Geriatrischer Schwerpunkt des

Neckar-Odenwald-Kreises

Ltd. Arzt Dr. med. M. Jäger

Dysphagie in der Geriatrie

Jahrestagung 2005 der Landesarbeitsgemeinschaft Geriatrische Schwerpunkte und Zentren in Baden-Württemberg

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg

Kreiskrankenhaus Mosbach

Dysphagieprävalenz• Die oropharyngeale Dysphagie ist bei >60jährigen in der

Allgemeinbevölkerung mit ca. 14% ungefähr so häufig wie Diabetes mellitus Typ 2 ( Dysphagia in Acute-Care Stroke PatientsEvidence Report No.8 AHCPR 1999 )

• In der Allgemeinbevölkerung wird eine Dysphagieprävalenz von 16-22% bei >55jährigenangenommen ( Prosiegel 2003), basierend auf (Kuhlemeier 1994, Baltimore, USA)

• Es gibt nicht mehr Schluckstörungen, aber durch verbesserte Diagnoseverfahren werden sie häufiger erkannt

Dysphagie und Schlaganfall

• Dysphagieinzidenzrate in Schlaganfallakutphase : 50%davon sterben 25%weitere 25% erholen sich spontan innerhalb von 2 Wochen

• Dysphagieprävalenzrate in chronischer Phase nach Schlaganfall : 25%

Neurogene Dysphagien Leitlinien 2003 der DGNKN

Dysphagiemanagement - Definition• beschreibt den gesamten Versorgungsprozeß von

Patienten mit Schluckstörungen von

• anamnestischen Hinweisen, Symptomen bis zu Diagnostik, therapeutischen Möglichkeiten; von speziellen schlucktherapeutischen über pflegerische bis zu diätetischen Maßnahmen

• ein Konzept zur suffizienten Versorgung von Dysphagiepatienten muss die Elemente Prävalenz, Diagnostik und Therapie enthalten

– die Gestaltung sollte individuell, stadiengerecht und symptomorientiert auf den Patienten abgestimmt sein

• eine entscheidende Bedeutung kommt der frühstmöglichen und kontinuierlichen Beratung und Begleitung von Patienten und Angehörigen zu

Elemente des Dysphagiemanagements

∗ Anamnese und gezieltes Erfragen von Symptomen

∗ klinische Untersuchung (u. a. Schluck-Check)

∗ HNO-Konsil

∗ Videofluoroskopie / flexible endoskopische Untersuchung des Schluckens

∗ therapeutische Maßnahmen mit kompensatorischen und rehabilitativen Strategien

∗ Pflegerische Maßnahmen (z. B. Anleitung, Überwachung, Haltungskorrektur)

∗ diätetische Maßnahmen

∗ Einbettung in das Gesamtbild

∗ Angehörigenberatung und Anleitung

∗ Adaptation des häuslichen Umfeldes durch den Sozialdienst

∗ psychische Betreuung

∗ ausführliche Berichterstattung und Empfehlungen für das weitere Vorgehen / Behandlung

Ziele• Ermöglichung ausreichender Flüssigkeits- und

Nahrungszufuhr in angemessener Zeit

• Ausreichender Schutz der tiefen Atemwege

• Verminderung teurer und tragischer Sekundärkomplikationen

• Maximierung der funktionellen Performance

• Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität

• Vermeidung unnötiger Einschränkungen der Lebensqualität z.B. durch diätetische Maßnahmen

• Vermeidung unnötiger PEG-Anlagen

Bei Spezifität der Klinischen Untersuchung von

67%werden ca. 30% der Patienten, die nicht

aspirieren, so behandelt als würden sie aspirieren

„Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen“

Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen Juli 2003

• Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr ist ein Symbol menschlicher Zuwendung

• Wenn Menschen zur oralen Nahrungsaufnahme unfähig sind oder diese ablehnen, müssen die möglichen physischen und psychischen Gründe genauestens abgeklärt werden.

• Nur die sorgfältige diagnostische Abklärung einer Schluckstörung ermöglicht eine therapeutisch korrekte Vorgehensweise.

• Die Indikation für die Behandlung bei Störungen des Schluckaktes ergibt sich nach den Heilmittelrichtlinien (2001) aus der Diagnose...

