glicosídeo cardíacos

7/24/2019 Glicosdeo cardacos

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D a n i e l a T a r t a r o t t i C o n t e1

Glicosdeo cardacos: Digitlicos

So esterides, portanto atravessam com facilidade a barreira HE. A base teraputicahoje em dia do tratamento da falncia cardaca contempla aumentar o dbito cardaco!licosdeos cardiot"nicos#, redu$ir o edema pulmonar diurtico de al%a# e minimi$ar

as a%&es secund'rias compensatrias (ue sur!em em decorrncia do aumento do dbitocardaco, para evitar remodelamento cardaco uso de beta)blo(ueadores, inibidores deE*A#.+ecanismo de a%o inibi%o da bomba -a, !erando um efeito inotrpico positivo./nibindo a bomba -a vai haver o aumento da concentra%o intracelular de sdio,debilitando a troca por c'lcio, pelo contra)transportador -a01*a20#, entosecundariamente, vai haver o aumento da concentra%o intracelular de c'lcio,aumentando o inotropismo. 3iminui a entrada de -a0 na cl e conse(uentementediminui a sada de c'lcio para o meio e4tracelular#.H' ativa%o refle4a do simp'tico em decorrncia da redu%o do dbito cardaco nafalncia cardaca. 5s !licosdeos atravessam a barreira HE e no S-* e4ercem um efeito

de redu%o da atividade do simp'tico e estimulam o aumento da atividade doparassimp'tico. Eles redu$em tambm a libera%o de renina, diminuindo an!io // (ueaumenta o (uadro de falncia cardaca, assim como a endotelina e a noradrenalina#, (uea nvel de musculatura cardaca leva ao aumento da sntese das protenas contr'teis, daactina e da miosina, ou seja, indiretamente -56, endotelina / e an!io // pormecanismos !enticos levam a hipertrofia do mioc'rdio (ue o principal fatorrespons'vel pela evolu%o, pelo a!ravamento, da falncia cardaca.

5s di!it'licos no podem ser empre!ados em pacientes (ue estejam apresentando ritmosinusal, pois neles vai ocorrer diminui%o do dbito cardaco. 3i!it'licos promovemaumento do dbito cardaco apenas em pacientes com falncia cardaca associada afibrila%o atrial.

Digitoxina: mesmo mecanismo de a%o da di!o4ina, diferencia dela na farmacocintica.3i!o4ina tem bai4o ndice teraputico rela%o entre a concentra%o efica$ mdia e aconcentra%o letal mdia# ou seja, so f'rmacos muito t4icos, a dose teraputica muito pr4ima da dose letal.

3iferen%as farmacocinticas entre a di!o4ina e a di!ito4ina3i!ito4ina percentual de absor%o maior maior biodisponibilidade# (ue a di!o4ina.Ela tem mais (ue o dobro de li!a%o as protenas plasm'ticas o (ue aumenta os riscos


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de intera%&es farmacol!icas com f'rmacos com a mesmas caractersticas de altali!a%o com protenas plasm'ticas. 7ai ocorrer competi%o entre os f'rmacos e umaumento proporcional da (uantidade de dro!a livre. *omo a di!ito4ina tem bai4o ndiceteraputico tambm, ela ainda mais peri!osa do (ue a di!o4ina devido a essa altali!a%o a protenas plasm'ticas. Alm disso, a meia)vida da di!ito4ina a da di!o4ina

de 89h# de :;< dias, ou seja, alm de ser um f'rmaco potencialmente t4ico paraelimin')lo demora muito tempo. 3i!ito4ina muito pouco utili$ada. 5 metabolismodela predominantemente hep'tico e eliminada pela via biliar. =or todas essasdiferen%as farmacocinticas a di!ito4ina muito menos utili$ada do (ue a di!o4ina.

5s !licosdeos cardiot"nicos no so recomendados (uando o paciente tem falnciacardaca com ritmo sinusal s (uando h' presen%a de fibrila%o atrial.

