­varija­bi­ln­os­ti­ ­ispoljavanja­­ simpt­oma­ i­­z­nakova­b­olest­i,­­u­klin­ič­kim­ispit­iv­an­ji­ma­se­­već­­duže­vr­eme­­k­oriste­­­zbi­rn­i­indeksi­,­ko­ji­ma­se­ prev­az­ilaze­ ­pr­ob­lemi­ sa­ v­al­id­noš­u,­ pouz-dan­ošću­i­osetlji­vo­šću­na­­promene­,­z­apaže­ni­­kod­poj­ed­in­ačnih­obel­ež­ja­(1,­­5)­.­N­jih­ova­pr-edn­os­t­pos­ebn­o­­do­lazi­do­izra­žaja­­kod­proce-ne­ ­kontrad­iktorn­ih­­ rezultat­a­ is­traživan­ja­,­npr.­ ka­da­ ­do­đe­ do­ ­sm­anjenja­ broja­ oteč­eni­h­i­ o­se­tl­jivih­ zg­lobova­­ i­­ i­st­ovremenog­ ­por-asta­ SE­ ­(1)­.­ ­Ovi­­ inde­ks­i­ ­po­kazuju­ i­ snažnu­­k­orelaci­ju­ ­sa­ funkc­ij­s­kim­ ­sposobno­sti­ma­­ispit­an­ika,­kao­i­sa­i­sho­dom­­o­boljenj­a­-­r­adi-ograf­sko­m­ ­progresijom­ ­bolesti­­ (1­,­ ­5).­ Na-jz­načajnij­i­ ­z­birni­­ i­ndeksi­ a­ktivnosti­ RA­ je­Indeks­ aktivnost­i­ bol­est­i­ -­ D­iseas­e­ act­iv­ity­­score­(D­AS­i­DA­S28­)­(1,­­5,­­6).­Zbir­ni­in­dek-si­mogu­ biti­ namenj­en­i­ za­ oc­en­u­ uspe­šno­st­i­leče­nj­a,­a­samo­­po­je­dn­i­od­nji­h­i­za­­prec­izno­pr­aćenje­­ aktivnosti­ bolesti­ kod­ pojedinaca.­Glav­ni­pre­dst­avnik­druge­­drupe­­je­­DAS­(­1,­­5,­­7,­8,­9). Od­­s­vih­zb­irnih­­indek­sa­­DAS­se­­sa­da­­n­ajšire­­­prime­nju­je,­je­r­je­ra­zvijan­tok­om­­više­godina­­

n­a­ ­me­tod­ološki­­ ve­om­a­ ­i­spravan­­ na­čin.­ I­nd-ek­s­ ­je­ napravl­je­n­ u­­ longitudinalnom­ ops­er-vac­ionom­ ­kli­ničkom­ ispi­tiv­anju­ kod­­ b­ol­es-nik­a­sa­RA­,­­gd­e­­je­procenjen­a­­sposobnost­­19­­klini­čk­i­h­ i­ l­abo­ra­torijs­ki­h­ pokazatel­ja­ ­da­ se­pomo­ću­­­nj­ih­ra­zdv­oje­p­er­iodi­ak­ti­vnosti­b­ol-e­st­i­od­in­aktivnog­­RA­.­Peri­o­di­ma­­a­ktivn­e­­bo-le­sti­ smat­ala­­ se­ s­it­ua­cija­ ­u­ ­ko­joj­ s­u­ isk­usn­i­reumato­lo­zi­ odlu­či­va­li­ da­­ započnu­ ­t­era­piju­­le­kovima­koji­­m­enja­ju­ tok­­ b­ole­sti,­ povećaju­­do­zu­ ili­ ob­us­ta­ve­­ leče­nje­ zbog­­ ne­dovol­jne­efikas­no­st­i.­ DAS­­ p­re­ds­tavlja­ ­ur­avnote­žen­u­s­um­u­­4­obe­lež­ja­koja­­s­u­u­nav­ede­nom­is­pi­tiv-anju­n­aj­bolje­re­pr­ez­en­to­vala­aktivn­ost­bolesti.­Finalna­originalna­ formula­ za­ izračunavanje­DAS­glasi­(8,­9):

DAS=

Potom­ su­ razvijene­ modifikacije­ originalnog­DAS,­ od­ ko­jih­ je­ naj­va­žni­ja­ DAS28­ (ko­jim­je­ obu­va­ćen­ pre­gled­ 28­ zglo­bo­va­ -­ PIP­ ša­ka,­MCP,­ruč­ni­zglo­bo­vi,­lak­to­vi,­ra­me­na­i­ko­le­na)­(10,­11).­For­mu­la­za­DAS28­gla­si:

DAS28=

Da­nas­se­naj­vi­še­pri­me­nju­je­DAS28,­jer­pred-sta­vlja­po­je­do­sta­vlje­nje­ko­jim­se­ne­gu­be­glav-na­svoj­stva­ori­gi­nal­nog­zbir­nog­in­dek­sa­ak­tiv-no­sti­(10,­11,­12). Od­re­di­ti­da­ li­se­sta­nje­bo­le­sni­ka­po­pra­vi­lo­ ili­po­gor­ša­lo­ to­kom­vre­me­na­či­ni­osnov­nu­ svr­hu­me­re­nja­ak­tiv­no­sti­RA.­Me­đu­tim,­ka­da­se­raz-mi­šlja­o­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti­od­mah­se­po­ja­vlju­ju­ne­do­u­mi­ce:­ ko­li­ka­ pro­me­na­ kli­nič­kog­ sta­tu­sa­bo­le­sni­ka­je­do­volj­na­da­bi­se­pre­po­zna­la­i­ko­li-ka­pro­me­na­je­kli­nič­ki­zna­čaj­na­da­bi­uti­ca­la­na­stvar­no­sta­nje­bo­le­sni­ka­i­na­še­od­lu­ke­o­da­ljem­le­če­nju?­ Pre­li­mi­nar­ni­ kri­te­ri­ju­mi­ te­ra­pij­skog­od­go­vo­ra­ACR,­Kri­te­ri­ju­mi­ te­ra­pij­skog­ od­go-vo­ra­EULAR,­kao­ i­Kri­te­ri­ju­mi­ za­ ”re­mi­si­ju”­ACR­ i­ EULAR,­ de­fi­ni­šu­ pro­me­nu­ iza­bra­nih­po­ka­za­te­lja­ak­tiv­no­sti­RA,­po­mo­ću­ko­je­se­bo-le­snik­svr­sta­va­u­gru­pu­kod­ko­je­je­po­stig­nu­to­po­bolj­ša­nje­(Ta­be­la­1).

GORA­N­­RA­DUNOV­IĆ­

33

Od­ svih­ po­ka­za­te­lja­ ak­tiv­no­sti,­ ACR­ naj­ve­ći­zna­čaj­pri­da­je­bro­ju­ose­tlji­vih­i­ote­če­nih­zglo-bo­va,­dok­su­osta­la­zna­čaj­na­obe­lež­ja:­bo­le­sni-ko­va­ pro­ce­na­ bo­la­ po­mo­ću­VAS,­ bo­le­sni­ko­va­i­ le­ka­ro­va­ pro­ce­na­ ak­tiv­no­sti­ bo­le­sti­ po­mo­ću­VAS,­HAQ-DI,­SE­ili­CRP­(1,­13,­14).­Uz­po-moć­ovih­va­ri­ja­bli,­de­fi­ni­še­se­pri­pa­da­nje­gru­pi­bo­le­sni­ka­sa­bla­gim,­ali­kli­nič­ki­zna­čaj­nim­po-bolj­ša­njem­-­od­no­sno­do­sti­za­nje­ACR20,­ ta­ko­što­oba­naj­zna­čaj­ni­ja­obe­lež­ja­(broj­ote­če­nih­ i­ose­tlji­vih­zglo­bo­va­-­pri­li­kom­pre­gle­da­68­zglo-bo­va)­mo­ra­ju­bi­ti­sma­nje­na­za­naj­ma­nje­20%,­kao­i­3­od­5­osta­lih­zna­čaj­nih­obe­lež­ja­(3­VAS,­HAQ-DI­i­SE­ili­CRP).­Sle­de­ći­ko­rak,­iako­za­sa­da­bez­do­ka­za­ne­va­lid­no­sti,­ pred­sta­vlja­lo­ je­uvo­đe­nje­ACR50­i­ACR70­kri­te­ri­ju­ma,­sa­50%,­od­no­sno­70%­po­bo­lja­ša­njem­ovih­va­ri­ja­bli­na­isti­ na­čin­ (1,­ 15).­ Pre­li­mi­nar­ni­ kri­te­ri­ju­mi­ te-ra­pij­skog­od­go­vo­ra­ACR­su­ iz­van­re­dan­alat­u­kli­nič­kim­ is­tra­ži­va­nji­ma,­ po­mo­ću­ ko­ga­ je­ la-ko­i­ube­dlji­vo­mo­gu­će­raz­li­ko­va­nje­efi­ka­sno­sti­ak­tiv­nih­sup­stan­ci­ja­od­pla­ce­ba.­Me­đu­tim,­kri-te­ri­ju­mi­ne­po­ma­žu­mno­go­pri­li­kom­od­lu­ke­o­le­če­nju­po­je­di­na­ca.­Po­ku­ša­ji­tran­sfor­ma­ci­je­in-di­vi­du­al­nih­vred­no­sti­ACR­kri­te­ri­ju­ma­u­kon-ti­nu­i­ra­ne­ broj­ča­ne­ vred­no­sti,­ ni­su­ se­ po­ka­za­li­pri­me­nji­vim­u­me­re­nju­in­di­vi­du­al­ne­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti,­jer­ne­ma­ju­od­go­va­ra­ju­ću­va­lid­nost­(1). Ori­gi­nal­ni­DAS­i­DAS28­osta­ju­va­lid­ni,­po­zda-ni­ i­ose­tlji­vi­po­ka­za­te­lji­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti,­po-

mo­ću­ko­jih­se­mo­že­pro­ce­ni­ti­ukup­na­ak­tiv­nost­RA­ i­ ti­me­ re­la­tiv­no­ uspe­šno­ broj­ča­no­ iz­ra­zi­ti­ko­li­ko­ će­ po­je­din­ci­ za­pra­vo­ bi­ti­ ugro­že­ni­ od­po­sle­di­ca­RA.­EULAR­kri­te­ri­ju­mi­ te­ra­pij­skog­od­go­vo­ra­ima­ju­slič­na­svoj­stva­kao­pre­li­mi­nar-ni­kri­te­ri­ju­mi­ACR­i­u­po­sled­nje­vre­me,­slič­nu­ulo­gu­u­kli­nič­kim­is­tra­ži­va­nji­ma­(7).­Sa­dru­ge­stra­ne,­DAS­bi­va­ kri­ti­ko­van­ zbog­ svo­je­ kom-pli­ko­va­ne­for­mu­le­i­ma­lih­mo­guć­no­sti­za­in­ter-pre­ta­ci­ju­re­zul­ta­ta­bez­do­brog­po­zna­va­nja­ovog­po­ka­za­te­lja­(1). Na­kra­ju­nas­naj­vi­še­za­ni­ma:­Šta­bo­le­sni­ci­i­le-ka­ri­ do­bi­ja­ju­ od­ pre­ci­znog­me­re­nja­ ak­tiv­no­sti­RA,­ ko­je­mo­že­ od­u­ze­ti­ pu­no­ vre­me­na?­U­ ru-tin­skoj­kli­nič­koj­prak­si­sa­mo­16%­ka­nad­skih­i­10%­austra­lij­skih­re­u­ma­to­lo­ga­ko­ri­sti­do­ka­za­ne­in­stru­men­te­za­pra­će­nje­is­ho­da­i­ak­tiv­no­sti­RA,­kao­ što­ su­ upit­ni­ci­ i­ zbir­ni­ in­dek­si­ (1).­Osta­li­se­uglav­nom­osla­nja­ju­na­gru­bu­(ka­te­go­rij­sku)­pro­ce­nu­ simp­to­ma,­pre­gled­pe­ri­fer­nih­ zglo­bo-va,­ra­di­o­gra­fi­je­za­hva­će­nih­zglo­bo­va­i­po­seb­no­vred­no­sti­CRP­ i­SE.­Čak­86%­ame­rič­kih­ re­u-ma­to­lo­ga­ ima­ova­kav,­ sa­da­ kon­zer­va­tiv­ni­ pri-stup­bo­le­sni­ci­ma­sa­RA­(1). Ne­dav­no­ su­ ob­ja­vlje­ni­ re­zul­ta­ti­ če­tvo­ro­go­di-šnjeg­mul­ti­cen­trič­nog­otvo­re­nog­pra­će­nja­ oko­500­ bo­le­sni­ka­ sa­ ra­nim­ evo­lu­tiv­nim­RA,­ ko­ji­su­le­če­ni­le­ko­vi­ma­ko­ji­me­nja­ju­tok­bo­le­sti,­na­osno­vu­tro­me­seč­nog­od­re­đi­va­nja­DAS.­Do­zi­ra-

Ta­be­la­1.­Kri­te­ri­ju­mi­za­pro­ce­nu­sta­nja­obo­le­lih­

Pre­li­mi­nar­ni­kri­te­ri­ju­mi­te­ra­pij­skog­od­go­vo­ra­ACR­(ACR20)­

Kri­te­ri­ju­mi­te­ra­pij­skog­od­go­vo­ra­EULAR­(DAS)

Kri­te­ri­ju­mi­te­ra­pij­skog­od­go­vo­ra­EULAR­(DAS­28)

Kri­te­ri­ju­mi­za­“re­mi­si­ju”­ACR

Kri­te­ri­ju­mi­za­“re­mi­si­ju”­EULAR

20%­po­bolj­ša­nja­bro­ja­ostlji­vih­zglo­bo­va20%­po­bolj­ša­nja­bro­ja­ote­če­nih­zglo­bo­vai­20%­po­bolj­ša­nja­3­od­na­ve­de­nih­5­obe­lež­ja:VAS­bo­la,­VAS­bo­le-sni­ko­va­pro­ce­na­op­šteg­sta­nja,­VAS­pro­ce­na­op­šteg­sta­nja­le­ka­ra,HAQ-DI,­SE­ili­CRP.

Do­bar­te­ra­pij­ski­od­go-vor:­DAS­se­sma­njio­za­vi­še­od­1,2­i­na­kra-ju­iz­no­si­2,4­i­ma­nje.Ume­ren­te­ra­pij­ski­od­go­vor:­DAS­se­sma­njio­za­vi­še­od­1,2­ali­na­kra­ju­iz­no­si­vi­še­od­2,4;­ili­DAS­se­smanjio­od­0,6­do­1,2­i­na­kraju­iznosi­3,7­i­manje.

Do­bar­te­ra­pij­ski­od­go-vor:­DAS28­se­sma-njio­za­vi­še­od­1,2­i­na­kra­ju­iz­no­si­3,2­i­ma-nje.­Ume­ren­te­ra­pij­ski­od­go­vor:­DAS28­se­sma­njio­za­vi­še­od­1,2­ali­na­kra­ju­iz­no­si­vi­še­od­3,2;­ili­DAS28­se­smanjio­od­0,6­do­1,2­i­na­kraju­iznosi­5,1­i­manje.

5­od­sle­de­ćih­6­to­kom­2­me­se­ca:ne­ma­bo­lo­va­u­zglo­bo­vi­ma,­ne­ma­ose­tlji­vih­zglo­bo­va,ne­ma­ote­če­nih­zglo­bo­va,­ju­tar­nja­ukoč­nost­ma­nja­od­15­min,­SE­ma­nja­od­30­za­že­ne­i­20­za­mu­škar­ce,­nema­malaksalosti.

DAS­iz­no­si­1,6­ili­ma­nje­ili­DAS28­je­jednak­ili­manji­od­2,6.

­PRAĆEN­JE­­AKTIVN­OST­I­REUMA­T­OI­DN­OG­­ARTRI­TIS­A

34

nje­le­ko­va,­a­po­po­tre­bi­i­kom­bi­no­va­nje­LMTB­uklju­ču­ju­ći­bi­o­lo­ške­le­ko­ve,­to­kom­pr­ve­2­go-di­ne­pri­la­go­đa­va­no­je­ta­ko­da­se­po­ku­ša­mak­si-mal­no­sma­nje­nje­ak­tiv­no­sti­RA,­ ta­ko­da­DAS­bu­de­ma­nji­ od­ 2,4.­ U­ tre­ćoj­ i­ če­tvr­toj­ go­di­ni­le­če­nja­kod­bo­le­sni­ka­ sa­DAS­ma­njim­od­1,6­te­ra­pi­ja­LMTB­ je­pri­vre­me­no­ ili­ traj­no­pre­ki-da­na.­ Na­ ovaj­ na­čin­ 43%­ bo­le­sni­ka­ ima­lo­ je­sta­bil­nu­“re­mi­si­ju”­bo­le­sti­ko­ja­se­odr­ža­va­la­uz­po­moć­LMTB­ i­ pro­seč­no­ 13%­bo­le­sni­ka­ bi­lo­je­ u­ kom­plet­noj­ re­mi­si­ji­ obo­lje­nja­ bez­ te­ra­pi-je­LMTB.­Slič­na­uče­sta­lost­re­mi­si­je­bez­LMTB­od­13%­za­pa­že­na­je­i­u­gru­pi­le­če­nih­mo­no­te­ra-pi­jom­me­to­trek­sa­tom.­Kod­svih­bo­le­sni­ka­do­šlo­je­do­zna­čaj­nog­uspo­ra­va­nja­ra­di­o­lo­ške­pro­gre-si­je­bo­le­sti,­a­po­seb­no­u­gru­pi­ le­če­nih­kom­bi-no­va­nom­te­ra­pi­jom­LMTB­(16).­Ra­zul­ta­ti­ra­ni-jih­is­pi­ti­va­nja­efi­ka­sno­sti­LMTB­kod­bo­le­sni­ka­

sa­ra­nim­RA,­po­ka­zu­ju­da­se­po­ja­va­re­mi­si­je­u­od­su­stvu­le­ko­va­oče­ku­je­kod­5%­obo­le­lih­(17).­Na­sli­čan­na­čin­u­TI­CO­RA­stu­di­ji,­efe­kat­pre­ci-zne­kon­tro­le­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti­uz­po­moć­DAS­i­od­go­va­ra­ju­ćeg­pri­la­go­đa­va­nja­te­ra­pi­je,­do­veo­je­ do­ ve­o­ma­ zna­čaj­nog­ po­ve­ća­nja­ bro­ja­ bo­le-sni­ka­u­ “re­mi­si­ji”­odr­ža­va­noj­ le­ko­vi­ma,­kao­ i­do­ zna­čaj­nog­ sma­nje­nja­ ra­di­o­lo­ške­ pro­gre­si­je­bo­le­sti­i­sma­nje­nja­fi­zič­kih­ne­spo­sob­no­sti­ko­je­na­sta­ju­kao­po­sle­di­ca­RA­(2). Ova­kav­na­pre­dak­u­le­če­nju­tre­ba­pri­pi­sa­ti­pom-nom­i­kva­li­tet­nom­pra­će­nju­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti,­što­ da­nas­ ka­da­ su­ na­ ras­po­la­ga­nju­ ra­zno­rod­ni­bi­o­lo­ški­ le­ko­vi,­ne­dvo­smi­sle­no­da­je­do­dat­no­ i­ne­za­vi­sno­po­bolj­ša­nje­u­le­če­nju­RA,­ko­je­mo-ra­mo­bi­ti­sprem­ni­da­obe­ruč­ke­pri­hva­ti­mo.

LI TE RA TU RA

1.­­Ward­MM.­Cli­ni­cal­and­la­bo­ra­tory­me­a­su­res.­In:­St.­Cla­ir­EW,­Pi­setsky­DS,­Haynes­BF,­eds.­Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­1st­edi­tion.­Phi­la­delp­hia:­Lip­pin­cott­Wil­li­ams&Wil­kins;­2004.­P.­51-63.

2.­­Wel­sing­PMJ,­van­Ge­stel­AM,­Swin­kels­HL,­Ki­e­me­ney­LALM,­van­Riel­PLCM:­The­re­la­ti­on­ship­bet­we­en­di­se­a­se­ac­ti­vity,­jo­int­de­struc­tion,­and­fun­cti­o­nal­ca­pa­city­over­the­co­ur­se­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­Rhe­um­2001;­44:­2009-17.

3.­­Gri­gor­C,­Ca­pell­HA,­Stir­ling­A­et­al.­Ef­fect­of­a­tre­at­ment­stra­tegy­of­tight­con­trol­for­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­(the­TI­CO-RA­study):­A­sin­gle-blind­ran­do­mi­sed­con­trol­led­trial.­Lan­cet­2004;­364:­263-9.

4.­­Ward­MM.­Eva­lu­a­ti­ve­la­bo­ra­tory­te­sting.­Ar­thri­tis­Rhe­um­1995;­38:­1555-1563.5.­­Van­Riel­PLCM,­van­Ge­stel­AM.Cli­ni­cal­out­co­me­me­a­su­res­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ann­Rhe­um­Dis­2000;­59(Suppl­1):­i28-i31.

6.­­Bru­ce­B,­Fri­es­JF.­The­Stan­ford­He­alth­As­ses­sment­Qu­e­sti­on­na­i­re:­Di­men­si­ons­and­Prac­ti­cal­Ap­pli­ca­ti­ons.­He­alth­and­Qu­a­lity­of­Li­fe­Out­co­mes­2003,­1:­20-26.

7.­­Fran­sen­j,­van­Riel­PLCM.­The­di­se­a­se­ac­ti­vity­sco­re­and­the­EULAR­re­spon­se­cri­te­ria.­Clin­Exp­Rhe­u­ma­tol­2005;­23­(Suppl­39):­S93-S99.

8.­­Van­der­He­i­de­DMFM,­van’t­Hof­MA,­van­Riel­PLCM­et­al.­Jud­ging­di­se­a­se­ac­ti­vity­in­cli­ni­cal­prac­ti­ce­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:­first­step­in­the­de­ve­lop­ment­of­a­di­se­a­se­ac­ti­vity­sco­re.­Ann­Rhe­um­Dis­1990;­49:­916-20.

9.­­Van­der­He­i­de­DMFM,­van’t­Hof­MA,­van­Riel­PLCM,­van­de­Put­tel­ba:­De­ve­lop­ment­of­a­di­se­a­se­ac­ti­vity­sco­re­ba­sed­on­jud­ge­ment­in­cli­ni­cal­prac­ti­ce­by­rhe­u­ma­to­lo­gists.­J­Rhe­u­ma­tol­1993;­20:­579-81.

10.­­Van­Ge­stel­AM,­Ha­ag­sma­CJ,­van­Riel­PL.­Va­li­da­tion­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­im­pro­ve­ment­cri­te­ria­that­in­clu­de­sim-pli­fied­jo­int­co­unts.­Ar­thri­tis­Rhe­um­1998;­41:­1845-50.

11.­­Pre­voo­ML,­van’t­Hof­MA,­Ku­per­HH,­van­Le­e­u­wen­MA,­van­de­Put­te­LB,­van­Riel­PL.­Mo­di­fied­di­se­a­se­ac­ti­vity­sco­res­that­in­clu­de­twenty-eight-jo­int­co­unts.­De­ve­lop­ment­and­va­li­da­tion­in­a­pro­spec­ti­ve­lon­gi­tu­di­nal­study­of­pa­ti-ents­with­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­Rhe­um­1995;­38:­44-8.

