giorgio gilli professore ordinario di igiene dipartimento di scienze della sanità pubblica e...

Giorgio GILLIGiorgio GILLIProfessore Ordinario di IgieneProfessore Ordinario di IgieneDipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e PediatricheDipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e PediatricheUniversità degli Studi di TORINOUniversità degli Studi di TORINO

““Acqua di rubinetto o acqua minerale?”Acqua di rubinetto o acqua minerale?”Aspetti sanitari,ambientali , economici e socialiAspetti sanitari,ambientali , economici e sociali

Sabato 23 Marzo 2013 Sabato 23 Marzo 2013 Sala dei Notari- PerugiaSala dei Notari- Perugia

ACQUA POTABILE E ACQUA POTABILE E SALUTE UMANASALUTE UMANA

60%

6% 8%13%

8%8%

13%

5%5%1%

Percentuale di popolazione sul totale mondiale

Percentuale delle risorse d’acqua sul totale mondiale

ASIASUD

AMERICANORD

AMERICAAFRICA EUROPA OCEANIA

0.60 4.30 1.88 0.85 0.62 5.100.60 4.30 1.88 0.85 0.62 5.10

La distribuzione dell’acqua

RapportoRapporto: % risorse d’acqua / % popolazione

36%36% 26%26% 15%15% 11%11%

Scarsità di acquaScarsità di acqua

FAO, aquasat2011

La scarsità d'acqua scarsità d'acqua si verifica quando la domanda di acqua da tutti i settori (agricolo, civile ed industriale) è superiore alla risorsa

disponibile

Data la relativa abbondanza di acqua presente sul nostro pianeta e nella quotidianità abbiamo sempre

ritenuto “scontata” la sua disponibilità

Ma ora ci troviamo di fronte ad una situazione in cui la disponibilità di acqua è fortemente ridotta, tanto

da divenire uno dei più gravi problemi da fronteggiare oggi

capacità di utilizzare l’acqua

regioni aride o semi-aridefisica

economica

SCARSITÀ IDRICA

LA DISPONIBILITA’ DI ACQUA

Comprehensive Assessment of Water Management in Agricolture, 2007

Nulla o lieve scarsità

Scarsità fisica

Scarsità fisica in divenire

Scarsità economica

nd

Percentuale di popolazione con accesso all’acqua potabile, 1990-2008

e target 2015

Target 2015

T he European House-Ambrosetti su dati United Nations, The Millenium Development Goals Report, 2010.

Oggi produrre acqua vuol dire disporre di una quantità di acqua continua con buone qualità chimico-fisiche e batteriologiche.

La Quantità, la Qualità e la Continuità di acqua potabile sono indicatori utili a valutare

l’evoluzione di una collettività.

CONTINUITA’CONTINUITA’senza questa

caratteristica del servizio idrico la

qualità e la quantità passano in secondo

piano

QUALITA’QUALITA’è un concetto che si

è evoluto con il sapere scientifico e con la valutazione

del rischio correlato alla presenza di

sostanze naturali o dovute al degrado

per contaminazione

QUANTITA’QUANTITA’è legata sia alla

disponibilità intrinseca del

territorio, sia alla necessità di ricorrere, nel

tempo a nuovi rifornimenti idro-potabili

Acqua sicura

Water safety

Riduzione del rischio

Prevenzione

Responsabilità

Obblighi

…

… è l’accesso di tutti ed in qualsiasi momento ed in qualsiasi forma in termini di quantità

Water securitySicurezza d’uso dell’acqua

Quantità Continuità

Qualità

UTILIZZO DI ACQUA E MORTALITÀ IN ITALIA

Fonte: Istat, ISS (http://www.iss.it/site/mortalità)

0

50

100

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1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

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Km

3/a

nn

o

mortalità malattie infettive

consumo totale acqua

Società acque Potabili (Torino 1847)Società acque Potabili (Torino 1847)Acquedotto del Setta (Bologna 1881)Acquedotto del Setta (Bologna 1881)Acquedotto del Serino (Napoli 1885)Acquedotto del Serino (Napoli 1885)Acquedotto Pugliese (Bari 1905)Acquedotto Pugliese (Bari 1905)

