gestasyonel diyabet ve diyabetli hastanın gebeliği
TRANSCRIPT
GESTASYONEL DİYABET VE
DİYABETLİ HASTANIN GEBELİĞİ:
GÜNCEL GELİŞMELER
Prof.Dr. Dilek Gogas Yavuz
Marmara Üniverstesi Tıp FakültsiEndokrinoloji ve metabolizma BD
14. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi
Gestasyonel diyabetİlk olarak gebelik sırasında başlayan veya farkedilen çeşitli derecelerdeki glukoz intoleransı
Açık diyabet (Overt diabetes )
Tip 2 DM
Tip 1 DM
Gebelik ve diyabet
ADA 2011
Gebelik ve Diyabet sıklığı:
Tüm gebeliklerde GDM %1-14
Tip 2 diyabetik kadınlarda gebelik: 1-8 %
Tüm gebeliklerdeki diyabet sıklığı:
Gestasyonel DM 88%
Tip 2 DM 8%
Tip 1 DM 4%
Gebelikte glukoz-insülin salgısı
Normal gebelik :
Hafif açlık hipoglisemisi
Postprandial hiperglisemi
Hiperinsülinemi
Periferik insülin direnci:
AMAÇ: fötüse yeterince
glukoz sağlanması
Insu
lin
dir
en
ci
Insu
lin
salg
ısı
12 24 36
Gebelik süresi (hafta)
Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafından tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır
Plasental hormonlar:HPL
Büyüme hormonuProgesteron
CRH,kortizol,PRL
Gestasyonel diyabette esas sorun:
Maternal pankreatik b
hücrelerininArtan insülin
ihtiyacını kaşılayamamasıdır
İnsülin direnci
Max 24-28. hafta
Insu
lin
dir
en
ci
Insu
lin
salg
ısı
12 24 36
Gebelik süresi (hafta)
Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafından tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır
Plasental hormonlar:HPL
Büyüme hormonuProgesteron
CRH,kortizol,PRL
Periferik dirençten dolayı artan insülin ihtiyacını pankrasKarşılayamadığı zamanDiyabet gelişir
Gebelikte diyabet risk faktörleri
Ailede DM hikayesi Obezite
VKI>30 kg/m2, Hızlı kilo alımı
>25 yaş >4.1 kg bebek doğurmuş olmak Açıklanamayan ölü doğum,malformasyon Glukoz tolerans bozukluğu öyküsü Maternal doğum ağırlığı >4.1 kg veya <2.7 kg İlk prenatal vizitte glikozüri Polikistik over sendromu Glukokortikoid kullanımı Esansiyel veya gebelik ile ilişkili hipertansiyon
Diabetes Care Suppl 1,2011
GDM taramasını nasıl yapalım kimlere yapalım?
Kime sorduğunuza bağlı American Association of Diabetes -ADA
America collage of gynecology -ACOG
World Health organisation-WHO
4th International Workshop-Conference on GDM
National Diabetes Data Group
United States Preventive Services Task Force
5th International Workshop-Conference on GDM
• Tüm gebelerde ilk gebelik vizitinde • Gebelik planlandığında
Risk Değerlendirmesiyapılmalıdır
Düşük risk Yüksek risk Çok yüksek risk
VKI < 25 kg/m 2 VKI 25- 29.9 kg/m 2 VKI > 30kg/m 2
VKI: vücut kitle indeksi
•VKI < 25 kg/m2• yaş < 25•Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü yok
•Glukoz intolerans öyküsü yok
•Diyabetle ilişkili obstetrik komplikasyon yok
•Beyaz ırk
Düşük risk
• Obezite VKI >30 kg/m2• Gestational DM öyküsü
• Büyük bebek doğurma
• Glukozüri varlığı
• PCOS öyküsü
• Ailede hiperglisemi öyküsü
Çok Yüksek risk
Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
PCOS: polikistik over sendromuVKI: vucut kitle indeksi
• Fiziksel inaktivite
• Diyabetli 1. derece aile yakını
• Yüksek risk etnik grubu (Afrika, Latin, Asya…)
• 4000 gr üzeri bebek ya da GDM öyküsü
• Hipertansiyon varlığı
• HDL<35 mg/dl ve TG>250 mg/dl
• PKOS
• A1c ≥ %5.7, BAG veya BGT
Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
VKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesi mevcutsa Diyabet açısından yüksek riskli kabul edilir.
