glomerulonefritídy tubulointersticiálne nefritídy · glomerulonefritÍdy gn = glomerulopatia...
TRANSCRIPT
Glomerulonefritídy
Tubulointersticiálne nefritídy
GLOMERULONEFRITÍDY
GN = glomerulopatia vznikajúca aktiváciou imunitných
mechanizmov, niekedy (nie vždy) so zápalovými zmenami
glomerulov.
Základ klasifikácie GN: nález v RB
ZMENY
FOKÁLNE : < 50% glomerulov
SEGMENTÁLNE : postihnutá časť kapilárnej kľučky
DIFÚZNE: > 50% glomerulov
GLOBÁLNE : postihnutý celý glomerulus
KLASIFIKÁCIA GLOMERULOPATIÍ
Časový priebeh ochorenia
akútne
rýchlo prebiehajúce
chronické
2. Postihnutie ďalších orgánov
primárne
sekundárne
3. Bunečnatosť glomerulu
neproliferatívne
proliferatívne
ETIOLÓGIA
• väčšinou nejasná
• infekčný agens (ak. GN, IgA, WG)
HBV, HCV, HIV
• nádorové antigény (paraneoplastické)
PATOGENÉZA
GN
imunokomplexové protilátkové
Nefritický syndróm (ak. GN, lupusová nefritída)
opuchy, hypertenzia, oligúria, mikroskopická HÚ,
stredná PÚ
Nefrotický syndróm
PÚ > 3,5 g/d
hypoalbuminémia < 35 g/l
hyperlipoproteinémia
AKÚTNA POSTSTREPTOKOKOVÁ
ENDOKAPILÁRNA GN
• ↓ výskyt vo vyspelých krajinách
• najčastejší typ GN v rozvojových krajinách
ETIOLÓGIA
• infekcia (bakteriálna, vírusová, parazitárna)
• Streptokok skupiny A → špecifické nefritogénne
kmene (M typy)
• typická IK choroba
KLINICKÝ OBRAZ
• streptokoková infekcia (tonzily, koža...)
• 2-3 týždňová latencia
• akútny nefritický syndróm
• 80% pacientov – hypertenzia
• ↓ GF, retencia rekutín, srdcové zlyhanie
DG
Klinický
obraz
Močový
nález ↓ C3 ASLO
Histológia
• typická endokapilárna a mezangiálna proliferácia
• IF: depozitá C3 a IgG v mezangiu
LIEČBA
• reštrikcia Na a H2O
• príjem tekutín p. diurézy
• diuretiká (↑TK, venostáza)
• ACEI, ATB (PNC
PROGNÓZA
• nutný dispenzár všetkých pacientov s prekonanou
akútnou GN
• cca 20% s pretrvávajúcim močovým nálezom a ↓ GF
► RB.
RPGN
Kosáčiky
> 50%
Rýchla
progresia,
ESRD
3-5% výskyt
Kosáčiky: prienik fi + Mo do Bowmanovho púzdra
fibrotizácia kosáčika ►zánik glomerulu
KLASIFIKÁCIA RPGN (podľa IF nálezu)
• GN s pozitívnymi protilátkami proti GBM +lineárna IF
IgG (10%)
• Renálna mikroskopická vaskulitída (protilátky ANCA +
chudobná IF, Wegener)
• GN s granulárnymi depozitmi (MN, lupus, IgA...)
ANTIRENÁLNA GN –Goopastureov sy
• prítomnosť protilátok proti GBM + postihnutie pľúc
• pulmorenálny sy
• mladí muži (20 -30 r)
• 0,5 – 0,9 pac. 1mil/rok
ETIOLÓGIA
• autoprotilátky proti kolagénu IV
PATOGENÉZA
• vplyv exogénnych faktorov na geneticky vnímavý terén
HLA –DR2/HLA-DR4
KLINICKÝ OBRAZ
• RPGN + krvácanie do pľúc
• perakútny priebeh (dni/mesiace)
• anémia
• hemoptýza -2/3 pacientov, vždy fajčiari!