Introduzione clorazione

MORTALITA’ MALATTIE INFETTIVE ED INTERVENTIMORTALITA’ MALATTIE INFETTIVE ED INTERVENTI IGIENICO-SANITARI : IL CICLO DELL’ACQUAIGIENICO-SANITARI : IL CICLO DELL’ACQUA

Introduzione fossa Imhoff

Primi interventi sui reflui e potabilizzazione

Potabilizzazione acque superficialiGenova (1868 Scrivia galleria filtrante)Venezia (1881 Brenta filtrazione lenta)Firenze (1914 Arno filtrazione ed ozonazione)

Legge 14 luglio 1887:l’approvvigionamentodi acqua potabile e di altre opere igieniche 1888 Crispi Pagliani

0

100

200

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400

500

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Dec

essi

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100

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LA “RIVOLUZIONE” EPIDEMIOLOGICA DEL XX SECOLO (Italia)

ITALIA, DATI DI MORTALITÀ GREZZI

RESP

1407

MAL. RESPIRATORIE (INCL. INFLUENZA)

INF

MAL. INFETTIVEE PARASSITARIE

S.

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., 2

005

La fondamentale riduzione della mortalità per malattie infettive e l’eccezionale prolungamento della vita spiegano perchè le malattie croniche diventino la

causa predominante di morte nel XX secolo

1929 PASTORIZZAZIONE

DEL LATTE

1945 INTRODUZIONE

PENICILLINA

1934SCOPERTA

SULFAMIDICI

L’AVVENTO DELLA POTABILIZZAZIONE IN INGHILTERRA L’AVVENTO DELLA POTABILIZZAZIONE IN INGHILTERRA 1841-1912 1841-1912

0

10

20

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1884-85

1886-90

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investimenti £/pro capite

0

10

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anni

0

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000

nati

vivi

speranza di vita Mortalità infantile/1000 nati vivi

1847 prima legislazione1847 prima legislazione in materia di acquain materia di acqua

1896-1905 Picco 1896-1905 Picco degli investimentidegli investimenti

University of California, Berkeley, and MPIDR 2006

Percentuale di popolazione per disponibilità di strutture igienico-sanitarie adeguate (2008)

PRELIEVI DI ACQUA A USO POTABILE PER TIPOLOGIA DI FONTE E DISTRETTO IDROGRAFICO Anno 2008, migliaia di metri cubi

Prelievo da acque superficiali(migliaia di metri cubi)

Prelievo da sorgente(migliaia di metri cubi)

Prelievo da pozzo(migliaia di metri cubi)

Le statistiche dell’Istat, GIORNATA MONDIALE DELL’ACQUA marzo 2012

PRELIEVI DI ACQUA PER TIPOLOGIA DI FONTE Anno 2000-2009, milioni di metri cubi in UE27

EUROSTAT Energy, transport and environment indicators, 2011

IL PERCORSO VERSO LA WATER SECURITY

2000 2002 2005 2010 2015

Settembre 2000Dichiarazione del

Millennio che stabiliscedegli Obiettivi di Sviluppo

(Obiettivo 7, target 10riferito all’acqua)

2005“Water for Life Decade

2005-2015” per sensibilizzarela comunità

internazionale versol’obiettivo dell’accessibilitàe della fruibilità dell’acqua

2015Scadenza del target 10

che prevede di dimezzareentro il 2015 il numero

di persone che non hannoaccesso all’acqua

potabile e ai servizi igienici

2002Comitato delle Nazioni

Unite per i diritti economici,sociali e culturali riconosce

ufficialmente l’acquacome “risorsa naturale

limitata, bene pubblico ediritto umano”

29 Luglio 2010Risoluzione ONU che

riconosce il dirittoall’accesso all’acqua

come un dirittoumano universale e

fondamentale

LEGISLAZIONE E CONCETTO DI SALUBRITÀ DELL’ACQUA POTABILE IN ITALIA

Legge 22 Dicembre 1888, n. 5849.