• Im Richtlinientext wird erstmals die durchzuführende Diagnostik einer Schlucktherapie entsprechend dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand aufgeführt.

• Die Diagnostik ist zudem von besonderer Bedeutung, weil Schluckstörungen häufig zu spät erkannt oder auch übersehen werden.

• ...Patienten mit einem Insult...wobei gezieltes Management den Verlauf günstig beeinflusste.

Heilmittelrichtlinien 2004Abschnitt 19„Ärztliche Diagnostik bei … und SchluckstörungenVor der Erstverordnung einer … Sprachtherapie ist eine Eingangsdiagnostik notwendig. Bei der Eingangsdiagnostik sind störungsbildab-hängig die im folgenden aufgelisteten Maßnahmen durchzuführen…“

Abschnitt 19.3.1�Bildgebende Verfahren�Endoskopische Untersuchung�Neurologische Untersuchung

Klinische Hinweise auf Schluckstörungen

• Gefühl des „Sich Verschluckens“ oder des Steckenbleibens von Nahrung

• Aber: der 40-60% Schluckstörungen werden wg. fehlender oder atypischer Symptomatik klinisch nicht erkannt!

• Wegweisende Symptome können sein:

• belegte Stimme

• Räuspern

• Husten

• Häufige Atemwegsinfekte• Erstickungsanfälle• Angst und Einschränkung des Genusses von Essen und

Trinken

• Exsikkose• Malnutrition

• Gewichtsabnahme

Stille Aspirationen

• 40 – 68% aller Aspirationen (videofluoroskopischgesichert) verlaufen still, d. h. ohne klinische Symptome oder Schutzreflexe ( Perry,Love )

• Das relative Risiko der Entwicklung einer Pneumonie ist bei stiller Aspiration ca. 6x größerals bei symptomatischer Aspiration ( Daniels, Holas, Schmidt )

• Aus diesem Grund ist die strukturierte und gut praktikable klinische Untersuchung / Anamnese von großer Bedeutung

Mögliche Komplikationen • Exsikkose mit Folgen wie

-Verstärkung dementieller Symptome

-Verstärkung apathischer Tendenzen-Verstärkung medikamentöser Interaktionen

• Malnutrition mit Folgen wie-8 fach erhöhtem Mortalitätsrisiko im Krankenhaus

-höherer Komplikationsrate-längerer Liegedauer

• obere Atemwegsinfekte

• Aspirationspneumonie• Atemwegsobstruktion durch Bolusaspiration

• akuter Bolustod

Komplikationen und Kosten von Schluckstörungen

• Odderson 1995beschrieb eine Reduktion der Liegezeiten durch ein Dysphagiemanagement um 2,5 - 3 Tage. Er zeigte, dass Qualität im Prozess von Diagnostik und Therapie kosteneffektiv ist.

• Addington 1999stellte in Florida 1997 Kosten in Höhe von 1,2 Billionen Dollar mit steigender Tendenz fest.

• Eine Pneumonie nach Apoplex steigert die Liegedauer um 7 Tage.

• Martino 2000fand in seiner Übersichtsarbeit eine Kostenreduktion für Screening und Mangagement um ca. 14% heraus.

• Das Screening durch Anamnese und Untersuchung senkte das relative Pneumonierisiko um ca. 80% und die Mortalität um ca. 70%.

• Dogget 2002stellte durch frühzeitiges Assessment und Vorsichtsmaßnahmen eine Senkung der Häufigkeit von Aspirationspneumonien von 6,4 auf 0% undeine Reduktion der Mortalität von 11 auf 4,6% fest.

Klinische Untersuchung gemäß Schottischer Dysphagieleitlinie

Management of patients with stroke:Identification and management of dysphagia

SIGN 78 2004

Schluckscreening�Bewußtseinslage�Grad von Kopf/Haltungskontrolle�Orale Hygiene�Kontrolle oraler Sekrete�Wasserschlucktest

Empfehlungsgrad B

• Standardisiertes klinisches bedsideassessment durch Sprachtherapeuten nach Screening

Empfehlungsgrad B

• Klinisches bedside assessment nach Logeman oder ähnliches Instrument wird empfohlen

Empfehlungsgrad B

Interdisziplinäre Diagnostik der Dysphagie

Die Diagnostik von Dysphagien erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen.

