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2548 Medicine. 2017;12(43):2548-60

Generalidades de las miocardiopatías. Miocardiopatía hipertróficaA.M. Iniesta Manjavacas* y J.L. López SendónServicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

ResumenIntroducción. La miocardiopatía hipertrófica es la más frecuente de las miocardiopatías. Se caracteriza por un aumento del grosor del músculo cardíaco, no explicable por condiciones de carga anómalas.

Manifestaciones clínicas. Los pacientes afectos pueden estar asintomáticos, siendo la disnea el sínto-ma principal en los individuos con clínica. La complicación más grave es la muerte súbita, generalmente debida a arritmias ventriculares malignas.

Diagnóstico. Las técnicas de imagen cardíaca son la base del diagnóstico, al demostrar la hipertrofia miocárdica.

Tratamiento. El primer escalón terapéutico son los fármacos inotrópicos negativos, siendo los betablo-queantes de primera elección en las formas obstructivas. En estas, si la asociación de disopiramida no alivia los síntomas, puede ser necesario recurrir a procedimientos invasivos de reducción del septo in-terventricular. El desfibrilador implantable, en pacientes seleccionados, es la herramienta clave en la prevención de la muerte súbita.

AbstractOverview of cardiomyopathies. Hypertrophic cardiomyopathyIntroduction. Hypertrophic cardiomyopathy is the most common type of cardiomyopathy and is characterized by increased heart muscle thickness, that is not explained by abnormal loading conditions.

Clinical manifestations. While affected patients can be asymptomatic, dyspnoea is the main complaint in those with symptoms. The most severe complication is sudden death, generally due to malignant ventricular arrhythmias.

Diagnosis. Cardiac imaging techniques are the basis for the diagnosis, because they demonstrate the myocardial hypertrophy.

Treatment. The first therapeutic approach consists of negative inotropic agents. Beta-blockers are considered to be the first choice in obstructive forms of this disease. If the combination of these agents and disopyramide does not relieve the symptoms, it might be necessary to resort to invasive procedures in order to reduce the interventricular septum. Implantable defibrillators in selected patients are the key toolsto prevent sudden death.

Palabras Clave:

- Miocardiopatías

- Miocardiopatía hipertrófica

- Insuficiencia cardíaca

Keywords:

- Cardiomyopathies

- Hypertrophic cardiomyopathy

- Heart failure

ACTUALIZACIÓN

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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GENERALIDADES DE LAS MIOCARDIOPATÍAS. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

Miocardiopatías

Concepto

Las miocardiopatías se definen como aquellas enfermedades en las que el músculo cardíaco es estructural y funcionalmen-te anormal, en ausencia de enfermedad coronaria, hiperten-sión arterial, valvulopatía o cardiopatía congénita que justifi-quen de forma suficiente las alteraciones miocárdicas observadas1.

Etiopatogenia

Las miocardiopatías se han relacionado con multitud de al-teraciones que pueden generar anomalías únicamente a nivel cardíaco o provocar manifestaciones sistémicas, conduciendo al mal funcionamiento de los cardiomiocitos. Existen aún muchos casos en los que no se conoce la alteración genética o funcional causante de la enfermedad.

La mayoría de las miocardiopatías familiares son enfer-medades monogénicas, en las que un defecto genético espe-cífico es suficiente por sí mismo para causar la afectación miocárdica. Las mutaciones que causan con más frecuencia estas enfermedades son aquellas que afectan a genes que co-difican la estructura del sarcómero, el citoesqueleto, la mem-brana nuclear o las uniones intercelulares.

Las miocardiopatías no familiares se subdividen en idio-páticas (sin causa identificable) y adquiridas, en las que un agente externo altera el funcionamiento cardíaco, como pue-de suceder en las miocarditis (infecciosa, inmune), por el efecto de ciertos tóxicos como el alcohol o los quimioterápi-cos, por déficits nutricionales (tiamina, carnitina) o por tras-tornos endocrinológicos.

Clasificación

El documento de posicionamiento publicado en el año 2008 por la Sociedad Europea de Cardiología agrupa las miocar-diopatías de acuerdo con unos fenotipos morfológicos y fun-cionales específicos, y dentro de estos distingue entre formas familiares y no familiares. Así, clasifica estas enfermedades en 5 grupos1: miocardiopatía hipertrófica (MCH), miocardio-patía dilatada, miocardiopatía restrictiva, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y miocardiopatías no clasificadas (incluye la miocardiopatía no compactada y el síndrome de Takotsubo).

Miocardiopatía hipertrófica

La MCH se define por la presencia de un aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo que no puede explicarse únicamente por condiciones de carga anómalas2 (como la hi-pertensión arterial o determinadas valvulopatías). Esta defini-ción no hace presunciones sobre la etiología de la misma, in-cluyendo la MCH sarcomérica y otras formas de origen

genético y no genético. Al tratarse de una definición morfoló-gica, el número de etiologías posibles es significativo, especial-mente en niños pequeños, pero resulta de mayor utilidad a la hora del enfoque práctico de los pacientes afectados.

Epidemiología

La MCH es la más frecuente de las miocardiopatías, con una prevalencia clásicamente establecida en uno de cada 500 indi-viduos3, muy similar entre las distintas razas, poblaciones y áreas geográficas estudiadas. Publicaciones más recientes aportan aún mayores cifras de prevalencia, llegando hasta uno de cada 200 individuos, especialmente si se tiene en cuenta a los portadores de mutaciones causales, aunque tengan fenoti-po negativo4. A pesar de que la MCH se trasmite principal-mente con una herencia autosómica dominante, existe una ligera preponderancia masculina, que puede reflejar la exis-tencia de factores genéticos y hormonales moduladores.

Etiopatogenia y genética

Las mutaciones en las proteínas sarcoméricas cardíacas son responsables de entre un 40 y un 60% de los casos de MCH. Sin embargo, la causa de la MCH es desconocida en el 25-30% de los pacientes, y el resto (5-10%) se deben a otras causas genéticas y no genéticas variadas: errores innatos del metabolismo, enfermedades neuromusculares y mitocon-driales, síndromes malformativos, amiloidosis, etc.2 (tabla 1).

Miocardiopatía hipertrófica sarcoméricaLa mayoría de los casos de MCH sarcomérica se deben a mutaciones de la cadena pesada de la miosina beta (MYH7) y la forma cardíaca de proteína C que se une a la miosina (MYBPC3), pero también pueden deberse a mutaciones en la troponina I y T, tropomiosina alfa-1 y la cadena ligera 3 de la miosina, entre otras. En general, estos pacientes tienen una presentación más precoz y más historia familiar de muerte súbita cardíaca, hipertrofia más grave y fibrosis mio-cárdica. Hasta un 5% de los sujetos tienen mutaciones múl-tiples, generalmente con fenotipos más graves5. En estos pacientes es la alteración de la función del sarcómero la que conduce a un metabolismo y funcionamiento anómalo del miocito, induciendo, por mecanismos no aún del todo acla-rados, hipertrofia miocárdica y fibrosis progresiva.

La histopatología cardíaca en estos individuos muestra típicamente miocitos hipertrofiados dispuestos de manera caótica y desorganizada (disarray), con una cantidad variable de fibrosis intersticial entre las células. Además, las arteriolas coronarias intramurales tienen una estructura anormal, con una disminución del área luminal y una reducción de su ca-pacidad de vasodilatación, produciendo una alteración del flujo sanguíneo miocárdico. Con el tiempo, los episodios re-petidos de isquemia de pequeño vaso conducen a la muerte miocitaria, con aparición de fibrosis de sustitución6.