12.­­Van­der­Cruyssen­B,­van­Looy­S,­Wyns­B,­West­ho­vens­R,­Du­rez­P,­van­den­Bosch­F,­et­al.­DAS28­best­re­flects­the­physi­cian’s­ cli­ni­cal­ jud­gment­ of­ re­spon­se­ to­ in­fli­xi­mab­ the­rapy­ in­ rhe­u­ma­toid­ ar­thri­tis­ pa­ti­ents:­ va­li­da­tion­of­ the­DAS28­sco­re­in­pa­ti­ents­un­der­in­fli­xi­mab­tre­at­ment.­Ar­thri­tis­Res­Ther­2005;­7:­R1063-71.

13.­­Fel­son­DT,­An­der­son­JJ,­Bo­ers­M­et­al.­The­Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­u­ma­to­logy­pre­li­mi­nary­co­re-set­of­di­se­a­se­ac­ti-vity­me­a­su­res­for­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­cli­ni­cal­tri­als.­Ar­thri­tis­Rhe­um­1993;­36:­729-40.

14.­­Ver­ho­e­ven­AC,­Bo­ers­M,­van­der­Lin­den­S.­Re­spon­si­ve­ness­of­the­co­re­set,­re­spon­se­cri­te­ria,­and­uti­li­ti­es­in­early­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Ann­Rhe­um­Dis­2000;59;­966-974.

GORA­N­­RA­DUNOV­IĆ­

35

15.­­Wel­sing­PMJ,­Lan­de­we,­RB,­van­Riel­PLCM­et­al.:­The­re­la­ti­on­ship­bet­we­en­di­se­a­se­ac­ti­vity­and­ra­di­o­lo­gic­pro­gres-sion­in­pa­ti­ents­with­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:­a­lon­gi­tu­di­nal­analysis.­Ar­thri­tis­Rhe­um­2004;­50:­2082-93.

16.­­Drug-free­ re­mis­sion,­ fun­cti­o­ning­ and­ ra­di­o­grap­hic­ da­ma­ge­ af­ter­ 4­ years­ of­ re­spon­se-dri­ven­ tre­at­ment­ in­ pa­ti­ents­with­re­cent­on­set­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­SM­Van­Der­Ko­o­ij,­YPM­Go­e­ko­op-Ru­i­ter­man,­JK­De­Vri­es-Bo­uw­stra,­M­Gu-ler-Yuk­sel,­AH­Zwin­der­man,­PJSM­Ker­stens,­PAHM­Van­Der­Lub­be,­WM­De­Be­us,­BAM­Gril­let,­K­Ron­day,­TWJ­Hu­i­zin­ga,­FC­Bre­e­dveld,­BAC­Dijk­mans,­CF­Al­la­art.­Ann­Rhe­um­Dis­pu­blis­hed­on­li­ne­28­Jul­2008;­doi:10.1136/ard.2008.092254.

17.­­Sok­ka­T­and­Han­no­nen­P.­Uti­lity­of­di­se­a­se­mo­difying­an­tir­he­u­ma­tic­drugs­ in­“saw­to­oth”­stra­tegy.­A­pro­spec­ti­ve­study­of­early­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­pa­ti­ents­up­to­15­years.­Ann­Rhe­um­Dis­1999;­58:­618-22.

____________________

S­U­M­M­A­R­Y

In­sti­tu­te­of­Rhe­u­ma­to­logy,­Bel­gra­de

MO NI TO RING OF DI SE A SE AC TI VITY IN PA TI ENTS WITH RHE U MA TOID AR THRI TIS

GO­RAN­RA­DU­NO­VIĆ

Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­di­se­a­se­ac­ti­vity­in­flu­en­ces­di­se­a­se­pro­gress­and­re­flect­its­po­ten­tial­for­ra­di­o-grap­hic­pro­gres­sion­and­fun­cti­o­nal­di­sa­bi­li­ti­es.­Ac­hi­e­ve­ment­ in­ tre­at­ment­of­pa­ti­ents­with­RA­de-pends­on­re­li­a­ble­and­prompt­me­a­su­re­ment­of­di­se­a­se­ac­ti­vity;­which­in­cre­a­ses­pos­si­bi­li­ti­es­for­ef­fec-ti­ve­tre­at­ment­with­di­se­a­se-mo­difying­an­tir­he­u­ma­tic­drugs.­Clo­se­de­ter­mi­na­tion­of­di­se­a­se­ac­ti­vity­is­not­easy,­and­in­the­last­fif­teen­years­it­is­cle­ar­that­is­not­eno­ugh­to­me­a­su­re­num­ber­of­ten­der­and­swol­len­jo­ints,­as­well­as­la­bo­ra­tory­analyses,­but­it­is­ne­ces­sary­to­fol­low­po­o­led­in­di­ces­of­di­se­a­se­ac­ti­vity,­be­ca­u­se­of­the­ir­pro­perty­to­re­flect­ac­ti­vity­most­ac­cu­ra­te.­No­wa­days,­best­to­ols­for­di­se­a­se­ac­ti­vity­as­sump­tion­in­in­di­vi­du­als­are­Di­se­a­se­ac­ti­vity­sco­re­and­va­li­da­ted­mo­di­fi­ca­ti­ons­of­this­sco­re­(DAS­and­DAS28).­In­ad­di­tion­to­DAS,­ap­pli­ca­tion­of­ACR­Pre­li­mi­nary­Re­spon­se­Cri­te­ria­is­best­re-com­men­ded­in­stru­ment­for­esti­ma­tion­of­di­se­a­se­ac­ti­vity­in­cli­ni­cal­tri­als.­Pre­li­mi­nary­ACR­Re­spon­se­Cri­te­ria­ena­ble­easy­and­con­vin­cing­dis­tin­ction­of­ef­fects­of­ac­ti­ve­drug­and­pla­ce­bo.­Re­sults­of­se­ve-ral­ran­do­mi­zed­con­trol­led­tri­als­strongly­sug­gest:­clo­se­fol­lo­wing­of­di­se­a­se­ac­ti­vity­re­li­ably­lead­to­furt­her­and­in­de­pen­dent­im­pro­ve­ment­in­tre­at­ment­of­pa­ti­ents­with­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­­

Key­w­ords:­Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis,­Di­se­a­se­Ac­ti­vity,­Di­se­a­se­Ac­ti­vity­Sco­re­(DAS)

36

In sti tut za re u ma to lo gi ju, Be o grad

PRA­ĆE­NJE­KVA­LI­TE­TA­ŽI­VO­TA­­BO­LE­SNI­KA­SA­RE­U­MA­TO­ID­NIM­AR­TRI­TI­SOM

SLO­BO­DAN­BRAN­KO­VIĆ

KRA­TAK­SA­DR­ŽAJ:­Kva­li­tet­ži­vo­ta­pred­sta­vlja­su­bjek­tiv­ni­ose­ćaj­i­za­pa­ža­nje­po­je­din­ca­­­o­ste­pe­nu­fi­zič­kog,­emo­ci­o­nal­nog­i­so­ci­jal­nog­do­brog­zdra­vlja.­Po­sto­je­3­vr­ste­me­re­nja­kva­li­te­ta­ži­vo­ta:­op­šta,­spe­ci­fič­na­i­in­di­vi­du­al­na­me­re­nja.­Od­te­sto­va­za­is­pi­ti­va­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta­naj­ši­re­se­pri­me­nju­je­op­šti­upit­nik­MOS­SF­36­­­krat­ka­for­ma­Me­di­cal­Out­co­mes­Sur­vey­In­stru­ment­(Short­Form­36,­SF­36),­i­spe­ci­fič­ni­upit­nik­za­bo­le­sni­ke­sa­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som,­Qu­a­lity­of­li­fe­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­sca­le­(QOL­RA­sca­le).­Me­re­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta­je­va­žno­ra­di­do­no­še­nja­pra­vo­vre­me­ne­od­lu­ke­o­le­če­nju­i­pred­u­zi­ma­nju­me­ra­za­oču­va­nje­ošte­će­nih­seg­me­na­ta­kva­li­te­ta­ži­vo­ta,­pr­ven­stve­no­fi­zič­kih­funk­ci­ja.­Pre­po­ru­ču­je­se­pri­me­na­jed­nog­upit­ni­ka­za­kva­li­tet­ži­vo­ta­­­(SF­36),­ma­da­on­ne­pro­ce­nju­je­su­bjek­tiv­ni­aspekt­QoL.

Ključ­ne­re­či:­re­u­ma­to­id­ni­­ar­tri­tis,­kva­li­tet­ži­vo­ta.

Acta­rheum­­Bel­grad­­2­008:3­8(s­upp­l.­­2):­36­39

Šta­je­kva­li­tet­ži­vo­ta?­-­Qu­a­lity­of­li­fe­(QoL)

-­Su­bjek­tiv­ni­ose­ćaj­do­brog­zdra­vlja-­ Lič­no­ za­pa­ža­nje­ po­je­din­ca­ o­ po­zi­ci­ji­ u­ ži-vo­tu­u­kon­tek­stu­kul­tu­re­ i­si­ste­ma­vred­no­sti­u­okru­že­nju­u­ko­me­ži­vi­u­re­la­ci­ji­od­sop­stve­nih­ci­lje­va,­ oče­ki­va­nja,­ stan­dar­da­ i­ in­te­re­so­va­nja­(WHO­1996) Fak­to­ri­ ko­ji­ uti­ču­ na­ kva­li­tet­ ži­vo­ta­ od­no­se­se­ na­ fi­zič­ko­ i­ma­te­ri­jal­no­ bla­go­sta­nje,­ lič­no­usa­vr­ša­va­nje­i­za­do­volj­stvo,­od­nos­sa­dru­gim­oso­ba­ma,­ re­kre­a­ci­ju,­ dru­štve­ne,­ i­ gra­đan­ske­ak­tiv­no­sti.

Šta­je­kva­li­tet­ži­vo­ta­uslo­vljen­zdrav­stve­nim­sta­njem­-­He­alth­re­la­ted­Qu­a­lity­of­Li­fe­(HR­QoL)

Ovaj­ po­jam­ se­ od­no­si­ na­ pro­ce­nu­ fi­zič­kog,­emo­ci­o­nal­nog­ i­ op­šteg­ sta­nja­ po­je­din­ca­ ­ (ili­bo­le­sni­ka)­ko­je­je­po­ve­za­no­sa­obo­lje­njem­i/ili­le­če­njem.­To­uklju­ču­je­i­bo­le­sni­ko­vo­za­do­volj-stvo­i­re­ak­ci­ju­na­svo­je­zdrav­stve­no­sta­nje­i­ne-spo­sob­nost.

Za­što­me­ri­mo­QoL­u­me­di­ci­ni? Pro­ce­nu­ kva­li­te­ta­ ži­vo­ta­ do­no­si­mo­ za­ sva­kog­bo­le­sni­ka­ in­di­vi­du­al­no.­Za­ bo­le­sni­ke­ sa­ raz­li-či­tim­bo­le­sti­ma­po­treb­no­je­od­re­di­ti­pro­me­ne­u­po­je­di­nim­ seg­men­ti­ma­ ži­vo­ta­ i­ na­pra­vi­ti­ pro-gram­ le­če­nja­ sa­ ci­ljem­ da­ po­red­ po­pra­vlja­nja­funk­cij­skog­sta­nja­uti­če­mo­i­na­po­bolj­ša­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta. U­ za­pa­ljen­skim­ re­u­mat­skim­ bo­le­sti­ma­ do­la­zi­do­ ošte­će­nja­ zdra­vlja­ ko­je­ iza­zi­va­ju:­ bol,­ za-mor,­ uko­če­nost­ zglo­bo­va,­ ogra­ni­če­ni­ po­kre­ti­zglo­bo­va,­ de­pre­si­ja­ i­ pro­ble­mi­ sa­ spa­va­njem.­Ta­ko­đe­do­la­zi­i­do­ogra­ni­če­nja­ak­tiv­no­sti­pa­je­sma­nje­na:­ po­kre­tlji­vost,­ okret­nost,­ sa­mo­zbri-nja­va­nje.­ Če­sto­ je­ sma­nje­na­ dru­štve­na­ i­ so­ci-jal­na­ ak­tiv­nost­ uz­ po­sto­ja­nje­ sma­nje­ne­ rad­ne­spo­sob­no­sti.­Svi­ovi­či­ni­o­ci­zna­čaj­no­uti­ču­na­sma­nje­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta.

Is­pi­ti­va­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta

Is­pi­ti­va­nje­ funk­cij­ske­ spo­sob­no­sti­ ­ bo­le­sni­ka­sa­ hro­nič­nim­ ar­tri­ti­som­ ne­ da­je­ pot­pu­nu­ sli-ku­zdrav­stve­nog­sta­nja­bo­le­sni­ka.­Po­red­ovog­

SLO­BO­DAN­BRAN­KO­VIĆ

37

tre­ba­pro­ve­ri­ti­i­emo­ci­o­nal­no,­so­ci­jal­no­i­men-tal­no­ sta­nje.­ Svet­ska­ zdrav­stve­na­ or­ga­ni­za­ci­ja­(WHO)­uklju­ču­je­sve­ove­ele­men­te­u­de­fi­ni­ci­ju­zdra­vlja.­Me­re­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta­mo­ra­da­ob­u-hva­ti­i­ne­ke­aspek­te­bo­le­sni­ko­vog­vi­đe­nja,­ko­ji­seg­men­ti­nje­go­vog­ži­vo­ta­su­za­nje­ga­zna­čaj­ni­i­ko­li­ko­ih­bo­lest­ošte­ću­je.

U­ pro­na­la­sku­ pra­vog­ od­go­vo­ra,­ sa­ pa­žnjom­tre­ba­oda­bra­ti­upit­nik­ko­ji­će­oce­ni­ti­pro­me­nu­zdrav­stve­nog­ sta­nja­ uzro­ko­va­nog­ od­re­đe­nom­bo­le­šću­i­kva­li­tet­ži­vo­ta­bo­le­sni­ka.­Du­gi­i­kom-pli­ko­va­ni­upit­ni­ci­stva­ra­ju­ve­li­ke­pro­ble­me­bo-le­sni­ku­dok­su­kra­ći­mno­go­pri­hva­tlji­vi­ji­i­čak­pod­sti­ču­bo­le­sni­ke­da­ih­uspe­šno­po­pu­ne­(1).

Po­sto­je­3­osnov­na­ti­pa­me­re­nja­kva­li­te­ta­ži­vo­ta:

1.­­Op­šta­me­re­nja­-­raz­vi­je­na­su­za­upo­tre­bu­kod­svih­lju­di­bez­ob­zi­ra­na­vr­stu­bo­le­sti­i­sta­nja.­Do­zvo­lja­va­ju­ po­re­đe­nje­ iz­me­đu­ raz­li­či­tih­obo­lje­nja,­ma­nje­su­ose­tlji­va­na­pro­me­ne.

2.­­Spe­ci­fič­na­ (tar­get)­ me­re­nja­ -­ spe­ci­jal­no­ su­raz­vi­je­na­za­od­re­đe­nu­bo­lest­ili­sta­nje­i­fo­ku-si­ra­na­na­aspek­te­QoL­va­žne­za­to­zdrav­stve-no­sta­nje.­Onq­ne­do­zvo­lja­va­ju­po­re­đe­nje­sa­dru­gim­obo­lje­nji­ma­i­mno­go­su­ose­tlji­vi­ja­na­pro­me­ne­i

3.­­In­di­vi­du­al­na­me­re­nja­sa­pi­ta­nji­ma­ve­za­nim­za­od­re­đe­nu­oso­bu­sa­od­re­đe­nim­obo­lje­njem.

Upit­ni­ci­za­op­šte­me­re­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta

Upit­ni­ci­za­op­šta­me­re­nja­kva­li­te­ta­ži­vo­ta­ko-ri­ste­se­vi­še­od­20­go­di­na.­Po­što­su­pri­men­lji­vi­za­ve­li­ku­ve­ći­nu­bo­le­sti­i­po­kri­va­ju­ši­ro­ku­pa-le­tu­ ošte­će­nja­ zdrav­stve­nog­ sta­nja,­ uglav­nom­su­pre­ši­ro­ki,­sa­ve­li­kim­bro­jem­pi­ta­nja­i­sa­mim­tim­re­la­tiv­no­ne­prak­tič­ni.

SIP­(Sic­kness­Im­pact­Pro­fi­le)­je­je­dan­od­pr­vih­op­štih­upit­ni­ka­ko­ji­je­sa­sta­vljen­od­136­pi­ta­nja­ko­ja­su­gru­pi­sa­na­u­12­ka­te­go­ri­ja.­Ona­se­mo­gu­sa­že­ti­u­2­osnov­ne­obla­sti:­fi­zič­ke­i­psi­ho­so­ci­jal-ne­funk­ci­je­i­sa­bi­ra­njem­re­zul­ta­ta­do­bi­ja­se­SIP­skor­ko­ji­se­mo­že­kre­ta­ti­od­0­(do­bra­funk­ci­ja)­do­100­(pot­pu­na­dis­funk­ci­ja)­za­sva­ku­is­pi­ti­va-

nu­ka­te­go­ri­ju­kva­li­te­ta­ži­vo­ta.­Ovaj­upit­nik­do-bro­od­ra­ža­va­kva­li­tet­ži­vo­ta­ali­je­pre­op­ši­ran­i­kom­pli­ko­van­za­upo­tre­bu.

MOS­ SF­36­ je­ krat­ka­ for­ma­ Me­di­cal­ Out­co-mes­Sur­vey­ In­stru­ment­ i­ ši­ro­ko­ je­upo­tre­blja-van­upit­nik­ za­ op­šte­me­re­nje­ kva­li­te­ta­ ži­vo­ta.­Di­zaj­ni­ran­je­u­SAD­1992­god­(2)­i­ iste­go­di-ne­vred­no­van­ i­ pri­hva­ćen­u­En­gle­skoj.­Sa­dr­ži­36­pi­ta­nja­iz­8­seg­me­na­ta­zdrav­stve­nog­sta­nja:­Fi­zič­ke­funk­ci­je,­Ulo­ga­fi­zič­kog­zdra­vlja,­Bol,­Op­šte­ zdra­vlje,­ Vi­tal­nost,­ So­ci­jal­ne­ funk­ci­je,­Emo­ci­o­nal­no­zdra­vlje­i­Men­tal­no­zdra­vlje.­Od-go­vor­na­sva­ko­pi­ta­nje­se­al­go­rit­mom­pre­tva­ra­u­oce­nu­od­0­(naj­go­re)­do­100­(naj­bo­lje­zdra-vlje).­ Upit­nik­ je­ sen­zi­ti­van­ za­ lon­gi­tu­di­nal­no­pra­će­nje­pro­me­na­zdrav­stve­nog­sta­nja­(3).

Upit­nik­se­mo­že­kon­ver­to­va­ti­u­2­su­mar­ne­ska-le­­Fi­zič­ke (Physi­cal­com­po­nent­sca­le-­PCS)­i­­Men­tal­ne funk­ci­je­ (Ment­hal­com­po­nent­sca­le-MCS).­Ove­sub­ska­le­su­va­lid­ne­za­od­re­đi­va­nje­mi­ni­mal­nih­kli­nič­ki­va­žnih­pro­me­na­u­RA­(Ar-thri­tis­Rhe­um­2000;­43:­1478-87)

Ko­ri­sti­se­za­me­re­nje­QOL­kod­mno­gih­bo­le­sti:­RA,­oste­o­ar­tri­tis,­fi­bro­mi­al­gia,­lum­bal­ni­bol,­sr-ča­na­obo­lje­nja,­di­ja­be­tes,­de­pre­si­ja.

SF­36­ima­ne­ko­li­ko­ne­do­sta­ta­ka,­kao­što­su:­po-je­di­na­pi­ta­nja­ni­su­od­go­va­ra­ju­ća­za­sta­ru­po­pu-la­ci­ju,­ne­uklju­ču­ju­spa­va­nje,­re­kre­a­ci­ju,­okret-nost­i­sek­su­al­ne­funk­ci­je­ko­je­su­ošte­će­ne­kod­bo­le­sni­ka­ sa­RA,­ oste­o­ar­tro­zom,­ an­ki­lo­zi­ra­ju-ćim­ spon­di­li­ti­som,­naj­vi­še­ ­ zbog­bo­la,­ uko­če-no­sti­i­za­mo­ra­(4)

Not­ting­ham­He­alth­Pro­fi­le­(NHP)

Sa­sta­vljen­je­od­38­pi­ta­nja­sa­od­go­vo­ri­ma­da/ne­iz­6­obla­sti:­Spa­va­nje,­Ni­vo­ener­gi­je,­Emo­ci­o­nal­ne­re­ak­ci­je,­So­ci­jal­na­izo­la­ci­ja,­Po­kre­tlji­vost­i­Bol.

Va­lid­nost­ i­ upo­tre­blji­vost­ su­ do­bro­ do­ku­men-to­va­ni.­Če­sto­se­ko­ri­sti­u­Evro­pi­ i­ ima­mno­go­je­zič­kih­adap­ta­ci­ja.­Sen­zi­ti­van­je­za­pro­me­ne­u­RA­-­bol­i­po­re­me­ćaj­spa­va­nja­vi­so­ko­ko­re­li­šu­sa­ak­tiv­no­šću­bo­le­sti­-­(5)

PRA­ĆE­NJE­KVA­LI­TE­TA­ŽI­VO­TA­­BO­LE­SNI­KA­SA­RE­U­MA­TO­ID­NIM­AR­TRI­TI­SOM

38

EQ­5D­ -­ ra­ni­je­ Euro­QOL­ (Euro­pean­ qu­a­lity­of­li­fe)­sa­sta­vi­la­je­evrop­ska­gru­pa­za­pro­ce­nu­kva­li­te­ta­ ži­vo­ta­ 1987­ god­ i­ imao­ je­ pi­ta­nja­ iz­6­obla­sti.­Re­vi­zi­jom­upit­ni­ka­1993­god.­osta­la­­su­pi­ta­nja­iz­5­obla­sti­zdra­vlja:­Mo­bil­nost,­Sa-mo­zbri­nja­va­nje,­Sva­ko­dnev­ne­ak­tiv­no­sti,­Bol­i­Ras­po­lo­že­nje.­Sva­ka­oblast­ ima­po­3­pi­ta­nja­ i­ukup­nih­15­od­go­vo­ra,­ko­ji­­mo­gu­ima­ti­zbir­nu­oce­nu­od­0­(naj­go­ri)­do­100­(naj­bo­lji­sta­tus).

Mno­ge­ stu­di­je­ po­ka­zu­ju­ da­ je­ kva­li­tet­ ži­vo­ta­zna­čaj­no­ni­ži­kod­bo­le­sni­ka­sa­ar­tri­ti­som­na­ro-či­to­u­sub­ska­la­ma­za:

•­Fi­zič­ke­funk­ci­je­i•­Bol

Upit­ni­ci­za­me­re­nje­spe­ci­fič­nih­bo­le­sti­i­sta­nja Fo­ku­si­ra­ni­su­na­aspek­te­zdra­vlja­ko­ji­su­va­žni­za­spe­ci­fič­no­obo­lje­nje:­­RA­QoL­­Fi­bromyal­gia­Im­pact­Qu­e­sti­on­na­i­re

Spe­ci­fič­ni­upit­ni­ci­za­re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis:

Zbog­ ja­kih­ bo­lo­va,­ ošte­će­nja­ i­ de­for­ma­ci­ja­zglo­bo­va­vi­še­od­60%­bo­le­sni­ka­sa­RA­ne­mo-gu­da­oba­vlja­ju­obič­ne­kuć­ne­po­slo­ve­a­vi­še­od­40%­ima­ju­pro­ble­me­u­od­no­si­ma­sa­pri­ja­te­lji­ma­i­po­ro­di­com.­Bo­le­sni­ci­ sa­RA­su­2­pu­ta­če­šće­de­pre­siv­ni­u­od­no­su­na­bo­le­sni­ke­bez­ar­tri­ti­sa.Qu­a­lity­of­li­fe­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­sca­le­(QOL­RA­sca­le)­je­spe­ci­fič­ni­test­za­­RA.