• RTG: noduly, infiltráty
• mikroskopická HÚ, malá PÚ
• oligúria, progredujúca strata obličkových funkcií
• dôkaz IgG anti GBM protilátky
Histologicky
• kosáčiky, intraglomerulové tromby
• lineárna IF IgG v RB
Priebeh
perakútny pomalý †/rok – 20%
LIEČBA
• imunosupresívna liečba
• pulzná kombinovaná imunosupresia (kortikoidy + CFA)
pokračovanie v p.os forme- Prednison 1 mg/kg/d →
pokles dávok
10mg/d 3 mesiace, CFA – 2mg/kg/d
• plazmaferéza - ↓titer autoprotilátok (4 l plazmy/d -14
dní)
• nízky sklon k relapsom, udržiavacia liečba nie je nutná
ANCA
vaskulitídy
WG MP CH-S sy
VÝSKYT
• 10 -20 pacientov/milión (Európa, USA), 50. 70. r.,
• pauciimúnne vaskulitídy
• protilátky proti cytoplazme neutrofilov – ANCA (1985)
• c - ANCA/cytoplazmatická
• p - ANCA - protilátky proti MPO
• WG ►c – ANCA (70%)
• MP, CH-S sy ► p - ANCA
• 95% pacientov s WG ► + ANCA
WEGENEROVA GRANULOMATÓZA
(Granulomatóza s polyangiitídou)
• nekrózy, granulómy, vaskulitída horných a dolných
dýchacích ciest,
• nekrotizujúca GN
• muži, stredný vek
• 90%: HCD – epistaxa, chron. sinusitída, stenóza
laryngu, pľúca - hemoptýza, kašeľ,
• obličky –HÚ, malá PÚ ► RI
• ↑CRP, lkc, anémia, + ANCA – 95% pacientov
LIEČBA
• prežívanie v minulosti 5 mesiacov, 80% † do roka
• GK – potlačenie aktivity choroby, prežívanie cca 12,5 mesiacov
• CFA (1971) – remisia u 90% pacientov
• časté relapsy (cca 50% chorých počas 5 rokov)
KDIGO odporúčania (2012)
• pulzná liečba kortikoidy + CFA, plazmaferéza
• udržiavacia liečba po dosiahnutí remisie (aspoň 18 mesiacov) – AZA,
MMF
• rituximab, i.v. imunoglobulíny, plazmaferéza - u rezistentnej ANCA
vaskulitídy
CHRONICKÉ GLOMERULONEFRITÍDY
NEFROTICKÝ SYNDRÓM
• proteinúria > 3,5g/d
• hypoalbuminémia < 35g/l
• hyperlipidémia, hypercholesterolémia
VÝSKYT
• Neproliferatívne GN (MCD, FSGS, MN),
4,65/100 000/rok
• regionálne a rasové vplyvy (2-3x častejší u černochov), malária
v Afrike
• NS vo Fínsku
• DM, HLA systém
Genetika – gén pre ACE – polymorfizmus – genotypy – II, ID, DD
DD FSGS
NS
vrodený
primárny
sekundárny
dedičné
choroby
MZ, FSGS,
MN
autoimunitné ch.
