gazİ Ünİversİtesİ dİŞhekİmlİgİ...

GAZİ Ü N İV E R S İT E S İ

DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ

DERGİSİ

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF GAZİ UNIVERSITY

CİLT : 6 OCAK 1989 SAYI : 1

«

SI

LTESI

YOF

SAYI: 1

*

Uvtlı föf?f

• •__ •

GAZI Ü N İV E R S İT E S İ

DİPEKÎMLİGİ FAKÜLTESİ

DERGİSİ

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF GAZİ UNIVERSITY

CİLT: 6 OCAK 1989 SAYI: 1

DERGİ YAZIŞMA ADRESİ : Emek Mah. 82. Sokak No : 4

Tel : 212 82 20 Ankara - TÜRKİYE

GAZİ ÜNİVERSİTESİ'BASIN-TAYIN YÜKSEKOKULU MATBAASI

YAYIN KURALLARI

1 — Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Fakültenin yayın organıdır. Dişhekimliği ve Tıp Dallarında yapılan araştırmalar, vaka takdimleri ve derlemeler yayınlanır.

2 —■ Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi yılda 2 sayı olarak yayınlanır ve iki sayıda bir cilt tamamlanır.

3 — Başka yerde yayınlanan yazılar dergiye alınmaz. Çeviriler eser sahibinin imzası izin belgeleri Ve asılları ile birlikte gönderilmelidir.

4 —■ Araştırmalar ve derlemeler 15, vaka takdimleri 5 daktilo say- fasını geçmemelidir. Daha uzun yazıları yayın kurulu kısaltmakta serbesttir. Metinler daktilo ile standart daktilo kâğıdına ve sayfanın bir yüzüne iki satır aralıklı olarak yazılarak yayın kuruluna iki nüsha halinde teslim edilmelidir. Sayfanın sağ ve solunda ikişer santimetre aralık bırakılmalıdır. Pelür ya da başka tür kâğıda yazılmış nüshalar kabul edilmez.

5 — Başlıklar metne uygun, kısa ve açık ifadeli olmalıdır. Yazarın veya yazarların akademik unvanları, adları ve soyadları başlığın İt ve ortasına konmalıdır. Yazarların çalıştıkları kurumların adları, soyadlarının sonuna konulacak (*) işareti ile birinci sayfanın altında not halinde bildirilmelidir.

6 — Araştırmaların yazılış düzeni şöyle olmalıdır : Özet (Türkçe), Özet (Yabancı dilde, konu başlığı ile birlikte), Giriş, Materyal ve Metod, Bulgular, Tartışma, Yararlanılan Kaynaklar ve Yazışma Adresi. Yazışma adresinde gereğinde bağlantı kurulacak yazarın telefon numarasıda bulunmalıdır.

7 — Yazının anlamını ifade edecek nitelikte en az 5 satır Türkçe özetle birlikte, bu özetin İngilizce, Almanca veya Fransızca çevirileri yazılmalıdır.

8 — Türkçe özetin altına konuyu tanımlayabilecek en az 2 anahtar kelime ve yabancı dilde özetin altma bunların yabancı dildeki karşılıkları yazılmalıdır.

— III —

9 —■ Resimler net ve parlak fotoğraf kâğıdına basılmış ve resim ebatları (13x15) olmalıdır. Grafik, diyagram ve şemalar çini mürekkebi ile aydınger kâğıdına veya şabion kartonuna çizilmelidir. Bunların arkasına yazar adı, yazı başlığı, şekil numarası ve yerleri ayrı bir zarf içinde yazıya eklenmelidir. Klişelerin konulacağı yerler yazı içerisinde de işaretlenmelidir. Grafik, diyagram ve şekil altı yazılar metin dışında ayrı bir daktilo kâğıdına yazılmalıdır. Tablolar bir başlık bulundurmalıdır. Fotomigrograflarda boyama yöntemi ve büyütme gösterilmelidir. Elektronmikrograflarda ve scanning elektronmikrograflarda büyütme bulunmalıdır. Tablo numarası tablo üzerinde romen rakamıyla, şekiller altta norma! rakamlarla gösterilir.

10 — Dergi basım koşullan uygun olduğunda, renkli fotoğraf basımı ücret karşılığında mümkündür.

11 — Yararlanılan kaynaklar ya metindeki geçiş sırasına göre veya yazarların soyadlanna göre alfabetik olarak düzenlenmelidir. Yararlanılan kaynakların yazılış şekli şu sıraya göre olmalıdır:

a) Dergiler : Yazarın soyadı, adının ilk harfleri, yazının başlığı, derginin kısaltılmış adı, cüt numarası, sayfa numara-rası, yılı. Dergi isimleri «Index Medicus»da verilen listeye göre kısaltılmalıdır.

b) Kitaplar : Yazarın soyadı, adının ilk harfleri, kitabın adı, baskı veya cilt numarası, basıldığı basımevi, basıldığı şehir, yılı.

12 — Dergiye gönderilecek yazılarda imlâ ve terminoloji yönünden şu noktalara dikkat edilmesi gerekmektedir. Anatomi terimlerinin Latinceleri kullanılmalı ve bunlar tırnak içerisinde orijinal imlâsı ile yazılmalıdır. Dişhekimliği ve Tıp diline yerleşmiş terimler söylendiği şekilde yazıldıktan sonra parantez içerisinde orijinal yazılış şekli belirtilmelidir.

13 — Metin içindeki sayfa üstlerine yazmak amacıyla, yazarlar konu başlıklarını beş kelimeyi geçmeyecek şekilde kısaltarak birin ci sayfanı ma parantez içerisinde bildirmek zorunda dırlar.

14 — Dergide yayınlanacak yazıların bilimsel niteliğinden yazar ya da yazarlar sorumludur. Bilimsel yayınlar ile ilgili tenkitler ve cevapları dergide «Editöre Mektuplar» bölümünde yayınlanır.

_ IV —

15 — Dergi ile ilgili her hususta Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fa- kültesi Dergisi Yayın Komisyonu Başkanlığı ile bağiantı kurulur. Yayınlanması istenilen makalelerin başvuruları bir diiekçe ile Yayın Komisyonu Başkanlığına yapılır.

16 — Yayın Kurulunun, yayın kurallarına uymayan yazıları yayınla- mamak, düzeltilmek üzere yazarına geri gönderme yetkisi vardır. Yayın komisyonuna gelen yazılar şekil yönünden incelendikten sonra danışma kuruluna gönderilir. Danışma Kurulunun en az 15 gün içindeki incelemesi sonucunda olumlu rapor alınan makalelere yayınlanabilir raporu verilebilir. Yayınlanması kabul edilen yazılar sıraya alınır.

17 — Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar herhangi bir siyasal dü- şünceyi ve uygulamayı içerir, savunur ya da eleştirir mahiyette olamaz.

18 — Dergide yayınlanan yazıların telif hakkı Gazi Üniversitesi Diş- hekimliği Fakültesi'ne aittir, başka yerde yayınlanamaz. Dergide yayınlanan yazılara Gazi Üniversitesi Rektörlüğü'nce belirlenecek esaslar içinde telif hakkı ödenir.

_ V —

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ

DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ YAYIN

KOMİSYONU

B a ş k a n Prof. Dr. Hüsnü YAVUZYILMAZ

Üye Prof. Dr. Oktay ÜNER

Üye Prof. Dr. Erol DEMİREL

Üye Doç. Dr. Tayfun ALAÇAM

Üye Prof. Dr. Mustafa TÜRKER

Üye Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ

Üye Doç. Dr, Sevda SUCA

CİLT: 6 OCAK 1989 SAYI: 1

Î Ç I N D E K İLER

ARAŞTIRMALAR

Ertan DELİLBAŞI Lale DELİLBAŞI

Deniz ERBAŞ Afitap ANIL Şebnem KÖSEBALABAN

Periapikal Granulomada Mast Hüc releri ........................ ..........................

Vitamin E ve Selenyum'un Dietil Nitrozamin Hepato Toksisitesine Karşı Etkileri ................................................

— VI —

Cihan AKÇABOY Nehir ÖZDEN Pervin İMİRZALIOĞLU

Hamit BOSTANCI Nurhan AKSOY

Özden KANSU

Diş Hekimliğinde Kullanılan Çeşitli Aletlerin Gürültü Düzeylerinin Sap- ıcuııuaM

Phenytoin Kullanan Hastalarda Gingival Büyümenin Lokalizasyonu .

Uzun Styloid Processin Panaromik Radyograflarda Görülme Sıklığı .

^K

21

31

Saime ŞAHİN Aytekin BİLGE Aytekin TEMİZER Nuran ÖZALTIN

Şükrü KANDEMİR

Derviş YILMAZ

Bülent DAYANGAÇ Sungur T. GÜVENER

Ateş PARLAR Koksal BALOŞ Ömer GÜNHAN

Yüksel TÜRKÖZ

Betül KALIPÇILAR Ufuk HASANREİSOĞLÜ Lale KARAAĞAÇLIOĞLU Nilüfer DEMLİ

Melahat ÖĞÜTCEN Derviş YILMAZ

Yeni Yapılmış Kron-Kobalt Bölümlü Protezlerin Elektrot Potansiyel Değişimlerinin İn Vitro İncelenmesi 43

Periodontal Tedaviden Sonra Hala Mobilitesi, Çiğneme Fonksiyonunun Yerine Getiremeyecek Şekilde Devam Eden Dişlere Uygulanan Splintlerin Yapım Teknikleri ve Klinik Başarı ları ............................................................ 51

Per siste Süt Dişlerinin Çekimlerinde Lokal Anestezikleria PGE2 Aktivite Düzeyine Olan Etkisinin Araştırıl ması ........................................................... 71

Yüzey Pürüzlendirme İşleminin ve İki Tür Simanın Inlaylerdeki Kenar Sızıntılarına Etkisi ....................................... 87

Bağ Dokusu Greftlerinin Periodontal Rejenerasyona Etkilerinin İncelen mesi.............................................................. 103

Muhtelif Kuvvetlendirici Tellerin Ak-rilik Kırılma Direncine Etkileri . . 119

Sabit Protezlerde Kullanılan Bazı Estetik Materyallerin Aşınma Özel liklerinin Araştırılması................................. 131

Gömülü Alt Yirmi Yaş Dişlerinin Çıkarılmasında Karama ve Lokalize Alveolitis Oluşumunun Değerlendi rilmesi . , ................................................. 147

— VII —

Yüksel TÜRKÖZ : Muhtelif Protez Temizleme Madde lerinin Su Emilimi ve Suda Çözün- rxı^ Yönünden Protez Kaide Madde si Üzerinde Etkilen ...................................... 159

Betüi KALIPÇILAR : Protezlerde Kullanılan Farklı İki Lale KARAAGAÇLIOGLU Kaide Materyalinin Boyutsai Stabili- Ufuk HASANREİSOGLU ,. . J T» " i J- -i™ • İTİ Nilüfer DENLİ te Açısından Değerlendirilmesi . . 171

Kaya EREN : Sitrik Asidin Ataşman Üzerine Et kisi ........................................................... 189

Cihan AKÇABOY : Yüzey Sertleştirici Bir Ajanın Alçı Sevda SUCA Model Yüzeyine Etkilerinin İncelen- Caner YILMAZ . ~n,

mesı ............................................................. 203

VAKA TAKDİMLERİ :

Serhat KOFOĞLU : Kesici Dis Ototransplantasyonu (Bir Doğan R. AYDINTUĞ 0lgu Nedeniyle)............................................ 213 Yavuz S. AYTINTUG :

Derviş YILMAZ : Odontojenik Keratokist................................ 225 Cansu AYTEMİZ Tülin OYGÜR

Erol DEMİREL : Aşırı Kepar Eğimli Preparasyon Ya-- Levent NALBANT : pılmış vital Dişe Restorasyon Uygu laması .......................................................................................................... 233

Derviş YILMAZ : Pemfigus ...................................................... 241 İnci KARACA Tülin OYGÜR

DERLEMELER :

Cumhur ALTINTAŞ Aytekin BİLGE

Serhat KOFOĞLU

Ateş PARLAR

Tam Protezlerde Konuşmanın Dü zeltilmesi İçin Gerekli Yapısal De ğişiklikler .....................................................249

Endodontal - Periodontal İlişki

Periodontal Rejeneıasyonda Önce likli Hücreler ................................................271

— VIII —

261

Yılmaz GÜNAYDIN Yavu? S. AYDINTUĞ

Bakteriyel Endokarditis ve Proflaksi 283

Cumhur ALTINTAŞ : Protezlerde Kullanılan Artikülatörler 294 Aytekin BİLGE

Kaya EREN !s Türkiye'de Yapılan Ağız - Diş Hasta lıkları Epidemiyolojisi'ne İlişkin Ça lışmalar . . . . ..................................307

— IX —

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF

GAZİ UNIVERSITY

VOLUME 6 JULY 1989 NUMBER 1

C O N T E N T S

RESEARCH

Ertatı DELİLBAŞI Lale DELİLBAŞI

Deniz ERBAŞ Afitap ANIL Şebnem KÖSEBALABAN

Cihan AKÇABOY Nehir ÖZDEN Pervin İMİRZALIOĞLU Hamit BOSTANCI Nurhan AKSOY

Özden KANSU

Saime ŞAHİN Aytekin BİLGE Aytekin TEMİZER Nuran ÖZALTIN

Şükrü KANDEMİR

Mast Cells in Periapical Granuloma

The Effects of Vitamin E and Selenium Against DI - Ethly Nitrose Amine (Dena) Hepatotoxicity . . .

9

The Noise Level in Different Dental Clinics and Labs..................................... 15

The Localisation of Gingival Enlargement in Patients Using Phenytoin

The Incidence of the Elongated Sty loid Process in Panoramic Radio graphs ..................................................31

The in Vitro Evaluation of Cr-Co Partial Denture by Electrode Poten tial Measurements ..................................43

The Splints Applied to Restore the Mastication Function of the Mobile Teeth After Periodontal Treatment 51

— X —

21

Derviş YILMAZ


Ateş PARLAR Koksal BALOŞ Ömer GÜNHAN

Yüksel TÜRKÖZ

Betül KALIPÇILAR Ufuk HASANREİSOĞLU Lale KARAAĞAÇLIOĞLU Nilüfer DEMLİ

Melahat ÖĞÜTCEN Derviş YILMAZ

Yüksel TÜRKÖZ

Betül KALIPÇILAR Lale KARAAĞAÇLIOĞLU Ufuk HASANREİSOĞLU Nilüfer DENLİ

Kaya EREN

Cihan AKÇABOY Sevda SUCA Caner YILMAZ

The Investigation of the Effects of Several Lochal Anesthetics upon rKjrL2 J-.eveı aıucı utc jüAiıaCuuus uı Persistent Deciduous Teeth ... 71

The Effect of Surface Etching and Five Different Cements on Marginal Leakage of Inlay Restorations . . 87

Investigation of the Effects of Free Connective Iissue Grafts on Perio dontal Regeneration ............................... 103

The Effects of Various Strengthener Wires On Transverse Strength of an Acrylic P.esin .........................................119

Abrasion Resistance of Some Venee ring Materials ........................................ 131

The Evaluation of Intraoperative Bleeding and Localised Alveolitis Formation in the Surgical Removal of Mandibular Wisdom Teeth . . 147

The Effects of Various Denture Clean sers and Solubility of a Denture Base Material . „ ........................................... 159

Comparison of the Dimensional Sta bility of Two Different Resin Den ture Base Materials ................................ 171

The Effect of Citric Acid on Perio dontal Attachment .............................. 189

The Effect of Hardening Agent on the Dental Stone Surface .... 203

CASE REPORTS

Serhat KOFOGLU Doğan R. AYDINTUĞ Yavuz S. AYTINTUĞ

Incisive Tooth Autotransplantation 213

— XI —

Derviş YILMAZ Cansu AYTEMİZ Tülia OYGÜR

Odontogenic Keratocyst 225

Erol DEMİREL Levent NALBANT

Derviş YILMAZ tnci KARACA Tülin OYGÜR

The Reconstuction of a Crown with a Pin and Composite Resin . . . 233

Pemphigus ............................................. 241

REVIEW:

Cumhur ALTINTAŞ Aytekin BİLGE

Serhat KOFOGLU

Ateş PARLAR

Yılmaz GÜNAYDIN Yavuz S. AYDINTUĞ

Cumhur ALTINTAŞ

Aytekin BİLGE Kaya EREN

Structural Changes for Phonetic Improvement in Complete Denture Prosthesis ...............................................249

Endodontal - Periodontal Communi cations .................................................261

Progenitor Cells in Periodontal Re generation .............................................271

Proflaxis in Bacterial Endocarditis 283

Prosthetic Articulators ...........................294

Epidemiologic Studies in Turkey . 307

XII

G.U. Dişhek. Fak. Der. Ciit VI, Sayı 1, Sayfa 1 - 8, 1989

PERİAPİKAL GRANÜLOMADA MAST HÜCRELERİ

Lale DELİLBAŞF Ertan DELİLBAŞI**

GÎRİŞ

Mast hücreleri organizmada yaygın olarak bağ dokusunda, özellikle kan ve lenf damarlarının çevresinde gruplar oluşturarak bulunurlar (4,16).

Önceleri mezenşimden köken alarak geliştiği kabul edilen mast hücrelerinin bugün kan kökenli olduğu ve bir kısmının da mitozla bölünerek çoğaldığı görüşü kabul edilmektedir (2). Mast hücreleri bulundukları organlara göre biçim, büyüklük ve granül dağılımı bakımından farklılık gösterirler. Si toplazmal arında bulunan çok sayıdaki iri granülleri sulu fiksatiflerde eridiği için rutin histolojik teknikle hazırlanmış H.E. boyalı preparatlarda görülmezler. Granül-ler ancak alkol ve alkol - formol tespit solüsyonlarında, ya da kurşunlu fiksatiflerde tespit edildikten sonra toluidin mavisi, metilen mavisi gibi bazik boyalarla boyandığında kırmızı-mor renkte görülürler. Bunun nedeni granüllerin içerdiği sülfatlı asit mukopoli-sakkaritlerdir (heparin) (4,7,8,9).

İlk kez 1887'de Ehrlich tarafından görülüp «Mastzellen» olarak isimlendirilen mast hücreleri çeşitli yönleriyle birçok araştırmaya konu olmuşlardır (1, 6, 10, 12, 14, 16, 19, 20). Günümüzde mast hücrelerinin heparin, histamin, alkalen ve asit fosfataz, hyalüronik asit, 5 - HT (serotonin), mitokondriyal enzimler, proteolitik enzimler ve dopamin içerdiği bilinmektedir (7, 8, 9, 12).

(*) H.Ü. T.F. Histoloji - Embriyoloji Bilim Dalı Öğr. Üyesi, Yrd. Doç. Dr. (**) G.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerr. ABD Öğr. Üyesi, Doçent Doktor.

1

PERİAPİKAL GRANULOMADA MAST HÜCRELERİ

Mast hücrelerinin granüllerinde depolanan kimyasal mediatör-lerin salınması «erken tip aşırı duyarlılık recksiyonu» olarak bilinen allerjik reaksiyonu başlatır (2,4,7, 8).

Bu olaydan başka mast hücrelerinin en! iamasyonda da etkin roîü vardır. Patojenik veya irritan kimyasal ajanlara karşı gelişen enflamasyon olayında, kan akımı ve kapiller^erin geçirgenliği mast hücrelerinden histamin salgılanmasına bağlı oıarak artar. Bu yolla enflamasyon alanında su tutulmasından kaynaklanan ödem oluşur (7,8).

Diş köklerinin radyolojik muayenesinde kök ucu çevresinde rad-yolüsen görünüm veren lezyonlarm çok büyük bir kısmını periapi-kal granülomalar oluşturmaktadır (15,18,21). Temel olarak periapi-kal granülomalar kök kanalından periapikal dokuya geçen irritan veya toksik ajanlara karşı, periapikal dokunun olayı nötralize etmek için geliştirdiği bir savunma olayıdır (15,18,21).

Kronik olarak başlayıp bazan akut döneme geçen periapikal granuloma periodontal membranın hiperemi ve ödemiyle başlar. Hemen sonra olaya enflamatuvar hücreler katılır. Doku, genellikle hücresel ve fibriler komponentleri değişkenlik gösteren sıkı bağ dokusundan meydana gelmiştir (15,18,21).

Çalışmamızı enflamasyon olayına aktif olarak katılan mast hücrelerinin periapikal granulomada bulunup bulunmadığını gözlemek amacıyla gerçekleştirdik.

MATERYAL VE METOD

Çalışmada 23 hastanın üst ve alt çenelerinden cerrahi amaçlarla çekilen santral ve premolar dişlerine ait granülomalar incelenmiştir.

Elde edilen materyal tamponlu nötral formalin ve alkol forma-linde tespit edilerek rutin histolojik takip yöntemlerine göre izlenmiştir. Işık mikroskobik çalışma için elde edilen parafin bloklardan 4 - 6 p, kalınlığında kesitler alınmış, dokular hakkında genel bir bilgi edinebilmek için bir grup H.E. ile boyanırken bir grup da mast hücrelerini gözleyebilmek için toluidin mavisiyle boyanmıştır (11).

2

Ertan DELİLBAŞI, Lale DELİLBAŞ1

BULGULAR

H.E. boyalı kesitlerin histopatolojik incelenmesinde kaim kolla-gen lif demetlerinin çevrelediği iltihabi granülasyon dokusunun varlığı saptandı. Hayli vaskülarize olan bu dokuda mikst tipte (mo-nonuklear ve polimorfonuklear) iltihabi hücre infiltrasyonu vardı (Resim i). Ağız epitelinden köken alan, çok katlı yassı epitel adacıklarının çokluğu da dikkati çekti (Resim 2). Olguların bir tanesinde radıküler kist şekillendiği de gözlendi (Resim 3).

Mast hücrelerini gösterebilmek için toluidin mavisi ile boyanan kesitlerde bağ dokusunun çok olduğu ajanlar hafif metakro-mazı gösteriyordu. Her olguya ait kesitlerde, cok sayıda ve granül-len kırmızı-mor boyalı mast hücrelerine rasiiandı. Ancak, kist şekillenmesi gösteren olguda mast hücreleri sayıca çok daha fazlaydı (Resim 4).

İnfiltre olan hücrelerin arasında ve damar kenarlarında gözlenen mast hücrelerinin bir kısmının granüllerı sitoplazma içindeyken bir kısmında da degranülasyon saptandı.

^ı '-esim 1 : Granülomu oluşturan sxk, bağ dokusu içinde yoğun iltîhr b^ hücre

infiltrasyonu ve kapiller prollfercsyonn görülüyor HE A.10.

3


Besim 2 : Granüiom içîn belirleyici olan epitel adacıklars. H.E., X10.

Besim 3 : Vakaların birinde oluşan kist formasyonu. Çevre dokuda yoğun iltihaM hücre

infiîtrasyonu görülmektedir. H.E., X4.

4

Eesim 4 : Tolııîdin. mavisi île metakroıaatik boyanan mast hücreleri alan-da yaygın olarak seçilmektedir (oklar) X10. Daire içine alınmış alamda bulunan iki mast hücresi sağ altta ileri büyümede göz-lenmekte. X20.

TARTIŞMA

Sitoplazrnik granüllerinde başlıca histamin, heparin ve çeşitli enzimler içeren mast hücreleri hemen her tüı bağ dokusunda bulunarak tüm organizmaya dağılmışlardır (2,4, 6, 7, 8,20). Mast hücrelerinin allerjik reaksiyonlarla enflamasyonda sayıca arttığı ve bu olayda granüllerindeki maddelerin etkin rol oynadığı kabul edilmektedir (2, 8, 9, 14, 20).

Ağız boşluğunda mast hücreleri dil ve dışetinin bağ dokusu içinde (12), tükürük bezlerinin stromasmda (10) çok sayıda bulunurlar ve sayıları bu dokuların enfeksiyonlarında daha da artar (12). Mast hücrelerinin pulpa dokusundaki varlığı ise uzun süren tartışmalara neden olmuş ve sonuçta hem yangısız hem de yangılı pulpa dokusunda bulunduğu gösterilmiştir (5). Kronik enflamasyonîu pulpa dokusunda mast hücrelerinin sayısı akut döneme göre daha fazla olarak belirlenmiştir (5). Tanboğa ve arkadaşları ise mast hücre-

5

Ertan DELİLBAŞI, Lale DELILBAŞI


ierinin sadece yangılı pulpa dokusunda bulunduğunu bildirmişlerdi! (17). Dişeti dokusunda mast hücreleriyle ilgili çalışmalarda diş-etinin ağız boşluğuna bakan yüzünün bu hücrelerden zengin olduğu (1) ve ortodontik amaçlı kuvvet uygulamasına bağlı olarak periodontal dokularda mast hücrelerinin sayıca arttığı belirtilmiştir (17).

Docrill periapikal granuloma ve pulpa polibinde mast hücrelerinin bulunduğunu belirtirken, sağlıklı pulpa dokusunda bulunmadığım gözlemiştir (3).

Pulver ve arkadaşları ise periapikal lezyoniardan hem granülo-mada ve hem de bunun bir ileri evresi olan radiküler kistte çok sayıda mast hücresi saptamışlardır (13).

Periapikal granülomanm histopatolojik incelemesinde fibröz bağ dokusundan meydana gelen lezyonun çevresinde kaba kollagen lif demetlerinin bulunduğu, dokuda vaskülarizasyonun ve iltihabi hücre infiltrasyonunun arttığı bildirilmiştir (İS, 18). Plazma hücreleri, lenfositler ve makrofajlarm yamsıra yabancı cisim dev hücreleriyle çok çekirdekli hücre infiltrasyonunun söz konusu olduğu lez-yonda ayrıca ağız epitelinden köken alan inaktif epitel adacıkları da bulunmaktadır. Epitel adacıklarının proliferasyonuyla lezyon radiküler kiste dönüşmektedir. Periapikal granülomanm bir başka özelliği de lezyonun ortadmda kolesterol yarıkları ve köpük hücrelerinin bulunmasıdır (15,18,21).

Kolesterol yarıkları ve köpük hücrelerinin varlığı dışında bizim gözlemlerimiz de yukarıdaki verileri desteklemektedir. Ayrıca, toluidin mavisi ile boyalı her kesitte çok sayıda mast hücresi gözlenmiştir.

SONUÇ

Periapikal granülomada gerek kan damarları çevresinde, gerekse mono ve polimorfonuklear hücreler arasında çok sayıda mast hücresinin bulunması, bu olayda rnast hücrelerinin arttığı kanısını vermiştir.

6

Ertan DELILBAŞI, Lale DELİLBAŞI

Bu çalışmada 23 dişe ait periapikal granuloma mast hücreleri yönünden değerlendirilmiştir. Periapikal granülomanm H.E. ile boyanan kesitlerinde tüm histopatolojik özellikleri gözlenmiş, toluidin mavisi ile boyanan kesitlerde ise çok sayıda mast hücresinin bulunduğu saptanmıştır.

SUMMARY

MAST CELLS IN PERIAPICAL GRANULOMA

In this study, twenty three periapical granulomas have been evaluated in respect of mast cells. All sections were stained both with H.E. and toluidin blue which is spesific for mast cells. In slides stained with toluidin blue mast cells were observed especially around capillaries and amoung mono and polymorphonuclear cells.

KAYNAKLAR

1 — Aeschlimann, C.R., Kaminski, E.J. and Robinson, P.J. : The effects of Periodontal Therapy on the Mast Cell Population in Gingival Tissues. J. Periodontol, Vol. 51, (4) : 193-138. 1980.

2 — Bloom, W.D., Fawcett, W. : A Textbook of H'stology. W.B. Sounders Comp., Philadelphia - London - Toronto, 10th ed„ 1975.

3 — Docrill, T.E.: Tissue mast cell in the oral cavity. Aust. Dent. J. 6 210, 1961.

4 — Erkoçak, A. : Genel Histoloji. Okan Dağıtımcılık Yayıncılık Ltd. Şti.. İstanbul, 4. Baskı, 1983.

5 — Farnoush, A. : Mast Cells in Human Dental Pulp. J. Endodontics. Vol 10, (6) : 250-252, 1984.

6 — Farnoush, A. and Mackenzie, I.e. : Proliferation of mast cells in normal and DMBA - treated mouse skin. J. Oral Pathology. 13 : 359-365. 1984.

7


7 — Ham, w., Cormack, D.H. : Histology. J.B. Lippincott Comp., Phila- delphia - Toronto, 8th ed., 1979.

8 — Junquieria, L.C., Carneiro, J. : Basic Histology. Lange Medical Publi- cations. Los/Altos, California, 4th ed., 1983.

9 — Koksal, M. : Doku Mast Hücreleri Hakkında. Acta Medica Turcica. 5 : 86, 1953.

10 — Logoder - Mlinsek, Ozvald, R. and Erjavec, F. : Mast cells in the submandibular gland of cat. Agents and Actions. Vol. 13, (2/3) : 193-195, 1983.

11 — Mc Manus, J.F., Robert, A., Mowry, W. : Staining Methods - Histologic and Histochemical. Hoeber Int., Rep., Harper and Row., New York, Evanston - London, 1=' ed., 1984.

12 —■ Pohto, P. and Antila, R. : Histamine - storing cells in oral tissues. Acta Odon. Scand. 27 : 519, 1969.

13 — Pulver, W.H., Taubman, M.A., Smith, D.J. : Immune components in human dental periapical lesions. Arch. Oral Biol. 23 : 435, 1978.

14 — Scully, M.F., Ellis, V. and Kakkar, V.V. : Localisation of heparin in mast cells. Lancet, 27 : 718, 1986.

15 — Shafer, W.G., Hine, M.K., Levy, B.M. : A Textbook of Oral Pathology. W.B. Sounders Comp., Philadelphia - London, 2nd ed., 1963.

16 — Şeftalioğlu, A. : 48/80 ile stimüle olmuş sıçan inguinal lenf. düğümü mast hücrelerinin histokimyasal ve morfolojik değişiklikleri. Deniz Tıp Bülteni. Cilt XII, Sayı 3 - 4 , 1966.

17 —■ Tanboğa, 1, Kuraner, T., Eratalay, K. : Pulpada Mast Hücrelerinin histolojik olarak tanımlanması. Türkiye Klinikleri Araştırma Dergisi. C. 5, S. 6, 559-62, 1987.

18 — Tie'cke, R.W.: Oral Pathology. The Blakiston Division, Mc Graw Hill Book Comp., New York - Toronto - Sydney, lsl ed., 1966.

19 — Yamasaki, K., Shibasaki, Y. and Fukuliara, T. : Behavior of Mast Cells in Periodontal Ligament Associated with Experimental Tooth Movement in Rats. J. Dent. Res. Vol. 61, (12) : 1447-50, 1982.

20 — Wingren, U., Enerback, L. : Mast cell characteristics. Turnover of histamine in mucosal and connective tissue mast cells in the rat. Agents Act. Vol. 14 (3/4) : 358-360, 1984.

21 —• Wood, N.K. and Goaz, P.W. : Differential Diagnosis of Oral Lesions. C.V. Mosby Comp., St. Louis - Toranto - London, and Ed., 1980.

8

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt VI, Sayı 1, Sayfa 9 - 14, 1989

VİTAMİN E VE SELENYUM'UN DİETİL NİKROZAMİN HEPATO TOKSİSİTESİNE KARŞI ETKİLERİ

Deniz ERBAŞ" Afitap ANIL** Şebnem KÖSEBALABAN***

GİRİŞ

Gama Glutamil Transpeptidaz (GGTP) proteinlerin yapı taşı olan amino asitlerin hücrelere taşınmasında rol alan ve Gama Glutamil Transaminaz (GGT) olarak bilinen siklusun altı enziminden biridir. GGTP doku homojenatlarmda partiküllere bağlıdır ve enzimin hücre zarına bağlı olduğunu belirleyen histokimyasal çalışmalar bu görüşü doğrular. Bu çalışmalar enzimin bütün dokularda bulunduğunu da göstermiştir.

En yüksek aktivite böbrek dokusunda tesbit edilmiştir. Ancak bu yüksek aktivite proksimal tubuli ve henle kulpu hücrelerinde olup glomerulus ve toplayıcı kanallarda enzim mevcut değildir.

Bu çalışmaların ışığı altında en yüksek enzim konsantrasyonu ihtiva eden böbrekteki aktivite 100 olarak kabul edilirse, pankreasta 8.03, karaciğerde 3,9, dalakta 1.5'lik bir aktivite saptanır (1).

Diğer dokularda az miktarda enzim aktivitesi ihtiva ederler. Normalde serumda da biraz aktivite gözlenmiştir. İdrarda serumda-kinden 5 kat yüksek aktivite mevcuttur.

Karaciğerde GGTP hepatik hücrelerin endoplazmik retikulu-munda bulunur. Bu nedenle aktivitesi mikrozomal enzim indüksi-yonuna giden durumlarda yükselir. Serum enziminin orijini kesin olarak bilinmemektedir. Ancak en büyük serum enzim düzeyleri

( * ) G.Ü. Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, Dr. ( ** ) G.Ü. Tıp Fakültesi Morfoloji Anabilim Dalı. Dr. (*"*) Ankara Hastanesi Biyokimya Bölümü, Biyokimya Uzmanı.

9

TOKSİSİTE

değişikliği karaciğer hastalıklarında gözlenmiştir. Bununla birlikte özellikle böbrek hastalıklarında (Bilindiği gibi böbrek dokusu en fazla enzim aktivitesi ihtiva eder) serum enzim düzeyinde yükselme görülmediğinden serum enziminin kaynağının karaciğer olduğu düşünülmektedir (1,2, 3).

Tıkanma sarılığında ve biliyer sirozda görülen yüksek serum düzeylerinin izahı, aynen bu hastalıklarda yükselen alkalen fosfa-taz düzeylerinin izahı gibi enzimin safra yolu ile itrah edilmesi nedenine bağlanabilir.

Ancak kronik karaciğer hastalıklarında bilirubinemik hepatitlerde, karaciğer kanserlerinde görülen serum düzeylerindeki yükseklik bu yolla izah edilemez. Bunun için bir diğer mekanizma düşünülmüş ve serum enzim düzeyleri yüksekliği bu patolojik durumlarda karaciğer hücrelerinde enzimin daha yüksek bir sentez hızına ve kan dolaşımına taşmasına bağlanmıştır.

Karaciğerin primer ve sekonder malign lezyonu olan hastalarda GGT seviyelerinin çok yüksek olduğu bulunmuştur. Karaciğer tümörlerinin teşhisinde kullanılan sintigrafik, anjiografik, ultraso-nografik tetkiklerin her zaman her yerde yapılması mümkün değildir. Daha önceleri bu amaçla alkalen fosfata/ ve lösin amino pep-tidaz kullanılırdı. Son yıllarda GGT bu alanda önem kazanmıştır.

. Hepatobiliyer sistemi tutan hastalıkların hemen hemen hepsinde serum GGT aktivitesinde çeşitli oranlarda yükselmeler olduğu bir çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. Yapılan bir araştırmada hepatobiliyer hastalığı olan şahısların % 97'sinde serum GGT aktivitesi yüksek bulunmuştur. Safra tıkanıklığının olmadığı durumlarda çok yüksek GGT değerleri toksik karaciğer harabiyeti-ni düşündürmektedir. Etanol, karbon tetraklorür, DENA ve diğer bazı ilaçlara bağlı toksik hepatitlerde serum GGT aktivitesi çok yüksek değerlere çıkmaktadır (4,5).

GGT/SGPT oranının l'in altında bulunduğu hastalıklar :

— Akut viral Hepatit,

— Kronik Persistan Hepatit,

— Toksik karaciğer harabiyeti (Halothan, CCL, DENA bağlı) (6). GGT/SGPT oranının 6'nm üzerinde olduğu hastalıklar,

10

Deniz ERBAŞ, Afitap ANIL, Şebnem KÖSEBALABAN

— Biliyer Siroz,

— Tıkanma sarılığının ileri safhaları,

— Metastatik karaciğer,

— Primer hepatocellüler carcinoma;

Eldeki bilgilerimize göre GGT herhangi bir tip karaciğer hastalığı için spesifik olmamakla beraber viral hepatit dışındaki karaciğer harabiyetinin hassas bir göstergesidir.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmada ağırlıkları 25 - 40 gram arasında değişen erkek farelerden 40 adet alınarak gruplara ayrıldı.

— 1. Gruptaki deneklere 2 günde bir 15 gün süre ile Vitamin E enjeksiyonu İP olarak her bir deneğe 15 mg dozda yapıldı.

— 2. Gruptaki deneklere 4 günde bir 15 gün süre ile Selenyum enjeksiyonu (263,0.1 mg Merck Na Selenit 100 mi serum fizyolojik içinde eritildi) İP olarak 0.01 ml/gram dozda enjekte edildi.

— 3. Gruptaki deneklere 15 gün süre ile 1. ve 2. gruptakilere uygulanan süre ve dozlarda Vitamin E ve Selenyum uygulandı. Bu gruptaki deneklere 15 gün sonunda 125 mg/kg dozda İP olarak DE-NA (Dietil Nitrozamin) enjekte edildi.

— 4. Gruptaki deneklere ise sadece yukarıda belirtilen dozda DENA İP olarak enjekte edildi.

— 5. Gruptaki deneklere ise hiçbir işlem uygulanmadı. Kontrol olarak alındı. Sonuçlar «Student't» testi ile değerlendirildi».

Substrat olarak kullanılan gama-1-glutamil p-nitro-anilid'den gama glutamil grubunun, GGTP'm katalitik etkisi ile glisil glisine aktarılması sonucu, serbest kalan p-nitro anilid'in modifiye Brattone Marshall reaksiyonuna göre diazolandırılması ile meydana gelen diazo bileşiğinin N-(l-Naftil)-etilendiamin'le renklendirilmesiyle meydana gelen rengin 530-540 nm de standartm meydana getirdiği renkle mukayesesi esasına dayanır (7).

11

TOKSİSİTE

NORMAL DEĞERLER : 30 Ünite/mî. Enzim, aktivitesini +4°C de en az bir hafta ve —18°C'de 2 ay muhafaza eder. Kan heparin ve EDTA ihtiva eden bir tüpe alınarak plazma elde edilipte çahşılabili-nir. Florid, oksalat ve sitrat GGTP'nin aktivitesini inhibe eder. % 0.1 konsantrasyon yaklaşık olarak % 15 GGT aktivitesi kaybı ile sonuçlanır.

Serumun hemolizsiz olmasına dikkat edilmelidir.

BULGULAR

1. DENA verilen grup :

2. DENA+Vit E verilen grup :

3. DENA + Se verilen grup :

4. DENA+Vit E + Se verilen grup :

5. Kontrol grubu :

n SGPT

X St 780+24 IU 8

GGT 366,53+20 IU

SGPT 752+17 IU 8

GGT 323,22+16 IU

SGPT 760+27 IU 8

GGT 300,22+14 IU

SGPT : 450+57 IU 8 GGT : 66,5 + 13 IU

SGPT : 115 + 16 IU 8 GGT : 14,2+1,8 IU

TARTIŞMA VE SONUÇ

Fareleri sekizerli 5 gruba ayırdığımız çalışmamızda DENA'mn karaciğer üzerinde oluşturduğu toksik etkinin serum SGPT ve GGT düzeyleri ölçümlenerek tesbit edildi. Kontrollere oranla DENA verilen tüm gruplarda istatistiksel açıdan anlamlı bir yükselme gözlendi (p<0,01). DENA verilen grupta SGPT ve GGT düzeylerinin çok yüksek oluşu bu grupta karaciğer harabiyetini göstermektedir (4, 5). Vit E'nin verildiği grupta ise bu değerlerin daha düşük oluşu ve Selenyum verilen grupta da düşmesi bu iki maddenin DE-

12

Deniz ERBAŞ, Afitap ANIL, Şebnem KÖSEuALABAN

NA'nın karaciğer üzerinde oluşturduğu toksik etkiyi azalttığını dü-şündürmektedir. Bunun en iyi örneğini ise DENA ile birlikte Selenyum ve Vitamin E'ııin verildiği grup göstermektedir. Bu grupta SGPT ve GGT düzeyleri çok düşmüş sadece kontrollere göre yüksek bulunmuştur (p<0.05). Vit E ve Selenyum lizozomal zarın ha-rabiyetini azaltmakta doku homojenatlarmda, çeşitli dokulardan elde edilen mitokondri ve mikrozom preparasyonlarmda lipit pe-roksidasyonunu engellemekte, lizozomları stabilize etmektedir (7).

Bizim çalışmamızda da SGPT ve GGT değerlerinin giderek Vitamin E ve Selenyum verilen gruplarda düşmesi bu maddelerin karaciğer dejenerasyonunu önlemedeki önemini açıklar niteliktedir.

ÖZET

Vitamin E ve Selenyumun Dietil Nitrozamin (DENA) hepato-toksisitesine karşı etkileri farelerde araştırılmıştır. Vitamin E ve Selenyum'un intraperitoneal (IP) olarak uygulanmasından sonra DENA 125 mg/kg dozunda İP olarak enjekte edildi. 50 gün sonra Gamma - Glutamil Transpeptidaz seviyeleri ölçüldü.

DENA, DENA-Vitamin E alan deneklerde serumda Gamma Glutamil Transpeptidaz seviyeleri DENA+Selenyum+Vitamin E alan deneklerle karşılaştırıldığında oldukça yüksek bulundu.

SUMMARY

THE EFFECTS OF VITAMIN E AND SELENIUM AGAINST DI ETHYL NITROSE AMINE (DENA) HEPATOTOXICITY

The effects of vitamin E and selenium against DENA hepatotoxi-city were evaluated in rats. Vitamin E and selenium were injected intraperitoneally and DENA were injected intraperitoneally 125 mg/ kg. After 50 days serum gamma glutamil transpeptidase levels were measured. Serum gamma glutamil transpeptidase levels were found to be significant elevated in DENA and DENA+Vitamin E injected group compared with the groups of DENA+Selenium and DENA+ selenium+vitamin E injected groups.

13

TOKSİSİTE

KAYNAKLAR

1 — Meister, A. : Glutathione; Metabolism and function via the gamma glutamyl cycle Life Science, 15, 177-90, 1974.

2 — Kılıçturgay, K. : Kronik aktif hepatit'te etiyo-patogenez, Patoloji Bül- teni, 4, 156-62, Ankara, 1977.

3 —• Arousen, K.F., Nosslin, B.P. : The value of GGT as a screen test for liver tumour, Acta. Chir. Scand. 136, 17-22, 1970.

4 — Ellis, G.: Lack of value of serum GGT in the diagnosis of hepatobiliary disease, Clin Biochem, 12 (4), 142-45, 1979.

5 — Sigma Chem Company, GGT the quantitative colorimetric determina- tion, Technical Bulletin, 545, July, 1977.

6 — Scubb Gabor, Reaction, rate method for GGT activity in serum, Clin Chem 22, 2051-55, 1976.

7 — Rosalli, Tarlow and Ram, Plasma GGT elevation in patients receiving enzyme inducing drugs, Lancet, 2, 376-377, 1971.

14

G.Ü. Dlşhek. Pak. Der. Cilt VI, Sayı 1, Sayfa 15 - 20, 1989

DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN ÇEŞİTLİ ALETLERİN GÜRÜLTÜ DÜZEYLERİNİN SAPTANMASI

Cihan AKCABOY» Nehir ÖZDEN** Pervin İMİRZALIOĞLIT**

Günümüz yaşantısında çağdaş teknolojinin yarattığı sorunlardan biri de gürültüdür. Gündelik yaşamda daima var olan gürültünün yamsıra, bazı meslek grupları kullandıkları cihazlar nedeniyle gürültüden daha fazla etkilenmektedirler. Diş Hekimliği de bu meslek grupları arasında yer almaktadır. Özellikle birçok öğrencinin toplu halde çalıştığı Fakülte Klinik ve Laboratuvarlarmda gürültü yoğunluğu dikkat çeker boyutlara ulaşmaktadır.

Bu araştırmanın amacı Diş hekimlerinin çeşitli çalışmaları sırasında maruz kaldıkları gürültü düzeyinin saptanması ve insan sağlığı üzerine etkisinin araştırılmasıdır.

MATERYAL VE METOD

Bu araştırma Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Enstitüsü Müdürlüğü yardımları ile G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi ve Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Klinik ve laboratuvarlarmda gerçekleştirilmiştir.

Gürültü düzeylerini ölçmek amacıyla Brüel - Kjaer ölçüm aleti ve dozimetresi kullanılmıştır. Ölçümler; cihazların kullanım şekillerine uygun olarak merkezde, kenarda ve kulak seviyesinde olmak üzere 3 ayrı yerde yapılmıştır. Sonuçlar A skalasmdan desibel (db) olarak verilmiştir.

(*) G.Ü. Diş Hek. Pak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Doç. Dr. (**) A.Ü. Diş Hek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Arş.

Gör. Dt. (***) G.Ü. Diş Hek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabil .m Dalı, Arş. Gör., Dt.

15

GÜRÜLTÜ DÜZEYLERİ

T3TTT mn AT?

Konservatif Tedavi Klinik Öncesi Laboratuvarmdan elde edilen ölçümler Tablo l'de görülmektedir.

TABLO — 1

Kapı Girişi 77

Merkezi Yerde 78

Masalar Arasında 81

Protez kliniğinde yapılan ölçüm sonuçları Tablo 2'de görülmektedir.

TABLO — 2

Kapı Girişi 69

Merkezi Yerde 71

Üniteler Arasında 72

Airatör 79

Protez Laboratuvarlarında yapılan ölçüm sonuçları Tablo 3'de görülmektedir.

TABLO — 3

Küçük Laboratuvar Büyük Laboratuvar

Merkezi Yerde 85 Merkezi Yerde 79

Kapı Girişi 84 Kapı Girişi 78

16

Cihan AKÇABOY, Nehir ÖZDEN, Pervin İMİRZALIOĞLU

Döküm Odası Alçı Kesme Motoru

Kapı Girişi - 85 1 Tip 88

Merkezi Yerde 86 2 Tip 78

Şalome 95 Asma Moıor-Canavar Frez 90

Periodontoloji Kliniğinde yapılan ölçümlere göre ise:

Ultrasonik Diş Temizleyicisi 76

bulunmuştur.

TARTIŞMA

Genel olarak 60 db A'ya kadar olan gürültü düzeyinde kişide psikolojik, 60 - 90 dB A arasında neurolojik ve 90 dB A'dan daha yukarıdaki değerlerde ise somatik bozukluklar ortaya çıktığı belir-tilmektedir.

Psikolojik algılama oldukça önemlidir. Gürültünün insan üzerindeki etkileri gürültü şiddetinin yüksekliğine bağlı olmakla birlikte şahsın algılamasmdaki psikolojik farklılıkla da değişmektedir. Aynı ortamda bulunan iki kişi mevcut gürültüye karşı farklı duyarlılık gösterebilirler. Bu etkilenme ayrıca sesin desibel ile ölçülen şiddeti, saniyede cycle olarak ölçülen titreşimin frekansı, etki süresi ve etkinin meydana geldiği çevre ile de bağlantılıdır (4). Bu nedenle araştırmadaki ölçümler dB (A) cinsinden yani kulağın en duyarlı olduğu frekans bandında yapılmıştır.

Birçok araştırmacı bu konuda çeşitli çalışmalar yapmışlardır. 1960'da Cantwell ve arkadaşları (2) airatörlerin gürültüsünün karşılaştırmalı analizini yapmışlar ve duyma üzeıine zararlı bir etkisi olmadığı sonucuna varmışlardır. Buna karşılık 1962'de Weston'un Japonya'da yapmış olduğu bir araştırma sonunda diş hekimlerinde ortaya çıkan duyma kayıplarından bahsedilmektedir (5).

17


U.S. Askeri Tıp Bürosu 1961'de özelleştirilmiş oktav bantlarında ses basıncı 85 dB'e ulaştığında duymayı koruma programının ele alınması gerektiğini ileri sürmektedirler. Yine belirttiklerine göre günlük 150 dakikadan az yüksek devirli airator gürültüsüne maruz kalmak duymada zararlı bir etki oluşturmaktadır.

Taylor ve Pearson (5) ise yüksek devirli aerotorların kullanımından beş yıl sonra duyma kaybının ortaya çıkmaya başladığını ileri sürmektedirler.

Alaçam (1) ise işitme kaybının oluşabilmesi için tehlikeli gürültü düzeylerinin yaşam boyunca heıgün belirlenen sürelerin üzerinde kişiyi etkilemesi gerektiğini vurgulamaktadır.

işyerinde maruz kalmabilecek gürültü düzeyi standart tarifi ülkeden ülkeye farklılık göstermekle birlikte bu konuda ILO (Milletlerarası Çalışma Teşkilatı) ve WHO (Dünya Sağlık Organizasyonu)'nun önerileri

uygulamada genel bir temel oluşturmaktadır.

80 dB (A) (Günde 7,5 Saat)

85 dB (A)

85 dB (A) (Günde 8 Saat)

85 dB (A)

Böylece 80 dB'lik gürültü düzeyi 7,5 saatlik bir çalışma süresinde üst sınır olarak kabul edilmektedir.

Bulunan değerlerin bir kısmı sınırda, bir kısmı ise bu sınırı aş-maktadır. Daha önce de belirtildiği gibi birçok neurolojik ve somatik etkiler meydana gelmektedir. Bu etkiler Brüel - Kjaer firmasının 1982 yılında Noise Control adlı kitabında verilmiştir. Bunlar, Pupil dilatasyonu, Thyroid hormon üretiminde artış, nabızda artış, adrenalin sekresyonu, karm-mide hareketi, kas reaksiyonunda artış ve kan damarlarında büzülme şeklindedir.

18

Ülkemizdeki standartlar şöyledir: İşçi

Sağlığı ve îş Güvenliği Tüzüğü

SSK Sağlık İşlemleri Tüzüğü

ACGIH (American Conference Of Govermental Industrial Hygniest)

NIOSH (The National Institute For Occupational Safety and Health USA)

Cihan AKÇABOY, Nehir ÖZDEN, Pervin İMİRZALIOĞLU

1983 yılında basılmış olan Encyclopedia of Occupational Health and Safety'nin 2. cildinde ise ses şiddeti biriminin logaritmik olarak artış gösterdiği bildirilmekte ve standart değerden yani 85 dB (A)'dan fazla olan her 5 değer artışında 8 saatlik çalışma süresi olan iş yerlerinde bu sürenin yarıya indirilmesi önerilmektedir (3).

SONUÇ

Çalışmanın sonucunda, Diş Hekimliği Fakültesinde özellikle toplu talebe eğitimi yapılan laboratuvarlarda gürültü düzeylerinin izin verilen sınırları zorladığı ve önlem alınması gereken boyutlarda olduğu saptanmıştır. Özellikle bu bölümlerde görev alan kimselerin dönüşümlü olarak çalışmaları, kullanılan aletlerin olabildiğince yeni ve sessiz olmaları, ayrıca laboratuvarlarm dizaynlarında gürültünün gözönüne alınarak yeter büyüklükte ve ses yansıtmayan özellikte olması gerektiği sonucuna varılmıştır.

ÖZET

Bu araştırmada diş hekimlerinin maruz kaldıkları gürültü düzeyleri saptanmıştır. Elde edilen sonuçlar müsade edilebilir sınırların zaman zaman aşıldığını ve önlem alınması gereken boyutlara ulaştığını göstermiştir.

SUMMARY

THE NOISE LEVEL IN DIFFERENT DENTAL CLINICAL AND LABS

In this study the noise level in differenc clinics and labs of a Dental School is established to evaluate the sound noise which is necessary for the dentists to bear.

In keeping with the results which show the noise inclining the limits from time to time, it's our belief that case must be taken.

19


KAYNAKLAR

1 — Alacam, T. : Diş Hekimliğinde Kullanılan Çeşitli Aletlerin Gürültü Dü- zeyleri. A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., 11 (1) : 19-24, 1984.

2 —- Cantwell, K.R., Tunturi, A.R., Sorenson, T.A. : Noise levels of newly designed hand pice. J. Prosthet. Dent., 15 : 3-36-359, 1965.

3 — Encyclopedia occupational Health and Safety. Vol 2 : 1192, 1983.

4 — Kilpatrick, H.C. : Decibel rating of dental office Sounds, J. Prosthet, Dent. 45 (2) : 175-178, 1981.

5 — Taylor, W., Pearson, J., Maic, A. : The hearing threstiold levels of dental practitioners exposed to ain turbine drill noise, Brit. Dent., J., 118 (5) : 206-210, 1965.

20


PHENYTOİN KULLANAN HASTALARDA GINGIVAL BÜYÜMENİN LOKALİZASYONU

Hamit BOSTANCI" Nurhan AKSOY**

Phenytoin (PHT), yaklaşık 50 yıldır epilepsi tedavisinde kullanılan, fiziksel ve kimyasal özellikleri ile kullanma sınırları çok iyi bilinen bir ilaçtır. Her ilaç gibi birçok yan et bye sahip olan bu ilacın, dişeti üzerindeki yan etkisi olan gingival büyüme ilk defa Kimball (19) tarafından bildirilmiştir. Daha sonraki yıllarda birçok araştırıcı çok sayıdaki çalışma ile phenytoin kullanan hastalardaki gingival büyüme görülme sıklığını, etyoloj isini ve mekanizmasını aydınlatmaya çalışmışlardır (13,16,22,23,25,26).

Literatürü gözden geçirdiğimizde, serum askorbik asit düzeyi düşüklüğünün ileri sürülen ilk neden olduğunu görmekteyiz (19). Ancak daha sonraki araştırmalarla böyle bir ilişkinin olmadığı gösterilmiştir (20). Günümüzde etyoloj iye yönelik çalışmalar sonunda hastanın yaşı, günlük aldığı kilogram başına ilaç miktarı, serum ve tükrükteki gerek phenytoin, gerekse metabolit düzeyleri ve ağırlıklı olarak da oral hijyen düzeyi ve sürdürülmesi şeklindeki ana başlıkların gingival büyüme ile ilişkilerinin olduğu ortaya konmuştur (2,3,4,8,16,17).

Phenytoine bağlı gingival büyümenin lokaîizasyonu oldukça ilgi çekicidir. Bazı araştırıcılara göre (7,10,12) maksiller ve mandibular anterior fasial bölgeler en sık ve şiddetli etkilenen yerlerdir. Bu araştırıcılara göre bu özel lokalizasyonun nedeni sürekli hava teması dolayısıyla oluşan dişeti kurumasıdır. Ancak ağzın posterior bölgelerinde hatta palatinal mukozada gingival büyümenin daha aşırı olduğuna dair yayın vardır (10). Bazı araştırıcılar (12) ise gıdaların çiğnenmesi esnasında dişlerin lingual yüzeylerinin fizyolojik temizlenebilirliğinin daha fazla olmasını gozönüne alarak büyü-

( * ) A.Ü. Diş Hek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Başkanı, Doç. Dr. (**) D.Ü. Diş Hek. Fak. Periodontoloji ABD Öğr. Üyesi, Yrd. Doç. Dr.

21

PHENYTOİN - GINGIVAL BÜYÜME

menin fasial yüzeylerde daha çok görülmesi olgusunu açıklamaya çalışmışlardır.

Literatür gözden geçirildiğinde phenytoina bağlı gingival büyümenin ağız bölgelerine göre dağılımını belirlemeye çalışan araştırmaların yurdumuzda hiç bulunmadığını, yurt dışında ise çok az sayıda olduğunu saptadık. Bu araştırmada gerek ileride konu ile ilgili araştırma yapacak olan araştırıcılara, gerekse klinisyenlere yardımcı olabilmek amacıyla, phenytoin kullanan ve gingival büyüme görülen bir grup hastada hassas indeksler kullanılarak ölçülen gingival büyümenin ağızdaki bölgelere göre dağılımını ve şiddetini belirlemek istedik.

MATERYAL VE METOD

Çalışmamızın materyali, Ankara'daki muhtelif hastanelerin nöroloji kliniklerinde tedavi ve kontrolleri devim etmekte olan, bir başka çalışma (3) nedeniyle incelenen, en az bir yıldan beri PHT kullanan 97 epileptik arasından, gingival büyüme saptanan ve diş kaybı bulunmayan 29 hastadan oluştu.

Gingival büyümenin değerlendirilmesi amacıyla her hastanın üst ve alt çenelerinden alman alj inat ölçülere sert alçı dökülerek elde edilen alçı modeller kullanıldı.

Ön segment olarak, kanin dişleri arasındaki 5 interdental bölge, arka segment olarak da kaninin distalinden ikinci molar dişin mesialine kadar olan tüm interdental bölgeler dikkate alındı. Alt ve üst çeneye ait toplam 4 segmentte fasial ve oral yüzeyler ayrı ayrı değerlendirildi. Gingival büyüme miktarının ölçümünde Seymour ve arkadaşlarının (23) metodu kullanıldı (Şekil 1).

FT --p^r~r~r

L—L-y^L

Şekil 1: Üst ve alt dişlerin gingival ünitelere bölünmesi.

22

Hamit BOSTANCI, Nurhan AKSOY

Bu indeks sistemi, dişetinin horizontal yönde «gingival kalınlaşma», vertikal yönde de «gingival yükselme* olarak 2 farklı şekilde değerlendirilmesine dayanmaktadır. Buna göre gingival kalınlaşma değerlendirilmesinde;

0 = normal,

1 = normalden 2 mm.'ye varan kalınlaşma,

2 = 2 mm.'den daha fazla kalınlaşma, şeklinde her interdental bölgeye skor verildi (Şekil 2).

Şekil 2 : Bir gingival ünitede, labio - lingual yönde gingival kalınlaşmanın

ölçüm kriterleri.

Gingival dokuların komşu diş kronları üzerine yükselme derecesi ise Şekil 3'de gösterilen kriterlere uyularak yine bukkal yüzeylerde 0, 1, 2 ve 3 olarak değerlendirildi.

Şekil 3 : Bir gingival ünitede, komşu diş yüzeylerinde gingival yükselme-

nin ölçüm kriterleri.

Aynı ünitede 2 komşu diş yüzeyinde gingival yükselme açısından farklılık varsa, en yüksek skor kabul edildi. O bölgede elde edi-

23

PHENYTOİN - GİNGİVAL BÜYÜME

len gingival kalınlaşma ve yükselme değerleri toplanarak, o bölgeye ait gingival büyüme indeksi tesbit edildi.

Sonuçlar biometrik olarak «Student t» testi ile değerlendirilerek yorumları yapıldı.

BULGULAR

Tablo l'den de görüldüğü gibi, gingival büyüme ağzın üst çene anterior fasial bölgelerinde en fazla görülmekte, büyüme miktarına göre diğer bölgeler sıralanmaktadır.

TABLO 1 : Ağzın değişik bölgelerinde gingival büyüme sıralaması (n = 29).

X Sx 1 —

Üst anterior fasial bölge 2,6276 0,196

2 Alt anterior fasial bölge 2,3379 0,265

3 Üst posterior fasial bölge 1,1172 0,151

4 Alt posterior fasial bölge 0,7759 0,131

5 Üst anterior Palatinal bölge 0,3345 0,119

6 Üst posterior Palatinal bölge 0,2500 0,107

7 Alt posterior lingual bölge 0,2155 0,06

8 Alt anterior lingual bölge 0,1862 0 094

Tablo 2'den de izlenebileceği gibi, her segmentin fasial - lingual, fasial - palatinal bölgeleri arasında gingival büyüme açısından belirlenen fark anlamlı düzeydedir (P<0,001). Öte yandan posterior ve anterior segmentler karşılaştırıldığında alt çenede lingual yüzeylerdeki, üst çenede ise palatinal yüzeylerdeki rark anlamlı değildir (P>0,05). Ancak vestibül yüzeyler açısından her iki çenede de posterior anterior segmentler arasındaki bariz fark P< 0,001 düzeyinde anlamlıdır. Ayrıca alt ve üst posterior bölgeJer arasında büyüme açısından fark yoktur.

24


TABLO 2 : Çeşitli segmentlerde saptanan gingival büyüme miktarlarının biyometrik olarak karşılaştırılması (n = 29).

x Sx

Alt posterior fasial bölge 0,7759 0,131 Alt posterior lingual bölge 0,2155 0.06

Alt anterior fasial bölge 2,3379 0,265 Alt anterior lingual bölge 0,1862 0,094

Üst posterior fasial bölge 1,1172 0,151 p<nnnı Üst posterior palatinal bölge 0,2500 0,107

Üst anterior fasial bölge 2,6276 0,196 Üst anterior palatinal bölge 0,3345 0,119

Alt posterior fasial bölge 0,7759 0,131 Alt anterior fasial bölge 2,3379 0,265

P<0.001

P< 0.001

Alt posterior lingual bölge 0,2155 0,06 Alt anterior lingual bölge 0,1862 0.094

Üst posterior fasial bölge 1,1172 0,151 Üst anterior fasial bölge 2,6276 0,196

P> 0,001

P<0,05

Üst posterior palatinal bölge 0,2500 0,107 Üst anterior palatinal bölge 0,3345 0,119

P>0,05

Üst anterior fasial bölge 2,6276 0,196 Alt anterior fasial bölge 2,3379 0,265

Üst posterior fasial bölge 1,1172 0,151' Alt posterior fasial bölge 0,7759 0,131

P>0,05

P>0,05

TARTIŞMA

Gingival büyüme, gingivanm horizontal ve vertikal yönde bü-yümesiyle ortaya çıkan klinik görüntüdür. Pek çok etkenle oluşabilen bu klinik tablonun en önemli nedeni plağa bağlı gingival enf-

25

P< 0.001

PHENYTOİN - GINGIVAL BÜYÜME

lamasyondur. Öte yandan bireyin sistemik koşullarının iltihabi gingival büyümelerin şiddetini arttırdığı da bilinmektedir. Epilepsi tedavisinde kullanılan phenytoinin de önemli bir yan etkisi olarak gingival büyüme klasik kitap bilgileri arasına girmiştir. Klasik kitaplara göre (7) gingival büyüme üst ve alt anterior bölgelerde daha şiddetli olarak görülmektedir. Konu ile ilgili çalışma yapan araştırıcılardan Millhon ve Osterberg (20), Esterberg ve White (10) ve Panuska (22), büyümenin en çok anterior bölgelerde olduğunu belirtmişlerken, Panuska'nm (22) bildirdiğine göıe Reyes ve Brandon spesifik bölge olarak üst posterior bölgeyi göstermişlerdir. Ancak tüm bu araştırıcılar, gingival büyümeyi sadece horizontal yönde değerlendirmişlerdir. Böyle bir değerlendirme gerek klinik uygulamalar, gerekse araştırmalar açısından yetersiz kalabilir. Literatürde iki boyutlu bir indeks yardımıyla gingival büyümeyi ağızdaki bölgelere göre dağılım ve şiddet yönünden değerlendiren bir araştırmaya da rastlamadık.

Araştırmamızın materyali, Ankara'daki muhtelif hastanelerin nöroloji kliniklerinde epilepsi tedavisi gören ve phenytoin kullanan, gingival büyüme saptanmış ve diş kaybı bulunmayan bireylerden oluşmuştur. Böylece, ağzın tüm bölgelerinde gingival büyümeyi sağlıklı değerlendirme şansına sahip olduk, zira bilindiği gibi gingival büyüme diş çekimini takiben ortadan kalkmakta ve dişsiz bölgelerde görülmemektedir. Öte yandan phenytoin kullananlarda gingival büyüme, ilaç kullanımını takiben 9 -12. aylarda maksimum seviyesine ulaşmaktadır (2,7). Bizim vakalarımız da en az 1 yıldır ilaç kullanan hastalar arasından seçilmiş olmaları dolayısı ile mevcut gingival büyümelerinin maksimum düzeyde olduğunu kabul edebiliriz.

