Gedragsproblemen bij mensen met eenverstandelijke beperking

Mevrouw drs. G.M. de Kuijper

Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG)/onderzoeker, werkzaam bij Vanboeijen in Assen

Samenvatting

Gedragsproblemen en psychiatrische aandoeningen komen vaak voor bij men-sen met een verstandelijke beperking.De oorzaken zijn gelegen in persoonsgebonden factoren en omgevingsfactoren.Een psychiatrische aandoening kan oorzaak zijn van of samengaan met ge-dragsproblemen, waarbij de diagnostiek complex is door de vaak atypischepresentatie van symptomen.Diagnostiek en behandeling vinden plaats in gespecialiseerde centra waaraan eenarts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) verbonden is. Bij de behandeling vangedragsproblemen kan onderscheid gemaakt worden in niet-medicamenteuze(pedagogisch en psychotherapeutisch) en medicamenteuze interventie.De effectiviteit van psychofarmaca voorgeschreven vanwege gedragsproblemenbij mensen met een verstandelijke beperking is niet wetenschappelijk bewezen.Vooral langdurig gebruik kan schadelijke bijwerkingen veroorzaken.

Inleiding

Gedragsproblemen en psychiatrische aandoe-ningen komen met een prevalentie van 30-50% drie tot vijf keer zo vaak voor bij mensenmet een verstandelijke beperking als in degewone populatie.1 Een nauwkeurige schat-ting is moeilijk te maken. In de wetenschap-pelijke literatuur worden wisselende preva-lenties vermeld, afhankelijk van de onder-zoekspopulatie, gebruikte definities en diag-nostische methodes. Een studie van De Ruiter

et al.2 liet zien dat kinderen met een verstan-delijke beperking een groter risico lopen ophet ontwikkelen van psychopathologie danzich normaal ontwikkelende kinderen. Hier-bij worden onder psychopathologie zowelpsychiatrische aandoeningen als gedragspro-blemen verstaan. In dit artikel zal deze termi-nologie gebruikt worden.Gedragsproblemen kunnen gedefinieerd

worden als cultureel abnormaal gedrag vanzodanige intensiteit, frequentie of duur datde fysieke veiligheid van de persoon zelf of

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 036

van anderen wordt bedreigd, waarbij dit ge-drag ertoe kan leiden dat de toegang totsociale voorzieningen en deelname aan desamenleving wordt beperkt.3 Een in de litera-tuur veel gebruikte Engelse term is challengingbehaviour, waaraan begrippen als verbale enfysieke agressie, vernielen van voorwerpenen seksueel grensoverschrijdend gedrag wor-den gekoppeld, en die vaak een specifiekebenadering vereisen, afhankelijk van etiolo-gische en onderhoudende factoren. Er zijnaanwijzingen dat psychiatrische aandoenin-gen geassocieerd zijn met een ernstige matevan challenging behaviour, vooral bij mensenmet een ernstige en zeer ernstige verstande-lijke beperking.4

Gedragsproblemen kunnen een uiting zijnvan een onderliggende psychiatrische of so-matische aandoening en als zodanig niet her-kend worden. Gedragssymptomen wordensoms toegeschreven aan de verstandelijke be-perking; men noemt dit diagnostic overshado-wing.5 Het omgekeerde komt ook voor: ge-drag dat passend is bij het ontwikkelingsni-veau of gedragsfenotype (zie verder) wordt alsabnormaal beoordeeld en als een psychiatri-sche aandoening gelabeld. Zowel onder- alsoverdiagnostiek en -behandeling kunnen dusvoorkomen en in beide gevallen voor depatient schadelijke gevolgen hebben.Er is veel literatuur over gedragsproblemen

en psychiatrische aandoeningen bij mensenmet een verstandelijke beperking en de (me-dicamenteuze) behandeling daarvan. In deliteratuurlijst vindt u een aantal boeken, pu-blicaties en artikelen die zowel overzicht alsverdieping bieden op dit terrein. Voor dehuisarts zal deze literatuur mogelijk te speci-alistisch zijn. Het boekje uit de serie Practi-cum huisartsgeneeskunde, De huisarts en depatient met een verstandelijke beperking5, biedteen kennismaking met het vakgebied van deAVG en is bij de diagnostiek van gedrags-problemen nuttig, omdat deze ook het gevolgvan lichamelijke aandoeningen kunnen zijn.Het boekje Geef me de vijf6 biedt een praktischeleidraad voor de omgang en begeleiding vanmensen met een autistische stoornis. De huis-arts kan kennis uit dit boek gebruiken om teonderzoeken of een niet-passende bejegeningvan mensen met een autistische stoornis eenoorzakelijke factor is bij gedragsproblemen,en om ouders en verzorgers van zo’n patientte adviseren.