metabolické ch
MECHANIZMUS VZNIKU PÚ
• podocytopatia
• heteropóry
• strata
elektronegativity GBM
TROMBOEMBOLICKÉ KOMPLIKÁCIE
• hyperkoagulačný stav
• imobilita
• hypovolémia – hemokoncentrácia
• ↑ faktor V, VIII, vonWillebrandov, fibrinogén
• ↑ agregabilita tr
• ↑ riziko pri liečbe kortikoidmi
KLINICKÝ OBRAZ
• opuchy - rozličná intenzita, predilekčná lokalizácia
• výpotok v seróznych dutinách
• hypertenzia
• príznaky základnej choroby pri sekundárnom NS
LABORATÓRNE NÁLEZY
Proteinúria (PÚ) > 3,5 g/d
Selektívna PÚ: ↑ priepustnosť pre stredné bielkovinové molekuly
(albumín, transferín)
index selektivity do 0,1
priaznivá prognóza
Neselektívna proteinúria: veľké bielkovinové makromolekuly
index selektivity nad 0,3
nepriaznivá prognóza
Hypoproteinémia a dysproteinémia
- ↓ albumín : < 20g/l
- ↓ celkové bielk. < 60g/l
Hyperlipidémia
• ↑ TG, cholesterol, ↑ LDL, VLDL
• Lipidúria
Iné nálezy
•↑ FW, anémia (ľahká), ↑ tr, ↓ Na (retencia H2O pri ↑ ADH)
• cylindrúria- hyalínne valce
• maltézske kríže – lipidové bunky
• mikroskopická hematúria
• ↓ Na(U) pri opuchoch
• ↑ osmolalita (U)
DIAGNÓZA
• Klinický obraz + biochemické zmeny
• Proteinúria: kvantifikácia, selektivita
• Močový sediment : cylindrúria
hematúria – morfológia erytrocytov
RENÁLNA BIOPSIA
• typ glomerulopatie
• stupeň sklerózy glomerulu
• rozsah poškodenia
• stupeň a rozsah atrofie a fibrózy interstícia
• vyšetrenie: -svetelný a elektrónový mikroskop, imunoflurescencia
KOMPLIKÁCIE NS
1. Generalizovaný opuchový stav
hromadenie inersticiálnej tekutiny v pľúcnom obehu
►pľúcny edém
2. Bielkovinová malnutrícia
bielkovinové straty a nedostatok vitamínu D
3. Poruchy kardiovaskulárneho systému
↑ lipidy ►rozvoj AS
4. Náchylnosť na infekcie
zmeny imunity → ↓IgG → straty močom (neselektívna PÚ),
alebo
primárna porucha syntézy IgG (↓ humorálnej imunity)
↓ γ-globulíny pri ↓ syntéze IgG
NS – porušená fagocytóza a bunková imunita
glukokortikoidy → ↓ intenzita imunitných reakcií
5. Hyperkoagubilita
trombóza, tromboembolické komplikácie
trombóza renálnych žíl
trombóza hornej dutej žily –sy HDŽ
trombóza mozgových ciev
↑ tr → trombotizácia
↑ faktor V, VIII, fibrinogén, plazminogén, α2 makroglobulín
↓ AT III a aktivita plazminogénu →↓ fibrinolýza
rezistencia na proteín C a S
↑ viskozita plazmy + zmeny v zložení lipidov ►akcelerácia
AS
TERAPIA NS
Diéta
obsah bielkovín v strave 0,8-1,0g/kg/d
udržanie anabolickej reakcie, konzervácia EAK
vyšší obsah bielkovín → skleróza glomerulov
Prevencia komplikácií
zvážiť profylaktické podávanie antibiotík (infekcie)
LIEČBA
• slučkové diuretiká (furosemid) – diuretický efekt je u
NS znížený
• ACEI
•Statíny
• antiagreganciá/LMWH
• sulodexide
Imunosupresívna liečba
Kortikoidy
• ovplyvňujú permeabilitu GBM
• ↓ syntézu mediátorov (VEGF)
• ↓ PÚ
• prednizon, metylprednizolón
60 mg/m2, = 1,5mg/kg/d → 4 týždne → remisia –
↓ dávky na 35-40 mg
• alternujúca metóda podávania (obdeň)
• kortikosenzitívni ► remisia