Raz­vi­jen­je­u­En­gle­skoj­i­Ho­lan­di­ji­(6).­Br­zo­i­la­ko­se­po­pu­nja­va,­adap­ti­ran­je­za­ra­zna­je­zič­ka­pod­ruč­ja.

Ima­8­di­men­zi­ja­me­re­nja­QOL­(Fi­zič­ke­mo­guć­no­sti,­Bol,­Od­nos­sa­po­ro­di­com­i­pri­ja­te­lji­ma,­Po­moć­po-ro­di­ce­i­pri­ja­te­lja,­Ras­po­lo­že­nje,­Na­pe­tost,­Ar­tri­tis­i­Zdra­vlje).­30­pi­ta­nja­su­na­VAS­ska­li­od­10­cm­sa­od­go­vo­ri­ma­0-vr­lo­lo­še­do­10-od­lič­no­(7).

Oko­50%­bo­le­sni­ka­sa­RA­ima­pro­blem­sa­spa-va­njem­ i­uzi­ma­ju­2,7­pu­ta­vi­še­ le­ko­va­za­uspa-vlji­va­nje.

Me­di­cal­ out­co­mes­ study­ sle­ep­ sca­le­ (MOS­ –­Sle­ep),­–­upit­nik­za­me­re­nje­kva­li­te­ta­sna­kod­bo­le­sni­ka­sa­RA.­

Sle­ep­pro­blems­in­dex­(SPI)­me­ri­raz­li­či­te­pro-ble­me­sa­snom­(kva­li­tet­i­kvan­ti­tet­sna)­sa­oce-nom­od­0-100.­Pro­se­čan­SPI­skor­kod­op­šte­po-pu­la­ci­je­je,­29­a­kod­bo­le­sni­ka­sa­RA­iz­nad­40.

In­di­vi­du­al­ni­upit­ni­ci

Do­zvo­lje­no­da­se­iza­be­ru­i­me­re­naj­va­žni­ji­de-lo­vi­lič­nog­ži­vo­ta­obo­le­log.­Vr­lo­ret­ko­se­upo-tre­blja­va­ju.­ Pri­hva­će­ni­ su­ kao­ bo­lji­ me­tod­ za­is­pi­ti­va­nje­su­bjek­tiv­nog­QoL­(8). ­­Pa­ti­ent­Ge­ne­ra­ted­In­dex­­Di­se­a­se­Re­per­cus­sion­Pro­fi­le­­MAC­TAR­(Mc­Ma­ster­To­ron­to­Ar­thri­tis­­­Pa­ti­ent­Pre­fe­ren­ce­Di­sa­bi­lity­­ Qu­e­sti­on­na­i­re) In­te­re­sant­no­ je­ is­tra­ži­va­nje­He­i­ber­ga­ iz­ 2002.­god.­na­1024­bo­le­sni­ka­sa­RA­gde­je­is­pi­ti­vao­iz­ko­jih­obla­sti­zdra­vlja­bi­bo­le­sni­ci­sa­RA­vo-le­li­ da­ ima­ju­ po­bolj­ša­nje­ i­ usta­no­vio­ je­ da­ su­to:­bol­70%,­funk­ci­ja­ša­ke­i­pr­sti­ju­45%,­šet­nje/usta­ja­nje­33%,­kuć­ne­ak­tiv­no­sti­25%,­po­kre­tlji-vost­24%,­funk­ci­ja­ra­me­na­18,5%,­ras­po­lo­že­nje­17%,­dru­štve­ne­ak­tiv­no­sti­13,2%,­sa­mo­zbri­nja-va­nje­12%,­rad­na­spo­sob­nost­9%­(9)

ZA­KLJU­ČAK

Hro­nič­ni­ar­tri­tis­do­vo­di­do­po­re­me­ća­ja­u­funk-cij­skom,­ psi­ho­lo­škom­ i­ emo­ci­o­nal­nom­ sta­nju­bo­le­sni­ka­ i­ zna­čaj­no­ sma­nju­je­ nje­gov­ kva­li­tet­ži­vo­ta.­Me­re­nje­kva­li­te­ta­ži­vo­ta­je­va­žno­ra­di­do­no­še-nja­pra­vo­vre­me­ne­od­lu­ke­o­le­če­nju,­a­pro­ce­nji-va­njem­sta­nja­bo­le­sni­ka­omo­gu­ća­va­se­pred­u-zi­ma­nje­me­ra­za­oču­va­nje­ošte­će­nih­seg­me­na­ta­kva­li­te­ta­ži­vo­ta.­Pre­po­ru­ču­je­se­pri­me­na­sa­mo­jed­nog­upit­ni­ka­za­kva­li­tet­ži­vo­ta.­Naj­če­šće­se­upo­tre­blja­va­ op­šti­ upit­nik­ SF-36,­ma­da­ on­ ne­da­je­do­bru­pro­ce­nu­su­bjek­tiv­nog­aspek­ta­kva-li­te­ta­ži­vo­ta.

SLO­BO­DAN­BRAN­KO­VIĆ

39

LI TE RA TU RA

Co­ok­DJ,­Guyatt­GH,­Adac­hi­JD,­et­all.­De­ve­lop­ment­and­va­li­da­tion­of­the­Mi­ni-oste­o­po­ro­sis­Qu­a­litz­of­li­fe­qu­e­sti-1.­on­na­i­re­(OQLQ)­in­oste­o­po­ro­tic­wo­men­with­back­pain­due­to­ver­te­bral­frac­tu­res.­Oste­o­po­ro­sis­qu­a­lity­of­li­fe­study­gro­up.­Oste­o­po­ro­sis­Int­1999;10:207-213Wa­re­JE,­Sher­bo­ur­ne­CD.­The­MOS­36-item­Short­form­he­atthsur­vey­(SF-36):­1­con­cep­tual­fra­me­work­and­item­se-2.­lec­tion.­Med­Ca­re­1992;30:473-483He­ming­way­H,­Staf­ford­M,­Stan­sfi­eld­S,­Shi­pley­M­and­Mar­mot­M.­Is­the­SF-36­a­va­lid­me­a­su­re­of­chan­ge­in­po­pu­la-3.­tion­he­alth?­Re­sults­from­the­Whi­te­hall­II­study.­Br­Med­J­1997;315:1273-9.J­Rhe­u­ma­tol­1987;­14:­570-5764.­Br­J­Rhe­u­ma­tol­1997;­36:­69-735.­Br­J­Rhe­u­ma­tol­1997;­36:­878-8836.­Le­da­Layo­Da­nao,­G.­Pa­dil­la.­An­En­glish­and­Spa­nish­Qu­a­lity­of­Li­fe­Me­a­su­re­for­Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis,­Ar­thri­tis­Ca-7.­re&Re­se­arch­2001;45:­167-173Arch­Phys­Med­Re­ha­bil­2003;­84,­Suppl­2,­S38.­Ar­thri­tis­Ca­re­Res­2002;­47:­­391-79.­

____________________________

S­U­M­­M­A­R­Y

In­sti­tu­te­of­Rhe­u­ma­to­logy­­­Bel­gra­de

AS SES SMENT OF QU A LITY OF LI FE IN PA TI ENTS WITH RHE U MA TOID AR THRI TIS

SLO­BO­DAN­BRAN­KO­VIĆ

Qu­a­lity­of­li­fe­(QoL)­is­su­bjec­ti­ve­per­cep­ti­ons­of­physi­cal,­ma­te­rial­and­so­cial­well-be­ing.­We­can­me­a­su­re­3­type­of­QoL­-­Ge­ne­ric,­Spe­ci­fic­and­In­di­vi­du­a­li­zed­me­a­su­res.­One­of­the­most­wi­dely­used­to­ols­for­me­a­su­ring­pa­ti­ents­ove­rall­QOL­is­Me­di­cal­Out­co­mes­Sur­vey­In­stru­ment­-Short­Form­36­(SF-36)­and­spe­ci­fic­me­a­su­re­ment­for­RA­pa­ti­ents­is­Qu­a­lity­of­li­fe­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­sca­le­(QoL-RA­sca­le).­Me­a­su­ring­QoL­is­es­sen­tial­for­va­ri­o­us­re­a­sons­cli­ni­cal­de­si­ci-ons­ma­king,­out­co­me­re­se­arch­and­pre­ser­ve­all­aspects­QoL­pre­do­mi­nantly­physi­cal­fun­cti­o-ning.­We­sug­gest­ge­ne­ric­he­alth­pro­fi­les­(SF­36)­as­a­most­com­monly­used­me­a­su­res,­de­spi­te­they­do­not­as­sess­the­su­bjec­ti­ve­aspect­of­Qol­well.

Key­words:­Rhe­u­ma­toid­­ar­thri­tis,­qu­a­lity­of­li­fe.

40

In sti tut za re u ma to lo gi ju, Be o grad

LE­ČE­NJE­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

NE­MA­NJA­DA­MJA­NOV,­KA­TA­RI­NA­SI­MIĆ­PA­ŠA­LIĆ

KRA­TAK­SA­DR­ŽAJ:­Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis­(RA)­je­hro­nič­na,­za­pa­ljen­ska­bo­lest­ko­ja­naj­če­šće­si­me­trič­no­ za­hva­ta­ve­či­broj­ zglo­bo­va­ i­mo­že­do­ve­sti­do­ te­škog­ošte­će­nja­ zglob­nih­ struk­tu­ra,­ sma­nji­ti­rad­nu­spo­sob­nost­i­iza­zva­ti­in­va­li­di­tet.­U­le­če­nju­RA­se­ko­ri­ste­ne­ste­ro­id­ni­an­ti­in­fla­ma­tor­ni­le­ko­vi,­anal­ge­ti­ci,­ kor­ti­ko­ste­ro­i­di­ (­ si­stem­ski­ i­ lo­kal­no)­ le­ko­vi­ ko­ji­me­nja­ju­ tok­bo­le­sti­ (LMTB)­ i­ bi­o­lo­ški­le­ko­vi.­Naj­ve­ća­de­lo­tvor­nost­ je­do­ka­za­na­ ­ za­LMTB,­gru­pu­raz­li­či­tih­sup­stan­ci­ imu­no­su­pre­siv­nog­dej­stva,­či­ji­se­efe­kat­is­po­lja­va­po­sle­2­3­me­se­ca­od­po­čet­ka­upo­tre­be­i­odr­ža­va­se­me­se­ci­ma­i­go­di­na­ma­u­to­ku­ko­ri­šće­nja.­Sve­je­vi­še­do­ka­za­o­de­lo­tvor­no­sti­bi­o­lo­ških­le­ko­va­kod­bo­le­sni­ka­kod­ko­jih­ni­je­po­stig­nu­ta­ za­do­vo­lja­va­ju­ća­kon­tro­la­bo­le­sti­pret­hod­nom­pri­me­nom­LMTB.­Bi­o­lo­ški­ le­ko­vi­ su­slo­že­ni­pro­te­in­ski­mo­le­ku­li­ko­ji­ci­lja­no­de­lu­ju­na­će­li­je­i­mo­le­ku­le­ko­ji­po­kre­ću­i­odr­ža­va­ju­za­pa­lje­nje­u­RA.­Po­ka­za­te­lji­lo­še­prog­no­ze­RA­(vi­so­ka­ak­tiv­nost­bo­le­sti,­vi­sok­ni­vo­re­ak­ta­na­ta­akut­ne­fa­ze­za­pa­lje­nja,­pri­su­stvo­re­u­ma­to­id­nog­fak­to­ra­­RF­i­an­ti­te­la­na­ci­tru­li­sa­ne­ci­klič­ne­pep­ti­de­­­an­ti­CCP­At,­ra­ne­ra­di­o­lo­ške­pro­me­ne­na­zglob­nim­okraj­ci­ma,­te­že­ošte­će­nje­funk­ci­je­zglo­bo­va,­ge­net­ski­po­ka­za­te­lji)­zah­te­va­ju­ra­no­za­po­či­nja­nje­agre­siv­ni­jeg­le­če­nja.­Ra­na­di­jag­no­za­i­pra­vo­vre­me­na­pri­me­na­an­ti­za­pa­ljen­skog­ i­ imu­no­mo­du­la­tor­nog­ le­če­nja­LMTB,­a­po­po­tre­bi­bi­o­lo­škim­ le­ko­vi­ma,­u­ skla­du­sa­po­tre­ba­ma­sva­kog­bo­le­sni­ka­­po­na­o­sob,­pred­sta­vlja­ju­sa­vrem­ni­pri­stup­le­če­nju­RA.­Po­treb­no­je­re­dov­no­obra­zo­va­nje­bo­le­sni­ka­o­nje­go­voj­bo­le­sti­i­mo­guć­no­sti­ma­sa­mo­po­mo­ći,­če­sto­pra­će­nje­bo­le­sni­ka­i­me­re­nje­ak­tiv­no­sti­bo­le­sti,­ot­kri­va­nje­even­tu­al­nih­ne­že­lje­nih­dej­sta­va­le­ko­va,­kao­i­pri­me­na­sve­o­bu­hvat­ne­fi­zi­kal­ne­te­ra­pi­je.­

Ključ­ne­re­či:­Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis,­le­če­nje­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa

Ac­ta­rhe­um­Bel­grad­2008:38(supl.­2):­40­45

Re­u­ma­to­id­ni­ ar­tri­tis­ (RA)­ je­ hro­nič­na,­ za­pa-ljen­ska,­ si­stem­ska­ bo­lest­ ne­po­zna­tog­ ­ uzro­ka,­ko­ja­se­naj­če­šće­i­naj­u­oč­lji­vi­je­is­po­lja­va­na­di-ar­tro­tič­nim­ zglo­bo­vi­ma.­ Glav­na­ kli­nič­ka­ ma-ni­fe­sta­ci­ja­je­pri­su­stvo­po­li­ar­ti­ku­lar­nog,­stal­no­ak­tiv­nog,­si­me­trič­nog,­de­struk­tiv­nog­si­no­vi­ti­sa,­uz­re­đe­za­hva­ta­nje­­dru­gih­or­ga­na­i­si­ste­ma.­Već­na­kon­šest­me­se­ci­do­jed­ne­go­di­ne­tra­ja­nja­RA,­kod­ oko­ 50%­ obo­le­lih­ se­ ja­vlja­ju­ ra­di­o­lo­ški­zna­ci­ire­ver­zi­bil­nog­ošte­će­nja­zglo­bo­va­i­do­la­zi­do­zna­čaj­nog­ošte­će­nja­funk­ci­je­si­ste­ma­za­kre-ta­nje.1­Za­to­je­ra­no­i­do­volj­no­agre­siv­no­le­če­nje­je­di­ni­pra­vi­pri­stup­da­bi­se­spre­čio­in­va­li­di­tet.­Sve­bo­le­sni­ke­ sa­ sum­njom­na­upa­lu­zglo­bo­va­tre­ba­upu­ti­ti­ re­u­ma­to­lo­gu­ra­di­po­sta­vlja­nja­di-jag­no­ze­i­le­če­nja.­Ako­se­po­sta­vi­di­jag­no­za­RA,­neo­p­hod­no­je­pro­ce­ni­ti­ak­tiv­nost,­prog­no­zu­bo-le­sti­i­što­pre­za­po­če­ti­le­če­nje,­spro­vo­di­ti­pe­ri-

o­dič­ne­kon­tro­le­ ra­di­pro­ce­ne­sta­nja­bo­le­sni­ka,­efi­ka­sno­sti­le­če­nja­i­­pra­vo­vre­me­nog­ot­kri­va­nja­even­tu­al­nih­ne­že­lje­nih­dej­sta­va­le­ko­va.­Le­če­nje­se­mo­ra­spro­vo­di­ti­dok­je­to­neo­p­hod­no­(naj­če-šće­do­ži­vot­no).2RA­se­le­či­le­ko­vi­ma­i­dru­gim­sred­stvi­ma­i­po-stup­ci­ma­ (obu­ka­ bo­le­sni­ka,­ fi­zi­ja­trij­sko­ le­če-nje).­ Le­ko­vi­ ko­ji­ se­ naj­če­šće­ ko­ri­ste­ su­ anal-ge­ti­ci,­ ne­ste­ro­id­ni­ an­ti­in­fla­ma­cij­ski­ le­ko­vi­(NSAIL),­ kor­ti­ko­ste­ro­i­di­ (KS),­ ne­bi­o­lo­ški­ le-ko­vi­ko­ji­me­nja­ju­tok­bo­le­sti­(LMTB)­i­bi­o­lo­ški­le­ko­vi.­Po­ka­za­te­lji­lo­še­prog­no­ze­(ra­ni­po­če­tak­bo­le­sti,­ ve­li­ki­ broj­ za­hva­će­nih­ zglo­bo­va,­ van-zglob­ne­ma­ni­fe­sta­ci­je,­te­že­funk­ci­o­nal­no­ošte-će­nje,­ ge­net­ski­ po­ka­za­te­lji,­ ra­ne­ ra­di­o­graf­ske­pro­me­ne,­RF­ i/ili­ an­ti­CCP­At,­vi­sok­ni­vo­ re-ak­ta­na­ta­akut­ne­fa­ze)­na­la­žu­ra­no­uklju­či­va­nje­­le­ko­va­ko­ji­me­nja­ju­tok­bo­le­sti­(LMTB).

NE­MA­NJA­DA­MJA­NOV,­KA­TA­RI­NA­SI­MIĆ­PA­ŠA­LIĆ

41

Le­ko­ve­iz­gru­pe­NSAIL­či­ni­vi­še­de­se­ti­na­mo-le­ku­la­ (so­li­ ra­znih­ or­gan­skih­ ki­se­li­na)­ ko­ji­ su­pod­jed­na­ko­efi­ka­sni­u­sma­nje­nju­bo­la­i­za­pa­lje-nja­(de­lu­ju­sma­nju­ju­ći­ak­tiv­nost­en­zi­ma­ci­klo-ok­si­ge­na­ze­1­i­2­-­COX­1­i­2),­­ali­se­raz­li­ku-ju­ po­ uče­sta­lo­sti­ ne­že­lje­nih­ dej­sta­va­ (raz­li­či­ta­pod­no­šlji­vost).­Pre­po­ru­ču­je­ se­da­va­nje­ jed­nog­NSAIL,­ jer­ naj­če­šće­ ne­že­lje­ne­ po­ja­ve­ u­ to­ku­nji­ho­ve­upo­tre­be­(dis­pep­si­ja,­ero­zi­je,­ul­ce­ra­ci-je­i­kr­va­vlje­nja­iz­di­ge­stiv­nog­trak­ta,­ošte­će­nje­sr­ca­i­krv­nih­su­do­va,­bu­bre­ga,­je­tre,­ko­žne­ma-ni­fe­sta­ci­je)­se­če­šće­ja­vlja­ju­pri­isto­vre­me­nom­da­va­nju­dva­ili­vi­še­le­ko­va­iz­ove­gru­pe.­Sa­ve-tu­je­se­pri­me­na­naj­ma­nje­efi­ka­sne­do­ze­to­kom­naj­kra­ćeg­mo­gu­ćeg­vre­men­skog­pe­ri­o­da­i­za­šti-ta­ di­ge­stiv­nog­ si­ste­ma­ in­hi­bi­to­ri­ma­ pro­ton­ske­pum­pe­kod­oso­ba­sa­po­ve­ća­nim­ri­zi­kom­za­kr-va­vlje­nje­iz­di­ge­stiv­nog­si­ste­ma.­Le­ko­vi­iz­bo­ra­iz­ove­gru­pe­su­oni­­ko­ji­vi­še­sma­nju­ju­COX­2,­a­ne­re­me­te­bit­no­ak­tiv­nost­COX1,­tzv.­COX2­se­lek­tiv­ni­NSAIL.Le­ko­vi­ pro­tiv­ bo­la­ (anal­ge­ti­ci)­ su­ efi­ka­sni­ u­smi­ri­va­nju­bo­la­u­RA­(pre­sve­ga­pa­ra­ce­ta­mol,­do­3­gra­ma­dnev­no),­mo­gu­se­ko­ri­sti­ti­kao­do-da­tak­NSAIL­i­LMTB,­uz­oprez­zbog­mo­gu­ćeg­ošte­će­nja­je­tre.3Kor­ti­ko­ste­ro­i­di­ve­o­ma­uspe­šno­smi­ru­ju­upa­lu.­Nji­ho­va­upo­tre­ba­je­oprav­da­na­u­RA­na­po­čet-ku­le­če­nja­ka­da­ je­neo­p­hod­no­br­zo­smi­ri­ti­za-pa­lje­nje­do­po­sti­za­nja­pu­nog­dej­stva­LMTB,­a­ka­da­ NSAIL­ ne­do­volj­no­ uspe­šno­ smi­ru­ju­ za-pa­lje­nje­i­bol­ili­po­sto­ji­po­ve­ćan­ri­zik­od­ne­že-lje­nih­po­ja­va.­KS­se­mo­ra­ju­po­ste­pe­no­uki­da­ti­u­ci­lju­ iz­be­ga­va­nja­na­glog­po­gor­ša­nja­bo­le­sti.­Ne­ko­li­ko­kon­tro­li­sa­nih­ is­pi­ti­va­nja­ je­po­ka­za­lo­da­ bo­le­sni­ci­ sa­ RA­ le­če­ni­KS­ zna­čaj­no­ če­šće­ima­ju­po­vi­šen­krv­ni­pri­ti­sak,­ka­ta­rak­tu,­še­ćer­nu­bo­lest,­ vi­ru­sne­ i­ bak­te­rij­ske­ in­fek­ci­je,­ kr­va­re-nja­u­di­ge­stiv­nom­trak­tu,­oste­o­ne­kro­zu­ko­sti­ju,­hir­zu­ti­zam­i­oste­o­po­ro­zu.­Ne­že­lje­na­dej­stva,­či-ja­su­uče­sta­lost­i­te­ži­na­sve­ve­ća,­što­je­ukup­na­(ku­mu­la­tiv­na)­do­za­KS­ve­ća,­su­glav­ni­ogra­ni-ča­va­ju­ći­fak­tor­nji­ho­ve­upo­tre­be­uop­šte,­pa­i­u­RA.4­Po­vre­me­no­da­va­nje­KS­u­ob­li­ku­in­tra­ar-ti­ku­lar­nih­ in­jek­ci­ja­ omo­gu­ća­va­ le­če­nje­ ar­tri­ti-sa­jed­nog­ili­ne­ko­li­ko­zglo­bo­va­uz­mak­si­mal­no­sma­nje­nje­si­stem­skih­efe­ka­ta.­Pod­ra­zu­me­va­se­pri­dr­ža­va­nje­prin­ci­pa­asep­se­i­an­ti­sep­se,­a­po-