BAG: bozulmuş açlık glukozuBGT: bozulmuş glukoz toleransı
Düşük riskli Taramaya gerek yok
Yüksek risk 24-28. hafta da
tara
Çok yüksek risk
Hemen DM ara
ACOG 2009
Türkiyede diyabet prevalansı 2002 : %7.2
Gebelerin %90 yüksek risk faktörü taşıyor
İlk prenatal vizitte risk değerlendirmesi
AKŞ, A1c , Random glukoz ölçümü
AKŞ,A1c, random KŞ ölçün
AKŞ < 92 mg/dl veya
A1c < %6.5 veya
RKŞ < 200 mg/dl
IADPSG diabetes care 2010:33,676
AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >126 mg/dl veyaA1c > %6.5 veyaRKŞ >200 mg/dl
GDM +Başka testeGerek yok
Açık diyabet Başka teste gerek yok
Düşük riskli gebe
NormoglisemikTakibe gerek yok
24 . Haftadan sonra 24 . Haftadan önce
75 gr glukoz2 saatlikOGTT
AKŞ,A1c, random KŞ ölçün
AKŞ < 92 mg/dl veya
A1c < %6.5 veya
RKŞ < 200 mg/dl
75 gr glukoz2 saatlikOGTT
IADPSG diabetes care 2010:33,676
AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >92 mg/dl veyaA1c > %6.5 veyaRKŞ >200 mg/dl
GDM +Başka testeGerek yok
Açık diyabet Başka teste gerek yok
• İki basamaklı yaklaşım
• Tek basamaklı yaklaşım
Gebelerde diyabet tanı yöntemleri
İki basamaklı yaklaşım
100 gr glukoz 3 saatlik yükleme
Günün herhangi bir saaatinde 50 gr glukoz yüklemesi: 1. saat kan şekeri > 130 veya 140 mg/dl
AKŞ ≥ 95 mg/dl1. Saat ≥ 180 mg/dl2. Saat ≥ 155 mg/dl3. Saat ≥ 140 mg/dl
En az 2 ölçüm eşik değerinüzerinde ise GDM tanısı alır
Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir
24-28. gestasyonel haftada
24-28. gestasyonel haftada 75 gr oral glukoz tolerans testi
Açlık kan şekeri : ≥ 92 mg/dl
1. Saat kan şekeri : ≥ 180 mg/dl
2. saat kan şekeri : ≥ 153 mg/dl
ölçümlerden birisi eşik değerin üzerinde ise gestasyonel diyabettanısı konulur.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG
Gebelerde diyabet tanı yöntemleri
tek basamaklı yaklaşım
Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir
Açlık kan şekeri : ≥126 mg/dl*
Hiperglisemik semptomu olanlarda (poliüri,polidipsi, kilo kaybı) herhangi bir zamanda bakılan kan şekeri ≥ 200 mg/dl *
Oral glukoz tolerans testi(OGTT) 2. Saat kan şekeri ≥200 mg/dl
A1c ≥ % 6.5 *
* Laboratuar hatasını ekarte etmek için test tekrarlanmalıdırAçlık: 8 saat kalori alımının olmaması
şu kriterlerden birine göre konulabilir
Gestasyonel diyabet :
• İlk kez gebelik sırasında tanınmış glukoz intoleransı
• Gebelik öncesinde kan şekeri normal
• HbA1c < %7.5 • Doğumdan hemen sonra ilaçsız
normoglisemi sağlanır
Pregestasyonel diyabet
• HbA1c > %7.5• Öncedeki gebeliklerde
diyabet varlığı• Doğumdan sonra
hiperglisemi devam eder
Fetal Konjenital anomali
Gelişme geriliği
Polihidroamniyoz/oligoamniyoz
Makrozomi
Erken doğum
Doğum travması
Konjenital anomali
Neonatal Respiratuar distress sendromu
