2ANATOMA Y BIOMECNICA

COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO

La articulacin del hombro se presenta como la ms mvil del cuerpohumano [66, 109, 123]. Posee tres grados de libertad y se moviliza en lostres planos del espacio segn tres ejes principales:

El eje transversal permite la flexin-extensin en el plano sagital. El eje anteroposterior permite los movimientos de abduccin-aduc-

cin en el plano frontal. El eje vertical corresponde a la abduccin-aduccin segn el plano

horizontal.

Por otro lado, el eje longitudinal del hmero permite las rotaciones in-terna y externa (figuras 1 y 2).

13

A. Plano sagitalB. Plano frontalC. Plano horizontal

Figura 1. Ejes de movilidaddel hombro (de Kapandji).

Figura 2. Planos de movilizacindel hombro (de Kapandji).

Q Eje transversalW Eje anteroposteriorE Eje verticalR Eje longitudinal

del hmero

en el movimiento desde el principio, con un mximo de actividad a 90[66, 135]. El movimiento finaliza a los 90 en la articulacin escapulohu-meral por el choque del tubrculo mayor con el borde superior de la ca-vidad glenoidea. El movimiento de abduccin puede continuar gracias ala rotacin externa del hmero. La flexin de 30 asociada a la abduccintambin retarda el bloqueo mecnico y corresponde adems al verdade-ro plano de abduccin fisiolgico (denominado clsicamente plano delomplato).

De 90 a 150

El movimiento contina gracias a la intervencin de la cintura escapular.El campaneo lateral de la escpula orienta la cavidad glenoidea hacia

Anatoma y biomecnica 23

A: de 0 a 90 Q deltoides medioW supraspinosoabduccin del brazo

B: de 90 a 150 + E trapecio superior, R trapecio inferior, T serrato anterior

campaneo lateral de la escpula

C: de 150 a 180 + Y hiperlordosis lumbar e inclinacin lateral de la columna vertebral

Figura 11. Movimiento de abduccin frontal (de Kapandji).

} }

3SNDROME DE

PINZAMIENTO SUBCORACOACROMIAL

GENERALIDADES

DEFINICIN

La cabeza del hmero (suelo) est cubierta de posterior a anterior por elacromion, la articulacin acromioclavicular, el ligamento coracoacromialy la apfisis coracoides (bveda) (figura 17). El espacio que queda libre

37

Q AcromionW Apfisis coracoidesE Ligamento coracoacromialR Espacio subcoracoacromialT Cavidad glenoidea de la escpula

Figura 17. Espacio subcoracoacromial (de Kapandji).

4COMPLICACIONES

La reeducacin referida a las patologas de este captulo tiene en comnla integracin de la colocacin de la cabeza del hmero en cada uno delos estadios.

TENDINITIS CALCIFICANTE

La tendinitis calcificante del manguito representa una de las causas msfrecuentes del dolor de hombro. El grupo de poblacin ms afectado poresta patologa es el de las mujeres sedentarias que se encuentran entre los50 y los 60 aos de edad. Las calcificaciones se sitan esencialmente en lostendones del manguito. Tambin afectan el tendn del bceps y excepcio-nalmente el rodete glenoideo. Su origen contina siendo desconocido (hi-poxia local, factores genticos, ...) Aunque se localizan preferentementeen la zona subacromial afectada, no parecen ser una consecuencia de estefenmeno. Un cierto nmero de estas afecciones se mantienen asintom-ticas, pero, cuando no es as, el dolor es manifiestamente de predominan-cia nocturna. En la exploracin el cuadro clnico habitual se correspondecon el de un pinzamiento anterosuperior clsico con posible limitacin enelevacin anterior y en rotacin externa. La calcificacin acostumbra a lo-calizarse en el supraspinoso (80%) y en el infraspinoso (15%); raramentese localiza en el subescapular o en el redondo menor. A veces un mismomanguito se ve afectado por diversas calcificaciones. La tendinitis calcifi-cante evoluciona frecuentemente de forma cclica entre la fase calcifican-te y la fase de reabsorcin; sta parece producirse sin lesin histolgica dereaccin o de cicatrizacin tendinosa [146, 43, 74].

REEDUCACIN DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE

Los objetivos de esta reeducacin van dirigidos a la supresin de las mo-lestias a nivel del tendn calcificado mediante la reposicin de la cabezahumeral y al mantenimiento de una movilidad mxima [104].