• kortikodependentní ►časté relapsy (3x/rok)
• kortikorezistentní – cca 10% chorých
• trvanie liečby (EBM) : 7 mesiacov
• vedľajšie účinky kortikoidov
Cytostatické imunosupresíva
najčastejšie kombinácia prednizon + cyklofosfamid (2-3mg/kg)
prednizon + CyA (5-5,5 mg/kg)
Cyklofosfamid:
najúčinnejší v navodení remisií
VÚ: myelotoxické účinky, leukopénia, infekcie,
toxické úč. na gonády, hemoragická cystitída
Cyklosporín A:
po ukončení liečby CyA –časté relapsy
VÚ: nefrotoxicita – TIN,
RB pri chronickej liečbe 1/rok
↑ CrS = prerušenie liečby
Mykofenolát mofetilu
inhibítor IMFDH (inozínmonofosfátdehydrogenázy)
supresor proliferácie T a B Ly
antiproliferatívny účinok na neimunitné bunky
blokáda angiotenzínu II
Takrolimus (FK 506)
imunosupresívny účinok
↓expresiu cytokínových receptorov
MINIMÁLNE ZMENY GLOMERULOV
Histologicky: splývanie pedicel podocytov
ETIOLÓGIA
neznáma
lieky (NSA, Li, Au)
maliginity (M. Hodgkin)
genetické faktory –HLA DRw7, B12
PATOGENÉZA
strata selektivity podľa náboja
EPIDEMIOLÓGIA
deti (2-7 r.), 2x ↑ výskyt chlapci
KLINICKÝ OBRAZ
opuchy
NS, selektívna PÚ,
index selektivity < 10%
↓ CB, alb., ↑cholesterol
vysoko selektívna PÚ: dobrá odpoveď na liečbu
RB u dospelých (nie u detí)
Histologicky:
fúzia pedicel podocytov
LIEČBA
Prednison –dostačujúca monoterapia (remisia u 90% detí)
CyA – udržanie remisie
CFA –nie, VÚ
relapsy – cca 2/3 detí
bez progresie do CHRI/ESRD
FSGS
príčina NS – stredný a vyšší vek
KLINICKÝ OBRAZ
NS
retencia tekutín
mikroskopická HÚ
hypertenzia
Histologické zmeny
jazvenie časti glomerulov
IF: + IgG a C3
EM: fúzia pedicel podocytov (MZ)
PROGNÓZA
50% - progresia do ESRD
nepriaznivá prognóza: PÚ > 10,0g/d, CrS > 130μmol/l
LIEČBA
vylúčiť sekundárnu FSGS
kombinovaná imunosupresia
Prednison 1mg/kg/d - 3 mesiace, pri remisii ďalšie 3
mesiace (↓ dávka)
CyA/CFA
kortikorezistentní: CFA málo účinný
Mykofenolát
ACEI/sartany
MEMBRANÓZNA NEFROPATIA
NS s depozitami IK medzi podocytmi a GBM
najčastejšia príčina NS u dospelých
HLA B8, HLA DR 3
ETIOLÓGIA
30% pacientov s MN – sekundárna ►
lieky (Au, Penicilamín, NSA)
nádory (hrubé črevo)
SLE, infekcie (HBV, malária)
DM
idiopatická
PATOGENÉZA
neznáma
deponované IK ► sublytická aktivácia komplementu
KLINICKÝ OBRAZ
pomalý vývoj
rozvinutý NS (80%)
neselektívna PÚ (5-15g/d)
mikroskopická HÚ (50%)
hypertenzia
zachované obličkové funkcie, trombotické komplikácie
Histologický obraz
IF: granulárne depozitá IgG a C3 pozdĺž GBM
LIEČBA
• imunosupresíva
• liečba nefrotického syndrómu
• remisia u 88% pacientov
Intersticiálne nefritídy
Zápalové ochorenia renálneho interstícia a tubulov ► TIN
TIN
akútna chronická
Akútne TIN (okrem akútnej bakt. PN)
Chronické TIN (okrem chron. bakt. PN)
poškodenie obličiek imunologickými
mechanizmami
nefrotoxické, imunologické,
resp. karcinogénne pôsobenie rôznych
látok
Akútne TIN
akútna polieková
akútna, viazaná na infekciu ( parainfekčná)
akútna pri systémových ochoreniach