En la MCH, sobre todo en las formas sarcoméricas, la hipertrofia miocárdica es en muchas ocasiones asimétrica, afectando predominantemente a los segmentos basales del

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

septo interventricular. Esto puede dar lugar a una obstruc-ción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI), denominándose entonces MCH obstructiva (fig. 1). El fenó-meno de obstrucción es dinámico, y se produce porque du-

rante la sístole, al reducirse el tamaño de la cavidad miocár-dica, el septo interventricular se convierte en un obstáculo para la eyección de la sangre desde el ventrículo izquierdo. El velo anterior de la válvula mitral contribuye en muchas ocasiones a la OTSVI, ya que dicho velo se desplaza en la sístole hacia el septo interventricular (systolic anterior move-ment –SAM–), reduciendo aún más las dimensiones del trac-to de salida. El movimiento de SAM puede generar a su vez insuficiencia mitral.

Trastornos metabólicosRespecto a los trastornos metabólicos, la mayoría son de he-rencia autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. Los más comunes en los adultos son la enfermedad de Fabry (prevalencia del 0,5-1%), la enfermedad secundaria a muta-ciones de la PRKAG2 (en torno al 1%), y las mutaciones de LAMP-2, causantes de la enfermedad de Danon. En estas enfermedades se produce una acumulación intracelular de determinados subproductos metabólicos, generando hiper-trofia, alteración de la función y fibrosis.

Enfermedades mitocondrialesLas enfermedades mitocondriales tienen formas de herencia variable, en ocasiones por vía materna, y suelen deberse a alteraciones de los genes que codifican complejos proteicos de la cadena respiratoria. Las más frecuentes son el síndro- me de MELAS y el de MERFF, que tienen una gravedad y edad de presentación variables.

Síndromes malformativosEn cuanto a los síndromes malformativos asociados a MCH, destacan los síndromes de Noonan, LEOPARD y Costello, asociados a mutaciones en genes que codifican la vía de la proteincinasa MAPK y que suelen diagnosticarse en la infan-cia.

Amiloidosis cardíacaEn la amiloidosis cardíaca, que puede ser genética o adquiri-da, el depósito de diferentes tipos de amiloide genera hiper-trofia ventricular izquierda (HVI), pero también hipertrofia del ventrículo derecho y aumento del grosor del septo interauricular y las válvulas auriculoventriculares. La amiloido-sis senil afecta predominantemente al corazón, mientras que la AL y la ATTR mutada suelen originar afectación multior-gánica.

Otras causasOtras causas de MCH son: la que se observa en los hijos de madres diabéticas (transitoria) y la de los pacientes con acro-megalia o feocromocitoma, generalmente reversibles al tra-tar la enfermedad de base.

Manifestaciones clínicas

La MCH tiene una presentación y un curso clínico diversos, pudiendo manifestarse en cualquier grupo de edad. En nu-merosas ocasiones se diagnostica en ausencia de síntomas de forma casual o tras un estudio familiar. De hecho, la mayoría

TABLA 1Causas genéticas y adquiridas de la miocardiopatía hipertrófica

Etiología de la miocardiopatía hipertrófica

Mutaciones en proteínas sarcoméricas

MYBPC3

MYH7

Otras: TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL3

Errores innatos del metabolismo

Enfermedades de depósito del glucógeno: Pompe, Danon

AMP cinasa (PRKAG2)

Trastornos de la carnitina

Enfermedades de depósito lisosomal: Anderson-Fabry

Enfermedades neuromusculares

Ataxia de Friedreich

FHL1

Enfermedades mitocondriales

MELAS

MERFF

Síndromes de malformación

Noonan

LEOPARD

Costello

CFC

Amiloidosis

ATTR familiar

TTR senil

AL (cadenas ligeras)

Trastornos endocrinológicos

Neonato de madre diabética

Acromegalia

Feocromocitoma

Inducidas por fármacos

Tacrolimus

Hidroxicloroquina

Fig. 1. Esquema de miocardiopatía hipertrófica obstructiva. La imagen de la izquierda representa el inicio de la sístole, donde el flujo pasa del ventrículo izquierdo a la aorta de forma adecuada. La imagen de la derecha representa la telesístole, en la que el septo interventricular y el velo anterior de la vál-vula mitral suponen un obstáculo a la eyección del flujo a través del tracto de salida. AI: aurícula izquierda, Ao: aorta, VI: ventrículo izquierdo.

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de las personas con MCH están asintomáticas y tienen una esperanza de vida normal, sin requerir intervenciones tera-péuticas mayores. Este curso benigno es aún más llamativo en las formas no obstructivas de la enfermedad7. Sin embar-go, en algunos pacientes sí que aparece una clínica relevante, a menudo años después de la evidencia de hipertrofia ventri-cular por electrocardiograma (ECG) o ecocardiografía, con progresión de la enfermedad y en ocasiones muerte prema-tura. La clínica vendrá dada fundamentalmente por 3 vías8:

1. Distintos grados de insuficiencia cardíaca y limitación funcional, siendo la disnea de esfuerzo su principal manifes-tación. Puede deberse a la OTSVI, a la disfunción diastólica y en un menor porcentaje de pacientes a disfunción sistólica manifiesta.

2. Muerte súbita debida a taquiarritmias ventriculares, más frecuente en los pacientes más jóvenes (menores de 35 años).

3. Fibrilación auricular (FA) paroxística o crónica que implica, entre otras cosas, un riesgo aumentado de accidente cerebrovascular.

Formas de comienzo

La detección de la MCH suele ser incidental, en el curso de estudios cardiológicos motivados por la auscultación de so-plos o alteraciones del ECG en evaluaciones rutinarias. En otras ocasiones, el diagnóstico se realiza en el contexto de cribado familiar en individuos asintomáticos. Por otro lado, entre los pacientes que consultan por presentar síntomas, las manifestaciones clínicas más comunes son la disnea, la fati-gabilidad, el dolor torácico y el síncope (tabla 2). En la ma-yoría de los casos los síntomas derivan de la presencia de OTSVI. En las ocasiones más dramáticas, la muerte súbita cardíaca puede ser la primera manifestación de la enferme-dad, siendo esta una forma de presentación menos común, a pesar de que no se conoce su incidencia de forma exacta. De hecho, la MCH es probablemente la causa más frecuente de muerte súbita en los individuos jóvenes (menores de 30 años)9.

La frecuencia de los síntomas en el momento del diag-nóstico varía considerablemente en función de la población estudiada, dependiendo de si procede de centros de referen-cia o se trata de individuos no seleccionados. En estos últi-

mos, encontramos hasta un 90% de individuos asintomáticos al diagnóstico, permaneciendo la mayor parte asintomáti- cos o con síntomas leves en el seguimiento (por ejemplo, en un estudio con seguimiento a 8 años se determina que el 70% de los pacientes tiene esta evolución benigna)10. En pa-cientes remitidos para evaluación en centros de referencia la presencia de disnea de esfuerzo es frecuente, pero muchas veces es necesario realizar una prueba de esfuerzo para des-enmascararla. Como ejemplo, en una serie de 320 pacientes con estas características se demostró que solo el 47% de los pacientes eran realmente asintomáticos para disnea11.

La forma de presentación clínica también puede variar en función del género, observándose en mujeres una apari-ción más tardía de los síntomas, pero con una mayor grave-dad de los mismos, en parte relacionada con una mayor pro-babilidad de presentar OTSVI12.