Hipoglisemi
Hiperbilirubinemi
Serum elektrolit imbalansı
ölümBernasko, Obstet & Gynec Surv, 59(8) 2004
Leguizamón et al, Obstet & Gynec Clin 34(2) 2007
Diyabet ve gebelik komplikasyonları
Maternal
Spontan abortus
Hiperglisemi
Şiddetli hipoglisemi
Uç organ hasarı
Preeklampsi
İdrar yolu infeksiyonu
Kronik anemi
Sezaryan doğum
Postpartum kanama
Postpartum doku infeksiyonu
Omuz distosi
hiperbilirübinemi
Diyabetik annenin bebeğinde neonatal sorunlar
Fetal makrozomi
Maternal enerji
yükü
In GDM
Pubertal
hiperglisemi
Fetal adacık fonksiyonunda
değişim
C-peptid- insülin↑
? Epigenetik farklılaşmaMaternal bozuk
Adacık
fonksyonu
Çocukluk
obezitesi
GDM
Makrosomi yaşamın soraki dönemlerinde bozulmuş glukoz toleransına yola açabilir
MSS 6.4% 18.4%
Konjenital kalp hastalığı 7.5% 21.0%
Solunum hastalıkları 2.9% 7.9%
Intestinal atrezi 0.6% 2.6%
Anal atrezi 1.0% 2.6%
Renal & Uriner malformasyon 3.1% 11.8%
Üst ekstremite eksiklği 2.3% 3.9%
Alt ekstremite eksikliği 1.2% 6.6%
Omurga malformasyonları 0.1% 6.6%
Kaudal disgenesis 0.1% 5.3%
Normal DM
Diyabetik ve non diyabetik annelerin bebeklerinde konjenital malformasyon sıklıkları
Doğum ağırlığı (g) 3303±64 3649±51 3849±72 <0.01
Makrozomi(%) 8 36 47 <0.01
Sezeryan(%) 5 10 14 <0.01
Hipoglisemi (%) 2 28 52 <0.01
Hipokalsemi(%) 0 4 7 <0.01
Hiperbiluribinemi(%) 15 23 21 <0.01
Polisetemi(%) 0 7 11 <0.01
normal Gestasyonal DM Açık DM p
Maternal glukoz düzeyleri maternal ve fetal komplikasyon artışına yol açar
25,505 gebe24-32. hf ,75 gr OGTT
Primer sonlanım :Fetal ağırlıkSezeryanKordon C-peptidNeonatal hipoglisemi
Sekonder sonlanım:PreeklamsiOmuz disosiDoğum travmasıPremature doğumYBÜ ihtiyacı
N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
Hiperglisemi kontrolü komplikasyon oranını azaltır
Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes.
N Engl J Med 2005; 352:2477-2486,2005.
24-34 gebelik haftasındaOGTT ile GDM tanısı
tedaviN=490 Beslenme,KŞ takibiinsülin
İzlemN=510Beslenme,KŞ takibiinsülin
Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339
Çok Merkezli Randomize Çalışma:
Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi
958 GDM
Tedavi izlemn= 460 n=440
Primer neonal sonuçlar
sekonder neonal sonuçlar
Maternal sonuçlar
Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339
Çok Merkezli Randomize Çalışma:
Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi
• Konjenital Anomali taraması : 20. gebelik haftası(A1c > %7, AKŞ> 120 mg/dl)
• Büyüme –gelişme değerlendirmesi : 26-28. gebelik haftası
Ultrasonografi Değerlendirmesi
Tip 2 diyabetli kadın :
Gebelik planlanmalıdır
prekonsepsiyonal Hb A1c 7.00
OAD kesilmeli glisemik kontrolü için insülin başlanmalıdır.