Efeitos adversos dos di!it'licos*omo so esterides no h' um mapeamento preciso de todos os receptores (ue eles

podem atuar. >eralmente atuam em receptores intracelulares e os principais efeitos

adversos so) TGI:n'useas, v"mitos, dor abdominal, anore4ia) Sur!imento de manchas, halos amarelados1esverdeados principalmente (uando oindividuo olha em dire%o a fontes luminosas ? ocorre altera%&es visuais viso

borrada1amarelada#. Efeito reversvel, (uando suspende a medica%o ele desaparece.) S*7 Arritmias atriais e ventriculares, blo(ueio atrioventricular) S-* delrios, fadi!a, confuso mental, verti!em, ins"nia, nervosismo, depresso.A maioria desses efeitos sur!em de uma forma branda.

Intoxicao por digitlicos:

) Suspenso do f'rmaco) Suplementa%o com pot'ssio =ode ocorrer hipocalemia devido a inibi%o da -aA@=ase.) idocana injet'vel no caso do paciente apresentar arritmias) Administra%o de carvo ativado ou colestiramina usado no caso da in!esto acidentalde !rande (uantidade do medicamento ou da planta, para ameni$ar a absor%o sistmicados di!it'licos. 5 carvo ativado ele tem a capacidade de reter na sua superfciesubstBncias das mais diversas nature$as (umicas impedindo (ue elas sejam absorvidas,ento como ele no absorvido, no atravessa a mucosa, ele utili$ado no s nainto4ica%o por di!it'licos, mas em into4ica%&es diversas decorrente da in!esto de

outras substBncias tambm. Ele tem a fun%o de adsorver adsor%o ? reter nasuperfcie#. A colestiramina uma resina (ue no absorvida e tem alta afinidade poresterides. 5s dois aumentam a elimina%o !astro)intestinal da di!o4ina.) 3i!ibind ) Anticorpo especfico para di!o4ina usado em caso de uma absor%osi!nificativa, uma into4ica%o muito !rave, (ue no tem mais como reverter com carvoativado e colestiramina.

Interaes farmacolgicas: f'rmacos (ue potenciali$am o efeito da di!o4ina

) Eritromicina e tetraciclina anti)microbianos#) 5meopra$ol inibidor sntese de prtons#

) =ropatenona antiarrtmico#


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) 3iurticos como a di!o4ina inibe a bomba -a e portanto diminui a potassemia, como uso de um diurtico de al%a ou tia$dico h' potenciali$a%o desse efeito hipocalemicoda di!o4ina) C'rmacos simpaticomimticos inteferem na a%o da di!o4ina.-a falncia cardaca, aresposta ativadora do simp'tico contribui para a evolu%o da falncia cardaca e a

di!o4ina (uando usada nesses pacientes ajuda a redu$ir o simp'tico.) 7erapamil um anta!onista dos canais de c'lcio, interfere no efeito da di!o4ina.E4istem anta!onistas de canais de c'lcio (ue s blo(ueiam canais da musculatura lisacomo as diidropiridinas, (ue possuem somente efeitos vasodilatadores, no tem a%ocardiol!ica. 5 verapamil tem a%o mnima sobre canais de c'lcio na musculatura lisa

porm tem intenso efeito na musculatura cardaca. Dlo(ueando canal de c'lcio damusculatura cardaca vai se ter redu%o do efeito da di!o4ina, pois ela trabalha

justamente para aumentar as concentra%&es intracelulares de c'lcio, para aumentar oinotropismo e o verapamil trabalha no sentido contr'rio.) Amiodarona) Deta blo(ueadores

5bs) E4iste possibilidade de uso na falncia cardaca de f'rmacos vasodilatadores, sendo

pradoni$ada para a falncia cardaca a associa%o de hidrala$ina com isossorbida. -opoderia ser usado como vasodilatador o verapamil pois ele vai promover avasodilata%o, mas tambm vai redu$ir o efeito da di!o4ina.) Deta blo(ueadores na falncia cardaca 5 paciente j' est' com redu%o do 3*, seutili$ar um beta)blo(ueador vai ser redu$ido ainda mais o 3*, porm na falnciacardiaca h' redu%o do 3* e isso promove uma ta(uicardia refle4a, ou seja, fre(enteobservar o paciente com o inotropismo bai4o e a fre(ncia cardaca de normal aelevada. Essa ta(uicardia persistente contribui para o a!ravo da patolo!ia pois aumentao estresse mecBnico. @odo fator (ue contribui para aumentar a presso sobre oventrculo es(uerdo, aumenta a sntese de actina e miosina (ue contribui para ahipertrofia do ventrculo es(uerdo. Portanto pode ser usada na ! a digoxina" #ueaumenta o inotropismo" e usar o $eta $lo#ueador #ue redu% o cronotropismo