želj­na­je­ul­tra­zvuč­na­kon­tro­la­pri­pla­si­ra­nju­igle­u­zglob­ni­pro­stor.­Uz­isto­vre­me­nu­aspi­ra­ci­ju­si-no­vij­ske­ teč­no­sti­ i­mi­ro­va­nje­ to­kom­ ne­ko­li­ko­da­na,­ do­dat­no­ se­ ­ po­bolj­ša­va­ju­ re­zul­ta­ti­ ovog­po­stup­ka.5Pri­me­nom­ LMTB­ u­ le­če­nju­ RA­ mo­že­ da­ se­uspo­ri­ na­pre­do­va­nje­ ra­di­o­graf­ski­ vi­dlji­vih­ošte­će­nja­zglo­bo­va,­sa­ču­va­funk­ci­ja­zglo­bo­va,­odr­ži­ rad­na­ spo­sob­nost,­po­pra­vi­kva­li­tet­ ži­vo-ta,­sma­nje­ukup­ni­tro­ško­vi­le­če­nja.­Naj­ve­ći­broj­bo­le­sni­ka­sa­RA­ko­ri­sti­ne­bi­o­lo­ške­LMTB,­a­u­po­ra­stu­je­pri­me­na­bi­o­lo­ških­le­ko­va.6­Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­u­ma­to­logy­(ACR)­je­2008.­go-di­ne,­ po­sle­ si­ste­ma­tič­nog­ eks­pert­skog­ pre­gle-da­ na­la­za­ iz­ me­di­cin­ske­ li­te­ra­tu­re­ za­sno­va­ne­na­do­ka­zi­ma,­ob­je­di­ni­lo­do­sa­da­šnje­ is­ku­stvo­ i­dao­pre­po­ru­ke­za­upo­tre­bu­ne­bi­o­lo­ških­LMTB­i­ bi­o­lo­ških­LMTB.­Pre­po­ru­ke­ su­ upu­će­ne­ pre­svih­­re­u­ma­to­lo­zi­ma,­­jer­nji­ho­vo­raz­u­me­va­nje­i­upo­tre­ba­pod­ra­zu­me­va­po­sta­vlja­nje­tač­nih­­in-di­ka­ci­ja­za­le­če­nje,­po­zna­va­nje­pra­vil­ne­pro­ce-ne­ak­tiv­no­sti­(Di­se­a­se­Ac­ti­viry­Sco­re­28­–­DAS­28:­ni­ska­ak­tiv­nost-DAS­do­3,2,­ume­re­na­DAS­do­5,1,­vi­so­ka­DAS­ve­ći­od­5,1).­Ta­ko­đe­zah-te­va­i­po­zna­va­nje­prog­no­stič­kih­fak­to­ra­bo­le­sti­(pri­su­stvo­ funk­cij­skih­ ogra­ni­če­nja,­ van­zglob-nih­ma­ni­fe­sta­ci­ja,­RF­ili­an­ti­CCP­po­zi­tiv­no­sti,­ra­di­o­graf­ski­ vi­dlji­vih­ ero­zi­ja­ pri­ po­sta­vlja­nju­di­jag­no­ze­RA),­spro­vo­đe­nja­bez­be­do­no­snih­po-stu­pa­ka­ (ot­kri­va­nje­ la­tent­ne­ tu­ber­ku­lo­ze,­ dru-gih­vi­ru­snih­i­bak­te­rij­skih­­in­fek­ci­ja,­bu­bre­žnih,­je­tri­nih,­he­ma­to­lo­ških­obo­lje­nja­ko­ja­ogra­ni­ča-va­ju­­pri­me­nu­LMTB),­kao­i­pra­će­nje­bo­le­sni­ka­po­sle­za­po­če­tog­le­če­nja­ra­di­pro­ce­ne­de­lo­tvor-no­sti­le­če­nja­i­­pra­vo­vre­me­nog­ot­kri­va­nja­even-tu­al­ne­tok­sič­no­sti­le­ko­va.7 Ne­bi­o­lo­ški­LMTB­su­raz­li­či­te­he­mij­ske­struk-tu­re,­far­ma­ko­di­nam­skih­i­far­ma­ko­ki­net­skih­oso-bi­na,­ de­lu­ju­ kao­ imu­no­mo­du­la­tor­na­ sred­stva,­svo­je­dej­stvo­is­po­lja­va­ju­po­sle­2-3­me­se­ca­pri-me­ne,­to­kič­nost­ili­ne­pod­no­še­nje­se­is­po­lja­va­ju­kod­oko­30%­bo­le­sni­ka­po­sle­1­go­di­ne­le­če­nja,­nji­ho­va­pri­me­na­zah­te­va­re­dov­no­pra­će­nje­pre­sve­ga­krv­ne­sli­ke,­funk­ci­je­je­tre­i­bu­bre­ga.8U­pre­po­ru­ka­ma­ACR­2008.,­bo­le­sni­ci­su­po-de­lje­ni­u­3­pod­gru­pe­i­pre­po­ru­ke­su­da­te­po-seb­no­ za­ sva­ku­ od­ 3­ pod­gru­pe­ bo­le­sni­ka­ sa­raz­li­či­tom­du­ži­nom­bo­le­sti:­pr­va­pod­gru­pa­ -­

LE­ČE­NJE­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

42

do­6­me­se­ci­tra­ja­nja­bo­le­sti­-­(ra­ni­RA),­dru-ga­pod­gru­pa­-­od­6-24­me­se­ca­tra­ja­nja­bo­le­sti­-­(bo­lest­sred­njeg­tra­ja­nja),­ tre­ća­pod­gru­pa­-­pre­ko­24­me­se­ca­-­(RA­du­gog­tra­ja­nja).­Unu-tar­sva­ke­od­ovih­gru­pa­po­sto­je­dve­pod­gru-pe­u­od­no­su­na­pri­su­stvo/od­su­sto­po­ka­za­te­lja­lo­še­prog­no­ze­i­tri­pod­gru­pe­for­mi­ra­ne­pre­ma­ak­tiv­no­sti­ (DAS­28):­bo­lest­ni­ske,­ume­re­ne,­vi­so­ke­ak­tiv­no­sti.­Me­đu­LMTB,­me­to­trek­sat­(MTX-mak­si­mal­no­25mg/ne­delj­no)­je­lek­iz-bo­ra­ za­ le­če­nje­ RA.­ Pri­me­na­MTX­ je­ in­di-ko­va­na­u­RA­bi­lo­kog­tra­ja­nja,­sva­kog­ni­voa­ak­tiv­no­sti­i­bez­ob­zi­ra­na­prog­no­stič­ke­fak­to-re.­Pre­po­ru­ke­za­pri­me­nu­le­flu­no­mi­da­(LEF-mak­si­mal­no­20mg/dnev­no)­su­isto­vet­ne,­dok­se­ mo­no­te­ra­pi­ja­ sul­fa­sa­la­zi­nom­ (SSZ-mak-si­mal­no­ 3gr/dnev­no)­ pre­po­ru­ču­je­ kod­ RA­ u­od­su­stvu­lo­ših­prog­no­stič­kih­fak­to­ra,­a­u­bi-lo­kom­tra­ja­nju­bo­le­sti­ i­bi­lo­kom­ni­vou­ak-tiv­no­sti.­ Hi­drok­si­hlo­ro­kvin­ (HCQ-250mg/dnev­no)­ i­ mi­no­ci­klin­ (MIN-400mg/dnev­no)­su­pre­po­ru­če­ni­kao­mo­no­te­ra­pi­ja­sa­mo­u­slu-ča­je­vi­ma­RA­ni­ske­ak­tiv­no­sti,­u­ra­nom­RA­ili­sred­nje­du­ži­ne­tra­ja­nja­i­bez­po­ka­za­te­lja­lo­še­prog­no­ze.­Aza­ti­o­prin,­ci­klo­spo­rin,­so­li­zla­ta,­ci­klo­fos­fa­mid,­ ta­kro­li­mus,­ ana­kin­ra­ ni­su­ ni­uklju­če­ni­u­ana­li­zu­zbog­od­su­stva­stu­di­ja­ko-je­bi­da­le­po­dat­ke­za­do­vo­lja­va­ju­ćeg­ni­voa­po­oce­ni­eks­pe­ra­ta­ACR­(neo­d­go­va­ra­ju­ća­me­to-do­lo­gi­ja,­ broj­ is­pi­ta­ni­ka,­ ne­pri­hva­tljiv­ broj­ne­že­lje­nih­do­ga­đa­ja).7Kom­bi­na­ci­je­ dva­ LMTB­ su­ pre­po­ru­če­ne­ kod­bo­le­sni­ka­sa­ume­re­nom­do­vi­so­kom­ak­tiv­no­šću­bo­le­sti,­i­to­MTX/HCQ­­kod­svih­bez­ob­zi­ra­na­pri­su­stvo/od­su­stvo­ lo­ših­prog­no­stič­kih­ fak­to­ra­i­du­ži­nu­tra­ja­nja­RA,­a­SSZ/HCQ­kod­RA­istih­ka­rak­te­ri­sti­ka,­ ali­ bez­ pri­su­stva­ lo­ših­ prog­no-stič­kih­fak­to­ra.­Ka­da­su­u­pi­ta­nju­bo­le­sni­ci­sa­RA­vi­so­ke­ak­tiv­no­sti,­sred­njeg­do­du­žeg­tra­ja-nja,­bez­ob­zi­ra­na­prog­no­stič­ke­fak­to­re,­pre­po-ru­ču­je­ se­ le­če­nje­ kom­bi­na­ci­jom­MTX/LEF,­ a­kod­onih­sa­pri­sust­nim­fak­to­ri­ma­lo­še­prog­no­ze­kom­bi­na­ci­ja­ iz­bo­ra­ je­MTX/SSZ.­Pre­ma­ ­pre-po­ru­ka­ma­ACR­ 2008,­ kom­bi­na­ci­ja­ tri­ LMTB­i­ to­ MTX/SSZ/HCQ,­ se­ pre­po­ru­ču­je­ za­ sve­RA­ bo­le­sni­ke­ u­ pri­su­stvu­ lo­ših­ prog­no­stič­kih­fak­to­ra,­ ume­re­ne­ do­ vi­so­ke­ ak­tiv­no­sti­ bo­le­sti­­pre­ma­DAS­28,­bez­ob­zi­ra­na­ tra­ja­nje­bo­le­sti.­

Dru­ge­ tro­stru­ke­kom­bi­na­ci­je­se­ne­pre­po­ru­ču-ju.9­­Kom­bi­no­va­na­te­ra­pi­ja­sma­nju­je­ra­di­o­graf-ske­pro­me­ne­za­35%­u­od­no­su­na­mo­no­te­ra­pi­ju.­Pod­uslo­vom­da­ne­po­ve­ća­va­tok­sič­nost,­od­ko-ri­sti­je­na­sa­mom­po­čet­ku­bo­le­sti.­Re­mi­si­ja­se­odr­ža­va­sa­mo­kod­2%­bo­le­sni­ka­­po­sle­tri­go­di-ne­mo­no­te­ra­pi­je,­ta­ko­da­su­kom­bi­na­ci­je­oprav-da­ne­i­u­RA­ko­ji­tra­je­du­že­od­3­go­di­ne.4 Ka­da­ je­u­pi­ta­nju­upo­tre­ba­bi­o­lo­ških­ le­ko­va,­ra­ni­RA­ (tra­ja­nja­ do­ 6­me­se­ci)­ je­ po­de­ljen­ u­dve­gru­pe,­RA­tra­ja­nja­do­3­me­se­ca­i­tra­ja­nja­3-6­ me­se­ci.­ Bi­o­lo­ški­ LMTB­ pri­pa­da­ju­ gru­pi­pro­te­in­skih­ mo­le­ku­la­ ko­ji­ sma­nju­ju­ za­pa­lje-nje­ ci­lja­no­ de­lu­ju­ći­ na­ raz­li­či­te­ mo­le­ku­le­ ili­će­li­je­ko­je­uče­stvu­ju­u­za­pa­lje­nju:­al­fa­fak­tor­ne­kro­ze­tu­mo­ra­(TNFa­),­ lim­fo­ci­ti­B,­pra­te­ći­pod­sti­caj­ na­ lim­fo­ci­ti­ma­T,­ ne­ki­ od­ in­ter­le­u-ki­na­ ko­ji­ upra­vlja­ju­ za­pa­ljen­skim­ re­ak­ci­ja-ma.­U­ sva­ko­dnev­noj­ prak­si­ naj­če­šće­ se­ upo-tre­blja­va­ju­dva­le­ka­sa­an­ti­TNFά­ak­tiv­no­šću,­oba­pa­ren­te­ral­no-­eta­ner­cept­(50mg/ne­delj­no)­i­ in­flik­si­mab­(3mg/kg­u­od­go­va­ra­ju­ćim­in­ter-va­li­ma).­Bi­o­lo­ški­ le­ko­vi­ove­gru­pe­se­do­da­ju­ne­bi­o­lo­škim­LMTB­(naj­če­šće­MTX)­kod­RA­tra­ja­nja­du­žeg­od­3­me­se­ca­uko­li­ko­se­i­po­red­upo­tre­be­LMTB­odr­ža­va­vi­so­ka­ak­tiv­nost­bo-le­sti­(DAS­ve­ći­od­5,1).­Pre­po­ru­ču­ju­se­i­u­RA­tra­ja­nja­kra­ćeg­od­3­me­se­ca­u­pri­su­stvu­lo­ših­prog­no­stič­kih­fak­to­ra­(po­tvr­đe­no­far­ma­ko­e­ko-nom­skim­ana­li­za­ma­za­SAD).7 U­RA­sred­njeg­do­du­žeg­tra­ja­nja­(vi­še­od­6­me­se­ci)­se­ta­ko-đe­pre­po­ru­ču­je­upo­tre­ba­ ­bi­o­lo­ških­ le­ko­va,­u­slu­ča­ju­ neo­d­go­va­ra­ju­ćeg­ od­go­vo­ra­ na­ MTX­mo­no­te­ra­pi­ju,­ ili­ mo­no­te­ra­pi­ju­ se­kven­ci­jal­no­sa­vi­še­LMTB,­u­pri­su­stvu­fak­to­ra­­lo­še­prog-no­ze,­pri­če­mu­se­odr­ža­va­ume­re­na­ak­tiv­nost­bo­le­sti,­ a­ ako­ je­ upor­na­vi­so­ka­ ak­tiv­nost­ bo-le­sti­ i­ bez­ nji­ho­vog­ pri­su­stva.­Od­ an­ti­TNFά­le­ko­va­u­upo­re­bi­je­i­Ada­li­mu­mab.­Od­le­ko­va­ko­ji­me­nja­ju­pra­te­ći­pod­sti­caj­ko­ri­sti­se­Aba­ta-cept.­Oba­se­pre­po­ru­ču­ju­za­ra­ni­RA,­ume­re­ne­ak­tiv­no­sti­i­sa­pri­su­stvom­fak­to­ra­lo­še­prog­no-ze.­Ve­li­ki­je­broj­do­ka­za­da­su­bi­o­lo­ški­le­ko­vi­iz­ ove­ gru­pe­ efi­ka­sni­ u­ sma­nje­nju­ ak­tiv­no­sti­bo­le­sti,­ uspo­ra­va­nju­ ra­di­o­graf­sku­ pro­gre­si­ju,­po­bolj­ša­nju­kva­li­te­ta­ži­vo­ta­bi­lo­kao­mo­no­te-ra­pi­ja,­bi­lo­u­kom­bi­na­ci­ji­sa­MTX­ili­dru­gim­ne­bi­o­lo­škim­LMTB.10,11

NE­MA­NJA­DA­MJA­NOV,­KA­TA­RI­NA­SI­MIĆ­PA­ŠA­LIĆ

43

Ri­tuk­si­mab­ je­ bi­o­lo­ški­ lek-hi­me­ri­zo­va­no­mo-no­klon­sko­an­ti­te­lo­ko­je­de­lu­je­sma­nju­ju­ći­­broj­i­ ak­tiv­nost­ ­ lim­fo­ci­ta­B.­Nje­go­va­ upo­tre­ba­ se­pre­po­ru­ču­je­kod­bo­le­sni­ka­sa­vi­so­kom­ak­tiv­no-šću­bo­le­sti­i­pri­sut­nim­po­ka­za­te­lji­ma­lo­še­prog-no­ze­kod­ko­jih­pret­hod­na­te­ra­pi­ja­ne­bi­o­lo­škim­LMTB­i­an­ti­TNFa­ni­je­do­ve­la­do­za­do­vo­lja-va­ju­ćeg­ od­go­vo­ra­ ili­ je­ do­šlo­ do­ is­po­lja­va­nja­ne­že­lje­nih­ efe­ka­ta.­ Pri­ma­nju­je­ se­ in­tra­ven­ski­2­in­fu­zi­je­po­1gr­ri­tuk­si­ma­ba­u­raz­ma­ku­od­15­da­na,­ uz­ pred­me­di­ka­ci­ju­ KS,­ an­ti­pi­re­ti­kom­ i­an­ti­hi­sta­mi­ni­kom­u­ci­lju­pre­ven­ci­je­in­fu­zij­skih­re­ak­ci­ja.12Isto­vre­me­na­pri­me­na­raz­li­či­tih­bi­o­lo­ških­le­ko-va­se­za­sa­da­ne­pre­po­ru­ču­je­jer­ne­po­sto­je­do-ka­zi­o­nje­noj­oprav­da­no­sti.7Kon­tra­in­di­ka­ci­je­ i­ me­re­ pre­do­stro­žno­sti­ za­pri­me­nu­ ne­bi­o­lo­ških­ i­ bi­o­lo­ških­ LMTB­ su­ta­ko­đe­pred­met­pre­po­ru­ka­ACR­2008,­iz­ve-de­ne­ iz­ si­ste­ma­tič­nog­ pre­gle­da­ me­di­cin­ske­li­te­ra­tu­re­sa­vi­so­kim­ni­vo­om­do­ka­za.­Ak­tiv-ne­vi­ru­sne­i­bak­te­rij­ske­in­fek­ci­je,­tu­ber­ku­lo-za,­te­že­glji­vič­ne­in­fek­ci­je­i­her­pes­zo­ster­su­kon­tra­in­di­ka­ci­je­za­za­po­či­nja­nje­ili­na­sta­vak­le­če­nja­MTX,­LEF­kao­ i­ bi­o­lo­škom­ te­ra­pi-jom.­Isto­se­od­no­si­na­akut­ni­he­pa­ti­tis­B­i­C­ko­ji­ su­kon­tra­in­di­ka­ci­ja­ za­za­po­či­nja­nje­ le-če­nja­MTX,­SSZ,­LEF,­MIN,­bi­o­lo­škim­ le-ko­vi­ma.­Kod­ hro­nič­nih­ for­mi­ ­ he­pa­ti­ti­sa­B­i­C­se­od­lu­ka­do­no­si­u­od­no­su­na­he­pa­to­lo-šku­pro­ce­nu­po­Child-Pugh­sko­ring­si­ste­mu.­Po­vi­še­ne­vred­no­sti­je­tri­nih­en­zi­ma­pre­ko­2x­iz­nad­ gor­nje­ gra­ni­ce­ su­ ogra­ni­če­nje­ za­ za-po­či­nja­nje­ili­na­sta­vak­MTX,­SSZ,­LEF,­bez­ob­zi­ra­na­eti­o­lo­gi­ju,­kao­i­broj­le­u­ko­ci­ta­is-pod­3x10­9/l,­a­broj­trom­bo­ci­ta­is­pod­50x­10­9/l.­U­pri­su­stvu­po­da­ta­ka­o­mi­je­lo­ili­lim­fo-pro­li­fe­ra­tiv­noj­ bo­le­sti­ una­zad­ 5­ go­di­na,­ ne­pre­po­ru­ču­je­se­le­če­nje­MTX,­LEF,­kao­i­an­ti­TNFa.­U­po­gle­du­pri­su­stva­dru­gih­ma­lig­nih­bo­le­sti­ kod­RA­bo­le­sni­ka­ ni­je­ do­ne­ta­ ni­ka-kva­po­seb­na­pre­po­ru­ka.13­­Što­se­ti­če­­ogra-ni­če­nja­ve­za­nih­za­bo­le­sti­sr­ce­i­bu­bre­ga,­ne­pre­po­ru­ču­ju­se­le­če­nje­MTX,­SSZ,­LEF,­a­ni­an­ti­ TNFa­ kod­ bo­le­sni­ka­NYHA­ kla­se­ III/IV,­kao­ni­kod­oso­ba­sa­sma­nje­nom­ja­či­nom­glo­me­rul­ske­fil­tra­ci­je­(­kli­rens­kre­a­ti­ni­na­is-pod­­­30ml/min).­MTX,­LEF,­SSZ,­kao­ni­an-

ti­TNFa­se­ne­pre­po­ru­ču­ju­ni­kod­bo­le­sni­ka­sa­de­mi­je­li­ni­zi­ra­ju­ćim­ne­u­ro­lo­škim­po­re­me-ća­ji­ma,­kao­ni­kod­trud­ni­ca­i­do­ji­lja.­Is­klju-če­nje­bi­o­lo­ških­le­ko­va­se­pre­po­ru­či­je­naj­ma-nje­1­ne­de­lju­pred­ve­će­hi­rur­ške­in­ter­ven­ci-je,­dok­za­ma­nje­in­ter­ven­ci­je­(npr.­ope­ra­ci­ju­ka­ta­rak­te)­ ni­je­ do­ne­ta­ pre­po­ru­ka.­ Ru­tin­ski­la­bo­ra­to­rij­ski­ te­sto­vi­ kao­ što­ su­ kom­plet­na­krv­na­sli­ka,­je­tri­ni­en­zi­mi,­kre­a­ti­nin­u­se­ru-mu­ i­ stan­dard­ni­ urin­ su­ neo­p­hod­ni­ pre­ za-po­či­nja­nja­ le­če­nja­ bi­o­lo­škim­ i­ ne­bi­o­lo­škim­LMTB,­ a­ u­ ka­sni­jem­ pe­ri­o­du­ na­ sva­ke­ 2-4­ne­de­lje­ to­kom­ pr­vih­ 3­ me­se­ca,­ a­ za­tim­ na­8-12­ ne­de­lja.­ Kom­ple­tan­ of­tal­mo­lo­ški­ pre-gled­ se­ sa­ve­tu­je­ kod­ za­po­či­nja­nja­ pri­me­ne­HCQ,­a­po­tom­jed­nom­go­di­šnje,­od­no­sno­za­5­go­di­na,­ kod­oso­ba­ is­pod­60­go­di­na­ i­ kod­ko­jih­je­pre­gled­po­ka­zao­pot­pu­no­ure­dan­na-laz­na­svim­seg­men­ti­ma­oka.8Vak­ci­na­ci­ja­pro­tiv­gri­pa­se­pre­po­ru­ču­je­sva-ke­go­di­ne­kod­oso­ba­ko­je­pri­ma­ju­ne­bi­o­lo­ške­LMTB,­ kao­ i­ bi­o­lo­ške­ le­ko­ve,­ uz­ oba­ve­zno­iz­be­ga­va­nje­pri­me­ne­ži­vih­vak­ci­na­kod­upo-tre­be­ bi­o­lo­ških­ LMTB.­ Tra­ga­nje­ za­ la­tent-nom­ tu­ber­ku­lo­zom­ je­ oba­ve­zno­ pre­ za­po­či-nja­nja­le­če­nja­bi­lo­škim­agen­si­ma­iz­gru­pe­an-ti­TNFa,­pri­če­mu­se­po­zi­tiv­nim­PPD­te­stom­sma­tra­ in­du­ra­ci­ja­ ve­ća­ od­ 5mm.­Ge­ne­ral­no,­bo­le­sni­ci­ko­ji­ima­ju­in­du­ra­ci­ju­ve­ću­od­5mm­bi­tre­ba­lo­da­za­poč­nu­pre­ven­tiv­nu­de­ve­to­me-seč­nu­te­ra­pi­ju­izo­ni­a­zi­dom,­uz­od­la­ga­nje­bi-o­lo­ške­ te­ra­pi­je­ ­ za­oko­1­me­sec­od­ tre­nut­ka­ka­da­ je­ za­po­če­ta­ pre­ven­tiv­na­ te­ra­pi­ja­ tu­ber-ku­lo­ze.­Ni­su­do­ne­te­de­fi­ni­tiv­ne­pre­po­ru­ke­za­le­če­nje­RA­u­pri­su­stvu­HIV­in­fek­ci­je.7Fi­zi­kal­na­ te­ra­pi­ja­ za­u­zi­ma­ zna­čaj­no­ me­sto­ u­kom­plek­snom­le­če­nju­bo­le­sni­ka­sa­RA,­ta­ko­đe­tra­je­do­ži­vot­no,­sa­ci­ljem­da­sma­nji­bol,­odr­ži­i­po­ve­ća­obim­po­kre­ta­zglo­bo­va,­oču­va­mi­šić­nu­sna­gu,­ spre­či­ de­for­ma­ci­je,­ ob­u­či­ bo­le­sni­ka­ da­pra­vil­no­i­bez­ne­po­treb­nog­op­te­re­će­nja­upo­tre-blja­va­zglo­bo­ve,­kao­i­da­mu­omo­gu­ći­nor­mal-ne­dnev­ne­ak­tiv­no­sti.14Tre­ba­na­gla­si­ti­da­se­sve­pre­po­ru­ke­pri­me­nju­ju­u­ skla­du­ po­tre­ba­ma­ sva­kog­ ­ bo­le­sni­ka­ sa­RA­po­seb­no,­uz­kri­tič­ki­pri­stup,­do­pu­nja­va­nje­i­iz-me­ne­u­skla­du­sa­no­vim­po­da­ci­ma­iz­me­di­cin-ske­li­te­ra­tu­re­za­sno­va­ne­na­do­ka­zi­ma.