63

5AFECCIONES NEUROLGICAS

PATOLOGA DEL NERVIO SUPRASCAPULAR

La patologa del nervio suprascapular afecta principalmente a personasque practican deportes de lanzamiento (jabalina, voleibol, tenis), perotambin se puede presentar como consecuencia de un traumatismo(fractura de la escpula, puesta en tensin brutal) o estar unida a tras-tornos de la esttica del hombro [29, 80, 2].

El nervio suprascapular es esencialmente motor, exceptuando algunas fi-bras sensitivas dirigidas a la bolsa serosa subdeltoidea y a las articulacio-nes escapulohumeral y acromioclavicular. La inervacin de los msculossupraspinoso e infraspinoso hacen que su funcin motriz sea fundamen-tal para los movimientos de abduccin y de rotacin externa. A lo largode su recorrido, el nervio encuentra dos trampas anatmicas:

La escotadura de la escpula (escotadura coracoidea), recubierta porel ligamento transverso superior de la escpula (coracoideo). El ner-vio se sumerge a continuacin en la fosa supraspinosa para inervar elsupraspinoso.

El desfiladero espinoglenoideo, cerrado por el ligamento transversoinferior de la escpula (espinoglenoideo) en el borde lateral de la es-pina de la escpula. El nervio inerva el infraspinoso en la fosa infras-pinosa.

Si se produce una compresin alta, se deterioran los movimientos de ab-duccin y de rotacin externa; si la compresin se produce a nivel deldesfiladero espinoglenoideo, nicamente sufre afectacin motriz la rota-cin externa.

73

6INESTABILIDADES DEL HOMBRO

Se considera que un hombro es inestable cuando sus sistemas de conten-cin pasiva (capsuloligamentario, articular) y activa (musculotendinoso)son insuficientes para contener la cabeza del hmero dentro de la cavi-dad glenoidea de la escpula al realizar los movimientos. La inestabili-dad es la expresin sintomtica de un exceso de traslacin escapulohu-meral [103, 15, 111].Los autores clasifican las luxaciones de formas diferentes, entre las cua-les:

Neer y Foster [87] las clasifican en tres grupos principales: traumticas,atraumticas o microinestables.

Mansat et al. [79] proponen clasificarlas en funcin de la direccin(anterior, posterior, multidireccional), el grado, la intensidad, la etiolo-ga, el carcter voluntario o involuntario y las lesiones anatmicas aso-ciadas.

INESTABILIDADES ANTERIORES

Las inestabilidades anteroinferiores representan el caso ms clsico, con-secuencia frecuente de una luxacin traumtica verdadera, aunque tam-bin pueden tener un origen constitucional atraumtico: el afectado la pa-dece entonces regularmente de manera bilateral [93]. La hiperutilizaciny la hipermovilidad caractersticas de la prctica deportiva de deportes delanzamiento o de la natacin generan tambin inestabilidad sin que exis-ta un contacto traumtico verdadero [111]. Las luxaciones voluntarias sonms susceptibles de tratamiento en el mbito de la psiquiatra que en elde la traumatologa.

77

ESTABILIDAD PASIVA

El rodete, los ligamentos y la cpsula

La cavidad glenoidea solamente se corresponde con un tercio de la su-perficie articular de la cabeza humeral. El rodete aumenta ligeramentela congruencia de la articulacin escapulohumeral [133], pero Trillat yLeclerc-Chalvet [131] le atribuyen slo un papel pequeo en la estabili-dad anterior (figura 21). El rodete tambin interviene en la contencinanterior, pues representa la zona de anclaje del ligamento glenohumeralinferior (LGHI) sobre la glena (figuras 5 y 21). Este ligamento est cons-tituido por dos fascculos ms, el medio y el superior, y conforma un en-grosamiento de la cpsula. El LGHI desempea un papel muy impor-tante para la estabilidad anterior pasiva, sobre todo cuando la abduccinsobrepasa los 90 [103, 102]. Por regla general, las inestabilidades ante-roinferiores de carcter recidivante van asociadas a una lesin del rode-

78 Reeducacin del hombro

Q Rodete glenoideoW Escotadura glenoideaE Tendn de la cabeza larga

del bcepsR CpsulaT Ligamento coracohumeralY Ligamento glenohumeral

superiorU Ligamento glenohumeral

medioI Ligamento glenohumeral

inferiorO Apfisis coracoidesP Espina de la escpula{ Tubrculo infraglenoideo

(tuberosidad subglenoidea)(insercin del tendn deltrceps)

Figura 21. Cavidad glenoidea de la escpula (de Kapandji).