&''''(, porm e4iste uma limita%o s se usa o beta blo(ueador para falncia cardacade esta!io // e ///, para est'!io / pois o indivduo assintom'tico e no apresentaaltera%o visvel clinicamente# e para est'!io /7 contra)indicado por(ue o paciente j'est' com o 3* mnimo#.) A!onista adrenr!icos F muito fre(ente o indivduo (ue usa cronicamente broncodilatadores, principalmente broncodilatadores adrenr!icos como o sabutamol, se tornar

cardiopata, pois por mais (ue o sabutamol seja um a!onista beta)2 relativamenteseletivo, ele vai ter al!um efeito sobre beta):, promovendo ta(uicardia, (ue vai acabarcriando um estresse mecBnico e vai indu$ir a hipertrofia ventricular. =ortanto se utili$ado f'rmacos simpaticomimticos, eles podem ter essa contribui%o no sentido deaumentar a fre(ncia cardaca, aumentar a for%a de contra%o (ue pode indu$ir a C* ouse o paciente estiver com C* usando di!o4ina, como o a!onista adrenr!ico (ue atuesobre D: tambm pode promover esse feito, pode acabar tendo um aumento e4acerbadoda a%o da di!o4ina.) A )idrala%ina e a isossor$idaso os vasodilatadores selecionados pela sociedadeinternacional de cardiolo!ia. Guando ocorre diminui%o do 3*, ocorre uma ativa%orefle4a do simp'tico, (ue aumenta a libera%o de -56 levando a uma vasoconstric%o

(ue aumenta a pr e a ps car!a e acaba contribuindo para aumentar o estressemecBnico, a!ravando a C*. Ento se fa$ a combina%o de hidrala$ina e isossorbida,


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por(ue a hidrala$ina vai ter uma a%o mais direcionada aos leitos vasculares arteriolaresen(uanto a isossorbida, como o -5, tem uma a%o mais direcionada aos leitosvasculares venosos. *omo a inten%o na C* redu$ir a pr e a ps car!a, se associaessas duas classes farmacol!icas para alcan%ar esse efeito.

*ontra)indica%&es absolutas1relativas

Absolutas) +iocardiopatias obstrutivas) Dlo(ueio atrioventricular severo) Sndrome de olff =arIinson hite

6elativas pode ser usado o f'rmaco mas com cautela#) =aciente com hipocalemia, pois um efeito (ue a di!o4ina pode promover, o (ue podea!ravar o caso) /nsuficincia renal a di!o4ina j' tende a promover a hipocalemia, se o paciente tem

insuficincia renal ele j' tende, tambm, a apresentar um dese(uilbrio eletroltico.) Dradicardia sinusal a di!o4ina pode ser usada com tran(ilidade se o paciente estivercom fibrila%o atrial.) 7erapamil por blo(uear canal de *a0 nos miocitos ele pode diminuir o efeito dadi!o4ina (ue trabalha pra aumentar a concentra%o intracel de *a0) /A+ no perodo inicial ps /A+, o aumento do inotropismo pode aumentar anecessidade de o4i!nio do mioc'rdio (ue j' est' se recuperando de um processois(umico.

5s f'rmacos de escolha na falncia cardaca) /nibidor de E*A (ual(uer est'!io#) 6edu%o obri!atria da in!esto de sal) 3iurticos) 3i!o4ina recomendada sempre pra (ual(uer est'!io desde (ue o paciente estejaapresentando fibrila%o atrial.

5bs) Est'!io / assintom'tico) Est'!io // (uando o paciente apresenta fadi!a (uando reali$a pe(uenos esfor%osfsicos) Est'!io /// (uando o paciente apresenta dispnia (uando reali$a esfor%os fsicos

habituais) Est'!io /7 (uando apresente dispnia mesmo em repouso, sem reali$ar (ual(ueratividade fsica.