Literatürde, gingival büyümenin değerlendirilmesinde yok, hafif, orta ve şiddetli şeklinde 4 değerli indekslerin kullanıldığını (1, 2,7) ve bu çalışmaların çoğunlukla dişetindeki erken değişikliklerin farkına varamayan ve muhtemelen ağız içi muayenesi için yeterli aletlere sahip olmayan tıp doktorları tarafından gerçekleştirildiğini bilmekteyiz. Bu 4 değerli sistem, zamar* içerisinde birtakım modifikasyonlarla günümüze kadar kullanılagelmiştir. Gingival büyümenin saptanmasında, 1984 yılında Hassell'm (17) önerdiği yönteme göre, ağızdan elde edilen alçı modellerde interdental bölgelerde, testere ile labiolingual yönde yapılan kesimi takiben alçı üze-

26


rinde cep tabanından geçen vertikal ve horizontal iki çizim yapılmaktadır. Daha sonra alçının fotoğrafları çekilerek standart uzaklıktan projeksiyon yardımıyla kareli bir ekran üzerinde planimet-rik değerlendirme gerçekleştirilmektedir. Bizim kullandığımız yöntemde ise yine alçı modeller kullanılmakta ancak gingival büyüme, gingival kalınlaşma ve yükselme şeklinde 2 vektörde ve objektif kriterler kullanılarak elde edilen bir indeks değeri ile ifade edilmektedir. Zira planimetrik değerlendirme yöntemi, ancak longitudinal özellikteki çalışmalarda geçerli olabilecekken, bizim kullandığımız indeks sistemi gerek longitudinal, gerekse cross - sectional araştırmalarda yararlı olabilecek ve daha az zaman gerektiren bir yöntemdir.

Tablo l'den de görüldüğü gibi ağzın her tarafında gingival büyüme saptamak mümkündür. Ancak büyüme miktarlarım dikkate aldığımızda dişlerin oral yüzeylerindeki gingival büyümelerin klinik olarak önemsiz düzeylerde olduğunu, maksillar ve mandibular anterior segmentlerde fasial bölgelerin çok belirgin, maksillar ve mandibular posterior segmentlerde fasial bölgelerde ise klinik olarak saptanabilecek düzeyde ancak hafif gingival büyüme bulunduğunu belirledik. Bu bulgularımız Millhon ve Osterberg (20), Ester-berg ve White (10) ve Panuska (22)'nm bulgularıyla uyumlu gibi gözükmektedir. Ancak tüm bu araştırmacılar gingival büyümeyi gözle yok, hafif, orta, şiddetli gibi sübjektif kriterlere dayanan bir tesbitle belirlediklerinden bizim sonuçlarımızın daha geçerli olduğunu öne sürebiliriz.

Gingival büyüme miktarım etkileyen muhtelif faktörler arasında ağızdan soluma, lingual yüzeylerde dilin temizleme gücünün fazla olması gibi nedenler ileri sürülmüşse de, anterior fasial bölgelerde görülen bu farklılığın nedenlerinin tüm boyutlarıyla örneğin bölgedeki gingival doku rezervini de dikkate alarak invivo ve invit-ro yöntemlerle aydınlatılması, ayrı bir araştırma konusu olarak değerlendirilebilir.

Sonuç olarak, objektif kriterler sonucunda belirlediğimiz gingival büyüme gösteren spesifik bölgeler dişhekimliğinin tüm dallarında gerek tam, gerekse tedavi planlaması ve uygulaması açısından dikkate alınması gereken bölgeler olarak belirdiği gibi ileride konu ile ilgili çalışmalar yapacak diğer araştırıcılara yararlı olabilecektir.

27


"7ET

Phenytoin kullanan ve gingival büyüme görülen bir grup hastada (n = 29) alt ve üst çenelerde anterior ve posterior segmentler-de, alçı modeller kullanılarak Seymour ve arkadaşlarının indeksine göre büyüme miktarı ölçüldü.

Buna göre gingival büyümenin lokalizasyon farkı gösterdiğini saptadık. Gingival büyüme miktarı, maksillar ve mandibular anterior fasial bölgelerde daha şiddetli görülürken, oral bölgelerde klinik olarak önemsiz düzeyde, posterior segmentlerin fasial bölgelerinde ise klinik olarak saptanabilecek düzeyde ancak hafif gingival büyüme bulunduğunu saptadık.

Gingival büyüme gösteren bu spesifik bölgeler ileride diğer araştırıcılar ve diş hekimliğinin tüm dallarında tanı ve tedavi planlaması açısından dikkate alınması gerekli bölgelerdir.

SUMMARY

THE LOCALISATION OF GINGIVAL ENLARGEMENT IN PATIENTS USING PHENYTOİN

The amount of gingival enlargement in the anterior and posterior segments of the upper and lower jaws were measured according to Seymour et al's method by the help of stone cats, in a group of patients (n = 29) using phenytoin.

We have observed that gingival enlargement revealed a specific localization. While the amount of gingival enlargement was found more severe in the maxillar and mandibular anterior facial sites of both upper and lower jaws and there was a minimal but clinically observable enlargement in the facial areas of the posterior segments.

These spesific areas which reveal gingival enlargement are the segments which must be carefully observed during the treatment planning and diagnosis of all branches of dentistry.

28

0


KAYNAKLAR

1 — Aas, E. : Hyperplasia Gingiva Diphenylhydantoinea. Acta. Odont. Scand. 21 : 1-132, 1963.

2 — Addy, V., Mc Elnay, J.C, Eyre, D.G., Campheii, N., Darcy, P.F. : Risk Factors in Phenytoin - induced gingival Hyperplasia. J. Periodontol. 54 : 373-377, 1983.

3 — Aksoy, N. : Phenytoin Kullanan Epileptik Hastalarda Görülen Gingi- val Büyümelerin Sıklığı ve İlgili Risk Faktörlerin Araştırılması. Doktora tezi. Ankara, 1987.

4 — Babcock, J.R., Nelson, G.H. : Gingival Hyperplasia and Dilantin Content of Saliva : A Pilot Study. J. Am. Dent. Ass. 68 : 195-198, 1964.

5 — Bhussry, B.R., Rao, S. : Effect Of Sodium Diphenylhydontoinate on Oral Mucosa Of Rats. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 113 : 595-599, 1963.

6 — Bostancı, H., Aksoy, N., Aydın, N. : Phenytoin ve Gingival Büyüme. A.Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi, (3) : 313-316, 1987.

7 — Carranza, F.A. : Glickman's Clinical Periodontology. 6. Edition. S : 125-128 Igaku-Shoin-Saunders Tokyo, 1984.

8 — Collins, J.M. and Fry, B.A. : Phenytoin Gingival Hyperplasia and Chronic Gingival Irritation. Aust. Dent. J. 5 - 165-168, 1960.

9 — Conard, C.J., Jeffay, H., Boshes, J., Steinberg, A.D. : Levels of 5,5 - Diphenylhydantoin and its Major Metabolite in Human Serum, Saliva and Hyperplastic Gingiva. J. Dent. Res. 53 : 1323-1329, 1974.

10 — Esterberg, H.L., White, P.H. : Sodium Dilantin Gingival Hyperplasia. J. Am. Dent. Ass. 32 : 16-24, 1945.

11 — Frankel, S.I. : Dilantin Sodium in the Treatment Of Epilepsy. J. Am. Med. Ass. 6 : 1320-1321, 1940.

12 — Glickman, I., Lewitus, M. : Hyperplasia Of the Gingivae Associated "With Dilantin Therapy. J. Am. Dent. Ass. 28 : 199-207, 1941.

13 — Hanström, N.L., Bergenholtz, A., Gustafson, G.I. : Inhibitory Effect of Diphenylhydantoin (DPH) on Degradation of Collagen in Palatal Mucosa. J. Dent. Res., 56 : AI 61, 1977.

14 — Hassell, T.M. : Epilepsy and the Oral Manifestation of Phenytoin Therapy. PP-121-127 Karger Publisher, 1981.

15 — Hassell, T.M., Gilbert, G.H. : Phenytoin Sensitivity of Fibroblasts as the Basis for Susceptibility to Gingival Enlargement. Am. J. Pathal. 112 : 218-223, 1983.

29


16 — Hassell, T.M., O'Donnell, J., Pearlman, J., Tesini, D,, Best, H,, Murphy, T. : Salivary Phenytoin Levels in Instituonalized Epileptics. J. Chron. Dis., 36 : 899-906, 1983.

17 — Hassell, T.M., O'donnell, J., Pearlman, J., Tesini, D., Murphy, T., Best, H. : Phenytoin Induced. Gingival Overgrowth in Instituonalized Epileptics. J. Clin. Periodontal, 11 : 242-253, 1984.

18 — Inove, F., Harrison, J.V. : Folic Acid and Phenytoin Hyperplasia. The Lancet. 11 : 86, 1981.

19 — Kimball, O.P. : The Treatment Of Epilepsy With Sodium Diphenyl- hydantoinate. J. Am. Med. Ass. 112 : 1244-1245, 1939.

20 — Milhon, J.A., Osterberg, A.E. : Relationship Between Gingival Hyper- plasia and Ascorbic acid in the Blood and ur;ne of epileptic Patients under Treatment with Sodium 5,5-Diphenylhydontoin. J. Am. Dent. Ass., 29 : 207-212, 1942.

21 — Nash, C.J. : Gum Hyperplasia Due to Epanutin Br. Dent. J., 80 : 272, 1946.

22 — Panuska, H.J., Gorlin, R.J., Bearman, J.E., Mitchell, D.C. : The Effect of Anticonvulsant Drugs upon the Gingiva a Series of Analyses of 1048 Patients, Part I. J. Periodontol. 31 : 15-28, 1961.

23 — Seymour, R.A., Smith, D.G., Tunnbull, P.N. : The Effects of Phenytoin and Sodium Valproate on the Periodontal Health of Adult Epileptic Patients. J. Clin. Periodontol. 12 : 413-419, 1985.

24 — Shaffer, W.G. : Effect of Dilantin Sodium on Growth of Human Fibroblastlike Cell Cultures. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 104 : 198-201, 1960.

25 — Sorrel, T.C., Forbes, I.J., Burness, F.R., Rischbieth, R.H.C. : Depression of Immunological Function in Patients Treated with Phenytoin Sodium. Lancet, 4 : 1233-1235, 1971.

26 — Staple, P.H. : The Adrenal Glands and Gingival Hyperplasia Due to Phenytoin Sodium. Lancet. 19 : 600-601, 1953.

27 — Strean, L.R., Leoni, E. : Dilantin Gingival Hyperplasia. New Concepts Related to Etiology and Treatment. N.Y. State D.J. 25 : 339-347, 1959.

28 — Van Der Kwast, W.A.M. : Speculations Regarding the Nature of Gin- gival Hyperplasia Due to Diphenylhydantoin-Sodium. Acta Medica -Scandinamica. 153 : 399-404, 1956.

30


UZUN STYLOID PROCESSİN PANORAMİK RADYOGRAFLARDA GÖRÜLME SIKLIĞI

Özden KANSU*

GÎRÎŞ

Styloid process ve stylohyoid ligament embriyolojik olarak II. branchial arktan (Reichert kıkırdağı) gelişirle t Styloid process, anatomik olarak arteria carotis interna ve externa arasında, stylomastoid foramenin ön, temporal kemiğin alt kısmında, aşağı ve öne doğru, ince, silindirik bir şekilde uzanır. Stylohyoid, styloglossus, stylopharyngeus kaslar ve stylohyoid, stylomandibuler ligamentler bu processden başlarlar. Styloid processin uç kısmı, stylohyoid li-gamentle devam eder ve hyoid kemiğin küçük boynuzu ile birleşir (2, 5,14, 15, 18,24,27).

Frommer (12), yapmış olduğu 241 kadavra diseksiyonunda, çqk değişik boyutlarda, genişlikte ve şekillerde styloid processler bulmuştur. Bu process, normalde ortalama 20 - 30 mm. uzunluktadır (8,15,16). Ancak, normalden daha uzun olarak da görülebilmektedir. Eagle (8), populasyonda % 4 oranında uzun styloid process bulunabileceğini bildirmektedir. Bu uzunluğun etyolojisi ve patoge-nezi kesin olarak bilinmemektedir (26).

Uzun styloid process ve stylohyoid ligamentin kısmen veya tamamen kalsifiye olması, her zaman klinik semptoma neden olmamaktadır (19). Ancak bazen de, yüz ve kulak ağrıları, tinnitus, yutkunma güçlüğü, farinkste yabancı cisim hissi, tükrük salgısında artma, internal ve external carotid arterlerin yayılım bölgelerinde ağrı, geçici senkop, ağzın açılması ve başın döndürülmesi sırasında ağrı, temporomandibuler eklem ve mandibulada ağrı gibi sorunlar

(*) H.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz-Radyoloji Bilim Dalı Aras-tama Görevlisi, Dr. Dt.

31

STYLOID PROCESS - PANAROMİK RADYOGRAFİ

ortaya çıkabilmektedir (2,3, 6,7, 8,9,12,14, 19,21, 23, 26, 27) Eagle (8), bu belirtilerin anatomik değişikliklerle ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bu nedenle, styloid processin anatomik değişiklikleri ile ortaya çıkan sorunlar, Eagle sendromu (Eagle syndrome) olarak isim-lendirilmektedir. Ayrıca, bu sendrom uzun styloid process sendromu, styloid process - carotid arter sendromu, stylohyoid sendrom ve styloid process nevraljisi olarak da bilinmektedir (6, 14, 16).

Tanı, hasta hikayesi ve klinik olarak tonsiller fossa palpasyo-nuyla konabilmektedir (1, 3, 9,10). Normal uzunluktaki styloid process palpe edilemez, palpe edilebildiği zaman ise, uzun bir styloid processin varlığı düşünülmelidir (8). Şüphesiz, radyografik incelemeler tanıyı oldukça kolaylaştırmaktadır. Radyografik olarak, styloid processin uzunluğu ve stylohyoid ligament kalsifikasyonu, pos-teroanterior kafa, lateral kafa, lateral çene ve özellikle panoramik radyograflarla saptanabilmektedir (1,10, 20, 25). Birçok araştırmacı, panoramik radyograflarda, styloid processdeki anatomik değişiklikleri ve stylohyoid ligamentin kalsifikasyonunu incelemişlerdir (4, 11,15,17,22). Ancak process, kısa veya diğer kemik yapılar super-poze olmuş ise, radyografik incelemede görülememektedir (25). Langlais (17), posteroanterior kafa radyograflarmm, styloid processin mediale eğimli olduğu durumlarda faydalı olabildiğini belirtmektedir.

Ayırıcı tanıda, ise sphenopalatin, glossofaringeal ve trigeminal nevralji, kronik tonsillit ve faranjit, migren, servikal artrit, myofa-sial ağrı sendromu, gömülü 3. molar dişlerin neden olduğu sorunlar, benign ve malign neoplasmlar da dikkate alınmalıdır (13, 14, 16, 23).

Çalışmamız, orofasial ağrılara neden olabilen uzun styloid processin, panoramik radyograflarda görülme sıklığını saptamak amacıyla yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamızda, Siemens firmasının Orthopantomograph röntgen cihazıyla elde edilen, yetişkinlere ait 650 panoramik radyograf in-celenmiştir. Styloid processler, radyografik görüntülerine göre uzunlukları ve processlerin uzunluklarının yanı sıra, ayrıca parçalı olup olmamaları da dikkate alınarak değerlendirilmiştir (Şekil 1). Ölçüm-

32

Özden KANSU

ler, radvoCTraflar üzerinde direkt olarak yapılmıştır. 30 mm.'den uzun styloid processler uzun (15), parçalı olarak da parça sayılarına ve uzunluklarına göre değerlendirmeye alınmıştır.

ŞEKİL 1 — Radyografik görünümlerine göre, styloid process tiplerinin sınıflandırılması.

BULGULAR

Çalışmamızda, 560 adet panoramik radyograf üzerinde yapılan incelemelerde, styloid processlerin 380'inin (% 67.8) çift taraflı 30 mm. altında (Resim 1), 146'sı (% 26.07) 30 mm.'den daha uzun (Resim 2, 3) ve 34'ü de (% 6.07) parçalı (Resim 4) olarak bulunmuştur (Tablo 1).

33

STYLOID PROCESS - PANAROMIK RADYOGRAFİ

KESIM I — Normal Uzunluktaki Styloid Processin Panoramik Kadyograf- takî Görünümü,

KESİM 2 — 30 mm.'den Uzun Styloid Processin Panoramik Hadyograftaki

Görünümü.

'Âl- »** &#o r-"

RESİM 3a — 40 mm.'den Usun Styloid Processin Panoramik Badyograftaki

Görünümü. 34

Özden KANSU

3İM 4 — Parçalı Styloid ?.o\La Paıuramik Sady agraftaki Görünümü.

35

RESİM ■aftaki Görünümü.

STYLOID PROCESS - PANAROMİK RADYOGRAFİ

TABLO I — Panoramik Radyografİarın İncelenmesiyle Elde Edilen Bulgular

Styloid Process

30 mm.'den kısa 380 (% 67.8)

30 mm.'den uzun 146 (% 26.07)

Parçalı 34 (% 6.07)

TOPLAM 560

30 mm.'den daha uzun 146 styloid processin, 107'si 30 - 40 mm. arasında, 39'u 40 mm.'den daha uzun olarak ölçülmüştür. 40 mm.' den uzun olan styloid processlerin, 32'si çift taraflı, 7'si ise tek taraflı uzundur.

Parçalı styloid processlerin 28'i (°/o 82.3) uzun, 6'sınm (% 17.6) boyutu ise 30 mm.'den kısadır. 34 adet processin 17'si çift taraflı, 17'si de tek taraflı parçalı olarak bulunmuştur. 30 mm.'den uzun 28 parçalı processin, 15'i çift taraflı, 13'ü ise tek taraflı olarak görülmüştür (Tablo II).

TABLO ÎI — 30 mm.'den Uzun ve Kısa Parçalı Styloid Processlerin Tek ve Çift Taraflı Dağılımı

30 mm.'den kısa 30 mm.'den uzun Toplam

Tek taraflı

Çift taraflı

4 (% 23.5) 2

(% 11.7)

13 (% 76.4)

15 (% 88.2)

17

17

TOPLAM 6 (% 17.6) 28 (°/o 82.3) 34

146 uzun styloid process, 28 adet uzun parçalı processle beraber değerlendirildiğinde, toplam 174 (% 31) adet 30 mm.'den uzun styloid process saptanmıştır (Tabo III).

36

Özden KANSU

TABLO îlî — Styloid Pruvess Uzunluklarının Dağılımı

30 mm.'den kısa 30 mm.'den uzun Toplam

Parçalı

Parçasız

6 (% 17.6)

380 (% 72.24)

28 (°/o 32.35)

146 (% 27.75)

34

526

TOPLAM 386 (% 68.92) 174 (°/o 31.07) 560

TARTIŞMA

Dişhekimlerinin, styloid processin normalden uzun olması ve stylohyoid - stylomandibuler ligamentlerin kalsifikasyonu gibi farklılıkları saptayabilmelerinde, panoramik radyograflarm yaygın olarak kullanılmaya başlamalarının önemli rolü vardır (6,22).

Gossman (14), panoramik radyograflarm styloid processin uzunluğu, eğimi ve ligamentlerin kalsif iye olduğu durumlarda tanıda yardımcı olduğunu belirtmektedir.

Monsour'a (22) göre ise, panoramik radyograflar, görüntüde oluşan magnifikasyon nedeniyle styloid processin uzunluğunu tam olarak göstermemekle beraber, uzun styloid processin ve anatomik değişikliklerin saptanmasında faydalı bir yöntemdir. Yazar, çalışmasında % 21 oranında uzun styloid processin varlığını rapor etmiştir.

Corell (6), uzun styloid process ve kalsif iye stylohyoid ligamen-tin panoramik radyograflarda % 18.2 oranında bulunduğunu, °/o 93.4'nün çift taraflı, % 6.6'smm ise tek taraflı olarak görüldüğünü, sağ ve sol taraf arasında belirgin bir fark olmadığını bildirmiştir.

Çalışmamızda da, styloid processin uzunluğunun saptanmasında panoramik radyograflarm rolü göz önüne alınarak, 560 yetişkin panoramik radyografi incelenmiştir. 380 (% 67.8) panoramik rad-yograftaki styloid processler 30 mm.'den daha kısa, 146'sı % 26.07) 30 mm.'den daha uzun olarak bulunmuştur. Ayrıca, 34 (% 6.07) parçalı processin de 28'i uzun olarak saptanmış ve styloid process, top-

37

STYIOİD PROCESS - PANAROMİK RADYOGRAFİ

lam olarak 174 (% 31) panoramik radyografta 30 mm.'den daha u/un olarak bulunmuştur.

Kaufman da (15), parçalı processlerin uzun styloid processler-de daha fazla görülebildiğini ve panoramik radyograflarda stylohyoid ligamentin kalsifikasyonunun stylomandibuler ligament kal-sifikasyonuna oranla daha sık rastlandığını, uzun styloid process ve kalsifikasyonun % 28 oranında görülebildiğini bildirmektedir.

Manşon - Hing (20), parçalı tip processlerin normal bir anatomik değişiklik olduğunu, radyografik incelemede kırıklarla karıştı-rılabileceğini ve gençlerde % 40 oranında bulunabileceğini belirtmektedir.

Styloid processin uzunluğu veya stylohyoid ligamentin kalsifi-ye olduğu durumlarda, her zaman semptom ortaya çıkmayabilir. Monsour (22), styloid processin uzun olduğu vakaların °/o 27'sinde, stylohyoid ligamentte kalsifikasyon olan vakaların % 25'inde, herhangi bir semptoma rastlamamıştır. Ancak, baş ve boyun da bazı şikayetler de ortaya çıkabilmektedir. Ettinger ve Hanson'a (11) göre, bu belirtilerin etkeninin ortaya çıkarılamadı ğı durumlarda, hastalarda kanser korkusu ve emosyonel stressler ortaya çıkmaktadır. Ettinger ve Hanson'a (11) göre, bu belirtilerin etkeninin ortaya çı-karılamadığı durumlarda, hastalarda kanser korkusu ve emosyonel stressler ortaya çıkmaktadır.

Yöndemli (28), mandibuladaki ağrıları nedeniyle molar dişlerini çektiren hastanın şikayetlerinin geçmediğır.i, ağrıların esas kaynağının styloid processin uzun olması nedeniyle ortaya çıktığını ve her iki styloid processin rezeksiyonu ile şikayetlerin ortadan kaldırıldığını rapor etmiştir.

Bu nedenle dişhekimleri, mandibuladaki. temporomandibuler eklem bölgesindeki ve yüzdeki ağrıların ayırıcı tanısında, muhtemel etyolojik faktör olarak bu anatomik farklılıkların var olabileceğini hatırdan çıkarmamalıdırlar (6).

ÖZET

Styloid processin normalde 20 - 30 mm. uzunlukta olduğu kabul edilmektedir. Uzun styloid process panoramik radyograflarda

38

Özden KANSU

kolaylıkla saptanabilen ve sık olarak görülebilen anatomik değişikliklerdir.

Çalışmamızda, panoramik radyograflarda uzun styloid proces-sin insidansmm saptanması amaçlanmıştır. Bu nedenle, 560 panoramik radyograf incelenmiş ve 30 mm.'den daha uzun styloid pro-cessin % 31 oranında olduğu bulunmuştur.

SUMMARY

THE INCIDENCE OF THE ELONGATED STYLOID PROCESS IN PANORAMIC RADIOGRAPHS

It is generally accepted that the normal length of the styloid process is about 20 - 30 mm. Elongation of the styloid process is a rather common anatomic abnormality which may be easily detected on panoramic radiographs.

The purpose of this study was to determine the incidence of the length of the styloid proces as found on paroramic radiographs. 560 panoramic radiographs were evaluated in order to ascertain the radiographic length of the styloid process. Incidence of elongation was found in 31 percent of radiographs.

KAYNAKLAR

1 —■ Raddour, H.M., McAnear, J.T., Tilson, H.B. : Eagle's syndrome. Oral Surg, 46 : 486-494, 1978.

2 — Balasubramanian, S. : The ossification of the stylohyoid ligament and its relation to facial pain. Br. Dent. J., 116 : 108-111, 1964.

3 —• Boering, G. : Diseases of the oral cavity and salivary glands. John Wright and Sons Ltd, Bristol, p. 191, 1971.

4 — Carroll, M.K.: Calcification in the stylohyoid ligament. Oral surg, 58 : 617-621, 1984.

39

STYLOID PROCESS ■ PANAEOMİK RADYOGRAFİ

5 — Chandler, J.R. : Anatomical variations of the stylohyoid complex and their clinical significance. Laryngoscope, 87 . 1692-1701, 1977.

6 — Correll, R.W., Jensen, J.L., Taylor, J.B., Rhynr, R.R. : Mineralization of the stylohyoid-stylomandibular ligament complex. A radiographic incidence study. Oral Surg, 48 : 286-291, 1979.

7 — Dayal, U.S., Morrison, M.O., Dickson, T.G.M. : Elongated styloid process. Arch Otolaryngol, 94 : 174-179, 1971.

8 — Eagle, "W.W. : Symptomatic elongated styloid process. Arch Otolaryn- gol. 49 : 490-503, 1949.

9 —■ Eagle, W.W. : Elongated styloid process. Arch Otolaryngol, 47 : 630 - 640, 1958.

10 — Eagle, W.W. : Persistent hypopharyngeal pain-elongated styloid process syndrome. JAMA, 27 : 207, 1969.

11 — Ettinger, R.L., Hanson, J.G. : The styloid or «Eagle» syndrome : An unexpected consequence. Oral Surg, 40 : 336-340, 1975.

12 — Frommer, J. : Anatomic variations in the stylohyoid chain and their possible clinical significance. Oral Surg, 38 : 659-667, 1974.

13 — Glogoff, M.R., Baum, S.M., Cheifetz, I. : Diagnosis and treatment of Eagle's syndrome. J Oral Surg, 39 : 941-944, 1981.

14 — Gossman, J.R., Tarsitano, J.J. : The styloid-stylohyoid syndrome. J Oral Surg, 350 : 555-560, 1977.

15 — Kaufman, S.M., Elzay, R.P., Irish, E.F. : Styloid process variation. Radiologic and clinical study. Arch Otolaryngol, 91 : 460-463, 1970.

16 — Langland, O.E., Langlais, R.P., Morris, C.R. : Principles and practice of panoramic radiology. W.B. Saunders Co., Philadelphia, pp. 362-364, 1982.

17 — Langlais, R.P., Miles, D.A., Van Dis, M.L. : Elongated and mineralized styohyoid ligament complex : A proposed classification and report of a case of Eagle's syndrome. Oral Surg, 61 : 527-532, 1986.

18 — Lavine, M.H., Stoopack, J.C., Jerrold, T.L. : Calcification of the stylohyoid ligament. Oral Surg, 25 : 55-58, 1963.

19 — Loeser, L.H., Cardwell, E.P. : Elongated styloid process. Arch Otolaryn- gol, 36 : 198-202, 1942.

20 — Manson-Hing, L.R. : The stylohyoid chain. Oral Surg, 27 : 338-343, 1969.

21 — Messer, E.J., Abramson, A.M. : The stylohyoid syndrome. J Oral Surg, 33 : 664-667, 1975.

40

Özden KANSU

Monsour, P.A., Young, W.G. : Variability of the styloid process and stylohyoid ligament in panoramic radiographs. Oral Surg, 61 : 522 -526, 1986. Solfanelli, S.X., Braun, W.T., Sotereanos, G.C. : Surgical management of a symptomatic fractured, ossified stylohyoid ligament. Oral Surg, 52 : 569-573, 1981.

Stafne, E.G., Gibilisco, A.J. : Oral roentgenographic diagnosis. 4th Ed., W.B. Saunders Co., Philadelphia, pp. 10-15, 1975.

Stafne, E.C., Hollinshead, W.H. : Roentgenographic observations on the stylohyoid chain. Oral Surg, 15 : 1195 - 1200, 1962.

Steinman, E.P. : A new light on the pathogenesis of the styloid syndrome. Arch Otolaryngol, 91 : 171-174, 1970.

Winkler, S., Sammartino, F.J. Sr., Sammartino, F.J.Jr., Monari, J.H. : Stylohyoid syndrome. Oral Surg, 51 : 215-217, 1981.

Yöndemli, F. : Eagle sendromu. Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 8 : 77-78, 1984.

41


YENİ YAPILMIŞ KROM - KOBALT BÖLÜMLÜ PROTEZLERİN ELEKTROT POTANSİYEL DEĞİŞMELERİNİN İN VITRO İNCELENMESİ

Saime ŞAHİN* Aytekin BİLGE** Aytekin TEMİZER*** Nuran ÖZALTIN****

GİRİŞ

Birden fazla metalden oluşan dental protezler ağız ortamında galvanik bir akım oluşturmakta ve bunun sonucu olarak, protezlerden metal iyonları ağız ortamına salınmaktadır. Metalurjik açıdan yapımları çok farklı olmakla birlikte, soy metallerden altın, gümüş ve paladyum, soy olmıyanlardan ise krom, kobalt ve nikel alaşımları ile çeşitli dental protezler yapılmaktadır (12).

Altın alaşımlarının korozyona karşı direnç gösterdiği kabul edilir. Bununla birlikte altın alaşımları ile yapılan korozyon çalışmalarında yapay tükrük içinde kalır, gümüş ve altın iyonları saptanmıştır (5).

Yapılan in vivo çalışmalarda korozyon ürünü elemantlerin oral kavitede sert ve yumuşak dokulara penetre olduğu rapor edilmiştir (22,23). Soy olmayan alaşımların korozyon ürünleri bazı hastalarda oral mukozada ülser ve lökoplaki (13,19) gibi lezyonlara, al-

(*) H.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi ABD Araş. Gör., Dr. (**) H.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. ABD Öğr. Üyesi, Prof. Dr.

(***) H.Ü. Ecz. Fak. Analitik Kimya ABD Öğr. Üyesi, Doç. Dr. (9***) H.Ü. Ecz. Fak. Analitik Kimya ABD Araş. Gör., Dr.

43

BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE ELEKTROT POTANSİYEL DEĞİŞİMLERİ

lerjiye (2, 3,14,16) ve ağız içinde tuzlu ve metalik bir tad oluşmasına sebep olur (1).

Günümüze dek yapılan in vitro ve in vivo korozyon çalışmalarında, çalişılan ortamdaki çözünen iyonların atomik absorpsiyon spektrofotometresi (9,15,17) ve diğer yöntemlerle analizi (21), elek-trokimyasal davranışları araştırılmıştır (4,8,10,11,25,27).

Araştırmamızda yeni yapılan krom-kobak (Co - Cr) bölümlü protezlerin korozyon davranışları elektrokimyasal bir teknik olan potansiyometri kullanılarak incelenmiş ve potansiyel zaman eğrisi elde edilmiştir. İn vivo şartlarda ve yapay tükrük içerisinde yapılan bu çalışma sonunda çözünen Cr ve Co miktarları atomik absorpsiyon spektrofotometresi ile ölçülmüştür.

MATERYAL VE METOD

Bu araştırmada kullanılan Cr - Co bölümlü protezin analizi MTA laboratuvarlarında yapılmış olup °/o 61.6 kobalt, % 32.4 krom ve % 0.6 nikel içerdiği saptanmıştır. Üst çene için yapılmış Cr - Co bölümlü bir protez Fusayamanm değiştirilmiş yapay tükrük çözeltisi (0.4 g NaCl, 0.4 g KCİ, 0.8 g K CaCl2 2H20 0.8 g NaH2P04 2H2Ö 1 g üre 1 ltH20 pH 5.5) içine atılıp (18), teflon kaplı manyetik bir karıştırıcı ile devamlı çözeltinin karışması sağlanmıştır. Ölçüm düzeneği genel olarak daha önceki düzeneğe benzemekle birlikte (26), platin elektrot olarak Corning firmasının yaptığı kullanılmıştır (Şekil 1).

Yeni yapılmış bölümlü protez, yapay tükrük çözeltisine konulduktan sonra, ilk iki saatte 15 dakikada bir, sonra 5 saate kadar saatte bir, 6 güne kadar günde bir, 18 güne kadar iki günde bir ve bir aya kadar 4 günde bir ölçüm alındı. Bölümlü protezi bir ay süre ile yapay tükrük içinde beklettikten sonra tükrük çözeltisinin Co ve Cr değerleri Perkin - Elmer Model 2380 Atomik Absorpsiyon Spektrofotometresi ile ölçülmüştür.

44

Saime ŞAHİN Aytekin BİLGE, Âyteikin TEftlİZEft, Nurâa'ÖZALTIN

Platin elektrot

Milivolt s kalası bulunan

pH

Metre

Yapay

tükürük

çözelt isi

\^j

«~ f Doymuş

kalomel elektrot

Cr-Co

bölümlü

Manyetik karıştırıcı ŞEKİL 1 — Potansiyel Okuma Düzeneğinin Şematik Gösterimi.

BULGULAR

Yeni yapılmış Cr - Co bölümlü protezin in vitro koşullarda zamana bağlı olarak potansiyel değişmeleri ŞekU 2'de görülmektedir. Şekil 2 içindeki küçük grafik ilk 5 saat süresindeki çözeltinin potansiyel değişmesine aittir.

Potansiyel değişmeleri incelendiğinde ilk bir saat süresince önce potansiyelin düştüğü, bir minumum oluşturduktan sonra pozitif potansiyele doğru çoğaldığı görülmektedir. Bu davranış üç gün

45

Ov

E(mV)

+380

+ 360

+ 340

+ 320

- t

-ı ı t

t + 310 i

+ 300 )

. •

+ 290 — t 1

+ 280 t t 1 1

j I ___ ı__ L 2 6 10 14 18 22 26 30

GUN

ŞEKİL 2 — Cr-Co Bölümlü Protezin Zamana Göre Elektrot Potansiy

E(mV)

±_.L—L _J _____ 1_

Saimo ŞAHİN, Aytekiıı BİLGE, Aytekin TEMİZER, Nuran ÖZALT1N

sürmekte, sonra ise tekrar azalmaya başlamaktadır. Yaklaşık 15 gün sonra oluşan potansiyelin daha sonra pek değişmediği görülmektedir .^Bölümlü protezlerden çözeltiye çözünen Co ve Cr değerleri ise 0.42 u-g/ml ve 0.24 Hg/ml olarak saptanmıştır.

TARTIŞMA

Cr - Co bölümlü protezin yapay tükrük çözeltisine batırılması ile oluşturulan hücrenin potansiyel değişimleri bir pH/Potansiyo-metre cihazına bağlanarak ölçülmüştür. Böylelikle elektrokimyasal davranış bize bölümlü Cr - Co protezin korozyon özelliğini göstermektedir (24).

Elde edilen potansiyel - zaman eğrilerinde görülen pikler, yani akım yoğunluğunun değiştiği bölgelerde, döküm protez yüzeyinde film tabaka oluşmaktadır. Bu tabaka yüzeyi kısmen korur ve daha fazla çözünmeyi engeller (7). Oluşan film tabakası korozyon sonucu oluşan ürünlerin meydana getirdiği bir baıiyerdir (20). Buna en güzel örnek kromdur. Yüzeyde oluşan kromoksit metali korur. Ağız içinde durum böyle değildir. Açığa çıkan metal iyonları fırçalama ve yemek sırasında uzaklaşır, film tabakanın etkinliği değişebilir.

Bizim çalışmamızda potansiyel - zaman eğrisi incelendiğinde, ilk bir saat sonunda oluşan pikin, film tabaka oluşumu ile ilgisi yoktur. Bu aşamada çözelti ve elektrotlar dengeye ulaşmakta ve bir saatin sonunda yavaş yavaş filim tabaka oluşmaya başlamaktadır. Film tabaka oluşumu üç gün sürmekte ve pik oluşmaktadır. Bu durumdan sonra potansiyelde düşme, oluşan film tabakası nedeni ile olup 15. gün sonunda korozyon olayı yavaşlamaktadır. In vitro koşullarla, in vivo koşulların korozyon açısından birbirlerinden çok farklı olmadığı düşünülmektedir. Film tabakasının yaklaşık 15 günde oluşması, bu süre zarfında ağız içine metal iyonlarının çözünebileceğim göstermektedir.

Çalışmamızda bir aylık süre sonunda Cr Co bölümlü protezden çözünen Cr (0.42 y,g) ve Co (0.24 u-g) miktarlarının, günlük diet ile alman (6) Co (~400 u.g) ve Cr (~320 pg) değerleri ile karşılaştırıldığında toksik bir doz olmadığı görülmektedir.

47

BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE ELEKTROT-POTANSIYE ■. DEĞİŞİMLERİ

Bu araştırmada üst çene için yapılmış krom - kobalt (Cr - Co) bölümlü bir protezin elektrot potansiyel değişmeleri invitro olarak ölçülmüştür.

Potansiyel değişmelerinin ölçümünde refeıans elektrot olarak doymuş kalomel, ölçme elektrotu olarak, platin elektrot ve potan-siyometreden oluşan bir düzenek kullanılmıştır.

Gr - Co bölümlü protezin potansiyel değişiminde 3. günde bir pik oluştuğu, böylelikle korozyon ürünlerinden bir filim tabaka meydana geldiği ve 15. günde potansiyel değişiminin kararlı hale geldiği görülmüştür.

SUMMARY

THE IN VITRO EVALUATION OF Cr - Co PARTIAL DENTURE BY ELECTRODE POTENTIOL MEASUREMENTS

Cr - Co Partial denture made for maxilla has been evaluated in vitro by elektrode potential measurements.

A system composed of referance saturated calomel electrode and working platinum elektrode couple with a potentialmeter has been used for measuring the potential changes.

It has been found that the corrosion products produce a film on the surface of the Cr-Co partial denture of the 3 th day which was seen as a peak on the time - potential curve. The potential of the solution has been found to be stable at the end of the 15 th. day.

48

Saime ŞAHİN, Aytefcin BİLGE, Aytekin TEMİZER, jSuran ÖZALTIN

KAYNAKLAR,

Bergman, M., Ginstrup, O., Nilsson, B. : Potentials of and currents between dental restorations Scand. J. Dent. Res,, 90 : 404-408, 1982. Boyanov, B., et al. : Experimental elektro - chemical and biolgical tests on some dental metarials. Int. Dent. Jour. 18 : 421-442, 1968.

Brendlinger, D.L., Tarsitano, J.J. : Generalized dermatitis due to sensitivity to a chrome cobalt removable partial denture J. Am. Dent. Assos. 81 : 392-394, 1970.

Brugirard, J., Bargain, R., Dupuy, J.G., Mazille, H., and Monnier, G. : Study of electrochemical behavior of gold dental alloys. J. Dent. Res. 52 : 828-838, 1973.

Brune, D., Evje, D., Melsom, S. : Corrosion of gold aloys and titanium in artiifcial saliva. Scand. J. Dent Res. 90 : 168-171, 1982.

Brune, D. : Metal release from dental biomaterials. Review. Bio-materials, 7 : 163-175, 1986.

Doruk,..M. : Korozyon ve önlenmesi. ODTÜ Mühendislik Fak., Yayın No. 70, S. 203-204, 49-51, Ankara, 1982.

Endo, K. : Application of polarization resistance method to the corrosion rate measurement of Ni-Cr alloys. Dent. Res. Abst. 65 : March 12-15, 1333, 1986.

Espevik, S. : Corrosion of base metal alloys in vitro. Acta Odontol. Scand. 36 : 113-116, 1978.

Geis - Gerstorfer, J., Weber, H. : Study of corrosion in Ni - Cr. dental alloys. Dent. Res. Abst. 65 : March 12 - 15, 1194, 1986.

Gjerdet, N.R. : Galvanic ceils including cobalt - chromium alloys Acto. Odontol. Scand. 38 : 273-78, 1980.

Kollmann Sperger., P. and Eichner, K. : Corrosion Resistance of Eight Dental Prosthetic Alloys. Dent. Res. Abst. 65 • Mart 12-15, 1331, 1986.

Lain, E.S. : Elektrogalvanic lesions of the oral cavity produced by metallic dentures. J. Am. Med. Assos. 100 : 717-720, 1933. Lundström, I.M.C. : Allergy and corrosion of dental materials in patients with oral lichen planus. Int. J. Oral. Surg. 13 : 16-24, 1984. Melo, J.P., Gijerdet, N.R. and Erichsen, E.S. : Metal relaese from cobalt-chromium partial dentures in the mouth. Acta odontol. Scand. 41 : 71-74, 1983.

Moffa, J.P., Beck, W.D., and Hoke, A.W. : Allergic response to Nickel containing Dental Alloys Dent. Res. Abst. Special Issue B : 107, 1977.

49

BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE ELEKTROT POTANSİYEL DEĞİŞİMLERİ

Nevinin, S., Chr mbeiain R T. and Nunez, L J. : Nickel solubility from nickel - chrjm um dental casting alloys J. Blomed. Mater. Res. 15, 615-617, 1981.

Nlemml, L., M ani. E, and Ivaska, A. : An Electrochemical and Mul-tispeetroscop'e Study of corrosion of Ag-Pd-Cu-Au Alloys. J. Dent. Res. 65 : 888-891, 1986.

Sc.mitz, M.H. and Katz, S.A. : Nickel dermatitis hazards from protheses. Br. J. Derm. 92 : 287-290, 1975.

Sandrxk, J.L., B.pna, MS„ Rysiejko, MR, : Demonstration of Corrosion of dental alloys. J. Dental Ed. 38 : 106-109, 1974.

Sarkar, N.K. : SEM and x-ray microanalysis of in vitro corrosion of a copper-zinc alloy. J. Prost. Dent. 45 : 292-295, 1981.

Söremark, R., Ingels, O., Plett, H., and Samsahl, K. : Influence of Inorganic Constituents of the Teeth. Acta Odont. Scandinav. 20 : 215-224, 1962.

Söremark, R, Wing. K., Olsson, M., and Goidin, J. : Penetration of metalic ions from restorations into teeth. J. Prosthet. Dent. 20 : 531-539, 1968. Şener, B., Orbey, M.T., Temizer, A. : Modern Analiz Yöntemleri, Sel-dem Ofset. Ankara, S. 202, 1986.

Stender, B. und Marx, H. : In vitro-Untersuchungen des Korrosionsver haltens dentaler Edelmetall-Legierungen Dtsch zahnârztl. Z 39, 775 -777, 1984. Uygun, H., Özaltm, N., Temizer, A., Yurdukoru, B., Tuncel, M. : Yeni yapılmış amalgam restorasyonların elektrot potansiyel değişmelerinin in vitro incelenmesi. H.Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi. Baskıda.

Weber, V.H., und Fraker, A.C. : Anodisches Polarisationsverhalten Von ungegluhten und mehrfach gegluhten Ni-Cr-legierungen.


PERIODONTAL TEDAVİDEN SONRA HÂLÂ MOBİLİTESİ, ÇİĞNEME FONKSİYONUNU YERİNE GETİREMİYECEK

ŞEKİLDE DEVAM EDEN DİŞLERE UYGULANAN SPLİNTLERİN YAPIM TEKNİKLERİ VE KLİNİK BAŞARILARI

Şükrü KANDEMİR*

GİRİŞ

Dişe gelen aşırı kuvvetler, periodontal membranda nekroza yol açmaktadırlar. Ancak bu kuvvetler ortadan kaikmca da, nekroz re-zorbe olmakta, periodontal membran yeniden oluşmakta ve bazen sementin biraz rezorpsiyonu dışında hiçbir sekel bırakmadan iyileşmektedir. Alveol kreti ile epitelyal ataçman arasında genişliği yaklaşık 1 mm. olan bir bölge vardır. Bu bölgede dişetini dişe bağlayan dento-gingival fibriller bulunmaktadır Periodontal mem-branda nekroz oluşturan aşırı kuvvetler, bu dento-gingival fibriUeri etkilememektedir. Ayrıca periodontal membranda oluşan bu asep-tik nekroz da dento-gingival fibriUeri etkileyememektedir. Dişe geien aşırı kuvvetler altında dento-gingival fibriller sağlığını devam ettirdiği için, epitelyal ataşmanm apikale migrasyonu ve buna bağlı cep formasyonu söz konusu olmamaktadır. Kısaca özetlenirse, sağlıklı periodontal dokuları olan dişe, biyolojik toleransının üzerinde kuvvetler uygulamakla, gingivitis, periodontitis ve periodontal cep oluşturulamamaktadır (23).

Periodontal hastalıkların tek nedeni bakteri plağıdır (14,18). Periodontal hastalığın tedavisinde hastaya düzenli plak kontrolü yaptırılmakta, diş yüzeyi temizliği ile diş taşları ve hastalıklı se-ment kazınmakta, eğer periodontal cep varsa cerrahi ile bunlar elimine edilmektedir. Bu koşullar yerine getirildiğinde hastalıklı periodontal dokular tekrar sağlıklı hale getirilmektedir. Hastalıklı pe-

(*) E.Ü. Diş Hek. Fak. Periodontoloji ABD Araş. Görevlisi, Dr.

51

SPLİNT

riodontal dokuların tekrar sağlıklı hale getirilmesinde splintlerin tedavi edici bir rolü olmadığı belirlenmiştir. Tedavi esnasında sp-lintlenen dişlerdeki mobilitenin, splintler söküldükten sonra azaldığı gösterilememiştir (15,22 ,23).

O zaman, «splintler periodontolojik açıdan nedir?» sorusu akla gelmekledir. Sanırız Sandallı'nm (17) «faydalı ilavelerdir» sözü splintleri yeterince açıklamaktadır. Periodontal tedavi ile periodontal dokularını sağlıklı hale getirdiğimiz, ancak aşırı kemik kaybı nedeniyle periodontal dokuları sağlıklı olmasına karşın aşırı mobilite gösteren dişlerin durumu ne olacaktır.

Ramf jord (15) periodontolojide değişen 10 dogmayı açıkladığı makalesinde, 10. dogma splintlerle ilgilidir. Önceleri periodontal dokuların tekrar sağlıklı hale getirilmesinde bir rolü olmadığını, pek-çok splintlenmemiş mobil dişin periodontal sağlığını devam ettirdiğini belirtmektedir. Lindhe (13) aşırı kemik kaybı nedeniyle, periodontal tedavisi bittiği halde mobilitesi devam eden dişlerle hasta çiğneme işlemini yapamıyor, rahatsız oluyorsa bu dişlerin splintlen-mesinin uygun olacağını söylemektedir. Yani araştırıcıya göre splintler, periodontal sağlığı devam ettirmek içm değil, hastanın çiğneme işlemini yapıp yapmamasına ve mobiliteden rahatsız olup olmamasına göre yapılmalıdır. Watkinson (22) ve, Carranza (3) da benzer görüşü paylaşmaktadırlar.

Periodontal tedaviye başlamadan önce hcüim, aşırı kemik kaybı gösteren dişler için karar vermek ve bunu hastasına açıklamak durumundadır. Bir çenede diş eksikliği veya çeşitli nedenlerle çekimi gerektiren dişler varsa ve sonuçta parsıyel protez yapılacaksa. aşırı kemik kaybı olan dişler çekilip o bölgede proteze dahil edilebilir. Ancak eksik veya çekilecek diş bulunmayan ve yalnız özellikle anterior bölgedeki dişlerde aşırı kemik kaybı olan çenelerde önce periodontal tedaviyi tamamlayıp, hastanın bu dişlerle çiğneme yapıp yapamayacağına, rahatsız olup olmayacağına bakmak en doğru yol olacaktır. Eğer hastanın bir yakınması yoksa zaten bir sorun kalmamıştır. Ancak hasta bu dişlerinin sallanmasından yakmıyorsa, bu dişleri çekip diğer dişleri keserek bir köprü yapmak yerine, köprüye göre daha ekonomik, periodontal dokulara daha az zararlı, hastanın kendi dişleri olduğu için daha estetik olan splintleri uygu-lamak yerinde olacaktır. Böylece hasta kendi dişlerini kaybetmenin psişik travmasından da kurtulmuş olacaktır.

52

Şükrü KANEEMİR

rior dişlerine, gelişen tekniklere göre 9 yıldır uyguladığımız çeşitli splintlerin klinik uygulamalarını ve sonuçlarını bu makalemizde de-ğineceğiz.

Bu splintlerin yapımında birkaç nokta göz önüne bulundurulmalıdır.

1 — Hasta mutlak plak kontrolü yapmalıdır.

2 — Mobil diş veya dişleri destekleyecek yeterli destek diş splinte dahil edilmelidir.

3 — Mümkünse splint bir ark oluşturmalıdır.

Şekil 1 'de görüldüğü gibi, splint kaninden kanine hatta premo-larları içine aldığında ark oluşturmaktadır. Oluşan ark nedeniyle bu bölgedeki tüm dişlerde aşırı kemik kaybı olsa da fizik kuralları

Şekil 1 Premolardan-pre-molara uzanarak ark oluşturan sp-lint.

gereğince, dişlerin labio - lingual yöndeki devrilmeleri önlenmiş ol-maktadır. Şekil 2'deki gibi sadece posterior dişleri içine alan splint-ler bir doğru oluşturduğundan, bukkal - lingual yöndeki devrilmeler

53

SPIİNT

devam etmektedir. Birden fazla kemik desteği azalmış dişi içine alan düz posterior splintler başarılı olmadığı için pek tercih edilmemektedirler (8,9,19,22).

Şekil 2 — Sadece posterior dişleri içine alan ve bu- doğru oluşturan splint.

ENDODONTİK İMPLANT :

Kemik desteği çok az veya hiç kalmamış devital anterior dişlere uygulandı.

Teknik:

Hastanın periodontal tedavisi devam edfrken, implantlanacak dişin kanalı, kanal dolgu işleminde olduğu gibi genişletildi. Bu işlemleri yaparken duruma göre diş geçici olarak ligatürle splintlen-di. Kanal genişletildikten sonra pivo çivisi hazırlanırken yapıldığı gibi kanalın mum ölçüsü alındı. Bu mum ölçüye, doğrultusunda, yuvarlaklaştırılmış 1 cm. uzunluğunda mum ilave edildi. Eklenen mumun kalınlığı, apeksin genişliğinden daha az olmasına dikkat edildi. Bu ölçü ve ucuna eklenmiş mum birlikte, bilinen yöntemlerle krom - kobalt alaşımı dökülüp bir çivi elde edildi. Çivinin tesviyesi ve polisajı yapılıp implantasyona hazır hale getirildi. Bu işlemler devam ederken kanal kalsiyum hidroksit ile dezenfekte edildi.

54

Şükrü KANDEMİB

Implant sırasında önce kanalın apeksi Ah-26 kanal dolgu patı ile dolduruldu. Geriye kalan kısmı fosfat simanla doldurulup sertleşmeden çivi alveol kemiğine çakıldı

Apekste kemik desteği olmayan dişlerde, implantasyon aşamasına gelindiğinde diş çekildi, implantasyon bölgesinden lambo kaldırıldı. Dişin geleceği yerde 3 - 4 mm'lik yeni alveol yuvası açıldı. Daha önce belirtildiği gibi çivisi ile birlikte diş implante edildi. Kısalan insizal kenar sonra kompozitle restore edildi.

Bu yöntemle yaptığımız 18 olguda özellikle maxillada çivinin tek başına dişi stabilize edemediği görüldü. Bu nedenle ayrıca, aşağıda belirtilecek olan intra kronal splint ek olarak uygulandı.

Bu olgulardan bizimle iletişimi devam edenlerin 4 implantı, 2 - 5 yıl sonra ağızlarına par siy el protez yapılacağı için çekildi. Çekilen implantlarda ve diğer olgularda kök ucunda ve implant çevresinde herhangi bir enfeksiyon gözlenmedi.

Golderberg (10) uyguladıktan 9 yıl sonra çektiği endotontik implantta, çivi etrafında ve apexte pseudo - periodontal membran gözlediğini, bu tür implantı çevre dokunun uzun yıllar tolere ettiğini belirtmiştir. Glickman (9) periodontal desteği azalmış dişlerde stabilizasyon için kullanılabileceğini belirtmesine karşın Ehnman 4,5,6,7) yaptığı bir dizi endodontik implanttan sonra bu tür imp-lantlarm periodontal desteği azalmış dişleri stabilize etmede başarılı olamadığı sonucuna varmıştır. Glickman f'9) endodontik imp-lantm periodontal desteği azalmış tek dişe, eğer bu dişe komşu diş-lerde bir restorasyon gerekmiyorsa veya komşu dişler destek olarak uygun değilse, uygulanabileceğini belirtmektedir. Ancak sonucunun baştan tahmin edilemiyecegini, şayet başarılı olarak ağızda kalırsa beklenen fonksiyonu yerine getirebileceğini işaret etmektedir. Glickman (9)'m belirttiği gibi apeksten çıkan metalin uzunluğunu 10 mm. olarak tuttuğumuz bu implantlarm uygulanmasından, özellikle maxillada gerçek stabilizasyonu sağlayamaması, işlemin uzun olması, daha sonra yeni splint türlerinin geliştirilmesi ve bunların avantajlarının çok daha fazla olması nedeniyle vazgeçtik. Resim 1,2, 3'de endodontik implant uygulamalarından örnek verilmiştir.

Vogel (19) mobil anterior dişleri, estetik ve okluzyonun elverdiği ölçüde sadece kompozite stabilize etmiştir. 22 splintten 5'i uygulandıktan kısa bir süre sonra kırılmıştır. Bu splintlerin tamiri ko-

55

SPLINT

Essim 1 Maksiiia intra kronal splintle desteklenmiş .3 yıllık bir endo-âontik implant.

Resim 2 : Maksillada intra kronal splintie desteklenmiş 3 yıllık endodontik implant.

56

■m ^r-

£«?:İfc; .■**;

/S.4*'-'&*•

üt" ■■■'■'. £ ft

•'/ ** .#&

«ssr,. t. ^

/5

Şükrü KANDEMİR

Besim 3 : Mandibulada sekiz

ligatür ile des-teklenmiş 3 yıllık endofiontik imp-lant.

lay olmakla birlikte, biz kırılma olasılığını azaltmak için tel veya ligatürle kompoziti destekliyerek aşağıdaki splint türlerini uyguladık.

Vogel'in (19) sadece kompozit kullanarak posterior bölgeye uy-guladığı spiintler başarılı olamamıştır. Konunun başında da belirttiğimiz gibi posterior bölgede splint ark oluşturamamaktadır. Ayrıca araştırıcı posterior bölgede aproksimal aralığın dar olduğunu bu nedenle dişi tutacak yeterli kompozitin aproksimale konamadığmı ve sonuçta splintin başarısız olduğunu belirtmektedir. Biz de zaten çalışmamızda posterior bölgeye splint uygulamadık.

Intra kronal splint :

Bir ve daha çok mobil anterior dişi stabilize etmek için uygulandı.

Teknik : Hastanın periodontal tedavisi tamamlandıktan sonra, hasta ağzında

tersine konik frezle anterior dişlerin lingual yüzlerinde 2 - 3

57

SPLINT

Ullll. gCİUŞllglllUC, iUUlllIVUil UlU.U.gU±lA^Cl U.eilLJ.IlC lj..lHieu«~±l uu Ji.dj.iaj. açıldı. Maksiller anterior dişler için kanal okluzal temas noktalarının dışından geçirilmeye çalışıldı. Aproksimallerde de tutuculuğu arttırmak için kırlangıç kuyruğu kaviteler açıldı. Daha sonra ölçü alındı. Model üzerinde 1 mm. kalınlığındaki ortodontik çelik tel bu kanala göre bükülüp adapte edildi. Dişlere asit uygulanıp tel yerleştirildikten sonra kompozitle kanallar kapatıldı. Oklüzyon kontrol edildi, fazlalıkları alınıp polisaj yapıldı.

Bu yöntemle yaptığımız pekçok splintte zaman zaman dişin kompozitten ayrıldığı gözlendi. Ancak bu tür splintte tamir, mary-land türü splintlere göre son derece kolay olmaktadır.

Dişin splintten ayrıldığı ve hastanın kliniğe gelmediği durumlarda o bölgede çürüklerin oluştuğu gözlendi. Ayrıca bruxsizimli hastalarda bu tür splintlerin kontra endike olduğunu belirtmekte yarar vardır.

Sekiz ligatür - kompozit splint:

Bir veya daha fazla mobil dişi stabilize etmek için anterior dişlere uygulandı.

Teknik :

Hastanın periodontal tedavisi tamamlandıktan sonra dişlerin lingualinden ve vestibülünden ince kanallar açıldı. Ligatür teli ile sekiz yapacak şekilde dişler bağlandı. Asit uygulandıktan sonra tel ligatürler kompozitle kapatıldı, oklüzyon kontrol edilip fazlalıklar temizlenip polisajı yapıldı.

Bu tür splintlerde, telin kompozit içinden görülmemesi için kompoziti kaim koymak gerekmektedir. Bu da diş formunu bozduğundan estetik sorunlar yaratmaktadır. Ligatür teli yerine lingu-alden intra kronal splintte olduğu gibi kaim tel koyup sonra beyaz naylon iple bağlanıp üzerine kompozit konulması da iyi sonuç vermektedir. Vestibüldeki kompozitlerin çabuk renk değiştirmesi ve zaman zaman kompozitin kırılması bu tür splintlerin dezavantajlarını oluşturmaktadır.

Klassman ve Zucker (12) bu tür splintlerin avantajlarını şu şekilde belirtmektedirler :

58

Şükrü KANDEMİR

i — Yapımı kolay

2 — Ekonomik

3 — Döküm kronlarda olduğu gibi, kron kenarının cep içine girmesi diye bir problem yaratılmamaktadır. Bunun yanında araştırıcılar dezavantajlarını da şu şekilde özetlemektedirler :

1 — Özellikle çürük dişlerde splint yapılırken uygulanan

asit pulpayı irite edebilmektedir.

2 — Sadece anterior dişlere uygulanabilmektedir.

3 — Uygulanan dişlerin konturlarım bozabilmektedir.

Resim 4, 5, 6, 1, 6 yıldır sekiz ligatür - kompozit splint taşıyan olguya aittir.

Attf-ttAf^NŞftl «,„■ VM

I >

Resim 4 — Sekiz ligatürle yapılmış 6 yıllık bir splintın labialden görünümü.

Maryland Splint:

1980 yılından sonra literatürde; dişleri lingualden döküm metal plaklarla saran ve kompozitler ile yapıştırılan köprülerden bah-

59

SPLINT

4

i»; - -*

Eesim 5 — Aynı sekiz ligaîür splintin lingualden görünümü.

•**-

»».'.

.i . •■ «•:

Eesim 6

■'^■- *//■?# -* .--.• .w*.

^1 .-*-i

— Bu splintteki 6 yıl önee kanal dolgusu yapılmış, apeksi rezeke edilip tekrar alveol yuvasına konmuş dişin son durumu.

60

r«fTŞ

.«r

>

ft.*•J?' .JK-

Şükrü KANDEMİR

sedilmeye başlandı. Ülkemizde bunun öncülüğü Yavuzyılmaz (21) tarafından yapılmıştır.

Biz bu tür köprüleri;

1 — Dişlerde, diğer splintlerde olduğu gibi, kanal açılmadığı için çürük olasılığını arttırmaması,

2 — Hekimin klinikte ayırdığı zamanın az olması

3 — Daha estetik olması

4 — Gerektiğinde eksik yere diş ilave edilebilmesi

5 — Klasik köprülerden çok daha ekonomik olması,

6 — Mineye kalıcı zarar vermemesi nedenleriyle anterior dişlerde splint olarak uyguladık.

Teknik:

Periodontal tedavi bittikten sonra klinikte hasta ağzında anterior dişlere basit preoperasyon uygulandı. Resim 7, 8'de görüldüğü

' /"* ffi 'f^s '$'',fi*- J£ fr.S'JŞ&s^SfiS/s ' ^h>

Ketim 7 Model üzerinde

aproksimaie noılan sanal, kaldırılan andırkat ve okluzal temas noktası, singulıuna açılan stop demostratif olarak gösterilmiştir.

61

Resim 8 — Model üzerinde splintin sınırları, stop ve kanallar görüîmek-tedir.

gibi anterior dişlerin singulumlarınm altındaki andırkatlar kaldırılarak düz bir yüzey oluşturuldu. Maxiller dişlerde okluzal temas noktalarında metalin kalınlığı kadar mine kaldırıldı. Aproksimalle-re de metalin mekanik tutuculuğunu arttırmak için 3/4 kronda olduğu gibi kanallar açıldı. Vertikal kuvvetlere karşı koymak için de singulumun üzerinde stop noktaları oluşturuldu. Hastadan ölçü alındı. Revatman modeller elde edildi. Revatman modelde dişlerin lingualine önce mum elekler yapıştırıldı. Etrafları mumla işlenerek modele edildi. (Resim 9). Metalin kenarının diş etine 1 mm.'den daha az yaklaşmamasına dikkat edildi. Bilinen yöntemlerle krom - kobalt dökümü yapıldı. Dökümlerin tesviyesi ve polisajı metal plak-ların deforme olmaması için alçı model üzerinde yapıldı. Kompozi-tin aproksimallere dolmaması için aproksimallere kamalar sıkıştırıldı. Dişlere asit uygulanıp metal plak kompositle yapıştırıldı. Taşan kompozitler temizlenip okluzyonu kontrol edildi ve metalin çevresinin polisajı yapıldı.

Önceleri metalin mekanik tutuculuğunu delikler ile sağlıyorduk. Daha mum safhasında muma konik delikler açılarak plakların

62

SPLİNT

Şükrü KANDEMIR

Resim 9 — Revetmanda eleklerin ve çevresinin modelajı görülmektedir.

mekanik tutuculuğu bu deliklerle sağlanıyordu. Bu yöntemle yaptığımız 19 splintin 6'sı 2 yıllık gözlem sırasında, ya mobil dişin metalden ya da metalin destek dişten ayrıldığı gözlendi. Yavuzyılmaz ve arkadaşları (20) da bu sistemle yaptıkları köprülerde başarı oranını % 67.5 olarak bulmuşlardır. Dişle metal arasındaki bağlantı kopunca tamirinin zor olması nedeniyle Williams ve arkadaşlarının (24) delikli sisteme göre daha başarılı buldukları elekli maryland splintleri uyguladık. Yaptığımız 17 elekli splintten 1 - 3 yıllık gözlem sırasında ancak l'sinde ayrılma gözlendi.

Maryland splintleri ilk uyguladığımız yıllarda katı kompozitler ile yapıştırıyorduk. Bu tür kompozitler tüm alana tam yayılmıyabi-liyordu ve metal ile diş arasında yer yer boşluklar kalabiliyordu. Bu da metal altında çürük olasılığını arttırmakta idi. Daha sonra akışkan hazırlanabilen dolgu maddesi «Süper C» kullandık.

Son yıllarda Maryland köprüler için özel yapıştırıcılar geliştirildi. Biz bunlardan «ABC adhesive bridge cement», «Getz maryland bridge adhesive» ve «süper bond for resin bonding of retainers» gibi özel yapıştırıcıları kullanmaktayız.

63

SPLINT

Barrack (1,2) anterior mobildişler maryland splintle stabilize edilecekse, dişlerin aproksimallerine kanalların açılması gerektiğini ve bunların mekanik tutuculukta çok önemli rol oynadığım belirtmektedir. Ayrıca splint metalinin, mümkün olduğunca geniş yüzeyi kaplamasının yapım esnasında ilke olarak alınmasını da işaret etmektedir. Friskopp ve arkadaşları (8) elekli maryland splinte benzer ancak metal yerine fiber glass kullanarak kompozitle yapıştırdıkları 21 splintden 8 aylık gözlem sırasında sadece bir splint kırılmış. Kırılan tek splint te, eksik kaninin yerine diş eklendiğinden ok-luzyonda önemli bir dişin yükünü üstlenmiştir. Araştırıcılar splinti tekrar daha kalın yaptıklarında 6 aylık gözlemleri sırasında hiç bir sorun gözlememişlerdir. Bu çalışmadan da anlaşılacağı gibi kurallarına uygun hazırlanan splintlerle, hastanın çekilecek dişlerinin kısa sürede ve çok ekonomik olarak ağızda kalması sağlanabilmektedir. Periodontoloğun, splinti oluşturmak için verdiği emeğin, periodontal dokuları tekrar sağlıklı hale getirirken çok daha az olmasına karşın verdiği emeğe göre hastasını ekonomik ve zaman açısından kazançlı kıldığı gibi, doğal dişleri kaybetme gibi psişik travmadan da kurtarmış olacaktır.