La disnea de esfuerzo es la forma más común de presen-tación, observándose en el 90% de los pacientes sintomáti-cos13. Se debe a múltiples mecanismos que pueden combi-narse entre sí y variar a lo largo del tiempo: disfunción diastólica, OTSVI (MCH obstructiva), insuficiencia mitral y disfunción sistólica. La disnea paroxística nocturna y la or-topnea no son frecuentes, apareciendo en fases evoluciona-das de la enfermedad.

El dolor torácico se da en el 25-30% de los pacientes, está típicamente relacionado con el ejercicio, pero también puede producirse en reposo y, en general, no se asocia a en-fermedad coronaria obstructiva. El dolor puede precipitarse por comidas copiosas o consumo de alcohol. Múltiples estu-dios han demostrado que el flujo sanguíneo miocárdico es anómalo en los pacientes con MCH, pudiéndose demostrar a menudo isquemia miocárdica mediante diferentes explora-ciones.

Otra forma posible de presentación son las palpitaciones, que pueden deberse a diferentes tipos de arritmias. La FA es la principal arritmia supraventricular en los pacientes con MCH, y se asocia a un aumento significativo de su morbi-mortalidad. Algunas formas de MCH, como las relacionadas con enfermedades de depósito (Pompe, PRKAG2, Danon) o mitocondriales (MELAS, MERFF) se asocian con vías acce-sorias que pueden dar origen a taquicardias supraventricula-res. Las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS), definidas como episodios de 3 o más latidos ventriculares a una frecuencia ≥ 120 lpm (y menos de 30 segundos de dura-ción) se observan en un 20-30% de los pacientes en la moni-torización ambulatoria. Su hallazgo es un predictor indepen-diente del riesgo de muerte súbita, cualquiera que sea la carga y la duración de las mismas14. Pueden causar palpita-ciones o ser completamente asintomáticas. La TV mono-mórfica sostenida (≥ 30 segundos) es poco común, pero pue-de ser más frecuente en pacientes con aneurismas apicales del ventrículo izquierdo, y obliga a excluir la presencia de enfermedad coronaria asociada.

Respecto al síncope, entre un 15 y un 25% de los pacien-tes con MCH refieren haber presentado algún episodio sin-copal, y alrededor de otro 20% ha presentado presíncope. Existen múltiples mecanismos capaces de producir esta clíni-ca: FA (por su mala tolerancia), bradiarritmias, OTSVI, una inadecuada activación barorrefleja, isquemia miocárdica du-

TABLA 2Manifestaciones clínicas de la miocardiopatía hipertrófica

Manifestaciones clínicas Incidencia

Ausencia de síntomas en el momento del diagnóstico 90%

Desarrollo de síntomas durante el seguimiento

Disnea/insuficiencia cardíaca 90%

Dolor torácico 25-30%

Palpitaciones Desconocida

Presíncope 20%

Síncope 15-25%

Evolución a fase avanzada 5%

Muerte súbita como comienzo Desconocida

Riesgo de muerte súbita tras diagnóstico 1%/anual

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rante el esfuerzo y la presencia de arritmias ventriculares15. Los pacientes con síncope no explicado tienen un aumento del riesgo de muerte súbita, especialmente cuando este sín-toma se presenta en un momento cercano a la evaluación inicial.

Exploración física

La exploración de los pacientes con MCH puede ser normal o mostrar alteraciones inespecíficas como la presencia de cuarto ruido cardíaco o soplo sistólico. La exploración de los pacientes con MCH obstructiva es más característica, mos-trando hallazgos relacionados con la OTSVI. Cuando hay obstrucción significativa, esta da lugar a un soplo sistólico creciente/decreciente que comienza algo después del primer ruido y se ausculta mejor en el ápex y en el borde paraester-nal izquierdo bajo. Puede irradiarse a axila y a los focos de la base, pero es rara su irradiación a cuello. Cuando se asocia a insuficiencia mitral por el fenómeno de SAM se produce un soplo típico mesosistólico, con irradiación a ápex. El soplo secundario a la OTSVI tiene variaciones dinámicas ante dis-tintas maniobras, aumentando su intensidad al adoptar la bipedestación, con la maniobra de Valsalva y tras la adminis-tración de nitroglicerina, y reduciéndose dicha intensidad con el decúbito, la sedestación o la posición en cuclillas y tras la elevación pasiva de las piernas.

Historia natural

En la mayoría de los pacientes con MCH, la HVI no es pro-gresiva. La enfermedad puede presentarse en la infancia (esto es más frecuente en formas genéticas no sarcoméricas), pero lo más habitual es que la HVI se desarrolle durante la ado-lescencia. En la mayor parte de los pacientes, el grosor mio-cárdico característico se hace evidente en los adultos jóve-nes16, y en aquellos con hipertrofia muy severa puede observarse un adelgazamiento de la pared miocárdica a lo largo de la evolución. Existen formas de desarrollo más tar-dío, con aparición de la hipertrofia típicamente entre los 20 y los 50 años de edad, lo que es especialmente frecuente en pacientes con mutaciones en la MYBPC3, o en aquellos sin mutaciones identificables.

En un porcentaje muy importante de los pacientes con MCH se produce OTSVI: aproximadamente un tercio tiene obstrucción en reposo, mientras que otro tercio tiene obs-trucción latente, que se desenmascara durante la maniobra de Valsalva, la bipedestación o el ejercicio. La presencia de OTSVI se relaciona con mayor sintomatología y una morbi-mortalidad aumentada17.

Solo un pequeño porcentaje de pacientes con MCH (me-nos de 5%) progresan hacia el desarrollo de disfunción sistó-lica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo –FEVI– menor del 50%)18. En algunos de estos pacientes hay dilatación ventricular y adelgazamiento progresivo de la pa-red miocárdica, debido a fibrosis extensa. La aparición de disfunción sistólica se manifiesta en un amplio rango de eda-des y una vez que se establece se asocia a un rápido deterioro

clínico, evolucionando dos tercios de los pacientes hacia una insuficiencia cardíaca progresiva, muerte súbita o trasplante en menos de 3 años de seguimiento.

Puesto que la MCH es una enfermedad para la que exis-ten múltiples opciones terapéuticas en la actualidad, la mor-talidad relacionada con la misma se ha reducido en los últi-mos años, con tasas que están en torno al 0,5% anual. De hecho, en la mayoría de los casos la mortalidad de estos pa-cientes se debe a causas no relacionadas con la MCH en sí, aspecto que es más llamativo a medida que los pacientes en-vejecen. En estudios recientes se concluye que solo alrededor de un 25% de los pacientes fallecen en relación con la MCH, siendo predominantemente los grupos de menor edad (me-nores de 30 años) los afectados por estas formas de muerte19.

Complicaciones

Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdoEs una de las principales causas de síntomas en la MCH. La OTSVI se define como un gradiente Doppler instantáneo en el TSVI igual o superior a 30 mm Hg, pero el umbral en el que suele considerarse tratamiento invasivo es igual o mayor de 50 mm Hg. A la mayoría de los pacientes con gradiente máximo menor de 50 mm Hg se les debe manejar de acuerdo con las recomendaciones para MCH no obstructiva, pero un pequeño porcentaje de estos puede necesitar procedimientos invasivos para conseguir una reducción del gradiente.

Obstrucción mesoventricularEn aproximadamente un 10% de los pacientes se produce obstrucción mesoventricular, es decir, en la región media de la cavidad ventricular izquierda, y no en el tracto de salida en sí. Estos pacientes tienden a ser muy sintomáticos y tienen mayor riesgo de insuficiencia cardíaca progresiva y muerte súbita.