LE­ČE­NJE­RE­U­MA­TO­ID­NOG­AR­TRI­TI­SA

44

LI TE RA TU RA

1.­­Vu­ja­si­no­vić-Stu­par­N.­Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis.­U:­Re­u­ma­to­lo­gi­ja,­Za­vod­za­udž­be­ni­ke­i­na­stav­na­sred­stva,­Be­o-grad,­2000:­282-322.

2.­­Pin­cus­T.­Early­ar­thri­tis.­In­tro­duc­tion.­Clin­Exp­Rhe­u­ma­tol­2003;­21(Suppl­31)3.­­Wi­e­nec­ke­T.­Go­etzsche­PC.­The­Coc­hra­ne­Li­brary,­John­Wil­ley&­Sons.Chic­he­ster.­UK,­2005.4.­­Emery­P,­Su­a­rez-Al­ma­zor­M.­Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­Clin­Evid­2003;­10:1454-76.5.­­We­i­toft­T.­Ud­den­feldt­P.­ Im­por­tan­ce­of­syno­vial­fluid­aspi­ra­tion­whe­nin­jec­ting­in­tra­ar­ti­cu­lar­cor­ti­co­ste­ro­i­da.­Ann­Rhe­um­Dis­2000;59:­233-5.

6.­­Gi­bofsky­A,­Pal­mer­WR,­Gold­man­JA,­La­ut­zan­he­i­ser­RL,­Mar­ken­son­JA,­We­a­ver­A,­et­al.Real­world­uti­li­za-tion­of­DMARDs­and­bi­o­lo­gics­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis:­the­RA­DI­US­(Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis­Di­se­a­se-Mo­difying­An­ti-Rhe­u­ma­tic­Drug­In­ter­ven­tion­and­Uti­li­za­tion­Study)­study.­Cu­rr­Med­Res­Opin­2006;­22.169-83.

7.­­Sa­ag­KG,­et­al.Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­um­to­logy­2008­Re­com­men­da­ti­ons­for­ the­Use­of­Non­bi­o­lo­gics­and­Bi­o­lo­gics­Di­se­a­se-Mo­difying­An­tir­he­u­ma­tic­Drugs­ in­ Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis.­Ar­thri­tis­&­Rhe­u­ma­tism­ 2008;­59(6):762-784.

8.­­Ame­ri­can­Col­le­ge­of­Rhe­u­ma­to­logy­Ad­Hoc­Co­mi­tee­on­Cli­ni­cal­Gu­i­de­li­nes.­Gu­i­de­li­nes­for­mo­ni­to­ring­drug­the­rapy­in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­J­Clin­Rhe­u­ma­tol­2001;7:­S12-6.

9.­O’Dell­JR,­Leff­R,­Pa­ul­sen­G,­Ha­i­re­C,­Mal­lek­J,­Ec­koff­PJ,­et­al.Tre­at­ment­of­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­with­met­ho-tre­xa­te­and­sul­fa­sa­la­zi­ne,­or­com­bi­na­tion­of­the­three­me­di­ca­ti­ons:­re­sults­of­a­two-year,­ran­do­mi­zed,­do­u­ble-blind,­pla­ce­bo­con­trol­led­trial.Ar­hri­tis­Rhe­um­2002;46:1164-70.

10.­­Com­be­B,­Co­dre­a­nu­C,­Fi­oc­co­U,­Ga­u­bitz­M,­Ga­u­sens­PP,­Kvien­TK,­et­al.for­the­Eta­ner­cept­Euro­pean­In­ve­sti-ga­tors­Net­work­(The­Eta­ner­cept­Study­309­In­ve­sti­ga­tors).­Eta­ner­cept­and­sulp­ha­sa­la­zi­ne,­alo­ne­and­com­bi­ned­in­ pa­ti­ents­ with­ ac­ti­ve­ rhe­u­ma­toid­ ar­thri­tis­ de­spi­te­ re­ce­i­ving­ sulp­ha­sa­la­zi­ne:a­ do­ble-blind­ com­pa­ri­son.­Ann­Rhe­um­Dis­2006;­65:1357-62.

11.­­Smo­len­JS,­Han­C,­Ba­la­M,­Ma­i­ni­RN,­Kal­den­JR,­van­der­He­ij­de­D,­et­al.­For­the­AT­TRACT­Study­Gro­up.­Evi­den­ce­of­ra­di­o­grap­hic­be­ne­fit­of­ in­fli­xi­mab­plus­met­ho­tre­xa­te­ in­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­pa­ti­ents­who­had­no­cli­ni­cal­im­pro­ve­ment:­a­de­ta­i­led­su­ba­nalysis­of­da­ta­from­the­An­ti­Tu­mor­Nec­ro­sis­Trial­in­Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis­with­­Con­co­mi­tant­The­rapy­study.­Ar­thri­tis­­Rhe­um­2005;52:1020-30.

12.­­Ed­wards­JC,­Szcze­pan­ski­L,­Szec­hin­ski­J,­Fi­li­po­vitz­So­snow­ska­A,­Emery­P,­Clo­se­DR,­et­al.Ef­fi­cacy­of­B­cell­tar­ge­ted­the­rapy­with­ri­tu­xi­mab­in­pa­ti­ents­with­rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis.­N­Engl­J­Med­2004;350:2572-81.

13.­­Bon­gartz­T,­Sut­ton­AJ,­Swe­e­ting­MJ,­Buc­han­I,­Mat­te­son­EL,­Mon­to­ri­V.­An­ti­TNF­an­ti­body­in­rhe­u­ma­toid­ar-thri­tis­and­the­risk­of­se­ri­o­us­in­fec­ti­ons­and­ma­lig­nan­ci­es:syste­ma­tic­re­vi­ew­and­me­ta­analysis­of­ra­re­har­mful­ef­fects­in­ran­do­mi­sed­con­trol­led­tri­als.­JA­MA­2006;295:2272-85.

14.­­Bran­ko­vić­S.­Fi­zi­kal­na­te­ra­pi­ja­i­re­ha­bi­li­ta­ci­ja­re­u­mat­skih­bo­le­sni­ka.­U:­Re­u­ma­to­lo­gi­ja,­Za­vod­za­udž­be­ni­ke­u­na­stav­na­sred­stva,­Be­o­grad,­2000.­675-96.

NE­MA­NJA­DA­MJA­NOV,­KA­TA­RI­NA­SI­MIĆ­PA­ŠA­LIĆ

45

S­U­M­M­A­R­Y

In­sti­tu­te­of­Rhe­u­ma­to­logy,­Bel­gra­de

TRE AT MENT OF RHE U MA TOID AR THRI TIS

NE­MA­NJA­DA­MJA­NOV,­KA­TA­RI­NA­SI­MIĆ­PA­ŠA­LIĆ

Rhe­u­ma­toid­ar­thri­tis­(RA)­is­a­chro­nic,­in­fa­ma­tory­di­se­a­se,­the­most­evi­dent­on­pe­ri­fe­ral­jo­ints,­le­a­ding­to­ir­re­ver­si­ble­jo­int­da­ma­ge,­very­early­in­its­na­tu­ral­co­ur­se.­The­com­plex­tre­at­ment­of­RA­in­clu­des­non­ste­ro-dal­an­ti­in­fla­ma­tory­drugs,­syste­mic­and­in­tra­ar­ti­cu­lar­cor­ti­co­ste­roid­the­rapy,­anal­ge­tics,­di­se­a­se­mo­difying­an­tir­he­u­ma­tic­drugs­(DMARDs),­and­Bi­o­lo­gic­agents.­The­re­is­a­gre­at­num­ber­of­evi­den­ce­that­DMARDs­are­the­most­ef­fec­ti­ve­tre­at­ment,­that­can­stop­both­auto­in­fla­ma­tory­pro­ce­ses­in­RA­and­­jo­int­de­struc-tion.­DMARDs­are­he­te­ro­ge­no­us­gro­up­of­im­mu­no­sup­pre­si­ve­agents­with­ef­fects­be­e­ing­evi­dent­af­ter­2-3­months­of­tre­at­ment.­Bi­o­lo­gic­agents­are­wi­dely­used­no­wa­days­in­RA­pa­ti­ents­with­pre­vi­o­us­un­suc­ces­full­DMARD­tre­at­ment.­In­the­pre­sen­ce­of­po­or­prog­no­stic­fac­tors­(high­di­se­a­se­ac­ti­vity,­ele­va­ted­acu­te­pha­se­re­ac­tants,­RF­and­An­ti­CCP­Ab­po­si­ti­vity,­early­ra­di­o­grap­hic­chan­ges,­fun­cti­o­nal­in­ca­pa­city,­ge­ne­tic­fin-dings),­early­and­ag­gre­si­ve­tre­at­ment­in­RA­is­obli­ga­tory.­Early­di­ag­no­sis,­eva­lu­a­tion­of­di­se­a­se­prog­no­sis,­prompt,­ade­qu­a­te­and­ in­di­vi­dual­me­di­ca­men­to­us­and­physi­cal­ the­rapy­mark­con­tem­po­rary­ the­ra­pe­u­tic­ap­pro­ach­of­RA,­in­ad­di­tion­to­re­gu­lar­mo­ni­to­ring.

Key­words:­Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis,­tre­at­ment­of­Rhe­u­ma­toid­Ar­thri­tis

46

In sti tut za re u ma to lo gi ju, Be o grad

RE­GI­STRI­BO­LE­SNI­KA­SA­RE­U­MA­TO­ID­NIM­AR­TRI­TI­SOMZna­čaj­na­ci­o­nal­nog­re­gi­stra­za­re­u­ma­to­id­ni­ar­thri­tis­(NAR­RAS)­

ROK­SAN­DA­STO­JA­NO­VIĆ

KRA­TAK­SA­DR­ŽAJ:­Re­gi­stri­bo­le­sni­ka­sa­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som­ima­ju­ne­po­sred­ne­i­uda­lje­ne­­ci­lje­ve.­Ne­po­sred­ni­ci­lje­vi­­se­po­sti­žu­ana­li­zom­po­da­ta­ka­do­bi­je­nih­to­kom­re­gi­stro­va­nja­bo­le­sni­ka,­i­ka­sni­jim­pra­će­njem­ka­rak­te­ri­sti­ka­bo­le­sti­­­­te­ži­ne­i­ak­tiv­no­sti­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa,­ra­di­o­graf­ske­pro­gre­si­je,­ na­či­na­ le­če­nja,­ i­ ne­že­lje­nih­dej­sta­va­ le­ko­va.­Uda­lje­ni­ ci­lje­vi­ su­ sa­zna­nja­o­po­sti­za­nju­re­mi­si­je­sva­kog­po­je­di­nač­nog­bo­le­sni­ka,­oda­bir­naj­po­volj­ni­je­te­ra­pi­je­u­od­no­su­na­ko­rist­i­ce­nu­le­če­nje,­kao­i­sa­gle­da­va­nje­tro­ško­va­le­če­nja.­U­mno­gim­evrop­skim­ze­mlja­ma­u­po­sled­nje­dve­de­ce­ni­je­for­mi­ra­ni­su­re­gi­stri­bo­le­sni­ka­sa­po­čet­nim­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som,­pr­ven­stve­no­za­po­tre­be­iz­u­ča­va­nja­eti­o­pa­to­ge­ne­ze­to­ka­i­is­ho­da­bo­le­sti­kao­i­zbog­for­mi­ra­nja­gru­pa­bo­le­sni­ka­ra­di­pri­me­ne­no­vih­me­to­da­le­če­nja­bi­o­lo­škom­te­ra­pi­jom.­U­Sr­bi­ji­je­for­mi­ran­NAR­RAS,­Na­ci­o­nal­ni­re­gi­star­bo­le­sni­ka­sa­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som­ko­ji­tre­ba­da­ob­u­hva­ti­bo­le­sni­ka­iz­či­ta­ve­Sr­bi­je.­Za­uspe­šno­re­gi­stro­va­nje­bo­le­sni­ka­sa­re­u­ma­to­id­nim­rtri­ti­som,­neo­p­hod­na­je­sve­srd­na­sa­rad­nja­svih­re­u­ma­to­lo­ga­u­Sr­bi­ji,­uz­do­bru­or­ga­ni­za­ci­ju,­ospo­so­blej­ne­ka­dro­ve,­ali­i­uz­fi­nan­sij­ska­sred­stva­za­oba­vlja­nje­ovog­ka­ko­za­bo­le­sni­ke­i­le­ka­re,­ta­ko­i­za­me­di­cin­sku­slu­žbu­i­dru­štvo­u­ce­li­ni­ko­ri­snog­po­sla.

Ključ­ne­re­či:­re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis,­re­gi­stri­bo­le­sni­ka,­Sr­bi­ja,­NAR­RAS­

Ac­ta­rhe­um­Bel­grad­2008;­38(suppl.­2):­46­53

De­fi­ni­ci­ja­ re­gi­stra­ uop­šte­no­ pod­ra­zu­me­va­ pi-sa­ne­po­dat­ke­o­po­da­ci­ma­ko­ji­ ima­ju­od­re­đe­ni­zna­čaj.­Dr­ža­va­for­mi­ra­re­gi­stre­ro­đe­nih,­ven­ča-nih,­umr­lih­(u­ma­ti­či­nim­slu­žba­ma),­ko­ji­su­od­zna­ča­ja­za­de­mo­graf­ska­pla­ni­ra­nja.­U­me­di­cin-skoj­ter­mi­no­lo­gi­ji­re­gi­stri­se­od­no­se­na­po­dat­ke­o­oso­ba­mi­obo­le­lim­od­od­re­đe­nih­bo­le­sti.­Po­da-ci­sa­dr­že­de­mo­graf­ske­ka­rak­te­ri­sti­ke,­kao­i­po-dat­ke­ko­ji­se­od­no­si­na­od­li­ke­is­pi­ti­va­ne­­bo­le-sti.­Re­gi­stri­bo­le­sni­ka­sa­po­je­di­nim­obo­lje­nji­ma­ima­ju­ dve­ osnov­ne­ na­me­ne:­ sti­ca­nje­ sa­zna­nja­o­raz­li­či­tim­aspek­ti­ma­tih­obo­lje­nja­i­na­osno-vu­tih­sa­zna­nja­pla­ni­ra­nje­ak­tiv­no­sti­za­sve­o­bu-hvat­no­le­če­nje­bo­le­sni­ka.

Ve­li­ki­zna­čaj­za­me­di­cin­ska­is­tra­ži­va­nja­ima­ju­re-gi­stri­ko­ji­se­ko­ri­ste­u­epi­de­mi­o­lo­škim­is­tra­ži­va-nji­ma­u­naj­ši­rem­smi­slu­re­či.­U­kon­tek­stu­epi­de-mi­o­lo­gi­je­re­gi­stri­su­kon­ti­nu­i­ra­ni,­stal­no­ob­na­vlja-ni­za­pi­si­­ko­ji­se­stva­ra­ju­za­od­re­đe­ne­po­tre­be­ko­ji­uklju­ču­ju­oso­be­ sa­od­go­va­ra­ju­ćim­ simp­to­mi­ma,­zdrav­stve­nim­ sta­njem,­ po­re­me­ća­jem­ ili­ obo­lje-

njem­ili­dru­gim­do­ga­đa­njem­u­de­fi­ni­sa­noj­po­pu-la­cji.­O­de­ta­lji­ma­sva­ke­od­ovih­od­red­ni­ca­iż­de­fi-ni­ci­je­upu­ću­je­mo­na­od­go­va­ra­ju­ću­li­te­ra­tu­ru­(1). Na­osno­vu­po­da­ta­ka­ko­ji­ se­ sa­ku­pe­na­na­ci­o-nal­nom­ ni­vou­ o­ po­je­di­nim­ bo­le­sti­ma­mo­gu­će­je­oba­vlja­ti­od­re­đe­na­ is­tra­ži­va­nja,­ka­ko­ sa­mih­ka­rak­te­ri­sti­ka­obo­lje­nja­(na­pri­mer­eti­o­pa­to­ge-net­ske­fak­to­re­od­zna­ča­ja­za­da­tu­bo­lest,­uti­ca­je­spo­lja­šnjih­či­ni­la­ca­na­po­ja­vu­bo­le­sti,­in­ci­den-ci­ju­ i­ pre­va­len­ci­ju­ bo­le­sti),­ kao­ i­ po­dat­ke­ od­zna­ča­ja­za­zdrav­stve­nu­slu­žbu­u­ve­zi­sa­is­pi­ti-va­nim­obo­lje­njem.­Na­osno­vu­po­da­ta­ka­ko­ji­se­sa­ku­plja­ju­u­re­gi­stru­mo­gu­će­je­ana­li­zom­po­da-ta­ka­do­no­si­ti­za­ključ­ke­o­po­treb­nim­fi­na­sij­skim­sred­stvi­ma­za­kon­tro­lu­obo­lje­nja­na­ raz­li­či­tim­ni­vo­i­ma:­ pri­mar­nom­ (pre­ven­ci­ja),­ se­kun­dar-nom­(le­če­nje)­i­ter­ci­jar­nom­(re­ha­bi­li­ta­ci­ja).­Po-da­ci­iz­re­gi­sta­ra­mo­gu­se­ko­ri­sti­ti­za­­pla­ni­ra­nje­po­treb­nih­spe­ci­ja­li­zo­va­nih­ka­dro­va,­ka­ko­vi­so-kih,­ta­ko­đe­i­vi­ših­i­sred­njih,­kao­i­za­pla­ni­ra­nje­i­or­ga­ni­za­ci­ju­zdrav­stve­ne­slu­žbe.­

ROK­SAN­DA­STO­JA­NO­VIĆ

47

Re­u­ma­to­id­ni­ar­tri­tis,­ko­ji­je­hro­nič­na­bo­lest­sa­za-hva­ta­njem­ pr­ven­stve­no­ lo­ko­mo­tor­nog­ apa­ra­ta­ i­do­vo­đe­njem­in­di­vi­due­u­sta­nje­funk­cij­ske­ne­spo-sob­no­sti,­ ima­vr­lo­ve­li­ki­zna­čaj­u­me­di­cin­skom,­ali­ i­ eko­nom­skom­ smi­slu.­ Uti­če­ na­ po­je­din­ca,­po­ro­di­cu,­kao­ i­dru­štvo­u­ce­li­ni,­pa­ iako­ je­nje-go­vo­po­ja­vlji­va­nje,­od­no­sno­ukup­na­pre­va­len­ci­ja­obo­lje­nja­ni­ska­(u­na­šoj­po­pu­la­ci­ji­mak­si­mu­al­no­do­0,4%)­(2,3,4,5),­po­sle­di­ce­su­ozbilj­ne­i­te­ške.­Sred­stva­ko­ja­su­po­treb­na­za­le­če­nje­ovih­bo­le­sni-ka­ob­u­hva­ta­ju­ne­sa­mo­ne­po­sred­na,­za­le­ko­ve,­hi-rur­ški­tret­man­i­re­ha­bi­li­ta­ci­ju,­već­i­po­sred­na­zbog­na­dok­na­de­od­su­stva­sa­ra­da,­in­va­lid­ni­ne,­pre­vre-me­nih­pen­zi­ja­i­dru­gog.­ Kon­cep­ci­ja­ra­nog,­agre­siv­nog­le­če­nja­po­čet­nih­ob­li­ka­ re­u­ma­to­id­nog­ ar­tri­ti­sa­ po­red­ uvo­đe­na­ve­li­kog­bro­ja­bo­le­sni­ka­u­sta­bil­nu­re­mi­si­ju­bo-le­sti­ i­ po­bolj­ša­nje­ nji­ho­vog­kva­li­te­ta­ ži­vo­ta­ ­ i­eko­nom­ski­ je­ oprav­da­na­ jer­ sma­nju­je­ ukup­ne­tro­ško­ve­ le­če­nja.­Za­pri­me­nu­ova­kve­kon­cep-ci­je­le­če­nja­neo­p­hod­no­je­iz­dvo­ji­ti­bo­le­sni­ke­sa­po­čet­nim­RA.­­­

Po­sled­njih­ de­ce­ni­ja­ po­seb­no­ u­ evrop­skim­ ze-mlja­ma­for­mi­ran­je­ve­ći­broj­re­gi­sta­ra­bo­le­sni-ka­sa­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som,­po­seb­no­sa­po-čet­nim­ob­li­ci­ma­bo­le­sti.­U­ skan­di­nav­skim­ze-mlja­ma­ovi­re­gi­stri­ob­u­hva­ta­ju­sve­bo­le­sni­ke­u­po­je­di­nim­re­gi­o­ni­ma­ili­na­ni­vo­či­ta­ve­ze­mlje,­dok­se­u­po­je­di­nim­ze­mlja­ma­Za­pad­ne­Evro­pe­ovi­re­gi­stri­od­no­se­na­po­je­di­ne­re­gi­o­ne.­ Re­gi­o­nal­ni­ re­gi­stri­ su­vr­lo­ in­for­ma­tiv­ni­ jer­ su­­od­ne­po­sred­ne­ko­ri­sti­pre­sve­ga­re­u­ma­to­lo­zi­ma­ko­ji­ra­de­na­toj­te­ri­to­ri­ji.­Omo­gu­ća­va­im­da­pla-ni­ra­ju­pr­ven­stve­no­svoj­rad,­broj­po­ste­lja­u­re-gi­o­nal­noj­bol­ni­ci,­re­ha­bi­li­ta­ci­ju­ovih­bo­le­sni­ka­u­am­bu­lant­nim­i­sta­co­nar­nim­uslo­vi­ma,­odn.­u­re­ha­bi­li­ta­ci­o­nim­usta­no­va­ma.­