Resim 10, 11, 12, 13'de maryland splintle ilgili örnekler sunulmuştur.

Hazır çelik elek - kompozit splint :

Bir veya daha fazla dişi stabilize etmek için uygulandı. Bu tür splintte hazır çelik elekler kompozitle dişlere yapıştırılmaktadır.

Teknik :

Periodontal tedavi bittikten sonra, dişlerden ölçü alındı. Ortodontide direk braket yapımında kullanılan çelik elekten, model üzerinde, singulumları örtecek genişlikte bir şerit kesildi. Maxiller anterior dişler için ölçü almadan önce okluzal temas noktalarından çelik eleğin kalınlığı kadar mineden kaldırıldı. Şerit dişlerin lingua-line boydan boya konup, ucu kunt metalle dişlere adapte edildi. Ap-roksimaller işaretlendi. Bu işaretlenen yerlerden makasla 'V şeklinde parçalar çıkarıldı. Böylece aproksimallerin dolması önlenmiş oldu. Her dişin aproksimaline 20 - 25 cm. uzunluğunda, esnek olan eleği kompozitle dişe yapıştırırken dişlere tam adaptasyon sağlamak amacıyla, dental floss geçirildi. Dişlere asit uygulandıktan son-

64

Şükrü KANDEMİR

Kesim 10 — Belikli muyland splintte çekilmek durumunda kalman diş kökü rezeke edilerek splintte tekrar estetik amaçla kullanılmıştır.

* * ' ■*H>M«^2S*OJ,

".*#*«

!Mm^

! ,

Resim 11 _ Elekli maryland splintin radyolojik görünümü.

65

Kesim 12 — Periodontal hastalık nedeniyle mandibuler santraîlarını yitirmiş

hastanın ağız içi görünümü.

ra, eleğin iç yüzünü yukarıda saydığımız özel yapıştırıcılardan biri ile yapıştırdık (Resim 13). Fazla taşmış yapıştıncılar temizlendi, ok-luzyon kontrol edilip polisajı yapıldı.

Horton (11) (kişisel görüşme) hazır çelik elek kompozit splint-lerin başarılı olduğunu, yapım açısından diğer splintlere göre avantajlı olduğunu belirtmektedir. Hazır çelik elekle yaptığımız 4 splinti henüz 6 aydır izlemekteyiz. Bu açıdan klinik olarak sonuçlarını henüz değerlendiremiyoruz. Ancak bize göre elekli maryland splintin dişe adaptasyonu daha başarılı ve hekimin klinikte ayırdığı zaman daha az olmaktadır. Buna karşın hazır çelik elek splint ucuz ve tek seansta yapılırken, elekli maryland splintin laboratuvar aşaması olmakta en az iki seansta bitirilebilmekte ve Jaboratuvarda da döküm eleklerinin çıkmama olasılığı bulunmaktadır.

Sonuç olarak periodontal tedaviden sonra hâlâ çiğneme işlemini engelleyecek şekilde mobilitesi devam eden dişlere, elekli splint-ler uygulayarak fonksiyonlarının devamı sağlanabilmektedir.

66

SPLİNT

Şükrü KANDEMIR

"*'^H^R»twı*

«*»

Resim 13 — Aynı hastanın maryland splintine diş eklenerek eksik dişlerin de tamamlanmış hali.

ULL-ÎIİI I İ — Hazır çelik eleğin dental flosslar île dişe adaptasyonu.

67

Kesim 15 — Hazır çelik elek splintin tamamlanmış hali.

ÖZET

Periodontal hastalığın ve tedavisinin güçlüklerinden biri de dişlerin mobilitesidir. Özellikle periodontal cerrahi sonucu devam eden mobiliteler hekimlere ve hastalara sorunlar çıkarmaktadır.

Bu yazıda periodontal tedaviyi takiben mobilitesi devam eden dişlere elekli splintler uygulanmış ve hastanın bu dişlerle tekrar çiğneyebileceği vurgulanmıştır.

SUMMARY

THE SPLINTS APPLIED TO RESTORE THE MASTICATION FUNCTION OF THE MOBILE TEETH AFTER PERIODONTAL

TREATMENT

If the mobility of anterior teeth persists after periodontal treatment and the patient can not masticate with them, it is possible

68

SPLİNT

Şükrü KANDEMIR

to restore the mastication function of these teeth by applying mesh grid splints.

KAYNAKLAR

1 — B,arrack, G. : Etched cast restorations. Quintessence international 27-34.1/1985.

2 — Barrack, G. : Recent advanves in etched cast restorations. J. Prosthe Dent. 619-625/1984.

3 —- Carranza, F.A. : Clinical periodontology sixth edition. W.B. Saunders Company London 942-944, 1984.

4 — Ehrmann, E.H. : Endodontic implants (1) Quintessence International 9-14.4/1973.

5 —■ Ehrmann, E.H. : Endodontic implants (2) Quintessence International 13-20.5/1973.

6 — Ehrmann, E.H. : Endodontic implants (3) Quintessence International 11-13.6/1973.

7 — Ehrman, E.H. : Endodontic implants (4) Quintessence International 9-14.7/1973.

8 — Friskopp, J., Blomlof, L., Söder, P.O. : Fiber glass splint. J. Periodon- tal. 50 : 193-1979.

9 — Glickman, I. : Clinical periodontology, W.B. Company London 917- 927, 1972.

10 — Golderberg, F. : Endodontic implant: A scanning electron microscopic study. International Endodontic Journal 15 : 77-78, 1982.

11 —■ Horton, E.J.: Türk periodontoloji derneğinin düzenlediği Klinik Pe- riodontoloji ve İmplantoloji Semineri. 9-11 Ekim 1987. Hacettepe -Ankara.

12 — Klassman, B., Zucker, N.W. : Combination wire - composite resin intracoronal splinting rationale and technique. J. Periodontol. 47 : 481-487, 1976.

13 — Lindhe, J. Textbook of Clinical periodontology W.B. Saunders Com- pany 451-465, 1985.

14 — Löe, H., Thilade, E., Jensen, S.B. : Experimental gingivitis in man. J. Periodontol. 36 : 177-187, 1965.

69

SPLINT

15 — Ramfjord, S.P. : Changing concepts in periodontics. J. Prosthe. dent. 52 : 781-785, 1984.

16 —• Rothschild, HL. : Cross-arch splinting with resin-bonded retainers. J. Prostthe. Dent. 53 : 627-630, 1985.

17 — Sandallı, P. : Periodontoloji. Erler Matbaası, Istanbul 373-380, 1981.

18 —■ Theilade, E., Wright, W.H., Jensen, S3. : Experimental gingivitis in man. J. Periodontal Res. 1 : 1-13, 1966.

19 — Vogel, R.I. : The use of a self-polymerizing resin with enamel etchant for temporary stabilization. J. Periodontol. 47 : 69-71, 1976.

20 —■ Yavuzyilmaz, H., Yurdukoru, B., Burgaz, Y., Arikan, A. : Kompozit bağlantılı köprülerin klinik değerlendirilmesi ve farklı metal alt yapı tasarımlarının tutuculuk üzerine etkinliklerinin araştırılması. A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 12 : 103-111, 1985.

21 —■ Yavuzyılmaz, H., Yurdukoru, B., Arıkan, A. : Öngrup dişlere uygulanan tutuculuğu minenin asitle pürüzlendirilmesi ve kompozit resin tekn-'ği ile sağlanan metal destekli köprü yapımı. Türk Diş Hekimliği Kongresi. 3-8 Ekim 1981, İzmir.

22 — Watkinson, A.C. : Permanent splinting of teeth using non paralel horizontal pin fixation. Quintessence international. 27-34.12/1980.

23 — Waerhaug, J. : Justification for splinting in periodontal therapy. J. Prosthe. dent. 22 : 201-208, 1969.

24 — Williams, D.V., Drennon, G.D., Silverstone, M.L. : The effect of retainer design on the retention of filled resin in acid-etched fixed partial dentures. J. Prosthe. Dent. 48 : 417-423, 1982.

70


PER.SİSTE SÜT DİŞLERİNİN ÇEKİMLERİNDE LOKAL ANESTEZİKLERİN PG E2 AKTİVİTE DÜZEYİNE OLAN ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

Derviş YILMAZ*

GİRİŞ

Lokal hormonlar olarak kabul edilen prostaglandinler, vücuttaki bütün dokularda bulunabilen ve hücre tonksiyonları üzerine etkileri olan, farkh biyolojik aktivitelere sahip doymamış sıklık yağ asitlerinden türeyen endojen maddelerdir (2,13,15).

Prostaglandinlerin (PG) diş germinin erupsiyonunda rolü olduğu hakkında raporlar bildirilirken (14) bugün ortodontik tedavi ile sağlanan diş hareketlerinde de etkin oldukları kesinlik kazanmıştır (4,24). Enflamasyonlu dişetinde, PG'lerin alveolar kemik rezorbsi-yonuna neden oldukları anlaşıldıktan sonra d'.t-m anatomik yapılan ile de bir ilişkinin gözlenebileceği düşüncesiyle bu konuda çalışmalara yönelinmiştir (7, 9, 19). Son yıllarda yapılan araştırmalarda dişin pulpa ve dentin yapılarında PG sentez..edildiği.ye: non,:steroidal lle^ânâljezı^ll^çlarla bu sentezin inhibe edildiği ortaya çıkarılmış: iıri7najîx ......~....."' ......... "".. ' ~"~.........'"""" ............

Bu nedenle çalışmamızda lokal infiltratif blokajda lokal anes-tezik maddelerinin kandaki PG E2 ve PG I2 aktivite düzeylerinde oluşturabilecekleri değişimleri tesbit etmeyi amaçladık.

MATERYAL VE METOD

Araştırmamız, G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Çene Has-talıkları ve Cerrahisi Polikliniğine başvuran her iki cinsten yaşları

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerr. ABD Yrd. Doç. Dr.

71

LOKAL ANASTEZİKLER - PGE2 DÜZ3Yİ

9 14 arasında değişen 78 hastaya ait 156 persiste süt dişin çekimini müteakip uygulandı.

Bu hastalardan persiste süt dişlerinin çekimini takiben çekim bölgesinden alman kan örnekleri ve diş çekiminde lokal infiltratif blokajı temin maksadıyla 6 lokal anestezik madde - citanest, ultra-kain D-S, Novokain - Corbasil M % 4, Dentokain, hostakain fort, karbokain - araştırmamızın materyalini oluştuıdu. Araştırmaya dahil edilen bireylerin anamnez, ekstraoral ve intraoral muayene sonucu elde edilen bulguları değerlendirilerek bireylerin, fiziki gelişimlerinin normal olması, sistemik ve spesifik bir hastalıklarının bulunmaması ve son 15 gün içinde hiç bir ilaç kullanmamış olma-laıına dikkat edildi. Persiste süt dişlerinin çevrelerinde cürüksüz ve konservatif veya cerrahi tedavi görmemiş dişlerin olması ön şart olarak arandı. Persiste süt dişlerinin Lagan ve Kronfeldi'in belirlediği normal düşme sürecinde bulunmamasınla yamsıra rad3^ografi-lerin incelenmesinde kök rezorbsiyonlannm Pannig'e göre 3/4 sınırları içinde (Şekil 1, Resim 1) ve dişlerin simetrik olarak sağ ve sol çenede mevcut olması kriterleri arandı.

$ $ $ f 0 ® Q RES

9 SİV "Byi- "ZU "=./> "\Â ""'

fj n n n « ® &

R£S SES/ RES/ RES/. HES/ RES/ RES a iA i/3 ya V3 V

RES : Rezorpsiyon, B : Başlangıç, T : Tamamlanmış.

Şekil 1 : Süt dişlerinin kök rezorbsiyonumm değerlendirilmesinde seçilen standart safhalar (Fanning)5.

72

Derviş YILMAZ

Rcs!m 1 — Araştırmaya dahii edilerek çekimi planlanan | V nolu persıste süt dişinin radyografik görünümü.

mm

&:

Besim 2 — Araştırmaya dahil edilerek çekimi planlanan V | nolu persiste süt dişinin

radyografik görünümü. 73

LOKAL ANASTEZİKLER - PGE2 DÜZEYİ

GRUP 1:

78 kişiden oluşan bu grupta ilk aşamada kullanılan lokal anes-tezik madde çeşidine göre, bireyler 6 alt gruba ayrıldı.

A — Citanest kullanılarak diş çekimi yapılan bireyler B — Ultrakain

kullanılarak diş çekimi yapılan bireyler C — Novokain kullanılarak

diş çekimi yapılan bireyler D — Dentokain kullanılarak diş çekimi

yspılan bireyler E — Hostakainfort kullanılarak diş çekimi yapılan

bireyler F — Carbokain kullanılarak diş çekimi yapılan bireyler

Bu grupta, sağ çenede 78 persiste süt dişinin çekimi yapılarak, dişin çekim boşluğundan alman kan örneklerinden 78'inde PG E2 ve 39'unda da PG h aktivitesinin tayini yapıldı.

GRUP 2 :

Grup l'deki 78 kişilik aynı birey ve alt graplardan oluşan bu grupta, hastaların sol çenelerindeki persiste süt dişleri bu kez, lokal infiltratif anestezisi uygulanmaksızın yapılan çekimleri takiben, çekim boşluğundan alman kan örneklerinin 78'mde PG E2 ve 30'un-da da PG I2 aktivitesi tayin edildi. Böylece gerçekleşen çekimlerle elde edilen kan örnekleri, grup 1 için birer kontrol işlevi gördü.

Çalışmamızdaki bütün persiste süt dişlerin normal çekimi, cerrahi disiplinlerine riayet edilip klasik çekim teknikleri ile yapıldı. Asepsi ve antisepsiye gereken hassasiyet gösterilerek çekim boşluğundan çekimi takiben hemen heparinize enjektör yardımıyla kan örnekleri alınarak plazma elde edildi. Kan örneklerinden alman plazmadan PG ekstraksiyonu, Gilmore, Vane ve Wyllie'nin (6) metoduna uygun olarak yapıldı. Bu ekstrakte materyalde Vane ile Whittle metoduna göre PG E2 ve PG I2'nin biassey yöntemi ile kan-titatif ölçümü G.Ü. Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı'nda yapıldı. Çalışmamızda elde edilen bütün verilerin istatistiksel değerlendirilmesi A.Ü. Ziraat Fakültesi Biyometri ve Genetik Anabilim Dalı'nda varyans, Duncan ve 't' testi ile yapıldı.

74

Derviş YILMAZ

Araştırmamızda 2 ana ve 12 alt gruba ayrılan 78 hastaya ait 156 persiste süt dişin çekimini takiben çekim boşluğundan alman kan örneklerindeki PG E2 ve PG I2 değerlerinin tespiti yapıldı. Bi-yometrik olarak Bartlett test neticesi orijinal değerlerdeki varyans-larm homojen olmadığı saptandığından, varyans analizi için bütün değerler Ln (Xı + 10) şeklinde transforme edilerek homojenlik sağlandı. Böylece gruplara ait logaritmik ortalamalar ve standart hataları Tablo l'de görülmektedir.

TABLO 1 : Gruplara ait transforme edilmiş değerler:

PG E2 (ng/ml) PG Iı (pg/ml) Gruplar Ortalama Standart Hata Ortalama Standart Hata

I-A I-B

ı-c

I-D

I-E

I-F II-A II-B II-C II-D

II-E II-F

Grup 1 ve 2'de yani anestezili ve anestezisiz ortamda yapılan persiste süt dişlerinin çekim sonrası alman plazmadan elde edilen PG E2 değerleri Tablo 2, 3, 4, 5, 6, 7 ve PG I2 değerleri de Tablo 8, 9, 10, 11, 12, 13'de görülmektedir.

75

2.79+0.08 3.9+0.25 3.01+0.1 3.8+0.2

2.89+0.11 3.7+0.1

2.92+0.09 3.7+0.2

2.85+0.07 3.7+0.1

3.02+0.1 4.0+0.1

2.78+0.1 3.9+0.2

2.79+0.08 3.7+0.2

2.54+0.06 3.7+0.1

2.55+0.04 3.5+0.3

2.55+0.05 3.6+0.1

2.64+0.06 3.9+0.2

LOKAL ANASTEZİKLER - PGE„ DÜZEYİ 2

TABLO 2 : Grup I - Ave II - A için Varyans Analiz Tablosu

Varyans Kareler Kareler

Kaynağı S.D. Toplamı Ort.

Genel 23 2.1099

Gruplar Arası 1 0.0001 0.0001 F = = 0 00012Hata 22 2.1097 0.0959 Sx = = 0.0894

Grup ortalamaları arası fark, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. P>0.05.

TABLO 3 : Grup I - B ve II - B için varyans analiz tablosu



Genel 29 3.6389

Gruplar Arası 1 0.3739 0.3739 F = = 3.2067

Hata 28 3.2650 0.1166 Sx = = 0.0882

Grup ortalamaları arası fark, istatistiksel olarak anlamlı bulun-mamıştır. P>0.05.

TABLO 4 : Grup I - C ve II - C için varyans analiz tablosu.



Genel 19 1.9480

Gruplar Arası 1 0.6124 0.6124 F = = 8.2539

Hata 18 1.3355 0.0742 Sx = = 0.0861

Grup ortalamaları arası fark, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. P<0.05.

76

Derviş YILMAZ

TABLO 5 : Grup I - D ve ÎI - B için varyans analiz tablosu

Varyans Kareler Kareler Kaynağı S.D. Toplamı Ort.

Genel 25 2.4567

Gruplar Arası 1 0.8970 0.8970 F = 13.8033

Hata 24 1.5597 0.0650 Sx = 0.0707

Grup ortalamaları arası fark, istatistiksel olarak anlamlı bulun-muştur. P<0.05.

TABLO 6 : Grup I - D ve II - D için varyans analiz tablosu.


Genel 26 1.7073

Gruplar Arası 1 0.5834 0.5834 F = 12.9767

Hata 25 1.1239 0.045G Sx = 0.0577

Grup ortalamaları arası fark, istatistiksel olarak anlamlı bulun muştur. P<0.05.

TABLO 7 : Grup I - F ve II - F için varyans analiz tablosu.


Genel 27 3.7314

Gruplar Arası 1 0.9870 0.987i, F = 9.3507

Hata 26 2.7444 0.1056 Sx = 0.0868

Grup ortalamaları arası fark, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. P<0.05.

77

LOKAL ANASTEZTKLER - PGE2 DÜZEYİ

TABLO 8 : Grup I - A ve lî - A için varyans analiz tablosu.


Genel 11 2.7832

Gruplar Arası 1 0.0059 0.0059 F = 0.0212

Hata 10 2.7773 0.2777 Sx = 0.2151


TABLO 9 : Grup I - B ve II - B için varyans analiz tablosu.


Genel 13 4.8469

Gruplar Arası 1 0.0135 0.0135 F = 0.1025

Hata 12 4.8428 0.4036 Sx = 0.2401


TABLO 10 : Grup I - C ve II - C için varyans analiz tablosu.


Genel 15 1.8588

Gruplar Arası 1 0.0135 0.0135 F = 0.1025

Hata 14 1.8453 0.1318 Sx = 0.1284


78

Derviş YILMAZ

TABLO 11 : Grup î - B ve II - D için varyans analiz tablosu.


Genel 11 3.7269

Gruplar Arası 1 0.1034 0.1034 F = 0.2853

Hata 10 3.6236 0.3624 Sx = 0.2457


TABLO 12: I-E ve II-E için varyans analiz tablosu.


Genel 11 0.8852

Gruplar Arası 1 0.0425 0.0425 F = 0.5043

Hata 10 0.8427 0.0843 Sx = 0.1185


TABLO 13 : Grup I - F ve II - F varyans analiz tablosu.


Genel 11 1.0787

Gruplar Arası 1 0.0346 0.0346 F =

0.3314

Hata 10 1.0441 0.1044 Sx = 0.1319

Grup ortalamaları arası fark, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. P>0.05.

79


VJX up ı uc iuxvax cuxcsLGZ,XJ\. ixxduiaexcxxxxxxx uııuıiiun cıx CİC5XXH_LCİ A VJ E3 aktivitesine olan etkilerinin değerlendirilmesinde kullanılan var-yans analizi hesaplarına ilişkin değerle Tablo 14'de görülmektedir.

TABLO 14 : Varyans analiz tablosu.


Genel 77 1.5989

Gruplar Arası 5 0.1058 0.0212 F = 1.1048

Hata 72 1.4932 0.0191

PG E2 açısından anestezili persiste süt dişi çekimlerinde lokal anestezik maddeleri arasında fark önemli bulunmamıştır (P>0.05).

Grup l'de lokal anestezik maddelerinin birbirleri arasında PG I2 aktivitesine olan etkilerinin değerlendirilmesi için uygulanan varyans analiz hesaplarına ilişkin değerler Tablo 15'de görülmektedir.

TABLO 15 : Varyans analiz tablosu.


Genel 38 1.4069

Gruplar Arası 5 0.0877 0.0176 F = 0.4390

Hata 33 1.3191 0.0999

PG I2 açısından anestezinin persiste süt dişi çekimlerinde lokal anestezik maddeleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bu-lunmamıştır (P>0.05).

Grup l'de değişik lokal anestezik maddelerinin kullanıldığı alt gruplarda PG E2/PG I2 arasındaki korrelasyonun değerlendirilmesinde bulunan korrelasyon katsayısı ve bu katsayının istatistiksel

80

Derviş YILMAZ

UlÜiaiV CU.11C11.L1J.İ WXU.LJ V^J.XİiCİVJ.±g,J.J.AX l^auil İV^UI l-4.j^«.JC3.JlJLO.İİ I, LWOL1 OWAlUAj-- lan Tablo 16'da görülmektedir.

TABLO 16 : PG E2/PG I2 arasındaki korrelasyon tablosu.

Lokal Anestezik Madde Korrelasyon Katsayısı 't' testi sonucu

Citenest

Ultrakain

Novokain

Dentokaın

Hostakain

Karbokain

Yıllardan beri ağrı ile ilgili araştırmalar bu patolojik olayın mekanizmasının daha iyi anlaşılması amacını taşımaktadır. Bu araştırmalar sonucunda doku hormonları arasında özel bir önem taşıyan PG'ler ile cAMP ve histaminin ağrıda modulator rollerinin olduğu bildirilmiştir (3). PG'lerin ağrı mediyatörü bradikinini po-tensiye etmek suretiyle etkili olduğu vurgulanmıştır (20). Ağrıda, bradikinin ve PG E2 benzeri lokal hormonların periferik sensitif sınır uyarıcıları olabileceği belirtilmiştir (17,18).

Lokal anestezik maddelerin, hücrelerde hacim ve şekilce değişimlere yol açabilecekleri ve fibroblastlardan kollaj enin, sıçan he-patositlerinden de plazma proteinlerinin sekresyonu ile mast hücrelerinden histaminin açığa çıkmasında değişikliklere neden olabilecekleri belirtilmiştir (16).

Armstrong ise lidokainin i.v. uygulanmasıyla plazmada PG I2 konsantrasyonunun yükseldiğini rapor etmiştir (1).

Lidokain ve PG I2 lokal uygulamalarda, yüksek oranda venlerin endo telinde yapışık bulunan lökositlerin açığa çıkmasına neden ol-

81

0.077 P 0.05 0.53 P 0.05

9.28E-0"! P 0.05

0.604 P 0.05

-0.75 P 0.05

-0.52 P 0.05

TARTIŞMA

LOKAL ANASTEZİKLER - PGE, DÜZEYİ 2

duğu bildirilirken lidokainin bu etkisinin PG I2 sentezini artırmak suretiyle oluşturduğu savunulmuştur (12).

Yapılan bu çalışmalar sonucunda, lokal anestezik maddeler ile PGler arasında bir ilişkinin mevcudiyeti kuvvetle muhtemeldir. Anestezik maddeler ile anestezi temininde de PG'lerin indirekt olarak etkin olabileceğinin göz önünde bulundurulması gerektiğinden hareketle, bu çalışmada lokal infiltratif blokajda, lokal anestezik maddeler ile PG E2 ve PG h arasındaki ilişkiyi tesbit etmeyi amaçladık.

Çalışma materyalimizin oluşturulmasında simetrik olarak lo-kalize persiste simetrik süt dişlerinde, bir ta ruf m anestezili çekimi yapılırken, kontrol amacıyla da karşı tarafın anestezisiz çekimi, ilk bakışta hoş karşılanmayabilir. Dişlerin tutucu dokularının yok denecek kadar az bulunması ve kök rezorbsiyonunun tamamlanmış olmasının yanı sıra önce anestezili daha sonra anestezisiz çekimin yapılması ile de hastanın psikolojik telkin altmd? bulundurulduğu ve de yapılan bütün anestezisiz çekimlerden sonra hasta ile olan diyalogda şikayetle karşılaşılmamış olduğunu belirtmek yerinde olur.

Çeşitli dokularda PG düzeyini tayin eden araştırıcılardan bir kısmı bioassey yöntemi ile PG tayini yaparlarken diğerleri kromo-tografi veya radyoimmunoassey yöntemlerini tercih etmişlerdir.

Çalışmamızda, plazmadan ekstrakte edilen PG'lerin tayininde kullanılan bioassey yöntemi, sıçan mide fundus kasında ve sığır koroner arterinde PG'lerin oluşturduğu kasılmaları değerlendirmek amacı ile uygulanmış olup Vane (21,22) ve Whittle (26), tarafından açıklanan ve geniş kullanım alanı olan hassas bir metoddur.

Bilindiği üzere tüm organizmada olduğu gibi dişde de ağrı me-diyatörü bradikinindir. Travma sonucu bir taraftan kinin - peptidler aktive olurken diğer taraftan lipolizis sonucu arakidonik asid açığa çıkar. Travma ile artan kinin - peptidler membran fosfolipidlerin-den arakidonik asid oluşumunu katalize eden fosfolipaz A2 enzimini aktive ederek ilk kademeden itibaren PG - sentezini artırır. Çekim endikasyonu konulan persiste süt dişlerin çekiminin bir travma olduğu dikkate alınınca, ister anestezili isterse anestezisiz olsun PG - düzeyinin artması beklenir. Ancak lokal anesteziklerin bu en-dogen mediyatörler üzerine etkileri incelendiğinde aralarında gerek

82

Derviş YILMAZ

PGE - benzeri aktiviteyi arttırmaları gerekse PG E2/PG I2 arasındaki korelasyon yönünden farklı olduğu gözlenmiştir. Şöyleki:

Anestezili süt dişlerinin çekiminde citanest ve ultrakain PG E2 düzeyinde anlamlı bir değişiklik oluşturmazken novokain, dentoka-in, hostakain ve carbokain PG E2 - benzeri aktivitede anlamlı artışa neden olmuştur. Citanest, novokain, dentokain ve ultrakain kullanılan olgularda PG E2/PG I2 arasında pozitif, hostakain ve carbokain kullanılanlarda ise negatif korrelasyon görülmüş fakat istatistiksel yönden anlamlı bulunmamıştır.

Bilindiği gibi, PG L>, endoperoksitlerden prostasiklin sentetaz enzimi ile oluşan, sistemik dolaşımda inaktive olmayan ve bunun yanı sıra sitoprotektif etkisi bulunan bir prostaglandin türüdür. PG I2'nin stabil analoğu olan ZK 36374 (İlopıost) ile yapılan araştırmalar, bu maddenin membran permeabilitesini stabilize ettiğini ve lizozomal proteazlarm dolaşıma karışmasını engellediği ayrıca kuvvetli bir şekilde doku proteksiyonu sağladığı gösterilmiştir (25).

Bu bulgular dikkate alındığında anlamlı olmasa dahi PG E2/PG I2 arasında negatif korrelasyon gösteren, başka bir deyişle PG h düzeyini PG E2'den daha fazla arttırabilecek olan lokal anestezikleri-nin kullanımının yara iyileşmesi açısından iyi olabileceği söylenebilir. Aynı zamanda PG E2'nin artışına neden olunmasıyla da PG E2'nin antienflamatuar özelliğinden dolayı çekim bölgesinde koruyucu etkisinin olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. PG I2'nin stopro-tektif etkisinin PG E2'den daha kuvvetli olduğu bu nedenle de anes-tezik madde seçiminde PG I2'nin artışına neden olacak anesteziğin tercih edilmesi daha yararlı olur. Buna göre persiste süt dişlerinde hostakain ve karbokainin öncelikle kullanılabileceği görüşü telkin edilmektedir.

ÖZET

Araştırmamızın amacı lokal infiltratif blokaj anestezisi ile kan PG düzeyi arasında bir bağıntı kurmak ve çeşitli lokal anestezikleri-nin bu düzeydeki etkisini incelemek olmuştur

Ağızda konservatif ve cerrahi işlem sırasında çeşitli lokal anes-teziklerin kullanıldığı ve bunların kimyasal yapıları ile etki meka-

83


nizmaları belirtilmiştir: Son yıllarda FG'lerle yapılmakta olan yoğun araştırmalardan yararlanılarak da PG'lertm biyolojik ve fizyolojik fonksiyonları üzerindeki etkileri açıklanmış ve gerekli bilgiler verilmiştiı.

Araştırmamız 78 hastadan atestezili ve anestezisiz ortamda 156 persiste süt dişlerin değişik lokal anestezik maddeler ile sağlanan infiltratif blokaj altında çekimini takiben çekim boşluğundan alınan 156 kan örnekleri araştırma kapsamına alınarak kandaki PG benzeri aktivite tayini yapıldı.

Çalışmamızın sonucunda kullanılan lokal anesteziklerden cita-nest ve ultrakainin PG E2 aktivitesi üzerinde anlamlı değişiklik yapmadığı, diğerlerinin ise anlamlı artışa neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca persiste süt dişlerinde hostakain ve karbokain kullanıldığında PG E2/PG I2 arasında negatif korrelasyon, diğer lokal anes-teziklerde ise PG E2/PG I2 arasında pozitif korrelasyon bulunmuştur.

Bu bulguların ışığında persiste süt dişi çekiminde hostakain ve karbokainin PG I2 düzeyini PG E2'ye nazaran daha fazla arttırabile-ceğinden çekim yerinin iyileşmesinde daha yararlı olabileceği görüşü belirtilmiştir.

SUMMARY

THE INVESTIGATION OF THE EFFECTS OF SEVERAL LOKAL ANESTHETICS UPON PG LEVEL AFTER THE EXTRACTIONS OF PERSISTENT DECITIOUS TEETH

The aim of our study is to correlate local infiltrative blokade anesthesia with the blood PG level and to investigate the effects of several local anesthetics upon this PG level.

Local anesthetics have been used during dental and surgical procedures for years (and their chemical structures and effect mechanisms have been tried to reveal simultanously). Recently the -biological and physiological effects of PG's have been brought to light with the intensive studies.

84

Derviş YILMAZ

This study has been performed on 156 blood samples taken from 78 patients after the extractions of 156 persistent deciduous teeth with or without local anehsthetics.

Results have shown that citanest and ultcacaine haven't made any significant alteration in PG E2'like activity but the others have increased this activity significantly. In addition, hostacaine and carbocaine have shown negatif correlation between PG E2/PG I2. The other local anesthetics used have indicated positive correlation between PG E2/PG I2.

These results have suggested that in the extractions of persistent deciduous teeth hostacaine and carbocaine can be more useful in the healing of extraction wound since they increase the level of PG I2 compared with PG E2's level.

KAYNAKLAR

1 — Armstrong, ML, Fletcher, JR, R rnweil P W «L'docaine Increases Prostacyclin in the Rat» Prostaglandins, 198) 19 (6), 977-84

2 —■ Bergstrom, S., Carlson, L.A., Week JR : ■.-The Prostaglandins: A Family of Biologically Active Lipids». Pharmacol. Rev. 1968, 20. 1-48

3 —• Curro, A. : «The Peripheral Nervous System and its Role in Mediating Pain», Dental Clinics of North America, 1978, 22 (1), 51.

4 — Delilbaşı, E., «Proquazonun Deneysel Olara s. Enflr masyonlu Dokudr Prostaglandin Benzeri Aktivite Düzeyine Etkisinin İncelenmes5», Doktora tezi, Ankara, (1983).

5 — Fanning, E.A. : «A Longitudinal Study of Tooth Formation and Root Resorption», The New Zeland Dental J. 1961, 57, 202-39.

6 — Gilmore, N„ Vane, J.R., Wyllie, J.H. : «Prostaglandins Releaved by the Spleen», Nature, 1968, 218, 1135-40.

7 — Görgil, G. : «Dental PG - Benzeri Aktivite Düzeyinin Değerlendiril- mesi», Doktora Tezi, Ankara, (1984).

8 — Hayes, N.Fe., Jones, J.H., Rushton, J., Wastell, D. : «PG E2 and Alveolar Bone Resorption in The Beagle Dog», J. Dent. Res. 1984, 64 (4), 677.

9 —■ Hirafuji, M., Şaton, S., Ogura, Y. : «Prostaglandins in Rat Pulp Tissue», J. Dent. Res. 1980, 59 (9), 1535-40. 10 — Hirafuji, M.: «Inhibition of PG I2 Biosynthesis in Rat Dental Pulp by Phenolic Dental Medicaments», Japan, J. Pharmacol, 1984, 56, 544.

85


11 — Hirafuji, M., Ogura, Y. : «Endogenous Biosynthesis of PG I2 and TxA2 by isolated Rat Dental Pulp» Biochem. Pharmacol. 1983, 32 (19), 2983.

12 — Jones, G., Hurley, J.V. : «The Effect of Prostacyclin on The Adhesion of Leucocytes to Injured Vascular Endothelium», J. Pathol. 1984, 142 (1), 51.

13 — Kayaalp, O. : Tıbbi Farmokoloji Cilt 3, Ankaia, (1983). 14 — Miani, C, Patriano, C, Fassato, L., et al. : «Prostaglandin E2 and F2

in Tooth Germs», J. Dent. Res. 1978, 57 (5-6), 702. 15 — Mancada, S., Vane, J.R. : «Pharmacology and Endogenous Roles of

Prostaglandin Endoperoxides, Thromboxane A2 and Prostacyclin, «The American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics 1979, 30, 293.

16 — Ramus, G.V., Cesano, L„ Barbalonga, A. : «Different Concentrations of Local Anaesthetics have Different Modes of Actions on Human Lymphocytes», Agents and Actions, 1983, 13 (4), 333.

17 —■ Rockham, A., Ford Hutchinson, A.W. : «Inflammation and Pain Sensitivity : Effect of leukotrienes D4, B4 and PG Et in The Rat Paw.», Prostaglandins 1983, 25 (2), 193-203.

18 — Sun, S. : Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak., Yay., İstanbul, 1980.

19 — Torabinejad, M. : «Prostaglandins : Their possible Role in the Patho- genesis of Pulpal and Periapical Disease, Part I», J. Endodontics, 1980, 6 (9), 733-44.

20 — Tiirker, M.N. : «Diş ve Dentoalveolar Ağrı Patogenezisinde Rol Oyna- yan Periferik Mediyatörler Hakkında Deneysel ve Klinik Çalışmaları», Doçentlik Tezi, .Ankara, (1976).

21 — Van. J.R. : «A Sensitive Method for the Essay of 5-hydroxytryptamine» Br. J. Pharmacol. 1957, 12, 344-9.

22 — Van, J.R. : «The Use of Isolated Organs for Detecting Active Substan- ces in The Circulating Blood», Br. J. Pharmacol. 1964, 23, 360-73.

23 — Vapiatalo, H., Parantainen, J. : «Prostaglandins : Their Biological and Pharmacological Role», Med. Biol. 1978, f 6, 163.

24 — Yamasaki, K., Shibata, Y., Fulcuhara, Te. : «The Effecet of Pros- taglandins on Experimental Tooth Movement in Monkey», J. Dent. Res., 1982, 61 (12), 1444-6.

25 — Zengil, H.İ., Onur, H., Gökok, N., Ercan, Z.S., Turker, R.K. : «Preven- tion by Z.K. 36374 of the Gastric Lesions Due to Restreint - cold stress», Arzeneimittel Forscnung, 1986, 36, 432.

26 — Whittle, B.J.R., Boughton - Smithy, N.K., Moncada, S., Vane, J.R. : Actions of Prostacyclin and its product 6-oxo-PG Fj on the Gastric Mukoza in vivo and invitro, Prostaglandins, !978, 15, 955-67.

86


YÜZEY PÜRÜZLENDİRME İŞLEMİNİN VE İKİ TÜR SİMANIN İNLEYLERDEKİ KENAR SIZINTILARINA ETKİSİ

Bülent DAYANGAÇ* Sungur T. GÜVENER"

GİRİŞ

Sabit metalik restorasyonların etkinliği, kenar uyumu ve tutuculuk ile yakından ilgilidir. Tutuculuk, genel adı siman olan maddelerin, metal, mine ve dentine adezyonu ile sağlanır. Fizik biliminde, farklı moleküller arasındaki çekim kuvveti olarak tanımlanan adezyonun, kimyasal ve mekaniksel olmak üzere iki türü vardır : Kimyasal adezyonda bağlanma, atomik ya da moleküler düzeyde gerçekleşir. Mekaniksel adezyonda ise yalnız mekanik bir kilitlenme sözkonusudur (8,13).

Fosfat simanlar kimyasal bağ oluşturamazlar, dolayısıyla tutuculuk, mekanik bir kilitlenme ile gerçekleşir. Bu mekanik kilitlenme biyolojik yönden çok sakıncalı olan kenar sızıntılarına (marginal leakage) izin verebilmektedir.

1968 yılında mine, dentin, protein ve metallere kimyasal yolla bağlanabilen Polikarböksilat simanlar geliştirilmiştir (14).

Mine yüzeyini asitle pürüzlendirme işlemi, kompozit dolgularda kenar sızıntı sorununu bir ölçüde ortadan kaldırabilmistir. İlk defa 1955 yılında, mine yüzeyi % 85'lik fosforik asit ile pürüzlendi-rilmiştir (5). Yapılan diğer araştırmalar sonucunda daha uygun fosforik asit konsantrasyonları ortaya çıkmıştır (9,11).

Bu araştırmanın amacı, parsiel metalik restorasyonlarda bizo-tajlı mine bölgesi ile metalin birbirlerine bakan yüzeylerinde hem

( * ) H.Ü. Diş Hek. Fak. Protetik Diş Tedavisi ABD Öğr. Üyesi, Yrd. Doç. Dr. (**) Marmara Üni. Diş Hek. Fak. Protetik Diş Tedavisi ABD Öğr. Üyesi, Prof. Dr.

87

Bülent DAYANGAÇ, Sungur T. GÜVENER

yüzey koşullarını, hem de siman türünü değiştirerek bu işlemlerin kenar sızıntılarına etkilerini incelemektir.

MATERYAL VE METOD

Çeşitli nedenlerle çekimleri yapılan ve % 10'luk formalin içerisinde biriktirilen 40 tane sağlam büyük azı dişinin, yanak ya da dile bakan yüzeylerinde, frezleme makinası (*) kullanılarak eşit çap ve derinlikte Black V kaviteleri açıldı (Resim 1).

Resim 1 : Kaviteîerin hazırlan-ması.

Önceden hazırlanmış taşlarla, kavite kenarının, mine sınırları içinde kalmak koşuluyla bizotajı yapıldı (Resim 2, 3). Tüm bu işlemler süresince dişler su ile soğutuldu.

Kaviteleri hazırlanmış dişler numaralandı ve döküm mumundan elde edilen figürler üzerine de aynı numaralar kazındı. İnley-

(*) Bachmann - Parallelometer und Fasgerat, Cendres - Metaux S.A. 2501 Biel-Bienne (Schweiz).

88

KENAR SIZINTISI

if

i)

J

ECDİHİ S : Kavite hazırlanırken kullanılan tas ve frezler.

*İ

;s."m 3 : Bizotaj'ı yapılmış Black V kavitcsinin görünümü.

lerin tümü İropal S marka altın kullanılarak, tek manşette, başka bir deyişle eşit koşullarda, bilinen yöntemlerle döküldü (Resim 4). İnleyler, tijleri kesildikten sonra % 20'lik sülfürik asitte temizlendi.

înleyler hazırlandıktan sonra rond frez ile kavite tabanından dişlerin pulpa odalarına girildi ve pulpa odası boşaltıldı. Köklerden

89

VtV

*'?fi

■* *?fc A * ' '

Kesim 4 : Meylerin dökümden sonraki görünümleri.

düz olanının kanalı genişletildi dolayısıyla inley simantasyonundan sonra radyoaktif maddeyi enjektör ile pulpa odasına koyma olanağı elde edildi (Resim 5).

Kesim 5 : Enjektör iğnesinin, genişletilmiş kök kanalından pulpa odasına geçişi.

90


KENAR SIZINTISI

İnley ile bizotajlı mine bölgesinin birbirine bakan yüzleri, metalde kral suyu (aqua regia) (**), dişte fosforik asit ("*) kullanılarak pürüzlendirildi ve herbirinde 10 tane diş bulunan dört grup elde edildi (Resim 6).

"^ 'yğr **& sjjp

Eeoim 6 : A — Inleylcrin pürüzlendirme öncesi görünümü. B — ntleylerin pürüzlendirildikten sonraki görünümü.

1. Grup : Kavitenin bizote edilmiş mine yüzeyi, fosforik asit ile 1 dakika pürüzlendirildi, inleye hiçbir işlem uygulanmadı.

2. Grup : İnleylerin kaviteye bakan yüzleri pürüzlendirildi. Pü-rüzlendirme, inleyin dış yüzü mumla kaplanıp, 47°C ta 5 dakika süreyle kral suyunda bekletilmesi ile gerçekleştirildi. Kavitenin bizote edilmiş mine yüzeyine hiçbir işlem uygulanmadı.

3. Grup : Hem bizotajlı mine bölgesi hem de inleyin kaviteye bakan yüzeyi ilk iki grupta açıklanan gereç, süre ve yöntemlerle pürüzlendirildi.

('•"") 1 kısım derişik nitrik asit, 5 kısım derişik hidroklorik asit, 6 kısım distile su. (***) Johnson and Johnson, Dental Products Div., New

Brunswic, N.J.

91

Bülent DAYANGAÇ, Sungur T; GÜVENER

-T. vjıup . X->LL*\Jı-ctjii ılının uuıg^öi v w ııııv.yııı jxcıuıvwLv^j\^ ucmaıı yüzlerine hiçbir işlem uygulanmadı.

Yüzey koşullarına göre elde edilen 4 grubun herbirinde, 5 diş için fosfat siman (*), diğer 5 diş için de polikarboksilat siman (**) kullanıldı ve 4 kg'lık statik bir yük uygulansrak inleyler simante edildi. Simanlar hazırlanırken toz - likid oranının, karıştırma süresinin ve siman camı ısısının kendilerine özgü standartlarda olmasına özen gösterildi. Tüm bu işlemler yapıldıktan sonra, araştırmada kullanılan yüzey koşullarına ve siman türlerini içeren 8 tane deney grubu oluşturuldu.

Deney gruplarındaki toplam 40 dişin önceden genişletilmiş kök kanallarına enjektör ile girildi, pulpa odalarına 1 mCi/ml sodyum kromat (Cr51) solüsyonundan 0.01 cc kondu ve kök uçları sirkolant ile kapatıldı. İnley yüzeyi ve inley sınırının 1 mm. dışında kalan tüm diş yüzeyine iki kat tırnak cilası sürüldü (Resim 7).

Resim 7 : Dişin tırnak cilası ile kaplandıktan sonraki görünümü.

(*) «Bayer» Leverkusen, Germany. (**) Durelon ESPE GmbH Fabrik Pharmazeutischer Praparate Seefeld/

Oberbay Western Germany.

92

KENAB SIZINTISI

Dişler kölelerine bakır tel bağlandıktan sonra, içinde 1,5 cc yapay tükrük bulunan tüplere, kök uçları dışarıda kalacak biçimde batırıldı ve konumlarını koruyabilmeleri için bakır tellerin uçları tüplerin ağızlarından dışarıya doğru kıvrıldı (Resim 8). Diğer 5 tüpe

Resim 8 : Dişlerin tüp içindeki görünümü.

yine 1,5 cc yapay tükrük ve 0.01 cc radyoaktif solüsyon kondu, böylece sayımlar için standartlar elde edildi.

İçinde diş bulunan tüplerin yapay tükrükleri 7, 14, 21 ve 28. günlerde değiştirildi. Deney süresince tüm tüpler ağızları parafin ile kapatılıp, 37°C'lık etüvde bekletildi.

28. gün sonunda, Hacettepe Üniversitesi Radyoizotop Bölümündeki gama sayım aygıtı (*) kullanılarak yapay tükrüklerin, standartların ve ortamdaki radyasyonu (background) saptamak amacıyla da 5 tane boş tüpün sayımları, 2 dakika süreyle yapıldı.

(*) Well Type Gamma Counter, Nuclear Chicago Company.

93


Deney gruplarında, geçiş yüzdeleri arasındaki farkın önemli olup olmadığı, Mann - Whitney - U testi uygulanarak belirlendi.

BULGULAR

Sayım ortamının radyasyonu, 5 tane boş tüpten elde edilen değerlerin ortalaması alındıktan sonra 58 bulunmuştur. Diğer 5 tüpteki standart solüsyonlarının sayım sonuçlarından 58 çıkarılmış ve standart ortalaması 465.000 olarak saptanmıştır. Bu bulgular aşağıda daha ayrıntılı bir biçimde görülmektedir.

1. Boş tüp sayımı





Sayım ortamının radyasyonu (ortalama) 58

7, 14, 21 ve 28 günlük süreler sonunda sayım ortamının radyasyonu (58) çıkarıldıktan sonra elde edilen gama sayım değerleri ve geçiş yüzdeleri Tablo l'de gösterilmiştir.

28. günün sonunda yapay tükrüğe geçen radyoaktif madde yüzdeleri arasındaki farkın önemli olup olmadığı Mann - Whitney U testine göre aşağıdaki gibi bulunmuştur.

1. Metal pürüzlendirilmiş, fosfat siman kullanılmış grup ile pürüzlendirme işlemi uygulanmamış, polikarboksilat siman kullanılmış grup arasındaki fark önemsiz (p>0.05).

2. Pürüzlendirme işlemi uygulanmamış, fosfat siman kullanılmış grup ile mine ve metal pürüzlendirilmiş, polikarboksilat siman kullanılmış grup arasındaki fark önemsiz (p>0.05).

3. Bunların dışında diğer tüm gruplar arasındaki fark önemli (p<0.05) bulunmuştur.

94

54 1. Standart sayımı - 58 445.170 66 2. Standart sayımı - 58 484.838

69 3. Standart sayımı - 58 465.003

48 4. Standart sayımı-58 434.882

53 5. Standart sayımı-58

Standartların sayım

495.107

a) 58 ortalaması 465.000

KENAR SIZINTISI

TABLO i : 7, 14, 2 i ve 28 günlük sürelerde yapay tükrÜKıerucıı elde edilen gama sayım değerleri ve geçiş yüzdeleri.

7. BÜN 14 GÜN 21. SÜN 29. 6ÜM

VÜZE

Y KO

ŞULL

ARI

SİM

AN T

ÜRÜ

SAYIM SIZINTI (V.)

ORT. SIZINTI (V.)

SAYIM SIZINTI (V.)

ORT. SIZINTI(V.)

SAYIM SIZINTI CA)

ORT. SIZINTI IV.)

SAYIM SIZINTI ORT. SIZINTI

IV.) 843 0.181 830 0.360 686 0 507 B85 0 693 651 0.140 745 0 30C B91 0.492 849 0.674 783 0.168 1 649, 0.300 708 0.460 701 0.610

903 0.383 649 0.522 806 0 696 I876

599 0.188 0.129

0.161

835 0 306

0.332

794 0479

0.492

592 0.607

0.6S7

917 0.197 88 S 0.368 895 0 580 955 0786 671 0.144 73/P 0 452 740 0.611 809 0 1741 696

921 0234

0.372 807 0.546 ı _ 721 0.701 726 0 156 833 0 335 749 0.436 949 0.700

1i

FOSF

AT

SİM

AN

885 0.1S0

0.172

741 _0_35

0 348

940 0 552

0.525

806 0.725

0.705

494 0 106 344 lO.ıaoj 483 0.2&4 299 0.348 321 0.070 525 0.182-1 331 0253 489 0.353 536 0115 309 0.132 1 517 0.293 536 0.408

1086* - 137" - 1217" - 2231" -

POLİ

KARB

OKSİ

LAT

SİM

AN

287 0 062

0.088

481 0 165

0.177

295 0.229

0.265

323 0.ZT8

0.353

563 |_C_121 775 H) 652 |_0_4_28

540 0544 730 0.163 537 1 0.3OO 382 0.426 786 0 595 668 0144 53 3 i 0.258 747 0.419 635 0555 694 0.143 563 ! 0.271 735 0.430 678 0.575

MET

AL

PÜR

ÜZL

Ü

FOSF

AT

SİM

AN

501 0.108

0.137

753 ı0_270_

0.277

576 0 394

0 419

563 0 515

0.557

773 0.166 8S3 0.352 580 0 477 674 0 622 1815" - 3819" - 1581" - 1409" -

831 0.179 578 0.303 800 0.475 732 0.633 575 0.12.4 786 0293 633 0.429 795 0 500 i605 0130

0.150

575 0.254

0.301

768 0 419

0.45O

756 0 582

0 609

967 0.208 1046 0433 917 0.63Ü 902 0 824 801 0.172 791 0.34Z 1028 0563 842 0 745

1016 0.219 821 0 3 9 5 803 0 568 1058 0.795 796 0.171 1038 0.394- 1006 0611 927 0.810

MİN

E VE

MET

AL

PÜR

ÜZL

Ü

FOSF

AT

SİM

AN

923 0199

0-194

917 0396

0 392

982 0.5S3

0.591

931 r0 786

0792

726 0.156 j 601 0.303 522 0 415 770 0.560_j

571 0123 775 0.290 537 0 405 , 628 0.540 640 0.138 530 0.252 778 0.419 742 0.578 782 0.168 544 0.285 663 0.428 585 0.554

POLİK

ARBO

KSİLA

T Sİ

MA

N

553 0.119

0.141

755 0.282

0.282

747 IÖ.442.

0422

543 0.559

0.562

768 0.165 612 0.237 610 0.428 709 0.580 813 0.175 795 0 346 833 0.526 63S 0 663

1713" - 019" -

0 299

1036" - 1739" -624 0.134 750 0.296 '566 0.417 79B 0.589

t

FOSF

AT

SİM

AN

574 0.123

0.149

627 0258 821 0.435

0.452

785 0.604

0.609

Sayım ortamının radyasyonu ■= 58 Standart = 465.000 İşaretli sayımlar deney dışı bırakılmıştır.


Kenar sızıntıları, sabit metalik restorasyonların başarı düzeyini, olumsuz yönde etkilerler. Bu nedenle siman adezyonunda kimyasal bağlanmaya gereksinme vardır.

Polikarboksilat simanlarm kimyasal bağ oluşturabilme yeteneği, porselen ve resinlerde uygun metalik iyonların bulunmaması altın alaşımlarında ise kimyasal aktivitenin yetersizliği nedeniyle, sabit metalik restorasyonlar için oldukça sınırlıdır (15). Ancak yine de, polikarboksilat simanlarm adezyonu, fosfat simandaki mekanik kilitlenmeden daha güçlüdür (14).

Simante edilecek yüzeylerin girintili çıkıntılı olması alam genişletecek ve adezyonu arttıracaktır (1). Dolayısıyla bu araştırma, mine ve metal yüzeyinde alan genişletilirse, polikarboksilat simanda kimyasal adezyonun, fosfat simanda ise mekanik kilitlenmenin daha güçlü olacağı ve kenar sızıntılarının azalacağı düşüncesi göz-önünde bulundurularak planlanmıştır.

Bulgular arasındaki farkın önemliliği, Mann - Whitney U testi uygulanarak belirlenmiştir. Bu test, özellikle denek sayısı az olan araştırmalar için geliştirilmiştir (18). Çalışmamızda, inley materyali olarak İropal S marka altın kullanılmış, ekonomik koşulların ağırlığı nedeniyle herbir grup için 5 tane inley hazırlanabilmiş ve bu sayı önceden istatistik bölümü uzmanlarına sorularak belirlenmiştir.

Elde edilen bulgulara göre, tüm gruplar içinde en az sızıntı, metal pürüzlendirildikten sonra polikarboksilat siman kullanıldığında görülmüştür (p<0.05). Asitle pürüzlendirilen metal yüzeyinde alanın genişlemiş olması, daha fazla metal iyonunun polikarboksilat simanla şelat oluşturmasını sağlayarak sızıntıyı azaltmış olabilir.

Stevens (17), polikarboksilat simanlarm, mineye kimyasal, altın alaşımlarına ise mekaniksel adezyon ile tutunduğunu savunmuş, Saito ve arkadaşları (12) ise bu simanlarm, altm alaşımlarına da kimyasal adezyonla bağlandığını kanıtlayan çeşitli araştırmalardan söz etmişlerdir.

Metal pürüzlendirildikten sonra fosfat siman kullanıldığında, metal pürüzlendirildikten sonra polikarboksilat siman kullanılan-

96

KENAR SIZINTISI

dan daha fazla (p<0.05), diğer 6 gruptakinden ise daha az (p<0.05) sızıntıya rastlanmıştır. Metal yüzeyinin pürüzlendirilmesi ile fosfat simanın, metalde gözle görülebilen girintilere rahatlıkla dolabilece-ği, ağız sıvılarının siman-metal arasından geçeceği yolun uzayabi-leceği ve sızıntının bu nedenle diğer 6 gruba oranla azalmış olabileceği kanısındayız. Sızıntının polikarboksilat simanlardakine oranla artmış olması ise, fosfat simanlarda kimyasal yolla bağlanma yeteneğinin bulunmaması ile açıklanabilir.

Smith (16), mekanik kilitlenmeyi güçlendirmek için simante edilecek yüzeylerin pürüzlü olması gerektiğini savunan araştırmalardan söz etmiştir. Bu araştırmalarda pürüzlü yüzeyin kenar sızıntılarına etkisi ise incelenmemiştir.

Mine ve metali pürüzlendirmeden, polikarboksilat siman kulla-nıldığında, fosfat siman kullanılana oranla daha az sızıntıya rastlanmıştır (p<0.05).

Andrews ve Hembree (2), inleylerde, siyanoakrilat, E B A, fosfat ve polikarboksilat simanları kullanarak kenar sızıntılarını incelemişler ve fosfat ile polikarboksilat simanın benzer kenar sızıntıları gösterdiklerini belirtmişlerdir. İstatistik yöntemlerle değerlendirme yapmayan bu araştırıcıların bulguları, bizim bulgularımıza uymamaktadır.

Mine pürüzlendirilip polikarboksilat siman kullanılan gruplarda sızıntı miktarı polikarboksilat simanın kullanıldığı diğer gruplara oranla daha fazla çıkmıştır (p<0.05).

Restoratif maddelerin pürüzlü mine yüzeyine penetrasyonları, yüzey gerilimi ve viskozitenin rol oynadığı kılcal borular ilkesi ile açıklanmakta (3), ayrıca mineyi pürüzlendirme işleminin polikarboksilat siman adezyonunu etkilemediği belirtilmekte (6) ve bu si-manlarm kimyasal bağ oluşturabilmesi için kalsiyum iyonlarına gereksinme duyduğu bilinmektedir. Bu bilgilere dayanarak, mine pürüzlendirilip polikarboksilat siman kullanıldığında sızıntının artmış olmasını şöyle yorumlayabiliriz :

1. Polikarboksilat simanların viskozite ve yüzey gerilimleri, bu simanların mine yüzeyindeki mikroskobik boşluklara penetras-yonlarım engellemektedir.

97

Bülent DAYANDAĞ, Sungur T. GÜVENER

2. Fosforik asit, mine yüzeyindeki kalsiyum iyonlarını çözmekte ve bu iyonları azaltmaktadır.

3. Bu nedenlerle bağlanma yetersiz, sızıntı ise fazla olmaktadır.

Mine pürüzlendirilip fosfat siman kullanıldığında sızıntı, poli-karboksilat siman kullanılandan daha fazla olmuştur (p<0.05). Sızıntının, yine fosfat simanın viskozite ve yüzey gerilimine bağlı olarak arttığını düşünebiliriz.

Tüm gruplar içinde en fazla sızıntı, mine ve metali pürüzlendir-dikten sonra fosfat siman kullanıldığında ortaya çıkmıştır (p<0.05). Halbuki, yalnız metalin pürüzlendirildiği gruplarda fosfat siman kullandıktan sonra sızıntı azalmakta, yalnız minenin pürüzlendirildiği gruplarda fosfat siman kullanıldığında ise sızıntı bu kadar fazla artmamaktadır. Oldukça çelişkili görülen bu durum, mine ve metali pürüzlendirip fosfat siman kullanılan grup sonuçlarının kuşku ile karşılanmasına neden olmuştur.

Mine ve metali pürüzlendirdikten sonra polikarboksilat siman kullanılan grupta biraz evvel sözü edilen çelişkili durum yoktur. Po-likarboksilat simanda yalnız metalin pürüzlendirilmesi sızıntıyı azaltmakta yalnız minenin pürüzlendirilmesi sızıntıyı arttırmaktadır. Dolayısıyla hem mine, hem metal pürüzlendirilip polikarboksilat siman kullanılan grupta, bu iki sonucun etkisi görülebilmekte, sızıntı, yalnız metalin pürüzlendirilmesi ile ortaya çıkandan daha fazla (p<0.05), yalnız minenin pürüzlendirilmesiyle ortaya çıkandan daha az olmaktadır (p<0.05).

Metal pürüzlendirildikten sonra fosfat siman kullanılan grup ile pürüzlendirme işlemi uygulanmadan polikarboksilat siman kullanılan grup, benzer sızıntı göstermişlerdir (p>0.05). Ayrıca pürüzlendirme işlemi uygulanmadan fosfat simanın kullanılması ile metal ve mine pürüzlendirildikten sonra polikarboksilat simanın kullanılması sonucunda ortaya çıkan sızıntılar arasındaki fark da önemsiz bulunmuştur (p>0.05).

7. günde, tüm gruplardan elde edilen bulgular arasındaki farkın önemlilik test sonuçları, 14, 21 ve 28. günlerde yine tüm gruplardan elde edilenlerle aynı bulunmuştur.

98

KENAR SIZINTISI

Mondelli, îshikiriama ve Galan (10), full kronların kenar sızıntılarını invitro olarak incelemişler ve araştırmamızda da görüldüğü gibi, deney periodları arasında fark olmadığını belirtmişlerdir. Farklı ağız ısılarında ortaya çıkan boyutsal değişiklikler, kenar sızıntılarını etkilerler (4). Benzerliğin, her iki araştırmada bu etkinin incelenmemiş olmasından kaynaklandığını söyleyebiliriz.

Cherberg ve Nicholls (7), altın alaşımlarından dökülmüş sabit metalik restorasyonların iç yüzeyinden, dış yüz mum ile kaplandıktan sonra alaşımı, kral suyunda 47°C ta 5 dakika bekletmekle 0.035 mın'lik uniform bir tabakanın kaldırılabileceğini ve bu işlem ile si-mantasyonda minimum film kalınlığının sağlanabileceğini savunmuşlardır. Buna dayanarak araştırmamızda metali asitle pürüzlen-dirirken aynı yöntemleri kullandık ve bu işlemin siman film kalınlığını dolayısıyla çözünürlüğü arttırmadığını kabul ettik.

SONUÇ

Bu araştırmada inleyler hazırlanmış, inley ile bizotajlı mine bölgesinin birbirine bakan yüzlerinde hem yüzey koşulları hem de siman türü değiştirilmiş ve radyoaktif izleyici kullanılarak bu işlemlerin kenar sızıntılarına etkisi incelenmiştir.

Sonuç olarak şunlardan söz edilebilir :

1. Sabit metalik restorasyonlarda, polikarboksilat veya fosfat siman kullanılırken, metal iç yüzeyinin asitle pürüzlendirilmesi, kenar sızıntılarını azaltmaktadır.

2. Sabit metalik restorasyonun iç yüzeyini pürüzlendirdikten sonra fosfat siman kullanıldığında ortaya çıkan kenar sızıntıları, hiçbir işlem uygulanmadan polikarboksilat »iman kullanıldığında ortaya çıkan kenar sızıntılarına oranla daha azdır.

3. Simantasyonda, fosfat siman kullanılacak ise, kenar sızıntıları, sabit metalik restorasyonun iç yüzeyi pürüzlendirilerek azaltılabilir.

4. Parsiel sabit metalik restorasyonların simantasyonundan önce yalnız, bizotaj'lı mine bölgesinin, ya da hem bizotaj'lı mine böl-

99

Bülent DAYANDAĞ, Sungur T. GÜVENER

gesinin hem de metalin asitle pürüzlendirilmesi, iki tür siman kul-lanıldığında da kenar sızıntılarını artırmaktadır.

5. Dış yüzey ve kenarlar mum ile kaplandıktan sonra, sabit metalik restorasyon iç yüzeyinin kral suyunda pürüzlendirilmesi, kliniklerde kolaylıkla uygulanabilecek bir yöntemdir.

ÖZET

Araştırmamızda, büyük azı dişlerine Black V türü kaviteler açılmış, inleyler hazırlanmış, inley ilebizotaj'lı mine bölgesinin birbirine bakan yüzlerinde, hem yüzey koşulları, hem de siman türü, değiştirilmiş ve radyoaktif izleyici ile bu işlemin kenar sızıntılarına etkisi incelenmiştir.

Pürüzlendirme işleminde diş için fosforik asit, metal için kral suyu, simantasyonda ise fosfat ve polikarboksilat siman kullanılmıştır.

Dişler, içinde 1.5 cc yapay tükrük bulunan tüplere, kök uçları dışarıda kalacak biçimde batırılmıştır. Diğer 5 tüpe yine 1.5 cc yapay tükrük ve 0.01 cc radyoaktif solüsyon konmuş böylece sayımlar için standartlar elde edilmiştir.

içinde diş bulunan tüplerin yapay tükrükJeri 7, 14, 21 ve 28. günlerde değiştirilmiş ve deney süresince tüm tüpler 37°C'lık etüvde bekletilmiştir.

28. günün sonunda, gama sayım aygıtı kullanılarak yapay tük-rüklerin, standartların ve ortamdaki radyasyonu (background) saptamak amacıyla da 5 tane boş tüpün sayımları, 2 dakika süreyle yapılmıştır.

Elde edilen bulgulara göre, en az sızıntının, metal pürüzlendirilmiş polikarboksilat siman kullanılmış grupta, en fazla sızıntının ise mine ve metal pürüzlendirilmiş fosfat siman kullanılmış grupta oluştuğu görülmüştür.

rİÖ0

KENAR SIZINTISI

SUMMARY

THE EFFECT OF SURFACE ETCHING AND TWO DIFFERENT CEMENTS ON MARGINAL LEAKAGE OF INLAY RESTORATIONS

In our research Black V cavities were prepared on molar teeth, inlays were fabricated and different types of cement and surface conditions have been applied in the interface between the inlay and the beveled enamel surface, and the effects of this procedure to marginal leakage have been investigated using a iadioactive tracer.

During the etching procedures phosphor"n: acid has been used for the tooth, aqua regia for the metal and phosphate and polycarboxylate cement have been used in cementing.

The teeth have been placed in glass tubes containing 1.5 cc of artificial saliva, leaving their root above the saliva surface. 1.5 cc of artificial saliva and 0.01 cc radioactive solution have been put into five extra glass tubes to obtain standarts for radioactive counts.