7ARTROSIS DEL HOMBRO

GENERALIDADES

DEFINICIN

La articulacin del hombro trabaja en gran medida en traccin y no encompresin, y el cartlago de las superficies articulares escapulohumeralesse ve menos solicitado que el de las articulaciones de los miembros infe-riores o de la columna vertebral. De este modo, el cartlago queda protegi-do, inversamente a lo que ocurre con las estructuras de unin capsulares,ligamentarias y tendinosas.

La artrosis del hombro u omartrosis puede ser considerada una afecta-cin rara [8, 112]. Consiste en un deterioro del cartlago articular hume-ral y glenoideo que da lugar a modificaciones del hueso subcondral, a re-acciones de hiperplasia sinovial secundaria y a trastornos de la funcinarticular invalidantes.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Y ETIOLOGA

La omartrosis, rara vez primaria,parece ser generalmente secundaria [8,39].

Artrosis primaria

La artrosis primaria es un fenmeno excepcional. Aparece de forma bi-lateral en sujetos de ms de 50 aos de edad, sin enfermedad artrsicageneralizada o sin afectacin inflamatoria. La imagen radiolgica revelaalteraciones osteocartilaginosas caractersticas.

101

Prtesis semirrgidas

Disponen de una unin mecnica entre los implantes glenoideo y epifi-sario. Presentan buena estabilidad y una movilidad limitada. No es nece-sario que el manguito conserve su integridad. La prtesis delta inverti-da (p. ej., la prtesis Grammont), articulada con un implante humeralcncavo, permite una accin deltoidea centrpeta autoestabilizadora[50].

Prtesis flexibles

Denominadas tambin prtesis anatmicas, imitan la forma originalde las superficies articulares. Son muy mviles y poco estables. Requie-ren un buen estado de los elementos musculotendinosos (msculos delmanguito, deltoides), pero solicitan menos el anclaje glenoideo. Los me-jores resultados se obtienen en las roturas del manguito de los rotadoresreparadas mediante sutura, reinsercin transsea o colgajo muscular(deltoides, subescapular) al efectuar la artroplastia. Las prtesis de Neer,Neer II, Cofield y Rockwood tambin pertenecen a esta categora. Losimplantes modulares disponen de una cabeza modulable en funcin de laglena; la constante investigacin realizada con el objetivo de mejorar elanclaje glenoideo ha permitido reducir el cizallamiento [82] (figura 22).

106 Reeducacin del hombro

Q Implante glenoideoW Cabeza humeral modulable

Figura 22. Prtesis total del hombro de Neer II.

8CONCLUSIN

La complejidad de la reeducacin del hombro exige disponer de conoci-mientos profundos sobre su funcionamiento articular y muscular. Se de-ben analizar los factores etiolgicos responsables de numerosas patolo-gas para determinar el acceso teraputico.

El tratamiento del hombro patolgico es multidisciplinario. El mdicoespecialista establece un diagnstico sobre la base de un examen clnicoriguroso que consta de diversas pruebas especficas. La anamnesis inte-grar las caractersticas del paciente y las circunstancias en las que hayaaparecido la lesin. Las tcnicas de diagnstico por la imagen nos pro-porcionan mtodos no invasivos que permiten visualizar las estructurasmusculares y tendinosas con una fiabilidad satisfactoria. La artrografa yel artroescner permiten efectuar una valoracin precisa de las lesiones,contribuyendo as a determinar la eleccin de la estrategia quirrgica.

El tratamiento conservador persigue una serie de objetivos comunes:garantizar la eliminacin del dolor y restaurar las cualidades de movi-lidad, fuerza y propiocepcin. Existen otros aspectos ms especficos:el aprendizaje de la liberacin de la cabeza humeral en el sndrome depinzamiento subacromial o el desarrollo de la funcin muscular comoelemento de contencin activo de los hombros inestables.

La intervencin quirrgica impone estrictos plazos de cicatrizacinde las estructuras operadas y una reeducacin bien protocolizada,guiada por las recomendaciones del cirujano.

La omartrosis requiere a veces una sustitucin protsica. El fisiotera-peuta tendr por objetivo restaurar una articulacin funcional y nodolorosa.