U­na­šoj­ze­mlji,­pre­ma­do­stup­nim­po­da­ci­ma­ne-ma­si­ste­mat­skih­po­da­ta­ka­o­bo­le­sni­ci­ma­sa­RA,­osim­na­te­ri­to­ri­ji­Zla­ti­bor­skog­okru­ga­gde­je­pre­vi­še­od­20­go­di­na­for­mi­ran­re­gi­star,­sa­osnov-nim­de­mo­graf­skim­po­da­ci­ma,­i­po­da­ci­ma­o­ka-rak­te­ri­sti­ka­ bo­le­sti­ uz­ do­dat­nu­ do­ku­men­ta­ci­ju­za­ho­spi­ta­li­zo­va­ne­bo­le­sni­ke­ko­ji­ je­go­di­na­ma­

do­pu­nja­van­(3).­U­po­sled­nje­dve­go­di­ne­for­mi-ran­je­re­gi­star­bo­le­sni­ka­u­op­šti­ni­Mla­de­no­vac­(jed­na­od­pri­grad­skih­op­šti­na­Be­o­gra­da)­sa­de-talj­nim­po­da­ci­ma­o­ bo­le­sni­ci­ma­ (de­mo­graf­ski­po­da­ci,­rad­ni­sta­tus,­funk­cij­sko­sta­nje,­ka­rat­ket-sti­ke­bo­le­sti­i­pri­me­nje­na­te­ra­pi­ja)(6).­ Ci­lje­vi­ ko­ji­ se­ po­sti­žu­ re­gi­strom­ bo­le­sni­ka­ su­ne­po­sred­ni­ i­ uda­lje­ni.­ Ne­po­sred­ni­ ci­lje­vi­ se­od­no­se­ na­ ka­rak­te­ri­sti­ke­ re­u­ma­to­id­nog­ ar­tri­ti-sa­-­na­ te­ži­nu­ i­ak­tiv­nost­bo­le­sti,­ ra­di­o­graf­sku­pro­gre­si­ju­bo­le­sti,­za­tim­na­na­čin­le­če­nja,­kao­i­na­ne­že­lje­na­dej­stva­le­ko­va.­Uda­lje­ni­ci­lje­vi­su­sa­zna­nja­ o­ po­sti­za­nju­ re­mi­si­je­ sva­kog­ po­je­di-nač­nog­bo­le­sni­ka,­oda­bir­naj­po­volj­ni­je­te­ra­pi­je­u­od­no­su­na­ko­rist­i­ce­nu­le­če­nje,­kao­i­sa­gle­da-va­nje­tro­ško­va­le­če­nja­(7,8).­

Bol­nič­ki­ re­gi­stri­ omo­gu­ća­va­ju­ ne­ke­ od­ ovih­ci­lje­va,­ po­seb­no­ u­ od­no­su­ na­ kli­nič­ke­ od­li­ke­bo­le­sti­ i­ ka­rak­te­ri­sti­ke­ pri­me­nje­ne­ te­ra­pi­je,­ a­na­o­či­to­ na­ mo­guć­nost­ si­ste­mat­skog­ pra­će­nja­ne­že­lje­nih­de­lo­va­nja­le­ko­va.­Uda­lje­ni­ci­lje­vi­se­ta­ko­đe­mo­gu­ do­sti­ći,­ ali­ se­ ne­mo­gu­ iz­vla­či­ti­za­ključ­ci­ko­ji­bi­va­ži­li­za­zdrav­stve­nu­slu­žbu­u­ce­li­ni,­od­no­sno­za­fon­do­ve­zdrav­stve­nog­osi­gu-ra­nja.­­

For­mi­ra­nje­ re­gi­stra­ ko­ji­ bi­ ob­u­hva­tio­ sve­ bo-le­sni­ke­sa­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som­na­te­ri­to­ri­ji­Sr­bi­je­za­sa­da­je­neo­stva­riv­cilj,­jer­je­za­nje­go-vu­re­a­li­za­ci­ju­po­tre­ban­po­seb­no­ob­u­čen­ka­dar,­odn.­ slu­žba­ ko­ja­ bi­ to­ ra­di­la,­ a­ u­ osno­vi­ sve-ga­su­fi­nan­sij­ska­sred­stva­ko­ja­bi­mo­ra­la­da­se­plan­ski­ iz­dvo­je­za­ovu­svr­hu.­Sa­mo­ma­li­broj­ze­ma­lja­­­sa­mno­go­bo­ljom­eko­nom­skom­si­tu-a­ci­jom,­du­go­go­di­šnjim­is­ku­stvom­u­re­u­ma­to­lo-škoj­epi­de­mi­o­lo­gi­ji­i­ve­li­kim­bro­jem­an­ga­žo­va-nih­ ka­dro­va,­ kao­ što­ su­ skan­di­nav­ske­ ze­mlje,­mo­gle­su­da­for­mi­ra­ju­sve­o­bu­hvat­ne­na­ci­o­nal-ne­ re­gi­stre­ bo­le­sni­ka­ sa­ re­u­ma­to­id­nim­ ar­tri­ti-som.­U­ dru­gim,­ ta­ko­đe­ raz­vi­je­nim­ ze­mlja­ma,­zbog­ mno­go­broj­nih­ po­te­ško­ća­ u­ ob­u­hva­ta­nju­svih­bo­le­sni­ka­sa­RA­re­gi­stro­va­nje­ je­usme­re-no­na­po­čet­ne­ob­li­ke­RA.­Te­ško­će­ko­je­uti­ču­na­kom­plet­no­oku­plja­nje­ svih­bo­le­sni­ka­sa­RA,­ i­po­red­raz­vi­je­ne­me­di­cin­ske­slu­žbe­i­do­volj­nog­bro­ja­ re­u­ma­to­lo­ga­ le­ži­ u­ su­šti­ni­ zdrav­stve­nog­

RE­GI­STRI­BO­LE­SNI­KA­SA­RE­U­MA­TO­ID­NIM­AR­TRI­TI­SOM

48

osi­gu­ra­nja­ (pri­vat­no­ ili­kom­bi­no­va­no­pri­vat­no­i­dr­žav­no­zdrav­stve­no­osi­gu­ra­nje)­kao­i­te­ško-ća­ko­je­se­ja­vlja­ju­na­ni­vou­le­ka­ra.­Pre­ma­na-vo­di­ma­ austrij­skih­ auto­ra,­ što­ su­ is­ku­stva­ i­ u­dru­gim­sre­di­na­ma,­pa­i­u­na­šoj,­ le­ka­ri­ne­ma­ju­vre­me­na­to­kom­ru­tin­skog­ra­da­za­po­pu­nja­va­nje­kom­pli­ko­va­nih­ upit­ni­ka,­ ne­za­in­te­re­so­va­ni­ su­da­vo­lon­ter­ski­uno­se­po­dat­ke,­­ne­že­le­da­bu­du­kon­tro­li­sa­ni­u­po­sta­vlja­nju­di­jag­no­ze­(9).­Ta­ko-đe,­i­bo­le­sni­ci­su­ne­mo­ti­vi­sa­ni­da­po­pu­nja­va­ju­upit­ni­ke­o­funk­cij­skom­sta­nju­(HAQ­i­sl.)­i­da­o­se­bi­da­ju­dru­ge­po­dat­ke.­Ve­li­ki­broj­bo­le­sni­ka­u­ru­ral­nom­pod­ruč­ju,­ne­ja­vlja­ju­se­ili­se­ka­sno­ja­vlja­ju­na­pre­gled,­što­je­na­ro­či­to­zna­čaj­no­za­di­jag­no­zu­po­čet­nog­RA.­Po­seb­no­po­sto­ji­ne­do-volj­na­za­in­te­re­so­va­nost­me­di­ja­i­dru­gih­jav­nih­slu­žbi­ za­ pro­ble­me­ re­u­ma­to­lo­gi­je.­ Pro­blem­ je­i­ što­ re­u­ma­to­lo­zi­ ka­ko­ to­pri­me­ću­ju­ austrij­ski­auto­ri­”za­bo­ra­ve“­da­une­su­po­dat­ke. Na­vo­di­mo­pri­me­re­ re­gi­sta­ra­bo­le­sni­ka­ sa­ re­u-ma­to­id­nim­ ar­tri­ti­som­ u­ po­je­di­nim­ evrop­skim­ze­mlja­ma­i­nji­ho­ve­spe­ci­fič­no­sti.­U­Austri­ji­ je­ 1995.­ go­di­ne­ za­po­če­to­ uno­še­nje­po­da­ta­ka­o­bo­le­sni­ci­ma­sa­po­čet­nim­ar­tri­ti­som­(ne­sa­mo­RA)­u­ ­30­spe­ci­ja­li­stič­kih­ode­lje­nja,­u­9­fe­de­ral­nih­dr­ža­va­i­u­dva­re­fe­rent­na­re­u­ma-to­lo­ška­ cen­tra­ (9).­ For­mi­ran­ je­pri­mar­ni­ upit-nik­ za­ le­ka­re­ u­ pri­mar­noj­ zdrav­stve­noj­ za­šti­ti­(sa­8­od­red­ni­ca)­na­osno­vu­ko­ga­su­oni­iz­dvo-ji­li­ oso­be­ sa­ mo­gu­ćim­ za­pa­ljen­skim­ re­u­mat-skim­obo­lje­njem­-­ako­is­pu­nja­va­ju­2­kli­nič­ka­i­1­la­bo­ra­to­rij­ski­kri­te­ri­jum­(tra­ja­nje­ma­nje­od­12­ne­de­lja).­Kli­nič­ki­ kri­te­ri­ju­mi:­ 1.­ od­su­stvo­ tra-u­me,­2.­otok­naj­ma­nje­jed­nog­zglo­ba,­3.­bol­u­naj­ma­nje­jed­nom­zglo­bu,­4.­ju­tar­nja­uko­če­nost­vi­še­od­60­mi­nu­ta.­La­bo­ra­to­rij­ski­kri­te­ri­ju­mi:­1.­RF­po­zi­ti­van,­2.­SE­ve­ća­od­20,­3.­CRP­ve­ći­od­5mg/L,­ ­4.­ le­u­ko­ci­to­za­(broj­le­u­ko­ci­ta­ve­ći­od­10000/mm3).­ Oso­ba­ sa­ ovim­ kri­te­ri­ju­mi­ma­ je­upu­ći­va­na­u­spe­ci­ja­li­stič­ki­re­u­ma­to­lo­ški­cen­tar­gde­je­po­pu­nja­van­op­ši­ran­upit­nik,­bo­le­sni­ci­su­pre­gle­da­ni­i­ako­su­is­pu­nja­va­li­uslo­ve­uno­še­ni­u­ re­gi­star.­ Po­da­ci­ su­ ino­vi­ra­ni­ sva­ka­ 3­me­se-ca,­ bo­le­sni­ci­ su­po­pu­nja­va­li­ austrij­sku­ver­zi­ju­HAQ­pri­sva­koj­vi­zi­ti,­ ra­di­o­graf­ski­snim­ci­ša-ka­i­sto­pa­la­ra­đe­ni­su­jed­nom­go­di­šnje.­Či­ta­nje­sni­ma­ka­je­oba­vlja­no­u­jed­nom­od­dva­glav­na­

cen­tra­ pri­me­nom­ Lar­se­no­ve­ me­to­de.­ La­bo­ra-to­rij­ska­is­pi­ti­va­nja­su­oba­vlja­na­u­re­gi­o­nal­nim­ili­ re­fe­rent­nim­ cen­tri­ma.­ Re­zul­ta­ti­ do­bi­je­ni­ iz­ovog­re­gi­stra­ob­ja­vlje­ni­su­u­vi­še­čla­na­ka­i­na­raz­li­či­tim­sku­po­vi­ma­re­u­ma­to­lo­ga.­­

U­ Oslu­ je­ rad­ na­ for­mi­ra­nju­ re­gi­stra­ ORAR­(Oslo­RA­re­gi­ster)­za­po­čet­1992.­go­di­ne,­dok­je­sam­­re­gi­star­star­to­vao­1.ja­nu­a­ra­1994.­go­di­ne­(10)­Za­uklju­če­nje­u­re­gi­star­po­sto­ja­li­su­jed­no-stav­ni­kri­te­ri­ju­mi:­da­bo­le­snik­ima­po­sta­vlje­nu­di­jag­no­zu­RA­(4­od­7­ARA­kri­te­ri­ju­ma­za­kla-si­fi­ka­ci­ju)­i­da­je­sta­nov­nik­Osla.­Bo­le­sni­ci­su­do­la­zi­li­u­dve­bol­ni­ce,­a­po­da­ci­su­uzi­ma­ni­ iz­bol­nič­kih­kar­to­na.­U­re­gi­star­se­uno­se­no­vi­bo-le­sni­ci­jed­nom­go­di­šnje.­Da­bi­se­is­pi­ta­la­si­gur-nost­upit­ni­ka,­od­no­sno­da­bi­se­pro­ve­ri­lo­ko­li­ko­oso­ba­ko­je­ima­ju­RA­ni­su­uklju­če­ne­u­upit­nik,­oba­vlje­na­je­pro­ve­ra­upit­ni­ka.­Oba­vlje­no­je­po-pu­la­ci­o­no­ is­pi­ti­va­nje­ pri­me­nom­ upit­ni­ka­ na­ 4­stra­ne­ko­ji­je­po­slat­na­10000­adre­sa.­Od­go­vo-ri­lo­je­oko­58,8%­is­pi­ta­ni­ka.­Od­njih­je­158­iz-ja­vi­lo­da­ima­RA­na­osno­vu­di­jag­no­ze­le­ka­ra­ili­po­svom­mi­šlje­nju.­Pre­gle­dom­je­kod­35­od­njih­utvr­đen­RA,­a­sa­mo­5­ni­je­bi­lo­une­to­u­re­gi­star.­Na­osno­vu­ovih­po­da­ta­ka­pret­po­stav­ka­je­da­je­­po­pu­nje­nost­re­gi­stra­85%.­

EURI­DISS­stu­di­ja­(Euro­pean­Re­se­arch­on­In-ca­pa­ci­ta­ting­ Di­se­a­se­ and­ So­cial­ Sup­port)­ kao­deo­mul­ti­cen­trič­ne­evrop­ske­stu­di­je,­u­Nan­si­ju­i­ ­Gro­nin­ge­nu­ ­ ob­u­hva­ti­la­ je­ 238­ bo­le­snik­ sa­RA­ (ARA­ 1987.)­ sa­ tra­nja­njem­ma­njim­ od­ 4­go­di­ne­(11).­U­du­go­traj­noj­op­ser­va­ci­o­noj­stu­di-ji­­is­pi­ti­va­ne­su­ka­rak­te­ri­sti­ke­bo­le­sni­ka­sa­RA.­Od­re­đe­na­ je­pre­va­len­ci­ja­ (0,4-0,5%),­go­di­šnja­in­ci­den­ci­ja,­pro­seč­na­in­ci­den­ci­ja­(25/100000)­u­gru­pi­bo­le­sni­ka­od­20-70­go­di­na.­Uočen­je­po-rast­in­ci­den­ci­je­sa­go­di­na­ma,­sa­pla­to­om­oko­60­go­di­na.­Ovo­is­pi­ti­va­nje­ je­po­ka­za­lo­da­se­kod­oko­po­lo­vi­ne­bo­le­sni­ka­oče­ku­je­po­ja­va­RA­po-sle­60.­go­di­ne.­Is­pi­ti­van­je­tok­i­is­hod­bo­le­sti­i­zna­čaj­ kla­si­fi­ka­ci­o­nih­ kri­te­ri­ju­ma­ u­ po­čet­nom­RA.­Po­da­ci­ove­stu­di­je­ne­po­tvr­đu­ju­ra­ni­je­po-dat­ke­ da­ je­ s­ tra­ja­njem­bo­le­sti­ ve­će­ ošte­će­nje­jer­je­pro­me­njen­na­čin­le­če­nja­od­90-tih­go­di­na­pro­šlog­ve­ka,­sa­agre­siv­ni­jom­te­ra­pi­jom­u­po-čet­nim­ob­li­ci­ma­RA.

ROK­SAN­DA­STO­JA­NO­VIĆ

49

U­Ne­mač­koj­su­1980-tih­go­di­na­oform­lje­ni­re-gi­stri­za­­po­čet­ni­RA­u­Ha­no­ve­ru,­(Ra­spe,­Mau)­i­ za­po­čet­ne­ si­no­vi­ti­se­u­Di­sel­dor­fu­ (Ze­i­dler­ i­sar.)­ 1990-tih­ su­ usta­no­vlje­ni­ re­gi­o­nal­ni­ ko­la-bo­ra­tiv­ni­cen­tri­za­na­ci­o­nal­nu­ban­ku­po­da­ta­ka­o­ re­u­mat­skim­obo­lje­nji­ma­uklju­ču­ju­ći­po­čet­ni­­RA­(12).­Iz­fon­da­Mi­ni­star­stva­za­na­u­ku­(Mi­ni-stry­of­Re­se­arch)­for­mi­ra­na­je­1999.­Ne­mač­ka­re­u­ma­to­lo­ška­kom­pe­tent­na­mre­ža­­ko­ja­je­uje-di­ni­la­raz­li­či­te­is­tra­ži­vač­ke­gru­pe­i­po­ve­za­la­ba-zič­na­ is­tra­ži­va­nja,­kli­nič­ka­ is­tra­ži­va­nja­ i­ is­tra-ži­va­nja­ is­ho­da­bo­le­sti,­ sa­osnov­nim­za­dat­kom­da­se­po­bolj­ša­kva­li­tet­is­tra­ži­va­nja­u­ho­ri­zon­tal-nom­i­ver­ti­kal­nom­sme­ru.­Ob­u­hva­će­ne­su­gru­pe­bo­le­sni­ka­sa­po­čet­nim­RA­ko­ji­tra­je­ma­nje­od­2­go­di­ne,­spon­di­lor­tro­pa­ti­ja­ma­(SpA)­uklju­ču­ju­ći­i­ne­di­fe­ren­ci­ra­ne­ob­li­ke,­kao­i­ju­ve­nil­ne­SpA­u­tra­ja­nju­do­3­go­di­ne.

Od­1993­do­1998.­go­di­ne­osno­va­na­su­24­re­gi-o­nal­na­cen­tra­za­ar­tri­ti­se­ko­ji­ su­ for­mi­ra­li­po-seb­ne­ba­ze­po­da­ta­ka­kao­po­moć­ne­ser­vi­se­za­is-tra­ži­va­nja­u­re­u­ma­to­lo­gi­ji.­Uno­še­ni­su­po­da­ci­o­svim­bo­le­sni­ci­ma­ko­ji­su­se­pr­vi­put­ja­vi­li­sa­in-fla­ma­cij­skim­re­u­mat­skim­obo­lje­njem­(u­ne­kim­cen­tri­ma­su­uno­še­ni­ i­po­da­ci­za­oste­o­ar­tro­ze­ i­eks­tra­ar­ti­kul­ni­ re­u­ma­ti­zam,­uko­li­ko­ su­bi­li­ od­in­te­re­sa­za­te­cen­tre).­Re­u­ma­to­lo­zi­su­po­dat­ke­uno­si­li­jed­nom­go­di­šnje­u­upit­nik­sa­de­mo­graf-skim­po­da­ci­ma,­sa­po­da­ci­ma­o­bo­le­sti,­pri­me-nje­noj­te­ra­pi­ji,­o­hi­rur­škim­in­ter­ven­ci­ja­ma.­Kli-nič­ki­deo­na jed noj stra ni­po­pu­nja­vao­je­le­kar.­Bo­le­sni­ci­su­po­pu­nja­va­li­na jed nom li stu­po­dat-ke­o­do­sa­da­šnjem­le­če­nju­u­bol­ni­ci­i­am­bu­lant-no­ili­na­re­ha­bi­li­ta­ci­ji.­Ta­ko­đe­su­od­go­va­ra­li­na­pi­ta­nja­ o­ so­ci­jal­noj­ po­mo­ći,­ ste­pe­nu­ po­treb­ne­po­mo­ći,­da­ni­ma­bo­lo­va­nja­i­od­su­stvu­sa­po­sla­i­da­va­li­su­oce­ne­o­bo­lo­vi­ma­i­op­štoj­funk­ci­ji.­Po­da­ci­iz­re­gi­stra­ko­ri­ste­se­za­is­pi­ti­va­nje­pa­to-ge­ne­ze,­di­jag­no­ze,­ te­ra­pi­je­RA,­kao­ i­ za­da­lje­pra­će­nje­ to­ka­ bo­le­sti.­ Ta­kođ,­ po­da­ci­ slu­že­ za­is­pi­ti­va­nje­ ste­pe­na­ ana­tom­ske­ pro­gre­si­je,­ po-ve­za­no­sti­ ra­di­o­graf­ske­ pro­gre­si­je­ i­ ošte­će­nja­hr­ska­vi­ce,­ ti­tra­ auto­an­ti­te­la­ pre­ma­ pro­te­i­ni­ma­ma­trik­sa­i­dr.­

U­ re­gi­star­ bo­le­sni­ka­ sa­ ar­tri­ti­som­ u­Nor­fol­ku­u­ En­gle­skoj,­ le­ka­ri­ op­šte­ prak­se­ su­ upi­si­va­li­

sve­od­ra­sle­(vi­še­od­16­go­di­na)­bo­le­sni­ke,­ko-ji­ma­ ­ su­vi­de­li­otok­naj­ma­nje­dva­zglo­ba­ko­ji­je­tra­jao­naj­ma­nje­4­ne­de­lje­­u­pe­ri­o­du­od­1­ja-nu­a­ra­1989.­do­1.ja­nu­a­ra­1990.­u­okru­gu­Nor-folk­ (13).­Ka­sni­je­ su,­kod­ku­će­ove­bo­le­sni­ke­obi­la­zi­li­ edu­ko­va­ne­ me­di­cin­ske­ se­stre­ i­ rad­ni­te­ra­pe­u­ti,­ uzi­ma­li­ im­ isto­ri­ju­bo­le­sti,­ is­pi­ti­va­li­ose­tlji­ve­i­ote­če­ne­zglo­bo­ve­i­de­for­ma­ci­je,­uzi-ma­li­krv­za­RF­i­DNA,­i­na­re­pro­du­ci­bi­lan­na-čin­uno­si­li­po­dat­ke.­Po­sle­go­di­nu,­2,­3­ i­5­ (4.­go­di­ne­bio­ je­ ­ te­le­fon­ski­kon­takt)­obi­la­zi­le­ su­ih­iste­oso­be­Bo­le­sni­ci­su­po­pu­nja­va­li­HAQ,­a­po­sle­5­go­di­na­SF36.­Oni­ko­ji­su­ima­li­kri­te­ri-ju­me­za­RA­(ARA­1987.)­pra­će­ni­su­de­talj­no­sa­ra­di­o­graf­skim­ snim­ci­ma­ po­sle­ jed­ne­ od­no­sno­dve­go­di­ne.­Po­no­vo­su­pre­gle­da­ni­po­sle­7­i­10­go­di­na­tra­ja­nja­bo­le­sti.­