Oorzaken

De oorzaak van probleemgedrag is vaakmultifactorieel bepaald en kan gelegen zijnin persoonsgebonden factoren en sociale fac-toren, die elkaar onderling beınvloeden.Persoonsgebonden factoren zijn de etiolo-

gie van de verstandelijke beperking, neuro-psychiatrische en lichamelijke aandoeningen,middelengebruik, en psychologische aanlegen ontwikkelingsfactoren.

EtiologieVeel syndromale aandoeningen gaan gepaardmet kwetsbaarheid voor een psychiatrischeaandoening en/of een typisch gedragsprofiel;men spreekt van gedragsfenotypen.1 Bekendevoorbeelden zijn het prader-willisyndroom(kwetsbaarheid voor psychotische ziekten,zwakke affectregulatie, dwangmatigheid),het downsyndroom (kwetsbaar voor depres-sieve ziekte, koppig gedrag, vaak comorbideautistische stoornis) en het fragiele-X-syn-droom (kwetsbaar voor angststoornissen,autistische trekken, vaak comorbide ADHD).Niet-aangeboren hersenletsel kenmerkt

zich door een aantal neuropsychiatrische ge-volgen, zoals snel wisselende stemmingen,agressie en agitatie, apathie en cognitievestoornissen, en met secundair gedragsproble-men.7 Wanneer perinatale problemen de oor-zaak zijn, is er meestal sprake van bijko-mende neurologische problemen, die niet al-tijd direct herkenbaar zijn, maar wel invloeduitoefenen op cognitieve en motorische func-ties met mogelijk psychopathologie als ge-volg. Genetische afwijkingen die niet directte herleiden zijn tot een bepaald syndroom,maar waarbij genen betrokken zijn die nodigzijn voor de hersenontwikkeling, kunnen lei-den tot structurele hersenafwijkingen offunctiestoornissen van het centrale zenuw-stelsel, met cognitieve en psychische functie-stoornissen als gevolg.Bij een familiair bepaalde oorzaak spelen

omgevingsfactoren vaak een rol in het veroor-zaken van psychopathologie.

Neuropsychiatrische aandoeningenVeelvoorkomende voorbijgaande aandoenin-gen bij mensen met een verstandelijke beper-king zijn: stemmingsstoornissen, een aanpas-singsstoornis en kortdurende psychotischeontregeling.Veelvoorkomende blijvende psychiatrische

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 037

Gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking 37

aandoeningen zijn: autismespectrumstoor-nissen en ADHD; de symptomatologie kanveranderen gedurende het leven. Gedrags-kenmerken bij een autistische stoornis zijn,naast de contact- en communicatiestoornis,onder andere dwangmatigheid, sterk hangenaan vaste patronen en rituelen, en fixaties opvoorwerpen en/of personen. Angsten en cha-otiseren treden snel op wanneer de omgevingniet voldoet aan de behoeften (zie verder).ADHD kan gepaard gaan met frustraties endriftbuien als gevolg van negatieve ervarin-gen door het tekortschieten in taken en vaar-digheden op school en werk.

Lichamelijke aandoeningenOnderzoek en behandeling van (enkelvoudi-ge) somatische aandoeningen bij kinderen envolwassenen met een verstandelijke beper-king is primair het terrein van de huisarts.Dit vraagt echter wel een specifieke benade-ring die aansluit bij het ontwikkelingsniveauen de communicatieve mogelijkheden van depatient. Een respectvolle benadering, waarbijcontact gezocht wordt met de patient, is no-dig. Vraag de begeleidende verzorger des-noods wat de beste manier is om contact teleggen. Als de patient zelfstandig op hetspreekuur komt, is het de kunst om eenformele en informele benadering te combine-ren.Met name zintuigstoornissen, endocriene