Aneurismas apicalesSe asocian a la presencia de obstrucción mesoventricular, ob-servándose en el 25% de estos pacientes, y se asocian a ma-yor mortalidad. Por sí solos raramente necesitan tratamien-to. Las TV monomórficas relacionadas con estos aneurismas y la aparición de trombos en dicha cavidad son sus posibles complicaciones. No está claro que, per se, aumenten el riesgo de muerte súbita.

Fibrilación auricularComo se comentó previamente, es la arritmia sostenida más común en estos pacientes. Datos recientes muestran que la prevalencia de FA en los individuos con MCH es del 22,45%, con una incidencia de 3,08% por 100 pacientes/año20. Puede cursar asintomática o manifestarse por palpitaciones, empeo-ramiento de la disnea, presíncope o síncope. Esta arritmia conlleva un aumento claro del riesgo de tromboembolismo, con una incidencia del mismo del 3,75% por 100 pacientes/año. Las características clínicas con mayor asociación a la FA son la edad y la dilatación auricular izquierda. Los pacientes en ritmo sinusal con un diámetro de la aurícula izquierda mayor de 45 mm deben someterse a monitorización electro-

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cardiográfica ambulatoria (Holter de 48 horas) cada 6-12 meses para detectar FA.

Muerte súbita cardíacaEs una de las principales causas de muerte en estos pacientes, siendo generalmente secundaria a fibrilación ventricular es-pontánea. Por ello, la evaluación del riesgo de muerte súbita debe ser parte de la valoración clínica rutinaria de los pacien-tes con MCH.

Los principales factores de riesgo de muerte súbita son: 1. Edad más joven.2. Presencia de TVNS en la monitorización.3. Mayor grosor máximo de la pared ventricular (espe-

cialmente si es igual o superior a 30 mm).4. Historia familiar de muerte súbita en menores de 40

años (o con cualquier edad si estaban diagnosticados de MCH).

5. Síncope no explicado.6. Diámetro de la aurícula izquierda aumentado.7. Presencia de OTSVI.8. Respuesta de la tensión arterial anormal al ejercicio

(hipotensión o no aumento).Otras características clínicas que parecen asociarse a ma-

yor riesgo de muerte súbita son la fibrosis miocárdica (deter-minada con realce tardío en la resonancia magnética cardíaca –RMC–), los aneurismas apicales y la presencia de mutacio-nes sarcoméricas múltiples.

Para llevar a cabo la evaluación del riesgo es necesario realizar una adecuada historia familiar y clínica, monitoriza-ción electrocardiográfica ambulatoria de 48 horas, ecocar-diograma transtorácico (ETT) (RMC si mala ventana) y prueba de esfuerzo limitada por síntomas. Esta valoración se recomienda en la primera evaluación del paciente, y debe repetirse periódicamente (cada 1 o 2 años) o cada vez que se produzca un cambio en el estado clínico.

Bradicardia sintomática y bloqueo auriculoventricularEs una complicación relativamente infrecuente que debe despertar la sospecha de un subtipo genético particular (des-mina, PRKAG2, Fabry) o de amiloidosis en pacientes mayo-res. La incompetencia cronotrópica es bastante habitual, siendo una causa importante de limitación al ejercicio.

Criterios de sospecha

La enfermedad puede sospecharse por los síntomas y los sig-nos clínicos anteriormente expuestos. En muchas ocasiones, las alteraciones electrocardiográficas (signos de hipertrofia ventricular, entre otras) detectadas tras un estudio rutinario, como puede ser una revisión médica laboral, son las que nos harán pensar en la presencia de MCH.

El siguiente paso será el estudio morfológico cardíaco que nos permitirá identificar la hipertrofia ventricular, y que se realizará en la mayoría de los casos con un ETT. En aque-llos casos con mala ventana acústica o hallazgos dudosos puede ser necesario realizar otras técnicas de imagen, espe-cialmente una RMC, para poner de manifiesto el aumento de espesor de las paredes miocárdicas.

Presentaciones atípicas

En los pacientes con MCH los espesores parietales ventricu-lares máximos tienen un amplio rango de variación, desde hipertrofia leve (13-15 mm) a hipertrofia masiva (más de 50 mm), pero la afectación predominante suele producirse en la confluencia del septo interventricular anterior y la cara anterior del ventrículo izquierdo. Sin embargo, existen múl-tiples patrones atípicos de hipertrofia, incluyendo la existen-cia de áreas engrosadas no contiguas que alternan con otras de espesor normal. En una minoría de pacientes (10-20%) existe hipertrofia confinada a pequeñas porciones del ven-trícu lo21. La MCH apical es una de estas formas de presenta-ción atípica, caracterizada por hipertrofia limitada al ápex del ventrículo izquierdo (fig. 2), y que tiene la particularidad de que en el ECG muestra ondas T negativas asimétricas gigan-tes.

Pruebas complementarias

A continuación se describen los estudios complementarios fundamentales a realizar en los pacientes con MCH, acom-pañados del nivel de evidencia y el grado de recomendación para su realización, según lo dispuesto en las últimas guías sobre MCH publicadas en 2014 por la Sociedad Europea de Cardiología2.

ElectrocardiografíaEl ECG estándar de 12 derivaciones solo es normal en el 6% de los pacientes en el momento de presentación. Los hallaz-gos más frecuentes en el ECG son una combinación de sig-nos de HVI, alteraciones del ST (infradesnivelación) y la onda T (negativización y asimetría), así como presencia de ondas Q patológicas.

Existen hallazgos electrocardiográficos típicos que pue-den orientarnos hacia alteraciones específicas y formas no sarcoméricas de MCH, como son:

Fig. 2. Miocardiopatía hipertrófica apical: se muestra una imagen ecocardiográ-fica, en vista apical 4 cámaras, donde llama la atención la obliteración del ápex cardíaco secundaria a la hipertrofia miocárdica a dicho nivel.

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1. Preexcitación: enfermedades de depósito (Pompe, PRKAG2, Danon) y mitocondriales.

2. PR corto sin preexcitación: enfermedad de Fabry.3. Alteración de la conducción auriculoventricular: en-

fermedades mitocondriales, Fabry, amiloidosis.4. Bajos voltajes del QRS: amiloidosis AL (50%) y TTR

(20%).5. Inversión de la onda T negativa gigante (más de

10 mm): formas con afectación apical.El ECG estándar está recomendado en pacientes con

sospecha de MCH, para facilitar el diagnóstico y proporcio-nar claves sobre la etiología subyacente (recomendación IB).

La monitorización ambulatoria con Holter-ECG, prefe-rentemente de 48 horas, tiene como objetivo principal la identificación de arritmias ventriculares para estratificación del riesgo de muerte súbita, así como para la detección de FA (recomendación IB).

Pruebas de laboratorioSu valor principal es la detección de condiciones extracardía-cas que pueden exacerbar la disfunción ventricular y los sín-tomas de insuficiencia cardíaca (por ejemplo la alteración de la función renal o la presencia enfermedades tiroideas). Como en otras cardiopatías, las cifras elevadas de péptidos natriuré-ticos (BNP y NT-pro-BNP) y troponina T de alta sensibili-dad pueden ayudarnos a identificar a pacientes con riesgo de eventos aumentado, aunque su valor adicional en el manejo y la estratificación pronóstica en la MCH no están claros.