Za­hva­lju­ju­ći­ovom­re­gi­stru­oba­vlje­na­su­mno-go­broj­na­is­tra­ži­va­nja:­kla­si­fi­ka­ci­o­ni­kri­te­ri­ju­mi­za­­RA,­uti­ca­ji­raz­li­či­tih­fak­to­ra­sre­di­ne­na­po-ja­vu­RA­(go­di­šnje­do­ba,­me­sto),­uti­caj­in­fek­ci-ja­i­imu­ni­za­ci­ja,­sti­la­ži­vo­ta­(is­hra­na,­go­ja­znost,­pu­še­nje),­hor­mon­ski­fak­to­ri­(kon­tra­cep­ci­ja,­gu-bi­tak­plo­da,­trud­no­će),­ulo­ga­me­di­cin­skih­fak-to­ra­ -­ pret­hod­ne­ tran­sfu­zi­je,­ ge­net­ski­ fak­to­ri­HLA­DR­B1*04­DRB1*01­ i­dr.­Po­da­ci­ su­od­ko­ri­sti­ za­ is­pi­ti­va­nje­ is­ho­da­ bo­le­sti­ (re­mi­si­ja,­in­va­lid­nost,­rad­na­ne­spo­sob­nost,­ra­di­o­lo­ški­is-hod,­mor­ta­li­tet),­na­či­na­le­če­nje,­kao­i­ukup­nih­tro­ško­va­za­le­če­nje­RA­i­dru­gih­po­li­ar­tri­ti­sa. U­ Fran­cu­skoj­ je­ 1993.­ go­di­ne­ pred­u­ze­to­ op-se­žno­ is­pi­ti­va­nje­ za­ utvr­đi­va­nje­ prog­no­stič­kih­fak­to­ra­ za­na­sta­nak­de­struk­ci­je­ zglo­bo­va­ i­ in-va­lid­no­sti­kod­bo­le­sni­ka­sa­po­čet­nim­RA,­kao­i­fak­to­ri­od­zna­ča­ja­za­re­mi­si­ju­bo­le­sti­(14).­Le-ka­ri­pri­mar­ne­zdrav­stve­ne­za­šti­te­su­pri­ja­vlji­va-li­oso­be­ko­je­is­pu­nja­va­ju­ARA­1987.­kri­te­ri­ju-me­za­kla­si­fi­ka­ci­ju­RA,­sa­tra­ja­njem­ma­nje­od­1­go­di­ne,­da­ni­su­le­če­ni­le­ko­vi­ma­ko­ji­me­nja­ju­tok­RA­ i­ pri­hva­ti­li­ su­ da­ bu­du­pra­će­ni­ to­kom­de­set­go­di­na.­Re­zul­ta­ti­su­sa­ku­plja­ni­u­4­cen­tra­u­ Fran­cu­skoj.­ Isti­ is­tra­ži­vač­ je­ pra­tio­ bo­le­sni-ka­po­sle­6­me­se­ci­i­za­tim­jed­nom­go­di­šnje,­to-kom­5­go­di­na.­Re­zul­ta­ti­is­tra­ži­va­nja,­na­osno­vu­ovog­ re­gi­stra,­ pri­me­nom­ lo­gi­stič­ke­ re­gre­si­o­ne­ana­li­ze­ po­ka­za­la­ su­ da­ su­ po­čet­ne­ ne­za­vi­sne­

RE­GI­STRI­BO­LE­SNI­KA­SA­RE­U­MA­TO­ID­NIM­AR­TRI­TI­SOM

50

va­ri­ja­ble­ od­ uti­ca­ja­ na­ re­mi­si­ju­ ni­zak­ po­čet­ni­DAS­skor,­tra­ja­nje­ju­tar­nje­uko­če­no­sti­i­to­tal­ni­ra­di­o­graf­ski­skor.­

ESPO­IR­ ko­hort­na­ stu­di­ja­ (Etu­de­ et­ Su­i­vi­ des­Polyar­thri­tes­ In­différe­ciées­Récen­te)­po­če­ta­ je­kra­jem­ 2002.­ go­di­ne.­ Uklju­če­ni­ su­ bo­le­sni­ci­uz­ra­sta­od­18-70­go­di­na,­ko­ji­ima­ju­di­jag­no­zu­RA­ili­ve­ro­vat­nog­RA­,­ne­di­fe­ren­ci­ra­ni­ar­tri­tis,­ko­ji­ će­ se­naj­ve­ro­vat­ni­je­ raz­vi­ti­ u­RA,­ ar­tri­tis­naj­ma­nje­2­zglo­ba,­naj­ma­njeg­tra­ja­nja­6­ne­de­lja­u­pro­te­klih­6­me­se­ci,­ko­ji­ni­su­do­bi­ja­li­LMB,­ili­KS­dve­ne­de­lje­pre­uklju­če­nja­ili­in­tra­ar­ti­kul­ne­in­jek­ci­je­4­ne­de­lje­pre­uklju­če­nja­u­is­pi­ti­va­nje.­

Bo­le­sni­ci­se­sku­plja­ju­u­14­uni­ver­zi­tet­skih­cen-ta­ra,­pra­te­se­sva­kih­6­me­se­ci­u­pr­ve­2­go­di­ne,­a­za­tim­jed­nom­go­di­šnje­u­sva­kom­cen­tru.­Ako­ne­ma­ju­di­jag­no­zu­RA­is­klju­ču­ju­se­iz­da­ljeg­is-tra­ži­va­nja.­ Je­dan­cen­tar­ je­za­du­žen­za­ko­or­di-na­ci­ju,­uz­po­sto­ja­nje­i­sle­de­ćih­in­sti­tu­ci­ja:­nad-zor­ni­ od­bor,­ na­uč­ni­ od­bor,­ cen­tar­ za­ bi­o­lo­šku­kor­di­na­ci­ju,­ cen­tar­ za­ rend­ge­no­lo­šku­kor­di­na-ci­ju,­ fon­do­vi­ za­fi­nan­si­ra­nje­ is­tra­ži­va­nja­ (bez-u­slov­na­ sred­stva­ po­je­di­nih­ kom­pa­ni­ja­ kao­ što­su­MSD,­Ab­bott,­Am­gen,­IN­SERM-za­bi­o­lo­ška­is­pi­ti­va­nja).­­

Po­sta­vlje­ni­su­pri­mar­ni­ci­lje­vi­is­tra­ži­va­nja:­for-mi­ra­nje­ko­hor­te­bo­le­sni­ka­za­po­čet­nim­ar­tri­ti-som­(tra­ja­nje­ma­nje­od­6­me­se­ci)­u­Fran­cu­skoj­kao­ba­za­za­da­lja­is­tra­ži­va­nja.­

A)­Di­jag­no­stič­ki­ci­lje­vi-usta­no­vi­ti­ko­ji­od­mno-gih­kli­nič­kih,­bi­o­lo­ških,­ra­di­o­lo­ških­i­imu­no­ge-net­skih­ pa­ra­me­ta­ra­ omo­gu­ća­va­ju­ što­ je­ ra­ni­je­mo­gu­ću­ di­jag­no­stič­ku­ kla­si­fi­ka­ci­ju­ za­ ci­lja­nu­ra­nu­te­ra­pi­ju.­

B)­Prog­no­stič­ki­-­da­se­što­pre­iz­dvo­je­bo­le­sni-ci­ sa­ ri­zi­kom­za­ te­ški­ob­lik­bo­le­sti­na­osno­vu­kli­nič­kih,­ ra­di­o­graf­skih,­bi­o­lo­ških,­ge­net­skih­ i­so­ci­jal­nih­fak­to­ra.­

C)­Me­di­ko­e­ko­nom­ski­-­utvr­đi­va­nje­tro­ško­va­i­nji­ho­vo­ de­ter­mi­ni­sa­nje­ u­ raz­li­či­tim­ sta­di­ju­mi-ma­bo­le­sti.­

D)­Pa­to­ge­net­ski­-­ču­va­nje­­se­ru­ma,­DNA,­RNA­i­si­no­vij­ske­teč­no­sti­za­raz­li­či­ta­is­tra­ži­va­nja­pa-to­ge­ne­ze­RA­ ­ (tran­skrip­tom­ i­ dru­gi­ ge­nom­ski­aspek­ti).­

Se­kun­dar­ni­ ci­lje­vi­ is­tra­ži­va­nja­ su:­ a)­pra­će­nje­ne­že­lje­nih­dej­sta­va­le­ko­va,­b)­iz­ba­ze­po­da­ta­ka­olak­ša­ti­pri­stup­za­pri­me­nu­no­vih­pro­je­ka­ta,­c)­for­mi­ra­ti­ edu­ka­tiv­ne­ pro­gra­me­ za­ le­ka­re­ PZZ­sa­fo­ku­si­ra­njem­na­po­čet­ne­ar­tri­ti­se­ i­pri­me­nu­pro­pi­sa­nih­pre­po­ru­ka To­kom­2007.­ go­di­ne­ na­ ini­ci­ja­ti­vu­Udru­že­nja­re­u­ma­to­lo­ga­Sr­bi­je­ za­po­če­to­ je­ for­mi­ra­nje­ re-gi­stra­bo­le­sni­ka­sa­re­u­ma­to­id­nim­ar­tri­ti­som.­Uz­ve­li­ku­po­dr­šku­fir­me­Roc­he,­ka­ko­je­to­i­u­dru-gim,­mno­go­raz­vi­je­ni­jim­ze­mlja­ma­uobi­ča­je­no,­da­za­ova­kve­ak­tiv­no­sti­udru­že­nja­re­u­ma­to­lo­ga­ima­ju­po­dr­šku­far­ma­ce­ut­skih­fir­mi,­na­pra­vljen­je­ kom­pju­ter­ski­ pro­gram­ za­ unos­ po­da­ta­ka­ u­re­gi­star­ (14).­ Po­čet­ni­ na­crt­ re­gi­stra­ pre­zen­to-van­je­gru­pi­is­ku­snih­re­u­ma­to­lo­ga­ko­ji­su­da­li­kri­tič­ke­pri­med­be­i­pred­lo­ži­li­od­go­va­ra­ju­će­iz-me­ne­kao­i­da­lje­ko­ra­ke­u­im­ple­men­ta­ci­ji­re­gi-stra.­Na­kon­prob­nog­uno­sa­po­da­ta­ka­i­do­dat­nih­ko­rek­ci­ja­odr­žan­je­dru­gi­sa­sta­nak­na­ko­me­je­oba­vlje­na­obu­ka­re­u­ma­to­lo­ga­o­uno­su­po­da­ta­ka­u­re­gi­star.­ Osnov­ni­ci­lje­vi­re­gi­stra­ko­ji­je­do­bio­na­ziv­Na-ci­o­nal­ni­ re­gi­star­ za­ re­u­ma­to­id­ni­ ar­tri­tis­ Sr­bi­je­(NAR­RAS)­su­da­se­ob­u­hva­te­bo­le­sni­ci­sa­re-u­ma­to­id­nom­ar­tri­ti­som­iz­či­ta­ve­Sr­bi­je,­da­oso-be­ko­ji­ma­je­po­sta­vlje­na­di­jag­no­za­ove­bo­le­sti­bu­du­pri­ja­vlje­ne­i­upi­sa­ne­i­da­se­sa­ku­plja­njem­od­go­va­ra­ju­ćih­ po­da­ta­ka­ for­mi­ra­ ba­za­ za­ da­lja­is­tra­ži­va­nja­ re­u­ma­to­id­nog­ ar­tri­ti­sa.­ Ovaj­ re-gi­star­mo­že­da­bu­de­do­bra­osno­va­za­kli­nič­ka­is­pi­ti­va­nja,­po­seb­no­za­for­mi­ra­nje­gru­pa­bo­le-sni­ka­kod­ko­jih­je­mo­gu­će­pri­me­ni­ti­od­re­đe­ne­te­ra­pij­ske­pro­to­ko­le.­Ka­ko­je­u­eks­pan­zi­ji­bi­o-lo­ška­te­ra­pi­ja,­a­u­re­gi­star­se­uno­se­svi­bo­le­sni­ci­sa­RA,­mo­gu­će­je­iz­re­gi­stra­iz­dvo­ji­ti­bo­le­sni­ke­ko­ji­su­do­sa­da­već­pri­mi­li­vi­še­le­ko­va­ko­ja­me-nja­ju­tok­bo­le­sti,­a­pre­ma­pro­po­zi­ci­ja­ma­Fon­da­za­zdrav­stve­no­osi­gu­ra­nje,­kan­di­da­ti­su­za­pri-me­nu­bi­o­lo­ške­te­ra­pi­je.

ROK­SAN­DA­STO­JA­NO­VIĆ

51

Re­gi­star­ je­ za­mi­šljen­ ta­ko­da­po­dat­ke­o­bo­le-sni­ci­ma­po­pu­nja­va­le­kar­(re­u­ma­to­log)­ko­ji­le­či­bo­le­sni­ka­sa­RA.­Sam­re­gi­star­ je­sa­sta­vljen­ iz­vi­še­stra­na­sa­ko­pi­ja­ma­(u­ob­li­ku­ta­nje­knji­ge)­sa­ozna­ča­va­njem­od­go­va­ra­ju­ćih­ku­ći­ca­ili­pod-vla­če­njem­od­re­đe­nih­ka­te­go­ri­ja.­Na­po­je­di­nim­me­sti­ma­se­uno­se­broj­ča­ni­ ili­dru­gi­po­da­ci.­U­ru­tin­skom­ra­du­re­u­ma­to­lo­ga­po­pu­nja­va­nje­upit-ni­ka­od­u­zi­ma­zna­čaj­no­vre­me,­što­je­ jed­na­od­nje­go­vih­ma­na.­Uko­li­ko­se­ra­di­o­bo­le­sni­ku­ko-ji­je­ho­spi­ta­li­zo­van­skra­ću­je­se­vre­me­uno­še­nja­po­da­ta­ka­ i­ po­da­ci­ su­po­u­zda­ni­ji­ jer­ se­ ko­ri­ste­isto­ri­je­bo­le­sti.­Ko­pi­je­po­da­ta­ka­ša­lju­se­u­je­dan­cen­tar­(In­sti­tut­za­re­u­ma­to­lo­gi­ju)­u­ko­me­se­vr­ši­elek­tron­sko­uno­še­nje­po­da­ta­ka­u­od­go­va­ra­ju­ću­ba­zu­po­da­ta­ka­(za­šta­su­neo­p­hod­ni­ob­u­če­ni­ka-dro­vi). Pri­stup­ba­zi­po­da­ta­ka­je­li­mi­ti­ran­i­sa­mo­za­­to­ovla­šće­ne­ oso­be­mo­gu­ da­ pri­stu­pe­ po­da­ci­ma.­Ka­ko­ se­ po­da­ci­ sa­ku­plja­ju­ iz­ vi­še­ re­fe­rent­nih­usta­no­va­i­re­gi­o­nal­nih­cen­ta­ra,­sva­ka­usta­no­va­ima­auto­no­mi­ju­ko­ri­šće­nja­po­da­ta­ka­za­bo­le­sni-ke­ko­je­oni­pra­te­i­le­če.­Po­da­ci­se­uno­se­jed­nom­u­3­me­se­ca,­kao­i­ka­da­se­vr­ši­iz­me­na­te­ra­pi­je­ili­se­ja­ve­no­vi­mo­men­ti­od­zna­ča­ja­za­bo­le­sni­ka­(npr.­ ope­ra­ci­ja­ zglo­bo­va,­ te­že­ kon­ko­mi­tant­no­obo­lje­nje,­ pro­me­na­ rad­nog­ sta­tu­sa­ zbog­ bo­le-sti­ i­ dr.).­ Sa­ po­ve­ća­njem­ bro­ja­ bo­le­sni­ka­ ko­ji­su­ uve­de­ni­ u­ re­gi­star,­ oba­vlja­ju­ se­ pe­ri­o­dič­ne­ana­li­ze­­une­tih­po­da­ta­ka­(15).­­ NAR­RAS­je­ba­za­za­iz­u­ča­va­nje­re­u­ma­to­id­nog­ar­tri­ti­sa­u­na­šoj­po­pu­la­ci­ji,­a­po­seb­no­je­od­ko-ri­sti­za­pri­me­nu­sa­vre­me­nih­le­ko­va.­Kod­ve­li-kog­bro­ja­bo­le­sni­ka­sa­tra­ja­njem­RA­vi­še­od­5­go­di­na,­mno­gi­su­već­do­bi­ja­li­raz­li­či­te­LMB,­a­ve­li­ki­boj­njih­ni­je­od­go­va­ra­ju­će­re­a­go­vao,­od-no­sno­ni­je­po­stig­nu­ta­re­mi­si­ja­bo­le­sti.­Za­to­su­oni­kan­di­da­ti­za­pri­me­nu­bi­o­lo­ških­le­ko­va.­Ova­ba­za­je­od­zna­ča­ja­za­pra­će­nje­efek­ta­bi­o­lo­ške­te­ra­pi­je,­kao­i­za­evi­den­ti­ra­nje­even­tu­al­nih­nje-nih­ne­že­lje­nih­dej­sta­va. Pre­dve­go­di­ne­ka­da­ je­po­če­la­pri­me­na­bi­o­lo-ških­ le­ko­va­ u­ te­ra­pi­ji­ ju­ve­nil­nog­ idi­o­pat­skog­ar­tri­ti­sa­ (JIA)­na­pra­vljen­ je­ re­gi­star­ de­ce­ko­ja­do­bi­ja­ju­ ovu­ te­ra­pi­ju­ (16).­U­ for­mi­ra­nju­ re­gi-

stra­se­po­šlo­od­in­di­ka­ci­ja­za­pri­me­nu­bi­o­lo­ških­le­ko­va,­a­za­tim­su­u­re­gi­star­uno­še­ni­po­da­ci­de-ce­ko­ja­su­ima­la­in­di­ka­ci­je­za­ove­le­ko­ve.­Broj­ove­de­ce­je­re­a­tiv­no­ma­li,­a­i­ma­li­je­broj­pe­di-ja­trij­skih­re­u­ma­to­lo­ga,­kao­i­adult­nih­re­u­ma­to-lo­ga­ko­ji­le­če­de­cu­sa­JIA,­ta­ko­da­je­mo­guć­nost­sa­ku­plja­nja­po­da­ta­ka­jed­no­stav­ni­ja­u­od­no­su­na­od­ra­sle­sa­RA.­Ipak­i­ov­de­ima­po­te­ško­ća,­po-čev­od­edu­ka­ci­je­pe­di­ja­ta­ra­u­di­jag­no­sti­ci­JIA,­pre­ko­ pro­ce­ne­ ak­tiv­no­sti­ bo­le­sti,­ do­ pri­me­ne­sa­vre­me­nih­sta­vo­va­u­te­ra­pi­ji.­­

Do­sa­da­šnjim­ ak­tiv­no­sti­ma­ u­ for­mi­ra­nju­ ba­ze­po­da­ta­ka­o­bo­le­sni­ci­ma­sa­RA­ste­če­na­su­pr­va­is­ku­stva­ko­ja­tre­ba­is­ko­ri­sti­ti­i­za­re­gi­stro­va­nje­bo­le­sni­ka­sa­dru­gim­za­pa­ljen­skim­re­u­mat­skim­bo­le­sti­ma,­pr­ven­stve­no­spon­di­lo­ar­tro­pa­ti­ja­ma­i­si­stem­skim­bo­le­sti­ma­ve­ziv­nog­tki­va.­­­

Za­ for­mi­ra­nje­kom­plet­nog­ re­gi­stra­ sa­obo­le­li-ma­od­RA,­u­ci­lju­stva­ra­nja­stvar­nog­na­ci­o­nal-nog­ re­gi­stra­bo­le­sni­ka­ tre­ba­obez­be­di­ti­pr­ven-stve­no­sred­stva­i­ka­dro­ve­ko­ji­će­iz­ve­sti­ova­ko­obi­man­po­sao,­ko­ri­ste­ći­se­is­ku­stvi­ma­iz­dru­gih­ze­ma­lja,­ka­ko­je­to­već­ra­ni­je­na­ve­de­no.

1.­­Kontinuiranom­medicinskom­edukacijom­obuhvatiti­lekare­primarne­zdravstvene­zaštite­i­edukovati­ih­za­prepoznavanje­početnih­oblika­inflamatornih­poliartropatija,­korišćenjem­naše­literature­i­preporukama­svetski­priznatih­stručnjaka­(17,18).­

2.­­Formirati­kratak­upitnik­koji­će­lekari­na­primarnom­nivou­popunjavati­i­bolesnike­sa­sumnjom­na­početni­artritis­slati­na­pregled­reumatologu­(korisna­iskustva­iz­rada­austrijskih­reumatologa­(9).­

3.­­U­regionalnom­centru­formirati­spiskove­bolesnika­sa­RA­na­osnovu­postojeće­ambulantne­i­bolničke­dokumentacije,­a­zatim­ove­bolesnike­pozivati­na­kontrolne­preglede­i­unositi­ih­u­NARRAS.

4.­­Iz­regionalnih­centara­dokumentaciju­dostavljati­u­referentni­centar­u­kome­će­se­vršiti­dalje­unošenje­podataka­i­njihova­analiza.­

RE­GI­STRI­BO­LE­SNI­KA­SA­RE­U­MA­TO­ID­NIM­AR­TRI­TI­SOM

52

U­ toku­ formiranja­ registra­ postavlja­ se­ više­pitanja­koja­su­u­domenu­etike­i­prava­i­koja­su­ili­treba­da­budu­tako­i­regulisana.­Neka­pitanja­i­ dileme­ od­ opšteg­ interesa­ su­ sledeće:­ Da­ li­je­ potreban­ pristanak­ bolesnika­ za­ unošenje­podataka?­Kako­je­regulisana­zaštita­podataka­i­ kako­ je­ zagarantovana­ njihova­ tajnost?­Kako­ je­ organizovana­ dostupnost­ podataka­za­ izučavanja?­ Ko­ ima­ pravo­ na­ korišćenje­podataka?­Da­li­postoji­nadzorni­odbor­ili­drugo­telo­koje­odlučuje­o­dostupnosti­podataka?.­Ova­

i­mnoga­druga­pitanja­zaslužuju­odgovore­koje­zbog­ njihovog­ obima,­ kao­ i­ dodatne­materija­koja­podrazumeva­ne­samo­medicinska­znanja,­ne­možemo­dati­ovom­prilikom.­ U­ zaključku­ treba­ još­ jednom­ istaći­ potrebu­angažovanja­svih­reumatologa­u­Srbiji­da­se­ovaj­započeti­posao­u­registrovanju­bolesnika­sa­RA­nastavi­ i­proširi­u­ interesu­naših­bolesnika­ i­u­cilju­proširenja­naših­saznanja­o­reumatoidnom­artritisu.­

LITERATURA

1.­­­The­use­of­registers­in­the­epidemiologic­study­of­rheumatic­diseases­including­planning,­Report­of­a­WHO­working­group,­Sweden­25-27­November­1985,­Scand­J­Rheumatol­1985,­suppl.­71

2.­­­Stojanović­R,­Vlajinac­H,­Palić-Obradović­D,­Janošević­S,­Adanja­B,­Prevalence­of­rheumatoid­arthritis­in­Belgrade­Yugoslavia,­Br­J­Rheumatol­1998,­37,­729-732.

3.­­Jovičević­R,­Lutovac­S,­Nerić­V,­Ristanović­V,­Stojanović.­R.­Prevalencija­ reumatoidnog­artritisa­u­Zlatiborskom­okrugu­,­Acta­rheum­Belgrad­1998;­28:­2,­92-100.

4.­­­Glogovac­B,­Stojanović­R:­Prevalencija­reumatoidnog­artritisa­u­Dobanovcima­prema­zdravstvenoj­dokumentaciji­(registar­bolesnika)­XIII­Kngres­reumatologa­Jugoslavije,­2002,­Beograd,­Acta­rheu­Belgrad­2002;­32:­suppl.1S-1

5.­­Radosavljević­N,­Stojanović­R:­Prevalence­of­rheumatoid­arthritis­according­to­verified­primary­care­medical­record­data­in­municipal­Mladenovac-Serbia,­EULAR­congress­Paris­2008.

6.­­Radosavljević­N.­Prevalencija­zapaljenskih­reumatskih­oboljenja­na­teritoriji­opštine­Mladenovac;­formiranje­registra­bolesnika.­Rad­uže­specijalizacije,­Medicinski­fakultet,­Beograd,­2008.