) A espironolactona na C* diurtico poupador de pot'ssio, com potncia diurticamuito bai4a e por ser esteride ela tr's uma srie de efeitos colaterais. Ento comodiurtico ela descart'vel, s utili$ada, !eralmente, (uando se tem hipocalemia emdecorrncia da utili$a%o de outros diurticos e (ue no se conse!ue reverter essahipocalemia por suplementa%o de pot'ssio entre outras formas. A espironolactona odiurtico poupador de pot'ssio mais t4ico e com mais efeitos colaterais, f'rmacointermedi'rio seria o triantereno (ue causa muito nefrolitase calculo renal# e o mais

tran(ilo a amilorida. A espironolactona na C* a evolu%o da C* est' relacionada aoremodelamento cardaco, cujos componentes so a hipertrofia do mioc'rdio e o


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processo fibride do mioc'rdio associada a prolifera%o de fibroblastos#. Estudosrecentes demonstraram (ue a aldosterona aumenta a prolifera%o de fibroblastos nomioc'rdio, portanto ela contribui para o remodelamento cardaco, ento aespironolactona, por ser um anta!onista da aldosterona, utili$ada em pacientes comC*, principalmente os (ue se encontram no est'!io mais !rave, no pela propriedade

diurtica dela, mas para minimi$ar o processo fibride.

) 5s blo(ueadores de receptores de an!iotensina // blo(ueadores de A@:# so umaalternativa (uando o paciente no se adapta aos inibidores de E*A. Se o pacienteapresentar intolerBncia aos inibidores de E*A e por al!um motivo no poder usar oanta!onista de an!io //, h' como alternativa a associa%o de hidrala$ina comisossorbida.

5s !licosdeos cardiot"nicos so basicamente de uso oral, no se encontra para usoparenteral.

-a aborda!em da C* a nvel parenteral se tem os diurticos (ue tem a capacidade deredu%o do edema pulmonar, e indiretamente redu$indo a volemia, redu$ o estressemecBnico sobre o mioc'rdio. =rincipal diurtico disponvel para uso injet'vel aCurosemida lasic#. Em rela%o aos vasodilatadores parenterais os mais usados so osnitratos nitroprussiato de sdio -iprid# e a nitro!licerida @ridin#. *omo a!onistas beta

para uso parenteral 3obutamina, 3opamina. /nibidores da fosfodiesterase inanrinona emilrinona.

=aciente che!a na emer!ncia com falncia cardaca, (uase apneico, (ual a aborda!eminicialJ Administra%o de diurticos de al%a via endovenosa furosemida#,eventualmente se o diurtico so$inho no reverter a reten%o de fludos pode ser usadoassociado um diurtico tia$dico injet'vel como, por e4emplo, o metola$ona nodisponvel no Drasil# ou tambm pode ser associada uma infuso contnua de diurticode al%a a uma bai4a dose de dopamina.

=aciente tem uma parada cardaca, se o mdico precisar usar uma dose muito elevada deadrenalina, ela vai ajudar a recuperar o inotropismo, o cronotropismo, mas ela tambmatua sobre alfa): e promove vaso)constri%o, o (ue pode apresentar um risco muito!rande para fun%o renal. A vaso constri%o vai redu$ir si!nificamente o flu4osan!uneo renal podendo levar a les&es renais. =ortanto (uando se tem (ue usar altasdosa!ens de adrenalina ou outro f'rmaco com a%o vaso constritora fre(ente usar a

dopamina pois os vasos san!uneos renais apresentam receptores dopaminr!icos (uepromovem a vaso)dilata%o. Ento com a dopamina vai haver uma vaso)dilata%oespecfica dos leitos vasculares renais (ue vai promover o aumento da perfusosan!unea evitando (ue ocorram danos devido a utili$a%o de f'rmacos vaso)constritores. Alm disso a dopamina um a!onista fraco beta): a%o mnima sobre ele#e em doses altas ela conse!ue ativer alfa):. A dopamina em doses teraputicas vaimelhorar o desempenho renal, vai promover pela ativa%o de receptores dopaminr!icosa vaso)dita%o renal melhorando o flu4o san!uneo, mas se for feita uma superdosa!emde dopamina, ela come%a a ativar, tambm, receptores beta): e alfa):, ocorrendo vasoconstri%o, nesse caso piorando a fun%o renal.Se s com administra%o de diurticos os mdico no conse!uir conter o edema

pulmonar, usando bai4as doses de dopamina, ela aumenta o flu4o renal, aumentando ata4a de filtra%o !lomerular, (ue potenciali$a a a%o dos diurticos. Em ultimo caso, se