The artificial saliva in the glass tubes with teeth have been replaced on the 7 th, 14 th, 21 st and 28 th days. All glass tubes have been kept at 37°C throughout the experiment

At the end of the 28 th day the radioactivity of the artificial saliva, standarts, and the 5 empty glass tubes (in order to determine the background radiation) have been calculated for 2 minutes using gamma counter.

According to the data obtained the least leakage was found in the group in which metal etching and polycarboxylate cement were employed and the most leakage was found in the enamel and metal etched group in which phosphate cement was used.

KAYNAKLAR

1 — Anderson, J.M. : Applied dental materials. Blackwell Scientific Pub-lications. p : 294-295, 1971.

101


2 — Andrews, J.T., Hembree, J.H. : In vivo evaluation of marginal leakage of four inlay cements. J. Prosthet. Dent. 35 : 532-536, May, 1976.

3 — Asmussen, E. : Penetration of restorative resins into acid etched enamel. II. Acta. Odont. Scand. 35 : 183-189, 1977.

4 — Asmussen, E. : Marginal adaptation of restorative resins in acid etched cavities. Acta. Odont. Scand. 35 : 125-134, 1976.

5 — Buonocore, M.G., Matsui, A., Gwinnett, A.J. : Penetration of resin dental materials into enamel surfaces with reference to bonding. Arch. Oral. Biol. 13 : 61-70, Part : 1, 1968.

6 — Buonocore, M.G. : Adhesives in the prevention of caries. J.A.D.A. 87 : 1000 - 1005, Oct, 1973.

7 —• Cherberg, J.W., Nicholls, J.I. : Analysis of gold removal by acid etching and electrochemical stripping. J. Prosthet. Dent. 42 : 638-644, 1979.

8 — Greener, E.H., Harcourt, J.K., Lautenschlager, E.P. : Materials Science in dentistry. The Williams and Wilkins Co., Baltimore, p : 38-41, 1972.

9 — Marshall, G.W., Olson, L.M., Lee, C.V. : SEM investigation of the variability of enamel surfaces after simulated clinical acid etching for pit and fissure sealants. J. Dent. Res. 54 : 1222 - 1231, 1975.

10 — Mondelli, J., Galan, J., Ishikiriamo, A.: Marginal microleakage in cemented complete crowns. J. Prosthet. Dent. 40 : 632-636, Dec, 1978.

11 — Retief, D.H. : Effect of conditioning the enamel surface with phosphoric acid. J. Dent. Res. 52 : 333-340, March-April, 1973.

12 — Saito, C„ Sakai, Y., Node, H., Fusayama, T. : Adhesion of polycarboxylate cements to dental casting alloys. J. Prosthet. Dent. 35 : 543-548, May, 1976.

13 — Smith, A.W., Cooper, J.N. : Elements of physics. Mc Graw-Hill Book Company, p : 159-160, 1972.

14 — Smith, D.C. : A new dental cement. Brit. Dent. J. p : 381-384, Nov, 1968.

15 — Smith, D.C. : Dental cements. Dent. Clin. North Amer. 15 : 3-31, Jan, 1971.

16 — Smith, B.G.N. : The effect of the surface roughness of prepared dentin on the retention of casting. J. Prosthet. Dent. 23 : 187-197, Feb, 1970.

17 —• Stevens, L. : Retention with spesific and mechanical adhesive lutes. Aust. Dent. J. p : 112-114, April, 1975.

18 — Sümbüloğlu, K. : Sağlık bilimlerinde araştırma teknikleri ve istatistik. Sy : 146-150, Ankara, 1978.

102

G.U. Dişhek. Fak. Der. Cilt VI, Sayı 1, Sayfa 103 - 117, 1989

BAĞ DOKUSU GREFTLERİNİN PERIODONTAL REJENERÂSYONA ETKİLERİNİN İNCELENMESİ*

Ateş PARLAR** Koksal BALOŞ"* Ömer GÜNHAN**9*

GİRİŞ

Hem interdental dişeti konturunu korumak hem de periodontal rejenerasyon sağlamak amacıyla bazı maddeler greft materyali olarak denenmiştir. Kullanılan maddeler arasında kıkırdak, sklera, liyofilize dura mater, periost ve kollajen jeli sayılabilir (3,4,5, 8, 9, 12,15). Bu tip greft materyallerinin çevre dokularla kaynaşarak fib-röz ataşmana katkıda bulundukları görülmüştür.

Daha önceki çalışmalarımızda (1,14) erken dönem iyileşme özelliklerini incelediğimiz bağ dokusu greftlerinin, iltihabi granü-lasyon dokularının kürete edildiği interdental sahalara transplante edilmesiyle bu dokudaki biyolojik potansiyellerin periodontal re-jenerasyona etkilerini araştırmak çalışmamızın amacını oluşturmaktadır.

MATERYAL VE METOD

Çalışmamız genel ve ağız içi sağlıklarına dikkat edilerek seçilen 8 adet köpek üzerinde yürütüldü. Çalışmamızın ilk etabında kemik üstü ve kemik içi defekt tarzında periodontal lezyonlar oluşturuldu. Bunun için Sodium Pentothaî ile genel anestezi altına alı-

(*) Araştırma G.Ü. Dişhek. Fak, I. Bilimsel Kongresinde Tebliğ edilmiştir. Haziran 1987, Ankara. (**) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Arş. Gör., Dr. (***) G.Ü. Dişhek. Fak. Dekanı ve Periodontoloji Anabilim Dalı Bask.,

Prof. Dr. (*•**) G.A.T.A. Patoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Yrd. Doç. Dr.

103

BAĞ DOKUSU GREFTİ - PERIODONTAL REJENERASYON

nan köpeklerde üst ön dişler bölgesinde labial ve palatinalden tam kalınlık flepler kaldırılarak alveoler kemik açığa çıkartıldı. Kemik keskileri ve düz elevatörler yardımıyla interdental septumlarda horizontal kemik kaybını taklit edecek tarzda ve yaklaşık 4 mm.'lik defektler oluşturuldu. Herbir dişin servikalinden ayrı ayrı dolanan ortodontik sarı teller aproksimal aralıkta bükülmek suretiyle düğümlendi ve fazlalık kısımları interdental aralığı ve defektin üzerini dolduracak biçimde yerleştirildi. Labial ve lingual flepler interdental sütürler ile tespit edilerek horizontal defektlerin hazırlanması tamamlandı.

Daha sonra alt - üst, sağ ve sol premolar dişler bölgelerinde kemik içi defektlerin oluşturulmasına geçildi. Bu bölgelerde de tam kalınlık flepler kaldırılarak alveoler kemik açığa çıkartıldı. Her bir interdental sahada premolar dişlerin mesiallerinde, kemik frez-leri ve uçları bilenerek inceltilmiş Bein elevatörleri yardımıyla yaklaşık 6 mm. derinliğinde kemik defektleri oluşturuldu. Daha sonra Kobayashi ligatürü şeklindeki ortodontik sarı tellerin sargılı uçları defekt içine sokuldu, diğer serbest uçlar dişin servikaline çepeçevre dolandı ve tekrar kemik defekti üzerine getirilerek burada düğümlendi. Labial ve lingual flepler interdental sütürler ile tespit edilerek işlemler tamamlandı. Bu andan itibaren 12 haftalık kronik defekt oluşturma periodu başlamış oldu. Bu dönemde bakteri plağı formasyonunu hızlandırmak için hayvanlar, normal diyetlerine ilaveten ıslatılmış bisküvi ile beslendiler. Tel ligatürler 6. hafta sonunda çıkartıldılar. Ligatürlerin çıkartılmasından sonra hayvanlar 6 haftalık gözlem perioduna alındılar. Bu süre zarfında yumuşak diyete devam edildi.

Defektlerin açıldığı ve ligatürlerin yerleştirildiği 0. günden itibaren 12. hafta sonunda operasyonlar başlatıldı.

Genel anestezi altına alman köpeklerin üst ön dişleri bölgesinde bilinen yöntemler ile tam kalınlık flepler kaldırıldı. Yöredeki tüm eklentiler ve granülasyon dokuları özenle kürete edildi, kök düzeltmesi yapıldı, kök yüzeyine işaret çentikleri açıldı ve operasyon bölgesi serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra bağ dokusu gref-tinin elde edilmesine geçildi. Ayrıntılarım daha önceki çalışmamızda (14) anlattığımız biçimde elde edilen bağ dokusu greftleri interdental septum tepesinde kemik ile yüzleşecek biçimde, orta hattın bir tarafındaki iki aproksimal aralığa yerleştirildiler (Resim 1). La-

104

Kesim İ — a) ve c) VertJsrl -c r.c ir.cntal defcktlerin g< .. ._ _ii.

b) ve d) Defektlerin üzerine bağ dokusu greftleriıım yerleştirilmesi,

bial ve lingual flepler greftlerin üzerini örtecek biçimde 4 - 0 ipek iplik ile interdental aralıklardan sütüre edildi i er. Orta hattın diğer tarafındaki iki interdental sahada da aynı işlemler uygulandı ve greft koyulmaksızm flepler sütüre edildi.

Deneysel yaratılmış kronik vertikal defektlerden üst çenede açılmış olanlara ve alt çenedeki sağ sol birer defekte hiç bir işlem yapılmadı ve histolojik incelemelerde defekt takibi için kullanıldılar.

Alt çenede ise bir tarafta bilinen prensiplerle labial ve lingual Heplerin kaldırılmasından sonra defektlerin küretajı ve kök düzeltmesi işlemleri tamamlandı, defekt tabanı kök üzerine açılan çentik ile işaretlendi ve operasyon sahası serum fizyolojik ile yıkandı. Bağ dokusu greftleri kemik içi defektin üzerini örtecek şekilde yerleştirildikten sonra labial ve lingual flepler greftlerin üzerinden 4 - 0 ipek iplikle ve horizontal matress sütür tekniğiyle sütüre edildiler (Resim 1).

105

Ateş PARLAR, Koksal BALOŞ, Ömer GÜNHAN

BAĞ DOKUSU GBEFTİ - PERIODONTAL BE JEN ER AS YON

J-'ig&l LC11CXJ.LCIJY1 JVC111İK JllyJ. tieiCJİ.LlCJ.U.C 13C AlCplCl IVCUUH11U1JYLC11İ sonra defekt içi ve kök yüzeyleri titizlikle kürete edildi. Kök yüzeylerine işaret çentiklerinin açılmasından sonra operasyon sahası yıkanarak flepler interdental sahada defektin üzerini tamamen örtecek biçimde sütüre edildiler.

Operasyon sonrasında tekrar ayrı kafeslere alman hayvanlarda yumuşak diyete son verildi. Postoperatif bakteri plağı kontrolü ilk 21 gün içinde % 2 chlorhexidme solüsyonunun günde bir kez dişler üzerine püskürtülmesiyle, 21. günden sonra ise % 0.2 chlorhexidme solüsyonuna batırılan diş fırçası ile günde bir kez diş fırçalamak suretiyle gerçekleştirildi. Dikişler postoperatif 7. günde alındı.

Postoperatif 3. hafta sonunda 2, altıncı hafta sonunda 3 ve on-ikinci hafta sonunda da diğer 3 köpek yüksek dozda pentothal sodium ile öldürüldüler.

Deney bölgelerini içeren doku blokları rutin histolojik işlemlerden geçirildiler ve ışık mikroskobunda incelendiler.

BULGULAR

Klinik Gözlemler :

Ligatürlerin çıkartıldığı seansta yapılan klinik incelemelerde dişetlerinin kızarık ve ödemli olduğu, yoğun yumuşak birikintilerin diş yüzeylerini kapladığı görüldü. Ayrıca tellerin sokulduğu de-fektlerden pü geldiği ve yer yer apseler oluştuğu gözlendi. Tel li-gatürler çıkartıldıktan sonra dişetlerinin klasik iltihabi özelliklerini sürdürdükleri, sond muayenesinde hatta parmakla bastırmada dahi kanama meydana geldiği izlendi.

Operasyonlar esnasında tam kalınlık fleplerin kaldırılmasıyla açığa çıkartılan defektlerden, premolar bölgede yer alanların bü-yük çoğunlukla 3 duvarlı veya 2 - 3 duvar kombine kemik içi defekt morfolojisinde olduğu görülürken, (Resim 1) bir kaç yörede kemik duvarlarının da rezorbe olduğu ve interdental kemiğin geniş bir krater manzarasını aldığı izlendi. Üst ön bölgede ise vestibüler kemiğinde, cerrahi olarak seviyesi azaltılmış olan interdental septum tepesine kadar rezorbe olduğu görüldü.

106


Postoperatif iyileşme her iki grupta da komplikasyonsuz gerçekleşti. Üst ön bölgede greft ve flep bölgeleri arasında disetinin klinik görünümü açısından belirgin bir iyileşme farkı gözlenmedi.

Vertikal defektler bölgesinde ise genel klinik bulgu greft bölgelerinde interdental dişeti konturunun daha iyi olmasına karşılık, flep tarafında disetinin defekt içine doğru bir çöküntü yapması şeklinde idi.

Histolojik Bulgular : Horizontal defektlerdeki gözlemler. 3. hafta greft bölgesinde özellikle subepitelyal alanda lokalize

lenfoplazmositer karakterde inflamasyon izlendi. Bağ dokusu gref-tinin demarke olmadığı gözlenirken bağ dokusunun kök yüzeyi ile ataşman sağlamış olduğu ve işaret çentikleri içinde az miktarda yeni sement varlığı saptandı. Kemik yüzeyinde belirgin bir aktivite izlenmedi. Diş yüzeyinde sulkus ağzında ise bakteriyel plak artıklarına rastlandı.

3. hafta flep bölgesinde ise subepitelyal alanlarda greft gru-buııdakine benzer karakterde ve hemen hemen aynı şiddette inflamasyon görüldü. Bağ dokusu ataşmanı, yeni sement formasyonu ve kemik yüzeyindeki aktivite açısından greft grubundakine benzer bulgular dikkati çekti.

6. hafta greft bölgesinde hemen epitel altında lokalize kronik karakterde inflamasyonun varlığım sürdürdüğü izlendi. Bağ dokusu greftinin konmuş olduğu bölgede, buraya bir greft konduğunu gösterecek her hangi bir belirti göze çarpmadı ancak bazı kesitlerde yumuşak doku miktarının nispeten fazla olduğu dikkati çekti (Resim 2). interdental bağ dokusunun kök yüzeyleri ile oldukça ko-ronal seviyede, sıkı, matür bir ataşman sağladığı, bağlantı epiteli-nin ise genellikle kısa olduğu görüldü. Çentik içinde, çentiğin derinliğine bağlı olarak değişen kalınlıkta yeni sement formasyonu saptandı. interdental septum tepesinde yer yer çentik seviyesini aşan yeni kemik yapımı dikkati çekti.

6. hafta flep bölgesinde de subepitelyal inflamasyon gözlendi. Yumuşak doku - kök yüzeyi ilişkisi uzun epitel bağlantısı ile ger-çekleşirken, diğer bazı kesitlerde epitelin kısa olduğu dikkati çekti. Çentikler içinde yeni sement formasyonu görülürken, alveoler kemikte belirgin bir aktivite saptanamadı (Resim 3).

107


108

Besim 2 : Horizontal defektc yerleştirilen bsğ dokusu greftinin 6. haftadaki görünümü.

Resim 3 : Fîep bölgesinin 6 haftadaki görünümü.

Ateş PARLAR, Koksal BALOŞ, Ömer GUNHAN

12. hafta bağ doktısu grefti bölgesinde subepitelyal inflamas-yonun varlığını koruduğu gözlenirken interdental bağ dokusu boyutlarının bazı kesitlerde nispeten daha fazla olduğu dikkati çekti. Bir kaç örnekte önemli ölçüde kemik yapımı görülmesine rağmen bu genel bir bulgu değildi. Çentikler içinde yeni sement formasyonu izlendi (Resim 4).

t' V--. • %

,-*% •*.

I? <f«

"V

s +

V*\-,

Besici 4 : Greft bölgesinin 12. haftadaki görünümü.

12. hafta flep bölgesindeki bulgularda greft bölgesindeki bulgularla benzerlik taşımakta idi.

Vertikal defektlerdeki gözlemler.

3. hafta greft bölgesinde subepitelyal hafif inflamasyonla beraber greftin belirgin olarak izlendiği görüldü. Greft kaba ve kalın kollajen demetlerden oluşmakta olup, bağlantı epiteli kısa, bağ dokusu kök yüzeyi ile ataşman sağlamış görünümdedir (Resim 5). Greftin kemik ve kök yüzeli ile ilişkisi gayet selüler ve yapı olarak periodontal ligamente benzeyen ve onunla devamlılık gösteren bir bağ dokusu tarafından sağlanmakta idi. Alveoler kemik üzerinde belirgin bir osteoblastik rim gözlendi.

109

BAĞ DOKUSU GREFTİ - PERIODONTAL EEJENERASYON

l

4

s

Kesim 5 : Vertikal defekt üze-rine yerleştirilen bağ dokusu greftinin 3. haftada belirgin ola-rak izlenebildiği gö-rülüyor.

3. hafta flep bölgesinde de subepitelyal inflamasyon görüldü. interdental bağ dokusunun oldukça matür ve kök ile ataşman sağlamış olduğu, çentikler içinde yeni sement varlığı ile beraber septum tepesinde osteoid doku varlığı izlendi.

6. hafta greft bölgesinde gingival epitel düzenli görünümde olup subepitelyal hafif inflamasyon görüldü. Kök düzeltmesi yapılmış bölgede yumuşak doku - kök yüzeyi ilişkisi genellikle ince, uzun bağlantı epiteli tarafından sağlanmaktadır. İşaret çentiğinin korona-linde son derece olgun bir bağ dokusu ataşmanı bölgesi gözlendi. Çentikler içinde zaman zaman çentiğin koronal sınırını aşan yeni kemik yapımı izlendi (Resim 6).

6. hafta flep bölgesinde yer alan yumuşak dokular açısından greft grubuna oranla belirgin bir farklılık gözlenmedi. Bu grupta da diş-dişeti ilişkisi çoğunlukla ince-uzun epitel bağlantısı ile sağlanmakta idi. Çentikler içinde yeni sement formasyonu bu grupta da görülürken, alveoler kemiğin çentik seviyesini aşamadığı izlendi (Resim 7).

110


3fl '*.#

Sesim 6 : Greft yerleştirilen vertikai defektte 6. haftada, yeni sement ve çentik seviyesini aşan ye ni kemik yapımı.

Resini t : Vertikal defektte flep uygulamasının 6. haf i ta sonundaki görü- İ» nümü.


x^. iiaııa gıtıı vt; ııc-jj uuıgn^ııııuc uıo ■

likle uzun epitel bağlantısı ile gerçekleştiği görüldü. Ancak bazı örneklerde epitel bağlantısının oldukça kısa olduğu görüldü.

Greft grubuna ait kesitlerde defektin büyük ölçüde kemikle dolduğu ve bu kemiğin eski kemikten ayırdedilemeyecek kadar olgun olduğu gözlendi (Resim 8). Buna karşılık flep bölgelerinde ye-

w ■*"• .?<•

Sesim 8 : Greft grubuna ait 12 haftalık örnekte vertifcal defektin büyük ölçüde kemikle dolımış olduğu görülmektedir.

ni kemik yapımı oldukça sınırlı idi ve örneklerin tümünde görülemedi. Flep grubuna ait örneklerin bir kısmında yeni kemik çentik seviyesini bir miktar aşarken örneklerin diğer kısmında defektler-deki remodelasyonun çentik seviyesinin apikalinde kaldığı izlendi. Her iki grupta da çentikler içinde yeni sement görüldü (Resim 9).

112

n 1,„f+.- -„£+ ,, Ux1~ö1z: -,At± Aia . rlicAti iliclHcinin apnfLMc

UİC'U LJL J.İJLO±V±OJ.±±J.±J.

. * S- <" s^ .

,^İ^a*j-V t* •* ■""


Resim 9 : Flep bölgesinin 12 haftalık görüntü-sünde kemik te-pesinin çentik se-viyesinin apikalin de yer aldığı gö-rülmektedir.

SONUÇLAR VE TARTIŞMA

Son yıllarda periodontal dokuların rejeneratif potansiyellerini araştırmak üzere geliştirilmiş deney modelleri kullanılmaya başlanmıştır. Bu modeller sayesinde periodontal dokulardan bazılarını, örneğin epitel ve bağ dokusunu devre dışı bırakmak suretiyle diğer dokuların sahip oldukları potansiyeli araştırmak mümkün olmuştur. Bu çalışmaların sonuçlarına göre, rejeneratif potansiyele sahip hücrelerin ancak periodontal ligamentte bulunduğu iddia edilmekte ve periodontal ligament hücreleri olmaksızın yeni ataşman sağlanamayacağı yolunda kuvvetli deliller sunulmaktadır (6,7,11 13).

Ancak Lopez (10) 1984'te alveoler mukoza altına, Baloş ve ar-kadaşları (2) ise 1985'te çekim boşlukları içine implante ettikleri kök parçalan üzerinde yeni sement ve fibril ataşmanı meydana geldiğini ortaya koymuşlardır. Her iki çalışmada da kök parçalarının

113


implante edildikleri ortamlar periodontal ligament hücresi içermemektedir. Lopez bu çalışmasının sonuçlarına göre, yeni ataşman sağlanması için periodontal ligament hücrelerinin şart olmadığını ileri sürmektedir.

Görüldüğü gibi çalışmaların sonuçları birbiriyle tam uyum halinde olmayıp, yeni ataşman sağlanmasında periodontal dokuların rölatif katkıları henüz tam ve kesin bir biçimde saptanmış değildir.

Periodontal cerrahi uygulamaları esnasında, interdental bölgelerden çıkartılan iltihabi granülasyon dokuları yerine, sağlıklı bağ dokusu transplante ederek, bu bağ dokusu greftlerînin periodontal re jenerasyona ne gibi etkileri olacağını incelemeyi amaçladığımız bu çalışmamızı, bağ dokusu greftlerinin hem kendi potansiyellerini hem de diğer periodontal dokuların re jenerasyonuna etkilerini araştıracak şekilde planladık.

Horizontal defektlerde greft ve flep işleminin uygulandığı böl-gelerdeki iyileşme olaylarının genellikle birbirine paralel gittiği gö-rülürken, greft grubuna ait bazı örneklerde çentik seviyesini aşan yeni kemik varlığı iki grup arasındaki farklı bulgulardan önemli bir tanesidir. Greft grubuna ait bazı kesitlerde görülen önemli ölçüdeki kemik yapımları, muhtemelen bağ dokusu greftinin sağladığı boşlukta, koronal yönde proliferasyon şansı bulan periodontal ligament hücrelerinin eseri olabilir. Bu varsayım vertikal de-fektler grubundaki bulgularla da desteklenmektedir.

Bu gruplara ait hemen hemen bütün örneklerde görülen sube-pitelyal plak varlığı ve yer yer rastlanan bakteriyel plak artıkları plak kontrolünün optimal düzeyde sağlanamadığını göstermektedir.

Bağ dokusu greftleri horizontal defektlere yerleştirildiklerinde çevre dokularla iyi kaynaşmakta, kök yüzeyi ile ataşman sağlayabilmekte ancak kendi başına periodontal rejenerasyon meydana getirememektedir.

Vertikal defektlerin, bağ dokusu grefti ve flep işlemleri ile tedavisinden sonra yapılan histolojik incelemeler, uygulanan bu işlemler sonrasında önemli iyileşme farkları meydana geldiğini gös-

114

Ateş PARLAR, Koksal BALOŞ, Ömer GÜN HAN

termektedir. Greft ve flep işlemlerinin sonucundaki iyileşmenin taşıdığı farklı özellikler, son yıllarda periodontal ligament hücrelerinin koronal yönde prolifere olabildiklerinde önemli rejeneratif etkilerde bulunabileceklerini iddia eden çalışmalardaki bulguları akla getirmektedir. Gerçekten de defektlerin üzerine yerleştirilen bağ dokusu greftleri ile yerli dokular arasındaki erken dönem ilişki, periodontal aralıktan köken alan ve periodontal ligamente son derece benzeyen bir bağ dokusu tarafından sağlanmaktadır. Ayrıca greft grubundaki yeni kemik formasyonu büyük çoğunlukla çentik seviyesinin üzerine çıkmaktadır. Olaya bu yönden bakıldığında greftin, epitel ve bağ dokusundan gelecek hücrelerin defekt bölgesine ulaşmasını bir süre için engellediği ve bu arada periodontal li-gament kökenli hücrelerin defekt bölgesinde repopüle olmasına imkân yarattığı düşünülebilir.

Yeni ataşman sağlanmasında bağ dokusu greftlerinin etkilerini incelediğimiz çalışmamızda bu greftlerin direkt rejeneratif etkisinin bulunmadığının tespit edilmesine karşılık, kemik içi defektlerin üzerini örtecek biçimde yerleştirildiklerinde, bu greftlerin iyi bir bandaj görevi yaptığı ve bu şekilde de yeni ataşmanı desteklediği yolunda bulgular sağlanmıştır. Periodontal dokuların rejeneratif aktivitelerinin yoğun bir biçimde incelenmeye başlandığı son yıllara ait bulgularla da paralellik taşıyan bu bulgumuz bizce önemlidir. Bu yüzden yeni ataşman sağlanmasında hangi dokuların öncelikli olduğunu ortaya koyacak şekilde planlanmış çalışmaların yapılması ve tekrarında yarar vardır.

ÖZET

Bağ dokusu greftlerinin periodontal re jenerasyona ne gibi etkileri olacağının çeşitli yönleriyle incelenmesi amacıyla planlanan bu çalışmada 8 adet köpek kullanıldı. Her köpeğin kesici dişler bölgesinde horizontal, premolar dişleri bölgesinde ise vertikal yönlü kronik periodontal defektler oluşturuldu. Her iki defekt tipinde de bağ dokusu greftleri ile flep operasyonunun etkileri karşılaştırıldı. Değerlendirme, postoperatif 3, 6 ve 12. haftalarda histopatolojik olarak yapıldı. Kronik horizontal defektlere yerleştirilen bağ dokusu greftlerinin belirgin bir rejeneratif etki doğurmadığı gözlenirken

115

BAĞ DOKUSU GREFTİ - PERÎODONTAL EEJENERASYON

vertikal defektlerde, bağ dokusu grefti yerleştirilen yörelerdeki re-jenerasyonun, yalnızca flep operasyonu uygulanan yörelerdeki iyileşmeye oranla daha üstün olduğu bulundu.

SUMMARY

INVESTIGATION OF THE EFFECTS OF FREE CONNECTIVE TISSUE GRAFTS ON PERIODONTAL REGENERATION

Horizontal and vertical periodontal defects were experimentally induced in 8 dogs. The induced defects were treated either by conventional flap operation or by a combined technique utilizing flap and connective tissue grafting. The necropsy specimens, including the experimental sites, were obtained at 3, 6 and 12th weeks postoperatively.

Histopathologic observations have shown that the connective tissue grafts placed on chronic horizontal defects did not seem to produce a regenerative effect. On the other hand the regeneration pattern of grafted vertical defects were superior than the flap operated ones.

KAYNAKLAR

1 —• Baloş, K., Parlar, A. ve Aytuğ, E.: Interdental bölgelere yerleştirilen serbest bağ dokusu greftleri. G.Ü. Dişhek. Fak. Der. 5 : 1, 1988 sayı-sında yayınlanmak üzere kabul edilmiştir.

2 — Baloş, K., Parlar, A., Aytuğ, E. ve Günhan, Ö. : Bağ dokusu ataşmanı oluşmasında fibrin'in rolü. G.Ü. Dişhek. Fak. Der. 5 : 1,. 1988 sayısın-da yayınlanmak üzere kabul edilmiştir.

3 — Busschop, J., De Boever,' J. : Clinical and Histological Characteristics of Lyophilized Allogenic Dura Mater in Periodontal Bony Defects in Humans; J. Clin. Periodontal., 10 : 399, 1983.

4 — Chodroff, RE., Amnions, W.F. : Periodontal Repair After Surgical Debridement W.th uid Without Cartilage Allografts. J. Clin. Peri-odontal., 11 r 295, 1984.

116


5 — Feingold, J.P., et al. Preserved Scleral Allografts in Periodontal Defects in Man. II. Histologic Evaluation. J. Periodontal., 48 : 4, 1977.

6 — Gottlow, J., et al. : New Attachment Formation As The Result of Controlled Tissue Regeneration. J. Clin. Periodontol. 11 : 494, 1984.

7 — Karring, T„ Nyman, S., Lindhe, J. : Healing Following Implantation of Periodontitis Affected Roots into Bone Tissue. J. Clin. Periodontol., 7 : 96, 1980.

8 — Klingsberg, J.: Periodontal Scleral Grafts and Combined Grafts of Sclera and Bone : Two - Year Appraisal. J. Periodontol. 45 : 262, 1974.

9 — Lockhart, R.L.: Free Periosteal Autograftsin the treatment of Peri- odontal Defects. J. Periodontol., 46 : 629, 1975.

10 — Lopez, N.J. : Connective Tissue Regeneration to periodontally Diseased Roots, Planed and Conditioned W Citric Acid and Implanted into the Oral Mucosa. J. Periodontol. 55 : 381, 1984.

11 —■ Magnusson, I., et al. : Connective Tissue Attachment Formation Following Exclusion of Gingival Connective Tissue and Epithelium During Healing. J. Periodont. Res., 20 : 201, 1985.

12 — Nevins, P.L., La Porta, R. : Healing Potential of Surgically Induced Periodontal Osseous Defects in Animals Using Mineralized Collagen Gel Xenografts. J. Periodontol. 52 : 303, 1981.

13 — Nyman, S., et al.: The Regenerative Potential of the Periodontal Ligament. J. Clin. Periodontol. 9 : 257, 1982.

14 — Parlar, A., Baloş, K., ve Günhan, Ö. : Bağ Dokusu greftlerinde Erken Dönem İyileşmenin İncelenmesi. A.Ü. Dişhek. Fak. Der. 15 : 1, 1988 sayısında yayınlanmak üzere kabul edilmiştir.

15 — Skinner, R.A., Toto, P.D., Garguilo, A.W. : Xenogenic Implants in Primates. Collagen and Chondroitin Sulphate. J. Periodontol. 47 : 196, 1976.

117


MUHTELİF KUVVETLENDİRİCİ TELLERİN AKRİLİK KIRILMA DİRENCİNE ETKİLERİ

Yüksel TÜRKÖZ*

GÎRÎŞ

Akrilik protezlerde muhtelif nedenlere bağlı olarak kırılmaların ortaya çıkması sık rastlanan bir durumdur. Özellikle çocuklara uygulanan pedodontik ve ortodontik uygulamalarda, alt protezlerin ön dişler arkasına gelen lingual bölgelerinde ve dengesizliğin söz konusu olduğu üst protezlerde kırılmalara hiç de az olmayan bir sıklıkla rastlanmaktadır (2,3,4).

İstenmeden ortaya çıkan düşmeler bir kenara bırakılırsa, alt protezlerin ön bölgesinde materyal kütlesinin ince oluşu, yine alt ve üst protezlerde labial frenilumdan başlayıp gelişen bir stress birikimi, akrilik protezlerde kırılmalara neden olmaktadırlar (3,7, 10,12). Burada, akrilik maddelerin mekanik özelliklerinin zayıf olması da olayın bir başka destekleyicisidir (1, 3,7, 8,9,10,12, 13, 15).

Akrilik maddelerinden protez yapımında, muhtemel kırılmaların önüne geçmek için değişik yöntemler denenmektedir (2, 3, 6, 7, 11, 15). Bu yöntemler arasında en fazla başvurulanlardan biri, akrilik kaidelerin tepim sırasında muhtelif maddeler ilavesi ile mekanik yönden güçlendirilmelerine çalışmaktır. Bu amaçla kullanılan maddeler arasında, karbon fibrilleri (15), cam fibrilleri (14), vitali-um (2), çelik ve alüminyum takviyeler (3,5,7,14) ve ortodontik teller (4) yer almaktadır.

Bu çalışmada, muhtelif tellerin ve bu tellerin yapısal özelliklerinin, bir akrilik çeşidinde mekanik yapıya etkileri kırılma direnci yönünden incelenmiştir.

(*) A.ü. Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi ABD, Doç. Dr.

119

TELLERİN AKRİLİK KIRILMA DİRENCİNE ETKİLERİ

l\/TATT7T?VaT VC A/mTnr» XVXTX JL JLJJL-V JL jt AA-I Y JLJ İU1J J. V-» J-'

Muhtelif tellerle güçlendirilmiş akriliklerin kırılma dirençlerinin incelendiği bu çalışma, A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ve O.D.T.Ü. Mühendislik Fakültesi İnşaat Mühendisliği Bölümü laboratuvarlarmda yapılmıştır.

Deney örneklerinin hazırlanması için, Cavex marka (Keur and Sneltjes Dental MFG Co.) pembe plak mumdan 45x10x2 mm boyutlarında 32 adet plaka elde edildi. Bu plakalar, herbir grupta 4 örnek olmak üzere 8 gruba ayrıldı. Bütün örnekler muflaya alınarak sadece, birinci grubu teşkil edecek 4 örnek hiçbir tel ihtiva etmeden bilinen yöntemlerle ve yapımcı talimatlarına uyularak Major Base marka (Major Dental Ind.) sıcak protez akrili ile akrilik plaklara dönüştürüldü. İkinci grubu teşkil edecek muflalardaki mum örneklerin eritilmesinden sonra ortaya çıkan örnek boşluklarına, 1.2 mm genişliğinde yarım yuvarlak kroşe telleri (Ess - Reco), üçüncü grup örnek boşluklarına, 0.016 inch çapında ısı tedavili ortodontik tel (T.P. Laboratories, cat. no. 231 - 340), dördüncü grubun mufla boşluklarına 0.020 inch çapında ısı tedavili ortodontik tel (T.P. Laboratories, cat. no. 233 - 520), beşinci gruptaki boşluklara 0.016 inch çapında resilient yuvarlak tel (Unitek, cat. no. 213 -160), altıncı gruba 0.020 inch çapında resilient yuvarlak tel (Unitek, cat. no. 213 -200), yedinci gruba 0.016 x 0.022 inch boyutlarında köşeli tel (Unitek, cat. no. 253 - 622), sekizinci gruba ise 0.040 / 0.016 inch boyutlarında twist flex tel (Forestadent, cat. no. 263 - 4040) konuldu. Teller oluşacak akril örneğin uzunlamasına olarak ortasında kalacak şekilde yerleştirildi. Daha sonra bu boşluklara aynı protez akriliği tepilerek deney örnekleri elde edildi. Örneklerin kenarları zımpara ile düzeltilip fazlalıkları alındı. Örnekler kırma işlemine kadar oda sıcaklığındaki musluk suyu içinde 24 saat saklandı.

Bu sürenin sonunda bütün örnekler, 0.01 mm hassasiyetle en ve kalınlıkları ölçüldükten sonra Losenhausen marka 100 kg kapasiteli basma cihazında kırılma direnci tayini deneyine alındı (Resim - 1).

Yükleme sırasında örnekler, aralarında 20.6 mm mesafe bulunan, 2.3 mm çapında dairesel kesitli iki çelik destek arasına kondu, örneklerin iki destek dışında kalan kısımlarının eşit olmasına dikkat edildi. Yükleme, destekler arası mesafenin tam ortasından 2.3

120

Yüksel TURKOZ

Kesim 1 : Deneyin gerçekleştirildiği basma testi cihazı.

mm çapında dairesel kesitli bir başka çelik çubukla, cihaz 5 mm/

dakika hızla ayarlanarak yapıldı (Resim-2).

*i.-*4mç&îf>%'<;':~ ■ '■ "di. V

Eestaı 2 : Deney örneklerinin kırılmasında kullanılan destekler ve basma çubuğu. 121


Kırılma anında cihazın uyguladığı kuvvet kayıt edildi. Daha sonra,

3 x L x P S = ------------------------

2xWxT2 bağıntısından yararlanılarak, her bir örneğin kırılma direnci kg/ mm2 olarak hesaplandı. Bu bağıntıda :

S : Örneklerin kırılma direnci,

L : Örneklerin üzerinde bulunduğu destekler arası mesafe (20.6 mm),

W : Örnek genişliği, P : Kırılma anında cihazın uyguladığı kuvvet,

T : Örnek kalınlığıdır.

BULGULAR

Örneklerin kırılmaları sonucunda (Resim-3), elde edilen bulgular, Tablo l'de sayısal, Şekil l'de grafiksel olarak verilmiştir.

Besim 3 : Kırılma işlemi tamamlanan örneklerden bazıları.

122

TABLO 1 : İncelenen örneklerden elde edilen kırılma dirençleri (kg/mm2).

No. Boş Res. Yuvarlak

0.016

Res. Yuvarlak 0.020

Köşeli Tel

Isı tedavili 0.016

Isı tedavili 0.020

1

2 3

4 X

Sd

9.2

10.3 7.7

9.9

9.275

0.990

10.3

10.1

9.5

9.2

9.775

0.443

9.1

11.4

10.1

10.3

10.235

0.816

10.3

7.3

10.0

9.1

9.175

1.169

9.6

8.9

8.7

9.1

9.075

0.334

9.2

10.0

11.9

8.9

10.000

1.168

N)


Kg/mm?

<N S 6 \ in ev oi

S 5 ö

1

S Cn 5C

§

Uj t/l.

İN 5 6 \

CO- o 0Q

6

.c to S

1

S 5

.UJ "1 Uj 0:

<N e s

c> o

§

MJ

i

İNİ S 6

o .c (o 5 ö

O Ö

UJ

S

6

£■■ m ti

o o ti

5 .UJ

Uj

Şekil 1 : Deney bulgularının grafiksel olarak değerlendirilmesi.

Bulgularımıza göre, 0.016 inch'lik ısı tedavili tel ve köşeli tel ile hazırlanan örnekler, içinde herhangi bir kuvvetlendiricinin bu-

124

Yüksel TÜRKÖZ

İunmadığı boş Örnekden daha düşük bir kırılma direnci göstermiş durumdadırlar. Diğer örneklerde, birbirlerine göre farklılıklar gösteren bir katkı saptanmıştır.

TARTIŞMA

Araştırma bulgularımız, mekanik direncin arttırılması amacıyla protez akriliklerinin içine yerleştirilmesi muhtemel, değişik dental tellerin mekanik davranış üzerinde etkili olduklarını göstermektedir. Ancak bu etkileme bütün örneklerde olumlu bulunmamış, özellikle 0.016 inch çapındaki ısı tedavili ve 0.016x0.022 inch boyutlarındaki köşeli tellerin yerleştirildiği örneklerde, kuvvetlendirici uygulanmamış boş akrilik örneklerine göre bir direnç kaybı saptanmıştır. Bu bulgular değişik değerlendirmelerin yapılması gerektiğini ortaya koymaktadır; 1. Ortodontik tellerde kendilerine ait mekanik özellikleri geliştirmek amacıyla yapılan işlemler, bu tellerin akril içindeki katkılarını etkilemektedir. 2. Tellerin kesit alanı mekanik katkıları üzerine etkilidir. Kesit alanı arttıkça, fizik kurallarının doğal bir sonucu olarak mekanik katkı haliyle artmaktadır. 3. Tellerin geometrik şekli yaptıkları mekanik katkı üzerinde etkilidir.

Isıl işlemden geçmiş 0.016 inch çapındaki ısı tedavili yuvarlak tel, akril örnekte mekanik direnci herhangi bir destek görmemiş boş örnekten daha aşağı indirirken, aynı çaptaki resilient yuvarlak tel direnci arttırmaktadır. Bizi yukarıdaki yargıya götüren husus buradadır.

Yine aynı çapa sahip (0.020 inch) ısı tedavili tel ile resilient yuvarlak tellerin akrilik kırılma direncine olan katkıları farklılıklar göstermektedir. Bu da gördükleri yapım işlemlerinin, mekanik özelliklerinde etkili olduğunu gösteren hususlardan biridir.

Aynı yapım işlemlerini görmüş ısı tedaviü tellerden 0.016 inch çapında olanında direnç düşerken (9.075 kg/mm2), 0.020 inch çapında olanında direnç, boş örneğe göre artmıştır (10.000 kg/mm2). Yine kesit alanları farklı resilient yuvarlak tellerden 0.020 inch çapında olanda 10.235 kg/mm2'lik kırılma direnci elde edilirken, 0.016 inch çaplısında 9.775 kg/mm2'lik bir kırılma direnci bulunmuştur.

125


0.016 x 0.020 inch boyutlarındaki köşeli tel, en büyük kesit alanına sahip tellerden biri olduğu halde, bu telin bulunduğu örneklerdeki kırılma direnci boş örneklerdekinden daha düşük çıkmıştır (9.175 kg/mm2). Burada telin geometrik şeklinin etkili olduğunu düşünmekteyiz. Özellikle köşelerin etrafında akril polimerizasyo-nunda bir aksama, kırılmayı daha kolay başlatan bir internal stres birikimi beklenebilir.

Araştırmada en yüksek kırılma direnci yarım yuvarlak kroşe telinde elde edilmiştir (11.200 kg/mm2). Diğer yorumlarla birlikte değerlendirildiğinde tam yuvarlak tellerde daha yüksek bir kırılma direnci beklenebilir. Bu hususun da ayrıca araştırılmasının yararlı olacağı kanısındayız.

Bu bulgularımız Caroll ve Fraunhofer (4)'in çalışmalarıyla pa-ralellikler göstermektedir. Bu çalışmada kullanılan tellerde, tellerin kalınlıkları ve düzenleniş şekilleri (örgü tipi, çengelli) nin kırılma direncine katkıları incelenmiştir. Biz de, kalmbkla beraber tellerin yapılış özelliklerinin kırılma direncine olan katkılarını inceledik ve Caroll ve Fraunhofer (4) gibi kalınlığın kırılma direncine olumlu katkıda bulunduğunu saptadık. Söz konusu araştırmada, benzer kalınlıklar için verilen kırılma direnci bizim elde ettiklerimizden bir miktar düşük görünmektedir. Bu fark tellerin yapısal özelliklerine bağlı olabileceği gibi örneklerin kalmlıklarmdaki sapmalara da bağlı olabilir. Bilindiği gibi akrilik numunelerin, muflalama ve pişirilmeleri sırasında boyutlarına etkili olabilecek muhtelif faktörler bulunmaktadır. Söz konusu makaleden boyutlardaki muhtemel sapmalar ve sadece ortodontik olduğu bildirilen tellerin yapısal özellikleri hakkında bilgi edinilemediği için sonuçların sayısal de-ğerlerindeki bu küçük fark hakkında bir fikir beyan etmek müm-kün olmamaktadır.

Ruf fino (12) ise destekleyici tellerin kırık hattına göre konum-landırılmalarını incelediği araştırmasında, yine kaim tellerle daha yüksek bir kırılma direnci elde ettiğini bildirmektedir ve bizim bulgularımıza yakın değerler vermektedir. İnce tel (0.8 x 2.4 mm) için verdiği değer X: 8.32 kg/mm2, kaim tel (1.1 x2.5 mm) için verdiği değer X: 10.35 kg/mm2 dir. Dikkat edilirse kullanılan teller dikdörtgen kesitli ve bizim kullandığımız tellere göre hayli büyük kesit alanlarına sahip bulunmaktadır. Bu durumun, köşeli tellerde direncin artmasına rağmen yuvarlak kesitli tellere nazaran daha dezavan-

126

Yüksel TÜRKOZ

tajiı olduğu şeklindeki görüşümüzü desteklediği inancındayız. Buradaki kıyaslamada sonuçların sayısal benzerliğini değerlendirdiğimizi hatırlatmakta yarar vardır. Zira, söz konusu araştırma protez yapısını taklit etmek için örneklerde boy ve genişliği sabit tutmuş, kalınlığı muhtelif olarak düzenlemiştir. Tabiİri bu sonuçlarda akri-lik maddesine ait kalınlıkların da rolü bulunmaktadır.

Sonuç olarak literatür ile paralellik içinde şu hususları ortaya koymak mümkündür; tellerin yapımları sırasında gördükleri yapısal işlemler kendilerinde ve akriliklere olan katkılarında mekanik direnci etkilemektedir. Tellerde kalınlık arttıkça akriliklere verdikleri direnç artmaktadır. Kuvvetlendirici olarak kullanılan tellerin geometrik şekilleri de akriliklerdeki direnç üzerinde etkilidir. Ayrıca kalınlık ve geometrik şekil yeterli katkıyı sağlayacak düzeyde değilse, sonuçta akriliğin kendine ait mekanik özelliklerini de olumsuz yönde etkilemekte ve bilakis zararlı olmaktadır.

ÖZET

Bu çalışmada, akrilik reçinelerde mekanik özellikleri geliştirmek amacıyla kuvvetlendirici olarak kullanılan değişik tellerin kalınlık, şekil ve yapılış özelliklerinin akriliklerdeki kırılma direncine olan etkileri incelenmiştir.

Sonuçta, kalınlık artışının kırılma direncini arttırdığı, geometrik şeklin kırılma direncini etkilediği ve köşeli tellerde mevcut akrilik direncinin de düştüğü saptanmış, tellerin yapımları sırasında gördükleri ve kendi özelliklerine yönelik işlemlerin akriliklerde kuvvetlendirici olarak kullanılmaları halinde sonucu etkilediği anlaşılmıştır.

SUMMARY

THE EFFECTS OF VARIOUS STRENGTHENER WIRES ON TRANSVERSE STRENGTH OF AN ACRYLIC RESIN

In this studuy, the effects of the thickness, shape and manufacturing properties of various dental wires which sometimes attended to be used as strengtheners in acrylic resms were investigated.

127


It was observed that the increase in the thickness of a wire should contribute to the mechanical properties of acrylic resins. It was also concluded that the structural properties of wires which was given during manufacturing and their geometric shapes have to be effective on the transverse strength of acrylic resins. It is re-commendible to say the edged wires should not be used while they had a decreasing effect on transverse strength of resins.

KAYNAKLAR

1 —• American Dental Association (ADA) : Guide to Dental Materials and Devices, 8* ed., 1972 -1973.

2 — Berry, H.H., Funk, O.J. : Vitallium strongthener to prevent lower denture breakage, J. Prosthet. Dent,, 26 (5) : 532-536, 1971.

3 —■ Beyli, M.S., Fraunhofer, J.A. : An analysis of causes of fracture of acrylic resin dentures, J. Prosthet. Dent., 46 (3) : 238-240, 1981.

4 —■ Caroll, C.E., Fraunhofer, J.A. : Wire reinforcement of acrylic resin prostheses, J. Prosthet. Dent., 52 (5) : 639-643, 1984.

5 — Combe, E.G. : Notes on Dental Materials., 4th ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1981.

6 — Donovan, T.E., Hurst, R.G., Campagni, W.V. : Physical properties of acrylic resin polymerized by four different techniques, J. Prosthet. Dent., 54 (4) : 522-524, 1985.

7 —■ Farmer, J.B. : Preventive prosthodontics : Maxillary denture fracture, J. Prosthet. Dent., 50 (2) : 172-175, 1983.

8 — Hargreaves, A.S. : The prevalance of fractured dentures. A survey, Br. Dent. J., 20 : 451, 1969.

9 — Johnston, E.P., Nicholls, J.I., Smith, D.E. : Flexure fatigue of 10 commonly used denture base resins, J. Prosthet. Dent., 46 (5) : 478 -483, 1981.

10 —• Morris, J.C., Khan, Z., Fraunhofer, J.A. : Palatal shape and the flexural strength of maxillary denture bases, J. Prosthet. Dent., 53 (5) : 670-673, 1985.

11 — Nimmo, A., Kratochvil, F.J. : Preventing fractures of maxillary over- dentures, J. Prosthet. Dent., 55 (6) : 773-775, 1986.

128

Yüksel TÜRKÖZ

12 — Ruffino, A.R.: Effect of steel strengthened on fracture resistance of the acrylic resin complete denture base, J. Prosthet. Dent., 54 (1) : 75-78, 1985.

13 —■ Sharry, J.J. : Complete Denture Prosthodontics, 3rd ed., McGraw-Hill Book CO., New York, 1974.

14 —■ Smith, D.C. : Recent developments and prospects in dental polymers, J. Prosthet. Dent., 12 : 1066, 1962.

15 — Yazdanie, N., Mahood, M. : Carbon fiber acrylic resin composite : An Investigation of transverse strength, J. Prosthet. Dent., 54 (4) : 543-547, 1985.

129


SABİT PROTEZLERDE KULLANILAN BAZI ESTETİK MATERYALLERİN AŞINMA ÖZELLİKLERİNİN ARAŞTIRILMASI****

Betül KALIPÇILAR* Ufuk HASANREİSOĞLU** Lale KARAAĞAÇLIOĞLU* NJüfer DENLİ"4

GİRİŞ

Sabit protezlerde estetik materyallerin kullanılması porselen ile başlamış, daha sonraki yıllarda ise yapımı kolay olan metil me-takrilatlar geliştirilmiştir. İlk kez 1931 yıllarında kron ve köprülerde uygulanmaya başlanan bu maddelerin kullanımı ileriki senelerde yapılarındaki ve renklerindeki gelişmelerden sonra yaygınlaşmıştır. Ancak metil metakrilatlarm bir çok dezavantajlarının olduğu bilinmektedir. Bunlardan birisi de çabuk aşınmalarıdır. Son senelerde söz konusu akriliklerin aşınmaya karşı dirençlerinin arttırılması yönünde çalışmalar yoğunlaştırılmış ve bu amaçla Bowen'in BIS-GMA resin matriksinde dağılmış olarak bulunan inorganik mik-rodoldurucuları içeren çeşitli kompozitler imal edilmiştir (4, 13, 2). Ancak günümüzde polimerizasyonun ısı ve basınç altında sağlandığı bu maddelere karşı laboratuvar işlemlerini büyük ölçüde azaltan, ışmla polimerize olan sistemler ortaya atılmıştır. Bunlardan birisi de Kulzer firmasına ait Dentacolor'dır. Bu madde kimyasal bileşim olarak % 50 silisyum dioksid ve % 48.5 çok fonksiyonlu me-takrilik asit esterinden oluşmaktadır (5).

Bu araştırmada, ideal bir sabit protez estetik materyalinde bulunması gereken aşınmaya karşı direnç gösterme özelliği esas alınarak uygulaması son derece kolay ve çabuk olan Dentacolor'm diğer bazı estetik materyallerle karşılaştırılması amaçlanmıştır.

(*) A.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Doç. Dr. (**) A.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Prof. Dr. (***) Dicle Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi ABD., Yrd. Doç. Dr. (****) Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fak. 2. Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir. 6-10 Haziran 1988, Milli Kütüphane, Ankara.

131

ESTETİK MATERYALLERİN AŞINMA ÖZELLİKLERİ

MATERYAL VE METOD

A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı ve ODTÜ Makina ve Metallurji Mühendislik Fakültelerinde ger-çekleştirdiğimiz araştırmada, bir metil metakrilat faset materyali olan Biodent (De Trey), Porselen (İvoclar), îsosit (İvocîar) ve poli-merizasyonu ışınla sağlanan bir sabit protez faset materyali olan Dentacolor (Kulzer) kullanılmıştır.

Estetik materyallerde aşınmaya yol açarı başlıca etkenlerden birisinin, rutin olarak yapılan fırçalama olduğu düşüncesinden hareketle abrazyon testlerinde, amaca uygun olarak değiştirilmiş TB -250 Planya cihazından yararlanılmıştır (Resim î).

/CA<& *.■

%

t* #v

■£

mmmm £k» f .JMStfâM J,_ •**' n v /

leşim 1 : Abrazyon teotipde kullanılan TB-250 Planya cihazı.

Bu aletin, içerisine örneklerin yerleştirilebileceği bir alt parçası bulunmaktadır. Otomatik olarak hareket eden üst parça ise fırça başlarının örnek üzerinde hareketine imkân vermektedir.

Abrazyon testi için, her madde iıe 14x5x3 mm. büyüklüğünde 10 örnek, teflon kalıplardan yararlanılarak hazırlanmıştır (Resim 2, Resim 3).

132

{■i

*m*iaı*»xn* jrf»-»*^*

Betül KALIPÇILAR, Ufuk HASANREİSOĞLU, Lale KARAAGAÇLIOGLU, Nilüfer DENLİ

j>t ÎOMJç-ffi^M

iesim 8 : Örneklerin hazırlandığı teflon kalıp.

Dört farklı estetik ma-teryalden elde edilen örnekler.

133

* ■

■'■■■.'.■-■ ■ .'■'- "V-Xfry *'j ? \%£fib


Abrazivlerin aşınma üzerindeki etkilerinin de değerlendirilmesi amacı ile bu örneklerin yarısında fırçalamanın macun - su karışımı ile, diğer yarısında ise sadece su ile yapılmasına karar verilmiştir. Abraziv olarak rutinde kullanılan bir diş macunu seçilmiş ve araştırmacıların önerileri doğrultusunda bu macun % 50 oranında distile su ile karıştırılmıştır (16).

Polisajları yapılan örnekler, bünyelerindeki fazla suyun alın-^ ması için desikatöre yerleştirilerek 24 saat süre ile 37°C ısıdaki etüvde bekletilmiş, daha sonra Sartorius - Werke elektronik hassas terazide tartılmışlardır. Bu işlem standar* bir ağırlık elde edilinceye kadar tekrarlanmıştır.

Örneklerin ağırlıkları belirlendikten sonra, aşınma deneyine geçilmiştir. Bu amaçla Resim 4'te de görüldüğü gibi içerisine örneklerin vidalar aracılığı ile tespit edildiği, aletin alt parçasında sabitleştirilen pirinç test blokları hazırlanmıştır.

Kesim 4 : İçerisine örnekler yerleştirilmiş prinç test bloklar.

134

Betül KALIPÇILAB, Ufuk HAŞANREİŞOĞLU, Lale KARAAĞAÇLIOĞLU, Nilüfer DENLİ

Bu bloklardan birisinin içerisine macun - su karışımı, diğerine ise sadece su ile fırçalanması düşünülen örnekler ikişer sıra halinde yerleştirilmiştir. Çalışmada Banat firmasına ait orta sertlikte fırçalar kullanılmıştır. Bu fırçaların sapları ayrılarak, fırça kısımları, kıllar pirinç bloklar içerisindeki numune yüzeyleri ile dik açı oluşturacak şekilde aletin hareketli üst parçasına yapıştırılmış ve basınç standardize edilmiştir. Fırçaların örnekler üzerindeki geliş - gidiş hızı, daha önceki araştırmalarda 4.5 yıllık normal bir fırçalama süresine eşdeğer olduğu bulgulanan 75.000 vuruş esas alınarak ayarlanmış ve örnekler 17.5 saat süre ile fırçalama işlemine tabi tutulmuştur (16). Deney boyunca macun - su karışımı ve dîstile su, enjektör yardımı ile numuneler üzerine belirli aralarla verilmiş, ayrıca 6 aylık sürelerde fırçalar yenilenmiştir.

75.000 vüruşluk fırçalama periyodunu takiben, örnekler yüzeydeki tüm fazlalıkların temizlenmesini sağlayacak, şekilde yıkanmış, bünyelerindeki fazla su deney öncesindekine benzer işlemlerle alınarak standart ağırlıklar elde edilmiştir. Daha sonra aşınmaya bağlı madde kaybının belirlenmesi amacı ile fırçalama sonrası kayıt edilen ağırlık değerleri, fırçalama öncesindeki ağırlık değerlerinden çıkarılarak bulunan ortalamalar istatistiksel olarak analiz edilmiştir.

Ayrıca araştırmada yer alan maddelerin fırçalama öncesi ve sonrası yüzey özellikleri de SEM (Scanning Electron Microscqpe) ile değerlendirilmiştir.

BULGULAR

Bulgularımız, çalışmada yer alan maddelerin aşınmaya karşı gösterdikleri direnç ile aşınma öncesi ve sonrasında sergiledikleri yüzey özellikleri esas alınarak iki grup altında değerlendirilmiştir.

Tablo 1 'de dört estetik materyal grubuna ait ortalama aşınma miktarları özetlenmiştir.

135

ESTETİK MATEBYALLERIN AŞINMA ÖZELLİKLERİ

!"ABLO 1: Estetik materyallerde fırçalama sonrasında belirlenen ortalama aşınma değerleri. (Değerler gr. cinsinden ifade edilmiştir)

İncelenen Materyaller

Aşınma öncesi ve sonrası farkların ortalamaları

X+Sx

Porselen

Dentacolor

Isosit

Biodent

-0.00163+0.0009

0.00114+0.000431

0.00235+0.0002

0.00428+0.00044

Tabloda da görüldüğü gibi en az aşınma Dentacolor'da bulgula-nırken Biodent estetik materyalinin oldukça belirgin abrazyon ortaya koyduğu saptanmıştır (Grafik 1).

Abrazivlerin aşınma üzerindeki etkileri araştırıldığında elde edilen veriler de Tablo 2'de görüldüğü gibidir.

TABLO 2 : Macunlu ve macunsuz örneklerde aşınma sonrasında ortaya çıkan farkların karşılaştırılması.

İncelenen Macunlu Macunsuz

Materyaller n X+x n X+x Fark

Porselen 5 -0.002725 5 -0.00076 -0.001965*

Dentacolor 5 0.00146 5 0.00082 0.00064

îsosit 5 0.00228 5 0.00242 0.00014

Biodent 5 0.00552 5 0.00304 0.00248*

Dentacolor ve îsosit örneklerinde macunlu ve macunsuz gruplar arasında istatistik olarak önemli bir fark saptanamamıştır. Diğer taraftan macunla fırçalanan porselen örneklerinin su ile fırça-

136

Betül KALIPÇILAR, Ufuk HASANREİSOĞLU, Lale KARAAĞAÇLIOĞLU, Nilüfer DENLİ

hark ortalamaları

(gr)

0.005

0.004

0.003

0.002

0.001

ISOSIT

BİODENT

0 •»——->•

- 0.001

-0.002-

-0.003

U

PORSELEN

Grafik 1 : Fırçalama sonrasında hesap edilen ortalama aşınma değerleri.

lananlara oranla istatistiksel olarak da önemli sayılabilecek bir ağırlık artışı sergilediği belirlenmiştir. Biodent numunelerinde ise abrazivlerin kullanımı ile p<0.05 seviyesinde önemli bir ağırlık kaybının ortaya çıktığı bulgulanmıştır (Grafik 2).

137

DENTA

ESTETİIC MATERYALLERİN AŞINMA ÖZELLİKLERİ

değerleri

(gr)

0.006

~Ö.005

0.004

0.003

0.002

0.001

O ■

0.001

0.002

0.003

Grafik 2 :

Macunsuz '/•

ISOSİT

■B^JACOLOR >oRi!

Aşınma sonrasında ortaya çıkan farkların karşılaştırılması.

Deney örneklerimizin yüzey özellikleri SEM ile değerlendirildiğinde Porselenin fırçalama öncesinde çok düzgün yüzeyler sergilediği belirlenmiştir. Fırçalama sonrasında ise yüzeylerde devamlı çizgiler şeklinde fırça izlerinin ortaya çıktığı görülmüş, macunlu ve macunsuz grupta bu yönden bir farklılık bulunamamıştır (Resim 5a, b, c).

Dentacolor ve îsosit'te de deney öncesinde nispeten düzgün yüzeyler görüntülenmiş, ancak özellikle macun-su karışımı ile fırçalamadan sonra çok daha belirgin olmak üzere tüm örneklerde yine devamlı çizgiler şeklinde beliren fırça izleri tespit edilmiştir (Resim 6a, b, c ve Resim 7a, b, c).

138

Macunlu

*•/; 9a£+.

■■\A


ı* (a) (b)

-4

(c)

5 : Porseteiî (X800).

(a) (b) 139


'•A

.V:'^

#*- &W 1 l£»« J H

T5- •%• <q,~m

• -,y: (c) Kesim 6 : Dcntacolor (X800).

•&&* (a) (b)

_"**

5*

i *

140

.W 4ftV »^**» Kesim 7 :

(c) İsosit

(X800).

»^ ****** I* ı

■* - " ' -A

-V


Biodent numunelerinin ise aşınma Öncesinde ve sonrasında di-ğerlerine oranla çok daha pürüzlü yüzeyler ortaya koyduğu, özellikle fırçalama işlemini takiben derin fırça izleri sergilediği gözlenmiştir (Resim 8a, b, c).

* * T 4» rt"" - .. **. *"* - » - —?% -"tS»

\ <r ~W- • t-•**• - , .% > :> '?

* * ** * »* 4*£* **+ + . •««^«B.-"*».'

* >^ «r > •\# x* >

* • jr < * * ,v - '.1î**a1w, _ . **< # ** -£ * *Z<** ■* . .£*** *■ "s*

■ . „j » ->~W ■ •'. * - ««»• v* n)S ' <*» - - *«S*.\ f 4« ■ i + >î*!

(a) , ». , - — »-v,^«,■:, *~>- "^ '»£>«3»'*i'«t

r' ;■?**: ^-'-^

(b)

•_««"-»•■ «• -Î^V î!"»*~ *~J

(c)

Resim 8 : Biodent (X800).

TARTIŞMA

Literatürde aşınma ile ilgili çalışmaların daha çok fırça tipleri, değişik macunlar ve fırçalama tekniklerinin dolgu maddelerine etkileri ile yapay dişlerin aşınma özellikleri üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir (8,1,18, 3,4). Sabit protezlerde kullanılan estetik materyallerin aşınması konusundaki araştırmalar ise çok az sayıdadır (3, 8,10,15,7,6,1).

141


Birçok üstünlüğünün yanısıra aşınma özelliği gözönüne alındığında porselenin günümüzde en ideal faset materyali olduğu yadsınamaz (14,13). Nitekim çalışmamıza benzer olarak sabit protezlerde kullanılan bazı estetik maddelerde aşınma miktarını araştıran Staffanou ve arkadaşları (16) da porselenin minimal düzeyde madde kaybı ortaya koyduğunu saptamışlardır. Çalışmacılar bu madde kaybını yüzeyden küçük partiküllerin ayrılması şeklinde yorumlamışlardır. Araştırmamızda Staffanou ve arkadaşlarının aksine fırçalamayı takiben ortalama ağırlık değerlerinde bir artışın olduğu belirlenmiştir. Porselende, sulu ortamda zamanla stres korozyon olayları ile spontan mikroçatlaklarm oluştuğu bilinmektedir (11). SEM ile incelediğimiz cilalı yüzeylerde bu tür çatlaklara raslanma-mıştır. Ancak söz konusu ağırlık artışının macun - su karışımı ile fırçalanan örneklerde, sadece su ile fırçalananlara göre istatistiksel olarak daha fazla olması, deney sonrasında cilalanmamış diğer porselen yüzeylerinde meydana gelmesi muhtemel bu tip mikro çatlaklarda dolan macun artıklarının bu artışa neden olabileceği düşüncesini ortaya çıkarmıştır.

Çalışmada, kimyasal bileşiminde inorganik mikrodoldurucu içeren iki faset materyali yer almıştır. Bunlar Dentacolor ve İsosit-tir.

Polimerizasyonu ışınla sağlanan ve yakm zamanlarda kullanıma sunulan Dentacolor'm aşınmaya porselene yakın bir direnç gösterdiği ve abrazivlerden etkilenmediği görülmüştür. Literatürde konu ile ilgili bulgularımızı tartışabileceğimiz bir çalışmaya raslana-mamıştır. Ancak yapımcı firmanın da ifade ettiği gibi kimyasal bileşimdeki çok fonksiyonlu metakrilik asit esteri ve 0.04 Lim büyüklüğündeki silisyum dioksit mikrodoldurucularm maddeye bu direnci vermiş olması mümkündür (5). Nitekim birçok araştırmacı kom-pozit tipi maddelerde ortaya çıkan aşınmanın, yapıda yer alan inorganik doldurucuların partikül büyüklükleri ve dağılımı ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir (9,10).

