Gastroesophageal Reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi dimana cairan lambung mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. mukosa. Ada beberapa faktor yang berperan untuk terjadinya GERD, yaitu:1.       Mekanisme antirefluks.2.      Kandungan cairan lambung.3.      Mekanisme bersihan oleh esofagus.4.      Resistensi sel epitel esofagus.5.      Infeksi Helicobacter pylori.1. Mekanisme antirefluksSpingter Esofagus Bawah (SEB)Keadaan normal terdapat perbedaan tekanan antara abdomen dan thorak. Di mana tekanan intraabdomen lebih tinggi. Keadaan ini membuat kecenderungan terjadinya refluks cairan lambung ke esofagus. Spingter esofagus bawah adalah pertahanan yang pertama untuk mencagah refluks. Bila spingter tidak ada maka akan terjadi refluks terus-menerus. Terdapat otot sirkuler pada esofagus bagian bawah sepanjang 1-3,5 cm yang mempertahankan tekanan sebesar 10-45 mmHg lebih tinggi dari tekanan dari lambung untuk mencegah refluks. Meskipun otot SEB tidak dapat dibedakan dengan otot esofagus yang lain, tapi otot SEB dapat dibedakan dari fungsinya yang khas. Otot SEB secara spontan tekanan meningkat dan relaksasi berdasarkan stimulasi elektrik. Ada beberapa keadaaan yang membuat SEB terganggu, yaitu:a. Kelemahan otot SEB. Ketika tekanan otot SEB mendekati nol, SEB tidak efektif mencegah refluks. Keadaan ini tidak biasa pada orang normal. Penelitian yang dilakukan oleh Kahrilas dan Gupta rokok adalah salah satu yang membuat kelemahan otot SEB. Di kepustakaan dikatakan GERD yang berat disebabkan oleh karena kelemahan otot SEB.b. Respon tonus otot SEB yang kurang. Keadaan ini terjadi pada saat pasien batuk dan bersin. Oleh karena otot SEB yang tidak respon terhadap peningkatan tekanan abdomen, maka terjadi refluks.c. Relaksasi otot SEB yang menetap. Mekanisme ini paling penting terhadap kejadian refluks. Dalam keadaan normal, peristaltik esofagus dirangsang oleh proses menelan. Kemudian esofagus relaksasi selama 3-10 detik mengikuti bolus makanan yang mulai masuk ke lambung. Bila makanan sudah masuk ke lambung dan relaksasi berlangsung lebih lama lebih dari 45 detik di mana tekanan mendekati 0, maka terjadi refluks. Fenomena ini dapat menjelaskan pada pasien yang mengalami gangguan kelemahan otot yang sering mengalami refluks.Secara fisiologi normal, relaksasi terjadi karena adanya rangsangan bolus makanan yang akan memasuki lambung seperti penjelasan di atas. Keadaan lain adalah rangsangan gas dari lambung. Tekanan gas yang terkumpul di lambung akan mengirim informasi melalui reseptor di lambung ke medula spinalis melalui nukleus traktus solitarius dan menyebabkan relaksasi SEB. Di medula spinalis terdapat reseptor G-Aminobutyric Acid B (GABAB). Perangsangan reseptor ini akan menghambat relaksasi otot SEB. Blok reseptor kolienergik juga dapat menghambat relaksasi otot SEB. Relaksasi SEB dirangsang melalui reseptor kolesitokinin-A pada otot SEB.