Los programas de reeducacin sern individualizados y basados en obje-tivos coherentes teniendo en cuenta el grado de lesin del paciente. La

111

9EJERCICIOS PROPUESTOS

1. Colocacin de la cabeza del hmero.................................................115A) Analtica.........................................................................................115B) Integrada en el gesto ....................................................................117C) Propiocepcin progresiva ...........................................................119D) Gestos complejos ..........................................................................126

2. Trabajo del pectoral mayor (depresor extrnseco)..........................126

3. Trabajo del dorsal ancho (depresor extrnseco) ..............................129Cocontraccin de los depresores extrnsecos...................................131

4. Fortalecimiento de los grupos musculares del manguito de losrotadoresA) RE...................................................................................................132B) RI ....................................................................................................136

5. Fortalecimiento de los msculos estabilizadores de la escpula....139A) Serrato anterior (serrato mayor) ................................................139B) Romboides-elevador (angular) ...................................................144

6. Ganancia de amplitud.........................................................................147A) Movilizaciones pasivas .................................................................147B) Movilizaciones autopasivas-activas asistidas .............................150C) Contraccin-relajacin: ganar flexin .......................................155D) Contraccin-relajacin: ganar abduccin ..................................156E) Contraccin- relajacin: ganar rotacin externa.......................157

7. Recuperacin de los movimientos de flexin y de abduccin,fortalecimiento muscular....................................................................157

113

A) En decbito supino.......................................................................157B) En decbito prono-en bipedestacin con el tronco

inclinado hacia delante.................................................................158C) En semisedestacin ......................................................................162D) Trampa articular ...........................................................................163E) En bipedestacin...........................................................................164

8. Tcnicas ms especficas.....................................................................166A) Movimientos pendulares..............................................................166B) Fortalecimiento muscular con la ayuda de un elstico.............167C) Trabajo de los ABD......................................................................170D) Trabajo excntrico de la cabeza larga del bceps ......................171E) Amasamiento del pectoral mayor...............................................172F) Amasamiento del dorsal ancho /redondo mayor .....................173G) Estabilizaciones rtmicas ..............................................................173H) Decoaptaciones de Mennel .........................................................174I) Isocinetismo...................................................................................177

Los ejercicios propuestos a continuacin estn dirigidos al hombroizquierdo, considerado el hombro patolgico.

114 Reeducacin del hombro

Ejercicios propuestos 115

1. COLOCACIN DE LA CABEZA DEL HMERO

A) ANALTICA

Ejercicio 1

Posicin del paciente Decbito supino, brazo en el plano de la escpula(abduccin 45, flexin 30)

Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeutasiguiendo el eje del hmero

Cadena cerrada

Ejercicio 2

Posicin del paciente Sentado, el codo en la mano del fisioterapeuta,antebrazo sostenido

Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta. Evitarla inclinacin lateral del tronco!

Cadena cerrada

126 Reeducacin del hombro

D) GESTOS COMPLEJOS

Ejercicios 28 y 29

Gestos complejos: mano a la nuca, mano a la espalda.

Ejercicio 30

Posicin del paciente Decbito supino, brazo sostenido por el fisioterapeutaen el plano de la escpula (45 de abduccin, 30 deflexin).

Movimiento Aduccin del brazo.

Accin del fisioterapeuta Estimulacin del pectoral mayor con el pulgar,control de la colocacin de la cabeza humeral.

Cadena abierta

Los ejercicios que incluyen los depresores extrnsecos (PM-DA) sensibilizan estosmsculos para su nueva funcin como depresores de la cabeza humeral. Aaden asu trabajo analtico el de la correcta colocacin del hombro (aspecto cualitativo msque cuantitativo).

2. TRABAJO DEL PECTORAL MAYOR (depresor extrnseco)

Ejercicios propuestos 147

6. GANANCIA DE AMPLITUD

A) MOVILIZACIONES PASIVAS

Ejercicios 71 y 72

Ejercicio 73

Posicin del paciente Decbito supino, el brazo colocado en el plano de laescpula.

Movimiento Movilizacin pasiva del brazo con traccin deliberacin, en elevacin anterior.Elegir la(s) va(s) de paso!

Progresin Pasar de la elevacin del brazo hacia el plano sagitalsegn la va de paso.

Posicin del paciente Decbito supino, el brazo en el plano horizontal.

Movimiento Abduccin horizontal pasiva con control de lacolocacin de la cabeza humeral y traccin deliberacin del brazo por el fisioterapeuta.

Ejercicios propuestos 171

D) TRABAJO EXCNTRICO DE LA CABEZA LARGA DEL BCEPS

Posicin del paciente Sentado sobre la camilla con el respaldo incorporadoa 45.

Movimiento Frenar el movimiento de extensin, pronacin einclinacin cubital impuesto por el fisioterapeuta.

Ejercicio 130

Posicin del paciente dem ejercicio 128, sujetando un peso con la mano.

Movimiento Frenar la extensin del codo (si retorno activo trabajo concntrico del bceps).

Ejercicios 128 y 129