Caso ClinicoCaso Clinico

La causa más probable de su La causa más probable de su deterioro funcional es la deterioro funcional es la siguiente:siguiente:

A. Probable Enfermedad Cerebrovascular, síndrome cerebeloso.

B. Ortostatismo severo por medicación antihipertensiva.

C. Problemática social, vive sola y edad avanzada.

D. Cuadro provocado por infección urinaria.

E. Dolor abdominal de origen a determinar.

El mejor tratamiento ATB en El mejor tratamiento ATB en este caso, es el siguiente:este caso, es el siguiente:

A. Nitrofurantoína VO.

B. Ceftriaxona IM.

C. Ofloxacina IV.

D. Septran VO.

E. Amoxicilina VO.

Otras preguntas importantes:Otras preguntas importantes:

¿Es importante considerar el peso de la paciente?

¿Es la creatinina medida confiable?

¿Es importante considerar el nivel de albúmina?

¿Qué importancia tiene la presencia de ortostatismo?

¿Influye la condición social sobre el pronóstico de la paciente?

GeneralidadesGeneralidades

El sello del proceso de envejecimiento en términos fisiológicos, es una disminución en la capacidad adaptativa.

Los cambios homeostáticos generados por el envejecimiento y sus condiciones asociadas, hacen que los ancianos sean más susceptibles a RAM.

Modelo de FragilidadModelo de Fragilidad

MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS

FUERZAS ENTRÓPICAS

Umbral Detección Clínico

Umbral de Discapacidad

Mecanismo de Enfermedad Única

(exceso de entropia)

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

Acúmulo de Riesgos y Disfunción

Homeostática

PrincipiosPrincipios

Pacientes frágiles usualmente están debilitados y sufren de infecciones a repetición.

PAM frágiles tienen alta exposición a ATB, por lo que son grupo alto riesgo desarrollar resistencia ATB.

Esquemas de tratamieto deben optimizarse para:1. Ser efectivos.

2. No dañar.

3. Evitar resistencia.

Abordaje Racional del Abordaje Racional del TxTx

1. Estimar el patógeno causal más probable.

2. Determinar el tratamiento antibiótico inicial más efectivo.1. Considerar resistencia.

2. Considerar severidad del cuadro.

3. Considerar estado del paciente y vía de administración.1. Pensar en formas farmacéuticas apropiadas.

4. Integrar datos farmacológicos (pe. Toxicidad, RAM)

5. Monitorear avance clínico y redefinir esquemas ATB.

GeneralidadesGeneralidades Prescribir de forma

adecuada en los ancianos es un reto:

1. Grupo heterogéneo (diferentes fenotipos).

2. Dis-homeostasis y

3. Alta y compleja comorbilidad.

4. Polifarmacia frecuente.

Cifras del problemaCifras del problema AM con 3 veces

más medicamentos que jóvenes.

Hasta el 25% de las prescripciones son “inapropiadas” en los AM.

J. Am. Geriatr. Soc. 2002;50:1001–1011.

Arch Intern Med. 2007;167:781-787

Al aumentar la carga de medicamentos en los ancianos, se disminuyen la capacidad funcional y cognitiva.

Reacción Adversa a Reacción Adversa a MedicamentosMedicamentos

Es una respuesta nociva o no deseada que ocurre con una dosis, que usualmente, se consideraría “terapéutica”.

Si la respuesta a la dosis usual es excesiva, la RAM se llama idiosincrática.

Usualmente las RAM en los AM no son idiosincráticas, son más bien extensiones de los efectos usuales del fármaco.

¿Cómo evitar RAM en AM?¿Cómo evitar RAM en AM?

1. Saber lo que se está tratando.

2. Revisar régimen medicamentos crónicos.

3. Número de medicamentos deben ser el mínimo y a las dosis efectivas más bajas.

Evaluar necesidad de continuar tx durante cuadro agudo (p.e. Anti HTA).

4. Evaluar potenciales interacciones medicamentosas

FarmacocinéticaFarmacocinética

4 componentes clásicos: absorción,

distribución, metabolismo, excreción.

A pesar de ↓ motilidad gástrica y ↓ flujo sanguíneo TGI, no se afecta absorción.

Volumen distribución muy afectado (relación ↓masa magra vs ↑grasa) ≈ t1/2 y EE. Liposolubles (BDZ) mayor VD. Hidrosolubles (Litio) menor VD.

Mujeres menor masa magra a todas las edades: diferencias –cinéticas género.

Niveles de Niveles de medicamentosmedicamentos

No se altera unión a proteínas (albúmina) c/edad Enf crónicas o DPC consecuencias unión fármacos.

Lab mide droga TOTAL (libre + unida) Hipoalbuminemia a cualquier nivel de fármaco

implica mayor droga libre que no hipoalbuminemico / viceversa es cierto.

Medicamentos con alta unión proteínas cuando hay hipoalb provocan eventos terapeuticos y adversos a una menor concentración sérica (Epamin). Rangos terapeuticos reportados NO son

necesariamente ciertos en ancianos.

Aclaramiento de fármacos Aclaramiento de fármacos y envejecimientoy envejecimiento

HÍGADO: ↓masa ↓flujo sang. Afecta hasta 25% metabolismo hepático. Afecta drogas dependientes de flujo (efecto

primer paso)= Verapamilo, lidocaína, labetalol. Mucha variación interindividual.

RIÑÓN: ↓TFG con la edad hasta ⅓ PFR afectadas por otras variables. Drogas Exc Renal: digoxina, litio, ranitidina,

aminoglucósidos.

• Solamente válida en pacientes con función renal estable y que no tomen medicamentos que afecten excreción de creatinina.

• Tiende a sobre-estimar el Acre en pacientes desnutridos que tienen niveles medidos inferiores a 1 mg/dl.

FarmacodinámicaFarmacodinámica

Son muy dependientes de la –cinética.

Cambios en FD pueden resultar:1. ↑ Efecto terapéutico (se necesitan dosis bajas)

2. ↑ Potencial toxicidad (dosis “terapéuticas”)

Interacciones medicamentosas son factor importante.

En resumen…En resumen…

MENSAJES PARA LA CASAMENSAJES PARA LA CASA

De los cuatro componentes de la farmacocinética – absorción, distribución, metabolismo y secreción- solo los 3 últimos están alterados significativamente por la edad.

Una creatinina normal no significa una TFG normal. Estimar ACrea antes de prescribir medicamentos excreción renal en ancianos.

ConclusionesConclusiones

Diagnóstico rápido e inicio del Tx ATB apropiado es fundamental.

El reconocimiento de ciertos cambios fisiológicos, farmacocinéticos y dinámicos es fundamental para individualizar regimenes ATB y disminuir RAM.

Prevención de resistencia es importante, ya que generalmente las infecciones son a repetición en las PAM.

La mayoría de RAM son prevenibles ajustando dosis e intervalos de dosificación.