Beslenme düzenlenmeli
Obez hastaların kilo vermesi sağlanmalıdır
ACEi ve ARB kesilmelidir
Hipoglisemi ve ketosisden kaçınılmalıdır
Sık kan şekeri ölçümüne başlanmalıdır
Retinopati ve nefropati varlığı araştırılmalıdır
Tip 2 diyabetik gebelerde
Mikrovasküler komplikasyon varlığı araştırılmalı ve
Komplikasyonlar yakın takip edilmelidir
Gebelik ve diyabetik nefropati
Diyabetik nefropati varlığı tek başına gebeliği sonlandırma endikasyonu değildir
Kr > 2.0 mg/dL, 2 g/gün proteinuri relatif kontrendikasyon olabilirKr klirensi< 50ml/dk fetal kayıp yüksektir.
Diyabetik nefropatiye bağlı perinatal morbidite ve mortalite iyi kan şekeri kontrolü ile azalmış olsa bile overt nefropati artmış komplikasyon riski ile ilişkilidir
Fötal büyüme geriliği Preeklampsi Erken doğum
Diyabetik retinopati gebelik süresince kötüleşebilir Pregestasyonel dönemde yoksa de novo oluşmaz
İyi kan şekeri kontrolü diyabetik retinopatiyi kötüleştirebilir:
bazal retinal hastalıkkronik hipergliseminin hızlı düzeltilmesi
Lazer tedavisi gebelikte kullanılabilir, etkilidir. Gebelik sonrası hafif DR gerileyebilir Şiddetli DR ise ilerleyebilir postpartum takip
önemlidir
Gebelik ve diyabetik retinopati
Diyabet ve gebelik tedavi:
Beslenme
Egzersiz
İnsülin
Sık kan şekeri kontrolü
ACOG: The American Collage Of Obstetricians and GynecologistsADA: American Diabetes Association
ADA ACOG
AKŞ (mg/dl) <95 <95
1.s post prandial KŞ (mg/dl) <140 <130-140
2.s postprandial KŞ(mg/dl) <120 <120
A1c (%) <6 <6
Gebelerde glisemik hedefler: TEMD önerileri
www.turkendokrin.org
Diyabetik Gebede beslenme
Kalorik ihtiyaç:• Normal kiloda ise : 30-35 kcal/kg/gün
• Obez ise 14-24 kcal/kg/gün
Max 1800-2500 kkal/gün
günlük kalori dağılımı• 10-20% kahvaltı
• 20-30% öğlen yemeği
• 30-40% akşam yemeği
• 30% ara öğünlerde
Kalorik ihtiyaç pregestasyonel vucut
ağırlığına göre hesaplanır
Beslenme içeriği•40% kompleks yüksek lifli
karbonhidrat
•20% protein•30-40% unsaturate yağ
Diyabetik gebede egzersiz
Yapabilecek olan gebeler için Günde olan 30 dk fiziksel aktivite:
Yürüme
Merdiven çıkma
Yapılandırılmış kas güçlendirme
yüzme
Erken gebelik döneminde egzersiz gestasyonel diyabet gelişimini engelleyebilir
Diyabetik gebede medikal tedavi
İnsülin
Metformin ??
Metformin :
• Gebelikte kullanımı için FDA onayı yok
Kılavuz önerileri: ADA : insülinACOG: insülin-OAD (metfromin, gliburid)NICE: insülinle birlikte veya alternatif olarak
belki kullanılabilir
Gebelerde etkinlik ve güvenirlik açısından yeterli veri yokGebelik süresince Metformin kesilmesi önerilir
Gebelikte glisemik kontrol için insülin tedavisi esastır
İnsülin kulanımından önce , perinatal mortalite 65%
İnsülin kullanımı sonrası perinatal mortalite 5%
Gebelikte kan şekeri kontrolü: insülin
Gebelikte kullanılabilecek insülin tipleri
o Kristalize insülin
o lyspro insülin
o Aspart insülin
o NPH insülin
o Detemir insulin
İnsülin plasentayı geçmez
Gebelikte Subkutan insulin tedavisi
İnsulin ihtiyacı gebelik boyunca artar.