Polimerizasyonu ısı ve basınç ile sağlanan yine partikül hacmi oldukça küçük inorganik mikrodolduruculan içeren İsosit'in de abrazyona karşı dirençli olduğu ifade edilmektedir (16,18). Staffanou ve arkadaşları (16) İsositin bu özelliğini in vivo olarak araştırmışlar, sonuçta porselene göre çok daha fazla aşındığını ancak metil metakrilat faset materyallerine oranla aşınmaya yaklaşık iki kez

142

Betül KAUPÇILABr: Ufûk-HASANREİSOĞLUv'iale KARAAĞAÇLIOĞIU, Nilüfer DENLİ

daha dirençli olduğunu ortaya koymuşlardır. Değişik temizleme sistemlerinin protez materyalleri üzerine etkisini araştıran Neill (12) de bu maddenin akrilik resinlerle karşılaştırıldığında daha az aşındığını bildirmiştir. İsosit örneklerinde fırçalamayı takiben saptanan ağırlık kayıpları göz önüne alındığında Staffanou ve arkadaşları (16) ile Neill'in (12) bulguları doğrultusunda porselene göre büyük ölçüde aşınma gösterdiği, rutinde yaygm olarak kullanılan metil metak-rilatlara oranla ise % 200lük bir abrazyon direnci sergilediği görülmüştür.

Metil metakrilatlar yumuşak maddelerdir. Birçok araştırmacının da belirttiği gibi korunmadıkları takdirde hızla aşınarak yüzey özelliklerini kaybederler (13,14,17,4). Nitekim çalışmamızda da bir metil metakrilat olan Biodent'in fırçalamayı takiben diğer üç maddeye oranla çok fazla bir aşınma ortaya koyduğu görülmüştür. Macun - su karışımı ve sadece su ile fırçalanan örneklerin aşınma miktarları değerlendirildiğinde ise iki grup arasında istatistik olarak önemli sayılabilecek bir fark saptanmış (p<0.05), fırça ve macunun kombine etkisi ile maddenin hızla aşındığı belirlenmiştir.

Tüm bu veriler göz önüne alındığında, metil metakrilatların faset materyali olarak kullanılmaları durumunda Phillips'in (13) ifade ettiği gibi hastalara yumuşak fırçaların ve aşındırıcı etkisi olmayan macunların tavsiye edilmesinin önemi açığa çıkmaktadır.

Yüzey özellikleri esas alındığında deney öncesinde en düzgün yüzeyin ümit edildiği gibi porselen tarafından sergilendiği görülmüştür. Dentacolor ve îsosit'in nispeten parlak yüzeyleri de büyük bir olasılıkla yapılarındaki mikrodolduruculara bağlıdır. Yapımcı firma Dentacolor'da polimerizasyonun stroboscopique xenon lambası altındaki ultraviolet ışınında gerçekleşmesine bağlı olarak yüzeyde minimal düzeyde film tabakası oluştuğunu ve bu tabakanın da polisajda ortadan kaldırılarak düzgün bir yüzey sergilendiğini ifade etmektedir. Ancak polimerizasyonun ısı ve basınç altında sağlandığı İsosit'de de benzer görüntülerin elde edilmesi, kimyasal yapının bu özellikte daha etkili olduğu düşüncesini destekler niteliktedir.

Deney sonrasında ise Franz'm (6) da ifade ettiği gibi yüzeylerde bir matlaşma ortaya çıkmış, fırçanın aynı yöndeki hareketlerine de bağlı olan, uzunlamasına çizgiler özellikle macun - su karışımm-

143


da daha belirgin olmak üzere tüm örneklerde değişik derinliklerde görülmüştür. Bu bulgular ve Anderson'un (2) görüşleri beraberce değerlendirildiğinde fırçalama işleminin rotasyonel hareketlerle yapılması yönünde hastaların eğitilmesinin önemi açığa çıkmaktadır.

Sonuç olarak çalışmamızda porselenin birçok üstünlüklerinin yanısıra, aşınma direnci yönünden de en ideal estetik materyal olduğu bir kez daha kanıtlanmıştır. Ancak porselene yakın aşınma miktarları ve düzgün yüzeyler ortaya koyan Dentacolor'ın da, diğer bazı özelliklerinin ideal şartlara uygun olması durumunda, labora-tuvar işlemlerini büyük ölçüde azaltması ve maniplasyon kolaylığı nedenleri ile, özellikle muflalama sırasında deformasyon olasılığının fazla olduğu geniş metal köprülerde faset materyali olarak kullanılabileceği görülmüştür.

ÖZET

Çalışmamızda, aşınmaya karşı direnç gösterme özelliği esas alınarak uygulaması kolay ve çabuk olan Dentacolor'ın diğer bazı estetik materyallerle karşılaştırması yapılmıştır. Bu amaçla hazırlanan örnekler abrazivlerin aşınma üzerine etkilerinin de değerlendirilmesi için sadece su veya macun - su karışım L ile fırçalama işlemine tabi tutulmuşlardır. Ayrıca deney öncesi ve sonrasındaki yüzey özellikleri de araştırılmıştır.

Sonuç olarak ideal bir faset materyali olan porselene yakın aşınma direnci gösteren Dentacolor'ın, diğer bazı özelliklerinin de uygun olması durumunda, sabit protezlerde faset materyali olarak kullanılabileceği görüşü ortaya çıkmıştır.

SUMMARY

ABRASION RESISTANCE OF SOME VENEERING MATERIALS

In our study, the abrasion resistance of Dentacolor, an esthetic material which is easily manipulated and time consuming is compared with other veneering materials. Speciments prepared are

144


brushed not only with distilled water but also with a dental paste in order to estimate the effect of abrasives on the wear. Also surface charachteristics of the materials, before and after the brushing procedure are examined with SEM.

It is concluded that Dentacolor which abraded merely as compared with porcelain, can be used in fixed restoration as a veneering material if its other physical properties meet the requirements.

KAYNAKLAR

1 — Albers, H.K. : Untersuchungen zum Einfluss von Zahnpasten auf Füllungskunststoffe, Dtsch. zahnaerztl. Z., 32 : 445-447, 1977.

2 —■ Anderson, J.N.: Applied Dental Materials, 5th ed., Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, Edinburgh, Melbourne, 1976.

3 — Coffey, J.P., Goodkind, R.J., Delong, R., Douglas, W.H. : In vitro study of the wear characteristics of natural and artificial teeth, J. Prosthet. Dent., 54 (2) : 273-230, 1985.

4 —■ Craig, R.G., Peyton, F.A. : Restorative Dental Materials, 5th ed., The C.V. Mosby Comp., St. Louis, 1975.

5 — Dentacolor : Photocuring Crown and Bridge Resin, Kulzer.

6 —■ Franz, G. : Untersuchungen über die Wirkun^ von Zahnpasten auf Kunststoffe, Dtsch. zahnaerztl. Z., 29 : 459-465, 1974.

7 — Harte, D.B., Manly, R.S. : Effect of toothbrush variables on wear of dentin produced by four abrasives, J. Dent. Res., 54 (5) : 993-998, 1975.

8 — Khan, Z., Morris, J.C., Fraunhofer, J.A. : Wear of anatomic acrylic resin denture teeth, J. Prosthet. Dent., 53 (4) : 550-551, 1985.

9 — Li, Y., Swartz, M.L., Phillips, R.W., Moore, B.K., Roberts, T.A. : Effect of filler content and size on properties of composites, J. Dent. Res., 64 : 1396-1401, 1985.

10 —• Meiners, H., Vahl, J., Weisshaar, A. : Elektronenmikroskopische Oberflaechenuntersuchungen von Putzeffekten an Kunststofftillungen Dtsch. zahnaerztl. Z., 29 : 450-454, 1974.

11 — Morena, R., Beaodreau, G.M., Lockwaad, P.E , Evans, A.L., Fairhorst, C.W. : Fatique of dental ceramics in a simulated oral environment, J. Dent. Res., 65 (7) : 993-997, 1986.

145

ESTETİK MATEBYALLERİN AŞINMA ÖZELLİKLERİ

12 — Neill, D.J. : A study of materials and methods employed in cleaning dentures, British Dent J., 124 (3) : 107-115. 1968.

13 — Phillips, R.W. : Science of Dental Materials, 8th ed., W.B. Saunders Comp., 1982.

14 — Roberts, D.H. : Fixed Bridge Prostheses, Year Book Medical Publis- hers, Inc., Chicago, 1973.

15 — Soltesz, U., Klaiber, B., Schlude, V. : Bürstenabrasion mit 27 handel- siiblichen Composites und ihre Oberflaechenveraenderung im Ras-terelektronenmikroskop, Dtsch. zahnaerztl. Z., 35 : 502-505, 1980.

16 — Staffanou, R.S., Hembree, J.H., Rivers, J.A., Myers, M.L.: Abrasion resistance of three types of esthetic veneering materials, J. Prosthet. Dent., 53 : 309-310, 1985.

17 — Tylman, D.S. : Theory and Practice of Crown and Bridge Prosthodon- tics, 5'h ed., The C.V. Mosby Comp., St. Louis, 1965.

18 — Zaimoğlu, A. : Sabit protezlerde İsosit, A.Ü. Dişhek. Fak. Derg., 10 (1) : 267-276, 1983.

146


GÖMÜLÜ ALT YİRMİ YAŞ DİŞLERİNİN ÇIKARILMASINDA KANAMA VE LOKALİZE ALVEOLİTİS OLUŞUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Melahat ÖĞÜTCEN* Derviş YILMAZ**

GlRİŞ

Lokalize alveolitis, «dry socket», alveolitis sicca dolorosa, lo-kalize osteitis ve fibrinolitik alveolitis adıyla bilinir ve diş çekiminden sonra görülen ağrılı bir komplikasyondur. Bu sorun en sıklıkla mandibular molar, özellikle de mandibular üçüncü molar dişlerin cerrahi olarak çıkarılmasından sonra görülmektedir (6,10,12). Lokalize alveolitisin oluşmasındaki etkenler fibrinolitik aktivitenin artması, bakteriel enfeksiyon, veya her ikisinin birleşimidir. Diğer etkenlerden birinin oral kontraseptiflerin kullanılması ve menstru-asyon dönemi olduğu son zamanlarda ortaya konmuştur (7, 9,11, 13). Lokalize alveolitisin oluş sıklığı değişik araştırıcılar tarafından °/o 2 - 68.4 arasında ifade edilmiştir (9, 11, 12, 13).

Günümüzde Dişhekimliğinde kullanılan lokal anestezik maddelerin büyük bir çoğunluğu vazokonstriktör maddeler içermektedir. Bu maddeler lokal anestezik maddenin absorbsiyonunu geciktirerek toksisiteyi azaltır, anestezi süresini uzatır ve daha küçük hacimlerde kullanılmasını sağlar. Ayrıca lokal anestezik solüsyonun etkinliğini artırır ve dokunun lokal olarak kanlanmasını geçici olarak azaltarak operasyon sırasında rahat bir görüş imkânı verir (3).

Bu çalışmada % 2'lik Mepivacaine solüsyonunda bulunan Adrenalin ve Noradrenalin'in ayrı ayrı mandibular üçüncü molar diş-

(1) G.Ü. Dişhek. Fak., Ağız Diş, Çene Hast. ve Cerr. Anabilim Dalı, Dr. Dt. (2) G.Ü. Dişhek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerr. ABD., Yrd. Doç. Dr.

147

KANAMA VE LOKALİZE ALVEOLİTİS OLUŞUMU

lerin cerrahi olarak çıkarılması operasyonu sırasındaki kanamaya etkisi ve lokalize osteitis oluşumu ile ilgisinin araştırılması amaçlanmıştır.

MATERYAL VE METOD

Araştırmaya simetrik konumlu gömülü mandibular 3. molar dişlerinin cerrahi çıkarılma indikasyonu olan 17 hasta alındı. Hasta grubu herhangi bir sistemik hastalığı olmayan bireylerden oluşturuldu. Vakalar operasyonların aynı zorluk deı ecesinde olması için simetrik konumda seçildi. Hastaların yaşlan 14-35 arasında değişmekteydi. Hastaların cerrahi işlemden en az 2 hafta öncesine kadar Aspirin ve benzeri non - steroid anti - inflamatuar ilaç kullanmamış olmasına özen gösterildi. Hastalara, bir tarafa % 2lik Mepivacaine ile birlikte 1 : 25000lik Noradrenalin (Meaverin N, Woelm Pharma GmbH Co. 3440 Eschwege) diğer tarafa % 2'hk Mepivacaine ile birlikte 1 : 66661lık Adrenalin (Meaverin A, Woelm Pharma GmbH Co. 3440 Eschwege) solüsyonları ile rejyonel mandibular blok ve diğer yardımcı lokal anesteziler uygulandı. Anesteziye önce 1.5cclik mandibular anestezi ile başlandı, 5 dakika beklendikten sonra anestezinin tutmaması halinde işlem tekrarlandı. Anestezi sağlandıktan sonra vestibül kısmının lokal anestezisi yapıldı. Her hastada sağ ve sol tarafın operasyonu aynı cerrah tarafından gerçekleştirildi. Cerrahi işlem sırasında tampon kullanılmadı ve opetasyon bölgesi sürekli olarak aspire edildi. Operasyon sırasında oluşan kan, tükrük ve ir-rigasyon amacıyla kullanılan Serum Fizyolojik, 20cc, % 3lük NaCit-rat içeren aspiratör kavanozunda biriktirildi ve volumu ölçüldü. Operasyon sırasındaki kanama miktarı aspiratörde toplanan sıvı miktarından NaCitrat ve Serum Fizyolojik miktarlarının çıkarılmasıyla elde edildi. Cerrahi işlemin süresi kaydedildi. Hastalara pos-toperatif olarak 500 mg Amoxisilin tablet 8 sa. arayla, Vermidon tablet (ağrı olduğunda) verildi (1).

Lokalize alveolitisin belirlenmesi için şiddetli mandibular ağrı, alveoler sokette bozuk pıhtı oluşumu, nekrotik debris veya çıplak kemik yüzeyi ve ağızda kötü koku oluşması kriter olarak alınmıştır. Hastaların kontrol muayenesi 4 - 7. günlerde yapılmış, lokalize alveolitis oluşumu (+) ile ifade edilmiştir (7,11,16). Operasyon

148

Melahat ÖĞÜTCEN, Derviş YILMAZ

bölgesinin klinik iyileşmesi tamamlanıncaya kadar hasta takibine devam edilmiştir. «Dry socket» oluşması halinde operasyon bölgesi Rivanol solüsyonu ile irrige edilerek lokal antiseptik ve analjezik bir pat (Alvogyl, Septodont, Paris) uygulanmıştır.

İstatistiksel değerlendirme için ortalamalar arası farkın önem kontrolü, ortalamalar arası farka ilişkin —t— testi ve iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi kullanılmıştır.

BULGULAR

Araştırmaya alman gömülü alt yirmi yaş dişlerinin sınıflandırma, ilişki ve konumları ile ilgili değerlendirme Tablo I'de gösterilmiştir. Hastaların kadın/erkek oranı 10/7'dir. Hastaların yaşları

TABLO I. Alt gömülü yirmi yaş dişlerinin sınıflandırma, ilişki ve konularına göre 17 hastada (simetrik) dağılımı.

Vertikal Mezyoanguler Horizontal

Cl. II, Kron-Kron ilişkisi 6

Cl. I, Kron-Kole İlişkisi 1

Cl. II, Kron-Kole İlişkisi 3

Cl. II, Kron-Kök İlişkisi

2 1

3 1

14 - 35 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 19.17'dir. Operasyon süresi Meaverin A kullanılan seride 9 - 24 dakika arasında değişmiş, ortalama 18.94 dakika olarak bulunmuştur. Meaverin N serisinde ise operasyon 8 - 30 dakika arasında değişerek ortalama 19.23 dakika sürmüştür. «Student t» testi ile iki seri arasında operasyon süresi bakımından fark önemsiz bulunmuştur (t = 0.788, p>0.05). Meaverin A serisinde kullanılan anestezik solüsyon miktarı 1.8-3.7 cc arasında olup ortalama 2.32 cc olmuştur. Meaverin N serisinde

149

KANAMA VE LOKALİZE ALVEOLITIS OLUŞUMU

ise kullanılan anestezik madde miktarı 1.8-3.7 cc arasında değişmiş, ortalama miktar 2.37 cc olmuştur. «Student t» testi ile kullanılan anestezik solüsyon miktarları arasındaki fark önemsiz bulunmuştur (t = 0.431, p>0.05). Operasyon sırasında meydana gelen kanama miktarı Adrenalin'li solüsyon uygulamasında 60 - 200 cc arasında olup ortalama 136.52 cc olarak belirlenmiş, Noradrenalin'li solüsyonda 15-190 cc arasında değişerek ortalama 141.47 cc volume ulaşmıştır. Operasyon bulgularına ait sayısal değerler Tablo II'

TABLO III. Alveolit insidansı bakımından iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi.

Solüsyon Alveolit olan Alveolit olmayan Alveolit °/o

Adrenalinli

Noradrenalinli

7

3

10

14

0.41

0.17

TOPLAM 10 24

SD: 32

/ pq pq P1-P2 - öd = / --------+-------- t = ----------- Sd = 0.1556 t = 1.5122 p>0.05

*" nı ih Sd

de verilmiştir. Operasyon sırasındaki kanama miktarlarının değer-lendirilmesi için uygulanan «ortalamalar arası farka ilişkin t testimde 't' değerinin negatif çıkması Noradrenalin serisinde kanamanın daha fazla olduğunu, ancak aradaki farkın önemli olmadığını göstermiştir (t = 0.1947, p>0.05).

Operasyon sonrası Adrenalin'li seride 7 (% 41.17), Noradrenalin'li seride 3 (% 17.64) lokalize osteitis tablosu görülmüştür. İki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi ile sonuç önemsiz bulunmuştur (Tablo III, p>0.05).

150

Melahat OGÜTCEN, Derviş YILMAZ

TABLO II. Gömülü alt yirmi yaş dişlerinin çıkarılması sırasında oluşan kanama miktarları.

ADRENALİN SERİSİ NORADRENALİN SERİSİ

Hasta No. Operasyon Bölgesi

Kanama Miktarı

Operasyon Bölgesi

Kanama Miktarı

1 SAĞ 155 cc SOL 130 cc


3 SOL 152 cc SAĞ 160 cc




7 SAĞ 160 cc SOI 170 cc











TARTIŞMA

Bir diş çıkarılmasından hemen sonra kavitede kanama meydana gelir ve pıhtı oluşur. Normal iyileşmenin birinci gününde pıh-

151


tının çevresinde ödem ve nötrofil infiltrasyonu görülür, pıhtı poli-merize olur. İki ile dördüncü günlerde kemik iliğini de içeren bir inflamatuar reaksiyonu takiben fibroblastlar ve endotel tomurcukları pıhtının çevresinden içeri girmeye başlarlar. Buna pıhtının organizasyonu denir. Pıhtının organizasyonu ve akut inflamasyonla birlikte debris ortadan kaldırılır. Ölü hücreler, nekrotik doku ve kemik, nötrofiller, makrofajlar ve osteoklastlaı tarafından yok edilir (2,4, 5,10, 14, 15). Yaklaşık olarak bir haftada pıhtı organize olur. İnflamatuar bileşeni azalır ve granulasyon dokusundaki fibroblastlar çoğalır (4, 5). Eğer fibroblastiarm istilasından önce pıhtıda parçalanma olursa «dry socket» meydana gelebilir. Hastanın genel durumunun lokalize osteitis insidansını etkilemediğine inanılmakta-dır. Harab olan hücrelerden salman fibrinolizin seviyelerinin artması gibi lokal etkenler veya tükrüğün etken olabileceği ileri sürülmektedir. Lokalize alveolitis insidansı operasyon tekniği veya asepsi derecesine bağlı görünmektedir (10), Güven ve ark. (6), lokalize osteitisli hastalarda tükrükte IgA seviyelerinin arttığını göstermişlerdir. Bu değerlendirmelerin ışığı altında araştırmamızda lokalize osteitis tanısını 4 - 7. günlerdeki klinik görünüme göre koyduk.

Alevolitis en sıklıkla 20 - 40 yaşlar arasında görülmekte, 18 yaşın altında ve 50 yaşm üzerinde ender rastlanmaktadır. McGregor tarafından kadınlarda yüksek oranda görüldüğü bildirilmesine rağmen yaygın kanı sexe göre dağılımın önemli olmadığı şeklindedir(13). Marmary ve ark. (8), alt yirmi yaş dişlerinin operasyonu sonrası kemik iyileşmesini incelemiş, iyileşmedeki gecikmelerin (°/o 7.23), 2/3'ünün 30 - 50 yaş grubunda olduğunu göstermişlerdir. Sex ayrımının kemik iyileşmesinde farklılık göstermediği ve lokal inflamas-yonun (perikoronitis) vakaların büyük bir kısmında iyileşmeyi olumsuz yönde etkilemediği bildirilmiştir. İyileşmenin belirleyicisi yaş ve doku şartları olarak kabul edilmekted'r (8). Bizim çalışmamızda yaş ortalaması 19.17, kadın/erkek oranı 10/7 bulunmuştur. Bu bulgular Schatz ve ark. (13)'nm bulgularına daha yakındır. Araş-tırmamızda total alveolitis insidansı % 29 bulunmuş, bu oran bazı yazarların bulguları ile aynı, bazılarına göre yüksek, bazılarına göre ise düşük görülmüştür (11,13,16).

Gingivitis ve periodontitiste doku harabiyetine katıldıkları bilinen bakteriel proteinazlar fibrinolitik akvitiyeti de meydana getirir görünmektedirler. Serine - endopeptidase'lar grubuna giren ve

152


floradaki bactericides asaccharolyticus ve treponema denticoia tarafından salman fibrinolitik enzimler fibrinolitik alveolitis gelişiminde başlıca rol oynarlar. Hıdaka ve ark. gingival sıvıdaki plaz-min konsantrasyonunun periodontitisin şiddeti ile orantılı olarak arttığım göstermiş ve inflamasyonda plazminojen aktivatörlerinin önemli bir rol oynadığım bildirmişlerdir (13)

«Dry socket» oluşumunda iki etyolojik faktör vardır : 1) Çekim boşluğunda yetersiz pıhtı oluşumu, 2) başlangıçta yeterli olan pıhtının sekonder olarak yıkılması. Yetersiz pıhtı oluşumunun bir nedeni lokal anestezik soiusyonlardaki vazokonstriktör maddelerdir. Ayrıca adrenalin ve diğer vazoaktif ajanlar fibrinolitik aktivite gösterirler. Bu nedenle lokalize alveolitis oluşumunun mekanizmasına bakmadan, lokal anestezik maddenin seçimi fibrinolitik alveolitis insidansı üzerine etkilidir. Nitzan, vazokonstı iktörlerin alveolitis üzerine etkisi olmadığını, çünkü genel anestezi ile lokal anestezi uygulaması arasında fark olmadığını bildirirken, Meyer bu görüşe karşı çıkmıştır. Hemostaz derecesi meydana gelen pıhtı miktarını etkiler ve prostoglandin üretiminde bir etken olan iskemiyi ortaya çıkarır, böylece postoperatif ağrıya neden olur. Lokal uygulanan adrenalin oksijen gerilimi üzerine etkisinden dolayı iyileşmeyi bozar. Vazoaktif maddeler fibrinolitik aktiviteyi artırır. Gersel-Pedersen alt yirmi yaş dişlerinin çıkarılması operasyonlarında lokal anestezinin fibrinolitik aktiviteyi değiştirmediğini bildirmişlerdir. Bu değerlendirme operasyon öncesi ve operasyondan 10 dakika sonra olmak üzere yapılmış, ortalama operasyon süresi 65 dakika olmuştur (9). Burada anestezi injeksiyonu ile pıhtı oluşumu arasındaki zaman bizim bulgularımızdan (ort. 19 dak.) daha uzundur. Rosing ve ark. adrenalinin meydana getirdiği fibrinoliz etkisinin injeksiyondan 30 dakika sonra kaybolduğunu ve diğer sistemik etkilerinin injeksiyondan sonraki ilk 10 dakikada maksimum düzeye çıktığını göstermişlerdir (9). Çalışmamızda, operasyon süreleri kullanılan vazoaktif maddelerin etkin olduğu, dolayısıyla fibrinolitik aktivitenin en yüksek olduğu perioda girmiştir. Bu durumun «dry socket» insidansını artırdığı görüşündeyiz. Adrenalin ve noradrena-lin serilerinde kullanılan anestezik solüsyon miktarları arasındaki farkın önemsiz olması Mepivacaine'in hafif vazokonstriktör (3) özelliğinin karşılaştırmalı değerlendirmeyi bozmasını önlemiştir.

153


Eşit konsantrasyonlarda norepinefrin, epinefrinin yarısından biraz daha fazla vazokonstriktör özellik gösterir. Bu yüzden adrenalinin 2 katı fazla kullanılmalıdır (3). Araştamamızda kullanılan noradrenalin miktarı 1 : 25000, adrenalin 1 : 66666 oranındadır. Ayrıca, norepinefrinin etki süresi epinefrinden daha kısadır (3). Araştırmamızda, noradrenalin serisindeki kanama miktarının adrenalin serisindekinden daha fazla olması vazokonstriksiyon süresi ile ilgili görülmüştür. Fakat istatistiksel olarak bu farkın önemsiz olması lokalize osteitis insidansı bakımından iki seri arasındaki farkın önemsizliği ile uyumlu bulunmuştur.

Alveolitis sicca dolorosamn tedavisinde amaç yara iyileşmesini geciktirmeksizin etkeni nötralize etmektir (13). Profilaktik olarak verilen antibiotikler anaerob - aerob mikroorganizma dengesini bozarak yara iyileşmesini kolaylaştırır (7). Gömülü alt yirmi yaş dişlerinin çıkarılmasında normal olarak yara iyileşmesi travma ve in-feksiyonla gecikmektedir. Sonuç olarak mukoperiostal lambonun çekilmesi, pıhtının bozulması ve alveolitis şeklinde komplikasyon-larla karşılaşılır (7). Bu nedenle araştırma grubunda ameliyat sonrası geniş spektrumlu antibiotik uygulanmıştır. Buna rağmen % 29' luk lokalize alveolitis insidansı lokal tedaviyi gerektirmiştir.

Birn, travma veya infeksiyon sonucu alvecldeki lokal fibrinoli-tik aktiviteden sözetmiştir. Bu iki karakteristik medullar kemik boşluklarının inflamasyonunu başlatır ve böylece plazminojeni plazmine çeviren doku aktivatörlerini açığa çıkarır. Pıhtının dağılması kinin aktivitesini, dolayısıyla şiddetli ağrıyı ortaya çıkarır. Üstelik, inflamasyonla ilgili bakteriel endotoksinler de fibrinolitik aktiviteye katılır. Topik profilakside propyl - hydroxy - benzoic asit (PHBA) proaktivatör, aktivatör ve plazmin inhibitörü olması nedeniyle kullanılmaktadır. Tranexamic asit gibi diğer antifibrinoli-tik ilaçlar sadece plazmin üzerine etkilidir. Ritzau, Swangsilpa, ve Vedtopte ve ark. tarafından PHBA alt yirmi yaş dişi operasyonlarından sonra uygulanmış ve fibrinolitik alveolitis oranında çok sınırlı bir azalma olduğunu göstermişlerdir (13). Son yıllarda pıhtının erimesini önlemek amacıyla epsilon aminocaproic asit (EACA) lokal olarak uygulanmaktadır. Fibrinolitik alveolitis fibroblastların doğal pıhtı matriksine girmesinin engellenmesi ile meydana geldiğinden Mitchell ve ark. bunu önlemek için kaviteye yumuşak pat

154


halinde kollajen (Formula K) tatbik etmişlerdir. «Dry socket» tedavisinde kullanılan diğer patlar, çinko oksit ve öjenol esaslı pre-paratlar, iodoformlu gaz tamponlar (BPC), ve dextranomer granül-leri ve orabase jeldir (10). Araştırmamızda lokalize osteitis tedavisinde iodoform ve öjenol esaslı lokal antiseptik ve analjezik özellikleri ile kombine bir preparat olan Alveogyl'i kullandık.

Lokalize alveolitisin koruyucu medikal tedbirler gerektiren, önemli bir postoperatif komplikasyon olduğu ve vazoaktif ajanların alveolitis insidansmı artırdığı görülmektedir.

ÖZET

Alveolitis sicca dolorosa (lokalize alveolitis, «dry socket») en sıklıkla mandibular üçüncü molar dişlerin cerrahi olarak çıkarılmasından sonra görülen ağrılı bir komplikasyondur. Bu çalışmada, anestezik solüsyonda bulunan adrenalin ve noradrenalinin operasyon sırasındaki kanamaya etkisi ve bu sonucun lokalize alveolitis ile ilgisinin araştırılması amaçlanmıştır. Anestezik solüsyon olarak % 2lik Mepivacaine'in 1 : 25 000lik noradrenalinli ve 1 : 66 666'hk adrenalinli solüsyonları kullanılmıştır. 17 hasta, 34 operasyon bölgesinde yapılan bu araştırmada operasyon sırasında oluşan kanama miktarı noradrenalin serisinde daha fazla bulunmuş, fakat ortalamalar arası farka ilişkin t testi ile yapılan istatistiksel değerlen-dirmede kanama miktarları arasındaki farkın önemli olmadığı görülmüştür (p>0.05).

Operasyon sonrası lokalize alveolitis oluşma total oranın % 29 olduğu görülmüştür. Adrenalin ve noradrenalin serisi arasındaki farkın önemlilik testi ile yapılan istatistiksel değerlendirmede fark önemsiz bulunmuştur.

Lokalize alveolitin koruyucu medikal tedbirler gerektiren, önemli bir postoperatif komplikasyon olduğu ve vazoaktif ajanların (hem adrenalin hem de noadrenalin) alveolit insidansmı artırdığı görülmektedir.

155


SUMMARY

THE EVALUATION OF INTRA-OPERATIVE BLEEDING AND LOCALISED ALVEOLITIS FORMATION IN THE SURGICAL

REMOVAL OF MANDIBULAR WISDOM TEETH

Localized alveolitis (alveolitis sicca dolorosa, dry socket) is a painful postoperative complication which is most frequenly seen after mandibular third molar surgery. In this study, it is aimed to determine the effect of the anesthetic solution (Mepivacaine °/o 2) with adrenaline (1 : 66 666) and Mepivacaine (% 2) with noradrenaline (1 : 25 000) on intra - operative bleeding and to evaluate the relationship between the vasoconstrictor agents and the incidence of dry socket formation in mandibular third molar surgery. The impacted mandibular wisdom teeth were chosen simmetrical in clasification and position with equal difficulty in surgery. For this purpose, 17 patients, 34 operation sides were evaluated. For comparison, mandibular block anesthesia was applied to one side with Mepivacaine with adrenalin (Meaverin A), the other side with Mepivacaine with noradrenaline (Meaverin N). The intra-operative bleeding in norepinephrine series in more than in epineprine series, but it is not found statistically different according to —t— test relating to the difference in mean values (p>0.05).

The incidence of dry socket formation is seen 41.17 % in epinephrine series and 17.64 % in norepinephrine series, with total rate of 29 %. This result does not show statistically difference according to. the significance test between the two percentages (p>0.05).

It is concluded that the alveolitis sicca dolorosa is an important postoperative painful complication which requires preventive specific medical measures. It seems that the vasoactive agents (both epinephrine and norepinephrine) increase the dry socket incidence.

156


KAYNAKLAR

1 — Ailen, L. : Comparison of Etidocaine and Lidocaine for control of intra - and post - operative bleeding and pain. J. Oral Maxillof ac. Surg. 44 : 16,1988.

2 —. Archer, W.H.: Oral and Maxillofacial Surgery, 5 th. ed. Vol. 2, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1975.

3 — Bennett, L.R.: Monheim's Local Anesthesia and Pain Control in Dental Practice, 6th. ed. The C.V. Mosby Company, Saint Louis, 1978.

4 — Bhaskar, S.N.: Synopsis of Oral Pathology, 6th. ed. The C.V. Mosby Company, St. Louis, 1981.

5 — Borçbakan, C.: Ağız ve Çene Hastalıkları Şirürjisi, 4. baskı, Hacette- pe - Taş Kitapçılık Ltd. Şti., 1980.

6 — Güven, O., Mısırlıgil, A., Alaçam, T., Mısırlıgil, Z.: Lokalize osteitis üzerine immünolojik bir .araştırma. A.Ü. Dişhek. Fak. Derg. 12 : 39, 1985.

7 —■ Krekmanov, L., Nordenram, A. : Postoperative complications after surgical removal of mandibular third molars. Int. J. Oral Maxillof ac. Surg. 15 : 25, 1986.

8 — Marmary, Y., Brayer, L., Tzukest, A., Fellor, L. : Alveolar bone repair following extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 60 : 324, 1985.

9 — Meechan, J.G., Venchard, G.R., Rochers, S.N., Hohson, R.S., Prior, I., Tavares, C, Melnicenko, S.: Local anesthesia and dry socket. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 16 : 279, 1987.

10 — Mitchell, R. : Treatment of fibrinolytic alveolitis by a collagen paste (Formula K). Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 15 : 127, 1986.

11 —■ Nordenram, A., Grave, S. : Alveolitis sicca dolorosa after removal of impacted mandibular third molars. Int. J. Oral Surg. 12 : 226, 1983.

12 —• Olson, A.J.R., Fridrich, K.L. : Alveolitis sicca dolorosa following surgical removal of impact mandibular third molars. J. Oral Maxillofac. Surg. 45 : M-9 - 10, 1987.

13 — Schatz, J-P., Fiore, Donno, G., Henning, G. : Fibrinolytic alveolitis and its prevention. Int. J. Oral maxillofac. Surg. 16 : 175, 1987.

14 — Schilling, J.A., Yara iyileşmesi. Surgical Clinics of North Amenica, Cerrahi Klinikleri, 56 : 789, 1976.

15 — Stahl, S.S. : Periodontal Surgery. Charles C. Thomas. Publishers Springfield, 1976.

16 —• Sweet, J.B. : Effect of antimicrobial mouth rinses on the incidence of localized alveolitis and infection following mandibular third molar oral surgery. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 59 : 24, 1985.

157


MUHTELİF PROTEZ TEMİZLEME MADDELERİNİN SU EMİLİMİ VE SUDA ÇÖZÜNME YÖNÜNDEN PROTEZ KAİDE

MADDESİ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Yüksel TÜRKÖZ*

GİRİŞ

Muhtelif seçenekleri zaman zaman aransa bile, protez kaide maddesi olarak yerlerini tartışmasız bir şekilde koruyan reçine esaslı maddeler (akrilik reçineler) su karşısında belirli davranışlar göstermektedirler. Bunların en başta geleni ve belirgin olanı bünyelerine su almaları ve genleşmeleridir (1,2,7,12,13). Boyutsal değişim tabii olarak protezin uyumu ve hastanın rahatlığı yönünden büyük önem taşımaktadır (7). Emilim olayının boyut üzerinde etkili olması, suyun diffüzyon kurallarına göre malzemenin bünyesine girmesi (2,13) ve molekül zincirlerini birbirlerinden uzaklaştırma-sıyla (1,12) gerçekleşmektedir.

Bir protezin sürekli olarak ağız ortamında kullanılmak durumunda olması ve tutuculuğunda en önemli faktörlerden birinin de adhezyon kuvveti olması (9,12) nedeniyle, su emilimi olayında tükürüğün büyük rolü bulunmaktadır.

Bir protez kullanım sırasında ağız sıvılarıyla temasta olmasının yanında, temizlenmesi amacıyla da muhtelif değişik sıvılarla karşı karşıya gelmektedir (6,10,11,14). Zaman zaman karşılaştığı bu sıvıların da protezi su emilimi yönünden etkilemeleri beklenir ve bu etkileme şeklinin su ile olan emilimden ne gibi farklılıklar gösterdiği önemlidir.

Su ile veya başka sıvılarla fiziksel olarak etkileşerek emilim gösteren kaide maddelerinin aynı sıvılarla kimyasal olarak da bir

(*) A.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi ABD, Doç. Dr.

159

PROTEZ TEMİZLEYİCİLERİN KAİDE MADDESİNE ETKİLERİ

AtTri1*»cim «rfistermesi ve bünyesine aldığı suyu verirken bununla berabe7bir miktar da kendi yapısından vermesi mümkündür. Bu olay çözünme olarak değerlendirilmektedir (1. 3,7,13).

Fizik ve kimya kurallarına göre doğal olan bu emilim ve çözünme olayları belirli bir sınırın ötesine geçmemelidir (4, 8,13).

Bu araştırmada, bir protezin karşılaşması muhtemel olan çeşitli sıvıların su emilimi ve suda çözünme yönünden protez kaide maddesi olarak kullanılan bir akrilik reçineye etkileri karşılaştırmalı olarak incelenmiştir.

MATERYAL VE METOD

Deneylerde, protez kaide maddeleri için hazırlanmış olan 1567 no'lu ISO (8) ve 2487 no'lu İngiliz (4) standartlarında istenen kurallara uyulmuş ve bu standartlarda su emilimi ve suda çözünme deneyleri için verilen metodlar takip edilmiştir.

Deneyin gerçekleştirilebilmesi için gerekli deney örneklerinin hazırlanması için yaptırılan metal kalıp (Resim-1) aracılığıyla, 50+

RestaTTİDe^ey örneklerinin hazırlanmasında kullanılan metal kalıp.

160

Yüksel TURKOZ

\J.± 111111 V5.O-UlllU.Cl VU \J,*J~t \J.\J+J X1J.XJLX J' LXX\.OWX\.XX£^XXXU\~-, OJ.XXJ.JLU.XX XXV OVvXVXXXX 14 adet deney örneği hazırlanmıştır. Deney örneklerinde Major Dental Industry firmasına ait Major Base marka sıcak protez akri-liği kullanılmıştır. Akriiiğin hazırlanması ve pişirilmesinde firmanın önerdiği rnetod ve sürelere uyulmuştur.

Bu şekilde hazırlanan deney örnekleri (Resim - 2) rastgele olarak 2'şerii 7 gruba ayrılmış ve örnekler ağızları açık 7 adet petri kutusunda, tamamen kurutulmuş kalsiyum sülfat (CaSo4) ihtiva eden

.. m 2 : Deneylerde kullanılan akrilik örnekler.

bir desikatöre konmuş ve desikatör 37+2°C'a ayarlı bir etüvde 24 saat bekletilmiştir. Bu sürenin bitiminde desikatör etüvden alınarak 1 saatte oda sıcaklığında bekletilmiş ve örnekler 0.0001 g hassasiyette tartım yapabilen 2472 model SARTORIUS marka hassas bir laboratuvar terazisiyle tartılmıştır. Tartımlar her örnek için sabit bir değer elde edilene kadar tekrarlanmış ve sonuçta elde edilen bu değerler kaydedilmiştir.

Ağırlıkları kaydedilen bu örnekler 2'şer 2'şer 7 adet petri kutusuna tekrar konmuş ve bu petri kutularına; distile su, benzoik asit

161


(°/o O.l'ük), sodyum hipoklorit (% 5'lik), klorhexidin glukonat (% 1' lik), yapımcılarının tarifesine uygun olarak hazırlanmış Polident (Ali Raif ve Şeriki, İstanbul) ve Kukident (Richardson GmbH and Co. KG) ile sonuncu petri kutusuna da formmasyonu aşağıda verilen yapay tükürük doldurulmuş ve bütün petri kutularının kapakları, paraf inlenerek sıkıca kapatılmış ve 37+2cC'deki etüvde 1 hafta süreyle bekletilmiştir.

Yapay tükürük formülasyonu (5) :

K2HP04 : 0.200 g NaCl : 0.700 g KSCN : 0.330 g

KC1 : 1.200 g Na2HP04 : 0.260 g Üre : 0.130 g

NaHC03: 1.500 g ve karışımı 1000 ml'ye tamamlayacak miktarda su (bu karışımın pH değeri 8.5 olduğundan, ağızdaki tükürüğün pH değeri olan 6.7'ye ulaşana kadar da laktik asit ilave edilmiştir).

Etüvde 1 hafta bekletilen örnekler dışarı alınmış, petri kutuları açılmış; örnekler ıslak bir havluyla üzerlerinde su damlası kalmayacak şekilde silinmiş, 15 saniye havada sallanarak kurutulmuş ve sıvıdan çıkarılmalarından 1 dakika sonra deney başlangıcındaki terazi ile aynı kişi tarafından tartılmış ve tartım sonuçları kaydedilmiştir. Daha sonra PROFESSIONAL marka, 0.01 mm hassasiyeti olan dijital kumpas ile örneklerin çapları ve biri merkezden, diğerleri birbirleriyle 90°'lik açı yapan 4 ayrı yerden olmak üzere 5 ayrı bölgeden yükseklikleri ölçümüştür. Çap ve 5 yükseklik ölçümünün ortalaması hacim hesaplamasında yararlanılmak üzere kaydedilmiştir.

Bu işlemlerden sonra örnekler tekrar desikatöre, desikatör de tekrar 37+2°C'a ayarlı etüve konmuş ve 24 saat bekletilmiştir. Sürenin sonunda desikatör yine 1 saat oda sıcaklığında tutulduktan sonra örneklerin son tartmaları yapılarak elde edilen değerler kaydedilmiştir. Bütün bu işlemlerden sonra, bulunan değerlerden yararlanılarak aşağıdaki formüller aracılığıyla herbir örneğin su emi-lim ve suda çözünme değerleri mm3'de mikrogram (ng/mmJ) olarak hesaplanmış ve bulunan değerler grafiksel olarak birbirleriyle kı-yaslanmıştır.

162

Yüksel TÜEKÖZ

U^o^^l^^r-^I^^J^ 1„.11„_______ 1 __ £„,____ ."11 ----fA CA . ri'_oa.pıa.m£ixaıuci İVUİİCUJLUCUİ ıuımuııcı \*t, O) .

M2-Mı Su emilimi (ug/mm3) -------------------

V

M1-M3 Suda çözünme (ug/mm3) -----------------

V

Burada;

Mi : Örneklerin deney başlangıcındaki ağırlığı,

M2 : Örneklerin 1 hafta sıvı içinde kaldıktan sonraki ağırlığı,

M3 : Sıvı içinden çıkarılan örneklerin 24 saat kurutulduktan sonraki ağırlığı,

V : Örneklerin 1 hafta sıvı içinde kaldıktan sonraki hacmidir.'

BULGULAR

Muhtelif sıvılarda su emilimi ve suda çözünme oranlarının araştırıldığı deney sonucunda elde edilen tartım ağırlıkları, bu ağırlıklarla elde edilen emilim ve çözünme değerleri Tablo l'de toplu olarak verilmiştir. Şekil l'de ise değişik sıvılar içinde ortaya çıkan emilim ve çözünme oranları kıyaslamalı olarak gösterilmiştir.

163

Deneyde elde edilen tartım değerleri ve bu değerlerden elde e oranları.

SIVI Ç E ; I D İ {Urn . |\'o.

■■Er, EV EAŞLATiA A Ğ I R L I Ğ I (g)

1. HAFTA SOMU A Ğ I R L I K (s i

SU E K İL İN İ (ytg/mm ) 24 SAAT K U R U TM A

SOFRASI AÛIR LIK ( 9 )

ÇCZÜİYI'IE UtSAm

YAP AV

TUK URUK 1

2 1.3459 1

.2300 1.3660

1.2513 17.6

2 0 . 3

1 .3424

1.2278

3.0

2 . 0

DİSTİLE SU 1

2

1.2775

1.2145

1.3011

1.2363 21 .6

2 0 . 6

1.2755

1.2131

1.8 1.3

SO DY LİFİ

H.KLDRİT 1

2

1.2800

1.2550

1.3023

1.2769

2 0 . 0

21.8

1 .2779

1.2538

l . B

1.0

BEMZOİK

AEÎT 1

2

1.2376

1 2840

1.2 60 5

1 308C

21.1

21 5

1.2350

1.2824

2 .3

1.4

KLOR

HEXİDİN 1 2 1.2273

1.2900 1.2500

1.3145 21.1

2 2 . 2

1 .2255

1 .2892

1.5 C . 7

KUKİDEKT 1 2 1.2495

1.2200 1.2721

1 .2420

2 0 . 5

21.1 1.2459

1.2169 2.3

2 . 9

POLİCENT 1 2 1.2500

1.3018 1.2626

1 .3246 2 0 . 4

2 0 . 4 1 .25GB j

1.3000 1.0 1

1.60

TABLO 1

Yüksel TURKÖZ

Şekil 1: Değişik sıvılar içinde ortaya çıkan emilim ve çözünme oranlarının grafiksel değerlendirmesi.

TARTIŞMA

Deney sonuçları genel olarak gözden geçirildiğinde, örneklerin bu emilim değerlerinin bütün sıvılar içinde, ISO 1567 (8) ve BS 2487 (4) no'lu standartlarda verilen azami değerin (32 ng/mm3) altında kaldığı görülmektedir. Bu değerlerden en düşüğü (17.6 [j,g/mm3) yapay tükürük içinde bırakılan örneklerden birinde elde edilmiştir. Ortalama değer olarak da en düşük bulgu (18.95 ug/mm3) yapay tükürüğe aittir. Yapay tükürük içinde bırakılan diğer örnek ile elde edilen değer (20.3 p.g/mmr) yapay tükürük dışındaki sıvılardan elde edilen değerlere yakın gibi görünmektedir. Bu durum örnek

165

Çözün IBs ^ (^g/mtn ) j | ııııııı J» Erailim

y,g/mm3)

-:::r B«sfeaa&s


sayısının azlığını bir tartışma konusu yapabilir gibi görünse de, söz konusu sonuç yine de elde edilen en düşük 3. değerdir ve yapay tükürük içinde su emilim olayının diğer sıvı türlerinden daha az olduğunu vurgulayıcıdır.

Su emilimi değerlerinin en yüksek ortalaması ise klorhexidin glukonat içinde bırakılan örneklerden elde edilmiştir (21.65 Lig/mm3). Ancak bu değer de normal olarak verilen azami sınırın bir hayli gerisindedir.

Su emilimi literatürde çok sık rastlanan konulardan biridir (2, 3, 15). Ancak protez temizleyici sıvılar içinde emilim olayına değinen bir makaleye rastlayamadık. Tükürük ve distile su içerisindeki davranışlar konusu ise Phillips (13), Anderson (I), Craig (7) gibi ya-zarlarca klasik kitaplara geçirilecek kadar tartışmasızdır. Sadece bütün ülkelerde bunun belirli bir limiti aşmaması, spesifikasyon-larla (4, 8) sağlanmaktadır. Bizim de bulgularımız bu doğrultudadır. Sonuç olarak, protez temizleyici maddeler olarak bilinen ve bizim de araştırmamıza konu ettiğimiz sıvılar su emilimi yönünden su ve tükürük için istenen ve araştırmalarla elde edilen değerlere yakın oranda sıvı miktarını protez kaide maddesinin bünyesine vermektedirler ve bu maddelerin kaide maddelerini su emilimi yönünden olumsuz biçimde etkilemeyecekleri açıktıı.

Suda çözünme değerleri incelendiğinde ise, en yüksek değerin Kukident adlı preparatm çözeltisi içinde (2.6 ug/mm3) ve ona yakın bir değer olarak (2.5 ug/mm3) yapay tükürükte elde edildiği görülmektedir.

Burada tükürük içindeki suda çözünme değeri ISO 1567 (8) ve BS 2487 (4) no'lu spesifikasyonlarda verilen çözünme değerinden (1.6 ug/mm3) hayli fazla görünmektedir. Bu sonuç deneyin sağlıklılığını kuşkulu gibi göstermektedir. Ancak söz konusu standartlar su emilim ve suda çözünme değerlerini distile su içinde yapılan deneyler ile belirlemektedirler. Bizim deneyimizin distile su içinde yapılan bölümü de söz konusu standartların limiti içinde kalan bir sonuç (1.55 tıg/mm3) vermiştir. Bu durum deneyimizin uygulanışında bir hatanın bulunmadığını göstermektedir düşüncesindeyiz. Ayrıca biz kullanılan kaide türünü sabit (1 adet) tutarak temizleyicilerin bir değişken olarak incelenmesi yolunu seçtik. Bu nedenle

166

Yüksel TÜRKÖZ

■f-i î İri î vı î L- ■îi->-î-ı-!/n^'^^ oX7i"*>wn rvIntTinın ttooVî» L-oîna tno/1/iocî +1 îr'lo'K'lTII LUZ\Uİ UJ\ lyjLİlVİV^JVJL yu/*l4.İ.İ.J.XJ.W \JXdJ XXXXXX L/O.Ş>İ\.tİ JLVCIXUV*' JLJ.J.U.VLU.^O.1. l-Wl J.WX iiıı de kapsama alarak daha detaylı incelenmesi gerektiği inancındayız, ayrıca distile su içerisindeki örneklerle elde edilen bulgunun limit değere yakın olmasını da olayda malzeme faktörünün rolüne yönelik fikrimizi destekleyici nitelikte bulmaktayız.

Araştırmamızın su emilim ve suda çözünme sonuçları toplu olarak değerlendirildiğinde; su emilimi yönünden incelenen bütün protez temizleyicilerin, protez temizliğinde kullanılmasında bir sakınca bulunmadığı inancındayız. Suda çözünme yönünden ise, bütün temizleyici sııvlar içinde sadece benzoik asit ve Kukident adlı preparatm çözeltisi içinde elde edilen sonuçlar (Benzoik asit: 1.85 [iğ/mm', Kukident: 2.6 u-g/mm3) ISO 1567 (8i ve BS 2487 (4) de verilen limitin ötesine taşmış bulunmaktadır. Ancak daha önce de belirtildiği gibi verilen bu limit değerin distile su içindeki değer olduğunu tekrar hatırlatmakta yarar bulunmaktadır.

ÖZET

Araştırmamızda; muhtelif protez temizleyici maddelerin bir protez kaide maddesine (Major Base) su emilimi ve suda çözünme yönünden etkileri kıyaslamalı olarak incelenerek, sonuçları Tablo ve grafik halinde verilmiştir.

Sonuçta, su emilimi yönünden incelenen "üm protez temizleyi çileri standartlarda verilen limitler içinde bulunmuş, çözünme yönünden ise, benzoik asit ve kukident limitin ötesinde değerler vermiştir.

SUMMARY

THE EFFECTS OF VARIOUS DENTURE CLEANSERS ONTO THE WATER SORPTION AND SOLUBILITY OF A DENTURE BASE

MATERIAL

In this study, various denture cleansers in regard to their effects onto a denture base resin from the point of water absorption and solubility were investigated.

167


It was observed that none of the cleansers had effected the resin as much as to cause reaching the water' absorption limits of international specifications, but benzoic acid and Kukident had caused the resin to be solved in water much more than the ratio that the specifications permit.

KAYNAKLAK

1 — Anderson, J.N. : Applied Dental Materiels, 5th ed., Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, Edinburgh, Melbourne, 1976.

2 — Braden, M. : The Absorption of water by acrylic resins and other materials, J. Prosthet. Dent., 14 (2) : 307-316, 1964.

3 —• Braden, M., and Wright, P.S. : "Water absorption and w.ater solubility of soft lining materials for acrylic dentures, J. Dent. Res., 62 (6) : 764-768, 1968.

4 — British Standardisation Organisation : British Standart no. 2487 for Denture Base Resin, London, 1980.

5 — Brugirard, J., Bargain, R. : Study of the electrochemical behavior of gold dental alloys, J. Dent. Res., 52 : 826-836, 1973.

6 — Budtz-J0rgensen, E. : Materials and methods for cleaning dentures, J. Prosthet. Dent., 42 (6) : 619-623, 1979.

7 — Craig, R.G., and Peyton, P.A. : Restorative Dental Materials, 5* ed. The C.V. Mosby Comp., St. Louis, 1975.

8 — International Standardisation Organisation : International Standart no. 1567 for Denture Base Resin, first ed., Switzerland, 1978.

9 — Kilani, B.H.Z., Retief, D.H., Guldag, M.V., Qastleberry, D.J., and Fischer, T.E.: Wettability of selected denture base materials, J. Prosthet. Dent., 52 (2) : 288-291, 1984.

10 — Lambert, J.P., and Kolstad, R. : Effect of a benzoic acid - detergent germicide on denture - borne Candida albicans, J. Prosthet. Dent., 55 (6) : 699-700, 1986.

11 — Moore, T.C., Smith, D.E., and Kenny, G.E. : Sanitization of dentures by several denture hygiene methods, J. Prosthet. Dent. 52 (2) : 158 -163, 1984.

168

Yüksel TÜRKÖZ

12 — Pamir, A,D,, Ulusoy, M, : Akrillklerin su emmesi, A,Ü, Dişhek, Fak. Der., 3 (1) : 29-35, 1976.

13 — Phillips, R.W. : Scinner's Science of Dental Materials, 8th ed., W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1982.

14 — Tamamoto, M., Hamada, T., Miyake, Y., and Suginaka, H. : Ability of enzymes to remove Candida, J. Prosthet. Dent, 53 (2) : 214-217, 1985.

15 — Yavuzyilmaz, H., Burgaz, Y., Bek, B. : Isı, bannç ve ışın ile sertleşen protez kaidelerinin su emme ve çözünme değerlerinin araştırılması, Hacettepe Diş Hek. Fak. Der., 11 (1) : 29-33, 1987.

169

G.U. Dişhek. Fak. Der. Cilt VI, Sayı 1, Sayfa 171 - 187, 1989

PROTEZLERDE KULLANILAN FARKLI İKİ KAİDE MATERYALİNİN BOYUTSAL STABİLİTE AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ****

Betül KALIPÇILAR" Lale KARAAĞAÇLIOĞLU* Ufuk HASANREİSOĞLU** Nilüfer DENLİ4"

GİRİŞ

1930'lu yıllardan beri mesleğimizde yaygın kullanım alam bulmuş olan akriliklerin çeşitli özelliklerinin daha iyi düzeye getirilmesi amacıyla geliştirilen yöntemlerin genel gayesi, kaide plaklarının destek dokular üzerinde en iyi uyumunun sağlanması, rutin kullanımda boyutsal stabilitesinin korunması ve zaman faktörünün kısaltılması ile işlemlerin kolaylaştırıîmasıdır (14. 6, 15, 1, 5).

Bu yöntemler temel olarak;

1 — Alçı ya da silikon - alçı kalıplar kullanılarak uygulanan ve akrilin bu kalıplar arasında sıkıştırılması ile şekillendirme (3).

2 — Alçı ya da hidrokolloid kalıplar kullanılarak uygulanan ve akıcı reçinelerin kalıplar arasına enjeksiyonu ile şekillendirme tekniklerini içermektedir (3,18).

Alışılagelmiş sıkıştırarak şekillendirme ve kaynatma yöntemindeki zaman kaybı dezavantajının ortadan kaldırılması amacı ile 1950li yıllardan itibaren oda ısısında sertleşen akıcı reçinelerin gerek kullanım kolaylığı, gerekse zaman kaybı faktörlerini ortadan kaldıracağı görüşünde birleşilerek, bu yapıların bir kaide plağında aranılan özelliklere sahip olup olmadıklarının araştırılması değişik araştırıcıların ilgisini çekmiş ve bu konuda birçok araştırmanın ya-

(*) A.Ü. Dişhek. Fak, Protetik Diş Tedavisi An,abilim Dalı, Doç. Dr. (**) A.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Prof. Dr. (* * *) Dicle Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. (****) Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fak. 2. Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir. 6-10 Haziran 1988, Milli Kütüphane, Ankara.

171

KAİDE MATERYALLERİNİN BOYUTSAL STABİLİTE DEĞERLENDİRİLMESİ

pılmasma neden olmuştur (8,14,12,7,3,4,10, 20, 11, 22, 19, 13, 23, 21).

Oda ısısında sertleşen reçineler, metil mctakrilat kaide materyaline benzemekle beraber, monomere ilave edilen akselatörler ile serbest radikallerin formasyonunun çoğaldığı, böylece ısı uygulaması olmaksızın polimerizasyon hızının arttırılabildiği akril türleridir (12). Sıcak akrillerde polimerizasyon benzoyl peroksitin serbest radikalleri ile başlar. Bu kimyasal madde 65°C'da ayrışır ve radikallerinin monomer moleküllerini aktive etmesi ile zincirler oluşur. Burada stimulus external ısı olmuştur. Oda ısısında polimerizasyon-da ise monomere dimetil-p-toluidine (DMPT) gibi bir tersiyer amin ilave edilir ki, bunun polimerdeki benzoyl peroksitle karşılaşması sonucu ısı ile muamele edilmiş durumda olduğu gibi zincirler oluşur. Buradaki stimulus kimyasaldır (2). Oda ısısında sertleşen akıcı reçinelerde polimer kısım çok ince grenlere sahip olup, karıştırma ve tepim esnasında gereksiz viskozite artışını engellemek üzere yüksek moleküler ağırlık yüzdesi sergilenmektedir (16). Hidrokolloid, silikon veya alçı kalıplar arasına enjekte edilen reçine 0,2 - 0,3 N/mm2 (30 - 50 psi) basınç altmda polimerizasyonunu tamamlamaktadır(2).

Araştırmamızın amacı, alçı kalıplar arasında sıkıştırılarak şekil-lendirilmesi sağlanan ve kaynatılarak oluşturulan akriller ile uygulanması son derece kolay olup zaman kaybı faktörünü ortadan kaldıran basınçlı enjeksiyon ile tepimi sağlanan ve alçı kalıplar arasında oda ısısında polimerize olan akriliklerin boyutsal stabilite açısından birbirleri ile kıyaslanmasıdır.

MATERYAL VE METOD

Kullanılan iki tip kaide materyalinin zamana bağlı olarak boyutsal değişkenliklerinin incelendiği araştırmamız için standart kalıplardan 52 adet üst çene modeli sert alçıdar elde edilmiştir. Bu modeller üzerinde çizilen hudutlara göre bir kat pembe mum şekillendirilip, 36 tanesi sıcak akril, 16 tanesi ise enjeksiyon akrili tepilmek üzere ayrılmıştır. Sıcak akril tepimi De Trey firmasının QC-20 akriliği ile bilinen yöntemlerle yapılmıştır. Enjeksiyon akrili tepimi ise bu amaçla Krupp firmasının ürettiği elektro-mekanik Preci Press enjeksiyon ünitesi ile sağlanmıştır (Resim 1).

172

Bu ünitenin özelliği kullanılan özel akrilin standart bir basınç altında üniteye ait muflaya yollanması ve polimerizasyon işleminin sonuna kadar eşdeğer bir basıncın uygulanmasıdır. Ünitenin muflası akrilin enjekte edileceği ve artan akrilin kaçışını sağlayabileceği birer delik ihtiva etmektedir (17). Modeller bu muflaya sert alçı yerleştirilirken mum kaide plağı ile enjeksiyon deliği arasında mum tijin konumlandırılmış olmasına dikkat edilmiştir (Resim 2).

Mufladan mumların uzaklaştırılması bilinen usullerle yapıldıktan sonra artık akrilin kaçış deliğine kadar kaide plağı hudutlarından itibaren bir kazıma sağlanıp muflalar yalıtılmıştır (Resim 3). Bu safhada önemli olan enjeksiyon işlemine başlayıncaya kadar mufla alçısının 37° - 40° C ısıda bekletilmesi olup bıı işlem muflaların belirtilen ısıdaki sterilizatörlerde muhafaza edilmeleri ile yerine getirilmiştir.

Enjeksiyon sisteminde oda ısısında polimerize olan ISO R 1567 Tip 2 Sınıf 1 akriller kullanılmakta olup araştırmamızda Kulzer firmasının bu özelliklerdeki Intopress marka akriiiği seçilmiştir (9,17). Yapımcı firmanın önerileri doğrultusunda, 30 gr. toz, 15 mi. likit

173

Betül KALIPÇILAR, Lale KARAAĞAÇLIOĞLU, Ufuk HASANBEİSOĞLU, Nilüfer DENLİ

KAİDE MATERYALLFRİNİN BOYÜTSAL STABİLİTE DEĞERLENDİRİLMESİ

Resim 3 : Mamdan arındırılmış ve artık akril kaçış cleîiğî kazınmış muflaların açılmış hali.

174

Botül KALIPÇILAR, Lale KARAAĞAÇLIOĞLU, Ufuk HASANREİSOĞLU, Nilüfer DENLİ

olarak karıştırılan akrilik en geç 3 - 3,5 dakik;-, içinde enjeksiyon si-lindirine yerleştirilip sıkıştırılmış konumdaki mufla içine basınçla yollanmıştır. Akril mufladaki boşluğa doldurulup, artan kısımları mufladaki kaçış deliğinden çıktıktan sonra otomatik olarak sabit-leşen basınç altında 10 dakika süre ile bekleme işlemi tamamlanmıştır. Bu süre sonunda üniteden ayrılan muflanın 15 dakika geçmeden açılmamasına dikkat edilmiştir.

Her iki tip materyal ile oluşturulan kaide plakları mufla alçısından modelleri ile birlikte numaralanılarak değerlendirilmiştir. Modeller kaide plakları ile beraber, ortadan anteroposterior olarak Buchler firmasına ait Cut - off Machine aracılığı ile kesilmiş, kalan sol model ve kaide plağı da 2. molar bölgesinden aynı aletle ikiye ayrılmıştır (Resim 4). Kraut'un (10) araştırmasından yönlenerek

• "-1

Kesim 4 : Cat-off Machine aracılığı ile kesilmiş model ve kaide plağı.

kaide plağı ve model arası mesafeler sagittal kesitte 7, frontal kesitte 5 bölgeden ölçülmüştür (Resim 5).

Ölçüm işlemleri 0.001 mm'lik hata sınırı olan mikrometreli yatay ölçüm mikroskobunda gerçekleştirilmiştir. Ölçüm işleminde kaide plağını içeren modeller, işaretlenmiş bölgeler yere paralel olacak

175


,"* trfk^^Jf^^MilîP»

.^ i* J

Besim 5 : Sagittal ve frontal kesitlerde ölçüm yapılan bölgeler.

tarzda önceden hazırlanmış silikon kalıplar içine konulmuş, bu suretle bütün ölçümlerde model konumlarının standardizasyonu sağlanmıştır. Akril tepimi günü yapılan ölçümler, kaide plaklarının 30 gün süre ile oda ısısındaki su içinde bekletilmelerini takiben tekrarlanmış olup, elde edilen değerin istatistiki olarak analizi yapılmıştır.

BULGULAR

Farklı iki akrilden oluşturulan kaidelerin ilgili modellerle olan uyumunun incelendiği araştırmamızda, yapılan sagittal kesitte 7 bölgede 1. ve 30. günlerde ölçülen model kaide plağı aralıklarının ortalama değerleri Grafik l'de gösterilmiştir. Aynı zamanlarda frontal kesitteki 5 bölgeden yapılan ölçümlerin ortalama değerlerini ise Grafik 2'den izlemek mümkündür. Grafiklerden de anlaşılacağı üzere hangi akril çeşidi tercih edilirse edilsin sagittal kesitte genelde 1. 2. ve 3. bölgelerde model kaide plağı aralıkları daha fazla görülmektedir. Frontal kesitlerde de genel olarak 1. ve 5. bölgedeki aralanmanın daha fazla olduğunu söylemek mümkündür.