akútna idiopatická
akútna pri akútnej rejekcii obličkového transplantátu
Akútna polieková TIN
ATB (β –laktámové, sulfonamidy, rifampicín)
NSA (fenoprofén, ibuprofén, piroxicam)
diuretiká (furosemid)
antiulcerózne lieky (cimetidín, omeprazol)
allopurinol
KLINICKÝ OBRAZ
Renálne príznaky
3 týždne od začiatku liečby ( 1. deň - 2 mesiace)
↓ obličkových funkcií, mierna PÚ, HÚ, bolesť v L-oblasti
1/3 pacientov → prechodná HD
USG: ↑ echogenita parenchýmu obličiek
Exrarenálne príznaky
↑ TT, kožný exantém, artralgie, ↑ eo (< 5% pacientov)
výnimočne: hemolýza, hepatitída
PATOLOGICKO-ANATOMICKÉ ZMENY
zápalový infitrát v interstíciu (fokálny/difúzny)
T-bunky, monocyty/makrofágy
obrovsko-bunkové granulómy (časť pacientov)
opuch → odtlačenie tubulov
vaskulárne zmeny/poškodenie glomerulov – neprítomné
LIEČBA
odstránenie vyvolávajúcej látky
symptomatická liečba
kortikoidy krátkodobo
CHRONICKÁ TUBULOINTERSTICIÁLNA NEFRITÍDA
Renálne interstícium – riedka matrix kolagénu I a III
proteoglykány, tekutina
chronické histologické zmeny interstícia ►jazvy, atrofia
tubulov,
Ly/makrofágová infiltrácia, intersticiálna fibróza
chronická TIN → CHRI
Poškodenie tubulointerstícia
toxíny (ťažké kovy), lieky (analgetiká)
kryštály (KM)
infekcie
obštrukcie
imunologické mechanizmy
ischémia
Reakcia tubulointerstícia
proliferácia tubulárnych buniek
dilatácia tubulov, tvorba valcov
tubulárna atrofia
apoptóza
KLINICKÝ OBRAZ
porucha koncentračnej schopnosti obličiek (polyúria, nyktúria)
neaktívny močový sediment + leukocyty
malá PÚ
↑ straty soli močom –(salt losing nephropathy)
PATOLOGICKO –ANATOMICKÉ ZMENY
intersticiálna fibróza (fokálna/difúzna) = typický prejav chr. TIN
glomeruloskleróza – následok tubulointersticiálneho postihnutia
Príčiny chronických TIN
Primárne
infekcie: priama infekcia, chron. TIN s PNF,
lieky: analgetiká, NSA, rastlinné látky
obštrukcie a mechanické príčiny: VUR, tumory, konkrementy
hematologické príčiny: myelóm, ľahké reťazce, kosáčikovitá anémia
metabolické príčiny: ↑ CaS, ↓K(S), hyperurikémia
kovy: Pb, As, Cd, Li
imunitne podmienené choroby: SLE, Sjögrenov sy, sarkoidóza
Balkánska nefropatia
Sekundárne
glomerulonefritída
DM
hypertenzia
dedičné ch. obličiek: PC choroba AD typu,
nefronoftíza
starnutie, obezita
ANALGETICKÁ NEFROPATIA
50.- roky 20. storočia, (Švajčiarsko)
fenacetín
AN ►CHRI
výskyt v 90. r.: 3% Európa, 9% Austrália
ETIOLÓGIA
dlhodobý abúzus zložených analgetických prípravkov –
3 liekové skupiny –APC medikácia
protizápalové lieky –aspirín
analgetiká – fenacetín, paracetamol
centrálne pôsobiace analgetiká – kodein, kofein
klinický obraz AN –navodia aj NSA (fenoprofen, ibuprofen,
indometacín...)
riziko rozvoja AN ↑ v závislosti od dávky
odhad: spotreba fenacetínu > 1,0g/d ►↑ riziko AN 15 – 20x
PATOGENÉZA
najčastejšie poškodená dreň ►↑ koncentrácia toxických metabolitov
(aspirín, NSA, kofeín...) - ↓ vazodilatačný účinok PG
Výsledok:
►ischemický inzult v dreni (dehydratácia!!)
