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$: Géronto-traumatologie extrême des fractures du fémur … · des fractures du fémur proximal P. Bonnevialle, N. Reina, G. Gracia Département d’Orthopédie Traumatologie CHU$
Biarritz 1er et 2 octobre 2016

Géronto-traumatologie extrême des fractures du fémur proximal

P. Bonnevialle, N. Reina, G. Gracia Département d’Orthopédie Traumatologie

CHU Toulouse – Hôpital Pierre Paul Riquet


Fréquence des fractures du fémur proximal

0

50

100

150

200

250

300

350

400

20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-

Femme

Homme B Singer JBJS Br 1998 , 80, 243


Points informatifs

•  Commission d’orthogériatrie de la Sofcot

•  Analyse d’une série prospective de fractures du fémur proximal

•  Analyse d’une série rétrospective de

centenaires


Commission orthogériatrie de la SOFCOT

Propositions consensuelles basées sur : - avis d’experts - revue de la littérature : Société d’Orthopédie-Traumatologie de Australie/Nouvelle Zélance/Angleterre /Ecosse


Niveaux de preuve Niveaux de preuve Grade de recommandation 1 – Essais comparatifs A : preuve scientifique établie. randomisés de forte puissance - Meta-analyse d’essais comparatifs randomisés -  Revue systématique de la littérature 2 – Essais comparatifs B : Présomption scientifique randomises de faible puissance -  Etude comparative non randomisée bien menée. -  Etude de cohorte

3 – Etude cas témoin

4 – Etude comparative comportant des C : Faible niveau de preuve scientifique biais importants -  Etude rétrospective -  Série de cas -  Etude épidémiologique descriptive


Commission d’orthogériatrie / SOFCOT Niveau A

1 – Délai fracture/intervention ≤ 48h 2 – Utilité traction pré opératoire non démontrée 3 – Prévention immédiate des escarres 4 – Prévention de la maladie thromboembolique 5 – Antibioprophylaxie


Commission d’orthogériatrie/SOFCOT

Niveau B 1 – Intervention par opérateur expérimenté 2 – Fermeture cutanée par matériel résorbable 3 – Cathétérisme urinaire< 72h


Commission d’orthogériatrie /SOFCOT

•  Fractures intracapsulaires – Déplacées = hémi arthroplastie ou arthroplastie

totale ( niveau A ) – Peu ou pas déplacées =ostéosynthèse ( niveau B)

•  Fractures per trochantériennes – Stables par vis plaque ou clou ( B) – Instables par clou ( A)


Conclusion intermédiaire n° 1

• Niveau de preuve ‘scientifique ‘ relativement bon

• Conclusions ‘intuitives’ et retrouvées dans la pratique


Typologie du recrutement hospitalier des fractures du fémur proximal du sujet de

plus de 80 ans. Etude prospective observationnelle pendant

l’année 2014


Collectif Fracture fémur proximal

Du 1er/01/2014 au 31/12/2014 CHU Rangueil / Purpan / PP Riquet

387 patients > 80 ans - 84 H : 87,2 +/- 3,8 ans

- 303 F : 87,7 +/- 5 ans

84 patients < 8O ans


Scores Katz

• Hygiène

• Habillage

• Aller aux

toilettes

•  Locomotion

• Continence

• Repas Marche 0 1 2 3

Domicile Impossible Aide Canné Libre

Extérieur Impossible Aide Canne Libre

‘Shopping’ Impossible Aide Canne Libre Maximum= 9

Maximum= 0

Maximum= 14


Scores

Global H F ASA (max=1)

2,3 +/- 0,8 2,2 +/- 0,5

2,3 +/- 0,9

Parker

(max=9) 5 ± 2,5 5,3 +/-

2,8 4,9 +/- 2,4

Katz (max= 0)

3,8 ± 3 3,8 ± 3,4

3,8 ± 3,1

MNA (max=14)