Legge per la tutela dell’igiene e della sanità

pubblica Art. 44 “Ogni comune deve

essere fornito di acqua potabile riconosciuta pura e

di buona qualità”

1888

Istruzioni ministeriali 20 Giugno 1896

Compilazione dei regolamenti locali sull’igiene del suolo e

dell’abitatoArt. 82 “Ogni volta che non sia

possibile provvedere acqua sicura da ogni inquinazione, sarà questa fatta

passare, prima della distribuzione per filtri ritenuti efficaci dall’autorità

sanitaria governativa”

1896

Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265 Testo Unico

delle Leggi Sanitarie.Art. 218 “l'acqua potabile nei pozzi, in altri serbatoi e

nelle condutture sia garantita da inquinamento”

1934

Criteri di potabilità e norme di potabilizzazione delle acque

Commissione Nazionale per la Potabilizzazione delle Acque,

1936 “…Il giudizio sulla potabilità dell’acqua dovrà emergere

sempre da una completa indagine …: idrogeologia, epidemiologia e

igiene, caratteri fisici, caratteri chimici, batteriologia e

microbiologia”.

1936

D.P.R. n. 515 del 3 luglio 1983

concernente la qualità delle acque

superficiali destinate alla produzione di acqua potabile

D.P.R. 24 maggio 1988, n. 236 e D.lgs. 2

febbraio 2001 n. 31 sulla qualità

delle acque destinate al

consumo umano

2006200119881983

Testo Unico in materia di

ambiente 152/06

Quanti erano (….o sono stati nel Quanti erano (….o sono stati nel tempo!!!) i parametri per le acque tempo!!!) i parametri per le acque

destinate al consumo umano destinate al consumo umano secondo la legislazione italiana?secondo la legislazione italiana?

ANNO Tipo H2O N° parametri

1977

Circolare Min. Sanità n° 33

Acque grezze superficiali

19

1977

Circolare Min. Sanità n° 33

Acque POTABILI 19

1988

DPR n° 515

Acque grezze superficiali

42

1982

DPR n° 236

Acque destinate al consumo umano

62

2001

D.L. n° 31

Acque destinate al consumo umano

48

Numero di PARAMETRI FISICI e CHIMICI da determinare per un giudizio completo di potabilità o

di ammissibilità all’uso delle ACQUE POTABILI

ANNO D.P.R. 236/88 D.L. 31/2001

Parametri chimici 56 43

Parametri microbiologici 6 5

Parametri TOTALI 62 48

La tutela dell’ acqua potabileacqua potabile attraverso la legislazione

Meno parametri, meno igiene? 1. diminuzione dei parametri2. reintroduzione del concetto di “indicatore”

• conservazione dei parametri ritenuti indispensabili per la protezione della salute e dei valori parametrici che hanno fornito un’adeguata protezione;

• aggiunta di 2 parametri microbiologici2 parametri relativi alla radioattività

10 parametri chimicivalori parametrici per boro, rame e selenio;

• introduzione di limiti di parametro più restrittivi per:Antimonio, Arsenico, Piombo, Nichel, IPA, Pesticidi

La tutela dell’ acqua mineraleacqua minerale attraverso la legislazione

ANNO D.M. 542/92 D.M. 29/12/2003

Parametri chimici 43 46

Parametri microbiologici 5 5

Parametri TOTALI 48 51

Che cosa è cambiato?