► renálna papilárna nekróza s prejavmi ischemického infarktu
► atrofia priľahlej kôrovej vrstvy parenchýmu
PATOLOGICKO –ANATOMICKÉ ZMENY
nekróza papily (trombóza + infarkt dreňovej oblasti)
žltohnedý pigment v tubulárnych bunkách
KLINICKÝ OBRAZ
ženy – častejšie postihnuté (bolestivé sy)
↓ koncentračná schopnosť
porucha acidifikačnej schopnosti
↑ NaCl (U)
PÚ (mierna), HÚ, ↑ TK
AN -3x ↑ KVS †
častejší karcinóm vychádzajúci z uroepitelu
(obličková panvička, ureter,
močový mechúr)
DG
abúzus analgetík
papilárna nekróza
asymetria obličiek
LIEČBA
vylúčiť (↓) analgetiká
symptomatická liečba, liečba CHRI
CHRONICKÁ URÁTOVÁ NEFROPATIA
Dna – 30 -50% pacientov → porucha obličkových funkcií
Histologicky
tubulointersticiálna fibróza + arteriolo/glomeruloskleróza
kryštály KM v parenchýme
KLINICKÝ OBRAZ
↓ obličkové funkcie + ↓ koncentračná schopnosť
mierna PÚ, neaktívny močový sediment
LIEČBA
allopurinol – inhibítor xantínoxidázy
Chronická TIN pri hyperkalciémii rozličné príčiny hyperkalciémie porucha koncentračnej schopnosti (polyúria, nyktúria) menej častá ARI (obštrukcia tubulov Ca-P kryštálmi) CHRI – dôsledok dlhotrvajúcej ↑ Ca → ukladanie Ca kryštálov v interstíciu ►nefrokalcinóza
depozitá v dreni – makroskopické (dokázateľné usg) mikroskopické (RB) Chronická TIN pri hypokaliémii K < 3,0mmol/l porucha koncentračnej schopnosti ↓K ↑ tubulárnu tvorbu NH3, ↑ reabsorbciu NaHCO3 dlhšie trvajúca ↓K → zmeny v dreňovej oblasti (interstic. fibróza,
tubulárna atrofia, cysty) chronická ↓K → chron. TIN → CHRI (hyperaldosteronizmus, laxatíva))
LÍTHIOVÁ NEFROPATIA
psychiatrická liečba
častá toxicita Li , ↓ terapeutická šírka
vylučovanie obličkami (závisí od funkcie obličiek)
Li – hromadenie v zberných kanálikoch
- narušuje účinnosť ADH zvýšiť reabsorbciu vody ►
nefrogénny diabetes insipidus
dlhodobá porucha koncentračnej schopnosti (dĺžka liečby/dávka Li)
nutné monitorovanie hladín Li
ovplyvnenie polyúrie – HCT/amilorid
Chronická TIN pri otrave ťažkými kovmi
Pb, Hg, Cd, Mg, As
Balkánska endemická nefropatia
chronická TIN s familiárnym výskytom (JV Európa)
územie 500 km2, (bývalá YU, RO, BG)
pacienti 30 – 50 r., 60 r. – ESRD, obe pohlavia
iba obyvatelia vidieka (prevalencia 0,5 – 4%)
pobyt v endemickej oblasti niekoľko rokov
familiárny charakter (niekoľko generácií)
ETIOLÓGIA
nejasná (baktérie,vírusy, genetická predispozícia)
pôsobenie mykotoxínov – ochratoxín A (v obilninách)
toxín rastliny Aristolochia clematis
kyselina aristolochová – súčasť čínskych rastlinných prípravkov na
chudnutie (chinese herbs nephropathy) → chron. TIN
KLINICKÝ OBRAZ
obraz chron. TIN → CHRI
útlm červenej rady – normochrómna a normocytová
anémia
znížená koncentračná schopnosť (polyúria, nyktúria)
hypertenzia, ↑ výskyt nádorov vychádzajúcich z
uroepitelu
moč: PÚ
morfologicky: atrofia tubulov, fibróza interstícia, ↓
celularita
USG: menšie obličky, hladký povrch
Liečba
Liečba CHRI