stoornissen, stofwisselingsstoornissen, hart-en vaatziekten, benauwdheid, urogenitale in-fecties en pijnklachten presenteren zich nogaleens met veranderd gedrag. Slaapstoornissenen eetstoornissen komen geregeld voor. Somsals onderdeel van een syndroom, bijvoorbeeldhet smith-magenissyndroom:8 dat gepaardgaat met een stoornis in de melatoninesecre-tie. Slechthorendheid met als gevolg afwezig-heid en traag reageren, wordt soms gediag-nosticeerd als depressie; hypothyreoıdie mettraagheid en achteruitgang in functioneren,kan aangezien worden voor een beginnendedementie; cystitis met pijn, incontinentie enonrust wordt soms niet herkend als veroor-zaker van veranderd gedrag.Veel syndromale aandoeningen gaan ge-

paard met een typisch morbiditeitspatroon.Bekende voorbeelden zijn het downsyn-droom (oogaandoeningen, gehoorproblemen,hypothyreoıdie, overgewicht, huidaandoe-ningen, immuunstoornissen en aangeborenhartafwijkingen), het velocardiofaciaal syn-

droom (gehoor- en spraakproblemen, hypo-calciemie) en het williamssyndroom (hyper-acusis, hypercalciemie). Meestal zijn patien-ten met deze aandoeningen bij de kinderarts,AVG of internist onder behandeling. De huis-arts zal deze mensen echter ook op hetspreekuur zien. Voor het prader-willi-, wil-liams-, down- en fragiele-X-syndroom zijnhealth watch-programma’s ontwikkeld: pre-ventieve screeningsprogramma’s, die onderandere te vinden zijn op de website van deNVAVG (www.nvavg.nl).Epilepsie is een vaak voorkomende comor-

bide neurologische aandoening bij mensenmet een verstandelijke beperking. Epilepsiegaat nogal eens gepaard met gedragsverande-ringen, voor, tijdens of na een aanval. Er kansamenhang tussen psychiatrische aandoenin-gen en epilepsie bestaan; Verhoeven beschrijfthet samengaan van epilepsie en psychosen.9

MiddelengebruikHet gebruik van genotsmiddelen zal vaakniet spontaan vermeld worden, maar moetzeker worden nagegaan. Mensen met eenlichte verstandelijke beperking zijn kwets-baar voor verslavingsziekten, wonen tegen-woordig vaker (begeleid) zelfstandig en staandaardoor meer bloot aan het risico van mid-delengebruik.De actuele medicatiegeschiedenis moet be-

kend zijn om bijwerkingen van geneesmidde-len op te sporen die de oorzaak van gedrags-problemen kunnen zijn. Akathisie, bewe-gingsdrang als bijwerking van antipsychoti-ca, uit zich bij patienten met eenverstandelijke beperking vaak als onrust enwordt dan behandeld met dosisverhoging inplaats van -verlaging of stoppen van de medi-catie.

Psychologische en ontwikkelingsfactorenHet ontwikkelingsniveau van de patient, zo-wel op cognitief als sociaal-emotioneel ge-bied, is belangrijk in het kader van het beoor-delen van psychopathologie. Wanneer het in-telligentieprofiel disharmonisch is (hogerverbaal IQ of hoger performaal IQ ), bestaater een groter risico op het ontstaan van ge-dragsproblemen en/of psychiatrische ziekte.Zowel in het dagelijks leven thuis, als opschool of op het werk ontstaan problemenomdat verwachtingen vaak gebaseerd zijn ophet verbale niveau, waardoor de kans op over-vraging, respectievelijk ondervraging groot

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 038

Mevrouw drs. G.M. de Kuijper38

is. Bij achterblijvende sociaal-emotionele ont-wikkeling treedt overvraging ook geregeldop. Communicatieproblemen hebben gevol-gen voor de sociale interactie en kunnen bijonvoldoende hulpmiddelen leiden tot ge-dragsproblemen.Een harmonische persoonlijkheidsontwik-

keling kan als gevolg van bovenstaande fac-toren bedreigd worden. De ontwikkeling vaneen veilige hechting verloopt veelal verstoord,met gedragsproblemen tot gevolg. Ook trau-matische gebeurtenissen, zoals frequente zie-kenhuisopnames, kunnen het hechtingspro-ces verstoren. Het vluchtige, hyperactieve enchaotisch gedrag bij een hechtingsstoorniskan in eerste instantie aangezien worden alsgedrag dat past bij ADHD. Uitgebreide diag-nostiek is dus nodig.Copingmechanismen zijn vaak onvol-