En caso de sospecha de enfermedades metabólicas y otras causas específicas de MCH, especialmente en niños e indivi-duos jóvenes, pueden ser de utilidad ciertas determinaciones dirigidas. Un ejemplo sería la medición de la actividad de la alfa-galactosidasa A en los varones con sospecha de enferme-dad de Fabry.

EcocardiogramaLa ecocardiografía es la prueba central en el diagnóstico y la monitorización de esta patología. En la mayoría de los pa-cientes la hipertrofia afecta predominantemente a los seg-mentos basales del septo interventricular, extendiéndose a menudo hacia la pared lateral, el septo posterior y el ápex. Deben describirse aquellos segmentos afectos de forma sis-tematizada (incluyendo ventrículo derecho, en su caso), pre-ferentemente utilizando imágenes transversales, con medidas realizadas en eje corto en telediástole, desde la base al ápex, registrando el grosor de la pared a nivel basal, medioventri-cular y apical. Si algún segmento no se visualiza adecuada-mente debe considerarse la utilización de contraste ultraso-nográfico.

El ecocardiograma también nos permitirá determinar y cuantificar la presencia de OTSVI. Para ello, hay que evaluar el engrosamiento septal, el movimiento de la válvula mitral (para detectar SAM), así como las posibles anomalías asocia-das en dicha válvula y los músculos papilares. Como se co-mentó previamente, la OTSVI se define por la presencia de un gradiente de presión (medido por Doppler) en el tracto de salida igual o superior a 30 mm Hg, en reposo o tras pro-vocación, y se considera hemodinámicamente importante un gradiente igual o superior a 50 mm Hg. Debemos excluir la

presencia de gradientes a otros niveles, como el ocasionado por la existencia de una membrana subaórtica, o el que puede producirse en la MCH a nivel mesoventricular. El ecocardio-grama también nos permitirá identificar la OTSVI latente, aspecto especialmente importante en la evaluación del ori-gen de los síntomas y que podrá guiar la estrategia terapéu-tica. Para desenmascararla utilizaremos la maniobra de Val-salva en sedestación, semisupinación y si es necesario en posición erecta. Será necesario realizar ecocardiograma de esfuerzo en aquellos pacientes sintomáticos en los que no con-sigamos inducir un gradiente igual o superior a 50 mm Hg con las maniobras descritas.

El ecocardiograma también nos permite valorar el fun-cionamiento de la válvula mitral. El SAM casi siempre altera el cierre normal de esta válvula, originando insuficiencia mi-tral asociada, con un jet de regurgitación típicamente dirigi-do inferolateralmente. Ante un chorro de insuficiencia mitral central o de orientación anterior debemos sospechar una anomalía intrínseca de la válvula mitral.

Además, el ecocardiograma nos permitirá evaluar el gra-do de dilatación de la aurícula izquierda, las alteraciones de la función diastólica (que muchas veces tiene un papel pre-dominante en el origen de los síntomas) y la presencia de disfunción ventricular sistólica.

Determinadas características ecocardiográficas nos apor-tarán información útil en el diagnóstico diferencial de las posibles causas de MCH:

1. Amiloidosis: engrosamiento del septo interauricular y las válvulas AV, derrame pericárdico leve o moderado, hiper-trofia del ventrículo derecho, aspecto granular del miocar-dio, disfunción sistólica.

2. Enfermedad de Fabry: engrosamiento de la válvula mi-tral, hipertrofia ventricular derecha, hipertrofia concéntrica.

3. Enfermedades por depósito: hipertrofia concéntrica (igual o superior a 30 mm en la enfermedad de Danon y Pompe).

4. Síndrome de Noonan y enfermedades asociadas: obs-trucción del tracto de salida del ventrículo derecho, hipertro-fia ventricular derecha.

De acuerdo con lo expuesto, se recomienda la realiza-ción de ecocardiograma 2D y Doppler para la evaluación inicial de todos los pacientes con MCH, en reposo y tras manidora de Valsalva, con las variaciones descritas (IB). Tam-bién se recomienda la medición del grosor telediastólico máximo a todos los niveles referidos, y la evaluación de la función diastólica, presión sistólica pulmonar y tamaño auri-cular izquierdo (IC). En pacientes sintomáticos selecciona-dos será necesario realizar un ecocardiograma de esfuerzo para cuantificación de la OTSVI (IB).

Resonancia magnética cardíacaLa RMC permite una medición muy precisa de la morfolo-gía ventricular y los espesores miocárdicos, siendo de espe-cial interés para el diagnóstico en los pacientes con mala ventana ecocardiográfica o cuando la hipertrofia se limita a segmentos que se visualizan peor en la ecocardiografía (ápex, pared anterolateral, ventrículo derecho). También es de espe-cial utilidad para la detección de aneurismas apicales y trom-bos, así como anomalías del músculo papilar22.

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La RMC con gadolinio nos permite la realización de se-cuencias de realce tardío, en las que las regiones con fibrosis mostrarán hiperintensidad de señal. Alrededor del 65% de los pacientes con MCH presentan realce tardío (fig. 3), típi-camente en las áreas de mayor hipertrofia y en los puntos de inserción anterior y posterior del ventrículo derecho. El re-alce tardío es raro en los segmentos no hipertróficos, excepto en fases muy avanzadas de la enfermedad, en el que se asocia a adelgazamiento de la pared.

La presencia de realce tardío se ha asociado en múltiples estudios a mayores tasas de eventos desfavorables. Un metaa-nálisis reciente muestra que, aún en ausencia de factores pro-nósticos de alto riesgo convencionales, el realce tardío se asocia de forma significativa a más riesgo de muerte súbita y mayores tasas de mortalidad cardiovascular y global23. A pesar de ello, aún no está claramente establecido el valor de este parámetro en la estratificación del riesgo en los pacientes con MCH.

La RMC también puede proporcionar datos útiles para diferenciar entre distintas causas de MCH. En la enfermedad de Fabry, por ejemplo, es característica la reducción de la señal T1 sin contraste (medida mediante T1-mapping) y la presencia de realce tardío posterolateral. Otro patrón típi-co en la RMC es la aparición de realce tardío subendocárdi-co global en los pacientes con amiloidosis cardíaca.

Según lo expuesto, se recomienda la RMC para confir-mar el diagnóstico en pacientes con sospecha de MCH que tengan ventanas ecocardiográficas inadecuadas (IB). Tam-bién debe considerarse para una evaluación anatómica más precisa, y de la presencia de fibrosis miocárdica, en aquellos pacientes ya diagnosticados de MCH (IIa B). Igualmente debe considerarse la RMC ante sospecha de hipertrofia api-cal, aneurismas ventriculares o amiloidosis cardíaca (IIa C).

Otras exploraciones radiológicasLa gammagrafía con trazadores óseos, especialmente 99mTc-DPD, resulta de utilidad ante la sospecha de amiloido-sis cardíaca. En concreto, en los pacientes con amiloidosis ATTR, ya sea senil o familiar, este trazador se acumulará característicamente en el miocardio, ayudándonos en el diag-nóstico (recomendación IIa B).

La tomografía computerizada (TC) cardíaca debe consi-derarse para mejorar la valoración anatómica en pacientes con ventana ecocardiográfica inadecuada y contraindicación para la realización de RMC (recomendación IIa C). También resulta de utilidad para la valoración no invasiva de las arte-rias coronarias, cuando esta esté indicada.