1. trimester: 0.7-0.8 U/kg/gün
2. trimester: 0.8-1 U/kg/gün
3. trimester: 0.9-1.2 U/kg/gün
Gebelikte önerilen insülin tedavi şekli :Bazal-bolus
70 kg bir vaka için: Günlük insülin ihtiyacı 70kg x0.7= 48 Ü
Sabah 8Öğlen 8Akşam 8
Kısa etkili Sabah 12Akşam 12 NPH
Kan şekeri ölçüm saatleri
Her yemek öncesi
Yemeklerden 1-2 saat sonra
Gece yatmadan önce
Noktürnal hipoglisemi düşünülüyorsa gece
İdrar keton ölçümü önerilmemektedir
Postprandial kan şekeri değerleri komplikasyonlar ile daha fazla ilişkilidir.
Glisemik izlem :tedavinin parçasıdır
Günde en az 4 kez ideali 7 kez kan şekeri ölçülmelidir
Fruktozamin 3 haftalık periodlarile ölçülebilir
Fruktozamin:
Glikozile serum proteini
1-3 haftalık glisemik durum belirteci
Kısa süreli kan şekeri kontrolü hedeflendiğinde kullanılabilir
Eritosit defekti olanlarda (anemi, talasemi) yanlış ölçülebilir
Fructosamine
(µmol)HbA1c
%
200 5
258 6
288 6.5
317 7
346 7.5
375 8
435 9
494 10
552 11
611 12
N. Engl. J. Med. 310 (6): 341–6
A1c düzeyleri aylık izlenebilir
Gebelikte tip2 diyabet tek başına sezeryan endikasyonu değil.
makrozomi
bilinen diğer endikasyonların varlığı
(plasenta previa vb)
Doğum Sezeryan mı?Normal mi?
• Her iki ebeveyn tip 2 diyabetikse çocukta tip 2 diyabet gelişme riski % 50
• Ebeveynleden birisine 50 yaşından sonra diyabet tanısı konulmuşsa çocukta diyabet gelişme riski 1/13, 50 yaşından önce tepit eidlmişse 1/7
• Annede diyabet varlığı riski yükseltir
Bebeğim şeker hastası
olacak mı?
Gestasyonel diyabetik hastada Postpartum takip
Doğumdan 6- 12 hafta sonra kalıcı diyabet varlığı araştırılmalıdır.
75 gr OGGT yapılmalı erişkinler için geçerli eşik değerler diyabet tanısı için kullanılmalıdır. (2. saat kanşekeri >200 mg/dl)
Gestasyonel diyabet öyksü olan kadınlar hayat boyu diyabet açısından kontol aldında olmalıdır.
Her 3 yılda bir glisemik kontrol yapılmalıdır.
ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S15.
Özet
• Tüm gebeler ilk prenatal vizitte diyabet riski açısından değerlendirilmelidir
• Yüksek ve çok yüksek riskli gebeler diyabet tarama /tanı testleri yapılmalıdır
• İyi glisemik kontrol fetal-maternal-neonatal komplikasyonları azaltır
• Glisemik hedeflere ulaşmak için beslenme ve insülin tedavisi esastır
• Kan şekeri ölçümü tedavinin bir parçasıdır. Günde en az 4 kez ölçülmelidir
• Tip 2 diyabetik gebelerin komplikasyonları yakın takip edilmelidir
• Postnatal dönemde kalıcı diyabet açısından izlenmelidir
Institute of Medicine Report, November 2010
Teşekkür
ederim