glaucoma update saoo 2018 luzern · frequency-doubling test in frühen stadien sensitiver ......

Affiliated Academic Hospital of the Faculty of Medicine at the University of Zurich

Glaucoma UpdateSAoO 2018 Luzern

Jörg StürmerKantonsspital Winterthur Augenklinik

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Wie stellen wir eine Glaukomprogression fest ?

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Frage ob das Glaukom stabil oder progredient ist

Wenn progredient: weitere Drucksenkung nötig

Wenn fälschlicherweise als progredient bezeichnet: Unnötige Intensivierung der Therapie ev. sogar Operation

Praxisrelevant heute:

Gesichtsfeld für funktionellen Verlauf

OCT für morphologischen Verlauf

Sind die Veränderungen eventuell nur altersbedingt ?

Die Erfassung der Progressionsrate ist wichtig, um zu erkennen ob diese bei individuellen Patienten zu hoch ist.

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Statische automatische w/w Perimetrie = GoldstandardHumphrey 24-2 SITA oder Octopus G2 dynamisch

Verlaufskontrolle:

Klinische Beurteilung anhand von Ausdrucken auch für Spezialisten schwierig

Event-Analyse (Vergleich 1. Untersuchung/aktuelles GF)GPA Humphrey

Trend-Analyse (Vergleich ganze Serie der GF)Eye Suite, Punktweise lineare Regressionsanalyse (Peridata®)

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Wichtige Voraussetzung: Regelmässige zuverlässige Untersuchungen mit Schwellenwertstrategie

Jeweils 3 Gesichtsfelder in den ersten 2 Jahren

Nachher je nach Progressionsgeschwindigkeit, aber mindestens 1x jährlich (besser 2 x)

In Realität haben nur 50% der Patienten 1x jährlich ein Gesichtsfeld

Je mehr Untersuchungen je früher kann man die Progression erkennen

Die Gesichtsfelduntersuchung kann durch keine andere Untersuchung ersetzt werden !

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Publikumsfrage 1

Besteht eine funktioneller Progression?

A: Nein, beide Augen stabil

B: Ja, beide Augen schlechter

C: Ja, nur linkes Auge schlechter

D: Ja, beide Augen schlechter

E: Kann ich nicht genau sagen, benötige Verlaufsprogramm

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SD-OCT: Heute Standard

Papille (MRW)

peripapilläre Nervenfaserschichtdicke

Netzhautdicke (Ganglienzellschicht) am hinteren Pol

MRW gut aber Bruch’s Membrane Opening keine stabile (da altersabhängige) Referenzebene

Progressionsrate (µm/Jahr) kann bestimmt werden

Objektive Messungen der Morphologie erfassen Progression sensitiver als subjektive Gesichtsfelduntersuchung

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«Although OCT has a valuable role in assessing glaucoma progression, visual field testing remains the primary method of assessing glaucomatous damage»

«..it is the consensus that both structural and functional tests should be monitored with equal diligence for optimal assessment of glaucoma progression»

«Although visual function is what matters most to patients, progressive structural changes can precede functional loss, and patients with faster changes on OCT are at increased risk of worsening visual losses, offering the possibility of escalating treatment at an earlier stage to preserve vision better»

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A.M. 1947 (621489)

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M.R. 1943 (577869)

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Die Kombination von funktioneller und morphologischer Information ist besser als jede der Einzelmessungen

In den 80er Jahren konnte Quigley an wenigen Augen histologisch zeigen, dass 5dB resp. 10dB Gesichtsfeldschaden einem Verlust von 20 resp. 40% der Ganglienzellen entsprechen

2000 konnte Garway-Heath die Struktur-Funktionskarte erstellen (Moorfields-Analyse HRT)

2012 konnte Medeiros den Struktur-Funktionsindex aus kombinierten Gesichtsfeld- und OCT-Daten errechnen

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Die aus Quervergleich vieler Patienten errechneten Daten konnten dann auch in einer longitudinalen Studie bewiesen werden.

Höhere Mathematische Verfahren (Bayesian) erlauben sogar bessere Korrelationen als lineare Modelle

«Particular, more recent studies have shown that harnessing and understanding of structure-function relationships can improve glaucoma diagnosis and detection of worsening»

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RGC in early GlaucomaMean RGC Loss 28.4% (95% C.I. 24.9-31.9%; 6-57%)

F-U 6.7 (4.4 – 13.3 years)

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Trotz heute wesentlich schnelleren Untersuchungsprogrammen haben weder Patienten noch Ärzte die Perimetrie gerne. Zu lang, zu oft, Erfolgsdruck, Testprocedere schwierig zu verstehen

Fehlende Objektivität

Problem der logarithmischen Skalierung (gegenüber Morphologie)

Frequency-doubling Test in frühen Stadien sensitiver (aber noch keine Progressionsanalyse verfügbar)

Home-Perimetry im Moment für Studien möglich

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«Nevertheless, despite current enthusiasm about improved structural testing and criticism of the current SAP paradigm, the importance of visual field testing should not be underestimated»

«Although structural imaging has improved, it is not yet ready to replace functional testing in glaucoma management»

«Visual field testing is the gold standard for the diagnosis and management of glaucoma, and as such will be difficult to replace»

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Swept-Source OCT: andere Wellenlänge (1050nm), bessere Eindringtiefe, tiefere Strukturen wie die Choroidea und Lamina cribrosa können untersucht werden

OCT-Angiography: Untersuchung der peripapillären Gefässdichte, reduzierte Kapillarität

Adaptive Optiken: Korrektur der Optischen Aberrationen des mescnlichen Auges, deutliche Verbesserung der Auflösung, einzelne RGC werden sichtbar

Polarisation-sensitive OCT Systeme mit sichtbarem Licht: Funktionelle und strukturelle Information aus dem gleichen Scan.

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«In conclusion, ophthalmic imaging innovations have revolutionized glaucoma diagnosis and management, and the tools, algorithms, and biomarkers that are relevant to clinical practice are evolving constantly»

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Take home message

Regelmässige Gesichtsfelduntersuchungen mit Schwellenwertperimetrie (mindestens 1x/Jahr) sind der wichtigste Teil des Glaukom-Managements und sind durch keine andere Untersuchung zu ersetzen Genauso sind regelmässige OCT-Untersuchungen in allen

(aber vor allem in früheren) Stadien unabdingbar

Sowohl die funktionellen als auch die morphologischen Untersuchungen sind nötig um über die Stabilität oder Progression der Erkrankung zu entscheiden

Die Kombination aus funktionellen und morphologischen Untersuchungen ergibt mehr Information als die Einzeluntersuchungen für sich alleine

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C.E. 1940 (227132)

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Publikumsfrage 3

Gibt es in den OCT Untersuchung eine eindeutige Verbesserung ?

A: Nein, bei, Glaukom ist keine Verbesserung möglich

B: Nein, es handelt sich um einen Artefakt

C: Ja, wenn der Druck deutlich gesenkt wird (operativ oder medikamentös) kann es eine Verbesserung geben

D: Ja, aber diese Verbesserung ist ein eindeutiges Zeichen für eine intraokulare Hypotonie mit Papillenödem é vacuo

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2002 2006 2011 2013

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Publikumsfrage 2

Besteht eine in den OCT Untersuchungen eine Progression?

A: Nein, beide Augen stabil

B: Nein, Papille wird zwar schlechter aber NFL stabil

C: Ja, wenn die Papille schlechter wird ist das immer eine Progression

D: Ja, aber erst der weitere Verlauf wird zeigen, ob diese Verschlechterung klinisch relevant ist

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