Biopsia endomiocárdicaMuchas formas de MCH, genéticas y no genéticas, tienen una apariencia histológica característica, pero el diagnóstico de la enfermedad es clínico y basado en pruebas no invasivas. La biopsia endomiocárdica podría considerarse (recomenda-ción IIb C) en aquellos casos en los que se sospeche una enfermedad de depósito o infiltración miocárdica, y no se haya podido llegar al diagnóstico mediante otras pruebas (in-cluyendo biopsia de tejidos más accesibles).

Estudio genéticoEl asesoramiento genético está recomendado para todos los pacientes cuya MCH no pueda explicarse únicamente por causas no genéticas. El análisis del árbol genealógico ayuda a determinar la probabilidad de enfermedad familiar y la for-ma más probable de herencia, y proporciona claves para en-tender la etiología.

La secuenciación de los genes de las proteínas sarcomé-ricas identifica una mutación causante de la enfermedad has-ta en el 60% de los casos. Los genes MYH7 y MYBPC3 re-presentan alrededor del 50% de las mutaciones identificadas. La probabilidad de éxito de las pruebas genéticas es mayor en pacientes con enfermedad familiar, formas más graves de MCH y cuando la aparición de esta es precoz5.

Las pruebas genéticas se realizan mediante secuenciación masiva o utilizando un panel predefinido de genes relaciona-dos con la MCH. Estas pruebas están indicadas en pacientes que cumplan criterios diagnósticos de MCH si ello permite el cribado genético de sus familiares en cascada (recomenda-ción IB). También están indicadas en pacientes con síntomas y signos que indiquen causas específicas de MCH (no sarco-méricas), para confirmar el diagnóstico (IB). En casos con diagnóstico «límite» de MCH, las pruebas genéticas solo se realizarán después de una evaluación detallada por un equipo especializado (IIa C).

El cribado genético en cascada de los familiares de un caso índice con una mutación identificada (IB) nos permitirá planificar el seguimiento de los familiares, de forma que re-evaluaremos periódicamente a los familiares afectados aun-que aún no tengan fenotipo (IC) y podremos liberar del se-guimiento a los que no tengan la mutación (IIa B).

Diagnóstico

En los adultos, el diagnóstico se establece tras observarse un grosor parietal igual o superior a 15 mm en uno o más seg-mentos miocárdicos del ventrículo izquierdo, medido con cualquier técnica de imagen (ecocardiograma, RMC, TC cardíaca), siempre y cuando este no pueda explicarse única-mente por condiciones de carga anómalas2. En los casos en que se sospeche esta miocardiopatía pero la hipertrofia pa-

Fig. 3. Resonancia magnética cardíaca con imagen de 2 cámaras de cavidades izquierdas, que muestra un ventrículo severamente hipertrófico, con realce tar-dío de gadolinio extenso (fibrosis) en la región anterior media y apical. AI: aurí-cula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.*Fibrosis intramiocárdica.

AI

VI

*

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rietal sea menos manifiesta (espesores de 13-14 mm) tendre-mos que evaluar otros aspectos de la historia familiar, altera-ciones del ECG y otros hallazgos de imagen cardíaca. En caso de sospecha de MCH no sarcomérica podremos apoyar-nos además en manifestaciones extracardíacas y determina-das alteraciones de las pruebas de laboratorio.

En los niños se utilizará como valor de referencia para identificar la hipertrofia miocárdica la presencia de un en-grosamiento parietal por encima de 2 desviaciones estándar de la media esperable poblacional (z-score > 2).

En los familiares adultos de pacientes diagnosticados de MCH de forma inequívoca, el punto de corte para considerar la presencia de enfermedad es menor, considerándose valora-ble un aumento del grosor ventricular izquierdo igual o su-perior a 13 mm (no explicable por otras causas) en uno o más segmentos. En estos casos, que muchas veces representan una forma de expresión temprana o más leve de la enfermedad, podremos encontrar a menudo alteraciones en el ECG o en la función diastólica determinada por ecocardiograma.

Diagnóstico diferencial

En los diferentes apartados dedicados a las pruebas diagnós-ticas se describen los principales hallazgos característicos que permiten el diagnóstico diferencial de las distintas causas de MCH. La especificidad y sensibilidad de estos hallazgos, de forma aislada, no es muy alta.

Por otra parte, es de especial importancia la diferencia-ción entre la hipertrofia fisiológica que se produce en el co-razón del atleta (entendido como aquella persona que realiza ejercicio físico de alta intensidad) y la MCH. Existen una serie de características que orientarán a que un atleta padez-ca en realidad una MCH24:

1. Demográficas: historia familiar de MCH en familiar de primer grado. Sexo femenino.

2. ECG: ondas Q anómalas en al menos 2 derivaciones, en ausencia de hemibloqueo anterior izquierdo. Ondas T in-vertidas en dos o más derivaciones, considerando los grupos II, III, aVF e I, aVL, V5-V6. Ondas T invertidas en V2-V4. Ondas T negativas gigantes en dos derivaciones contiguas (más de 5 mm). Arritmias ventriculares complejas en moni-torización Holter o más de 2.000 extrasístoles ventriculares en 24 horas.

3. Estructurales: hipertrofia asimétrica del septo (ratio septo: pared posterior igual o mayor de 1,5). SAM completo de la válvula mitral. Diámetro telediastólico de VI menor de 45 mm. Realce tardío en RMC (con menor evidencia).

4. Funcionales: alteraciones de la función diastólica me-dida por Doppler cardíaco (con menor evidencia).

5. Ausencia de regresión de la hipertrofia ventricular tras 3 meses sin entrenamiento.

6. Mutación en proteína sarcomérica causante de MCH.

Factores pronósticos

Independientemente de los factores de riesgo de muerte sú-bita ya comentados, en la MCH se han descrito una serie de

factores pronósticos asociados de forma más general con la morbimortalidad en estos pacientes que enumeramos a con-tinuación.

Edad en el momento del diagnósticoAquellos pacientes en los que la MCH se diagnostica a eda-des más tempranas presentan peor pronóstico. En un estudio que comparaba pacientes identificados antes del año de edad con el resto, se observaron unas tasas de mortalidad o necesi-dad de trasplante de un 21 frente a un 3%, respectivamente25. De forma similar, en otro estudio que comparaba pacientes diagnosticados en la niñez frente a los diagnosticados en la edad adulta se observó una mortalidad aumentada respecto a la población general en los primeros y no en los segundos10.

SíntomasLa presencia de síntomas se asocia con una mayor mortali-dad y tasa de eventos adversos en diferentes series, especial-mente en clases funcionales avanzadas (NYHA III y IV). Pero, incluso los pacientes que se consideran a ellos mismos asintomáticos, tienen diferencias en los eventos si los estrati-ficamos con pruebas objetivas. En un estudio con ecocardio-grama de estrés se observó que, en pacientes de estas carac-terísticas, aquellos que tenían una capacidad funcional por debajo de la estimada para su edad (menos del 85% de los MET previstos) tuvieron peor pronóstico que los que tenían buena capacidad (más de 100%)26.

Obstrucción del tracto de salidaIndependientemente de los síntomas, la presencia de un gra-diente de OTSVI igual o superior a 30 mm Hg en reposo es predictora de progresión sintomática, insuficiencia cardíaca e ictus.

Arteriopatía coronaria e isquemia inducibleEn un estudio que estratificó pacientes con MCH en función de si tenían o no enfermedad coronaria obstructiva se obser-vó que la presencia de la misma empeoraba el pronóstico, de forma que estos pacientes tenían peor evolución que pacien-tes con coronariopatía similar pero sin MCH. En pacientes en los que las pruebas de esfuerzo muestran signos de isque-mia, aún en ausencia de enfermedad coronaria significativa, también se ha observado un aumento de eventos cardiovas-culares y mortalidad.

