Gestione dell’iperglicemia in PS

Dr. Gabriele Valli D.E.A. GB Grassi Ostia

ASL RMD

Ragazzo di 22 anni.

Da alcuni giorni dolori addominali,

vomito, epigastralgia.

Il curante prescrive lopemid e

buscopan senza beneficio.

Dalla mattina confuso, agitato,

tachipnoico.

Donna di 80 anni.

Ripetuti episodi di vomito e

diarrea e febbre 39. Affetta

da diabete mellito in terapia

insulinica.

Soporosa, febbrile, mucose

disidratate.

Uomo di 60 anni.

Forte dolore retrosternale con

sudorazione algida.

Iperteso, diabetico, fumatore.

All’ECG all’ingresso STEMI

Glucostick 275 mg%

Relazione tra mortalità e valori glicemici

Studio retrospettivo su 1850 pazienti ricoverati in terapia intensiva per

varie cause

Glicemia nelle SCA

Kosiborod et al, Circulation, 2008

Intensive versus Conventional Glucose Control in

Critically Ill Patients

The NICE-SUGAR Study Investigators -N Engl J Med 2009; 360:1283-1297

6104 pazienti randomizzati

3054 Controllo intensivo della glicemia (81 - 108 mg%)

3050 Controllo convenzionale della glicemia ( < 180 mg%)

829 decessi nel gruppo controllo intensivo

721 decessi nel gruppo controllo convenzionale

(p 0.02 OR 1.02-1.28)

Nei pazienti critici sono considerati

accettabili valori di glicemia < 180 mg%

Controllo della glicemia

L’insulina facilitá l’accesso

del glucosio nel comparto

intracellulare e il suo utilizzo:

- ↑ Glicolisi

- ↑ Glicogenosintesi

- ↑ Lipogenesi

Il glucagone e gli ormoni

coinvolti nella reazione di

allarme (adrenalina, cortisolo)

mobilitano le riserve di

glucosio:

- ↑ Glicolisi

- ↑ Glicogenolisi

- ↑ Lipolisi

- ↑ Neogluconogenesi

↑ Catabolismo ↓ Anabolismo

↑Glicogenolisi ↑Gluconeogenesi

↑Lipolisi

Iperglicemia ematica

↓G6PD intracellulare

Iperchetonemia

Acidosi

↓ Meccanismi di rimozione del glucosio

dal sangue

↑ OSM

Diuresi Osmotica

Disidratazione

MORTE

Deficit Insulina

Sindrome iperosmolare (HHS) e Chetoacidosi Diabetica (DKA)

Criteri diagnostici DKA e HHS

Squilibri elettrolitici

SODIO

Iponatremia da diluizione euvolemica ipernatremia ipovolemica Si stima un deficit di 100-200 ml/Kg (≈9L HHS; ≈4L DKA)

Deficit assoluto di potassio (300-600 mEq)

- Perdite urinarie per diuresi osmotica

- Escrezione del potassio (scambio Na-K) a livello del tubolo distale per iperaldosteronismo secondario (ipovolemia)

- Perdite gastro-enteriche

- Metabolismo glicolitico e proteolitico cellulare.

- L’insulina favorisce l’ingresso del K nella cellula, la somministrazione di insulina puó causare un’ipopotassemia grave.

POTASSIO

Iperpotassemia (shift K intra/extracellulare)

Ipopotassemia relativa (deficit se valori <5.3 mEq/L)

Ipopotassemia assoluto

Iperglicemia

Disidratazione

Disturbo elettrolitico

Acidosi

RIPRISTINARE

L’OSMOLALITÁ

DEI LIQUIDI

EXTRACELLULARI

E COMPESARE IL

DEFICIT DI

ACQUA

COMPENSARE IL DEFICIT

DI INSULINA

RIEQUILIBRARE IL DISTURBO

ELETTROLITICO

COMPENSARE

L’EQUILIBRIO

ACIDO-BASE

NaCl 0.9% 1000ml/Hr

LIQUIDI INSULINA POTASSIO ALCALI

Valutazione dello stato di idratazione

Shock Edema Polmonare

Blanda ipotensione

NaCl 0.9% a 1 L/Hr o plasma expander

Monitoraggio emodinamico

Valutazione del Na plasmatico

Na ≈ Na ↓

NaCl 0.45% 4-14 ml/Kg/hr

NaCl 0.9% 4-14 ml/Kg/hr

Se glicemia ≤250mg/dl inizia Glucosata 5%

Senza Coma 5-7 U insulina s.c.

ogni 2hr

Coma: Insulina 0.4 U/Kg

½ bolo e.v. + ½ s.c. +

Infusione e.v. insulina 0.1 U/Kg/Hr

Controllo glicemico dopo 1 hr

↓ >20% ↑ >20%

continua raddoppia

Controllo glicemico dopo 2 hr

Raddoppia infusione ogni 2hr Fino a glicemia 200mg/dl

mEq/L mEq/hr

<3

3-4

4-5

5-6

>6

40 Posticipa

insulina fino a K>3.3 mEq/L

30

20

10

No

Controlla K a 1 hr

Infusione 20-30 mEq per mantenere K 4-5 mEq/L

pH≤6.9 pH> 6.9

NO

NaHCO3 40 mEq/hr

Valutazione dopo 15-30’

pH≤6.9 pH> 6.9

Ripetere l’infusione NO

Uso dei bicarbonati

Migliora il pH ematico...

.... Peró:

• Non migliora la prognosi anche nei casi di acidosi piú grave.