doende ontwikkeld, met aanpassingsstoor-nissen als gevolg. Er zijn diverse vragenlijs-ten en meetinstrumenten ontwikkeld omdeze psychologische factoren bij mensen meteen verstandelijke beperking in kaart te bren-gen, bijvoorbeeld de sociale redzaamheids-schaal.10 Het is belangrijk om te realiserendat dit hulpmiddelen zijn bij de diagnostiekvan psychopathologie en dat het uiteindelijkoordeel berust op het klinische beeld, gecom-bineerd met gedragobservaties en psychodi-agnostische meetinstrumenten.

Sociale factorenPersonen met een verstandelijke beperkingzijn sterk afhankelijk van hun omgeving.Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tus-sen beschermende en bedreigende factoren.Al eerder is het belang genoemd van een

omgang en bejegening die zijn aangepast aanhet niveau en de specifieke stoornis. Bij men-sen met een autistische stoornis is het aan-bieden van structuur, overzicht en een aange-paste communicatie noodzakelijk. Het isvooral bij mensen met een achterblijvendesociaal-emotionele ontwikkeling belangrijkeen voldoende veilige omgeving en nabijheidte bieden. Een veilige, voorspelbare omgevingmet een professionele omgang in nabijheiden distantie is nodig bij mensen met eentraumatisch verleden en een onveilige hech-ting. Het zal duidelijk zijn dat de omgangmet en de pedagogische benadering van ie-mand met een verstandelijke beperking zo-wel een beschermende als een bedreigendefactor kan zijn. Beschermende factoren kun-

nen ook in de persoon zelf liggen, bijvoor-beeld voldoende copingmechanismen en eenharmonisch ontwikkelde persoonlijkheid.Hierbij is er geen verschil met normaal be-gaafde personen.Vooral mensen met een lichte verstande-

lijke beperking zijn door hun grote suggesti-biliteit kwetsbaar voor negatieve sociaal-maatschappelijke factoren (‘verkeerde vrien-den’) . Ook verkeren ze meestal in een zwakkesociaaleconomische positie, wat geassocieerdis met allerlei lichamelijke en psychische ge-zondheidsproblemen.Systeemproblematiek, zowel in het gezin

van oorsprong als in de leefgroep van eenwoonvoorziening, komt frequent voor. In ge-zinnen met een kind met een verstandelijkebeperking komt systeemproblematiek als ge-volg van overbelasting, een gestoorde rouw-verwerking en een tekort aan aandacht voorde andere gezinsleden voor. In een woon-groep kunnen interactiepatronen ontstaandie schadelijk zijn voor de psychische ge-zondheid van een of meer leden van diegroep. Altijd moet ook gekeken worden naarfactoren die het probleemgedrag in standhouden; soms is dan behandeling van eenvan de gezinsleden of wijziging van degroepssamenstelling nodig.

Diagnostiek

Diagnostische modellenDe diagnostiek van psychopathologie bijmensen met een verstandelijke beperking iscomplex; men dient zich hierbij te realiserendat probleemgedrag en psychiatrische aan-doeningen naast elkaar kunnen bestaan enverschillende oorzaken kunnen hebben.Er zijn verschillende modellen die gebruikt

worden bij de diagnostiek van probleemge-drag.Verhoeven bepleit in zijn artikel een di-

mensionele benadering van symptomatolo-gie, waaronder domeinen vallen als motoriek,motivatie, stemming, angsten en psychoti-sche fenomenen, gecombineerd met het ziek-tebeloop en gegevens uit de medische voorge-schiedenis, in plaats van de categoriale bena-dering van de ICD-10 of DSM-IV.11

Dosen stelt een integratieve benaderingvoor, waarbij traditionele classificatiesyste-men, ontwikkelingspsychiatrische aspecten,biologische en psychosociale aspecten, en or-