176

Betül KALIPÇILAR, Lale KARAAĞAÇLIOĞLU, Ufuk HASANREİSOGLU, Nilüfer DENLİ

£ I

m

i m^j s I

•'S

•1

i

.s

T £ "Gs2£ ^^

es

II

I

1

us TZZZIS21

s^^^^M^^ <7S o

-Q

mmmmmmmmmm *î 1

fi 2

t ^^^$^S$^^^ II 3i

<N -. Ol to

177

II

^SiM

M


:o :o

m

S t» î©

o, %

m

m

■5 " O es J ^p c ft

S

jmmm

M o ■Q

-Q i

E^m\^w^^

H

■5c 0 ■■=: ■■o

au ^«o ■s uç$

SM 1 1 D '?'£ ■M <\> -^co 'îfi

<v■* _ ^ yi "3

♦Jot.«M

<u "^; T3

jjjo "3 SU

yi 10 o

O

o >

^

enj.

akril

ı-l

N

ıca

k kril «M

V) o cS0

178

Betü] KALIPÇILAR, Lale KARAAĞAÇLIOĞLU, Ufuk HASANREİSOĞLU, Nilüfer DENLİ

Gerek sagittal, gerekse frontal kesitlerde her iki akril tipi kendi aralarında kıyaslandığında zamana bağlı olarak model kaide plağı arasındaki mesafenin değişkenliğinin önemi eşleştirilmiş t-testi ile değerlendirilmiş olup, bu konudaki bulgular Tablo 1 ve 2'de gösterilmiştir. Bu tabloları inceleyecek olursak sıcak akril kaide plağının sagittal kesitte 1., 2., 3., 4. bölgelerde genelde istatistiksel önem taşıyacak tarzda (p<0.01) zamanla modele yaklaştığını, ancak diğer bölgelerde uzaklaştığını teşhis etmek mümkündür. Enjeksiyon ak-rilinde ise sıcak akrildeki olayın tersine zamana bağlı olarak 1., 2., 3., 4. bölgelerde, 1. ve 2. bölge hariç istatistiksel önemi olan (p<0.01) modelden uzaklaşma eğilimi görülmekte, ancak diğer bölgelerde enjeksiyon akril kaide plağında görülen modelden uzaklaşmanın bu akril tipinde daha önem taşıdığını ifade etmek gerekmektedir.

Frontal kesit söz konusu olduğunda zamana bağlı olarak sıcak akril kaide plağı 1. bölgede önemli ölçüde (p<0.01), 2. bölgede ise önem taşımayacak şekilde modele yaklaşırken, diğer bölgelerde uzaklaşmıştır. Enjeksiyon akrilinde ise genelde önemli ölçüde modelden uzaklaşma eğilimi gözlenmiştir.

TABLO 1 : Sıcak akril ve enjeksiyon akrilinde, sagittal kesitte her bir bölgeye ait 1.-30. günler arasındaki farkların ortalamaları. (Değerler mm. cinsinden ifade edilmiştir).

SAGGİTAL KESİT

SICAK AKRİL ENJEKSİYON AKRİLİ

Fark Fark

n X+Sx t n X+Sx t 1 Bölge 36 -0.384+0.114 - -3.37** 16 0.191+0.114 1.68

2 Bölge 36 -0.267+0.078 - -3.42** 16 0.160 + 0.085 1.88

3 Bölge 36 -0.151+0.045 - -3.36** 16 0.149+0.035 4.26**

4 Bölge 36 -0.015 + 0.028 - -0.54 16 0.139+0.027 5.15**

5"

Bölge 36 0.065+0.026 2.50* 16 0.167+0.041 4.07**

6 Bölge 36 0.046 + 0.023 2.00 16 0.226 + 0.07 3.23**

7 Bölge 36 0.050+0.024 2.08* 16 0.222 + 0.067 3.31**

* p<0.05 ** p<0.01

179

KAİDE MATERYALİ ERİNİN BOYUTSAL STABİLİTE DEĞERLENDİRİLMESİ

TABLO 2 : Sıcak akrii ve enjeksiyon akriîinde, frontal kesitte her bir bölgeye ait 1. - 30. günler arasındaki farkların ortalamaları. (Değerler mm. cinsinden ifade edilmiştir).

FRONTAL KESİT SICAK AKRİL ENJEKSİYON AKRİLİ

Fark Fark n X+Sx t n X+Sx t

1 Bölge 36 -0.191+0.054 -3.54** 16 0.267+0.075 3.56** 2 Bölge 36 0.011+0.025 0.44 16 0.267+0.070 3.81**

3 Bölge 36 0.034+0.028 1.21 16 0.024+0.036 0.67

4 Bölge 36 0.029+0.017 1.71 16 0.17+0.042 4.05**

5 Bölge 36 -0.01 +0.024 -0.42 16 0.274+0.073 3.75**

* p<0.05 ** p<0.01

Her iki akril tipinin model kaide plağı mesafelerinin 1. ve 30. günlerdeki değerleri, 1. gün, 30. gün ve 1.-30. günler farkı olarak bağımsız iki grup arasındaki t-testi ile kıyaslandığında Tablo 3'de sagittal, Tablo 4'te frontal kesitteki değerleri elde etmek mümkündür. Buna göre sagittal kesitte sıcak akril kaide, plağı ile model arasındaki mesafenin zamana bağlı olarak 1., 2., 3.,, 4. bölgelerdeki azalışı, enjeksiyon akrilindeki zamana bağlı olarak artıştan p<0.05 düzeyinde önemli olmaktadır. 5., 6., 7. bölgelerde ise enjeksiyon akriîinde model kaide plağı mesafesinin, sıcak akril kaide plağına oranla zamana bağlı olarak istatistiksel önemde fazlalaştığı ifade edilebilir (p<0.05).

Frontal kesite gelince, Tablo 4'den de görüleceği üzere 1. ve 5. bölgede l.-30.g ünler arasında oluşan sıcak akril kaide plağının modele yaklaşma eğilimi ile enjeksiyon akril kaide plağının modelden uzaklaşma eğilimi arasında istatistiksel önemli olan bir fark tespit edilmiştir (p<0.05). 2. ve 4. bölgede ise sıcak akril kaide plağının zamana bağlı olarak modelden uzaklaşması, enjeksiyon akril kaide plağmdaki uzaklaşmadan daha az belirlenmiş ve bunun istatistiksel önem taşıdığı gözlenmiştir (p<0.05). 3. bölgede ise her iki tip kaide plağının modelden uzaklaşması arasındaki fark önemli bulunmamıştır. 180

TABLO 3 : Sagittal kesitte her iki akril tipinde 1., 30. günlerdeki ölçüm ortalam ortalamaları. (Değerler mm. cinsinden ifade edilmiştir).

SAGITTAL KESİT

1. ÖLÇÜM 2. ÖLÇÜM

Fark Fark Sıcak Akril Enj. Akrili Sıcak Akril Enj. Akrili

X+Sx X+Sx X+Sx X=FSx

1 Bölge 1.2839+0.0869 0.4340+0.0419* 0.8225+0.0767 0.62494=0.1098 -0 2 Bölge 1.0432+0.0643 0.4444+0.0436* 0.7222+0.0524 0.6041+0.0848 -0

3 Bölge 0.7338+0.0588 0.3680+0.0369* 0.5632+0.0491 0.5173+0.0408 -

4 Bölge 0.2253+0.0325 0.2604+0.0486 0.2098+0.0279 0.3993+0.0377* -0

5 Bölge 0.0648+0.0202 0.0903+0.0486 0.1296+0.0203 0.2569+0.0600* 0

6 Bölge 0.0363+0.0156 0.0104+0.0076 0.0818+0.0215 0.2361+0.0679* 0

7 Bölge 0.0578+0.0150 0.0139+0.0095 0.1080+0.0216 0.2354+0.0643* 0

p<0.05

TABLO 4: Frontal kesitte her iki akril tipinde 1., 30. günlerdeki ölçüm ortalam ortalamaları. (Değerler mm. cinsinden ifade edilmiştir).

FRONTAL KESİT

1. ÖLÇÜM 2. ÖLÇÜM

Fark FarkSıcak Akril Enj. Akrili Sıcak Akril Enj. Akrili

X+Sx X+Sx X+Sx X+Sx

1. Bölge 0.6342+0.0498 0.1354+0.0406* 0.3780+0.0332 0.3958+0.0604

2. Bölge 0.1234+0.0202 0.0555+0.0273 0.1327+0.0160 0.3229+0.0677*

3. Bölge 0.1034+0.0254 0.1493+0.0569 0.1342+0.0182 0.1736+0.0486

4. Bölge 0.1095+0.0211 0.0694+0.0493 0.1234+0.0160 0.2395+0.0423*

5. Bölge 0.1798+0.0306 0.0174+0.0121* 0.1697+0.0197 0.2916+0.0685*

p<0.05

Betü] KALIPÇILAR, Lale KARAAĞAÇLIOĞLU, Ufuk HASANBEİSOĞLU, Nilüfer DENLİ

T ATITTOA/I A

Ölçü ile saptanan destek doku yüzeylerinin kesin kopyalarının mevcut protezde oluşturulması ve devamlılığı protez yapımının en gerekli özelliklerinden biridir. Ancak günümüzde mevcut bulunan protez kaide sistem ve tekniklerinin hiçbirisinin tamamen bu amacı yerine getirdiklerini söylemek mümkün değildir. Protezlerde oluşan boyutsal değişiklikler, fabrikasyon esnasında ya da klinik kullanım sırasında ortaya çıkmaktadır. Modellerin elde edilmesinden protezin bitirilmesine kadar geçen safhaların etkisi ile olabildiği gibi, kullanılan materyalin fiziksel karakteristikleri ile de boyutsal stabilite değişiklikleri gözlenebilmektedir.

Akriliklerde meydana gelen boyutsal değişikliklerin tayini, mum modelaj safhasında 2. molar diş tepelerine ya da modellerin kret tepelerine yerleştirilen referans noktaları arası mesafenin akril te-pimi öncesi ve sonrası mikrometreli mikroskopla ölçülmesi ile ortaya konulan linear büzülmeden tayin edilebileceği gibi (8,12,22, 11,23,18,20,4,21), yapay diş yükselmelerinin ölçülmesi (7), protez arka hududu ile ile model arasındaki mesafenin sübjektif değerlendirilmesi (19), ölçü konturları ile kaide plağı iç yüzeyi konturları-mn konturmetre ile ölçülerek kıyaslanması (14), ■ ve protez kaide plağı ile model arasındaki aralanmanın geyçler ile saptanması (10) yolu ile yapılabilmektedir.

Araştırmamızda boyutsal stabilitenin farklı iki akrilde zamana bağlı olarak değişkenliği Kraut'un (10) uyguladığı yöntem takip edilerek saptanmış, ancak model kaide plağı mesafesinin tayininde daha kesin sonuç elde etmek amacıyla mikrometreli yatay ölçüm mikroskobundan faydalanılmıştır. Çalışmamızın materyalini oluşturan sıkıştırma yolu ile polimerize edilen sjcak akril ve enjekte edilerek basınç altında oda ısısında polimerize olan akril türleri arasında bir inceleme yapıldığında en büyük değişkenlikler, sagittal kesitte sırasıyla kaidenin arka hududu (1. bölge), orta palatal kısım (2. bölge), ön maksiler kretin palatal eğiminin arkası (3. bölge) ve ortasında (4. bölge) görülmüştür. Bu bölgelerde başlangıçta sıcak akrilde, enjeksiyon akriline oranla daha fazla olan model kaide plağı mesafesi 30 günlük süreç sonunda sıcak akrilde daralma, diğerinde artma eğilimi göstermiştir. Bu nedenle bu bölgelerde sıcak akrilin modelle daha iyi uyum sağladığını, buna karşılık enjeksiyon

183


akrilinde uyumun bozulduğunu söylemek mümkün olup, sonuçlarımız hidrokolloid kalıplar arasına enj ekte edilip oda ısısında poli-merize olan enjeksiyon akrili, sıcak akril ve sıkıştırılarak polimeri-ze edilen soğuk akriller arasındaki boyutsal değişkenliği inceleyen Kraut'un (10) bu bölgedeki bulguları ile aynı doğrultudadır. Sagittal kesitlerin diğer bölgelerinde (5., 6. ve 7. bölge) her iki akril tipinde tespit edilen modelden uzaklaşmanın enjeksiyon akrilinde daha önemli boyutlarda olduğu tespit edilmiştir. Dolayısı ile sagittal kesit itibarıyla hernekadar sıcak akril kaide plağının model ile uyumu enjeksiyon akriline oranla başlangıçta daha kötü ise de, 30 gün suda bekletilme sonucu adaptasyonun sıcak akril lehine düzeldiğini söylemek mümkündür.

Frontal kesitlerde de, damak kubbesi merkezinin arkası olarak tanımlayabileceğimiz 1. bölge ve mukobukkal kıvrıma tekabül eden 5. bölgedeki değişkenlikler sıcak akril kaide plağının zamanla modele daha iyi adapte olduğunu, enjeksiyon akrilinde görülen uzaklaşmalar ise bu bölgelerdeki uyumun gittikçe bozulduğunu göstermiştir. Kraut'un (10) çalışmalarında da benzer bulgular saptanmıştır.

Akıcı reçinelerin hidrokolloid kalıplar ya da alçı gibi rijit materyaller arasında polimerizasyonuna ilişkin çelişkili fikirler mevcuttur. Bazı müellifler esnek kalıpların linear büzülmeyi ve rijit kalıplarda polimerize edilen akrilik reçinelerde görülen stres formasyonunu önlediğini (19,1), diğer bazıları da esnek kalıplarda meydana gelen elastik distorsiyon neticesinde akrilin boyutsal netliğinin bozulacağını, bu nedenle en azından protezlerin kretlere oturan yüzeylerinin sert alçı karşısında polimerize edilmesini, zira bu kalıplarda oluşan akrilik reçine kompresyonunun alçı ile muflalama sisteminde izin verilen kompresyona eşdeğer olmadığını savunmaktadırlar (10,2).

Araştırmamızda ortaya konulan tablolar incelenecek olursa, genelde ilk günlerde enjeksiyon akrilindeki kaide plağı model mesafesinin sıcak akrile oranla daha az olması, Kraut'un (10) bulguları ile ters düşmekte olup araştırmacı bu akrilm hidrokolloid kalıplar arasında sertleşmesini sağlamış ve enjeksiyon akrilindeki model kaide plağı uyumsuzluğunun bütün ölçüm safhalarında sıcak akril-

184

Betül KALIPÇILAR, Lala KARAAĞAÇLIOĞLU, Ufuk HASANHEİSOĞLU, Nilüfer DENLİ ucu ıctZid

OıIHaalııı eaııeji J\.CUİJJ JVU.İİCİİİJULJLİJİCİOİİ±Cİ. uagxaxixlaCAA AXX UW. Ü.V- nuda araştırmacının fikirlerine katılmaktayız. Ancak araştırmamızda başlangıçta enjeksiyon akrilinde görülen olumlu durumun daha sonraları sıcak akril lehine gelişmesi, bizi kullanılan kalıptan ziyade boyutsal değişikliklerde başka faktörlerin rol oynayabileceğini düşünmeye yöneltmiştir ki bu konuların araştırılması ileriki araştırmalarımızın kaynağını teşkil edecektir.

ilgili literatür incelendiğinde bazılarında akıcı reçinelerin destek dokularla uyumunun sıcak akrillerden daha iyi olduğu (19), diğer bazılarında ise akıcı reçinelerde linear büzülme artışı ile ortaya çıkan doku uyumsuzluğunun daha fazla meydana geldiği bildirilmektedir (20,7,5,10,15).

Hastada şikayet oluşturabilecek oranda teşhis edilebilen protez uyumsuzluğunun 0.1 - 0.2 mm'den fazla olan boyutsal değişikliklerde ortaya çıkacağı, bu değere kadar olan farklılıkların önemli bir rol oynamayacağı bildirilmektedir (12,15,21). Bu noktadan hareketle, araştırmamız bulgularında, her iki akril tipinde zamanla oluşan boyutsal stabilite farkı, bu değerlerin üstünde bulunmadığından, her iki akrilinde kullanımının hasta açısından teşhis edilebilecek bir doku uyumsuzluğu yaratmayacağını söylemek olasıdır.

ÖZET

Son yıllarda kullanıma sunulan ve gerek uygulamadaki zaman kaybı faktörünü ortadan kaldıran gerekse ekonomik kolaylık getiren enjeksiyon ile tepimi sağlanarak oda ısısında basınç altında sertleşen akıcı reçinelerle rutin kullanımdaki sıcak akril kaide plaklarının boyutsal stabilite açısından farklılıklarının incelendiği araştırmamızda, her iki kaide plağında oluşan boyutsal stabilite değişkenliğinin hastalarda hissedilebilir doku uyumsuzlukları yaratmayacak ölçülerde olduğu saptanmış olup, bu acıdan enjeksiyon akri-linden oluşturulan protezlerin kullanım sakıncası bulunmamıştır. Ancak bu akrilin sıcak akriller kadar rtıtin kullanıma sokulabilme-leri için su emilimi, yüzey özellikleri ve artık monomer miktarları gibi konularda detaylı incelemeler gerekmektedir.

185


SUMMARY

COMPARISON OF THE DIMENSIONAL STABILITY OF TWO DIFFERENT RESIN DENTURE BASE MATERIALS

Recently developed pour - type resins which polimerize at room temperature can be introduced into a mold in a liquid state and eliminate the time consuming step of other processing methods.

In this study such a pour - type resin processed by injection molding technique was compared with a routinely used resin poli-merizing under pressure and heat, in dimensional stability. The results showed that changes recorded in both techniques were within the limits of ensurance and do not cause tissue discomfort.

It is concluded that the injection molding system and pour-type resins when employed together have many advantages over the other techniques and can be safely used in denture fabrication. Howewer properties such as water sorption, residual monomer and surface charactheristics should also be evaluated before it is used routinely in dentistry.

KAYNAKLAR

1 — American Dental Association : Guide to Dental Materials, 2^i ed., Chicago, 1972.

2 — Anderson, J.N. : Applied Dental Materials, 5th ed., Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, Edinburgh, Melbourne, 1976.

3 — Becker, CM., Smith, D.E., Nicholls, J.I. : Th.3 comparison of denture base processing techniques. Part I. Material characteristics. J. Prosthet. Dent., 37 : 330-337, 1977.

4 — Becker, CM., Smith, D.E., Nicholls, J.I. : The comparison of denture base processing techniques. Part II. Dimensional changes due to processing, J. Prosthet. Dent., 37 : 450-459, 1977.

5 —■ Combe, E.G. : Notes on Dental Materials, 4th ed., Churchill livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1981.

6 — Craig, R.G., Peyton, F.A. : Restorative Dental Materials, 5th ed., The C.V. Mosby Comp., St. Louis, 1975.

186

Betül KALIPÇILAR, Lale KARAAGAÇLIOGLU, Ufuk HASANREİSOĞLU, Nilüfer DENLİ

racy of dentures produced with pour-type resin and with heat - processed materials, J. Prosthet. Dent., 26 : 296-301, 1971.

8 — Huggutt, R., Brooks, C, Bates, F. : The effect of different curing cycles on the dimensional accuracy of .acrylic resin denture base materials, Quint. Dent. Tech., 8 : 81-85, 1984.

9 — Intopress Flow System : Production of Dentures by Injection Method, Kulzer Inc.

10 — Kraut, A R. : A comparison of denture base accuracy, JADA, 83 : 352- 357, 1971.

11 — Mirza, F.D. : Dimensional stability of acrylic resin dentures, J. Prost- het. Dent., 11 (5) : 848-857, 1961.

12 — Mowery, W.E., Dickson, G., Sweeney, W.T. : Dimensional stability of denture base resins, JADA, 57 : 345-353, 1953.

13 — O'Ttoole, T.J., Furnish, GM„ Fraunhofer, J.A : Linear distortion of acrylic resin, J. Prosthet. Dent., 53 : 53-55, 1985.

14 —■ Peyton, F.A., Anthony, D.H. : Evaluation of dentures processed by different techniques, J. Prosthet. Dent., 13 : 269-282, 1963.

15 — Phillips, R.W., Swartz, M.L., Norman, R.D. : Materials for The Prac- ticing Dentist, The C.V. Mosby Comp., St. Louis, 1969.

16 — Phillips, R.W. : Science of Dental Materials, 8th ed., W.B. Saunders Comp., 1982.

17 — Preci-Press : Injection Unit for Making Dentures and Relinings, Krupp Medizintechnik GMBH.

18 —• Trage, R. : Experience gained with the SR-Ivocap system, Quint. Int., 11 : 1-6, 1980.

19 — Shepard, W.L. : Denture bases processed from a fluid resin, J. Prost- het. Dent., 19 (6) : 561-572, 1968.

20 — Winkler, S., Ortman, H.R., Morris, H.F., Plezia, R.A. : Processing changes in complete dentures constructed from pour resins, JADA, 82 : 349-353, 1971.

21 — Woelfel, J.B., Paffenbarger, G.C. : Method of evaluating the clinical effect of warping a denture : report of a case, JADA, 59 : 250-260, 1959.

22 — Woelfel, J.B., Paffenbarger, G.C., Sweeney, W.T. : Dimensional changes occuring in dentures during processing, JADA, 61 : 413-430, 1960.

23 — Woelfel, J.B., Paffenbarger, G.C., Sweeney, W.T. : Clinical evaluation of complete dentures made of 11 different types of denture base materials, JADA, 70 : 1170-1196, 1965.

187


SİTRİK ASİDİN ATAŞMAN ÜZERİNE ETKİSİ

Kaya EREN**

GİRÎŞ

Periodontolojinin ana hedefi, hastalığın önlenmesi kadar bu hastalık sonucu ortaya çıkan periodontal yıkımları limite etmek ve yıkılan destek dokuların yeniden organizasyonunu sağlamaktır.

Bu işlemlerin yerine gelmesi için reataşman ve yeni ataşman ile readaptasyon olayları, bazen birbirinin içinde bazen de ayrı ayrı olarak meydana gelir. Gerçekte «reataşman», gerek hastalık, gerekse de operasyon sırasında kaybolan kök yüzeyi - bağ dokusu ilişkisinin yeniden sağlanması olarak, «Yeni Ataşman» ise, hastalık nedeniyle kaybedilen destek ünitelerin tedavi sonrasında yeniden meydana gelmesi olarak değerlendirilebilir (8,9,17).

Bu durum 1899'larda başlatılan (Younger) ve günümüze kadar değerini koruyan küretaj işlemleriyle (1,17,26,30), flap ve sert doku greftlerini de içine alan ve bir seri çalışmayı gerektiren periodontal cerrahi uygulamaları ile sağlanır.

Diğer taraftan periodontal yıkımların bakteri plağı kökenli olduğu bilindiğinden özellikle son on yılda hastalıklı kök yüzeylerinin incelenmesine büyük önem verilmiş, seri çalışmalarla sağlıklı ve hastalıklı sementin, bazen de tüm sementin kaldırılması ile ortaya çıkan kök dentininin, ayrıca çeşitli kimyasal bileşimlerle duyarlı hale getirilmiş hastalıklı ve sağlıklı köklerin incelenmesine başlanmıştır (8,10,22,23).

Bunun için kullanılan kimyasal bileşikler arasında Sitrik Asit, EDTA, Sodyum hipoklorit, fosforik asit gibi bileşimler vardır (11, 16,20,22,23,27,29).

(*) 18! T.P.D. Bilimsel Kongresinde Tebliğ Edilmiştir. Kemer-1987. (**) G.Ü. Dişhek. Pak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.

189

SİTRİK ASİDİN AT AŞMAN ÜZERİNE ETKİSİ

Ancak bunlardan en çok sitrik asidin denendiği görülmektedir (8,18,25,28). Ana amacı demineralizasyon yolu ile duyarlı hale getirilen kök yüzeyi - bağ dokusu ilişkisini saptamak olna bu tür çalışmalar, ülkemiz için de yenidir ve oldukça sınırlı düzeyde yapılmaktadır.

Bu nedenle, deneysel periodontitis yaratılmış hayvanlarda, belirtilen kimyasal bileşimin etkisini incelemek, hastalığın en sık ve en büyük şiddetle görüldüğü furkasyonlarda, çalışma sonrası oluşacak yapının değerlendirilmesini yapmak için bu araştırma planlanmıştır.

MATERYAL VE METOD

Araştırma, genel ve periodontal sağlıkları iyi, ağızlarında eksik dişi bulunmayan 6 deney köpeği üzerinde yapılmıştır. Öncelikle hayvanların alt çenelerinde 2, 3 ve 4 nolu premolar dişlerine ait 36 furkasyon yöresi çalışma bölgeleri olarak tespit edilmiş, bunlarda rastgele bir seçimle sağ ve sol alt çeneler olarak, deney ve kontrol grubu şeklinde planlanmıştır.

Daha sonra belirtilen bölgelerde Balış ve arkadaşları tarafından açıklanan yöntemle (2), deneysel furkasyon defektleri ile deneysel periodontitis oluşturulmuş, bundan 10 hafta sonra, bölgeler tekrar açılarak, kök düzeltmesi prensipleri do dahil olmak üzere flap operasyonları yapılmış, sütür işlemlerinden önce ise, deney grubu bölgesindeki dişlere 3 dk. süreyle PH'sı 1 olan sature sitrik asit uygulanmıştır (Resim 1, 2).

Kontrol grubu olarak seçilen dişlerde ise bu işlem yapılmaksızın operasyonları tamamlanmıştır.

Sitrik Asit uygulamaları, Nilveus ve arkadaşlarının belirttiği yönteme (18, 19) aynen uyularak gerçekleştirilmiştir.

Daha sonra hayvanlar 7, 21, 42 ve 84 günlük dönemlere uyacak şekilde dekapite edilmiş, böylece sağlanan biopsi materyallerinden hazırlanan preparatlar H.E. ve Van - Giesson boyaları ile boyanarak histopatolojik değerlendirmeleri yapılmıştır.

190

Kava EREN

«Öl ■■?E§B

Resim 1 : Deneysel Kronik Periodontitis oluşturulmuş yörede 10 haftalık bekleme periyodundan sonra furkasyon defektlerinin klinik görünümü.

%*> M

Resim 2 : Kök yüzeylerine Sitrik Asit Uygulanışı.

191

■t-


BULGULAR

A — 7 GÜNLÜK DÖNEME AİT BULGULAR

Kontrol grubunda, mevcut furkasyon defektinde bir kapanmanın olmadığı, yara yüzeyinde tam teşekkül etmiş bir epitelizasyonun da bulunmadığı, defekte bakan kök yüzeylerinin ise, yer yer çıplak dentin yer yer de eski sementle örtülü olduğu izlendi. Bağ dokusunun içinde yoğun polimorf nüveli lökositlerle lenfosit ve plazmosit-lerden oluşan inflamatuar hücre infiltrasyonunun yer aldığı, kollo-gen yıkımı ile birlikte, kapiller damar proliferasyonun gözlendiği, daha apikalde ise yoğun osteoklast varlığı ile karakterize osteoklas-tik bir faaliyetin mevcudiyeti bulgulandı.

Kök yüzeyleri ile komşu bağ dokusu ilişkisinin daha büyük bü-yültmelerle incelenmesinde, belirgin bir organizasyon göstermeyen bağ dokusunun yer yer çıplak dentin, yer yerde eski sement üzerine son derece gevşek bir şekilde tutunduğu, bağ dokusu liflerinin de yine çok gevşek olarak tertiplendikleri ve belli bir organizasyon göstermedikleri bulgulandı.

Diğer taraftan sitrik asit uygulanan deney grubu örneklerimizde de genellikle aynı bulgular tekrarlanırken, bu grupta sadece kök yüzeylerinin kontrol grubuna oranla daha pürüzlü bir yapı gösterdiği bulgulandı (Resim 3).

B — 21 GÜNLÜK DÖNEME AİT BULGULAR

Kontrol grubunda, furkasyon boşluğunda bir proliferasyonun olduğu, bu nedenle bir miktar kapanmanın varlığı, yara yüzeylerinin çok katlı yassı epitel ile örtülü bulunduğu izlendi. Çok katlı yassı epitelin altında, bağ dokusu içerisinde, bir önceki seriye göre şiddeti iyice azalmış seviyede lenfoplazmositer ve PMNL'lerden oluşan inflamatuar hücre infiltrasyonu ve kapiller damar proliferas-yonu seçilirken bunun kemiğe doğru inildikçe azaldığı tespit edildi.

Kök yüzeyi - bağdokusu ilişkisinde ise, kök yüzeyleri periferin-de yeni sement formasyonunun yer almaya başladığı, bunun yer yer eski sement, yer yerde çıplak dentin üzerinde olduğu görülürken, bu yüzeylere kısmen oryante durumdaki bağdokusu liflerinin ataşmanı da bulgulandı (Resim 4).

192

Kaya, ;EREN

a —

* *

,/ ',j;v»«

/«.*'

ir', .-W

• • :•• Ti /•;

fA*':?'

Â $

' '•f-'î Resim 3 : a) 7 Günlük döneme ait kontrol grubu kök yüzeyi - bağdokusu ilişkisi. b) 7

Günlük döneme ait Deney gruba kök yüzeyi - bağdokasu ilişkisi H,E. (X200)

* t » , * ** ' -"

4 t »< L ■■:*/• î,-y*-'** * 1- :t *♦ ■»: : v- *

* *. * -, ** « ■i s, -- «s" \*>

İSesun 4 : a) 21 Günlük dönemde, kök yüzeyi bağ dokusu ilişkisi (Kontrol grubu). b) 21 Günlük dönemde, kök yüzeyi bağ dokusu ilişkisi (Deney grubu) H.E. (X200).

193

* "» \ * * ♦■ '

* . *

îs*ır**. ',

'»• - •' •*


Asit uygulanan deney grubunda ise, bağdokusu proliferasyonu-nun daha fazla olduğu, defekt kavitelerinin tamamına yakın, hatta bazı örneklerde tamamen dolduğu görüldü. Bağ dokusu içerisindeki iltihabi görüntünün çok azaldığı, kemik yüzeyinde artmış bir os-teoblastik aktivite ve yeni kemik yapımı izlenirken, kökyüzeyi - bağdokusu ilişkisinin incelenmesinde de net şekilde seçilen yeni se-ment formasyonu ve bağ dokusu kollogen liflerinin buna kısmen or-yante durum aldığı tespit edildi.

Ayrıca bu dönemdeki tüm deney grubu preparatlarm, kontrol grubuna oranla daha sağlıklı yapı gösterdiği de bulgulandı.

C — 42 GÜNLÜK DÖNEME AİT BULGULAR

Kontrol grubu örneklerinin genellikle bir önceki seriye benzediği, iltihabın çok azaldığı, kemik yüzeylerinde osteoblastik aktivite ve yeni kemik yapımının varlığı tespit edildi.

Kök yüzeyi bağ dokusu ilişkisinin gözlenmesinde ise, yeni se-ment formasyonu net olarak seçilirken bağ dokusu liflerinin oblik veya dik olarak bu yeni sement içine girdikleri gözlendi.

Sitrik asit uygulanan deney grubunda ise. defektlerin çoğunun tamamen dolduğu, iltihabi infiltrasyonun hemen hemen yer almadığı izlenir iken, içinde hücresel elemanların da yer aldığı yeni sement formasyonu ile, bağ dokusu liflerinin bunun içine daha fonksiyonel olarak girdikleri bulgulandı (Resim 5-6).

Yeni sement ve kollogen liflerin oryantasyonunu daha iyi tespit edebilmek için ayrıca uygulanan Van - Giesson histokimyasal boya tekniği ile hazırlanan preparatlarımızda da benzer bulgular tekrarlanırken, kollogen liflerin oryantasyonunun deney grubu pre-paratlarmda daha fonksiyonel olarak yer aldığı da tespit edildi (Resim 7).

194

Resim 5 : a) Kontrol Grubunda,

42 Günlük döneme ait, kökyüzeyi - bağdokusu ilişkisi. b) 42. Gün, Deney grubu kökyüzeyi - bağdokusu ilişkisi. HE (X200).

Eesim 6 : a) 42 Günlük, kontrol grubuna ait farkasyon topografisi. b) 42 Günlük, Deney grubuna ait furkasyon topografisi. H.E. (X35).

195

Kaya EREN


* **

^

fesim 7 : a) Kontrol grubunda 42 günlük döneme ait, kök yüzeylerinde yeni sement ve bağ dokusu kollogen liflerinin ilişkisi. b) Sitrik Asit Uygulanmış Deney Grubunda, 42 günlük döneme ait, yeni sement ve bağ dokıısa liflerinin, ilişkisi. Van - Giesson (X500).

D — 84 GÜNLÜK DÖNEME AİT BULGULAR

Kontrol grubu preparatlarında defektlerin tam dolmadan epi-telize olduğu ve bunun hemen altında çok sınırlı bir iltihabın varlığı, daha apikalde ise tamamen sağlıklı bir bağ dokusunun yer aldığı gözlendi. Kök yüzeyi - bağdokusu ilişkisinde ise, yeni sement formasyonu ile kollogen liflerin fonksiyonel olarak sementle ilişkide olduğu bulundu.

Deney grubu preparatlarında ise, defektlerin, defekt kavitesini çok daha fazla ve bazı örneklerde de tamamen doldurduğu, iltihabi görüntünün ortadan kalktığı, yeni kemik yapısının interradiküler sahayı doldurduğu bağdokusu - kökyüzeyi ilişkisinin de sağlıklı kriterleri içerisinde yer aldığı bulgulandı (Resim 8, 9).

196

Kaya EBEN

Z»'7' \. ^

Besim 8 : a) 84 Günlük döneme ait kontrol grubunda farkasyon topog-rafisi. b) 84 Günlük döneme ait deney grubunda furkasyon topogra-fisi. H.E. (X35).

/

V

■ . .'

* «

*' " . * « *. : • * " .. .-.--* T.

\\.-'&> .1-,

b —

*•••" *-^-- *» : V

\ *~"&9*

1 W • 3 .»*«

Kessm 9 : a) Kontrol Grubunda, 84 Günlük dönemde, kökyüzeyi - bağdokıısu ilişkisi. b)

Deney Grubunda, 84 Günlük dönemde, kökyüzeyi - bağdokusn ilişkisi.

İT» i*


TARTIŞMA

Son yıllarda yeni ataşmanın en sağlıklı ve seri şekilde oluşmasını temin etmek amacıyla uygulanan mekanik sement küretajları-nın kimyasal ajanlarla da desteklenmesi gerektiği öne sürülmeye başlanmıştır.

Bu amaçla gerçekleştirilen çalışmalarda başta sitrik asit olmak üzere çeşitli asitler denenmiştir (7,10,12,13,14,16,27,29). Bunlardan yalnızca sitrik asidin yeni ataşmanı olumlu yönde etkilediğine dair spekülasyonların ve bilgilerin oluşu, ayrıca konunun ülkemizde henüz yeterince araştırılmamış olması, çalışmamızda anılan asidin test edilmesine yol açmıştır.

Daha önce metot kısmında da açıkladığımız gibi kök düzeltmeleri de dahil olmak üzere tüm cerrahi işlemlerin bitirilmesinden sonra, kök yüzeylerine 3 dk. süreyle sature sitrik asit uygulanmıştır. Bu uygulamamız literatürde yer alan benzer çalışmalardaki yöntemin bir tekrarıdır (15,18,19,24,25).

Cole ve arkadaşlarının insanlarda gerçekleştirdikleri bir çalışmasında ise sitrik asidin uygulama süresi 5 dakikadır (5). Burada asidin uygulama süresinin farklılığı halinde ne tür değişikliklerle karşılaşılabileceği tartışılabilir. Bu sebeple, konuyu açıklayacak ve çeşitli sürelerde uygulanan asidin açığa çıkan kollogen liflerin yapılarındaki değişiklikleri gözleyecek çalışmalara gerek olduğu kanısındayız.

Çalışma bölgelerinden ve özellikle frezle oluşturulan defekt yö-relerinden hazırlanan tüm preparatlarda, söz konusu defektler, histolojik olarak da tespit edilmiştir. Ayrıca bu bölgelerde 21. günden itibaren yeni sement dokusu da gözlenmiştir.

Özellikle bu yeni doku refer kabul edilerek yapılan değerlendirmede tüm defektlerin ne ölçüde dolup dolmadığı da incelenmeye çalışılmıştır. Sonuçta bu kriterlere göre, her iki grupta da proli-ferasyonun olduğu, ancak deney bölgelerinde bariz farklılık gösterdiği, hatta örneklerimizin yarıdan fazlasında bölgenin tümüyle dolduğu saptanmıştır.

198

Kaya EREN

Bu oran Nilveus ve arkadaşlarının bir çalışmasında % 77, diğerinde ise % 80 olarak bildirilirken (18,19), Crigger ve arkadaşları ise bizim sonuçlarımıza yakın değerler rapor etmişlerdir (7).

Genelde sitrik asit uygulanan deney grubu örneklerimizin her safhasında, kontrol grubuna oranla, daha hızlı gelişen bir iyileşmenin olduğu dikkat çekicidir. Bu büyük avantajı sağlayan sitrik asidin yukarıda anlatılan hassas organik yapıları ortaya çıkarmasından kaynaklandığı yolundaki fikirlere (3,4,18,19,28) biz de katılıyoruz.

Çalışmamızda, köpek örneğinde tüm periodontal elemanları ile yeniden oluştuğunu saptadığımız yeni ataşmamn insan örneklerinde ne ölçüde sağlanabileceğine dair çalışmalarda henüz oldukça sınırlıdır.

Bunlardan bazılarında asidin yeni ataşmana yönelik bir etkisinin olmadığı bildirilirken (10,21), bazılarında ise olumlu sonuçlar sergilenmiştir (6,11,24).

Bu nedenle sitrik asidin insan periodonsiyumu üzerindeki etkilerini inceleyen çok sayıda ve çeşitli cerrahi tekniklerin uygulandığı araştırmalara da ihtiyaç duyulduğuna inanıyoruz.

TEŞEKKÜR

Çalışmanın histopatolojik değerlendirme} erindeki değerli yardımları için GATA öğretim üyesi Dr. Ömer GÜNHAN'a teşekkür ederim.

ÖZET

Araştırmada, 6 köpekte oluşturulan deneysel periodontal de-fektlerin yarısı flap operasyonu, diğer yarısı da flap operasyonları ile birlikte kök yüzeylerine sature sitrik asit uygulanarak tedavi edildi.

Sonuçlara göre, kök yüzeylerine flap operasyonları ile birlikte Sitrik Asit uygulanan defektlerin daha iyi ve daha çabuk iyileştikleri gözlendi.

199


SUMMARY

THE EFFECT OF CITRIC ACID ON PERIODONTAL ATTACHMENT

In our investigation, experimentally induced periodontitis in 6 dogs, were treated by flap operations with and without citric acid application.

Results have shown that, citric acid application on root surfaces with flap procedures, may lead to rapidly established new attachment and better healing.

LİTERATÜR

1 — Baloş, K. : İleri Kronik Periodontitisin Bakteriel Plakla İlgisi Plak Kontrollarıyla, Cerrahi Tedavisinin Klinik ve Deneysel Araştırılması. Doçentlik Tezi, Ankara, 1976.

2 — Baloş, K., Eren, K., Baran, C.C., Günhan, Ö. : Deneysel Furkasyon Defektleri ve Furkasyon Patolojisinin Araştırılması. G.Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi. 2 : 53-67, 1986.

3 — Bogle, G., Adams, D., Crigger, M., Klinge, B., Egelberg, J. : New Attachment After Surgical Treatment And Acid Contitioning of Roots in Naturrally Occuring Periodontal Dissease in Dogs. J. Periodontal Res. 16 : 103-133, 1981.

4 —■ Bogle, G., Garret, S., Crigger, M., Egelberg, J. : New Connective Tissue Attachment in Beagles with advanced Naturel Periodontitis. J. Periodontal Res. 18 : 220 - 228, 1983.

5 —• Cole, R.T., Crigger, M., Bogle, G., Egelberg, J., Selvig, K.A. : Connective Tissue Regeneration to Periodontally Diseased Teeth. A Histological Study. J. Periodontal Res. 15 : 1-9, 1980.

6 — Cole, R,, Nilveus, R., Ainarno, J., Bogle, G., Crigger, M., Egelberg, J. : Pilot Clinical Studies on the Effect of Topical Citric Acid Application " on Healing After Replaced Periodontal Flap Surgery. J. Periodontal Res. 16 : 117-122, 1981.

7 — Crigger, M., Bogle, G., Nilveus, R., Egelberg J., Selvig, K.A. : The Effect of Topical Citric Acid Application on the Healing of Experimental Furcation Defects in Dogs. J. Periodontal Res. 13 : 538-549, 1978.

200

Kaya EREN

8 — Eren, K. : Furkasyonlarda Topikal Uygulanan Kimyasal Bileşimlerin Etkilerinin Araştırılması. Doktora Tezi, Ankara, 1985.

9 —■ Eren, K., Baran, C, Baloş, K. : Flap Operasyonları Sonrası Oluşan Reataşmanm Histopatolojik Değerlendirmesi. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi. 13 : 1, 2 - 21 - 30, 1986.

10 — Frank, R.M., Donno, G.F., Cimosoni, G. : Cementogenesis and Soft Tissue Attachment After Citric Acid Treatment in Human. An Electron Microscobic Study. J. Periodontal. 54 : 389-401, 1983.

11 — Garret, J.S., Crigger, M„ Egelberg, J. : Effects of Citric Acid on Diseased Root Surfaces. J. Periodontal Res. IS : 155-163, 1978.

12 — Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T. : Healing Following Citric Acid Conditioning of Roots Implanted Into Bone and Gingival Connective Tissue. J. Periodontal Res. 19 : 214-220, 1984.

13 — Heritier, M.: Ultrastructurel Study of New Connective Tissue Attach- ment Following Phosphoric Acid Application on Human Root Dentin. J. Periodontal 54 : 515-521, 1983.

14 —■ Heritier, M. : Effect of Phosporic Acid on Root Dentin Surface. J. Periodontal Res. 19: 168-176, 1984.

15 — Klinge, B., Nilveus, R., Kiger, R.D., Egelberg, J. : Effect of Flap Place- ment and Defect Size on Healing of Experimental Furcation Defects. J. Periodontal Res. 16 : 236-248, 1981.

16 — L,asho, D.J., O'Leary, T.J., Kafrawy, A.H. : A Scanning Electron Mic- roscope Study of the Effects of Various Agents on Instrumented Periodontally Involved, Root Surfaces. J. Periodontal 54 : 210-220, 1983.

17 —• Lindhe, J. : Text book of Clinical Periodontology 1 st edition, 2 nd printing p : 410-432 Munksgaard, Copenhagen. 1984.

18 — Nilveus, R., Bogle, G., Crigger, M., Egelberg, J., Selvig, K.A. : The Effect of Topical Citric Acid Application on the Healing of Experimental Furcation Defects in Dogs. 11. Healing After Repeated Surgery. J. Periodontal Res. 15 : 544-550, 1980.

19 — Nilveus, R., Egelberg, J. : The Effect of Topical Citric Acid App- lication on the Healing of Experimental Furcation Defectsin Dogs. 111. The Relative Importance of Coagulum Support, Flap Design and Systemic Antibiotics. J. Periodontal Res. 15 : 551-560, 1980.

20 — Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T. : Healing Following Surgical Treatment and Root Demineralation in Monkeys with Periodontal Dissease. J. Clin. Periodontal. 8 : 249-258, 1981.

201


Ol "DrwnAZ TD T 771nMn-» TV /T Tm . TX££ ______J. .- £ m____ , ------ 1 A, ___ i: _____J.3__________ -C fiH _ i — "J- ---- Idiuuı, X\ı.U., Hbpci, X\t..Sh. . .CjllCCt Ul JLUplCfcU AppilCclOlUIl Ul OlbriC

Acid in the Treatment of Furcation Involvement in Human Lower Molars. J. Clin. Periodontal. 11 : 644-651, 1984.

22 — Register, A.A., Burdick, F.A. : Accelarated Reattachment with Cemen- togenesis to Dentin Demineralized in Situ. I. Optimum Range. J. Periodontal. 46 : 646-655, 1975.

23 — Register, A.A., Burdick, F.A. : Accelarated Reatachment with Cemen- togenesis to Dentin Demineralized in Situ. 11. Defect Repair. J. Periodontal. 47 : 497-505, 1976.

24 — Renvert, S., Egelberg, J. : Healing After Treatment of Periodontal Intraosseous Defects. 11. Effect of Citric Acid Conditioning of the Root Surface. J. Clin. Periodontal. 8 : 459-473, 1981.

25 — Ririe, CM., Crigger, M., Selvig, K.A. : Healing of Periodontal Connec- tive Tissues Following Surgical Wounding and Application of Citric Acid in Dogs. J. Periodontal Res. 15 : 314-327, 1980.

26 — Sandallı, P. : Periodontoloji. S. 211-252. Erler Matbaası, Istanbul, 1981.

27 — Sarbinoff, J.A., O'Leary, T.J., Miller, C.H. : The Comparative Effec- tiveness of Various Agents in Periodontal. 54 : 77-80, 1983.

28 — Selvig, K.A., Ririe, CM., Nilveus, R., Egelberg, J. : Fine Structure of New Connective Tissue Attachment Following Acid Treatment of Experimental Furcation Pockets in Dogs. J. Periodontal Res. 16 : 123-129, 1981.

29 — Vierira, E.M., O'Leary, T.J., Kafrawy, A.H. : The Effect of Sodium Hypochlorit an Citric Acid Solutions on Healing of Periodontal Pockets. J. Periodontal. 53 : 71-80, 1982.

30 — Waerhaug, J. : Healing of the Dento - Epithelial Junction Following Subgingival Plaque Control: 1. As Observed in Human Biopsy Material. J. Periodontal. 49 : 1-8, 1978.


YÜZEY SERTLEŞTİRİCİ BİR AJANIN ALÇI MODEL YÜZEYİNE ETKİLERİNİN İNCELENMESİ*

Cihan AKÇABOY** Sevda SUCA** Caner YILMAZ"*

GİRİŞ

Protetik laboratuar çalışmalarında alçı çok yaygın olarak kullanılan bir materyaldir. Bu çalışmalar esnasında modelde meydana gelebilecek aşınma ve kırılmalardan sakınmak amacıyla normal alçılara oranla daha dayanıklı alçı türlerine gereksinim duyulmuş ve bunun sonucunda da sert alçılar ortaya çıkmıştır. Ancak bazı protetik çalışmalarda daha da dayanıklı materyallere ihtiyaç duyulmuş ve bu nedenle de alçının direncini ve yüzey sertliğini arttıracak çeşitli yöntemler araştırılmıştır (1,2,3). Çeşitli yüzey sertleşti-rici ajanlar, alçının fiziksel yapısını değiştiren çeşitli katkı madde-leri ya da karıştırma suyuna ilave edilen akrilik resin kopal cilası, poliüretan, polivinil resin, sabun solüsyonları, sülfanize yağ asitleri, epoksi resin, amil asetat gibi maddeler alçının yüzey sertliğini artırmak amacıyla kullanılagelmektedir. Ancak bu maddelerin ülkemizde bulunması çoğu kez mümkün olmamakta fiyatları da bir hayli yüksek bulunmaktadır.

Bu araştırmanın amacı ülkemizde yaygın olarak yapıştırma amacına dönük kullanılan cyanoacrylate esaslı yapıştırıcı bir maddenin alçı yüzey sertleştiricisi olarak kullanılıp kullamlamıyacağım araştırmak ve bu maddenin alçı modelde meydana getirdiği boyut-sal değişimi, aşınmaya dirençteki farklılığı, yüzey sertliğini ve alçı yüzeyindeki doku değişikliğini saptamaktır.

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. 1. Bilimsel Kongresinde Tebliğ Edilmiştir. (**) G.Ü. Dişhek. Fak. Pro. Diş Ted. Anabilim Dalı Öğr. Üyesi, Doç. Dr. (''"*) G/y. Dişhek Fak Pra Diş Ted Anabilim Dalı, Arş. Görv. Dt.

203

YÜZEY SERTLEŞTİRİCİ BİR AJANIN ALÇI MODEL YÜZEYİNE ETKİLERİ

AİATFÎ1VAT T7T"? Ti A"r?T</™VT\ İVU-1 ± JJ/JX 1 /İJ_, V.C IVİEIULI

Bu amaçla Sınai Kimya A.Ş.'nin ürettiği Loctite Super Glue - 3 marka cyanoacrylate ve Amberok marka sert alçı kullanılmıştır. Alçı için tayin edilen 45/100 su/toz oranında alçı hazırlanmış ve çeşitli alçı modeller elde edilmiştir. Modeller 24 saat aynı şartlar altında oda ısısı ve rutubetinde bekletilmiş bundan sonra deneyler yapılmıştır.

BOYUTSAL DEĞİŞİM : Cyanoacrylatın yüzey sertleştiricisi olarak kullanılması sonucunda modelde boyutsal bir değişim meydana gelip gelmediğini araştırmak amacıyla bir kenarı yaklaşık 8 mm olan alçı küpler yukarıda anlatılan şekilde hazırlanmışlardır. Bu küplerin boyutları «The Precision Tool Instrument» firmasının «Measuring Microscop 2163» model ölçüm mikroskobuyla + 0.001 mm hassasiyetle ölçülmüştür. Bundan sonra alçı küpün yüzeylerine cyanoacrylate serbestçe damlatılmış fazlası kurutma kâğıdı ile alınarak yüzeyin yapıştırıcı ile kaplanması sağlanmıştır. Cyanoacrylate tamamen kuruduktan sonra boyutsal değişimleri saptanmıştır.

YÜZEY SERTLİĞİ : Yapıştırıcının alçı yüzey sertliğine etkisini araştırmak amacıyla evvelce belirtilen yöntemle alçı modeller hazırlanmış bunların bir kısmı cyanoacrylate ile kaplanmış bir kısmı da olduğu gibi bırakılmıştır. Indetation testi «H.W. Wallac» firmasının «Wallac Micro Indentation Tester» cihazı ile yapılmıştır. Cihaz bir iğnenin aynı basınç altında sertliği ölçülecek cisme gömülme miktarının değerlendirilmesi esasına dayanmaktadır. Kullanılan cihazda 300 gr yük bir dakika süreyle uygulanmıştır. Rakamların kat sayısı 0.0001 inctir.

AŞINMAYA DAYANIKLILIK : Bu amaçla 10x10x1 cm boyutlarında sekiz adet alçı model hazırlanmış kurutulduktan sonra dört adedine cyanoacrylate uygulanmış diğer dört model ise olduğu gibi bırakılmıştır. Daha sonra bütün modeller Medler marka H-51 model hassas terazide + 1 mg duyarlılıkla tartılmışlardır. Bundan sonra modeller ton industriye firmasının 1607 model yüzey aşındırma cihazına yerleştirilmiş ve 3 gr quartz 6.25 gr çelik bilye ile 12000 devir altında aşmdırıîmışlardır. Aşındırma işleminden sonra modeller tekrar aynı hassas terazide tartılmış ve aşınma miktarları bulunmuştur.

204

Cihan AKÇABOY, Sevda SUCA, Caner VLMAZ

YÜZEY ÜZERİNE ETKİSİ : Cyanoacrviatm ™azev ^a^ısma et-kişinin saptanması amacıyla 1x1x1 cm boyutlarında hazırlanmış olan alçı modelin yarısına yapıştırıcı uygulanmış. Diğer yarısı ol-

Cyanoacryîate yapıştırıcı

205


duğu gibi bırakılmıştır. Daha sonra model atomik altmla kaplanarak Cambridge Sterioscan S 4 -10 scanining elektron mikroskobunda vizüel incelenmeye alınmıştır.

■s

^m < „"*

ise*

W* "i. "WW

c«Bh ■««'^»Ar's'ftJt i Micro Indentation Tester cihazı

İ^^V$>^;J

206 Yüzey aşındırma cihazı

!-«.'

Scantag elektron mikroskobu

BULGULAR

Boyutsal değişimi saptamak amacıyla yapılan deney sonuçları Tablo I'de görülmektedir.

TABLO I.

Cyanoacrylate Cyanoacrylate

Örnek No. sürülmüş sürülmemiş Fark Ort.

1 7.927 7.826 0.101

2 8.087 7.987 0.100

3 7.836 7.728 0.108 0.098

4 8.201 8.107 0.094

5 7.862 7.775 0.087

Yüzey sertliğini saptamak amacıyla yapılan deney sonuçları Tablo II'de görülmektedir.

207

Cihan AKÇABOY, Sevda SUCA, Caner YILMAZ


TABLO II

Cyanoacrylate Cyanoacrylate

Örnek No. sürülmemiş sürülmüş

1 4.48 4.20

2 4.20 2.65

3 3.35 4.78

4 4.80 3.60

5 4.10 4.15

6 3.50 4.00

ORT. 4.07 3.89

Aşınmaya dayanıklılığı saptamak amacıyla yapılan deney sonuçları Tablo IU'de görülmektedir.

TABLO III

Örnek No.

Deney Deney öncesi sonrası Aşınma

tartım (gr) tartım (gr) miktarı Ort. (gr)

»■. 1 178.020 177.997 0.023

Sate

i M

2

3

173.629

174.962

173.576

174.843

0.053

0.119

0.080

cry :3 4 181.376 181.253 0.123

O 1 176.261 176.260 0.001

s V* «s 2 163.211 163.209 0.002 o

ürül

mü

3 170.728 170.724 0.004 0.002

yj 4 180.762 180.758 0.004

208

Cyanoacrylate uygulanmamış Cyanoacrylate uygulanmış

TARTIŞMA

Alçı yüzeyini sertleştirmek amacıyla çeşitli maddeler kullanılmıştır. Toreskog ve arkadaşlarına göre alçı, polisytrine solüsyonuna batırıldığında aşınmaya karşı bir direnç elde edilmiş ancak bu direncin devamlı olmadığı görülmüştür. Mason, alçıyı akrilik rezin ile impregne etmiş, Eshleman da bu tekniğe göre alçı boyutunun ve yüzey sertliğinin arttığını saptamıştır (1).

Yakın geçmişte cyanoacrylate resinlerin alçı sertleştirilmesinde kullanıldığı bilinmektedir. Cyanoacrylate rezinler diğer materyallere göre ucuz ve uygulanması da kolaydır. Bu konuda Fukui ve arkadaşları bir araştırma yapmışlar ve cyanoacrylate rezinlerin pro-tetik laboratuar aşamasında kullanılmasının yararlı olcağını söylemişlerdir. Ayrıca Habip ve arkadaşları da bu konuda olumlu görüşlerini bildirmişlerdir (1,2).

Bu araştırmadan elde edilen sonuçlara göre uygulanan cyanoacrylate modelleri ortalama olarak 0.098 mm kalınlaştırmıştır. Bo-yutsal değişimin olduğu yadsımamakla birlikte 100 mikrondan az olan ihmal edilebilir bir değer de olduğu düşünülebilir.

Yüzey sertliğinin saptanması amacıyla bir çok ön çalışma yapılmış, knoop, mikro ve makro vickers, brinnel ve indentation testleri uygulanmış ancak çok sağlıklı sonuçlar alınamamıştır. Kimi

209

Cihan AKÇABOY. Sevda SUCA, Caner TllMAZ

Yüzey üzerine etkisinin saptanması amacıyla scaning elektron mikroskobundan elde edilen görüntüler aşağıda görülmektedir.

YÜZEY SEBTLEŞTİRİCİ BİR AJANIN ALÇI MODEL YÜZEYİNE ETKİLERİ

yöntemde cyanoacrylate uygulanmış ve uygulanmamış alçıların sertlikleri kullanılan metod için çok az gelirken kimi yöntemde ise mikrosertliğe alçının çok küçük bir bölgesinde bakılma gerekliliği ve bu düzeyde alçının sertlik açısından homojen olmaması sonuçları etkilemiştir. En uygun metod olarak mikro indentation testi olarak bulunmuş sonuçlar her modelde yapılan onar ölçümünün ortalaması olarak verilmiştir.

Aşınmaya dayanıklılık deney sonuçlarına göre aşınma miktarı cyanoacrylate sürülmüş modellerde 0.002 gr sürülmemiş modellerde ise 0.080 gr olarak bulunmuştur. Başka bir deyişle cyanoacrylate uygulanan modeller diğerlerine oranla kırk kez daha az aşınmışlardır.

Scaning elektron mikroskobu ile yapılan vizüel incelemede cya-noacrylate sürülmemiş örnekte alçı yüzeyinin normal yapısı gözlenirken cyanoacrylate uygulanmış alçı yüzeyinde alçıya özgün kris-talize yapının şekilsiz homojen bir tabaka ile kaplandığı gözlenmektedir.

SONUÇ

Kullanılması ve temini kolay fiyatı makul olan yapıştırma amacına dönük olarak kullanıma arz edilen cyanoacrylate esaslı yapıştırıcılardan biri olan Super Glue 3 alçı yüzeyine sertlik vermekte, aşınmaya direnci artırmakta ancak 49 mikronluk bir kalınlık meydana getirmektedir.

ÖZET

Kron - Köprü çalışmalarında kullanılan alçının sert ve aşınmaya dirençli olmasını temin için çeşitli yüzey sertleştirici ajanlar kullanılmaktadır. Araştırmada yüzey sertleştiricisi olarak bulunması kolay ve ucuz olan cyanoacrylate kullanımının alçı yüzeyi üzerine etkileri deneysel olarak incelenmiştir.

210

Cihan AKÇABOY, Sevda SUCA, Caner YILMAZ

SUMMARY

THE EFFECT OF A HARDENING AGENT ON THE DENTAL STONE SURFACE

Different hardening agent are used to maintain the hardness and abrasive resistance of dental stones in the use of crown and bridge prothesis. In this study the effect of cynoacrylates on the dental stone surface are investigated.

KAYNAKLAR

1 — Fukui, H., Larry, A.M. : Effectiveness of hardening films on die stone. J. Prosthet. Dent., 44 (1) : 57-63, 1980.

2 — Ghahremannerhad, H.H., Mohammed, S.E.: Effects of cyanoacrylates on die stone. J. Prosthet. Dent., 49 (5) : 639-646, 1983.

3 — Schneider, R.L., Taylor, T.D. : Compressive strength and surface hardness of type IV die stone when mixed with water substitutes. J. Prosthet. Dent., 52 (4) : 510-513, 1984.

211


KESİCİ DİŞ OTOTRANSPLANTAŞYONU (Bir Olgu Nedeniyle)

Serhat KOFOĞLU* Doğan R. AYDINTUĞ** Yavuz S. AYDINTUĞ**

GİRİŞ

Transplantasyon genel anlamda bir yerden bir yere doku ak-taımak demektir. Dişhekimliğinde diş transplantasyonu ise canlı pulpalı veya kanal tedavisi yapılmış bir dişi aynı kişide farklı yerlere veya farklı kişiler arasında taşıma işlemidir (1).

İmmünolojik temele göre diş transplantasyonu üç şekilde yapılır :

1. Otoj en diş transplantasyonu: Bir kişinin sürmemiş ya da sürmüş bir dişinin (donör diş) bir başka çekim bölgesine veya cer rahi olarak hazırlanmış alveol boşluğuna transfer edilmesidir. Oto- jen diş transplantasyonu iki şekilde yapılmaktadır :

a) Ortotopik Transplantasyon: Bir diş veya diş j erminin kretteki anatomik pozisyonuna naklidir (3).

b) Hetorotopik Transplantasyon : Bir diş veya diş jerminin anatomik pozisyonu göz önüne alınmadan krette herhangi bir yere naklidir (3).

2. Homojen Diş Transplantasyonu : Aynı türden farklı kişiler arasında yapılan diş transplantasyonudur. İki gruba ayrılarak ince lenir :

a) Alloj enik Transplantasyon : Aynı türden fakat farklı kişiler arasında yapılan diş transplantasyonu işlemidir.

(*) G.A.T.A. Diş Hek. Bil. Merkezi Diş Hast. ve Ted. ABD., Yrd. Doç. Dr. (**) G.A.T.A. Diş Hek. Bil. Merkezi, Diş, Ağız Hast. ve Cer. BD., Arş. Gör.

213

KESİCİ DIŞ OTOTRANSPLANTASYONU

b) İzojenik Transplantasyon : Aynı türden benzer genetik özellikler taşıyan kişiler arasında yapılan transplantasyon işlemidir.

3. Heterojen Diş Transplantasyonu: Farklı türler arasında yapılan transplantasyon işlemidir (1).

Otojen diş transplantasyonunun endikasyc nları şunlardır :

a) Replantasyon başarısız olmuşsa,

b) Replantasyonun prognozu kötü görülüyor ise,

c) Fiziksel, sosyal, ekonomik nedenlerle dişler restore edile-miyorsa,

d) Konjenital diş eksikliği varsa,

e) Gömülü diş ortodontik yolla yerine getirilememişse,

f) Birinci molar dişte periodontosis varsa bu işlem uygulanır.

Ortodontik ve cerrahi amaçla çekim gerektiren ve transfer bölgesinde eski yerine oranla fonksiyonel açıdan daha yararlı olacak dişler, otojen diş transplantasyonunda donör olabilecek dişlerdir (8).

Gömülü bir dişin ototransplantasyon yöntemi:

Gerekli lokoregional anestezi uygulandıktan sonra, cerrahi disiplinler altında gömülü diş dikkatli bir şekilde lükse edilip yuvasında bırakılır. Taşınacağı bölgede diş varsa bu diş çekilerek, alve-olünün vestibulündeki kemik kaldırılır ve soketin apikali genişletilir. Eğer diş yoksa yine vestibülden yaklaşılarak kemik içinde so-ket hazırlanır. Soketin vestibül yerine palede hazırlanması halinde, diş, olması gereken yerden daha uzakta konumlanabilir. Gömülü diş boşluğu kapanmayabilir ve ototransplant boşluğa doğru kayabilir.

Diş soketine yerleştirilmeden önce kanal tedavisi (mümkünse bulunduğu yerden çıkarmadan), kök ucu rezeksiyonu, ve retrograt dolgusu yapılıp, periodontal dokulara zarar vermemeye çalışarak hafif parmak basıncı ile, yavaşça soketine yerleştirilir. Kaldırılan flap (palatinal veya vestibüler) interproksimal aralıklardan sütüre edilerek bu diş komşu dişlere splintlenir. Splintler servikal ataşman-lara zarar vermeyecek ve dişin boynu etrafında kaymayacak şekil-

214

Serhat KOFOĞLU, Doğan E. AYDINTUĞ, Yavuz 3. AYDINTUĞ

de yerleştirilir. Donör diş başlangıçta çok hassas olduğundan oklü-zal stres ve travmatik oklüzyondan etkilenmemesi için oklüzyon dışı bırakılır.

Postoperatif bakım ve değerlendirme :

Preoperatif olarak başlanan antibiyotik tedavisine periodontal ligamentin oluşmaya başladığı ilk safhalarda olabilecek bir enfeksiyonu önlemek amacıyla, operasyondan sonra on gün daha devam edilir. Donör diş yaklaşık dört hafta sonunda tamamen stabil hale gelir. Hastaya ilk haftalarda sulu ve yumuşak gıdalardan oluşan bir diet tavsiye edilir. Dördüncü haftadan sonra normal beslenmeye geçebileceği söylenir. Operasyonun başarısı için daha sonra yapılan kontrollerde; travmatik oklüzyon, mobilizasyon ve alıcı bölgenin sağlığına dikkat edilir.

Ototransplantasyonlarda donör dişin erüpsiyonu, gelişim safhası, dişin harabiyeti, transplantasyonun yeri ve antibiyotik prof-laksisi prognozu etkileyen faktörlerdir (8).

KONU İLE İLGİLİ YAYINLAR

Diş transplantasyonu ile ilgili ilk bilgiler Ambroise Pare'ye (1514) aittir (3). 1700 yıllarında Hunter domuzdan aldığı bir diş jer-mini horoz ibiğine gömmek suretiyle indifasım sağlamıştır. 1874'de De Le Groe yeni doğmuş köpeklerin dişlerini kobaylara nakletmiş-tir. Mayer, Axhausen, Hammer hayvanlar üzerinde yaptıkları çalışmalarda periodonsiyumun transplantasyonda ne gibi rol oynadığını araştırmışlardır (9).

Müiler (5) transplantasyonlarda postoperatif rezorpsiyonu önlemek amacıyla kanal tedavisinin gerekli olduğunu vurgulamıştır.