Diagnostik Inhalte Fachdisziplin

klinische Hinweise Beobachtung von anamn. Pflege, ÄrzteHinweisen und Symptomen

klinische Basis- partielle Erfassung von Ärztediagnostik Strukturen und Funktionen; Sprachtherapie

Schluck-Check

Entscheidungsbaum / Einbettung in die Gesamtanamnese des Patienten

Videoendoskopie dynamisch bildhafte Darstellung, Geriatrie; HNO;partielle Erfassung von Strukturen, Innere Medizin,Erfassung der Gesamtfunktionen Sprachtherapie

Videofluoroskopie dynamisch bildhafte Darstellung, Geriatrie; HNO;partielle Erfassung von Strukturen, Innere Medizin;Erfassung der Gesamtfunktionen Sprachtherapie;

Röntgenassistenten

modifiziert nach Bartolome 2001 ©Jäger/Rittig

Apparative StandarddiagnostikDie apparative Diagnostik findet immer nach der klinischen Untersuchung am Bettrand (full BSE) unter bestimmten Voraussetzungen statt. Hierzu gehören v.a.:-Einbettung in das Gesamtbild des Patienten-Berücksichtigung möglicher therapeutischer Konsequenzen (Lebensqualität)

Ziele der apparativen Diagnostik•Feststellung von Präsenz, Grund und Schwere von Aspiration•Bestimmung des sichersten und effektivsten Weges der Ernährung•Vermeidung unnötiger Gefahren•Vermeidung unnötiger Diätveränderungen (häufig aus Sicherheitsgründen bei klinischem Verdacht,daher möglicherweise undifferenziert angesetzt)

•Vermeidung ungezielter oder frustraner Therapieversuche durch präzise Visualisierung von innerenVorgängen und deren Folgen

Indikation•Diagnosestellung und spezifische Information zur Planung von effektiver Behandlung und Management

•Bestätigung und Verifizierung einer Verdachtsdiagnose•Klinische Erkrankung mit erhöhtem Dysphagierisiko•Vorbekannte Dysphagie mit vermuteter Veränderung von Schluckfunktionen

Keine Indikation•Patient medizinisch zu instabil.•Patient unfähig zu Kooperation und Teilnahme an Untersuchung•Unzureichende therapeutische Konsequenzen (wenn keine Therapieveränderung denkbar ist)

Ausschnitte aus der Prävalenzstudie zur Dysphagie in geriatrischen Einrichtungen in

Deutschland 2004

Unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie

• Studienleitung: Dr. med. Martin JägerDipl. päd. Tanja Rittig

• Statistische Auswertung erfolgte deskriptiv mit Hilfe des statischen Analyseprogrammpaketes SAS (Statistical Analysis Software)

unterstützt durch die DGG

Teilnehmende Klinken und Anzahl der Patienten

200 (10,7)Geriatrischer Schwerpunkt Landkreis Reutlingen KKH

211 (11,3)Geriatrischer Schwerpunkt Neckar-Odenwald-Kreis, Mosbach

GeriatrischeSchwerpunkte

248 (13,2)Zentrum für Geriatrie Krankenhaus St. Joseph Stift, Bremen

65 (3,5)Geriatrische Klinik, Itzehoe

245 (13,1)Geriatrische Klinik Marienheim, Wuppertal

173 (9,2)III. Medizinische Klinik Elisabeth Krankenhaus, Velbert

136 (7,3)Augusta Krankenanstalten, Bochum Linden

109 (5,8)Marien-Krankenhaus, Geriatrische Abt., Bergisch Gladb.