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 039

Gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking 39

thopedagogische probleemgerichte diagnos-tiek gecombineerd worden.1

In de NVAVG-richtlijn12 staat een methode‘beeldvorming en onderzoek’ beschreven, dieals leidraad voor de huisarts kan dienen.Hierbij worden een werkdiagnose en een be-leid vastgesteld aan de hand van een nauw-keurige omschrijving van de klacht en klacht-duiding, het persoonsbeeld, en psychiatrisch,(ontwikkelings)neurologisch en aanvullendfysisch diagnostisch onderzoek. Bij persoons-beeld gaat het onder andere om leeftijd, ont-wikkelingsniveau, communicatiemogelijkhe-den, etiologie, psychodynamische factoren encomorbide aandoeningen. Onderzoek doorandere leden van het multidisciplinaire teamwaar de AVG deel van uitmaakt, is meestalnodig. Wanneer het persoonsbeeld al bekendis en het een recidiefklacht betreft, kan dehuisarts, zo nodig na advies van een gecon-sulteerde AVG, diagnostiek en behandelingzelf uitvoeren.Het biopsychosociale model is onderdeel

van bovengenoemde methodes. Men kan ditmodel beschouwen als een meerlagig model.Biologische factoren, de onderliggende laag,zijn aanlegfactoren en verworven lichamelij-ke (vooral chronische) aandoeningen. Psychi-sche factoren, de tussenliggende laag, zijndeels aanlegfactoren (bijvoorbeeld persoon-lijkheid, temperament) en deels verworvenfactoren (bijvoorbeeld traumatische gebeurte-nissen). Sociale factoren, de bovenste laag,zijn systeemgebonden factoren, schoolgangof werk, deelname aan sociale activiteiten,vrijetijdsbesteding en sociaaleconomische po-sitie. De verschillende lagen beınvloedenelkaar; bij de behandeling is het van belangaan alle lagen aandacht te besteden en indiennodig van onderen naar boven te werken.

ClassificatiesystemenDe gangbare classificatiesystemen zijn voormensen met een lichte verstandelijke beper-king meestal goed bruikbaar, hoewel de pre-sentatie van de klachten atypisch kan zijn.Voor mensen met een matige, ernstige enzeer ernstige verstandelijke beperking vol-doen de bestaande diagnostische instrumen-ten en classificatiesystemen niet.12,13 Er zijnaangepaste classificatiesystemen ontwikkeld:in 2001 de DC-LD, Diagnostic Criteria for Psychi-atric Disorders for Use with Adults with LearningDisabilities14 en in 2009 de DM-ID, DiagnosticManual Intellectual Disability.15 De DC-LD is

ontwikkeld door het Royal College of psychi-atrists in het Verenigd Koninkrijk; de DM-IDis ontwikkeld door een internationaal gezel-schap, verenigd in The National Association forthe Dually Diagnosed. De implementatie vanbeide classificatiesystemen is beperkt, en deevaluatie van bruikbaarheid en betrouwbaar-heid is nog niet afgerond.

Overige methodenBij de diagnostiek wordt gebruikgemaakt vantesten, vragenlijsten en observatieschalen.10

Het is niet altijd mogelijk een psychiatri-sche diagnose te stellen. Soms zijn er moeilijkte duiden lichamelijke klachten, die psycho-somatisch, syndroomgebonden of handicap-gebonden van aard zijn, die gerelateerd zijnaan het sociaal, emotioneel en cognitief func-tioneren, en hun oorzaak vinden in functie-stoornissen van het autonome zenuwstelselen regulatiestoornissen van het centrale ze-nuwstelsel.12 Symptomen worden geclusterdals een groepering van gedrags- en belevings-aspecten16 die geregeld samen voorkomen bijmensen met een verstandelijke beperking.Voorbeelden van dit laatste zijn disorderedstress feedback, waarbij de stressregulatie te-kortschiet met gedragsproblemen als gevolg,en unstable mood disorder, waarbij de stem-mingsregulatie tekortschiet met als gevolgsnel wisselende stemmingen en problemenin de sociale interactie.De diagnostiek en behandeling van (com-

plexe) psychiatrische stoornissen en gedrags-problemen bij zowel kinderen als volwasse-nen met een verstandelijke beperking wordtveelal vanuit een multidisciplinaire settingverricht, bijvoorbeeld gespecialiseerde ggz-poliklinieken en aan zorginstellingen gekop-pelde expertisecentra en AVG-poliklinieken.Een dergelijk multidisciplinair team bestaatin elk geval uit een orthopedagoog en eenAVG, vaak aangevuld met een psycholoog,een gespecialiseerde verpleegkundige ofgroepswerker, een gespecialiseerde psychia-ter, en afhankelijk van de regionale samen-werkingsverbanden, psychotherapeuten enparamedici.