Hovinga (4) yaptığı bir çalışmada 39 maksiller kanin dişi oto-transplante etmiş ve bu araştırma sonucunda transplantasyonlarda yaşın önemli bir faktör olduğunu, özellikle yirmi yaşından küçüklerde çok daha başarılı olacağını vurgulamıştır.

Azaz, Zilberman, Hackak yaptıkları 37 adet gömülü kanin oto-transplantasyon vakasını 2 - 7 yıl süre ile takip etmişler ve her vakaya standart işlemler uygulamalarına rağmen değişik sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir (2).

215

KESİCİ DİŞ OTOTRANSPLANTASYONU

Bazı araştırmacılar ototransplantasyonda başarılı bir sonuç için fiksasyonun önemine değinerek, bu işlemin paslanmaz çelik tellerle yapılabileceği gibi akrilik ve kompozit materyallerin de kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Bu araştırmacıların bir kısmı splintle-rin 1 - 8 hafta ağızda bırakılmasını önerirken, diğer bir grup 4 - 6 hafta sonunda çıkarılması gerektiğini vurgulamışlardır (5).

Andreasen maymunlar üzerinde yaptığı bir çalışmada sert or-todontik splintlerin, ototransplantlarm periodontal sağlığını ters yönde etkilediklerini, bunların 7 günden fazla ağızda tutulmaması gerektiğini savunmuştur (5).

Andreasen, Hjörting, Hansen operasyon sırasında ototransplan-tm ağız ortamından uzak kalma süresi ile periodonsiyumun sağlığı arasında önemli bir ilişki olduğunu bildirerek bu sürenin uzaması halinde rezorpsiyon ve ankiloz olabileceğini iddia etmişlerdir (5).

1950 -1980 yılları arasında ototransplantasyon ile ilgili «Kopenhag Royal Dental College »in çene cerrahisi bölümünde yapılan bir çalışmada, yaşları 8 ile 53 arasında değişen hastalarda 123 molar, 121 premolar, 45 kanin, 2 insisiv dişe ototransplantasyon uygulanmış olup toplam 291 vakanın 81'i başarısızlığa uğramış % 76,2'sinde yaşama şansı 5 yıl, diğerlerinde ise 10 yıl olarak saptanmıştır. Ayrıca tek köklü dişlerin çok köklü dişlere, açık apeksli dişlerin, apek-si kapanmış dişlere, 25 yaş altındaki grubun, daha yaşlı gruba ve operasyon sırasında intra oral saklanan dişlerin, ekstra oral saklananlara nazaran daha başarılı sonuç verdiği gözlenmiştir (7).

VAKA RAPORU

F.B. isimli 18 yşmdaki erkek hasta 19.10.1987 tarihinde (Protokol No 22602) sol üst çenedeki dişsizlik ve ağrı şikayeti ile Gülhane Asperi Tıp Akademisi Dişhekimliği Bilimleri Merkezi Cerrahi Bölümüne başvurdu.

Alman anamnezde hastanın sistemik bir hastalığı olmadığı ve bir sene evvel sol üst birinci süt kesici dişim çektirdiği anlaşıldı. Klinik muayenede çekim tarihinden sonra 7 8 ay geçmesine rağmen çekim bölgesinde, vestibüler pozisyonda, anormal şekilli, yarı gömük bir diş gözlenerek (Resim 1) radyolojik muayenesi yapıldı

216

Serhat KOFOGLU, Doğan R. AYDINTUG, Yavuz S. AYDINTUG

]&*yvj

Icjhii i : ül^unnn operasyon öncesi görünümü.

Resim 2 : Olgunun operasyon öncesi radyografik görünümü.

(Resim 2). Radyografide yarı sürmüş bu dişin yapı olarak da anormal olduğu, ne santral ne de lateral dişe benzemediği ve ayrıca sağ

217

\0-^:.>.


üst santral dişin kökünün apeksi civarına komşu bir meziodensin bulunduğu ve bunlara ilaveten yarı gömük dişin palatinal tarafında ve kökü civarında bir diğer gömülü dişin varlığı saptandı. Bu durumda hastaya bu gömülü dişlerin herhangi bir patolojiye sebebiyet vermemesi için çekilip protetik tedavi uygulanabileceği gibi, gömülü dişin bu bölgeye ototransplantasyonun da mümkün olabileceği anlatıldı. Oto transplantasyon önerimizi kabul etmesi üzerine hasta premedike edilerek operasyona alındı. Lokoregional anestezi uygulandıktan sonra palatinal bölgede serbest dişeti insizyonu yapılarak mukoperiostal lambo kaldırıldı. Öncelikle anormal şekilli dişin, arkasından da meziodensin çekimi yapılarak gömülü dişe ulaşıldı. Sement ve apikal üçlüye zarar verilmeden diş lükse edilip çıkartılarak periodontal dokuların korunması amacıyla kronundan dikkatlice tutulup ağız dışında 20 dakika içinde kanal dolgusu (Gu-taperka + Endomethazone), kök ucu rezeksiyonu ve retrograt dolgusu (Gutaperka) tamamlandı. Bu işlem boyunca diş kökü serum fizyolojik ile ıslatılmış steril bir gazlı bez içinde muhafaza edildi ve diş, kök boyutlarından mecburen daha geniş açılan yeni soketine yavaşça yerleştirilerek anatomik pozisyonuna getirildi. 3.0 ipek iplik ile sütüre edildi. İmmobilizasyonu sağlamak için vestibül yüzden kompozitle diğer dişlere splintîendi (Resim 3-4). Daha sonra

Resim 3 : Olgunun operasj on FOP -ası vestibül splint uygulanmış hail.

218

Serhat KOFOĞLU, Doğan R. AYDINTUĞ, Yavuz S. AYDINTUĞ

Ototransplantm kanal tedavisinin yapılıp so-kctine yerleştirilerek sp-lintlenmiş halinin rad-yografik görünümü.

hastaya postoperatif bakım, hakkında önerilerde bulunarak antibiyotik, analjezik ve antienflamatuar ilaçlar verildi.

Ototransplante edilen diş 15 günde bir klinik ve radyolojik olarak kontrol edildi. Bu kontrollerde vestibül diş eti seviyesinin normalden daha kısa olduğu gözlendi. Dişin yerleştirildiği bölgedeki kemik kaybının büyüklüğü nedeni ile destek dokunun azlığı gözö-nüne alınarak uygulanan splint 5. ayın sonuna kadar çıkarılmadı (Resim 5).

Splintlerin çıkarılmasından sonra yapılan klinik kontrolde dişte mobiliteye rastlanmadı. Vestibül dişetinin normalden kısa fakat palatinal dişeti gibi sağlıklı göründüğü radyolojik olarak da kemik iyileşmesinin çok iyi olduğu gözlendi. Böylece diş eksikliğinden kaynaklanan fonksiyonel problemin tamamen ortadan kalktığı saptandı (Resim 6, 7, 8).

219

KESİCİ DİŞ OTOTRANSPLANTASYONTJ

Resim 5 : Ototransplantın operas-yon sonrası 5. aydaki radyografik görünümü.

jmp'

220

leşim 8 : Olgunun 6. aydaki jpalatinalden klinik görünümü.

mm

S*".1"' V *■.

Serhat KOFOĞLU, Doğan R. AYDINTUG, Yavuz S. AYDINTUG

Oi-Jtıınıın fi. aydaki ■ ■(!-:.u:;ı!ik gö-rümünü.

Jm

fek. .*%

Resim 8 Olgunun 6. aydaki klinik görunuîmı.

221

İfS

*


T" A TirTTPl It K I/İJK-IİÇİVİ/İ

Literatürde çok sayıda 3. molar ve kanin ototransplantasyonu uygulandığı halde, kesici diş gömülülüğünün ender görülmesi nedeni ile bu dişle yapılan ototransplantasyon sayısı azdır (1,2, 4, 6)

Vakamız bu türden olup, ayrıca birden çok gömülü ve anomalili dişi de ihtiva ettiğinden yayınlanmaya değer görülmüştür.

Vakamızda yarıgömülü, anomalili bu dişin alveol kretin vesti-bülünden sürmüş olması, buraya taşman dişin vestibül dişeti seviyesinin kısa kalmasına, ayrıca kapladığı hacim dolayısıyla ototransplantasyon için hazırlanması gereken soketin normalden geniş olmasına neden olmuştur. Bu durum ise kemik desteğinden yoksun kalan ototransplantımızın başarısını olumsuz yönde etkileyeceğinden araştırmacıların (5) fiksasyonu 1 - 8 hafta boyunca uygulanması gereğine değinmelerine rağmen, kullandığımız splinti 5 ay gibi uzun bir süre ağızda bırakmak zorunda kaldık.

Hovinga (4) yaptığı çalışmalarda 20 yaş grubu altındaki hastalarda başarı şansının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bizde, hastanın yaşı 18 olduğu için bu operasyona uygun bulduk.

Bazı araştırmacılar apikal proçesli dişler haricinde endodontik tedavinin gerekli olmadığına değinmişlerse de, Müller (5) transplant-larda bu işlemin postoperatif rezorpsiyonu önlediğini bildirmiştir. Biz de bu fikirden yola çıkarak olgumuzda kanal tedavisi uyguladık.

ÖZET

18 yaşında bir erkek hastaya, ototransplantasyon uygulandı. Bu operasyonda gömülü kalmış bir üst santral donör diş olarak kullanıldı. Bu dişin yanında operasyon sahasında çekilmesi gereken me-ziodens ve anomalili bir başka dişin de çıkarılması sonucu, donör dişin taşındığı soketin genişliği sebebiyle, uygulanan splint 5 ay gibi uzun bir süre ağızda bırakıldı. 6 ay sonunda ototransplantas-yonun uygulandığı bölgedeki kemik iyileşmesinin mükemmel olduğu ve lüksasyonun tamamen kaybolduğu ayrıca dişin fonksiyonunu eksiksiz yaptığı gözlendi.

222

Serhat KOFOĞLU, Doğan B. AYDINTUĞ, Yavuz 3. AYDINTUĞ

■3UİV1İV1AK.I

In this case, we carried out an allotransplantation on a 18 -year old patient. An impacted incisor was used as a donor tooth. Since there were two different abnormal impacted teeth more to be removed in this area, the bone socket prepared was so large. For that reason we had to let splint remain on these teeth for a long time. Following six mounts, we observed that the tooth was stabil and the bone healing was excellent.

KAYNAKLAR

1 —■ Archer, W.H. : Oral and Maxillofacial Surgery, Volume II. Fifth Edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto, 1975.

2 — Azaz, B., Zilberman, Y., Hackak, T. : Clinical and Roentgenographs Evaluation of Thirty - seven Autotransplanted Impacted Maxillary Canines. Oral Surg., 45 : 8-16, 1978.

3 —■ Dahan, J. : Diş Transplantasyonları Ümitler ve Gerçekler. Image Roche (Resimli Tıbbi Dergi), Sayı: 18 : 2-11, 1974.

4 —■ Hovinga, J. : Autotransplantation of Maxillary Canines : A Long-term Evaluation. J. Oral Surg., 27 : 701-708, 1989.

5 — Natiella, J.R., Armitage, J.E., Greene, G.W. : The Replantation and Transplantation of Teeth. Oral Surg., 29 : 397-419, 1970.

6 — Pogrel, M.A. : Evaluation of over 400 Autogenous Tooth Transplants. J. Oral Maxillofac. Surg., 45 : 205-211, 1987.

7 — Schwartz, O., Bergmann, P., Klausen, B. : Autotransplantation of Hu- man Teeth. Int. J. Oral Surg., 14 : 245-248, 1985.

8 — Shulman, L.B. : Impacted and Unerupfced Teeth : Donors for Transplant Tooth Replacement. Dent. Clin. North America, 23 : 369-383, 1979.

9 — Yarkut, E. : Ağız ve Çene Hastalıkları Ders Klavuzu. Hacettepe Tıp Fakültesi Dişhekimliği Yüksek Okulu yayınlarından. Ankara, 1970.

223


ODONTOJENİK KERATOKİST

Derviş YILMAZ* Cansu AYTEMİZ" Tülin OYGÜR***

GÎRİŞ

1876'da Mikulicz'in belirttiği ve 1956'da Philipsen'in tanımladığı odontojenik keratokist çenelerin odontojenik kistlerindendir (4). Genellikle hayatın ikinci ve üçüncü dekartmda ve her iki çenede fakat daha sıklıkla alt çenede lokalize olurlar. Yüzde 56.9'u erkeklerde teşhis edilen keratokistler bütün çene kistlerinin yüzde 7.8'ini oluştururlar (7).

Asemptomatik olarak büyüyen ve devital dişlerle ilişkisi olmayan bu kistler kortikal ekspansiyona hatta perforasyona ve dişlerde migrasyona neden olabilirler (3,8). Klinik olarak tanımlanama-yan odontojenik keratokistlerin kesin teşhisi ancak mikroskopik olarak yapılabilmektedir (3,7). Radyolojik olarak diğer kemik kistlerinden farklılık göstermezler (5). Lümeni yoğun keratinle dolu kiste benzer radyolüsent görüntü verirler (3,7). Nonodontojenik ve diğer odontojenik çene kistleri ile de ayırıcı teşhisleri yapılmalıdır. Tedavisinde cerrahi olarak enükleasyonu gerekli olan bu kistlerde rekürrens sıklıkla görülmektedir (1, 8).

Radyolojisi ve kliniği açısından lateral periodontal kist teşhisi konarak cerrahi müdahaleyi takiben histopatolojik tetkiki sonunda odontojenik keratokist tanısı konan vakamızı takdim ediyoruz.

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cer. ABD., Yrd. Doç Dr (**) G.Ü. Dişhek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cer. Anabilim Dalı, Dt. (***) G.Ü. Dişhek. Fak. Patoloji Bilim Dalı, Dr.

225


Vaka Raporu: A.A. isimli 29 yaşındaki erkek hasta G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi

Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı polikliniğine 23.6.1987 tarihinde başvurdu.

Hastanın anamnezinde sistemik bir rahatsızlığı olmadığı belirlendi. Solt alt çenesinde 3. molar diş çevresinde lokalize, periyodik aralıklarla nüks eden kunt ağrılardan şikayetçi idi. Ekstraoral muayenede kayda değer bulgu gözlenmedi. Yapılan intraoral muayenede ise sol alt çenede birinci ve ikinci molar dişlerin eksik olduğu ve yatay perküsyona duyarlı üçüncü molar dişin bölgede varlığı görüldü. Radyolojik muayenede alman periapikal grafide ilgili dişin distalinde geniş bir radyolüsent alan tesbit edildi (Resim 1). Bu

Resim 1 : Hastadan alman periapikal radyografi.

nedenle lateral çene grafisi alındı. Üçüncü molar dişin distalinde 1 cm çapında ovoid radyolüsent alan teşhis edildi (Resim 2).

Hasta premedike edilerek (Diazem 2 mg + Novalgine 1 cc) lo-koregional anestezisi altında ameliyata alındı. Kret üzerinden ramus mandibulaya devam eden ensizyonu takiben flep kaldırıldı.

226

Resim 2 : Hastadan alınan (lateral çene grafisi.

Üçüncü molar diş, klasik çekim teknikleri ile ekstre edildi. Dişin distal tarafından kemik freze edilerek kaldırıldı. Kitle enüklee edildi. Operasyon cerrahi disiplinler altında bitirildi. Çıkartılan kitle hı&topatolojik takibe alındı.

Mikroskopik Bulgular : Kisti döşeyen çok katlı yassı epitelin ortokeratotik olduğu; bazı alanlarda epitel hücrelerde intrastoplaz-mik ödemin yer aldığı; yer yer akantotik oldukları izlendi. Yer yer epitelyal bazal hücrelerin subepitelden iyice ayrıldığı, lümene doğru uzanan ve üzeri 1 - 2 sıralı atrofik epitelle örtülü bir projeksiyon meydana getirdiği dikkati çekti. Mikroskopik olarak bir bölgede kahnlaştığı saptanan kist duvarının hyalinize kollagen bantlardan zengin bağ dokudan oluştuğu ve iki adet mikrokist içerdiği dikkati çekti. Bu kist epitellerinin de ortokeratotik olduğu, bir tanesinde lumen içinde dökülmüş dejeneratif ve nekrotik epitellerin yer aldığı izlendi. Kist duvarının bazı kesitlerde olgun bağ dokudan oluştuğu, bazı kesitlerde subepitelyal yoğun plazma hücreleri ve lenfosit ile ödemli dokudan ibaret olduğu gözlenirken makroskopik olarak sap biçimli olduğu saptanan dokunun kesif lenfosit ve plazma hücreleri içerdiği dikkati çekti.

227

Derviş YILMAZ, Cansu AYTEMİZ, Tülin OYGÜR


Mikroskopik olarak odontojenik keratokist tanısı konuldu,

*

%

V".

t

i *

Besim 3 : Lezyonun histopatolojık görünümü.

apr*""

t ■ti

228 Kesim 4 : Lezyonun histopatolojık görünümü.

f

;5fsr.^


TARTIŞMA

Mine epiteli veya malessez kalıntılarından daha ziyade çeneler-deki dental lamina artıklarından menşeini alan odontojenik kera-tokist, bütün çene kistlerinin yüzde 7.8'ini, dentigeröz kistlerin yüzde 8.5 ve radiküler kistlerin de yüzde 0.9'unu oluşturmaktadır. Sha-fer'e göre de primordial kistlerin yüzde 45'ini teşkil etmektedir (7).

Brannon, hiçbir spesifik klinik bulgusu olmayan odontojenik keratokistli hastaların yüzde 50'sinde ağrı, yumuşak doku şişliği ve kemikte ekspansiyon drenaj ve parestezinin görülebileceğini belirtmiştir (1). Radyolojik olarak uni veya multilokuler radyolüsent alanlar şeklinde görülürler. Hastamızdaki bulgular Allan'm kriterleri ile uyum sağlamaktadır.

Agressif ve destrüktif lezyon olan odontojenik keratokistin (1) cerrahi tedavisi endikedir. Sıklıkla da primordial kist, ameloblastoma, travmatik kemik kisti, dentigerous kisı, neoplastik değişiklikler ve radyolüsent görüntü veren diğer lezyonlarla karıştırılabi-lir (7, 8). Basal cell nevus sendromu ile de ilişkisi daima göz önünde bulundurulmalıdır. Cementifying veya ossifying fibroma, giant cell reperatif granuloma ile benign nonodontojenik tümörlerle loka-lizasyonlarındaki farklılık ayırıcı kriteri oluşturmaktadır (7).

Cerrahi müdahale öncesi, klinik ve radyolojik olarak keratokist teşhisi çok zordur. Biokimyasal teşhis kriterleri üzerinde çalışmalar vardır. Bunlardan biri keratokist antijenidir. Bu antijenin keratinize kist sıvılarında spesifik olarak lokalizasyonu ayırıcı bir kriterdir (9).

Magnusson, odontojenik keratokist ile diğer odontojenik kistler arasında metabolik farklılıklar olduğunu histokimyasal enzi-matik çalışmalarında vurgulamıştır (6).

Keratokistten aspire edilen kist sıvısının total soluble protein konsantrasyonunun diğer non-keratinize odontojenik kistlerinkinden daha düşük olduğunun (<4.0 gr/100 mi) belirtilmesi ayırıcı teşhiste yardımcı olmaktadır (2).

Kati teşhis metodunun histopatolojik tetkik olmasının yanı sıra computer tomografisi de kesin teşhise yardımcı olabilmektedir (5).

229


Agressif davranış gösterebilen odontojenik keratokistin klinik ve histolojik olarak teşhisi zaruridir. Zira rekürrens sıklığı ve neop-lastik potensiyelinin olması nedeniyle sıklıkla basal cell nevus send-romu ile ilişkisi vardır. Takdim edilen bu vaka, radyografik ve klinik tetkiklerinin yanı sıra histolojik kontrollerinde yapılması zorunluluğunu vurgulaması açısından ilginç bulunmuştur.

ÖZET

29 yaşında erkek hastada radyolojik olarak saptanan ve histo-patolojik olarak tanımlanan odontojenik keratokist vakası bildirilmiştir.

SUMMARY ODONTOGENIC

KERATOCYST

A case of odontogenic keratocyst which was recognized radiog-raphically and diagnosed histopathologically in a male patient of age 29 has been reported.

KAYNAKLAR

1 — Allan, M.F. et al: Orthokeratinized odontogenic cyst presenting as a periapical lesion. J. of Endodontic, 12 (11) : 539-541, 1986.

2 — Douglas, C.W., Craig G.T. : Recognition of protein apparently specific to odontogenic keratocyst fluids, J. Clin. Pathol. 39 : 1108 - 1115, 1986.

3 — Eversole, L.R.: Clinical outline of oral pathology, 2nd ed. Lea and Febiger, Philadelphia, 1984.

4 — Eyre, J., et al. : The conservative management of large odontogenic keratocysts, Br. J. of Oral and Maxlllofac. Surg. 23 : 195-203, 1985.

5 — Mackenzie, G.D., et al. : Computed tomography in the diagnosis of an odontogenic keratocyst, Oral Surg. Oral Med. Oral Path. 59 : 302-

305, 1985.

230


6 — Magnusson, S G. : In vitro growth characteristics of human odontogenic keratocysts and dentigerous cysts. J Oral Pathol, 15 : 143-145 1986.

7 —• Wood, N.K., Goaz, P.W. : Differential diagnosis of oral lesions, 2nd ed. C.V. Mosby Comp. London, 1980.

8 — Wright, B.A., et al. : Odontogenic keratocysts presenting as periapical disease, Oral Surg. 56 (4) : 425-429, 1983.

9 — Ylipaavalniemi, K.P., et al. : The relationship between the keratocyst antigen and keratin, J. Oral Pathol. 15 : 287-291, 1986.

231


AŞIRI KENAR EĞİMLİ PREPARASYON YAPILMIŞ VİTAL DİŞE RESTORASYON UYGULAMASI

Erol DEMİREL4 Levent NALBANT**

GİRİŞ VE AMAÇ

Diş hekimliğinde uygulanan tedaviler sırasında diş ve çevre dokuların anatomik yapılarına mümkün olduğunca zarar verilmemesi dikkat edilmesi gereken en önemli konudur. Tedavi uygulanan diş, gerekmedikçe devital hale getirilmemeli: Mümkün olduğu kadar uzun süre vitalitesini devam ettirmesi sağlanmalıdır.

Kliniğimize, sol üst lateral dişinde bulunan akrilik jaket kron restorasyonun devamlı dişten ayrılması şikayeti ile başvuran 25 yaşındaki bayan hastanın muayenesi yapıldı. Muayene sonucunda : kron restorasyonu yapılmış dişin preparasyonunun, kenar eğimlerinin aşırı derecede fazla olduğu ve kronun dişten ayrılmasının mekanik tutuculuğun azlığından olduğu belirlendi (Resim 1).

Yukarıdaki bilgiler ışığında hastaya, dişin vitalitesini bozmadan, dentin pinleri aracılığı ile komposit core yapı oluşturarak, hatalı olan preparasyon eğiminin düzeltilmesine ve diişn, yeni core yapısı üzerine jaket akrilik full kron uygulayarak restore edilmesine karar verildi.

GENEL BİLGİLER :

19. y.y. başlarından itibaren, dentine simante edilen pinlerin, aşırı madde kaybı olan dişlerde kullanılma olanaklarından bahsedilmektedir (2). Pinler, 1950-60'lı yıllarda daha çok kullanılmaya

(*) G.Ü. Diş Hek. Fak. Protetik Diş Tedavisi ABD Öğretim Üyesi, Doç. Dr. (**) G.Ü. Diş Hek. Fak. Protetik Diş Tedavisi ABD Öğretim Görevlisi, Dr.

233

AŞIRI KSNAR EĞİMLİ PREPARASYONDA RESTORASYON

Resim 1: Hatalı preparasyon yapılmış sol üst lateral diş.

başlanmış : Markley (10), ilk defa 1958'de amalgam restorasyonların tutuculuğunun artırılmasında dentine açılan yuvalara uygulanan simante pinleri tanıtan tekniği ortaya koymuştur.

Pin destekli core yapımında, çeşitli pin türleri kullanılmaktadır (4).

a) Paralel kenarlı, vidalı, (T.M.S.) pinler,

b) Simante pinler,

c) Sıkıştırmak (çakma hareketi ile yerleştirilen) pinler.

Bunların içerisinden, vidalı pinler, aşağıda belirtilen özelliklerinden dolayı diğerlerine göre daha avantajlıdırlar (7) :

a) Çalışma sürelerinin kısa olması,

b) Gevşeme risklerinin çok az olması,

c) Dentin kalınlığı az olan dişlerde rahatlıkla kullanılabilmeleri,

d) Boylarının tutuculuk için yeterli olması,

e) Ekonomik olmaları.

234

w< r*>"'-J\^

Erol DEMIBEL, Levent NALBANT

Amalgam ve komposit core yapıyı desteklemek için kullanılan dentin pinleri, uygulandıkları dişlerin yerine ve şekline bağlı olarak 1 - ila 6 adet arasında olabilmekle birlikte, ön ve yan grup dişlerde : 1 - 2 adet dentin pininin kullanılmasının, uygun kuvvet sağlaması ve dönme kuvvetine karşı istenilen direnci oluşturabilmesi açısından yeterli olduğu ileri sürülmektedir (1, 5).

Araştırıcılar, pin yerleştirmede dikkat edilecek noktaları, şu şekilde sıralamışlardır (1, 5) :

1 — X - ray ile pin yerleştirilecek bölgeler belirlenmelidir,

2 — Pin yuvaları açılmadan önce, rehber oyuklar hazırlanma- lıdır,

3 —■ Pin yuvaları, derinlik kontrollü frezlerle ve düşük devir- de açılmalıdır,

4 — Dentinde çatlak ve kırıkların oluşmasını engellemek için yeni frezler kullanılmalıdır,

5 — Delici frez uygun yönde tutulmalıdır,

6 — Vidalı dentin pinlerinin yeterli tutuculuğu sağlaması ve dentinde çatlamalara veya kırılmalara neden olmaması için, mine - dentin sınırına 0,5 -1 mm. uzaklıkta, dentin

içine 2 mm. derinlikte yerleştirilmelidir.

Core yapıyı oluşturmada kullanılan komposit materyallerinin, büzülme oranlarının düşük olması, ısısal genleşme kat sayılarının az olması ve sızıntıya karşı amalgamlar kadar elverişli olması, estetik olması, çiğneme ve makaslama basınçlarına karşı yeterli direnci sağlaması, avantajları çeşitli araştırıcılar tarafından belirtilmektedir (6,9).

MATERYAL VE METOD

Çalışma sırasında kullanılan araç ve gereçler :

— Komposit materyali seti* : Core yapıyı oluşturmada kullanıldı.

(*) Lumicon, Bayer.

235

AŞIRI KENAR EĞİMLİ PREPARASYONDA RESTORASYON

— Dentin pini seti** : Komposit core yapının dentine tutunmasını sağlamada kullanıldı.

— Derinlik kontrollü delici frez*** : Dentin pinleri için dentin-de uygun çap ve derinlikte kanallar açmada kullanıldı.

— Silikon esaslı, kaim ve ince ölçü maddeleri**** : Çalışma modeli elde etmede kullanıldı. Ayrıca,

— Klinik çalışmalarda kullanılan rutin muayene ve tedavi seti kullanıldı.

UYGULAMA:

Hastanın muayenesinde : dişin mobilitesi palpasyona ve per-kisyona cevabı, çevre dokuların durumu, dişte kırık olup olmadığı, alveoi içindeki konumu, periodonsiyumun durumu, pulpa odasının ve kökün şekli klinik ve radyolojik olarak kontrol edildi.

Mine - dentin sınırından yaklaşık 0,5 mm. pulpa odasına doğru, dişin mesial ve distal yarısına, 1/4'lük ront frezle rehber oyuklar hazırlandı, bu oyuklardan delici frezler ile düşük hızda ve saat yönünde döndürülerek, en fazla 2 - 3 girişte pin kanalları açıldı. Frezin, maksimum kanal derinliğini belirleyen kısmına kadar pin kanalı açıldı ve hava ile temizlendi. Uygun dentin pinleri kanala yerleştirilerek el ile sıkıştırıldı. Dentin pini sap kısmından kırıldıktan sonra karşıt dişler ile ilişkisi kontrol edildi (Resim 2).

Önceden belirlenen strip kron dişe uyumlandı ve iki noktadan delindi, komposit materyali bilinen yöntemle hazırlanarak strip kron içerisine hava boşluğu kalmayacak şekilde yerleştirildi ve dişe ajus-te edildi (Resim 3).

Kompozit materyalin uyumlanmasından 10 dakika sonra, 3 - 5° lik kenar eğimli, dik açılı basamaklı olacak şekilde, core yapı prepare edildi (Resim 4). Dişeti retraksiyonu yapılarak, çift ölçü tekniği ile ölçü alınıp çalışma modeli elde edildi. Bir sonraki seansta : akrilik jaket kron ile dişin yeni protetik restorasyonu tamamlandı (Resim 5). Hasta 1 ve 3 aylık sürelerde kontrole çağrıldı.

(**) T.M.S. Whaledent. (***) Rodex drill, Whaledent. ("*") Optosil-Xantopren, Bayer.

236

Erol DEMİREL, Levent NALBANT sofc»

it"

Resini Z : Dentin pililerinin yerleştirilmesi.

,*&i

&&&?.

^§&y

Kesim 3 : Strip kron uygulaması.

237

<&** *'

'**jfe:3&


238

Resim 4 : Preperasyonun düzeltilmesi, diş eti retroksiyonu. Resim 5 : Restorasyonun tamamlanmış hali.

Erol DEMIBEL, Levent NALBANT

1/i.K.l İÇİVİ/i, OUKUly

Çalışma 2 adet dentin pini, composit yapmm dentine tutuculuğunu sağlamak için uygulanmış ve Cecconi (3) ve Going (8)'in ileri sürdüğü gibi, yeterli tutuculuğun sağlandığı gözlenmiştir.

Bir çok araştırıcı, core yapıya desteklik sağlayacak olan dentin pinlerinin seçiminde, yeterli rijiditeleri, kompositlere iyi tutunmaları, kolay uyumlanabilmeleri gibi avantajlarından bahsederek, paralel kenarlı vidalı dentin pinlerini yeterli olarak göstermektedirler (4,7, 11). Çalışmamız sırasında ve yapılan kontrollerde bu tür dentin pinlerinin istenilen sonucu verdiği gözlenmiştir.

Kullanılan dentin pilileri, prensip olarak tutuculuğu dentin elastikiyetinden aldığı için, yerleştirilmeleri sırasında siman kullanılmamış yapılan kontrollerde, dentin pinlerinin yerlerinden ayrılmadığı saptanmıştır.

Vidalı dentin pinleri, Moffa (11) ve Dilts (7)'inde önerdiği gibi : mine - dentin sınırına yaklaşık 0,5 mm. uzaklıkta ve 2 mm. derinlikte yerleştirilmiş sonuçta herhangi bir pulpa veya periodonsiyum perforasyonu gözlenmemiştir.

Core materyali olarak kullanılan komposit maddesi : çabuk uyumlanabilmesi, estetik problem yaratmaması, çabuk sertleşmesi ve dentin pinine yeterli tutunmayı sağlaması bakımından istenilen sonucu verdiği : klinik çalışmalar sırasında ve yapılan kontrollerde belirlenmiş ve bu gözlem, bir çok araştırıcı ile paralellik sağlamıştır (6, 9).

ÖZET

Bir diş kronunun, dentin pini ve komposit materyali ile yeniden şekillendirilmesi (vaka raporu).

Bu klinik çalışmada, kronunun büyük bir kısmım hatalı pre-parasyon nedeniyle kaybetmiş anterior dişe, vitalitisine zarar vermeden dentin pini ve komposit materyali ile yeniden kron şekillendirmesi yapılarak, protetik restorasyona tutuculuk sağlandı.

239


THE RECONSTRUCTION OF A CROWN WITH A PIN AND COMPOSITE RESIN

(A case report)

In this clinical report, the treatment of a case having an anterior tooth whose coronal portion has been destroyed involving foulty preperation is presented.

Without damaging the vitality of the tooth, sufficient retantion is performed by the reconstruction of the crown using pin and composit material.

LİTERATÜR

1 — Baraban, D.J. : The Restoration of Plupless Teeth, Dent. Clin. N. Amer., 1967, 11 (11) : 633-653.

2 — Baum, L„ Contino, M.R. : Ten Years of Experience with Cast Pin Restoration, Dent. Clin. N. Amer., 1970, 14 (1) : 81.

3 •—• Cecconi, B.T., Asgar, K. : Pin in Amalgam, A Study of Reinforcement, J. Prosthet. Dent., 1971, 26 (2) : 159-69.

4 —■ Courtade, G.L., and Timmermans, J.J. : Pins ;n Restorative Dentistry, The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1971.

5 — Dilts, W.E., Welk, D.A. : Retentive Properties of Pin Materials in Pin- Retained Silver Amalgam Restorations. J.A.D.A., 1968, 77 : 1085-1089.

6 —■ Fujjmoto, J., Narman, R.D. : A Comporison of Pin Retainet Amalgam and Composite Resin Cores, J. Prosthet. Dent., 1978, 39 (5) : 512-519.

7 — Garman, T.A., Binon, P.P..A verette, D., Talman, R.G. : Self-threading Ping Penetration into Dentin, J. Prosthet. Dent., 1980, 43 (3) : 298.

8 — Going, R.E. : Pin-Retained Amalgam, J.A.D.A., 1966, 73 : 619. 9 — Lugassy, A.A., Moffa, J.P., Hozumi, Y. : Influence of Pins Upon Some

Physical Properties of Composite Resins, J. Prosthet. Dent., 1972, 28 (6) : 613.

10 — Markley, M.R. : Pin Retained and Pin-reinforced Amalgam, J.A.D.A., 1966, 73 : 1295.

11 —• Moffa, J.P. : Rational for the Use of Pins Based on Research, in «Pins in Restorative Dentistry» Edited by Courtade, G.L. and Timmermans, J.J. : The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1971.

240


PEMFİGUS

Derviş YILMAZ" İnci KARACA** Tülin OYGUR***

GÎRÎŞ

Pemfigus, strative squamous mukoza ve derinin lethal kronik büllöz bir hastalığıdır (5). Deri ve mukozoda vesikülobülloz oluşumlar meydana getiren bu hastalığın etyolojisi hâlâ kesinlikle ortaya konulmuş olmamakla beraber bir otoimmün mekanizmanın başlıca rol oynadığı savunulmaktadır (1). Diaz, Patel ve Calvanico (2) normal insan salyasında, Murahata ve Ahmet (11) ise ürede pemfigus antijenini izole etmişlerdir. In vitro çalışmalarda da pemfigus antijeninin epidermal hücreler tarafından sentez edilen hücre - yüzeyi glycoproteinleri olduğu belirtilmiştir (1). Serum IgG, IgM ve bazen IgA oto antikorları % 95 pemfigus vakalarında deri ve mukozada bulunmuştur (5).

Pemfigus sıklıkla orta ve ileri yaş gruplarında görülür. Ancak gençlerde ve çocuklarda da teşhis edildiği rapor edilmektedir (6). Pemfiguslar ilk semptomlarını oral mukazada gösterirler. Fakat diğer mukozal yüzeylerde de aynı anda lokalize olabilirler (4).

Pemfigus, ağız içinden başka; ayaklarda, bacaklarda, gövdede ve vücudun değişik bölgelerinde büyük büller halinde görülebilirler. Vakaların ekseriyetinde ağız içi lezyonları deri belirtilerinden önce meydana gelir. Vakaların % 20'sinde sadece ağız içi semptomları görülmektedir. Pemfigusta kilinik tabloyt kırmızımtrak sarı renkli erozyonlu büyük bülloz teşekküller hakimdir (7). Derinin herhangi bir bölgesinde meydana gelebileceği gibi boğazda veya ağız

O G.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. V3 Cerr., Yrd. Doç. Dr. -(**) G.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerr., Dt. (***) G.Ü. Diş Hek. Fak. Patoloji Bilim Dalı, Dr.

241

PEMFIGUS

boşluğunun herhangi bir yerinde de görülebilir. Ağız içinde oluşan büller deri lezyonlarından birkaç hafta hatta birkaç ay evvel meydana çıkabilir. Bunlar kısa zamanda rupture olarak yerlerini yü-zeyel, büyük, ağrılı ülserlere bırakırlar. Bu vakaların prognozu şüphelidir. Hastaların sağlığı açısından diş hekimleri ile dermotologla-rın kollaborasyonu ile erken teşhis hayat kurtarıcı olabilir. Bununla beraber, Intraoral pemfiguslu hastaların çoğunda internal malignancy olmadığı belirtilirken (5), Zegarelli uzun süreli çalışmalarından sonra 18 hastadan 4 ölüm raporu bildirmiştir (13).

Pemfigusta histopatolojik olarak intraepitelial ödem, stratum germinativum da vesikül ve bül, bağ dokusunda ödematöz infiltras-yon, lenfosit ve plazmositler göze çarpar. Mikroskopta vesikül veya bül oluşumunun içinde hiperkromatik çekirdekli, etrafı dejenere olmuş epitel hücreleri görülebilir. Bunlara «Tzanck Hücreleri» adı verilmektedir (7).

Pemfigusun 4 ayrı tipi vardır :

1 — Pemfigus vulgaris

2 — Pemfigus vegetans

3 — Pemfigus foliaceus

4 — Pemfigus erythematosus

Bu dört alt gruptan son ikisi nadiren oral bulgular gösterirler.

PEMFİGUS VULGARIS : Ağız, dudak ve yanak mukozolarmda primer odak olarak başlar ve bütün vücut bölgelerinde görülebilirse de boyun, koltuk altı, genital bölge, göbek ve tırnak çevrelerinde daha sıklıkla lokalize olabilirler. Bu lezyonun mevcudiyetinde, üzerine tazyik edilirse bülün etrafına doğru yayıldığı görülür ki buna «Nikolsky Fenomeni» denir (9). Bül zemininden yapılan smear tetkikinde yuvarlak, keskin kenarlı stoplazmalı hyperkeratotik hücreler görülür ki bunlara Tzanck Hücreleri denir (9). Pemfigus vulgarism görülme insidansmm az olduğu belirtilirken nastalığm kadınlarda erkeklere oranla daha sık olarak görüldüğü vurgulanmıştır (8).

Hemen hemen bütün vakalarda primer lezyon ağız içinde görülür. Oral mukozanın sıklıkla travmayla karşı karşıya kalması nedeniyle büller kaybolarak yerini non - spesifik ülserlere bırakır. Bu

242

Derviş YILMAZ, İnci KARACA, Tülin OTGÜR

da doğru teşhisin güçleşmesine neden olur. Hastalarda ağrı, şişme ve yutma güçlüğünün görülebileceği de unutulmamalıdır (6).

PEMFİGUS VEGETANS : Pemfigus vulgarisin nispeten daha benign formudur. Büllerin rupture olması ve erozyonların oluşumu olan fungoit vegetasyonun meydana gelmesi ile karakterizedir. îki tip vegetans vardır : Nevmann tipi, Hallopeau tipi. Nevmann tipi daha sık görülür (3).

Pemfigusun foliceasus ve erythematodes şekillerine nadiren rastlanır. Bu tiplerin ağız belirtileri çok nadir olarak oluşmaktadır.

Pemfigusta teşhis, vesikülden alınan materyalin smear tetkiki ve yapılan biopsinin histopatolojik olarak değerlendirilmesiyle kesinlik kazanır. Hastalık kortikosteroidlerle kontrol altına alınır. Ayrıca antibiotik, analjezik, B ve C vitaminleri de uygulanır (5).

VAKA RAPORU

H.K. isimli 45 yaşında bayan hasta G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi polikliğine ağrı ile birlikte seyreden yanak bölgesindeki ülsere alan nedeniyle başvurdu.

243

Resim 1 : Hastanın yanağı içindeki lezyotıun görüntüsü.

PEMFİGUS

Hastadan alman anamnezde genel sağlıhğm iyi olduğu ve yanak bölgesindeki ülsere alanın bir sene önce fark edildiği ve fası-larla kaybolup tekrar görüldüğü anlaşıldı. Extraoral muayenede sağ ve sol yanak mukozasında geniş pigmente alanlar tespit edildi. Sağ yanak bölgesindeki pigmente alanda dişlerin okluzal yüzeylerinin paralelinde 1x0,5 cm boyutlarında ağrılı ülsere alanlar gözlendi. Öncelikle soyulmuş epiteli andıran ve yer yer ülsere olan klinik görünümün yanı sıra hastanın ağrı şikayeti had safhada idi. İlgili bölgeden insizyonel biopsi yapılarak tetkik için pataloji bilim dalma gönderildi.

HİSTOPATOLOJİK TETKİK

Kesitlerde suprabazal düzeyde intraepitelyal bül formasyonu gösteren epitel doku gözlendi. Bazal hücrelerin ovoid formlarını kaybettikleri, yuvarlaklaşarak birbirlerinden separe oldukları; ancak, lamina propriayla ataşmanlarmı korudukları görüldü. Üstteki akantolitik epitel katının korunamaması ve uzaklaşmış olması nedeniyle bazı alanların adeta tek sıralı epitelle örtülü mukoza görünümü kazandığı dikkati çekti. İzlenebilen epitel dokusunda stratum

Resim 2 : Lezyonun histopatolojik görünümü (Suprabasal Mil formasyonu).

244

Derviş YILMAZ, İnci KARACA, Tülin OYGÜR

K * ., r*i Aajf..-•*.*..•■>,•*****:$ c/.%K--".-. '*

•Vsî- Besim 3 : Lezyonun Mstopatolojik görünümü (Tek sıralı epitelle döşeli

görünüm).

t- y," «o

«■

'

Kesim 4 : Lezyonun Mstopatolojik görünümü (Tzanck hücreleri).

245

T" * v. 3* - !".-r.« : -#•'

" 1* ■j

■ •*

■i» ■.fe

• -.JS. <».' .'' ... .

•■f*»

'*■I-.- -i" **

PEMFİGUS

spinosum hücreleri arasındaki köprülerin ortadan kalktığı gözlendi, Bül alanında birkaç akantolitik epitel hücresinin biraraya gelmesiyle oluşan Tzanck hücre toplulukları, yer yer kanama ve fibrin ile birkaç lökosit gözlendi. Hemen subepitelden başlayarak tüm lamina proprianm yoğun mononüklear hücre infiltrasyonuna uğradığı görülürken, klinik incelemede gözlenen pigmente alanları açıklayan, hemosiderin pigmenti ve siderofaj topluluklarına rastlandı. Bu bulguların ışığında «pemfigus vulgaris» tanısı konuldu.

Histopatolojik değerlendirmeyi takiben hasta G.Ü. Tıp Fakültesi Dermatoloji kliniğine sevk edilerek tedavisinin yapılması sağlandı.

TARTIŞMA

Oral mukoza ve deride lokalize olan pemfigus nadir görülen hastalıklardandır. İnsidansmm azlığı ve özellikle Akdeniz bölgesinde yaşayanlarda görüldüğü bildirilmektedir (9). 30, 40 ve nadiren 60 gün aralarla sulu veya purulent vesikül/büllerin ortaya çıkması ile rüptürasyonu neticesinde ağrılı ülsere alanlar şeklinde görülür. Bu ülsere bölgeler büzülen bülleri ifade eden beyaz superficial örtü ile kaplanır. Klinik olarak Nikolsky fenomeninin pozitif olması ve histolojik olarak ta suprabazal bül formasyonu ve Tzanck hücre topluluğunun tespiti ile kesin teşhis konur. Pemfigusun, benign mu-koz membran pemfigoid, erythema multiforme, primer herpetik gingivostomatitis, erosiv likenplanus ve lupus erythematosus ile ayırıcı teşhisleri yapılmalıdır (12). Klinik olarak ayırıcı teşhisi yapmak genellikle zordur. Kesin teşhis ancak histopatolojik tetkikle yapılabilir.

Kliniğimize ağrı şikayeti ile başvuran hastanın muayenesinde yanak bölgesinde ülsere alanlar gözlendi. Lezyonun, bül oluşumunu takiben kısa süre içinde rupture olması nedeniyle klinik takibi mümkün olmadı ve kesin teşhis için histopatolojik muayene yapılarak pemfigus tanısı konuldu. Bunun üzerine hasta, G.Ü. Tıp Fakültesi Dermatoloji Kliniği'ne sevk edilerek tedavisinin yapılması sağlandı.

Günümüzde bir çok rahatsızlıkların ilk semptomlarının, ağız içi bulguları olduğu bilinmektedir. Burada olduğu gibi, pemfigus va-

246

Derviş YILMAZ, İnci KARACA, Tülin OYGÜR

kalarında diş hekimlerinin önemi teşhisteki yardımcı rolleridir. Fetal tabiatlı olan bu hastalıklarda erken teşhisin değeri büyük olup tedavisi dermatologların sahası içindedir. Oral lezyonlarm palyatif tedavisinin devamı ise diş hekimlerinin sorumluluğundadır.

SONUÇ

Diş hekimi ile dermatologun kollabore çalışmasının gerekliliğini gösteren pemfigus vakası sunulmuştur.

ÖZET

Pemfigus, etyolojisi bilinmeyen otoimmün hastalıklardan olup nadiren görülen ve bazen prognozu kötü olabilen vesikülobüUoz lezyonlardır. Pemfigus, sıklıkla orta ve ileri yaş gruplarında görülmesine karşın yetişkin ve çocuklarda da rapor edilmektedir. Pemfi-ğuslar sıklıkla ilk semptomlarını oral mukozada gösterirler. Fakat, diğer mukozal yüzeylerde de aynı anda lokahze olabilir. Hastalık biı kere teşhis edildikten sonra tedavi için hasta mutlaka ilgili servise gönderilmelidir. Tek etkili tedavisi yüksek dozdaki sistemik kortikosteroid uygulanmasıdır.

45 yaşındaki bir bayan hastada bukkal mukozada lokalize pemfigus vakası takdim edilmiştir.

SUMMARY

PEMFİGUS

Pemfigus, an autoimmune disease of unknown etiology, is a rare and sometimes fatal vesiculobuUous lesion Pemphigus usually occurs during the middle and later years of life but some cases involving juveniles and young adults have been reported. Pemphigus frequently affects the oral mucosa as one of its initial symptoms but other mucosal surfaces may also be involved. Once the diagnosis is confirmed the patient must be referred to a physician for manage-

247

PEMFİGUS

ment. High dose systemic corticosteroids have been the only effective treatment.

In this paper a case of pemphigus on the buccal mucosa is presented which was revealed in a female with 45 years old.

LİTERATÜR

1 — Acosta, A., Ivangı, L.: Oral Epithelial Cells As The Origin of Pemp- higus Antigen In Human Saliva. Arch. Oral Brol. 30 (1) : 23-29, 1985.

2 — Diaz, L.A., Patel, H„ and Calvaneco, N.J. : Isolation of Pemphigus Antigen From Human Saliva J. Immun. 124 : 760-765, 1980.

3 — Ferguson, CD., Taybos, G.M. : Diagnosis And Treatment of Pemphigus. Quintessence Inter. 7 : 473-6, 1985.

4 — Glass, B.J., et al: Treatment of Common Orofacial Conditions. Dent. Clinics of North Am. 30 (3) : 438-40, 1986.

5 — Jones, J.H., Mason, D.K. : Oral Manifestations of Systemic Disease, W.B. Saunders Comp. Lmtd. London, 1980.

6 — Kaneko, P., Ichiro, T. : Pemphigus Vulgaris of Esophageal Mucosa, Arch. Dermatol. 121 : 272-3, 1985.

7 — Konukman, E. : Ağız Hastalıkları, İstanbul 1980.

8 — Loskaris, G., et al: Bullous Pemphigoid, Cicatricial Pemphigoid and Pemphigus Vulgaris, Oral Surg. 54 (6) : 656, 1982.

9 — Lat, L. : Ağız Mukozası ve Çene Derisi Hastalıkları, AÜ. Tıp Fak. Yay. 1974.

10 — Lynde C.W. et al : Juvenik Pemphigus Vulgaris Arch Dermatol, 120 : 1098-9, 1984.

11 — Murahata, R.I., Ahmed, A.R., Partial Purification and Characterization of Pemphigus - Like Antigens In Urine Arch Derm. Res. 275 : 118-123, 1983.

12 — Ralph W., Correll, Thomas R.S.: Multiple, Painful Vesiculoulcerative Lesions In the Oral Mucosa, JADA, 110 : 765-766, 1985.

13 — Zegarelli, D.J., Zegarelli E.B. : Intraoral Pemphigus Vulgaris, Oral Surgery 44 : 384-393, 1977.

248


TAM PROTEZLERDE KONUŞMANIN DÜZELTİLMESİ İÇİN GEREKLİ YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER

Cumhur ALTINTAŞ* Aytekin BİLGEs*

GİRİŞ

Konuşma (Fonasyon) insanın düşüncelerini ifadeye, fikirlerin tartışmasına ve isteklerin çevreye duyurulmasına yarayan bir araçtır (9) ve bireyin toplum içindeki aktivitesinde önemli bir yer tutar (17). Bu nedenle fonetik, estetik ve mekanik ile birlikte protezlerin başarısını etkileyen temel faktörlerden biri olarak nitelendirilmelidir (1,17).

Fonasyon hataları protez kullanan hastalarda sıklıkla ortaya çıkan ve büyük oranda göz ardı edilen bir problemdir (1). Bunun sebebi bir «alışma» süresinden sonra çoğu hastanın normal konuşmaya dönme eğiliminde olmasıdır (1, 3,7). Pek çok araştırmada konuşma adaptasyonunun çoğu hastada bir hafta içerisinde tamamlanacağı, fakat bazı hastaların altı haftadan fazla süreler için konuşma zorluğu çekeceği belirtilmiştir (7, 13). Protez takıldığında eğer hasta bir konuşma problemi ortaya çıkarıyorsa bir alışma, yerleşme süresi bırakılmalıdır. Bu süre Lord'a göre en az dört hafta olmalıdır. Bu süre orar yapıların özellikle dilin yeni ortama yerleşmesine izin verir (13). Bu yerleşme süresi sonunda hasta konuşmasını düzeltmek için dil hareketlerinde bir değişme gösterdiği halde konuşma problemi devam ediyorsa protezde yapısal değişiklikler yapıla-bilir (13, 14).

Bahsedilen süreler konuşma probleminin protez tarafından oluşturulduğu kişiler içindir. Anormal dil yapısına sahip ya da pe-

(*) H.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. ABD Öğr. Görevlisi, Dr. (**) H.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. ABD Öğretim Üyesi Prof. Dr.

249

TAM PROTEZLERDE KONUŞMANIN DÜZELTİLMESİNDE YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER

riferal patolojileri olan veya XII. kafa çiftinin harabiyeti gibi nö-romotor problemleri olan kişiler ayırt edilmelidir. Ayrıca işitme bozukluğu yabancı aksanlar gibi faktörlerde ayrı olarak değerlendirilmelidir (2, 13, 14).

Normal konuşma beş temel mekanizmanın mükemmel çalışmasına bağlıdır (8, 17, 18) : (a) motor; havayı (nefesi) sağlayan akciğerler ve ilgili çevre dokuları içerir, (b) vibrator; sese perde veren ses tellerini içerir, (c) rezonatör; bireysel overtone'ları oluşturan oral, nazal, farengeal kaviteler ve paranazal sinüsleri içerir, (d) artiküla-törler; hava pasajını engelleyen, tonları ayıran ve bireysel konuşma seslerini çıkartan musculoskeletal kapakları oluşturan dil, yumuşak damak, sert damak, dudaklar ve dişleri içerir, (e) «initiator» başlatıcı; beynin motor konuşma sahasını ve motor konuşma im-puslarım konuşma organlarına taşıyan sinir yollarını içerir.

Normal konuşmada akciğerler ve ilgili çevre dokular fonasyon için yeterli miktarda hacim ve basınçlı hava akımını meydana getirir. Larinks'den gelen hava velum tarafından iki akıma ayrılır; üst hava akımı N, M sesleri için konuşmada ve rezonans için kullanılır. Tüm diğer sesler alt hava akımı tarafından; bu akim damağa çarptığında ve oral yapılar tarafından engellenirken oluşturulur (17).

Fonetikte ilk düşünülmesi gereken oral kav ite içinden geçerken hava akımında görülen değişikliklerdir (17). Bu yüzden artikülatör-lerin bizim için önemi vardır (17). Bunların içinde dil en önemli görevi görür (13,14,17,18). Yükselmesi, daralması, ileri çıkıp geri gelmesi ve hatta ağızm içinde geniş bir şekilde yatması konuşmayı etkiler (14). Dil sessiz harflerin baş artikülatörüdür ve her sesli harfin söylenişinde pozisyon ve şekil değişikliği gösterir (19). Her sessiz harf söylenirken dil dişlerin, sert damağın, alveoler sırtların özel bir bölgesine temas eder (11,13,14,17,18). Bu yapılar protez tarafından kaplanır ya da yerine konur ve diş hekimi dilin onlara nerelerde temas ettiğini bilmeli ve bu alanlar protezde restore edile-bilmelidir (1) :

Sessiz harfler diş hekimliği açısından çok önemlidir. Oluşumlarında görev alan anatomik bölgelere göre aşağıda belirtilen şekilde sınıflandırılabilirler (17,18) :

250

"'"^'7 Cumhur ALTINTAŞ, Aytekin BİLGS

1 — Palatolingual sesler; dil ve sert ya da yumuşak damak tarafından oluşturulurlar.

2 — Linguodental sesler; dil ve dişler tarafından oluşturulurlar.

3 — Labiodental sesler; dudaklar ve dişier tarafından oluşturulurlar.

4 — Bilabial sesler; dudaklar tarafından oluşturulurlar.

1 — Palatolingual sesler (damak - dil) sesleri:

a/ Ön damak (sert damak) sesleri: Ş, J

b/ Arka damak (yumuşak damak) sesleri: K, G

«Ş», «J» seslerinde dil ucu üst kesici dişlerin paletinal yüzüne paletinal rugalar bölgesine temas ederken, dil kenarlan pale yan kenarlarına değer ve hava sütünü median oluktan sızarak dışarı çı-kar.(Şekil 1).

Şekil 1: § ve J sesleri oluşturulurken dilin temas ettiği bölgeler (Zem-bilci

(18)'den alınmıştır).

«K», «G» seslerinde dil dokusu yumuşak damağa temas ederken dil ucu alt kesicilerin lingual dişetine dayanar ve hava akımı patlayarak dışarı çıkar (Şekil 2). «G» sesini çıkarmak için dil sırtı «K» sesindekinden daha çok yumuşak damağa dayanmaktadır.

251

Şekil 2 : K ve G sesleri oluşturulurken dilin temas ettiği bölgeler (Zem-bilci


2 — Linguodental (Dil - diş) sesleri (S, Z, T, D, N, R, L :

«Z», «S» seslerinde dil ucu üst kesicilerin paletinal yüzüne ve dilin kenarları pale yan kenarlarına ve üst büyük azıların paletinal yüzeylerine temas ederken hava sütünü median oluktan sızarak dışarıya çıkar (Şekil 3).

Şekil 3 : S ve Z sesleri oluşturulurken dilin temas ettiği bölgeler (Zem-bilci


«D», «T» seslerinin artikülasyon sahaları aynen üstteki Z, S seslerininki gibidir. Ancak hava sütünü D, T oluşurken patlayarak dışarıya çıkar (Şekil 4).

252


Şekil 4 : D sesi oluşturulurken dilin temas ettiği bölgeler (Zembilci (18)' den

alınmıştır).

«N» sesinde dil ucu üst kesicilerin paletinal yüzlerine ve dilin kenarları da pale yan bölgesine temas ederken havanın bir kısmı ağız bir kısmı da burun yolu ile dışarı çıkar.

«R» sesini çıkarmak için dil ucu üst kesicilerin paletinal yüzüne ve dilin kenarlan da pale yarı bölgesine temas ederken hava sütünü S sesindeki gibi sızarak dışarıya çıkar.

3 — Labiodental (dudak - dil) sesleri: F, V :

«F», «V» üst kesicilerin kesici kenarları alt dudakta ıslak - kuru hattına temas ederken hava iki dudak arasından sızarak dışarıya çıkar (Şekil 5).

Şekil 5 : F ve V sesleri oluşturulurken üst anterior dişlerin alt dudağa teması

(Murrell (ll)'den alınmıştır).

253

Cumhur ALTINTAŞ, Aytekin BİLGE

TAM PROTEZLERDE KONUŞMANIN. DÜZELTİLMESİNDE YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER

4 — Bilabial (alt dudak - üst dudak) sesleri : F, B, M:

Bu seslerin oluşumunda hava akımı iki dudak arasından patlayarak dışarı çıkar. M sesinde havanın bir kısmı burun yoluyla dışarı çıkar (Şekil 6).

Şekil 6 : P, B, M sesleri oluşturulurken dudakların birbirine teması (Mu-gan (19)'dan alınmıştır).

Sesli harflerin oluşturulmasında dil ve dişlerin rolü ikinci planda kalır, başlıca rolü dudaklar ve bvinlann hareketine uyarak hareket eden alt çene oynar (18).

Protez kullanan hastalarda bazen sesli Harflerin telaffuzunda zorluklar ortaya çıkabilir ancak protez sessiz harfler açısından fonetik yönden başarılı ise, sesli harfler ya çok az ya da hiç problem ortaya çıkarmayacaklardır (17).

«S» harfinin telaffuzundaki hatalar protez kullanan hastalarda karşılaşılan fonetik sorunların başında gelir (4) :

a/ Doğru S sesi oluşturmada gerekli faktör dilin mükemmel olarak oluklaşmasıdır (17). S harfi Z gibi söylenirse ön dişlerin arkasında damakta ufak bir oluk yapılabilir. Bu oluk median raphe'-ye tekabül eder. Oluk yoksa S harfi Z gibi, oluk fazla derinse S harfi ıslık gibi çıkar. Oluk çok geniş ise S sesi Ş gibi telaffuz edilir (1).

b/ S harfi telaffuz edilirken bazen dilin yanlarından hava kaçar, bunun sebebi dilin premolar dişlere yet; rli derecede dayana-mafnasıdır. Buna «stigmatismus lateralis» denmektedir (1, 17). Bu

254

Cumhur ALTINTAŞ, Aytekiri BİLGE •

premolar bölgesinde doğal olarak oluşan alveoler sırt çıkıntılarının protez plağı üzerinde taklit edilmesi ile düzeltilebilir (17).

c/ Diş pozisyonları S sesinin oluşmasında etkilidirler. Alt kesici dişler fazla geride ise dilin arkada toplanarak dil oluğunun yüzeysel olmasına ve S'nin Z gibi yumuşak çıkmasına sebep olurlar. Bunun tersine alt kesicilerin labial olarak çok öne dizilmesi, dilin öne doğru fazla uzamasına ve dolayısıyla dil oluğunun derinleşmesine ve bu sesin ıslık gibi çıkmasına sebep olur (13,14).

Alt posterior dişlerin normal pozisyonlarından daha lingualde yerleştirilmesi veya bukkolingual genişliklerinin fazla olması dili hapsederek normal fonksiyonuna engel olur. Bu olay sadece S sesinin değil tüm seslerin çıkarılmasında hatalara neden olur (6,12, 13).

Üst dişlerin fazla linguale dizilmesi (5) ve estetik gereksinimler ile anterior dişlerin aralıklı ya da çapraşık dizilmesi de S sesinde hatalara sebep olmaktadır (17).

d/ S sesinin telaffuzundaki hataların sebeplerinden biri de oklüzyon vertikal boyutunun doğru tespit edilememiş olmasıdır (5).

«F» ve «V» harfleri iyi telaffuz edilemiyorsa üst dişlerin insizal kenarlarının alt dudağa göre ya çok kısa ya da çok geride olduğu veya vertikal boyutun hatalı tespit edildiği anlaşılır (5). F ve V'nin doğru çıkarılması için üst kesicilerin insizal kenarları alt dudakta ıslak - kuru hattına temas edecek ve burada belirgin bir tıkama oluşturacak şekilde ayarlanmalıdır (10,11,15,16).

«T», «D», «N», «L» harflerinin telaffuzundaki bozukluklar (5, 11):

a/ Üst anterior veya posterior dişler normal yerlerinden daha linguale yerleştirilmiş yani diş kavsinin daralmış olduğu durumlarda ortaya çıkar.

b/ Bu harflerin telaffuzunda dil üst damağın iç yüzünde dişlere yakın bölgelere temas eder, dilin bu bölgelere teması sağlaması için tabanından yukarı doğru yükselmesi gerekir. Bu yükselme esnasında mylohyoid kası da hafifçe gerilerek yükselir. Eğer alt protezin bu kas üzerine oturan kenarları fazla uzun bırakılmış ise kasın hareketi ile alt protez yerinden oynar. Protezin oynaması

255

TAM PROTEZLERDF KONUŞMANIN DÜZELTİLMESİNDE YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER

hem onun stabilitesine tesir eder hem de dil serbest olarak hareket edemiyeceği için bu harflerin telaffuzu güçleşir.

«P», «B», «M» harflerinin telaffuzu bozuk ise (5,11) :

a/ Oklüzyon vertikal ilişkisi yüksek tespit edilmiş olabilir.

b/ Protezin labial kanatlan çok uzun tutulmuş olabilir.

c/ Anterior dişler normal pozisyonlarından daha labiale yerleştirilmiş olabilir.

«K», «G» harflerinin protez kullanan hastalarda yanlış telaffuzu; protezin posterior uzantısının hatalı düzenlenmesi sonucu ortaya çıkar. Telaffuzun düzeltilmesi için protezin bu bölgesinin uzunluğu veya kalınlığının azaltılması ve ilgili paletal dokular ile uyumunun tekrar kazandırılması gerekir (5).

Belirli harflerin telaffuzundaki hataların yanısıra protez kullanan hastalarda bazı genel konuşma bozuklukları da görülebilir;

— Peltek konuşma protezin damak kısmındaki oluğun dil oluğuna karşı yapılmamasmdan, maksiller premolarlarm normal pozisyonlarından daha bukkale yerleştirilmiş olmasından veya paletal protez kaidesinin çok kaim yapılmış olmasından kaynaklanır (5,17).

— Islıklı konuşma, maksiller premolarlarm normal pozisyonlarından daha linguale yerleştirilmiş olmasından veya paletal kon-turun hatalı yapılmış olmasından ya da anterior bölgedeki over-jet'in fazla olmasından kaynaklanır (12,17).

— Protez kullanan hastaların konuşma esnasında protezlerinde tıkırdama şikayetleri varsa, buna oklüzyon vertikal boyutunun yüksek tespit edilmiş olması neden olmaktadır (5,15,17).

Yukarıda anlatılan konuşma hatalarının nedenlerinden de anlaşılacağı gibi diğer bir konuşma artikülatörü olan anterior paletal alanın konuşma mekanizması üzerine büyük etkisi vardır.

Normal dentisyonu olan kişilerde bu alan iki yapısal komponent ile konuşmaya katılır : Müköz membran ve paletal rugalar. Müköz membran hassas bir alan olarak «biofeedback» ünitidir. Bu alan suni bir plak ile kaplandığında biofeedback sistemi zayıflar ve dilin koordinasyonu bozulur dolayısıyla konuşma bozuklukları ortaya

256


çıkar (13,14). Paietinal rugaiarm konuşmadaki rolü, bu yapıların protez plağında tekrar edilip edilmemesi gerektiği ve anterior pa-letal alanın konturlanması çeşitli yazarlar tarjfmdan değerlendirilmiştir :

Snow (1) pek çok doğal dentisyon kalıbını inceledikten sonra vault'ta başlayıp linguoalveoler sahayı geçip maksiller kesicinin in-sizal kenarına gelen çizginin her zaman bir ters eğri oluşturduğunu göstermiş ve protezin maksiller kesicilerin boyun kısımlarındaki bölgesinin bu ters eğriyi tekrarlamak için kalınlaştırılmasım ve bu şekilde konturlanmasım tavsiye etmiştir.