d. Hiatal hernia. Esofagus membentang dari thoraks sampai abdomen melewati diafragma yang disebut dengan hiatus esophagus. Ketika diafragma kontraksi atau pada saat inspirasi, maka diafragma menjepit esophagus. Efek ini penting sebagai antirefluks pada saat inspirasi dan peningkatan tekanan intraabdomen. Banyak kasus GERD yang berat karena adanya hiatal hernia di mana bagian fundus gaster masuk ke hiatal hernia. Kondisi ini menyebabkan mengganggu tekanan SEB sehingga peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan refluks. Ada dua hal yang mempengaruhi tekanan SEB yaitu otot intrinsik yang berasal dari otot esofagus dan otot ekstrinsik yang berasal dari crural diafragma. Pada kasus hiatal hernia, SEB berada di rongga thoraks. Jadi walaupun tonus SEB normal tapi kalau terpisah dari crural esofagus maka akan mudah terjadi refluks.2. Kandungan asam lambungYang menyebabkan injuri mukosa esofagus adalah cairan lambung yang bersifat kaustik. Zat yang terkandung di cairan lambung yang bersifat kaustik adalah asam lambung, pepsin, cairan empedu, dan enzim pankreas. Atas dasar inilah peran PPI untuk menghambat sekresi asam lambung dan pepsin penting dalam penatalaksanaan GERD. Juga perlambatan pengosongan lambung akan menyebabkan produksi asam lambung meningkat dan juga menyebabkan penurunan tonus SEB yang menetap. Oleh karena itu kondisi tersebut meningkatkan risiko GERD.3. Resistensi sel epitel esofagusSel epitel esofagus adalah faktor yang berperan sebagai proteksi terhadap injuri. Telah diketahui kalau pada orang normal terjadi refluks. Oleh karena itu sel epitel penting untuk mencegah esofagitis. Akan tetapi bila kejadian refluks terus berlangsung lamakelamaan akan merusak epitel juga sebagai benteng pertahanan.4. Mekanisme bersihan esofagusMaterial kautik yang berasal dari lambung masuk ke esofagus normalnya akan cepat dibersihkan. Ada 4 mekanisme yang berperan:  Gaya gravitasi.  Peristaltik.  Saliva.  Produksi bikarbonat esofagus.Bila material lambung masuk ke esofagus, maka keempat mekanisme tersebut bekerja bersamaan. Pada penderita skleroderma risiko GERD meningkat melalui mekanisme bersihan esofagus yang tidak normal. Pada saat tidur atau bungkuk risiko terjadi GERD akan tetapi ada mekanisme lain sebagai proteksi, maka GERD terhindari. Rokok akan meningkatkan risiko GERD melalui peningkatan produksi asam dan penurunan produksi saliva.5. Infeksi Helicobacter pyloriInfeksi bakteri ini sudah diketahui akan meningkatkan risiko kanker lambung. Tapi kuman ini tidak menginfeksi esofagus. Malahan merupakan sebagai faktor menurunkan risiko GERD. Diduga karena infeksi Helicobacter pylori akan menurunkan produksi asam lambung. Saat ini hubungan infeksi Helicobacter pylori dan patogenesis GERD masih kontroversi.Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis GERD dapat berupa gejala yang tipikal (esofagus) dan gejala atipikal (ekstraesofagus). Gejala GERD 70% merupakan tipikal, yaitu:1. Heart burn. Heart burn adalah sensasi terbakar di daerah retrosternal. Gejala heart burn adalah gejala yang tersering.2. Regurgitasi. Regurgitasi adalah kondisi di mana material lambung terasa di pharing. Kemudian mulut terasa asam dan pahit. Kejadian ini dapat menyebabkan komplikasi paru-paru.3. Disfagia. Disfagia biasanya terjadi oleh karena komplikasi berupa striktur.Gejala atipikal (ekstraesofagus) seperti batuk kronik dan kadang wheezing, suara serak, pneumonia asmpirasi, fibrosis paru, bronkiektasis, dan nyeri dada nonkardiak. Data yang ada kejadian suara serak 14,8%, bronkhitis 14%, disfagia 13,5%, dispepsia 10,6%, dan asma 9,3%. Kadang-kadang gejala GERD tumpang tindih dengan gejala klinis dispepsia sehigga keluhan GERD yang tipikal tidak mudah ditemukan. Spektrum klinik GERD bervariasi mulai gejala refluks berupa heart burn, regurgitasi, dispepsia tipe ulkus atau motilitas. Terdapat dua kelompok GERD yaitu GERD pada pemeriksaan endoskopi terdapat kelainan esofagitis erosif yang ditandai dengan mucosal break dan yang tidak terdapat mucosal break yang disebut Non Erosive Reflux Disease (NERD). Manifestasi klinis GERD dapat menyerupai manifestasi klinis dispepsia berdasarkan gejala yang paling dominan adalah:• Manifestasi klinis mirip refluks yaitu bila gejala yang dominan adalah rasa panas di dada seperti terbakar.• Manifestasi klinis mirip ulkus yaitu bila gejala yang dominan adalah nyeri ulu hati.• Manifestasi klinis dismotilitas yaitu gejala yang dominan adalah kembung, mual, dan cepat kenyang.• Manifestasi klinis campuran atau nonspesifik.Untuk menilai derajat esofagitis digunakan klasifikasi Los Angeles.Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles

Ada beberapa pemeriksaan untuk diagnosis GERD yaitu:1. Pemeriksaan Esofagogram.Pemeriksaan ini dapat menemukan kelainan berupa penebalan lipatan mukosa esofagus, erosi dan striktur. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi 24,6% untuk esofagitis ringan, 81,6% esofagitis sedang, dan 98,7% esofagitis berat.2. Monitoring pH intra esofagus 24 jam.Pemeriksaan ini berhubungan dengan episode reflux dan gejala-gejalanya sertaNERD. Akurasi pemeriksaan ini mencapai 96%.3. Tes Perfusi Berstein. Digunakan untuk menilai sensitivitas mukosa esofagus terhadap paparan asam. Pemeriksaan ini dengan menggunakan HCl 0,1% yang dialirkan ke esofagus dan menggunakan NaCl 0,9% sebagai kontrol. Sensitivitas pemeriksaan ini 78 % dan spesifisitas 84%.4. Tes PPI. Diagnosis ini menggunakan PPI dosis ganda selama 1-2 minggu pada pasien yang diduga menderita GERD. Tes positif bila 75% keluhan hilang selama satu minggu. Tes ini mempunyai sensitivitas 75% dan spesitivitas 55%.5. Manometri esofagus. Tes ini untuk menilai pengobatan sebelum dan sesudah

pemberian terapi pada pasien NERD terutama untuk tujuan penelitian. Pemeriksaan ini juga untuk menilai gangguan peristaltik/motilitas esofagus.6. Endoskopi. Diindikasikan:  Menilai adanya kerusakan mukosa esofagus mulai erosi sampai keganasan.  Mengambil sampel biopsi.  Kecurigaan adanya esofagus Barrett’s.7. Histopatologi. Pemeriksaan untuk menilai adanya metaplasia, displasia atau keganasan. Tetapi bukan untuk memastikan NERD.

Pengaturan Sekresi Lambung1.      Fase sefalik : sekresi terjadi bahkan sebelum makanan sampai lambung. Makin kuat nafsu makan makin banyak sekresinya

2.      Fase Gastrik Rangsang regangan dinding lambung dan kimiawi makanan merangsang nukleus motorikdorsalis vagus dan sekresi gastrin Kimiawi khusus merangsang gastrin : sekretagogue, alkohol, kafein Rangsang vagus: sekresi pepsin, gastrin dan asam Rangsang gastrin: meningkatkan sekresi asam lambung dan pepsinFase intestinal: keberadaan  makanan pada bagian usus kecil merangsang  sejumlah kecil gastrin