Interventies

Niet-medicamenteuze interventiesEen multidisciplinaire aanpak van gedrags-problemen bij mensen met een verstandelijke

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 040

Mevrouw drs. G.M. de Kuijper40

beperking is vanwege de veelvoudigheid vanoorzaken noodzakelijk.1 Wanneer de diag-nose gesteld is, kan behandeling volgen.Voor een behandeling start, zijn organisato-rische voorwaarden nodig en moeten behan-delmethoden en behandelingsstrategie vast-gesteld worden. Behandelmethodes zijn spel-training en orthopedagogische behandeling;daarnaast kan psychotherapie, logopedie, er-gotherapie of fysiotherapie nodig zijn. De be-handelingsstrategie volgt uit de gebruiktemethodes en vraagt vaak heel wat coordina-tie, afstemming en organisatie. Het aanstel-len van een eindverantwoordelijke voor debehandeling en/of behandelcoordinator ishierbij nodig. In grotere intramurale voorzie-ningen zal dat de orthopedagoog van de in-stelling zijn; bij patienten die in het ouderlijkhuis, begeleid zelfstandig of in particulierewoonvoorzieningen wonen, zal dat de AVGof een bij de behandeling betrokken psychia-ter of orthopedagoog zijn.

Medicamenteuze interventiesHet gebruik van psychofarmaca bij de behan-deling van gedragsproblemen bij mensen meteen verstandelijk beperking is controversieelen is, mogelijk met uitzondering van risperi-don,17 niet evidence-based. De complexe diag-nostiek is een van de redenen dat goed opge-zet onderzoek moeilijk te realiseren is.Er is veel literatuur over de prevalentie van

het gebruik, effectiviteit en werkzaamheid vanpsychofarmaca. In de literatuurlijst wordeneen aantal overzichtsartikelen genoemd.17-20

Resultaten zijn soms tegenstrijdig: een studievan Tyrer et al, waarin haloperidol, risperi-don en placebo als behandeling vanwegeagressieproblemen vergeleken worden, laatzien dat de placebomedicatie het effectiefstis.21 Een Nederlandse studie uit 1995 noemteen prevalentie van psychofarmacagebruikvan 29% in gezinsvervangende tehuizen envan 41% in residentiele voorzieningen.22 Hetmeest worden antipsychotica voorgeschreven.Het gebruik van psychofarmaca is vaak lang-durig en goede controles ontbreken. Uit eigenonderzoek in intramurale instellingen naarhet gebruik van antipsychotica bleek bij 80%van de populatie een gebruik >10 jaar.23 Psy-chofarmaca en met name antipsychotica ver-oorzaken vaak schadelijke bijwerkingen. Ex-trapiramidale bijwerkingen en tardieve dys-kinesie zijn bekend. Met name de zogenaamdatypische antipsychotica veroorzaken meta-

bole stoornissen, die op termijn het risico ophart- en vaatziekten kunnen vergroten.24,25

Wanneer de psychiatrische diagnose duide-lijk is, kan gebruik worden gemaakt vangangbare medicamenteuze behandelingen.Vooral bij patienten met een ernstige en zeerernstige verstandelijke beperking ontbreektde diagnose vaak en is het niet mogelijkpsychopathologie goed te differentieren.Gezien het bovenstaande is er dus alle re-

den om terughoudend te zijn met het voor-schrijven van psychofarmaca bij gedragspro-blemen van mensen met een verstandelijkebeperking. Dat neemt niet weg dat medica-menteuze therapie in acute situaties met hef-tige gedragsontregeling nodig kan zijn. Anti-psychotica, anxiolytica en sedativa kunnendan kortdurend voorgeschreven worden. Inde NVAVG-richtlijn Psychofarmaca staan aan-wijzingen welk middel gebruikt kan wor-den.12 In het algemeen dient men zich tebeperken tot een aantal middelen, waarmeeervaring opgebouwd kan worden. Bij psycho-tische verschijnselen kan haloperidol, risperi-don of pipamperon voorgeschreven worden.Bij angsten verdienen anxiolytica met weiniginteracties, zoals oxazepam en lorazepam, devoorkeur. Patienten met een verstandelijkebeperking reageren vanwege de verstoordecerebrale functies nogal eens anders op psy-choactieve medicatie. Vaak is er sprake vanpolyfarmacie; vooral bij het gebruik vananti-epileptica moet men rekening houdenmet interacties.