10,3 +/- 2,8 10,5 +/- 2, 5

10,2 +/- 2,9


Caractéristiques radio-cliniques en fonction de l'âge

Age n % femmes Score ASA moyen

70-80 145 85 3,1 80-90 134 84 2,8 90-100 108 88 2,6

7% de fracture bilatérale


Lieu de vie ( global)

MaisonderetraiteDomicileassistéDomicileseulLongséjour

MDR: 44%

Dom. Seul :

20 %

Dom assisté :

31%

Lieu de vie Parker moyen

MDR 4,12 Dom assisté 5,12 Dom seul 7,9


Caractéristiques radio-cliniques en fonction de l'âge

Age % vie domicile

Parker Katz MNA

70-80 45 5,6 3,2 8,4 80-90 42 4,1 4,3 7,2 90-100 38,5 3,3 5,84 7,46


Admission

Lundi 17,1%

Mardi 11,6%

Mercredi 13,3%

Jeudi 10,9%

Vendredi 15,5%

Samedi 10,1%

Dimanche 21,7%

Jour de semaine

Horaire APM

NUIT

MATIN35,2%

25% 39,8%

Délai opératoire: m = 1,19 J

J0 = 21% J1 = 50%


Hospitalisation

• Durée m = 7,7 jours +/- 3,2

•  Mortalité :

– Péri-opératoire : 2% – 1 à 3 mois : 5,4%

7,4%

Causes des délais longs: •  complications post op •  Patient vivant seul à

domicile

Etiologies: •  > 90 ans •  > ASA 3 •  Parker < 2


Devenir post opératoire

•  CRF Gérontologique : 42%

•  Retour MDR : 28%

•  CRF conventionnel: 10%

•  Long séjour : 6%

•  Admission MDR 3%


Autonomie à 3 mois

Score de Parker Pré op Post op

m 5,01 2,59 >8 17% 3,1% <3 31,7% 68,3%


Evolution comparatives des scores.

Ages Chute moyenne du Parker

Augmentation du Katz

70 et 80 1,35 1,82

80 et 90 1,38 1,2

90 et 100 0,58 1,29


Conclusion intermédiaire n°2

•  Etat fonctionnel pré fracturaire des patients: - Parker < 6 80% - Katz > 5 60% - Lieu de vie en dépendance 70%

•  Modalités de l’hospitalisation : - Non médicalisée: 9/10 - le WE : 1/3 - Apres 18 h : 1/3


Fractures de l’extrémité proximale du fémur chez la

personne centenaire. Etude d’une série de 39 patients.

A.Morice, P.Bonnevialle, N.Reina, K. Wytrykowski, P.Laumonerie, E.Cavaignac, N.Bonnevialle.


Revue de la littérature

•  Les tabloïds !!!!!!!

•  Forster l. Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians. Injury 2000.

•  JM Ferron , P Bonnevialle symposium Sofcot 2002 •  Oliver Hip fractures in centenarians. Injury 2004 •  Verma Acute care of hip fractures in centenarians-do

we need more resources? Injury 2009 •  Tarity. Mortality in centenarians with hip fractures.

Orthopedics 2013.


Un collectif extrême…. 39 centenaires

(2008-2015)

2008 2

2009 3

2010 4

2011 6

2012 6

2013 3

2014 5

2015 10


Caractéristiques de la population.

•  33 femmes-6 hommes.

•  Score ASA m : 2,7 [2-4]

1

3

0 0 0 0

7

4

10

12

1

100-101 101-102 102-103 103-104 104-105 >105

Hommes Femmes

�  14 patients considérés déments.

�  15 vivaient à domicile-24 en établissement.


Scores cliniques.

•  Parker moyen : 3,6 [0-7]. •  Katz moyen : 5,84 [0-12]. •  MNA moyen : 7,46 [2-12] .