Il numero complessivo di parametri considerati è aumentato:

• aggiunta di valore limite per: fluoro3 parametri chimici: antimonio, nichel, benzene

• introduzione di limiti di parametro più restrittivi per: Arsenico, Bario, Boro, Cadmio, Piombo, Manganese, Nitriti, Tensioattivi, Policlorobifenili, alcuni pesticidi, composti organoalogenati

.....PARAMETRI MICROBIOLOGICI

ACQUA POTABILE E IMBOTTIGLIATA

ACQUA MINERALE

Coliformi fecali 0/250 ml, accertata su semina in due repliche da 250 ml

Streptococchi fecali

0/250 ml, accertata su semina in due repliche da 250 ml

Spore di clostridi solfito riduttori

0/50 ml, accertata su unica semina

Staphylococcus aureus


Pseudomonas aeruginosa


Carica microbica totale

a 20°C dopo 72 ore

a 37°C dopo 24 ore

Escherichia coli 0/100 ml in bottiglia 0/250 ml

Enterococchi 0/100 ml in bottiglia 0/250 ml

Clostridium perfringens

(spore comprese)

0/100 ml

Conteggio delle colonie a 22°C

Senza variazioni anomalein bottiglia 100/ml

Conteggio delle colonie a 37°C

in bottiglia 20/ml

Batteri coliformi a 37°C 0/100 ml in bottiglia 0/250 ml


in bottiglia 0/250 ml

Significato dei microrganismi indicatoriSono utilizzati per valutare la probabilità che siano presenti dei patogeni

Escherichia coli

Enterococchi

Indicatori di contaminazione

fecale

Clostridium perfringens


Conteggio colonie a 22

Conteggio colonie a 37 °C

Coliformi a 37 °C

Indicatore di efficienza dei trattamenti (forme di resistenza)

Indicatore di efficienza dei trattamentiQualità all’imbottigliamentoCapacità di ricrescita

1. Il saggio di tossicità è obbligatoriosaggio di tossicità è obbligatorio. Oltre al saggio su Daphnia magna, possono essere eseguiti saggi di tossicità acuta su Ceriodaphnia dubia, Selenastrum capricornutum, batteri bioluminescenti o organismi quali Artemia salina, per scarichi di acqua salata o altri organismi tra quelli che saranno indicati dall’ANPA in appositi documenti tecnici predisposti al fine dell’aggiornamento delle metodiche di campionamento ed analisi. In caso di esecuzione di più test di tossicità si consideri il risultato peggiore. Il risultato positivo risultato positivo della prova di tossicità non determina l’applicazione diretta delle non determina l’applicazione diretta delle sanzioni sanzioni di cui al Titolo V, determina altresì l’obbligo di approfondimento delle indagini analitiche, la ricerca delle cause di tossicità e la loro rimozione.

…..acque reflue e indicatori di effetto (D.lgs. 152/2006)

Parametro Scarico in acque Scarico in rete fognaria (*)

Saggio di tossicità acuta [1]

Il campione non è accettabile quando dopo 24 ore il numero

degli organismi immobili uguale o maggiore del 50%

del totale

Il campione non e accettabile quando dopo 24 ore il numero degli

organismi immobili è uguale o maggiore del 80% del totale

Tabella 3. Valori limiti di emissione in acque superficiali e in fognatura.

….e per le acque potabili?????

Obiettivi della disinfezione

L’obiettivo primario della disinfezione è l’inattivazione di microrganismi patogeni di ogni tipo

Quello secondario è di mantenere la qualità microbiologica dell’acqua nella rete fino all’utenza

Caratteristiche di alcuni batteri patogeni idrodiffusi nei paesi industrializzati

…….e di alcuni protozoi.e di alcuni protozoi

Caratteristiche di alcuni virus patogeni idrodiffusi Caratteristiche di alcuni virus patogeni idrodiffusi nei paesi industrializzatinei paesi industrializzati

VIRUS norovirus, rotavirus,

adenovirusPROTOZOI Cryptosporidium hominis/parvum,

Giardia intestinalis, Entamoeba

hystolitica…,

BATTERIShigella spp.,

Campylobacter jejuni, Vibrio

cholerae, Salmonella tiphy

LE MALATTIE TRASMESSE DALL’ACQUA

ORIGINE MICROBICAORIGINE MICROBICA ORIGINE CHIMICAORIGINE CHIMICA

SOTTOPRODOTTI DISINFEZIONEPESTCIDIMETALLINITRATISOLFATI…….