• Favorisce lo spostamento del K dal compartimento extracelluare a quello intracellulare: puó causare ipopotassemia.

• Favorisce l’insorgenza dell’edema cerebrale.

• In alcuni casi é stato osservato un aumento paradosso della ketosi.

L’uso dei bicarbonati nella ketoacidosi diabetica

non é una prioritá ed é potenzialmente dannoso

• La reidratazione e la terapia insulinica favoriscono il passaggio intracellulare di potassio;

• Il deficit intracellulare di K+ è elevato anche quando i suoi livelli serici sono «apparentemente» normali (meccanismi di compenso a stato di acidosi);

Squilibri Elettrolitici: ipokaliemia

• Nella DKA preferire al “comune” KCl preparati “alcalini” come aspartato di K (es. K-Flebo): il K+ si scambia con gli H + intracellulari mentre il Cl- si distribuisce nello spazio extracellulare contribuendo all’acidosi ipercloremica;

• In presenza di oliguria ridurre la velocità di infusione a 5 mEq/h

Potassiemia Potassio da somministrare

Non nota 10 mEq/h

<3 mEq/L 40 mEq/h**

3-4 mEq/L 30 mEq/h

4-5 mEq/L 20 mEq/h

>5.5-6.0 mEq/L Monitoraggio ogni 2 h

** Se K+ <3 mEq/L posticipare l’infusione di insulina fino a quando si raggiungono valori soglia

>3.3 mEq/L (rischio di aritmie e disfunzione muscoli respiratori)

Eventuali cause scatenanti

Cause Organiche

• Infezioni (∼40%) • Pancreatite acuta • IMA, Stroke, Embolia Polmonare • Farmaci (steroidi, tiazidici, antipsicotici

«atipici») • Interventi chirurgici • Disturbi comportamento alimentare o

malattie psichiatriche • Tireotossicosi, S. di Cushing

Cause Non Organiche

• Omissione terapia

• Malfunzionamento strumenti di somministrazione insulinica

• Sostanze stupefacenti (cocaina, ketamina) o alcool

• Scarsa assunzione di carboidrati • Stress prolungati (lavori notturni)

La leucocitosi e l’aumento della creatinina sono spesso legate alla disidratazione

L’aumento di amilasi e lipasi può essere legata ad interferenza con i chetoni

Il valore di sodemia può essere alterato a seconda del metodo di misura utilizzato

• IPOGLICEMIA

• IPOPOTASSEMIA

• EDEMA POLMONARE

• ACIDOSI IPERCLOREMICA

• EDEMA CEREBRALE

Eccessiva somministrazione di

insulina

Mancata integrazione di K, uso

di HCO3, Eccessiva insulina

Rapida somministrazione di

liquidi in pz cardiopatici

Eccessiva integrazione di sol. di

cloruri (i.e. Sol. Fisiologica o

HCO3)

Eccessive soluzioni ipotoniche –

Rapida alcalinizzazione (i.e.

HCO3) – Rapida caduta

glicemica

Criteri di interruzione del trattamento

• pH>7.3;

• HCO3- 18 mEq/L;

• Gap Anionico <12

• Osmolarità plasmatica<320 mOsm/kg;

• Ripresa stato di vigilanza

Transizione dalla via e.v. verso la via s.c.

Step Azione Esempio

1 Calcolare il fabbisogno totale delle 24 h: quantità di insulina ricevuta

per via ev nelle ultime 12 h in ml/h (1 ml = 1 UI) moltiplicato 2

24 ml = 24 UI

24*2 = 48 UI

2 Somministrare il 50% della dose totale come insulina “basale” con

analogo lento (glargine o detemir) 48 UI * 50% = 24

3 Somministrare il restante 50% della dose totale come insulina

“prandiale” con analogo rapido (aspart, glulisina, lispro) 48 UI * 50% = 24

4 Suddividere il fabbisogno di analogo rapido ai pasti in 20% colazione e

40% pranzo e 40% cena

20% colazione: 4 UI

40% pranzo: 10 UI

40% cena. 10 UI

Programmare la prima dose sc di insulina “basale” (Lantus o Detemir) 2-3 ore prima

del pasto serale;

Proseguire l’infusione ev di insulina («rebound» con possibile recidiva), con

interruzione infusione ev di insulina al momento della cena;

Somministrare la prima dose di insulina analogo rapido dopo cena

Transizione dalla via e.v. verso la via sc

Glicemia (mg/dL)

Dose di Insulina Anologo Rapido

Digiuno Dose Usuale (Pasto) Insulino-Resistenza (valori non a target)

>141-180 2 4 6

181-220 4 6 8

221-260 6 8 10

261-300 8 10 12

301-350 10 12 14

351-400 12 14 16

>400 14 16 18

Umpierrez GE et al. JCEM 2012

Il target deve essere una glicemia < 140mg% nei pazienti non critici e <180mg%

nei pazienti critici

Conclusioni

• L’iperglicemia è un reperto frequente che incide significativamente sulla prognosi dei pazienti

• E’ innescata dal deficit di secrezione di insulina

• La principale conseguenza è la grave disidratazione ed il disturbo elettrolitico connesso.

• Il trattamento consiste nel ripristinare il compenso idroelettrolitico, compensare il deficit di insulina e trattare la causa scatenante

Possibili Scenari in PS

Diabete non noto Diabete Noto Iperglicemia

reattiva

Diagnosi Monitoraggio Trattamento