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nem dessa forma o mdico conse!uir estabili$ar o edema, a alternativa (ue resta ahemodi'lise.Em rela%o a redu%o 3*, a utili$a%o de f'rmacos com a%o vaso)dilatadora, como ahidrala$ina uma boa op%o. A hidrala$ina produ$ a redu%o a ps car!a e em se!uida

pode ser utili$ada a dobutamina (ue um a!onista adrenr!ico seletivo para o receptor

Deta): seletivo em doses teraputicas#. Ento a dobutamina pode ser utili$ada depoisda estabili$a%o da ps car!a, (ue vai atuar sobre beta): contribuindo para arecupera%o do 3* sem promover vaso)constri%o. 5 a!ente inotrpico mais utili$ado

para aborda!em da falncia cardaca a nvel hospitalar a dobutamina, devido ao fatode ela ser seletiva para beta):. Eventualmente pode ser utili$ado nitropussiato oumilrinona. A dobutamina um inotrpico potente, !eralmente ela no altera a =A poisno fa$ vaso)constri%o, no aumenta a 67=. Em doses elevadas a dobutamina pode

promover ta(uicardia, pode ativar alfa): levando ao aumento da =A e h' manifesta%ode tolerBncia, portanto o mdico tem (ue aumentar cada ve$ mais a dose. 3obutamina otomado (ue ter justamente em rela%o a dosa!em, para (ue no haja umasuperdosa!em (ue vai levar a essas complica%&es secund'rias.

A dopamina em doses teraputicas tem maior afinidade por receptores dopaminr!icos,uma pe(uena por beta): e mnima por alfa):, mas aumentando a dose j' come%a a terefeito inotrpico aumentado e em doses maiores ainda, vaso)constri%o, (ue aumenta oestresse mecBnico sobre o mioc'rdio, aumentado a falncia cardaca, e redu$ o flu4osan!uneo renal.

/nibidores da fosfodiesterase

5s receptores beta so acoplados a protena >s (ue aumenta a atividade deadenilatociclase, (ue aumenta a forma%o de A+=c. 5 receptor beta): aumenta o A+=c(ue leva ao aumento da fre(ncia cardaca e da for%a de contra%o. K' os beta)2,

principalmente presentes na musculatura lisa do Ltero, do aparelho respiratrio, dosvasos san!uneos, aumenta o A+=c mas promove o relaxamento. -os dois receptoresocorre aumento do A+=c, por(ue ento (ue na musculatura cardaca estimulada acontra%o en(uanto na musculatura lisa ocorre rela4amentoJ 5s canais i"nicos dosmLsculo liso e da musculatura cardaca so diferentes. 5 A+=c ativa as cinases (ue

promovem fosforila%&es. -a musculatura cardaca, os canais i"nico de c'lcio dosmicitos ao serem fosforilados pela a%o do A+=c vo ser ativados havendo aumentodo influ4o de c'lcio e ao mesmo tempo pela a%o do A+=c h' inativa%o dos canais de

pot'ssio minimi$ando a possibilidade de repolari$a%o, ou seja, contribui para umacontra%o mais persistente. K' na musculatura lisa o aumento do A+=c promove

fosforila%o dos canais i"nicos de c'lcio inativando)os, ocorrendo portanto rela4amentoe, alm disso, h' ativa%o dos canais de pot'ssio levando a uma hiperpolari$a%odificultando a contra%o. 5s canais de c'lcio e de pot'ssio respondem de uma formaanta!"nica ao serem fosforilados pela a%o do A+=c.

5 A+=c formado pela atividade da adenilatociclase e funciona como se!undomensa!eiro, estimulando outras en$imas, principalmente as cinases. 5 A+=c e todos osnucleotdeos cclicos >+=c e outros# so de!radados pelas fosfodiesterases. 5 A+=c

pela a%o das fosfodiesterases de!radado em A+= (ue aps recupera mais doisfosfatos e retorna a forma de A@=. /nibindo as fosfodiesterases na musculatura lisa, vaiaumentar o A+=c promovendo vaso)dilata%o e inibindo na musculatura cardaca vai

aumentar o inotropismo, cronotropismo. E4istem mais de :2 famlias defosfodiesterases, e4istindo f'rmacos seletivos para diferentes locais de atua%o delas. -a