7.­­Brown­B,­De­Vita­S,­Guiuliani­G,­Aristides­M,­Kielhorn­A:­Pharmacoconomic­model­using­microstimulation­to­assess­impacto­f­providing­rituximab­for­treatment­of­reumatoid­arthritis:­the­Italian­perspective,­Annual­European­Congress­of­Rheumatology,­Barcelona­2007.­Ann­Rheum­Dis­2006;­65­(suppl.11):­THU0533.

8.­­Lewis­G,­Porter­D,­Brown­B,­Diamantopoulos­A,­Kielhorn­A:­Economic­consequences­of­providing­rituximab­as­a­new­theraputic­otion­for­rheumatoid­arthritis­in­UK,­Annual­European­Congress­of­Rheumatology,­Barcelona­2007.­Ann­Rheum­Dis­2006;­65­(suppl.11):­THU0552

9.­­Machold­KP,­Nell­VPK,­Stamm­TA,­Eberl­G,­Steiner­G,­Smolen­JS:­The­Austrian­Early­Arthritis­Registry­Cli­Exp­Rheumatol­2003;­21­(Suppl.31):­S113-S117­

10.­­Kvien­TK,­Uhlig­T:­The­Oslo­experience­with­arthritis­registries.­Clin­Exp­Rheumatol­2003;­21­(Suppl.31):­S118-S122.

11.­­Uhling­T,­Smedstar­LM,­Vaglum­P,­Moum­T,­Gerard­N,­Kvien­TK:­The­cours­of­rheumatoid­arthritis­and­predictors­of­psychological,­physical­and­radiographic­outcome­after­5­Sears­of­follow-up.­Rheumatology­(Oxford)­2000;­39:­32-41.­

12.­­Zeidler­H,­Merkesdal­S,­Hülsemann­JL:­Early­arthritis­and­rheumatoid­arthritis­in­Germany.­Cli­Exp­Rheumatol­2003;­21­(Suppl.31):­S106-S112.

13.­­Symmons­DPM,­Silman­AJ:­The­Norfolk­Arthritis­Register­(NOAR).­Clin­Exp­Rheumatol­2003;­21­(Suppl.31):­S94-S99.

14.­­Combe­B:­The­French­early­arthritis­registry,­Clin­Exp­Rheumatol­2003;­21­(Suppl.31):­S123-S128.15.­­Damjanov­ N:­ Nacionalni­ registar­ za­ reumatoidni­ artritis-­ NARRAS,­ Godišnji­ kongres­ reumatologa­ Srbije­ sa­

međunarodnim­učešćem,­Zlatibor,­2007.­usmeno­saopštenje.16.­­Vojinović­J,­Sušić­G,­Damjanov­N,­Stojanović­R.­Procena­efekta­šestomesečne­terapije­etanerceptom­kod­bolesnika­

sa­JIA.­Acta­rheum­Belgrad­2006;­­36­(suppl­1):­US­31.­17.­­Vodič­dobre­lekarske­prakse.­Reumatoidni­artritis,­Ministarstvo­zdravlja­Republike­Srbije,­Beograd,­2005.­18.­­Emery­P,­Breedveld­FC,­Dougados­M,­Kalden­JR,­Schiff­MH,­Smolen­JS:­Early­refferal­recommendation­for­newly­

diagnosed­rheumatoid­arthritis:­evidence­based­develpement­of­a­clinical­guide.­Ann­Rheum­Dis­2002;­61:­290-297.­

ROK­SAN­DA­STO­JA­NO­VIĆ

53

S­U­M­M­A­R­Y

Institute­of­Rheumatology,­Belgrade

REGISTRIES OF RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTSImportance­of­national­registry­for­rheumatoid­arthritis­(NARRAS)

ROKSANDA­STOJANOVIĆ

Related­aims­of­rheumatoid­arthritis­patients­registries­are­achieved­by­analysis­of­the­date­obtained­during­the­registration­of­patients­and­subsequent­follow­up­of­disease­specificity-activity­of­rheumatoid­arthritis­(RA),­radiographic­changes­during­the­progression­of­RA­treatment­strategy­and­side­effects­of­the­drags­used.­Further­aims­incorporate­data­on­remission­of­the­particular­patient,­choice­of­the­best­cost­effect­therapy­and­overall­cost­of­therapy.­Registries­of­patients­with­early­RA­were­formed­in­a­number­of­European­countries­in­the­last­two­decades­to­investigate­ethyology­and­pathogenesis,­course­and­outcome­of­disease­as­well­to­form­appropriate­groups­of­patients­for­biological­therapy­trials.­National­registry­of­RA­patients­has­been­established­in­Serbia­(NARRAS)­with­the­aim­to­include­patients­throughout­the­country.For­the­successful­registration­of­patients­with­RA,­coordinated­action­of­all­rheumatologists­in­Serbia­is­ essential,­ as­well­ as­good­organization,­ educated­participants­ and­adequate­financial­ support­ to­achieve­the­useful­goals­for­patients,­physicians,­medical­care­services­and­society­in­general.

Key­words:­Rheumatoid­Arthritis,­registry,­Serbia,­NARRAS

54

O­UDRUŽENJU­OBOLELIH­OD­REUMATSKIH­BOLESTI­SRBIJE

UDRUŽENJE­OBOLELIH­OD­REUMATSKIH­BOLESTI­­je­osnovano­dana­09.10.2007.godine­u­Beogradu.

Članovi­Upravnog­odbora:1.­Mirjana­Lapčević-­predsednik2.­Bogdan­Kojović­-­zamenik3.­Ruža­Berberski­-­generalni­sekretar4.­Danijel­Marčetić,­­5.­Slobodanka­Jović

Članovi­Nadzornog­odbora:1.­Veljko­Papić­-­predsednik,­2.­Dragana­Palić-Obradović,­član3.­Vasa­Šuštran,­član

Predsednik­ORS-aPrim.dr­Mirjana­Lapčević

Blagajnik­ORS-aDušica­Inić

Ciljevi­udruženja­ORS

•­­ORS­ je­osnovano­kao­nestranačko­nevladino­ i­neprofitno­udruženje­građana­čiji­ je­cilj­pružanje­pomoći­članovima­udruženja­i­drugim­zainteresovanim­licima­u­svrhu­razvoja:

­­­­­-­Prevencije­­­­­-­Lečenja­­­­­-­Rehabilitacije­­­­­-­Resocijalizacije•­Edukacija­članova,­njihovih­porodica­i­zainteresovanih­lica•­­Bolja­informisanost­o­poboljšanju­kvaliteta­života­obolelih­od­reumatoidnog­artritisa­(RA)­i­lica­sa­reumatskim­tegobama

55

Način­ostvarivanja­ciljeva

1.­­Organizovanje­stručnih­skupova,­savetovanja,­seminara2.­­Objavljivanje­ knjiga­ i­ drugih­ publikacija­ o­ prevenciji,­ lečenju,­ rehabilitaciji­ i­ resocijalizaciji­obolelih­od­RA

3.­­Saradnja­sa­zdravstvenim­organizacijama­koje­se­bave­problematikom­reumatskih­bolesti4.­­Saradnja­ sa­ institucijama­ na­ raznim­ nivoima­ koje­ mogu­ da­ pomognu­ u­ ostvarivanju­ ciljeva­udruženja

5.­­Saradnja­sa­sličnim­udruženjima­i­asocijacijama­u­zemlji­i­inostranstvu­radi­ostvarivanja­navedenih­ciljeva

Kako­poboljšati­stanje­bolesnika­sa­RA­u­Srbiji?

•­Edukacijom­kroz­udruženje­bolesnika•­Ranim­javljanjem­lekaru•­Praćenjem­saveta­lekara­i­insistiranjem­na­što­efikasnijem­lečenju•­Borbom­za­veću­dostupnost­lekova•­Aktivnim­načinom­života

Šta­to­konkretno­znači?

•­Izlaskom­iz­ordinacije­bolesnik­zaboravi­75%­saveta­lekara•­Da­bi­se­to­izbeglo­štampaćemo­u­Udruženju­priručnike­korisne­za­bolesnike:­­­­­-­Kako­prepoznati­bolest­­­­­-­Na­koji­način­promeniti­stil­života­u­bolesti­­­­­-­Pravilna­ishrana­obolelih­od­RA­­­­­-­Fizička­aktivnost­za­obolele­(vežbe…)­­­­­-­Planiranje­porodice…•­Napravićemo­sajt­udruženja­­­­­­-­Stručnjaci­će­odgovarati­na­pitanja­o­RA­­­­­-­Sav­edukativan­materijal­će­biti­dostupan­na­sajtu•­Borba­za­bolju­dostupnost­lekova­o­trošku­fonda­zdravstvenog­osiguranja­­­­­-­Bazičnih­­­­­-­Bioloških­­­­­-­Simptomatskih­­­­­-­Lekova­za­zaštitu­želuca­od­bazične­i­simptomatske­terapije•­­Ostvarivanje­ rehabilitacionog­ tretmana­ u­ ambulantnim,­ a­ naročito­ banjskim­ lečilištima­ o­ trošku­fonda­zdravstvenog­osiguranja

•­Organizovanje­druženja­obolelih­od­RA•­Ostvarivanje­beneficija:­­­­­-­Povoljnosti­kod­banjsko­klimatskog­lečenja­­­­­-­Povoljnosti­u­saobraćaju­­­­­-­Organizovan­odlazak­na­kulturna­događanja­­­­­-­Organizovan­odlazak­na­turistička­putovanja

56

Dinamika­susreta­u­2008.­godini

1.­sastanak­27.02.2008Institut­zareumatologiju,­BeogradProf­dr­Nemanja­Damjanov­održao­je­predavanje:­Reumatoidni­artritis­(RA)Predsednik­Udruženja­ORS,­Prim.dr­Mirjana­Lapčević­govorila­je­o­formiranju­ORS­–a­i­budućim­aktivnostima.

2.­sastanak 06.06.2008.­Formiranje­podružnice­“Niš”Niška­Banja,­Hotel­Radon,­Prof.dr­Aleksandar­Dimić­održao­je­predavanje:­Reumatoidni­artritis­Predsednik­Udruženja­ORS,­Prim.dr­Mirjana­Lapčević­govorila­je­o­znacaju­formiranjapodruznica­ORS­–a­i­budućim­aktivnostima.Za­predsednika­formirane­podruznice­Niš­izabrana­je­Dragana­Arandeloviš.

3.­sastanakPetak­27.­Jun­2008Prof.­dr­Roksanda­Stojanović­održala­je­predavanje:­Život­sa­RA.Predsednik­Udruženja­ORS,­Prim.dr­Mirjana­Lapčević­govorila­je­o­aktivnostima­udruženja.Prisutnim­članovima­podeljena­je­prva­brošura­REUMATOIDNI­ARTRITIS­–­vodič­za­bolesnike,­autor­prof.dr­Dušan­Stefanović­sa­Klinike­za­reumatologiju­i­imunologiju­VMA.Žatim­je­bila­diskusija­i­druženje­uz­koktel.

4.­sastanakPetak­12.­Septembar­2008Formiranje­podružnice­“Novi­Sad”

5.­sastanakPetak­10.­oktobar­2008.­Prof.­dr­Roksanda­Stojanović­održaće­predavanje:­Terapija­RA.”Biće­objavljen­konkurs­za­pronalazače­kako­bi­se­pronašli­predmeti­–­pomagala­koji­će­olakšati­život­obolelima­od­RA.­Predmet­-pomagalo­koji­se­bude­smatrao­najkorisnijim­od­strane­članova­udruženja­će­biti­serijski­proizveden.

6.­sastanak Petak­12.­Decembar­2008.

Neposredno­pre­ovog­sastanka­odrzaće­se­­sednica­Upravnog­odbora­ORS-a­na­kojoj­ce­Predsednik­Udruženja­podneti­izveštaj­o­radu­ORS-a­za­2008.­godinu­i­­predloziti­plan­rada­za­2009.­godinu;­zatim­će­se­izvršiti­verifikacija­formiranih­podružnica.­Dr­Predrag­Ostojić­održaće­predavanje:­Psorijazni­artritis.

Aplikovali­smo­za­učlanjenje­u­Evropsko­udruženje­obolelih­od­RAPrvi­međunarodni­sastanak­bio­je­u­Parizu,­11.06.2008,­na­kongresu­EULARA.­Tom­prilikom­ostvarili­smo­kontakte­sa­rukovodiocima­udruženja­i­sa­pojedinim­članovima:­Francuske,­Finske,­Mađarske,­Hrvatske,­Nemačke.

57

Još­je­jako­važno…

Inicirati­formiranje­lokalnih­podružnica(podržaćemo­svakog­bolesnika­ili­člana­porodice­koji­želi­da­organizuje­u­svom­gradu­podružnicu)

ORS­kontakt

•­Telefon­061­/­222­0­600•­Dežurstva­četvrtkom­­od­11­h­do:­15­h­­u­ambulanti­br.­10.•­Adresa:­Institut­za­reumatologiju,­Resavska­69,­11000­Beograd•­Uskoro­ćemo­imati­računar­i­pristup­internetu

Važno­za­Udruženje:

Omasovljenje­članstva•­Dobrovoljci­koji­će­aktivno­učestvovati­u­organizovanju­dogovorenih­aktivnosti•­Članarina­na­godišnjem­nivou­je­600­RSD,­•­­Uplaćuje­se­na­žiro­račun­265-1620310003472-31,­svrha­uplate:članarina­za­2008.­godinu,­primalac:­Udruzenje­obolelih­od­reumatskih­bolesti­Srbije).­Važno­je­napisati­tačnu­adresu­i­telefon­na­uplatnici­radi­kontakta.

Udruženje­ORS­je­otvoreno­za­konstruktivnu­saradnju­sa­svim­udruženjima­u­zemlji­i­inostranstvu,­zdravstvenim­ustanovama,­Ministarstvom­zdravlja,­Fondom­za­zdravstveno­osiguranje,­­farmaceutskim­kućama,­pojedincima­u­interesu­obolelih­od­RA­i­ostalih­reumatskih­bolesti.­

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Prim.­dr­Mirjana­Lapčević­s.r.­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Predsednik­ORS-a

58

UPUTSTVO SARADNICIMA

Radove­i­eventualnu­prepisku­treba­slati­na­adresu:

Uredništvo­časopisa­Acta­rheumatologica­BelgradensiaInstitut­za­reumatologiju

11000­Beograd,­Resavska­­69Tel./Fax.­011­36­12­376

E­mail:­reumabeo@net.yu

Časopis­objavljuje­naučne­radove­iz­oblasti­reumatologije­i­graničnih­disciplina,­prikaze­bolesnika,­vesti­iz­rada­Reumatološke­sekcije­i­Udruženja,­pisma­čitalaca,­pitanja­i­odgovore­u­vezi­s­problemima­iz­reumatologije.­Primaju­se­samo­originalni­članci­koji­nisu­objavljivani­na­drugom­mestu.

Radove­treba­pisati­na­kompjuteru,­program­Word­(Times­New­Roman,­veličina­slova­12,­prored­1,5,­margina­sa­strane­4­cm).­Uredništvu­treba­dostaviti­jedan­odštampani­primerak­članka,­zajedno­sa­CD­om na­kome­­­je­članak,­­original­i­fotokopiju­priloga.­Članci­i­sav­drugi­materijal­treba­da­budu­ure-dno­otkucani­na­srpskom­jeziku,­a­kratak­sadržaj­koji­ne­sme­da­pređe­200­reči­treba­otkucati­na­srpskom­i­engleskom­­Sve­listove­označiti­rednim­brojevima­s­tim­da­naslovna­strana­nosi­redni­broj­1.­Na­naslovnoj­strani­u­gornjem­levom­uglu­napisati­naziv­ustanove­ili­ustanova­iz­kojih­potiče­rad.­Ispod­toga,­u­sredini­napisati­naslov­rada,­a­ispod­naslova­imena­autora:­puno­ime­ili­imena­i­prezimena.­Zajedno­sa­prilozima­treba­dostaviti­puno­ime­i­prezime­nosioca­rada­s­adresom­i­telefonom.

Obim­naučnih­i­stručnih­radova­ne­sme­da­pređe­12­štampanih­strana­uključujući­i­literaturu­i­prilo-ge.­Obim­prikaza­bolesnika­ne­sme­da­pređe­5­štampanih­strana­uključujući­dokumentaciju.

Na­strani­1,­ ispod­kratkog­sadržaja,­ treba­napisati­ključne­reči:­najviše­4­pojma­kojima­se­ jasno­definiše­problem­koji­članak­obrađuje.

Za­originalne­članke­se­predlaže­sledeći­redosled­delova­članka:­uvod,­cilj,­materijal­i­metode,­re-zultati,­diskusija,­zaključak­i­literatura.

Priloge­treba­svesti­na­najmanji­broj.­tj.­samo­na­one­koji­su­neophodni­za­razumevanje­teksta.­Prilozi­moraju­biti­jasno­obeleženi­i­numerisani.­Na­posebnoj­nalepnici­na­poleđini­priloga­napisati­grafitnom­olov-kom­naziv­i­redni­broj­priloga­(Npr.­Grafikon­2,­Slika­1,­Radiografija­3),­prezime­i­ime­prvog­autora­i­naslov­rada,­a­strelicom­označiti­gornji­desni­ugao­priloga­da­slika­u­štampi­ne­bi­bila­obrnuta.

Od­svakog­bolesnika­čija­će­slika­biti­objavljena­u­časopisu,­autor­mora­obezbediti­pismeni­prista-nak.­Legende­za­priloge­treba­otkucati­na­posebnom­listu.­Prilozi­moraju­biti­tehnički­čisti­i­jasni,­pogodni­za­reprodukciju­u­crno-beloj­tehnici.

Tabele­se­kucaju­u­okviru­teksta­članka­i­ne­treba­ih­priložiti­posebno.­Svaka­tabela­se­mora­numeri-sati­odgovarajućim­rednim­brojem­i­isto­tako­naslovom­koji­čini­tabelu­dovoljno­razumljivom­bez­dodatnog­čitanja­teksta.­Ako­tabele,­grafikoni,­slike­ili­radiografije­sadrže­određene­grafičke­simbole­(slova,­ tačke,­zvezdice,­i­sl.)­u­legendi­se­mora­jasno­definisati­značanje­svakog­pojedinog­simbola.

U­tekstu­upotrebljavati­pojmove­koji­su­definisani­u­zvanično­odobrenim­udžbenicima­i­medicin-skim­rečnicima,­a­nove­pojmove­jasno­definisati.

Podatke­iz­literature­označiti­u­tekstu­brojem­u­zagradi­koji­odgovara­broju­članka­u­spisku­literature.­Literatura­se­navodi­onim­redom­koji­se­pojavljuje­u­tekstu,­a­ne­abecednim­redom.­Spisak­literature­treba­dati­na­kraju­na­posebnom­listu,­redom­kojim­se­literatura­citira­u­tekstu­i­to­u­skladu­sa­jednoobraznim­zahtevima­Internacionalnog­komiteta­urednika­biomedicinskih­časopisa­(JAMA­1993;­269:2282-6).

59

Literatu­ ru­navoditi­na­sledeći­način:Članak­iz­časopisa:­prezime­i­početno­slovo­imena­prvog­autora,­zarez,­prezime­i­početno­slovo­

narednih­autora,­zarez,­i­­prezime­i­početno­slovo­imena­poslednjeg­autora,­tačka­(ako­ih­je­preko­6,­na-vesti­samo­prva­3­i­dodati­“i­sar.”),­ ­pun­naslov­članka,­tačka,­skraćeni­naziv­časopisa­(skraćen­prema­opšte­prihvaćenim­skraćenicama),­godinu,­tačka­zarez,­volumen,broj­­u­zagradi,­dve­tačke­i­na­kraju­­broj­početne­i­završne­stranice­članka­koji­se­citira,­tačka.

Primer­za­citiranje:Sušić­G.­Gustina­koštane­mase­u­juvenilnom­hroničnom­artritisu.­Acta­rheum­Belgrad­2000;30(1):12-20.

Stojanović­I,­Janićijević­G­i­sar.­Leukeran­u­lečenju­reumatoidnog­artritisa.­Acta­rheum­Belgrad­1982;12:53-62

Članak­ili­poglavlje­­iz­knjige:­prezime­i­početno­slovo­imena­autora­poglavlja­koje­se­citira,­tač-ka,­naslov­poglavlja,­tačka,­u­(U),­dve­tačke­prezime­i­početno­slovo­imena­urednika­knjige,­tačka,­naslov­knjige­u­originalu,­tačka,­mesto,­dve­tačke,­izdavač,­zarez,­godina­izdavanja,­dve­tačke,­­broj­početne­i­završne­stranice­članka­ili­poglavlja­knjige­iz­koje­je­citat­i­tačka.

Primer­za­citiranje:Budimir­M.­Sistemski­ eritemski­ lupus.­U:­Konečni­ J.­Klinička­ reumatologija.­Beograd-Zagreb:­

Medicinska­knjiga,­1984:­399-429.

Članak­iz­Zbornika­radova:­­autori­se­navode­na­isti­način­kao­za­časopis­ili­knjigu­kao­i­naslov­rada,­pun­naziv­kongresa­(simpozijuma,­itd)­na­kome­je­rad­izložen,­tačka,­zatim­napisati­.”Zbornik­rado-va”­(Zbornik­rezimea),­tačka,­mesto,­dve­tačke,­izdavač,­zarez,­­godina­izdanja­zbornika,­dve­tačke,­broj­početne­i­završne­stranice­članka,­tačka.

Primer­za­citiranje:Stojanović­C,­Nedović­J,­Bošnjaković­V.­Postoji­li­razlika­u­funkciji­desne­i­leve­reumatoidne­šake?.­

X­kongres­reumatologa­Jugoslavije.­Zbornik­rezimea.­Beograd:­»Galenika«,­1988:132-124.

Disertacije­i­teze:­prezime­i­prvo­slovo­imena­autora,­tačka,­naslov­teze,­tačka,­magistarski­rad­(ili­doktorska­disertacija,­ili­subspecijalistički­rad),­tačka,­mesto,­dve­tačke,­ime­univerziteta,zarez,­godina,­tačka.

Primer­za­citiranje:Vujasinović-Stupar­N.­Ispitivanje­ćelijskog­i­humoralnog­imuniteta­kod­bolesnika­sa­reumatoidnim­

artritisom­u­zavisnosti­od­aktivnosti­bolesti.Beograd:Medicinski­fakultet­univerziteta­u­Beogradu,1993. U­literaturu­treba­uvrstiti­samo­ključne­članke,­osim­u­bibliografskom­radu­kada­literatura­treba­da­

bude­kompletna.

Saradnja­u­časopisu­se­ne­honoriše.

Svaki­članak,­osim­revijskog,­­koga­odobrava­glavni­urednik,­se­recenzira­i­lektoriše.­Ukoliko­se­rad­prihvati­za­štampu­autor­prenosi­sva­prava­štampanja­svog­članka­na­Uredništvo­časopisa.­Uredništvo­nije­obavezno­da­štampa­radove­prema­redosledu­pristizanja.­Rukopisi­se­ne­vraćaju.

CIP­–Katalogizacija­u­publikacijiNarodna­biblioteka­Srbije,­Beograd

616-002.77Acta­rheumatologica­Belgradensiaglavni­i­odgovorni­urednik:­Nemanja­DamjanovGod.­38.­sapl.­2.­(1971)­-­Beograd­(Resavska­69):Institut­za­reumatologiju,­1971­-­60­strana­–­29­cmŠtampa­i­prelom:­Colorgrafx,­Tiraž:­500Dizajn­korica:­Stevan­Ćirović­i­Dragan­Brujić­Dva­puta­godišnje.­Povremeno­ima­suplementISSN­0351-7217­=­Acta­rheumatologica­BelgradensiaCOBISS.SR-ID­4587522