EPIDEMIE CORRELATE AL CONSUMO DI ACQUE POTABILI IN EUROPA

Anni 2000-2007

14 Paesi europei

Belgio, Croazia, Repubblica Ceca (2000-2005), Estonia (2000-2005), Finlandia, Grecia (2004-2005), Ungheria, Italia (2000-2005), Lituania, Norvegia, Slovacchia, Spagna, Svezia e Regno Unito (2000-2005)

European Environment and Health Information SystemOUTBREAKS OF WATERBORNE DISEASES - FACT SHEET 1.1 December 2009 CODE: RPG1_WatSan_E1

354 epidemie

più di 47.617 casi di malattia

354 epidemie

più di 47.617 casi di malattia

EPIDEMIE CORRELATE AL CONSUMO DI ACQUE POTABILI

AGENTE MICROBICO SCONOSCIUTO

7,1% dei casi

CAUSE DELLE 354 EPIDEMIE

ORIGINE BATTERICA

163 epidemie (46%) e 33,3% dei casi

più comuni: Campylobacter, Aeromonas spp., Shigella sonnei

ORIGINE BATTERICA


più comuni: Campylobacter, Aeromonas spp., Shigella sonnei

ORIGINE VIRALE


ORIGINE VIRALE


ORIGINE DA PROTOZOI

17 epidemie (4,8%) e 9,9% dei casi

ORIGINE DA PROTOZOI

17 epidemie (4,8%) e 9,9% dei casi

CONTAMINAZIONE CHIMICA

0,2% dei casi

European Environment and Health Information SystemOUTBREAKS OF WATERBORNE DISEASES - FACT SHEET 1.1 December 2009 CODE: RPG1_WatSan_E1

INCREMENTO NELLE INFEZIONI DA CRYPTOSPORIDIUM IN GERMANIA, REGNO UNITO

E OLANDA NEL 2012

Olanda

Quando: tra agosto e la settimana 38.

Cosa: aumento del n° di campioni positivi in laboratorio (in alcuni: da 1,5 a

6%, in altri da 1,1 a 12%)

Olanda

Quando: tra agosto e la settimana 38.

Cosa: aumento del n° di campioni positivi in laboratorio (in alcuni: da 1,5 a

6%, in altri da 1,1 a 12%)

Regno Unito

Quando: settimane 33-43

Cosa: aumento 1,5 volte rispetto alla media dei 6 anni

precedenti (2.173 casi di 1.430 casi, stesso periodo 6).

Regno Unito


Cosa: aumento 1,5 volte rispetto alla media dei 6 anni

precedenti (2.173 casi di 1.430 casi, stesso periodo 6).

Germania


Cosa: aumento di 1,6 volte dei casi, rispetto alla media dei 5 anni precedenti (386 casi nel 2012 vs 238)

Germania


Cosa: aumento di 1,6 volte dei casi, rispetto alla media dei 5 anni precedenti (386 casi nel 2012 vs 238)

Increased Cryptosporidium infections in the Netherlands, United Kingdom and Germany in 2012 ECDC internal decision

INCREMENTO NELLE INFEZIONI DA CRYPTOSPORIDIUM IN GERMANIA, REGNO UNITO E OLANDA NEL 2012

CAUSE: CAUSE:

Sono in corso indagini epidemiologiche e di laboratorio per individuare la/le possibile/i causa/e

NessunNessun ipotetico artefatto ipotetico artefatto dovuto a variabilità nei sistemi di sorveglianza o nella notifica

Probabile presenza di una combinazione di cause combinazione di cause e non di una causa comune

Possibile legame con fattori climatici fattori climatici come l’aumento delle piogge nell’estate del 2012 in tali paesi

Primi risultati da uno studio caso-controllo condotto in Olanda: rischio elevato (OR 2,5) legato al consumo di acqua minerale (riportato però solo nel 20% dei casi)

Primi risultati da questionari somministrati nel Regno Unito: numerosi soggetti rientravano da viaggi in Spagna, pochi Turchia ed altri paesi. Piccoli cluster epidemici legati all’uso ricreativo delle acque.