38%

59%

3%

ScoredeParkerDe 0-3 De 3-6 De 6-9

> 6 : Dépendance

45% ≤ 6 : Non dépendant

55%

ScoredeKatz

31%

62%

7%

ScoreMNA0-7 : Dénutrition 8-11 : Risque 12-14 : Normal


Données chirurgicales. •  13 fractures intracapsulaires:

–  1 triple vissage. –  10 arthroplasties intermédiaires. –  2 arthroplastie totale cimentée.

•  26 fractures extra capsulaires : –  24 clous Gammas. –  2 vis-plaques.

•  Délai moyen de prise en charge : 2 jours [0-12].


Complications périopératoires

•  3 luxations de prothèses : – Deux totlisations – Une réduction orthopédique.

•  2 infections : – Une reprise chirurgicale précoce (J10) et

ATB pour une patiente opérée d’une prothèse intermédiaire. Décédée à 21 mois.

– Un traitement antibiotique seul instauré pour une patiente opéré d’une vis-plaque. Décédée à 8 mois.


Devenir •  Durée moyenne de séjour : 9,5 j [2-28]

•  Recul moyen : 23 mois [6 -60 ] •  3 patients décédés avant la 48ième h.

Age = 102/102/104 Parker: 2/4/2 Détresse Respi./Pneumopathie: Choc hypovolémique


Résultat fonctionnel

PaFent

Evolution du score de Parker pour chaque patient à son meilleur résultat clinique

Paker avant F Parker après F

•  n= 26 •  3 retours domiciles (/15)


Fractures du fémur proximal dans la série centenaire Toulouse

(2014 - 18/06/2016)

Décès : n •  < 48h 3 •  < 3 mois 10 •  3-7 mois 7 •  > 12 mois 8

Taux séquentiels de mortalité: 33,3% au 1ér trimestre 26,9% au 2éme trimestre 42,1% à 1 an


Patients vivants: 11 centenaires (Au denier recul =Janvier 2015)

•  Age moyen : 103,8 ans [101-108].

•  Parker moyen : 3.7 [2-5]. •  Katz moyen : 5,5 [2-10]. •  MNA moyen : 7,3 [5-9].


Fractures du fémur proximal chez le centenaire

Auteur Référence Nombre W. Fabian Actuelle traumatol 1991 1 M. Foster Injury 2000 13 C. Oliver Injury 2004 18 S. Shabat J. Orthop Trauma 2004 19 R. Verma Injury 2009 23 T. Tarity Orthopaedics 2013 21


Comparaison du taux de mortalité

Référence Collectif étudié

Décès en hospitalisation

Décès 1 mois Décès 6 mois

Décès 1 an

Forster 2000

13 31% 50% 56% Olivier 2004 18 11% 33% < 50% Tarity 2013

23 15% 20% 45% Présente série 2016

29 7,7% 24% 35% 55%


Pyramide des âges de la France Source:

22912 centenaires

1990 : 13 760 2015 : 22 912 2025 : 42 000


La plus célèbre : Jeanne Calmant (21/02/1875 – 04/08/1997)

•  Epouse son cousin germain

•  Son fils (médecin ) décède à 36 ans

•  A rencontré Van Gogh en Arles

Source Wikipédia


La plus célèbre : Jeanne Calmant (21/02/1875 – 04/08/1997)

•  Vend son appartement en viager à son notaire !!!!

•  Transfert maison de retraite à 110 ans


La plus célèbre : Jeanne Calmant

•  Fracture du fémur proximal à 114 ans/arrêt de la marche

•  Décède à 123 ans

•  Secrets de longévité :


Conclusion n°3 •  Incidence : 4 patients par an.

• Mortalité en post-opératoire précoce à 7à10%.

• Mortalité à 6 mois (30à 40%)


Conclusion générale •  Reflet de la fragilité osseuse et générale du

patient •  Mortalité péri opératoire importante et

constante ( incompressible ????) •  Morbidité ‘mécanique ‘ maitrisée •  Adaptation des structures hospitalières et

modification du parcours de soin

Merle. Factors affecting quality of care for elderly subjects undergoing surgery for hip fracture: review of the literature. OTSR 2004.

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