Tratamiento

Medidas no farmacológicas

Ejercicio. Los pacientes con MCH deben evitar los deportes competitivos (para reducir el riesgo de muerte súbita), pero han de mantener hábitos de actividad física saludable. Res-pecto a las actividades de ocio, estas deben ajustarse a los síntomas y al riesgo de complicaciones relacionadas con la enfermedad. Los niños pueden, en ausencia de síntomas y factores de riesgo, realizar una actividad física aeróbica de intensidad baja a moderada (de acuerdo con las indicaciones cardiológicas en cada caso concreto).

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Alimentación. Estos pacientes deben evitar las comidas co-piosas, puesto que pueden precipitar dolor torácico, especial-mente en aquellos que tienen OTSVI. En individuos muy sintomáticos, en este sentido puede ser beneficioso realizar comidas pequeñas y más frecuentes. Además, se recomienda evitar la deshidratación, sobre todo si existe OTSVI, puesto que es una causa de aumento de los gradientes ventriculares y empeoramiento de los síntomas. Puede ser necesario que los pacientes tratados con verapamilo o disopiramida reali-cen una dieta rica en fibra (e incluso tomar laxantes) para evitar el estreñimiento secundario a dichos fármacos.

Hábitos tóxicos. Debe evitarse la ingesta excesiva de bebi-das alcohólicas (sobre todo si existe OTSVI), puesto que puede desencadenar síntomas. Como recomendación gene-ral de salud, hay que recomendar la abstención tabáquica, proporcionando ayuda para dejar de fumar si fuese necesario.

Medicación. Debemos informar al paciente sobre los efec-tos de la medicación que está tomando y las posibles interac-ciones con otros fármacos de venta libre. Deben desaconse-jarse los vasodilatadores periféricos, así como los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo y similares), sobre todo en pacientes con OTSVI.

Actividad laboral. La mayoría de los pacientes pueden se-guir con su trabajo habitual, aunque debe discutirse la ido-neidad de trabajos manuales pesados que impliquen activi-dad extenuante.

Medidas preventivas. Se recomienda la vacunación antigri-pal anual en los pacientes sintomáticos.

FármacosLas diferentes opciones de tratamiento van dirigidas al con-trol de las manifestaciones típicas y las complicaciones aso-ciadas con la MHC27 (tabla 3).

Disnea/insuficiencia cardíaca. En los pacientes con disnea secundaria únicamente a la disfunción diastólica, sin OTS-VI, está indicado el uso de bloqueadores betaadrenérgicos

(BBA), verapamilo o diltiazem (recomendación IIa C). Estos fármacos reducen las presiones diastólicas del ventrículo iz-quierdo y mejoran el llenado por disminución de la frecuen-cia cardíaca, reduciendo los síntomas. No deben combinarse entre sí, y no existe preferencia en el uso de ninguno de es-tos fármacos frente al resto, por lo que se iniciará tratamien-to con uno u otro en función de las comorbilidades del pa-ciente (por ejemplo, se evitarán los BBA en los pacientes asmáticos). La utilización de diuréticos de asa o tiazidas en dosis bajas también puede producir mejoría sintomática, te-niendo especial precaución para evitar la hipovolemia (reco-mendación IIa C).

En los pacientes sintomáticos con OTSVI el objetivo es reducir el gradiente en reposo e inducido por ejercicio. Para ello, se usarán BBA no vasodilatadores (propanolol, atenolol, bisoprolol, etc.) como fármacos de primera línea (recomen-dación I B), en la dosis máxima tolerada. No se ha estableci-do un beneficio claro de ninguno de ellos sobre los demás. Cuando estos fármacos no sean eficaces en monoterapia pue-de asociarse disopiramida al tratamiento (IB), titulándola a la dosis máxima tolerada.

Cuando los BBA estén contraindicados o no sean eficaces puede utilizarse verapamilo (IB). Disopiramida también pue-de combinarse con este fármaco si fuese necesario. En pa-cientes que no toleren verapamilo podría utilizarse diltiazem (IIa C).

En los pacientes con OTSVI debemos ser aún más cau-tos con el uso de diuréticos, ya que la reducción de la precar-ga afecta muy negativamente a su situación hemodinámica; podrían usarse diuréticos de asa o tiazidas en dosis bajas en pacientes que persistan sintomáticos (recomendación IIb C).

En los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica (FEVI menor del 50%) el tratamiento se basa en la combinación de BBA e inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensina o antagonistas del receptor de la an-giotensina II (recomendación IIa C). Si a pesar de ello la clínica persiste, será necesario añadir un antialdosterónico (IIa C). También pueden asociarse diuréticos de asa en dosis bajas para reducir los síntomas (IIa C). En los pacientes con disfunción sistólica no debe utilizarse verapamilo ni diltia-zem.

TABLA 3Fármacos de uso común para el tratamiento médico de la miocardiopatía hipertrófica

Fármaco Dosis inicial Dosis objetivo Efectos secundarios Contraindicaciones Interacciones

Bloqueadores beta

Propanolol 10 mg/8 h0 40 mg/8-6 h0 Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, hipoglucemia

Acidosis metabólica,

BAV de 2° y 3er grado,

Hipotensión,

Shock cardiogénico

Verapamilo, diltiazem, amiodarona, betaagonistas

Atenolol 50 mg/24 h 100 mg/24 h

Bisoprolol 1,25 mg/24 h, 20 mg/24 h

Verapamilo 40 mg/8 h0 480 mg/24 h (retard) Estreñimiento, cefalea, hiperplasia gingival, hipotensión, bradicardia

Disfunción sistólica ventricular izquierda, hipotensión, bradiarritmias

Bloqueadores beta, estatinas, alcohol, carbamazepina

Diltiazem 60 mg/8 h0 360 mg/24 h (retard) Edema periférico, cefalea, bradicardia, hipotensión

Disfunción sistólica ventricular izquierda, congestión pulmonar, bradiarritmias, hipotensión

Colchicina, digoxina, fentanilo, ivabradina, amiodarona, bloqueador beta

Disopiramida 100 mg/8 h0 200 mg/8 h0 Hipotensión, taquicardia ventricular, prolongación del QTc, sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, cefalea

BAV, QT largo preexistente, disfunción grave del nódulo sinusal, insuficiencia cardíaca aguda, shock cardiogénico

Adenosina, amiodarona, atropina, citalopram, ivabradina, bloqueador beta, verspamilo, quinolonas

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Dolor torácico. Los BBA, verapamilo y diltiazem son fár-macos de primera línea para el control de este síntoma (re-comendación IIa C). En los pacientes sin OTSVI también pueden utilizarse los nitratos orales (IIb C).

Fibrilación auricular. En los pacientes con MCH y FA pa-roxística o crónica el riesgo de embolia es muy elevado, por lo que es necesaria la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (INR 2-3), independientemente del CHA2DS2-VASc (recomendación I B). En pacientes con mal control de INR o efectos secundarios podremos utilizar los nuevos anticoagulantes orales como alternativa (I B).

Puesto que esta arritmia suele ser muy mal tolerada en los pacientes con MCH, se debe considerar la cardioversión eléctrica o con amiodarona intravenosa en pacientes con FA de novo (IIa C). Tras la cardioversión, amiodarona oral de mantenimiento puede ser útil para la conservación de ritmo sinusal (IIa B).