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musculatura peniana h' um f'rmaco seletivo para a fosfodiesterase ali atuante chamadode @adalafila *ialis# (ue promove uma vaso)dilata%o mais e4pressiva na vasculatura

peniana.Em rela%o a C*, a inibi%o das fosfodiesterases nos miocadicitos, vai haver aumentodo A+=c (ue leva ao aumento do inotropismo e do cronotropismo. 5 aumento do

inotropismo bom porm o cronotropismo no . Ento os inibidores da fosfodiesterasepodem ser utili$ados na aborda!em da falncia cardaca mas com cautela e em dosesteraputicas pois eles podem aumentar demais o cronotropismo, indu$indo at mesmo(uadros de arrtimias e morte sLbita.

Sensibili$adores de c'lcio

)*e+osimendan:aumentam a sensibilidade ao c'lcio, ele aumenta a contratilidade dasmiofibrilas. 5timi$am a utili$a%o de c'lcio. 7anta!em no promove cronotropismo edromotropismo como acontecem com os inibidores de fosfodiesterases, os a!onistasadrenr!icos. =or ser mais tran(ilo em rela%o a efeitos adversos uma tima

alternativa para a falncia cardaca (uando se tem redu%o do 3* mas sem terhipotenso. Se come%a a apresentar hipotenso a aborda!em tem (ue ser diferenciada edeve)se usar dopamina com a!onista adrenr!ico, dobutamina, pois ela vai aumentar ocronotropismo minimamente e promover uma pe(uena vaso)constri%o para ajudar acontrolar essa hipotenso. Guanto mais severa for a hipotenso maior vai ser anecessidade de usar uma f'rmaco vaso)constritor nvel de hipotenso em (ue no seconse!ue estabili$ar associando dopamina e dobutamina, se substitui a dopamina pornoradrenalina. /sso s feito no caso do bai4o 3* estar relacionado a hipotenso. Adobutamina por ser seletiva para beta): vai contribuir para aumentar a fre(nciacardaca e a -56 vai ter uma atua%o em alfa): (ue vai !erar vaso)constri%oaumentando =A e minimi$ando o (uadro de hipotenso. A adrenalina vai ser utili$adaem ultimo caso (uando o paciente alm da redu%o do 3* estiver com hipotensosevera. Ela vai aumentar o 3* e vai fa$er vaso)constri%o e(uilibrando a hipotenso.

/nibidores de fosfodiesterase inanrinona e milrinona+ilrinona meia vida menor do (ue a inanrinona, por isso acaba sendo mais utili$ada.

Efeitos adversos) hipotenso, pois embora a milrinona e inanrinona serem mais especficos para asfosfodiesterases do mioc'rdio, com a inten%o de aumentar o A+=c e promover oaumento do inotropismo, ocorre tambm al!uma inibi%o da fosfodiesterase na

musculatura lisa vascular havendo vaso)dilata%o podendo ocorrer hipotenso.) arritmias) hepatoto4ide$) rea%o alr!ica

+ilrinona e inanrinona so seletivos para as fosfodiesterases cardacas. @adalafila uminibidor voltado mais para as fosfodiesterases presentes nos leitos vasculares penianos.Aminofilina um inibidor da fosfodiesterase usado na asma por sua a%o

broncodilatadora, porm por no ser seletiva ela inibe, tambm, a fosfodiesterase nocora%o ocorrendo ta(uicardia uso contnuo pode contribuir para cardiopatias# entreoutros efeitos colaterais.

H' duas classes farmacol!icas (ue ainda esto em estudo


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A endotelina / um dos altacides (ue na C* contribui para a hipertrofia do mioc'rdiopor mecanismo !en"mico. E4istem estudos para no futuro introdu$ir no mercadoblo(ueadores dos receptores de endotelina para tratamento da C*.5 peptdeo natriurtico atrial tem a%o vaso)dilatadora (ue contribui para aumentar a@C>, levando a um efeito diurtico indireto, e redu$ a libera%o de aldosterona, (ue

tambm contribui pra minimi$a o remodelamente cardaco. Ento e4iste um peptdeosinttico, o nesiritide, (ue est' sendo estudado para minimi$ar o remodelamentocardaco na C*. 5utra perspectiva em cima de um f'rmaco (ue inibe a E*A e ade!rada%o do peptdeo natriurtico atrial.

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