Increased Cryptosporidium infections in the Netherlands, United Kingdom and Germany in 2012 ECDC internal decision

Andamento delle epidemie legate al consumo d’acqua distribuita da acquedotti pubblici negli USA

(anni 1971-2008)

1993 Milwaukee (Wisconsin): epidemia idrodiffusa dovuta a

Criptosporidium parvum

Popolazione ca. 1,61 X106

403.000 malati di cui:

354.600 non hanno richiesto un intervento medico

44.000 si sono recati dal medico

4.400 sono stati ospedalizzati

COSTI SOCIALICOSTI SOCIALI

Corso et al. “Emerging Infectious Diseases“ Vol 9, No. 4, April 2003

96.244.000Totale ($)

Gravità malattiaGravità malattia Costi medici Costi medici ($)($)

Produttività Produttività persa ($)persa ($)

Totale per Totale per persona($)persona($)

Totale ($)Totale ($)

minoreminore 22 113113 116116 41.002.00041.002.000moderatamoderata 6262 413413 475475 20.887.00020.887.000

severasevera 6.3996.399 1.4091.409 7.8087.808 34.355.00034.355.000

PeriodoCasi di malattia

Epidemia più grande

Media Mediana

1971-1980 8.000 277 501981-1990 13.000 272 371991-2000* 403.000 3.372 362001-2008 1.663 83 12

*Escludendo l’epidemia di Milwaukee, l’epidemia più grande è stata di 9847 casi (in media 223)

Variazione nel tempo della dimensione delle epidemie trasmesse da acqua distribuita da

acquedotti pubblici negli USA.

Craun G. “The importance of waterborne disease outbreak surveillance in the United States” Ann Ist Super Sanità 2012

Craun G. “The importance of waterborne disease outbreak surveillance in the United States” Ann Ist Super Sanità 2012

….che cosa ha fallito?%

di

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Percentuale di agenti eziologici responsabili di epidemie causate dal consumo/uso di acque

potabili distribuite dagli acquedotti, negli USA nel periodo 1971-2008

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San

ità 2

012

Eziologia 1971-1980 (n=278)

1981-1990 (n=232)

1991-2000 (n=128)

2001-2008 (n=95)

Legionella 1% 5% 4% 38%

Batteri (non Legionella) 12% 11% 15% 11%

Virus 8% 7% 6% 14%

Parassiti 12% 27% 20% 11%

Composti chimici 11% 6% 14% 10%

Non identificata 56% 44% 40% 10%

Eziologia mista 0 <1% 1% 6%

Totale 100% 100% 100% 100%

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

Crescita della popolazione mondiale

200019501850 2050

9000

1630

6000

- 1910 con Ehrlich nasce la chemioterapia.- 1922 Fleming individua la penicillina (in terapia umana 1943).

Popolazione moderna

Popolazione moderna

stazionaria

Durata media della vita (anni) 70 78

N° figli per donna 2.9 1.6

Nascite per 1000 abitanti 20 13

Morti per 1000 abitanti 10 13

% popolazione > 65 anni 10 19

•tracollo malattie infettive; •scomparsa decessi per carenze alimentari, •calo anomalie congenite e lesioni perinatali, •aumento (>1950) neoplasie e malattie cardiovascolari;

Mondo occidentaleBassa natalita’ e bassa mortalita’= STASI DEMOGRAFICA Sud del mondo= INCREMENTO DEMOGRAFICO

Messa in atto di numerosi interventi di prevenzione primariaEs. vaccinazioni….

giorgio gilli professore ordinario di igiene dipartimento di scienze della sanità pubblica e...

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