Akutklinik

156 (8,3)Geriatrische Kliniken St. Antonius, Wuppertal

59 (3,2)Rehabilitationsklinik Christophsbad, Goeppingen

69 (3,7)Geriatrische Rehabilitationsklinik AWO, Würzburg

33 (1,8)Geriatrische Rehabilitationsklinik, Aidenbach

169 (9,0)Fachklinik Geriatrische Rehabilitation, Tessin

Rehabilitationsklinik

Anzahl der Patienten N (%)

ZentrumKategorie

Auf einen Blick

• Insgesamt wurden 1873 Patienten untersucht

• 13 Zentren in Deutschland

• Zeitraum: Dezember 2002 bis Juli 2004

• 486 Patienten (25,9%) aus Rehabilitationskliniken

• 976 Patienten (52,1%) aus Akutkliniken

• 411 Patienten (21,9%) aus Geriatrischen Schwerpunkten

Bisher einzige Studie zur Fragestellung der Prävalenz von Dysphagien in Deutschland in geriatrischen

Einrichtungen mit ausreichender Datenmenge und standardisiertem klinischem Verfahren!

Klinische Untersuchung nach DanielsDaniels SK, Mc Adams CP, Brailey K & Foundas AL (1997): Clinical Assessment of Swallowing and Prediction of

Dysphagia Severity. American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 17-24Vorgehensweise:

Durchführung einer klinischen Routineuntersuchung u. a. bezogen auf die Testung des Würgreflexes, eines willkürlichen Hustens, das Sprechen und die Stimmqualität. FacialeSymmetrie, orales Bewegungsausmaß und Koordination werden ebenfalls untersucht.

Danach wird dem Patienten im Sitzen über eine Tasse oder einem Gefäß mit Strohhalm ein 5-ml Flüssigsbolus angereicht. Die Flüssigkeitsmenge wird auf ca. 10ml und später auf ca. 20ml gesteigert. Nach jedem Schluck, soll der Patient ein “ah” phonieren, um die Stimmqualität beurteilen zu können. Alle Trinkmengen sollten zwei Mal verabreicht werden.

Abbruchkriterien:

Beginnt der Patient zu husten, verändert sich seine Stimmqualität nach dem Schlucken oder innerhalb einer Minute, ist von der Fortführung des Testes abzusehen und dieser Test als POSITIV zu werten.

Ergebnis:

Werden mindestens zwei von den folgenden Parametern während der Durchführung des Schluck-Checks beobachtet, wird der Danielstest als POSITIV gewertet.Klinische Aussage: “Durch die klinische Schluckuntersuchung zeigt der Patient folgende Anzeichen, die auf eine Dysphagie hinweisen.”

• Dysphonie• Dysarthrie• Abnormaler Würgreflex• Abnormaler willentlicher Husten• Husten direkt nach dem Schlucken• Veränderte Stimmqualität direkt nach dem Schlucken

Bewertung:Bei zwei oder mehr Parametern positiv im Danielstest liegt mit einer Sensitivitätvon 92,7% und eine Spezifität von 66,7% eine Dysphagie vor.

Jäger/Rittig

Prävalenz einer Dysphagie in den verschiedenen Geriatrischen Einrichtungen

(Klinische Untersuchung erfolgte durch den Danielstest)

0

10

20

30

40

50

60

Aufnahme Re-Checknach 5 Tagen

Entlassung

Geri.Schwerpunkt

Akutklinik

Rehabilitation

Jäger/Rittig

Prävalenz einer klinisch-positiven Untersuchung(Danielstest)

05

101520253035404550

Aufnahme nach 5 Tagen Entlassung

Apoplex Demenz Morbus Parkinson

Jäger/Rittig

Krankenhausverweildauerin der Akutklinik

0

5

10

15

20

25

Apoplex MorbusParkinson

Demenz

Danielstest negativ Danielstest positiv

Jäger/Rittig

Krankenhausverweildauer in der Rehabilitation

0

5

10

15

20

25

30

Apoplex MorbusPakinson

Demenz

Danielstest negativ Danielstest positiv

Fazit

• Die doch sehr deutliche Prävalenz von Dysphagien in der Geriatrie erfordert besondere Aufmerksamkeit

• Forderungen nach standardisiertem diagnostischem und therapeutischem Vorgehen

• Vernetzung zur besseren Versorgung der Patienten in Bezug auf apparative Diagnostik und verschiedene Behandlungsansätze

Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit

!!!

Ich wünsche Ihnen

ein schönes Wochenende!