En los pacientes con FA persistente o permanente pue-den utilizarse BBA, verapamil o diltiazem para el control de la frecuencia cardíaca (IC). Digoxina debe evitarse en la MCH, por su efecto inotrópico positivo, pero podría consi-derarse en pacientes con disfunción sistólica en los que no se consiga controlar la frecuencia cardíaca con BBA (IIb C).

Dispositivos

Desfibrilador automático implantable. El desfibrilador au-tomático implantable (DAI) se utiliza para interrumpir las arritmias ventriculares que pueden provocar muerte súbita en la MCH. Cuando estos pacientes ya han tenido una parada cardíaca previa o una TVMS mal tolerada (prevención secun-daria) la indicación del DAI está claramente establecida (reco-mendación IB). Sin embargo, y a pesar de que se han identi-ficado múltiples factores de riesgo de muerte súbita en MCH, resulta más compleja la indicación de DAI en prevención primaria, puesto que no hay estudios aleatorizados o modelos de predicción prospectiva validados en estos pacientes. En el año 2014 se publicó un estudio retrospectivo multicéntrico, el HCM Risk-SCD28, que desarrollaba y validaba un nuevo modelo de predicción del riesgo de muerte súbita. Utiliza las siguientes variables: grosor máximo de pared, diámetro auri-cular izquierdo, gradiente máximo en el TSVI (en reposo, la Valsalva o bipedestación, no en ejercicio), historia familiar de muerte súbita, presencia de TVNS, síncope inexplicado y edad en el momento de maniobra de evaluación. Con estos datos se estima un porcentaje de riesgo de muerte súbita a 5 años, y en base a este se realizan las indicaciones de DAI en prevención primaria en las últimas guías europeas. Este mode-lo no debe utilizarse en pacientes menores de 16 años, depor-tistas de élite y sujetos con enfermedad metabólica/infiltrativa o síndromes, y no está validado antes y después de las terapias de reducción septal. Además debe usarse con precaución en pacientes con grosores parietales iguales o superiores a 35 mm.

Está indicado el implante de DAI en aquellos pacientes con un riesgo estimado del 6% o superior a 5 años (IIa B), y puede considerarse de forma individualizada si el riesgo es igual o superior al 4% y menor de 6% (IIb B). Podría consi-derarse su implantación en pacientes con riesgo inferior al

4% si estos tienen factores de riesgo clínicos de importancia probada (IIb B), pero el DAI no está indicado si el riesgo es menor del 4% y no existe ninguno de estos factores (IIIB).

Marcapasos bicameral. Múltiples estudios han evaluado el efecto de la estimulación secuencial con un marcapasos bica-meral en los pacientes con OTSVI. Aunque se ha descrito una reducción de los gradientes ventriculares y mejorías va-riables de los síntomas, la evidencia al respecto no está clara, y es un tratamiento controvertido29. Los beneficios observa-dos de dicha terapia se basan más en determinaciones fisio-lógicas que en variables clínicas relevantes. Podría conside-rarse este tratamiento para facilitar la administración de BBA o verapamil en pacientes con OTSVI y bradiarritmias, sinto-máticos a pesar de tratamiento óptimo y que no sean buenos candidatos para ablación o miectomía septal, o con alto ries-go de bloqueo AV después de estas (recomendación IIb C). También en pacientes con síntomas refractarios a tratamien-to médico en los que vaya a implantarse un DAI (IIb C).

Tratamiento invasivoLas terapias de reducción del septo interventricular deben considerarse en los pacientes con OTSVI (gradiente máximo igual o superior a 50 mm Hg) que permanecen con síntomas graves (NYHA III-IV) a pesar del tratamiento farmacológico en las dosis máximas toleradas (recomendación IB). También puede considerarse en pacientes de similares características cuando la clínica son síncopes de esfuerzo (IIa C). La reduc-ción del septo puede llevarse a cabo mediante cirugía (miec-tomía septal ventricular) o por intervencionismo cardíaco (ablación septal con alcohol).

Miectomía septal quirúrgica. Se realiza con el procedi-miento de Morrow modificado, y consiste en resecar por vía transaórtica una sección rectangular del septo interventricu-lar que se extiende distalmente más allá del punto de contac-to entre valva mitral y septo, añadiendo los procedimientos de reparación necesarios sobre la válvula mitral y los múscu-los papilares. Con ello se consigue eliminar o reducir signifi-cativamente el gradiente del TSVI en más del 90% de los casos, así como reducir la insuficiencia mitral (raramente es necesaria la sustitución valvular). Las principales complica-ciones de la cirugía son la comunicación interventricular (2%), que puede evitarse con la monitorización del procedi-miento con ecocardiograma transesofágico, el desarrollo de bloqueo de rama izquierda o bloqueo AV completo que re-quiere marcapasos (menos de 5%) y el deterioro del funcio-namiento de la válvula aórtica (excepcional). La mortalidad perioperatoria es muy baja, habiéndose reducido en los últi-mos años hasta valores en torno al 1-2%, incluso por debajo del 1% en miectomía aislada30. En el 70-80% de los pacien-tes se obtiene un beneficio sintomático a largo plazo, con tasas de supervivencia similares a las de la población general.

Ablación septal con alcohol. Consiste en la inyección se-lectiva de etanol en una arteria perforante septal (por catete-rismo cardíaco), con el objetivo de crear un infarto en ese territorio, lo que dará como resultado una cicatriz localizada que reducirá el grosor del septo y mejorará el gradiente.

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Aunque la reducción del gradiente es más tardía y algo infe-rior a la conseguida con cirugía, este procedimiento también se asocia con una mejoría sintomática significativa. Su prin-cipal complicación es el bloqueo AV completo, más frecuen-te que tras la cirugía (7-20%), aunque la mortalidad relacio-nada con el procedimiento es similar a la de la miectomía aislada (menos de 1%)31. Antes de llevar a cabo esta interven-ción, es necesario realizar una ecocardiografía con contraste intramiocárdico, para asegurar que el infarto se producirá en el territorio sobre el que queremos actuar (figs. 4 y 5).

Los estudios que han intentado comparar estas dos téc-nicas entre sí no han observado diferencias en mortalidad a largo plazo, aunque sí mayor necesidad de implantación de marcapasos y reintervención en los pacientes sometidos a ablación septal32. La elección de una u otra técnica de reduc-ción septal requiere una evaluación exhaustiva del caso, con-siderando el riesgo quirúrgico, el mecanismo exacto de la OTSVI y las anomalías anatómicas asociadas. La miectomía septal se prefiere a la ablación en pacientes que tienen otras lesiones que requieren cirugía, por ejemplo afectación orgá-nica de la válvula mitral que necesita reparación o sustitución valvular (recomendación IC). En los pacientes de alto riesgo quirúrgico se preferirá el intervencionismo percutáneo. Por otra parte, la experiencia con cada técnica de los equipos de cardiología intervencionista y de cirugía cardíaca del centro implicado también será decisiva para la elección.

Trasplante cardíaco. Por último, el trasplante cardíaco es una opción en pacientes seleccionados con MCH que tienen disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y síntomas NYHA III-IV tras haberse agotado otras opciones de trata-miento, o con arritmias ventriculares intratables (recomen-dación IIa B). También puede considerarse este tratamiento en pacientes en los que la mala clase funcional se debe úni-camente a la disfunción diastólica (IIb B).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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*VD

VI

VM

ADAI

Fig. 5. Angiografía coronaria durante un procedimiento de ablación septal con alcohol, que muestra la arteria descendente anterior (DA) y un balón ocluyendo la primera perforante septal (*).

DA

*

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