De rol van de huisarts

Omdat er nog zo weinig evidence-based ken-nis is over betrouwbare diagnostische metho-des en behandeling van gedragsproblemenvan mensen met een verstandelijke beperking,is het niet mogelijk een geprotocolleerd sche-ma op te stellen. Bij voorkeur werkt de huis-arts hierbij samen met een AVG die verbondenis aan een polikliniek. Op de website van deAVG- beroepsvereniging (www.nvavg.nl) ismeer informatie te vinden over de AVG-poli-klinieken. Voordat de huisarts de patient ver-wijst, is het wenselijk dat deze somatischepathologie heeft uitgesloten. Bij onduidelijk-heid zijn fysisch diagnostisch onderzoek vanoren, ogen en huid, onderzoek naar zintuig-stoornissen, en urinestick standaard; op indi-catie bloedonderzoek (bloedbeeld, BSE, CRP,

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 041

Gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking 41

lever- en nierfunctie, TSH). De huisarts kanzoeken naar omgevingsfactoren die het ge-drag veroorzaken of in stand houden. Bijverwijzing heeft de AVG een duidelijke vraag-stelling nodig – deze mag breed zijn – enaanvullende informatie, zoals laboratorium-uitslagen, medische voorgeschiedenis en so-ciale factoren. Een aantal aanvullende onder-zoeken en behandelingen vanuit de VG-sectorvallen (nog) onder de AWBZ; hiervoor is eenCIZ-indicatie nodig. Bij duidelijke psychopa-thologie kan ook verwezen worden naar deggz-poliklinieken. In acute situaties is kort-durende farmacotherapie vaak nodig; dehuisarts kan voor advies de AVG consulteren.Soms is crisisinterventie met opname in eeninstelling voor verstandelijk gehandicaptenof een ggz-instelling nodig.Wanneer na specialistisch onderzoek een

diagnose bekend is, kan behandeld wordenvolgens de gegeven adviezen. Controles enbegeleiding vinden, afhankelijk van de wensvan de verzorgers, regionale omstandighedenen deskundigheid van de behandelaar, bij deAVG, huisarts of een gespecialiseerde psychia-ter plaats. Samenwerking, waarbij de huisartsbijvoorbeeld somatische controles en labora-toriumonderzoek verricht, en informatie-uit-wisseling tussen behandelaars zijn nodig. Ge-neeskunde voor verstandelijk gehandicaptenis een nog jong specialisme en haar plek in degezondheidszorg is nog niet altijd duidelijk.Naarmate de samenwerking tussen huisartsen AVG meer vorm krijgt, door betere afstem-ming van taken en verantwoordelijkheden,zal de kwaliteit van de behandeling van ge-dragsproblemen bij een patient met een ver-standelijke beperking verbeteren.

Literatuur

1 Dosen A. Psychische stoornissen, gedragsproble-

men en verstandelijke handicap. Assen: Van Gor-

cum, 2005.

2 Ruiter KP de, Dekker MC, Verhulst FC, Koot HM.

Developmental course of psychopathology in

youths with and without intellectual disabilities.

J Child Psychol Psychiatry 2007;48:498-507.

3 Dosen A, Gardner, WI, Griffiths M, King R,

Lapointe A. Richtlijnen en principes voor de

praktijk. LKNG, 2008. Beschikbaar via:

http://www.vilans.nl/Site_Webwinkel/docs/PDF/

Richtlijnen_en_principes.pdf.

4 Felce D, Kerr M, Hastings RP. A general practice-

based study of the relationship between indica-

tors of mental illness and challenging behaviour

among adults with intellectual disabilities. J

Intellect Disabil Res 2009;53:243-54.

5 Schroijenstein Lantman-de Valk H van, Metsema-

kers J. De huisarts en de patient met een verstan-

delijke beperking, Practicum Huisartsgenees-

kunde. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg,

2003.

6 Bruin C de. Geef me de vijf + cd-rom. Doetin-

chem: Graviant educatieve, 2009.

7 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg

CBO/Nederlandse Vereniging van Revalidatieart-

sen. Richtlijn Behandeling van neuropsychiatri-

sche gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel,

2007. Beschikbaar via www.cbo.nl.

8 Balkom IDC van, Beemer FA, Hennekam RCM.

Ernstige gedragsproblemen bij kinderen met een

verstandelijke handicap: het Smith-Magenis-syn-

droom. Tijdschr Psychiatr 2002;46:747-53.

9 Verhoeven WMA, Gunning WB, Tuerlings

JHAM, Egger JIM, Tuinier S. Psychosen en epi-

lepsie. Tijdschr Psychiatr 2006;48:809-13.

10 Kraijer DW, Plas J. Handboek psychodiagnostiek

en beperkte begaafdheid. Pearson Assessment &

Information, 2006.

11 Verhoeven WMA, Sijben AES, Tuinier S. Psychi-

atric consultation in intellectual disability:

dimensions, domains and vulnerabilility. Eur

Psychiatry 2004 18:1 31-43

12 NVAVG. Richtlijn 9. Voorschrijven van psycho-

farmaca bij mensen met een verstandelijke beper-

king. 2008. Beschikbaar via www.nvavg.nl.

13 Deb S, Matthews T, Holt G, Bouras N. Richtlijnen

voor de praktijk van onderzoek en diagnostiek

van problemen met de geestelijke gezondheid bij

volwassenen met een verstandelijke beperking.

LKNG, 2002. Beschikbaar via

http://www.vilans.nl/Site_Webwinkel/docs/PDF/

boek_RichtlijnenOnderzoekGeestelijkeGezond

heid.pdf.

14 Royal College of Psychiatrists UK. DC-LD diagno-

stic criteria for psychiatric disorders for use with

adults with learning disabilities. London: Gas-

kell, 2001.

15 Fletcher R. DM-ID Diagnostic Manual-Intellec-

tual Disabilities A textbook of diagnosis of men-

tal disorders in persons with intellectual disabi-

lities. Kingston, NY: NADD Press/National Asso-

ciation for the Dually Diagnosed, 2009.

16 Verhoeven WMA. Dimensionele diagnostiek en

functionele farmacotherapie van stemmings-

stoornissen bij verstandelijk gehandicapten,

Tijdschrift NVAVG 1999;1:13-8.

17 Deb S, Unwin GL. Psychotropic medication for

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 042

Mevrouw drs. G.M. de Kuijper42

behaviour problems in people with intellectual

disability: a review of the current literature. Curr

Opin Psychiatry 2007;20:461-6.

18 Brylewski J, Duggan L. Antipsychotic medication

for challenging behaviour in people with lear-

ning disability. Cochrane Database Syst Rev

2004, Issue 3. CD000377. DOI: 10.1002/

14651858.CD000377.pub2.

19 Handen BL, Gilchrist R. Practitioner Review:

Psychopharmacology in children and adolescents

with mental retardation. J Child Psychol Psychi-

atry 2006;47:871-82.

20 La Malfa G, Lassi S, Bertelli M, Castellani A.

Reviewing the Use of antipsychotic drugs in peo-

ple with intellectual disability, Human Psycho-

pharmacology 2006 21 73-89

21 Tyrer P, Oliver-Africano PC, Ahmed Z, Bouras N,

Cooray S, Deb S, et al. Risperidone, haloperidol,

and placebo in the treatment of aggressive chal-

lenging behaviour in patients with intellectual

disabilility: a randomised controlled trial. Lancet

2008;371:57-63.

22 Schrojenstein Lantman-de Valk HM van, Kessels

AG, Haveman MJ, Maaskant MA, Urlings HF,

Akker van den M. Medicijngebruik door verstan-

delijk gehandicapten in instituten en gezinsver-

vangende tehuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;

139:1083-8.

23 Kuijper GM de, Hoekstra P, Visser F, Scholte FA,

Penning C, Evenhuis H. Use of antipsychotic

drugs in individuals with intellectual disabilities

in the Netherlands: prevalence and reason for

prescription. J Intellect Disabil Res 2010 Apr 20.

[Epub ahead of print]

24 Newcomer JW. Metabolic considerations in the

use of antipsychotic medications: a review of

recent evidence. J Clin Psychiatry 2007;68

(Suppl.1):20-7.

25 Gebu 2010;44:31-2.

BSL - BIJ - 3116r4_BIJ 043

Gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking 43