Pound (1,17) kayıp doğal yapıların tam olarak taklit edilmesinin protezlerle ortaya çıkan fonetik problemleri elimine ettiğini ve paietinal rugaiarm yapılmaması halinde dilin kapasitesini kaybettiğini öne sürmüştür.

Ailen (1) ince, iyi oturan suni damağın (yaklaşık 1 mm kalınlıkta) normal konuşmayı bozmadığını ve damağın kalınlaştırılması sonucu ortaya çıkabilecek engellemelerden kaçınmak, aynı zamanda konuşmanın düzeltilmesine yardımcı olmak amacıyla sadece in-siziv papilla bölgesinin kalınlaştırılması işlemini tavsiye etmektedir.

Rothman (17) paletolingual seslerin üretiminde anterior bölgede uygun, yeterli bir boşluğa gerek duyulduğunu ve bu bölgedeki protez plağının ince olması gerektiğini savunmaktadır.

Palmer (13,14) özellikle yaşlı hastaların, yeni protezleriyle konuşma egzersizleri yaparken, insisiv papilla civarına konulan pür-tüklü bir sahanın dilin yönlendirilmesinde etkiK olduğunu söylemektedir.

ÖZET

Bu makalede, fonasyon'un tanımı ve normal konuşma ile ilgili beş temel mekanizmadan bahsedilmiş; ayrıca bu mekanizmalar içinde dişhekimleri yönünden büyük önemi olan konuşma artikülatör-leri incelenmiş ve konuşma bozuklukları, protezlerinden kaynaklanan dişsiz hastalarda bu bozukluğun giderilmesi için protezlerde

257


yapılabilecek olan yapısal değişiklikler ve düzenlemeler ile ilgili bilgiler sunulmuştur.

SUMMARY

STRUCTURAL CHANGES FOR PHONETIC IMPROVEMENT IN COMPLETE DENTURE PROSTHESES

In this article, the definition of phonation has been given and five essential mechanisms related to speech have been mentioned; furthermore, among these mechanisms speech articulators which have a specific importance for the dentists have been dealth with. In addition information about the improvement of the speech defects of edentulous patients resulting from their prostheses, and possible structural changes have been represented.

KAYNAKLAR

1 — Allen, L.R. : Improved phonetics in denture construction, J. Prosthet. Dent., 8 (5) : 753-763, 1958.

2 — Cebiroğlu, R. : Konuşma Bozuklukları, Rehabilitasyon ve Tedavisi, Gürsoy Basımevi, Ankara, 1963.

3 — Chaney, A.S., Moller, K.T., Goodkind, R.J. : Effects of immediate dentures on certain structural and perceptual parametres of speech, J. Prosthet. Dent, 10 (1) : 8-12, 1978.

4 — Chierici, G., Parker, M.L., Hemphill, D.C. : Influence of immediate dentures on oral motor skill and speech, J. Prosthet. Dent, 39 (1) : 21-28, 1978.

5 —- Ellinger, C.W., Rayson, J.H., Terry, J.M., Rahn, A.O. : Synopsis of Complete Dentures, Lea & Febiger, Philadelphia, 1975.

6 —■ Friedman, S. : Principles of setups in complete dentures, J. Prosthet Dent., 22 (1) : 111-130, 1969.

7 — Hamlet, S., Stone, M., McCarty, T. : Conditioning prostheses viewed from the standpoint of speech adaptation, J. Prosthet. Dent., 40 (1) : 60-66, 1978.

258


8 — Koçak, G. : üst çene doğumsal yarıklılara ve tek taraflı üst çene re- zeksiyonlulara yapılan protezleri taşıyan hastaların muayyen sesleri telaffuzu esnasında ortaya çıkan problemle^ üzerine bir araştırma, Doktora Tezi, İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 196C.

9 —■ Mugan, N. : Çene - yüz Protezi, Gençlik Basımevi, İstanbul, 1979.

10 —• Murrell, G.A. : Oclusal considerations in esthetic tooth positioning, J. Prosthet. Dent., 23 (5) : 499-502, 1970.

11 —• Murrell, G.A. : Phonetics, function, and anterior occlusion, J. Prosthet. Dent, 32 (1) : 23-31, 1974.

12 — Osborne, J., Lammie, G.A. : Partial Dentures, Blackwell Scientific Publications, t>h Ed., Oxford, London, Edinburg, Melbourne, 1978.

13 —■ Palmer, J.M. : Analysis of speech prosthodontic practice, J. Prosthet. Dent., 31 (6) : 605-614, 1974.

14 —• Palmer, J.M. : Structural changes for speech improvement in complete upper denture fabrication, J. Prosthet. Dent., 41 (5) : 507-510, 1979.

15 —• Pound, E. : Controlling anomalies of vertical dimension and speech. J. Prosthet. Dent, 36 (2) : 124-135, 1976.

16 — Pound, E. : Utilizing speech to simplify a personalized denture ser- vice, J. Prosthet. Dent., 24 (6) : 586-600, 1970.

17 — Rothman, R. : Phonetic considerations in denture prosthesis, J. Prosthet. Dent., 11 (2) : 214-223, 1961.

18 — Zembilci, G. : Tarn (total) protezler, Cilt I, 2. Baskı, Kutulmuş Mat- baası, İstanbul, 1972.

259

GÜ. Dişhek. Fak. Der. Cilt VI, Sayı 1, Sayfa 261 - 270, 1989

ENDODONTAL - PERIODONTAL İLİŞKİ

Serhat KOFOĞLU*

GİRİŞ

Bir dişin uzun süre sağlıklı kalması, büyük ölçüde periodonsi-yumun sağlığına bağlıdır. Alveoler kemik, periodontal ligament, se-ment ve diğer destek dişlerden oluşan bu yapı endodontik, periodontal veya ikisinin birlikte yol açtığı kombine lezyonlardan etki-lenebilmektedir (2). Kombine lezyonlar hem endodontik hem de periodontal nedenlerden oluşmuştur. Her ne kadar pulpa orijinli lez-yonlarda periapikal ataşmamn yıkımı ve iltihabi dokuya dönüşme sebepleri belli ise de, lezyon kombine yapıda olduğunda teşhis ve tedavi sonuçları açısından bir karmaşaya sebep olmaktadır.

Seltzer (23), Nekrotik ve iltihabi pulpamn dentin kanalcıklany-la olduğu kadar lateral kanallarla da intrarau:"küler lezyonlara yol açabildiğinî ve kanal aletinin kanal boyunu geçer tarzda kullanımı veya kök perforasyonlarmın da periodontal durumu etkileyebileceğini iddia etmiştir. Periodontal olayın pulpa üzerine etkisi oldukça tartışmalıdır. Her ne kadar periodontal iltihabın lateral kanallar yoluyla pulpa üzerine etkili olduğuna ilişkin deliller varsa da (21, 23), Langeland'm (14) iddiasına göre bakteriyal plak periodontal def ekt yoluyla esas kanala ulaşıncaya kadar pulpa nekrozu oluşma-yabilmektedir.

Kombine lezyonunun gelişimini ve onun primer lezyonlarla ilişkisini anlamak için pulpa ve periodonsiyumun iltihabi ve dejenera-tif ilişkilerini ve de histogenezini gözden geçirmek gerekmektedir.

("> GATA Dişhek. Bil. Merk. Diş Hast. ve Ted. B.D., Yrd. Doç. Dr.

261

PERIODONTAL REJENERASYONDA ÖNCELİKLİ HÜCRELER

Pulpa ve Bitişik Dokuların İlişkisi :

Pulpanm geliştiği dental papilla ve periodontal ligamanları oluşturan diş torbası mezodermal kaynaklıdır. Başlangıçta epiteli-yai kök kmıyla birbirlerinden ayrılmalarına rağmen, aynı beslenme yolunu paylaşırlar. Kök kını apikale doğru geliştikçe sement ve dentin yoluyla bitişik dokular ve pulpanm muhtemel iletişimini sağlayan dokular, sinirler ve damarlar bu yapı içine girer. Dokular arasında toksik ürünlerin ve iltihabın transferinden sorumlu olduğu düşünülen işte bu iletişimdir. Lowman (15), Kramer (12) Costel-li (3) çok köklü dişlerin furka bölgelerindeki damarları araştırarak pulpa ve periodontal damar arasındaki yakın ilişkiyi ortaya koy-muşlardır.

Pulpa Patolojisinin Bitişik Dokular Üzerine Etkisi

Moss (18), Winter (30) ve Seltzer (24) deneysel olarak pulpal se-beplerden ötürü intraradiküler lezyonlar oluşabileceğini göstermişlerdir. Radiküler yüzey boyunda periapikal granülomalarm oluşturduğu geniş rezorpsiyonlar bildirilmiş, ayrıca kret kemiğini tutan büyük granulasyon dokusuna da rastlanmıştır (6). Klinik olarak bir fistülün periodontal sulkus yoluyla drene olması şaşırtıcı bir şey değildir. Çünkü çoğu kez periodontal doku muhtevası, lateral ve aksesuvar kanallar içindeki bölgelerde radyografik olarak da açıkça görülmektedir. Birçok araştırmacı bu aksesuar kanalların sıklık oranının yüksek olduğuna değinerek iltihabi ürünlerin bu kanalları direkt olarak katettiğini veya dentin yoluyla nüfuz ettiğini ve Ma-lassez epitel kalıntılarını stimüle ederek periodontal cebi oluşturduğunu ortaya atmışlardır (6, 8, 15, 17). Bundan dolayı bir çok furka lezyonlarınm yalnızca endodontik tedavi sonucu iyileşebilme-melerine şaşmamak lazımdır.

Periodontal Patolojinin Pulpa Üzerine Etkisi:

Cahn daha 1927'lerde periodontal sorunlu dişlerin pulpalarm-daki dejeneratif değişiklikleri aarştırarak, pulpanm apikal foramen yoluyla enfeksiyon ve kontaminasyona açık olduğunu ve de gözlenen değişikliklerin yuvarlak hücre infiltrasyonu, kalsifikas-yon, artan fibrozis ve yağ dokusu depozisyonu olduğunu ortaya atmıştır (2). Yakın zamanlarda Langeland (14), pulpa nekrozu ile il-

262

Serhat KOFOGLU

gili olarak bu görüşü araştırıp, periodontal sorunlu dişlerin histolojik olarak inceleyerek bu dişlerin iltihap, kaisifikasyon ve rezorp-siyon gösterdiğini ve kalsifikasyonu pulpada artan en değişmez bulgu olduğunu savunmuştur. Araştırmacı kullanılan üç örneğe dayanarak, esas apikal foramenin tamamen bakteriyel plakla kaplanması durumu hariç, total pulpa dejenerasyonunun oluşmadığım belirterek pulpa hastalıklarının retiküler atrofi, yağlı dejenerasyon, fibrozis, vakuollü dejenerasyon ve generalize hiperemi gibi muhtemelen artifakt olan geçersiz histolojik kriterleı üzerine inşa edilemeyeceğini ifade etmiştir. Mazur ve Massler (17) pulpa değişmeleri ile periodontal sorunlar arasında bir ilişki bulamadıklarını belirttikleri araştırmalarında, insan dişlerindeki çift kontrollerde pulpa dokusunun yapısal morfolojisinin, periodontal duruma bakmaksızın şahıstan şahısa değişen özellikler gösterdiğini vurgulamışlar ve sonuç olarak normal periodonsiyumlu dişlerin periodontal sorunlarla aynı değişmeleri gösterdiğini iddia etmişlerdir.

Sınıflama :

Pulpa ve periodontal dokuların değişen semptomatoloj isinden ötürü pulpal - periodontal sendromun klinik belirtileri oldukça karmaşıktır. Bu lezyon Seltzer ve Bender (25) tarafından klinik periodontal cepli dişin pulpasmm dejenerasyonu veya iltihabı olarak tanımlanmış ve sendromun hem pulpadan hem de periodontal hastalıktan kaynaklanabileceğini ifade edilmiştir.

Bu lezyonlar konusunda yapılan değişik sınıflandırmalar ya patolojinin hangi dokuda ilk olarak ortaya çıktığına ya da ilerde gerek duyulan tedaviye göre düzenlenmişlerdir. Klinik olarak bunlardan en basiti ve aynı zamanda teşhis ve tedavi planlamasında en faydalı olan sınıflama şöyledir (7,26,29) :

1. Primer Endodontik Lezyon : Lezyonun kaynağı pulpadır ve periodontal cep veya furka problemlerini taklit eden klinik belirtiler gösterir.

2. Primer Periodontal Lezyon: Sorun aslında periodontal kaynaklıdır. Pulpa problemlerine benzeyen klinik belirtileri vardır.

3. Kombine Endodontal - Periodontal Lezyon: Lezyonun kronik durumundan ötürü her iki dokuyu da içeren lezyondur.

263


İlk olarak hangi dokudan kaynaklandığını klinik olarak söylemek hemen hemen imkânsızdır. Bugünkü sınıflandırma ile ancak bu üç lezyonun teşhis ve tedavisini tartışmak mümkündür.

Primer Endodontik Lezyon:

Bu lezyon pulpadan kaynaklanır. Genellikle alman hikâye, hastanın geçmişte orta veya şiddetli ağrı veren bir pulpitis geçirdiğini ortaya koyar. Şiddet derecesindeki kriter, ağrının hastaya geceleri uyuma imkânı verip vermemesine göre belirlenir. Genellikle periodontal lezyon geceleri bu gibi rahatsızlıklar vermez. Çünkü iltihap periodontal cebe boşaldığından diş, muayene edilene kadar asempto-matiktir. Hastadan alman hikâye aynı zamanda ateşi, gelişen ağrıda bir başlangıç faktörü olarak açıklar. Pulpadan gelen ağrı başın o bölgesindeki herhangi bir dişi etkileyebileceği gibi, 5. kafa sinirinin herhangi bir dalının etkilediği diğer yapıları da tesiri altına alabilir. Bu yüzden ağrı bilateral ise, pulpa orijmli olmayabilir.

Dîagnostik Testler:

Perküsyon, söz konusu dişin yerini saptamakta faydalı olmakla birlikte, ayırıcı bir yöntem değildir. Çünkü oklüzal uyumsuzluklar, periodontal abseler veya maksiller sinusitis, perküsyona pozitif cevap verebilir.

Palpasyon, irritasyonun kaynağım bulmada yardımcı bir faktördür. Eğer patoloji pulpadan yayıhyorsa apikal bölge üzerine bastırıldığında bir ağrı oluşur. Ayrıca pulpal kaynaklı lezyonlar mu-kobukkal kıvrımda bir şişmeye de yol açarlar. Furka bölgesinde sık rastlanan aksesuar kanalları yüzünden kaynak pulpa olsa bile burada meydana gelen lezyon periodontal abseyi taklit edebileceğinden dolayı bu kaideye uymamaktadır (15,20). Çoğu zaman diş ağrısını stimüle edebilen çiğneme kasları da palpe edilmelidir (7).

Fistül ya da periodontal cebin kaynağını saptamada kullanılan gütaperka konisi büyük bir değer taşımamakla birlikte faydalı olduğu da bir gerçektir (9). Çünkü defekt içine bir kongüta sokulduktan sonra alman radyografide konun ucu, primer endodontik lez-yonu gösterebilir. Sulkus bölgesinin topografisini değerlendirmek için ayrıca periodontal cebe de aynı işlem uygulanmalıdır.

264

Serhat KOFOĞLU

Elektriksel pulpa testi, soğuk - sıcak testi ve kavite testi teşhiste kullanılması gereken diğer metodlardır. Negatif sonuçlardan lezyonun primer endodontik lezyon olabileceği tahmin edilebilir. Şu husus çok iyi bilinmelidir ki, pozitif sonuçlar pulpanm sağlığını saptamada negatif sonuçlar kadar kesin bir anlam taşımaz. Bu husus özellikle elektriksel pulpa testinde kesinlik kazanır. Johnson (9) bu yöntemle alman negatif sonucun, pulpadaki canlılığı saptamada % 96 doğru olabileceğini, oysa ki pozitif cevabın °/o 57 oranında doğru bir belirti olduğu sonucuna varmıştır. Bu durum sinir liflerinin yapı ve fonksiyonunu en son kaybeden doku olması durumundan da kaynaklanabilir (4, 28). Bu önemli nokta çok köklü dişlerde daha da karmaşıktır. Çünkü nekroz olayı bu dişlerin yalnız bir ka-nalında oluşabildiği gibi büyük restorasyonlu dişlerde de meydana gelebilir.

Bunlardan başka, radyografi de lezyonun durumunu belirleyebilir. Her ne kadar periapikal radyolüsent görüntü lezyonun pulpa kaynaklı olduğunu ispat ederse de, lezyonun mutlaka dişin apeksi-ne lokalize olması gerekmediği hatırdan çıkartılmamalıdır. Çünkü lateral veya aksesuar kanal ağızların açıldığı lateral kök yüzünde de oluşabilmektedir.

Ağızm diğer bölümlerindeki periodontal kemiğin durumu et-yolojinin saptanmasında bir ipucu olabilmektedir. Fakat periodontal defektin yalnızca bir dişte olduğu gibi diğerlerinde de olabileceği bilinmelidir (2).

Radyografi, derin çürük lezyonlarmdaki pulpal patolojiyi, kök fraktürlerini, kalsifikasyonları veya rezorpsiyonları gösterebilmesine rağmen, kesin bir teşhis vasıtası olmadığını unutması halinde hekimi yanlış yola sevkedebilir.

Tedavi:

Primer endodontik lezyonlarm tedavisi hiç şüphesiz endodontik tedavidir. Eğer periodontal kaynaklı imiş gibi görünen lezyon küçük ve kronik değilse bu tedavi sonucu iyileşir (20). Primer endodontik lezyonlarm tedavisinde küretaj ve flap operasyonları gibi yöntemler lezyonu gerçek kombine lezyon haline dönüştürebileceğinden ötürü kontrendikedir. Kombine lezyonlarm nedeni esas olarak zaman ve olayın kronikleşmesi olduğu için, sulkus içine drene

265


olan primer endodontik lezyon vakit geçirmeden tedavi edilmelidir. Eğer lezyonun periodontal elemanı iyileşmiyorsa, ya teşhiste bir hatanın olduğu veya bir kök fraktürü ihtimali ya da kullanılan endodontik tekniğin tedavide yetersiz olduğu düşünülmelidir (2,10).

Primer Periodontal Lezyonlar:

Hastaya sorulduğunda sorunlu dişinden evvelce şiddetli bir ağrı oluşmadığını söyleyecektir. Bir rahatsızlık duyduğunu ifade etse bile, bunun iltihaplı periodontal ligamanlardan kaynaklandığını bildiğimiz orta şiddette fazla rahatsız etmeyen bir ağrı olduğunu belirtecektir (7). Diş, önceden periodonsiyumu etkileyen kostik maddelerin kullanıldığı bir periodontal tedavi görmüş olabilir (10).

Diagnostik Testler:

Bu lezyonun en çok bilinen bulgusu termal testlerde ve elektriksel vitalite testlerinde pulpitis semtomları göstermeyen canlı bir pulpadır. Periodontal muayene ve radyografiler genellikle alveolar kemik kaybını ortaya koyar. Kemik lezyonları kemik yıkımının miktarına bağlı olarak radyografide bulgu verebilir veya vermeyebilir. Gelişmiş periodontal lezyonlara nazaran daha hafif ve de pe-riapikal lezyonları taklit eden kemik lezyonları bulunabilir (20).

Mukobukkal kıvrımda şişme olayı çok nadirdir. Sulkus veya fistül içine bir kongüta sokulduktan sonra alman radyografide, gü-tanm ucunun apekse ulaşmadığı gözlenir.

Tedavi:

Bu konuda tercih edilen tedavi periodontal tedavi ile periodontal lezyonun giderilmesi şeklindedir. Herhangi bir negatif cevap alınmadıktan ve periodontal cep yeniden oluşmadıktan sonra endodontik tedavi uygulanmamalıdır (2, 24).

Kombine Emdodontal - Periodontal Lezyon :

Kombine lezyonda en önemli faktör, endodontal - periodontal olayın süresi ve kronikliğidir. Önceden de ifade edildiği gibi pulpal veya periodontal lezyonlarm kombine safhaya ulaşmadan vaktinde tedavisi esastır. Lezyon kombine safhaya geçtiyse onun nereden kaynaklandığını keşfetmek çok zorlaşır. Ağzın diğer bölgelerindeki

266

Serhat KOFOĞLU

periodonsiyumun genel durumu ve belirtilerin tüm hikâyesi etyolo-jiyi açıklayabilir (2).

Diagnostik Testler:

Elektriksel ve soğuk - sıcak testleri sonucu pulpanm cansız olduğu görülür. Periodonsiyuma bir kongüta sokulduğunda ucunun diş apeksine kadar ulaştığı gözlenir. Bölgede periodik bir şişme ve diş mobilitesinde artma hissedilir. Lezyondan ağız içine doğru kötü bir tat bırakan drenaj ile orta şiddette bir rahatsızlık mevcuttur. Ağızda bir periodontal hastalık olmadığı halde kombine lezyona rastlanırsa, vertikal kök fraktüründen de şüphe edilmelidir (10).

Tedavi:

Çoğu zaman endodontik tedavi periodontal tedaviden önce gelir. Plâk ve diştaşı oluşumu görüldüğünden, detertraj, kök düzeltmesi veya flap operasyonlarına gerek vardır. Eğer lezyon 6 ay veya daha fazla bir süreden beri ağızda mevcutsa ve toksik maddeler bi-riktiyse, periodontal patolojinin iyileşmesini kolaylaştırmak için endodontik tedavinin hemen arkasından detaylı bir periodontal tedavi uygulanmalıdır (1,30).

Bu lezyonun prognozu periodontal sonuca bağlıdır. Üç duvarlı kemik içi cebi, iki duvarlıya oranla daha sıklıkla görülür. Eğer uygun ve yeterli bir kemik desteği yoksa kök amputasyonu veya he-miseksiyona gerek duyulabilir. Bununla birlikte bu tedaviye geçmeden önce endodontik tedavinin arkasından kemik regenerasyo-nunun oluşup oluşmadığını anlamak için 4 - 6 ay kadar beklenmesi önerilmektedir.

Pulpal - periodontal sendromun tedavisinde lezyonun etyoloji-sini anlamak için dikkatli bir teşhise gerek vardır. Hekim bazen yukarıda daha önce belirtilen kalsifikasyona uymayan pulpal ve periodontal patolojilerin çeşitli safhalarına rastlayabilir. Bu lezyonla-rın tedavisine başlamadan önce lezyonun süresi ve pulpanm canlı olup olmadığı iyi bilinmelidir. Endodontik ve periodontal tedaviden sonra hâlâ patolojik belirtiler mevcut ya da tekrar ortaya çıkıyorsa tedavi yöntemleri tekrar değerlendirilmelidir. Eğer ağız hijyeni ve periodontal tedavi uygunsa muhtemelen endodontik tedavide bir hata yapılmış olabilir.

267


Fazla kanallar, tedavi sırasında kanal ucunda alet kırılması, kök fraktürleri, kök perforasyonları, kökün apikal bölümünün iyi dolmamış olması endodontik başarısızlığa yol açan faktörlerdir. Bu gibi durumlarda kök amputasyonu ve retrograt dolgu denenmelidir. Bu yöntemlerde etkili olmadığı takdirde dişin çekimi kaçınılmaz olur (2).

ÖZET

Bir dişin uzun süre sağlıklı kalması periodonsiyumunun sağlığına büyük ölçüde bağlıdır. Bu yapı endodontik, Periodontal veya her ikisinin birlikte yol açtığı kombine lezyonlardan etkilenebil-mektedir. Tedavinin iyi sonuçlanabilmesi için teşhiste herhangi bir yanılgıya düşmemelidir. Kombine lezyonlarm gelişimini ve onun primer lezyonlarla ilişkisini anlamak için pulpa ve periodonsiyu-mun iltihabi ve dejeneratif ilişkilerini ve histogenezini gözden geçirmek gerekmektedir.

SUMMARY

ENDODONTAL - PERIODONTAL COMMUNICATIONS

The discussion has shown the intimate relationship between the pulpal and periodontal tissues.

The question is whether to treat the endodontic lesion alone, treat the periodontal lesion alone, or treat both lesions concurrently.

KAYNAKLAR

1 — Amen, C.R. : When is the Condition of the Pulp an Important Con- sideration in Periodontal Disease? Periodontal Abstr., 15 : 7, 1967.

2 — Biesterf eld, R.C. : The Endodontic - Periodontal Relationship. General Dentistry., 4 : 118-123, 1981.

3 —• Costelli, W.A. : The Periodontal Vasculature and its Responses to Experimental Pressures. JADA., 70 : 890, 1965.

268

Serhat KOFOĞLU

't —* -caıgıunu, ıvı.o. . niöoupcitııuiugıc oouuv uı üiic mıcırı. uı x-uıyciı İ-HÖCCİÖC upon Nerve Fibers of the Human Pulp. Oral Surg., 38 : 783, 1974.

5 — Green, D. : Morphology of the Pulp Cavity of the Permanent Teeth. Oral Surg., 8 : 743, 1955.

6 — Green, D. : Stereomicroscopic 3tudy of 700 Root Apices of Maxillary and Mandibular Posterior Teeth. Oral Surg., 13 : 728, 1960.

7 — Hiatt, W.H. : Pulpal Periodontic Disease. J. PeriodontoL, 48 : 598, 1977.

8 — Ingle, J.I., Beveridge, R.R. : Endodontics. Philadelphia, Lea-Febiger, 644, 1976.

9 — Johnson, R.H. : Pulpal Hyperemia-A Correlation of Clinical and His- tologic Data from 706 Teeth. JADA., 81 : 108. 1970.

10 — Kampfe, L.V. : The Interrelationship of Endodontic - Periodontic Lesions. J. Prevent. Dent., 2 : 2, 1975.

11 — Koenigs, J.F., Briliant, J.D. : Preliminary Scanning Electron Micros- cope Investigations of Accessory Foramina in the Furcation Areas of Human Molar Teeth. Oral Surg., 38 : 773, 1974.

12 — Kramer, I.R.H. : A Technique for the Injection of Blood Vessels in the Dental Pulp Using Extracted Teeth. Anat. Rec, 11 : 91, 1951.

13 — Kramer, I.R.H. : The Vascular Architecture of the Human Dental Pulp. Arc. Oral Biol., 2 : 177, 1960.

14 —■ Langeland, K., Rodgrioues, H. : Periodontal Disease, Bacteria, and Pulpal Histopathology. Oral Surg., 37 : 257, 1974.

15 — Lowman, J.V., Burke, R.S. : Patent Accessor'/ Canals : Incidence in Molar Furcation Region. Oral Surg., 36 : 580, 1973.

16 — Mandi, F.A. : Histological Study of the Pulp Changes Caused by Periodontal Disease. J. Brit Endodon. Soc, 6 : 30, 1972.

17 — Mazur, B., Massler, M. : Influence of Periodontal Disease on the Den- tal Pulp. Oral Surg., 17 : 592, 1964.

18 —■ Moss, S.J. : Histologic Study of Pulpal Floor of Deciduous Molars. JADA., 70 : 372, 1965.

19 — Pineda, F., Kuttler, Y. : Mesiodistal and Buecolingual Roentgenog- raphs Investigation of 7275 Root Canals. Oral Surg., 33 : 101, 1972.

20 — Prichard, J.F. : Advanced Periodontal Disease, 2nd Ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1972.

21 — Rubach, W.C. and Mitchell, D.F. : Periodontal Disease, Accessory Canals and Pulp Pathosis. J. PeriodontoL, 36 : 34, 1965.

269


Dent. Res., 52 : 1154, 1973.

23 — Seltzer, S. : Pulpitis - Induced Interradicular Periodontal Changes in Experimental Animals. J. Periodontol., 38 : 124, 1967.

24 — Seltzer, S., Bender, I.B. : The Interrelationship of Pulp and Periodon- tal Disease. Oral Surg., 16 : 1474. 1973.

25 — Seltzer, S., Bender, I.B. : The Dental Pulp. 2nd Ed. Philadelphia, J.B. Lipincott Co., 1976.

26 — Simon, J.H., Glick, D.H. : The Relationship of Endodontic - Periodon- tic Lesions. J. Periodontal., 43 : 202, 1972.

27 —■ Simpson, W.J. : An Examination of Root Canal Anatomy of Primary Teeth. J. Canad. Dent. Assn., 39 : 637, 1973.

28 —■ Torneck, CD. : Changes in the Fine Structure of the. Dental Pulp in Human Caries Pulpitis. 1. Nerves and Blood Vessels. J. Oral Path., 3 : 71, 1974.

29 — Weine, F.S. : Endodontic Therapy, 2nd Ed. St. Louis, C.V. Mosby Co., 1976.

30 — Winter, G.B., and Gramer, I.R.H. : Changes in Periodontal Membrane and Bone Following Experimental Pulpal Injuries in Deciduous Molar Teeth in Kittens. Arch. Oral. Biol., 10 : 279, 1965.

270

GÜ. Dişhek. Fak. Der. Cilt VI, Sayı 1, S.ayfa 271 - 281, 1989


Dr. Ateş PARLAR9

GİRİŞ

Kronik periodontitis, dişi destekleyen dokuların harabiyeti ile ilerler ve nihayet dişlerin kaybedilmesi ile sonuçlanır (33, 35). Bu hastalığın ideal tedavisi yalnızca destek doku kaybının durdurulması ya da önlenmesi değil, aynı zamanda yeni alveoler kemik, yeni sement ve yeni periodontal ligament oluşturulması yoluyla destek dokularda rejenerasyon sağlanmasını da içermelidir (17). Bilinen ve uygulanan rejeneratif tekniklerin, insanlarda, rejenerasyon sağlamaktaki başarısı hakkında tutarlı bilgileı mevcut değildir (16, 17,21,56). Periodontal hastalığın etkilerine maruz kalmış kök yüzeylerinde, kısmen de olsa, yeni bağ dokusu ataşmanı sağlanabildiğini gösteren histolojik çalışmalara (7, 14) rağmen, bu sonuçların istisna olduğu ve insan perioodntal lezyonlarmm rejeneratif girişimlere karşı tipik cevabını temsil etmediği düşünülmektedir (17). Çünkü, histolojik ve histometrik çalışmaların sonuçları bağlantı epitelinin, tedavi edilmiş kök yüzeyi boyunca apikal yönde göç ettiği, böylece yeni alveoler kemik oluşsa bile yeni bağ dokusu ataşmanı sağlanamadığı yolunda birleşmektedir (9, 11, 12, 32).

Hayvan deneylerinde önemli ölçüde yeni ataşman sağlanabilmiş olmasına (6) rağmen aynı başarının insan periodontal defektle-rinde elde edilememesi, mevcut tedavi teknikerinin yetersiz olabileceği ve tedavi yaklaşımında dikkatlerimizi yoğunlaştırdığımız noktalarda değişiklik yapmamız gerekebileceğini düşündürmektedir (17).

Geleneksel düşünce tarzına göre periodontal cerrahi sonrasında epitelin dişeti kenarında apikale doğru; bağ dokusunun ise, te-

(*) G.Ü. Diş Hek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Arş. Gör.

271


uavi edilmiş kök yüzeyinin apikal bölgesinden koronale doğru uaş-lattığı yarışı, daha süratli olan epitel hücreleri kazanmakta ve iyileşme ince, uzun epitel bağlantısı ile gerçekleşmektedir. Epitelin apikal yönlü göçünü engellemek ya da geciktirmek için yapılan çeşitli girişimler umulan ölçüde yeni bağ dokusu ataşmanı oluşmasını sağlamakta yetersiz kalmıştır (10,12,18,19 20). Epitelin apikal göçünde esas faktör, epitel hücrelerinin daha süratli olmalarının yanı sıra bağ dokusu hücrelerinin kök yüzeylerine erken dönemde bağlantı sağlayamamaları olabilir. O halde, tedavi edilmiş kök yüzeylerinde epitelizasyonun önlenmesi için flep ile kök arasında yer alan pıhtının kök yüzeyine adezyonunun sağlanabilmesi ve kök yüzeyinin de bu adezyonu güçlendirecek özelliklere kavuşturulması önem kazanmaktadır (46,47,50).

Yeni ataşman girişimleri sonrasında periodontal defektin marginal bölgesinde fibrin bağlantısı gerçekleşmesi beklenirken (47), apikal bölgede de rejeneratif potansiyele sahip hücrelerin çoğalması beklenmektedir.

Defekt bölgesindeki iyileşmenin niteliğinin bu bölgede repopü-le olan hücreler tarafından belirlendiği ve periodontal rejenerasyon meydana getirme potansieylinin yalnızca periodontal ligamentin öncü hücrelerinde bulunduğu ileri sürülmüştür (,37).

Periodontal rejenerasyonda hangi dokuların veya hangi hücrelerin öncelikli olduğunu araştırmak üzere, gelişmiş laboratuarlarda çeşitli deney modelleri oluşturulmuş ve birbirini izleyen deney serileri başlatılmıştır.

Bilindiği gibi, periodontal cebin etkilerine maruz kalan kök yüzeylerinde meydana gelen değişiklikler yeni ataşmanı engelleyen önemli faktörlerden biridir (38). Eastman Dişhekimliği Merkezi'nde bu konuyu araştırmak üzere oluşturulan bir deney modelinde peri-odontitisten etkilenmiş köklerin ototransplantasyon ile normal pe-riodonsiyum içine yerleştirilmeleri sonucu yeni ataşman meydana gelmemiştir (46). Bu bulgu üzerine yeni ataşmanda kök yüzeyi özelliklerinin periodontal ligament hücrelerinden daha önemli olduğu düşüncesi ile aynı araştırma grubu diş çekimi - ototransplantasyon modeli ile maymunlar üzerinde bir seri deneyler yapmışlardır (45, 52, 53). Bu deneylerin sonuçlarına göre sağlıklı köklerde dahi periodontal ligamentin mekanik olarak kazınması sonrasında çıplak

272

Ateş PARLAR

dentin füzenine yeni ataşnıan sağlanamadığı, ancak sitrik a.sit ile demineralizasyon yapıldıktan sonra dentin yüzeyine yeni bağ dokusu ataşmanı meydana gelebildiği anlaşılmıştır Aynı felsefe ile yürütülen çalışmalarda mekanik küretaj yapılmış kök yüzeylerine sitrik asit uygulandığında fibrin bağlantısının kuvvetlendiğini, bunun da epitel göçünü önlediği bulunmuş (47) sitrik as? tin ise mekanik küretaj sonucu kök yüzeyine sıvanan tabakayı ortadan kaldırarak dentin tüplerini ve kollajenini açığa çıkarttığı anlaşılmıştır (48). Yüzeysel demineralizasyon sonucu kollajen matrİKsi açığa çıkan denti-nin, bağ dokusu hücrelerinin göçü ve ataşmanı için kemotaksisi desteklediğini ileri süren bu araştırıcılar grubu deney serilerinin son aşamasında, yeni ataşman sağlanabilmesi için gerçekten de periodontal ligament hücrelerine gerek olup olmadığını ve kök yüzeyi özelliklerinin yeni ataşmana etkilerini araştırmak üzere yeni bir deney modeli oluşturmuşlardır (25,49, 51). Bu seride sağlıklı ve hastalıklı köklerden elde edilen kök parçalarının mekanik küretaj ve sitrik asit dekalsifikasyonundan sonra sıçanların sırt derisi içine yani periodontal ligament içermeyen bir ortama implante edilmeleri deneylerin yöntemini teşkil etmektedir. Sonuçlar, kök küretajı ve sitrik asit uygulaması yapılmış kök parçaları etrafında bağ dokusu ataşmanı meydana gelebildiğini epitel bağlantısının kısa olduğu ve dentin parçalarının hastalıklı ya da normal köklerden hazırlanmış olmasının bağ dokusu ataşmanım etkilemediğini göstermiştir. Araştırıcılar, yeni ataşman için periodontal ligament hücre-lerinin şart olmadığı, demineralize dentin yüzeyinin hücre ve fibril ataşmanım teşvik eden bir etkiye sahip olduğu görüşünü tekrarlamışlardır. Bu bulgular ile paralellik taşıyan bulgular mekanik küretaj ve sitrik asit uygulanan periodontal hastalıklı köklere ait parçaların oral mukoza içine implante edildiği bir başka çalışmada da elde edilmiştir (34).

Bu görüşlerden daha farklı ve bu deneylerin sonuçlarıyla uyum taşımayan bir çok çalışmada Gothenburg - İsveç, Aarhus - Danimarka ve Kuzey Carolina - ABD'deki araştırıcılar tarafından periodon-toloji literatürüne eklenmiştir.

Köpeklerde oluşturulmuş periodontal lezyonîarm tedavisinde bir tarafta kök yüzeylerindeki tüm sement kaldırılmış, diğer tarafta ise kök yüzeyleri kazınmadan sadece polisaj lastikleri ile parlatılmıştır. Sonuçta her iki taraftaki iyileşme atasında bir fark bulu-

273


namaması periodontal sagıiıc için sementın xrazinmasina gereK Olmadığı görüşü ortaya çıkmıştır (42). Öte yandım sitrik asit uygulanmış olsa bile kök parçalarının damaktaki bağ dokusu içine implan-te edildiklerinde yeni ataşmanı teşvik edemedikleri gösterilmiştir (5).

Periodontal hastalıktan etkilenmiş kök yüzeylerinin sitrik asit uygulamaları ile yeni bağ dokusu ataşmanma elverişli hale geldiklerini gösteren bir çok araştırma yapılmış olmasına rağmen sitrik asit uygulamalarının rutin kullanımını sağlayacak yeterlilikte bilgi birikiminin henüz oluşmadığı düşünülmektedir (17). Sitrik asit uygulanmış kökler ile asit uygulanmamış kökler arasında yeni bağ dokusu ataşmanı oluşması yönünden bir fark bulunmadığını gösteren çalışmaların (26) yanısıra sitrik asit uygulamalarının, hücre popü-lasyonunun kontrol edildiği yönlendirilmiş dolru rejenerasyonu tekniğinde iyileşmeyi geciktirebileceği de görülmüştür (44).

Periodontitisten etkilenmiş kök yüzeylerinin mekanik tedavisi sonrasında bu yüzeylere yeni bağ dokusu ataşmanı sağlanıp sağla-namayacağını incelemek üzere epitelin devre dışı bırakıldığı bir deney modelinde diş eti bağ dokusu ve alveoler kemik kökenli hücrelerin kök yüzeylerine yeni bağ dokusu ataşmanı sağlayamadığı, meydana gelen iyileşmenin rezorbsiyon ve ankiloz ile karakterli olduğu görülmüştür (29,39).

Bu bulguların ışığında, epitel migrasyonunun engellendiği ve periodontal doku komponentlerine ait hücrelerin tedavi edilmiş kök yüzeylerinde selektif olarak repopüle olmalarım sağlayacak ve dolayısıyla yeni ataşmana röiatif katkılarının anlaşılabilmesine yardım edecek deney modelleri ile araştırmalar başlatılmıştır.

Periodontal ligamentin rejeneratif potansiyelini incelemek üzere yapılan ilk deney ile birlikte periodontolojide fiziksel bariyerlerin yani filtrelerin kullanımı başlamış ve bugün «yönlendirilmiş doku rejenerasyonu» olarak adlandırılan tekniğin temelleri atılmıştır(40). Dişeti bağ dokusunun kök yüzeyi ile temasa gelmesi Millipore filtreler yardımıyla engellendiğinde yapay pencere defektlerinde yeni sement, yeni kemik ve yeni bağ dokusu ataşmanı sağlanmıştır. Bu sonucu yara kenarlarından gelen periodontal ligament öncü hücrelerinin yarattığı düşüncesiyle aynı teknik ilk kez insanda periodontal defekt tedavisinde kullanılmış ve böylece hem epitelin apikal

274

Ateş PARLAR

göçü hem de dişeti bağ dokusu hücrelerinin defekt bölgesine ulaşmaları engellenirken bu bölgede periodontal ligament kökenli hücrelerin çoğalması sağlanmıştır (41).

Kök yüzeylerinin özellikleri ne olursa olsun, alveoler kemik ve dişeti bağ dokusu kökenli hücrelerin yeni ataşman değil rezorbsi-yon ve ankiloz yaratabildiklerinin çeşitli deneylerle (15, 22, 30) bir kez daha anlaşılmasından sonra, periodontal ligament hücrelerinin önemini vurgulayan in vitro çalışmaların da (8) desteğiyle, araştırmalar periodontal ligament hücrelerinin repopülasyonuna öncelik verilmesi üzerinde yoğunlaştırılmıştır (23, 31, 36).

Aarhus ve Gothenborglu araştırıcıların bu çalışmalarına, aynı felsefe doğrultusunda, Kuzey Carolina'lı araştırıcılar da katılmışlardır (1,3). Bu çalışmaların sonuçlarına göıe dişeti bağ dokusu kökenli hücrelerin kök yüzeyine ulaşması ve epitelizasyon, memb-ranlar yardımıyla engellendiğinde, önemli miktarlarda yeni ataşman sağlanabildiği bu yeni ataşmanı ise periodontal ligamentten kaynaklanan hücrelerin koronal yönde ilerleyerek yarattıkları savunulmuştur.

Yeni ataşman sağlanabilmesi için periodontal ligament hücrelerine öncelik verilmesi gerektiğini gösteren bu bulguların sağlamasını yapmak üzere bu defa yara bölgesinde periodontal ligament hücrelerinin repopüle olmasını önleyen deney modelleri uygulanmış ve bu deneylerin sonuçları da yeni ataşman oluşması için periodontal ligament hücrelerinin gerekli olduğunu bir kez daha göstermiştir (2,27, 55).

Artık «yönlendirilmiş doku rejenerasyonu» adı ile uygulanan bu teknik insanlardaki uygulamalarında da umut verici neticeler sağlamıştır (24,43).

Konu ile ilgili çalışmalarını sürdüren Kuzey Carolina gurubu deneysel periodontal yaralarda, yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniği uygulandığında yara bölgesinde çoğalan hücrelerin hem kemik hem de periodontal ligamentten köken alabileceğini, öncü hücrelerin sementoblast benzeri hücrelere dönüşebilmesi için ise dentin ile temas etmeleri gerektiğini bulgulamışlardır (4,28).

Bu konunun araştırılmasında bir başka yaklaşımda, periodontal aralık ya da interdental sahaların hücre kü'türü ortamında tak-

275


lit edilmesi ve bu dekorların fibroblast dizilişini ve göçünü nasıl etkilediğinin araştırılmasıdır. Bu çalışmalar, uygun bir kalıp hazırlanması yardımıyla periodontal ligament hücrelerinin koronal yönde daha fazla ilerlemesinin sağlanıp sağlanamayacağını anlamak üzere yapılan ilk girişimlerdir (17).

Yönlendirilmiş doku re jenerasyonu kavramı ile ilgili ilginç bir çalışmada, başlangıçta farklı görüşlere sahip olan Eastman Dişhe-kimliği Merkezi araştırmacılarının, İskandinav grubundan Nyman ile birlikte yaptıkları bir araştırmadır (13). Bu çalışmada kök yüzeylerinde, seçilmiş ve yönlendirilmiş hücrelerin repopüle olması neticesinde meydana gelen periodontal re jenerasyonun histogenesisi incelenmiştir. Yeni sement, yeni kemik ve periodontal ligament oluşmasının yanısıra deney bölgelerinde rezorbsiyon ve ankiloza da rastlanmıştır. Bu çalışmanın sonucunda, yönlendirilmiş doku rejene-rasyonu tekniğinin yaygın klinik uygulamasına geçilmeden evvel daha ileri hayvan deneyleri ve uzun süreli insan çalışmaları ile konunun ayrıntılı olarak araştırılması gerektiği vurgulanmıştır.

Periodontal doku hücrelerinin rejeneratif potansiyellerinin incelendiği çalışmalarda hücre tipi ve adı ne olursa olsun hayvan deneyleri sonuçlarının, insan deneylerine göre daha farklı ve çarpıcı olduğu görülür. Bu sonuç hayvan doku hücreleri özellikleri kadar, insan örneklerinin yeterince ve her şartta değerlendirilebilme güçlüklerinden de kaynaklanabilir. Zira insanlarda konu daha çok çekimine karar verilmiş ümitsiz vakalarda incelenebilmekte, plak kökenli enzim ve toksinlerin yıllardır etkisinde kalan sert dokuların osteojenik ve sementojenik potansiyellerine air kesin bilgiler henüz elimizde bulunmamaktadır.

ÖZET

Periodontal re jenerasyonda hangi hücrelerin ya da hangi dokuların öncelikli olduğunu anlamak üzere yapılan yoğun çalışmalar, yeni ataşman sağlanmasında kök yüzeyi özelliklerinin önemli olduğunu ancak yara bölgesinde çoğalacak hücrelerin tipinin yara iyileşmesinin türünü belirleyeceğini göstermektedir. Periodontal re-jenerasyon meydana getirme yeteneğindeki hücrelerin ise ancak periodontal ligament kaynaklı hücreler olabileceği yolunda kuvvetli deliller elde edilmiştir.

276

Ateş PARLAR

SUMMARY PRIMARY CELLS ON

PERIODONTAL REGENERATION

Intensive studies on periodontal regeneration to determine the roles of different cells and different tissue components have revealed the significance of root surface features. On the other hand it was suggested that the type of the cells repopulating the wound will determine the quality of healing. From numerous studies strong evidence have obtained depicting that only progenitor cells originat-ing from periodontal ligament possess the ability of periodontal regeneration.

KAYNAKLAR

1 — Aukhil, I., Petterson, E., and Suggs, C. : Guided tissue regeneration. An experimental procedure in beagle dogs. J. Periodontol. 57 : 727-734, 1986.

2 — Aukhil, I., Pettersson, E., and Suggs, C. : Periodontal wound healing in the absence of periodontal ligament cells. J. Periodontol. 58 : 71-77, 1987.

3 — Aukhil, I., Simpson, D.M., and Schaberg, T. : An experimental study of new attachment procedure in beagle dogs. J. Periodont. Res. 18 : 643-654, 1983.

4 — Aukhil, I., Simpson, D.M., Suggs, C, and Pettersson, E. : In vivo differentiation of progenitor cells of the periodontal ligament. An experimental study using physical barriers. J. Clin. Periodontol. 13 : 862-868, 1986.

5 — Aukhil, I., Suggs, S., and Pettersson, E. : Healing following implantation of partially demineralized roots in palatal connective tissue. J. Periodont. Res. 21 : 569-575, 1986.

6 — Bogle, G„ Garrett, S., Crigger, M., and Egelberg, J. : New connective tissue attachment in beagles with advanced natural periodontitis. J. Periodont. Res., 12 : 220-228, 1983.

7 — Bowers, G.M., et al. : Histologic evaluation of new attachmett in humans. A preliminary report. J. Periodontol. 56 : 381-396, 1985.

277


8 — Boyko, G.A., Melcher, A.H., and Brunette, D.M. : Formation of new periodontal ligament by periodontal ligament cells implanted in vivo after culture in vitro. A preliminary study of transplanted roots in the dog. J. Periodont. Res. 16 : 73-88, 1981.

9 — Caton, J., and Zander, H.A. : Osseous repair of an infrabony pocket without new attachment of connective tissue. J. Clin. Periodontol. 3 : 54-58, 1976.

10 — Caton, J., and Zander, H.A. : The attachment between tooth and gingival tissues after periodic root planing and soft tissue curretage. J. Periodontol. 50 : 462-466, 1979.

11 — Caton, J., and Nyman, S. : Histometric evaluation of periodontal surgery. I. The modified Widman flap procedure. J. Clin. Periodontol. 7 : 212-223, 1980.

12 — Caton, J. Nyman, S., and Zander, H. : Histometric evaluation of periodontal surgery. II. Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures. J. Clin. Periodontol. 7 : 224-231, 1980.

13 — Caton, J., De Furia, E.L., Poison, A.M., and Nyman, S. : Periodontal regeneration via selective cell repopulation. J. Periodontol. 58 : 546-552, 1987.

14 — Cole, R.T., et al. : Connective tissue regeneration to periodontally diseased teeth. A histological study. J. Periodont. Res., 15 : 1-9, 1980.

15 — Dreyer, W.P., and van Heerden, J.D. : The effect of citric acid on the healing of periodontal ligament free, healthy horizontally implanted against, bone and gingival connective tissue. J. Periodont. Res., 21 : 210-220, 1986.

16 — Egelberg, J. : The scientific basis of periodontal therapy. A synopsis of human clinical studies, (manuscript). Loma Linda, 1982.

17 — Egelberg, J. : Regeneration and repair of periodontal tissues. J. Peri- odont. Res., 22 : 233-242, 1987.

18 — Elleg,aard, B., and Löe, H. : New attachment of periodontal tissues after treatment of intrabony lesions. J. Periodontol. 42 : 648-652, 1971.

19 — Ellegaard, B., Karring, T., and Löe, H. : New periodontal attachment procedure based on retardation of epithelial migration. J. Clin Periodontol. 1 : 75-88, 1974.

20 — Ellegaard, B., Karring, T., and Löe, H. : Retardation of epithelial migration in new attachment attempts in infrabony defects in monkeys. J. Clin. Periodontol. 3 : 23-37, 1976.

21 — Ellegaard, B. : New attachment as an objective of surgery, in Shan- ley, D.B. (ed.) : «Efficacy of treatment procedures in periodontics». Quintessence Co. Inc. 1980.

278

Ateş PARLAR

22 ■— Gottlow, J., Nyman, S., and Karring, T. : Healin°r following citric acid conditioning of rots implanted into bone and gingival connective tissue. J. Periodon. Res. 19 : 214-220, 1984.

23 — Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T., and Lindhe, J. : New attachment formation as the result of controlled tissue regeneration. J. Clin. Periodontol. 11 : 494-503, 1984.

24 — Gottlow, J., Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T., and "Wennstrom, J. : New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J. Clin. Periodontol. 13 : 604-616, 1986.

25 — Hanes, P.J., Poison, A.M., and Ladenheim, S. : Cell and fiber attachment to demineralized dentin from normal root surfaces. J. Periodontol. 56 : 752-765, 1985.

26 — Isidor, F., Karring, T., Nyman, S., and Lindhe, J. : New attachment formation on citric acid treated roots. J. Periodont. Res. 20 : 421-430, 1985.

27 — Isidor, F., Karring, T., Nyman, S., and Lindhe, J. : The significence of coronal growth of periodontal ligament tissue for new attachment formation. J. Clin. Periodontol. 13 : 145-150, 1986.

28 — Iglhaut, J., Aukhil, I., Simpson, D.M., Johnston, M.C., and Koch, G. : Progenitor cell kinetics during guided tissue regeneration in experimental periodontal wounds. J. Periodont. Res. 23 : 107-117, 1988.

29 — Karring, T„ Nyman, S., and Lindhe, J. : Healing following implantation of periodontitis affected roots into bone tissue. J. Clin. Periodontol. 7 : 96-105, 1980.

30 — Karring, T., Nyman, S., Lindhe J., and Sirırat, M. : Potentials for root resorption during periodontal wound healing. J. Clin. Periodontol. 11 : 41-52, 1984.

31 — Karring, T., Isidor, F., Nyman, S., and Lindhe, J.: New attachment formation on teeth with a reduced but healthy periodontal ligament. J. Clin. Periodontol. 12 : 51-60, 1985.

32 — Listgarten, M.A., and Rosenberg, M.M. : Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions. J. Periodontol. 50 : 333-344, 1979.

33 — Listgarten, M.A. : Pathogenesis of periodontitis J. Clin. Periodontol. 13 : 418-425, 1986.

34 — Lopez, N.J.: Connective tissue regeneration to periodontally diseased roots, planed and conditioned with citric acid and implanted into the oral mucosa. J. Periodontol. 55 : 381-390, 1984.

279


35 — Loe, H., Anerud, A., Boysen, H., and Morrison, E. : Natural history of periodontal disease in man. J. Clin. Periodontol. 13 : 431-440, 1986.

36 —■ Magnusson, I., Nyman, S., Karring, T., and Egelberg, J : Connective tissue attachment formation following exclusion of gingival connective tissue and epithelium during healing. J. Periodont. Res. 20 : 201-208, 1985.

37 —■ Melcher, A.H. : On the repair potential of periodontal tissues. J. Peri- odontol. 47 : 256-260, .1976.

38 — Nightingale, S.H., and Philip, J.S. : Root surface demineralization in periodontal therapy : Subject review. J. Periodontol. 53 : 611-616, 1982.

39 —• Nyman, S., Karring, T., Lindhe, J., and Planten, S. : Healing following implantation of periodontitis affected roots intogingiv.al connective tissue. J. Clin. Periodontol. 7 : 394-401, 1980.

40 — Nyman, S., Gottlow, J., Karring, T., and Lindhe, J. : The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J. Clin. Periodontol. 9 : 257-265, 1981

41 —■ Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T., and Rylander, H. : New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 9 : 290-296, 1982.

42 — Nyman, S., Sarhed, G., Ericsson, I., Gottlow, J., and Karring, T. : Role of Diseased root cementum in healing following treatment of periodontal disease. An experimental study in the dog. J. Periodont. Res. 21 : 496-503, 1986.

43 — Nyman, S., Gottlow, J., Lindhe, J., Karring, T, and Wennstrom, J. : New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J. Clin. Periodontol. 13 : 604-616, 1986.

44 — Pettersson, E.C., and Aukhil, I. : Citric acid conditioning of roots affects guided tissue regeneration in experimental periodontal wounds. J. Periodont. Res. 21 : 543-552, 1986.

45 — Poison, A.M., and Proye, M.P. : Effect of root surface alterations on periodontal healing. II. Citric acid treatment of the denuded root. J. Clin. Periodontol. 9 : 441-454, 1982.

46 — Poison, A.M., and Caton, J. : Factors influencing periodontal repair and regeneration. J. Periodontol. 53 : 617-626, 1982.

47 — Poison, A.M., and Proye, M.P. : Fibrin linkage : A precursor for new attachment. J. Periodontol. 54 : 141-147, 1983.

48 —■ Poison, A.M., Frederick, G.T., Ladenheim, S., and Hanes, P.J. : The production of root surface smear layer by instrumentation and its removal by citric acid. J. Periodontol. 55 : 443-446, 1984.

280

Ateş PARLAR

49 — Poison, A.M., L,adenheim, S., and Hanes, P.J. . Cell and fiber attachment to demineralized dentin from periodontitis affected root surfaces. J. Periodontol. 57 : 235-246, 1986.

50 — Poison, A.M. : The root surface and regeneration; present therapeutic limitations and future biologic potentials. J. Clin. Periodontol. 13 : 995-999, 1986.

51 — Poison, A.M., and Hanes, P.J. : Cell and fiber attachment to demineralized dentin. A comparison between normal and periodontitis affected root surfaces. J. Clin. Periodontol. 14 : 357-365, 1987.

52 — Proye, M.P., and Poison, A.M. : Repair in different zones of the periodontium after tooth reimplantation. J. Periodontol. 53 : 379-389, 1982.

53 — Proye, M.P., and Poison, A.M. : Effect of root surface alterations on periodontal healing. I. Surgical denudation. J. Clin. Periodontol. 9 : 428-440, 1982.

54 — Steiner, S.S., Crigger, M., and Egelberg, J. : Connective tissue regeneration to periodontally diseased teeth. II. Histologic observations of cases following replaced flap surgery. J. Periodont. Res. 16 : 109-116, 1981.

55 — Tal, H., and Stahl, S.S. : Periodontal attachment responses to surgical injury in the cat. Removal of buccal bone with and without placement of foreign body at ligament periphery. J. Clin. Periodontol. 13 : 45-51, 1986.

56 —• Wirthlin, M.R. : The current status of new attachment therapy. J. Periodontol. 52 : 529-544, 1981.

281

G.Ü. Dişhek. Pak. Der. Cilt VI, Sayı 1, Sayfa 283 - 292, 1989

BAKTERİYEL ENDOKARDİTİS VE PROFİLAKSİSİ

Yılmaz GÜNAYDIN* Yavuz Sinan AYDINTUĞ**

GİRİŞ

Bakteriyel Endokarditis çoğunlukla konjenital veya kazanılmış kalp defektli kişilerde, kalp kapaklarının veya kalp iç çeperi olan endokardiyumun mikrobiyel enfeksiyonu ile oluşan bir hastalıktır (5,10,11). Akut ve subakut bakteriyel endokarditis şeklinde sınıflandırılır. Akut endokarditise çoğunlukla Stafilakokus aureus sebep olur ve normal kalp kapağında yerleşip, hızlı bir şekilde kapağı destrüksiyona uğratır. Eğer tedavi edilmezse 6 haftadan kısa bir sürede ölüm görülür. Enfeksiyonun metastazı sıklıkla görülür. Subakut endokarditis ile Streptekokus viridans tarafından meydana getirilir ve hasar görmüş kapaklarda yerleşir. Kalp kapağında yavaş bir şekilde hasara devam eder. Eğer tedavi edilmezse 6 hafta ile 3 ay arasında ölüm görülür. Enfeksiyonun metaztas yapması nadir olarak görülür. Zaman zaman Streptekokus viridans normal kapaklarda akut: stafilakokus aureus'da subakut hastalık meydana getirebilir (9,12). Bugün bazı klinikler endokarditisi enfeksiyon etkenlerine veya klinik şekillerine göre sınıflandırmayı benimsemişlerdir. Enfeksiyon etkenleri bakterilerden başka riketsiyalar, mantar ve belkide virüsler olabilmektedir (9).

Bakteriyel endokarditisin insidansı bilinmemektedir. Yaş ortalaması 50 civarındadır. Erkeklerde kadınlara göre daha sık rastlanır (8,9). Bakterilerin normal kalp kapaklarını tutunmaları ve enfeksiyon yapmaları zordur. İntravenöz bakteri uygulamaları ile normal kalp kapağına sahip hayvanlarda deneysel endokarditis oluşturulamamıştır (13). Fakat kardiak def ekti olmayan hastalarda da

(*) GATA Dişhekimliği Bilimleri Mrk., Diş ve Ağız Cerr. B.D., Yrd. Doç. Dr. (**) GATA Dişhek. Bilimleri Mrk. Diş ve Ağız Cerr. B.D., Arş. Görevlisi.

283

BAKTERİYEL ENDOKARDİTİS VE PROFLAKSİ

bakteriyel endokarditis meydana gelebilir. Bakteriyel Endokarditis-li hastaların % 69 - 80'inde predispozan kalp veya arter hastalığı bu-lunmuştur. Geri kalan hastaların kardiyovasküler defektlerinin sebepleri bilinmemektedir (10). Romatizmal kalp hastalığında olduğu gibi kalp endokardiyumunda hasar ile veya intrakardiyal şantlı hastalarda olduğu gibi kan türbülansmdaki değişiklik ve hızlı kan akımına bağlı olarak direkt travma ile mikroorganizmaların tutuna-bilmeleri için bir zemin hazırlanmış olur. Kanın şekilli elemanları ve fibrin bu tür yüzeylere yapışarak vejetasyon adını verdiğimiz oluşumları meydana getirirler. Enfeksiyonun katılmadığı vejetasyonlara nonbakteriyel thrombotik endokarditis adı verilir (13). Bunların kontamine olması ise infektif endokarditis! meydana getirir (8). Vejetasyonlar fibrin, thrombositler, bakteri kolonileri, lökosit in-filtrasyonlarmdan oluşmuştur. Genellikle ortalarında nekroze bir doku vardır. Büyüklerin birkaç milimetreden 4-5 cm'ye kadar değişebilir. Bazı araştırıcılar endokarditisi immür. sistem hastalığı olarak düşünmektedirler.

Bakteriyel endokarditisin klinik semptomlarını sıklık derecesine göre şöyle smıflandırabiliriz : ateş, halsirJik, nefes darlığı, terleme, kilo kaybı, öksürük, bulantı - kusma, baş ağrısı, karın ağrısı, hemoptizi, deliryum ve miyaljidir.

Fizik bulgularını ise sıklık derecesine göre şöyle smıflandırabiliriz : Üfürüm, ateş, embolik episod, deri belirtileri, splenomegali mikotik anevrizma, glomerülonefrit, çomak parmak, retinal belirtilerdir. Vakaların ortalama % 20-40'mda peteşiler görülür. Peteşi-ler deriden başka konjuktiva ve ağız mukozasında da görülebilir. Kıymık tarzı kanamalar, Osler nodülleri, Janeway lezyonları, Roth lekeleri de gözlenebilir (9). Endokarditisin önemli komplikasyonla-rmdan olan emboliler ve vejetasyonlardan çıkarak gittikleri bölgelere göre çeşitli komplikasyonlara yol açarlar. Kalbin kendisine, beyine, böbreklere, dalağa, ekstremitelere ve akciğere emboli atabilir. Kalpten önce periferik bulgular ön planda olabilir. Bakteriyel endokarditisin en önemli ve sıklıkla görülen komplikasyonu konjestif kalp yetersizliğidir (12).

Dişhekimlerinin yaptığı cerrahi müdahaleler, üst solunum yollarındaki cerrahi müdahaleler, intravenöz girişimler, urogenital sistem veya gastrointestinal sistemlerde yapılan müdahaleler sonucu

284

Yılmaz GÜNAYDIN, Yavuz S. AYDINTUĞ

geçici bakteriyemiye sebep olunmaktadır. Kana karışan bakteriler hasar görmüş kalp kapakları veya konjenital anatomik kusurların yakınında endokardiyuma yerleşebilir ve bakteriyel endokarditis yapabilir (1). Ağız içinde yapılan hangi uygulamaların bakteriyemiye neden olabileceği hakkında birçok araştırma yapılmıştır. Diş çekimleri, diştaşı temizliği ve periodontal cerrahinin bakteriyemiye neden olacağı bulunmuştur. Hatta sağlıklı olmayan dişetlerine sahip kişilerde diş fırçalama ve diş ipliği kullanılmasının da bakteriyemiye yol açtığı gösterilmiştir. Periapikal dokulara kadar ulaşmayan kanal tedavilerinin bakteriyemi yapmadığı anlaşılmıştır.

Bakteriyel endokarditis ölümcül bir hastalık olması sebebiyle her dişhekimi yaptığı diş tedavilerinin sonucu bu hastalığın oluşmasını engellemek zorundadır. Dişhekimleri bunu sağlamak için kendilerine şu soruları sormak zorundadır :

1. Hastanın kalp hastalığı profilaksi gerektirir mi?

2. Diş tedavisi profilaksi gerektirir mi (4)?

Bunların cevaplandırılabilmesi için öncelikle iyi bir anemnez alınmalıdır. Hasta hastalığından habersiz de olabilir. Gerçekten de tmamoğlu (7), 1975'te 3039 ilkokul öğrencisi üzerinde yaptığı bir çalışmada 20 tanesinde romatizmal kalp hastalığı bulmuştur. Bunlardan ancak 7 tanesinden romatizmal kalp hastalığı anamnezi almıştır. Jasper ve Little (8) yayınladıkları makalede endokarditis riskli hastaları şu şekilde şematize etmişlerdir :

1. Yüksek riskli hastalar :

Kalp kapak protezi taşıyan hastalar, Aort

kapağı hastalığına sahip kişiler, Mitral kapak

yetersizliği olan hastalar, Patent ductus

arteriosus'lu hastalar, Arteriovenöz fistül olan

hastalar, Ventriküler septal defekt'li hastalar,

Aort koarktasyon'lu hastalar, Marfan

sendrom'lu hastalar,

285


d-i, \/I LU UVl WVUV 1 İOIVU 11UOLU1U1 *

Mitral kapak prolapsusu olan hastalar,

Mitral stenosisi olan hastalar,

Trikuspit hastalığı olan hastalar,

Pulmoner kapak hastalığı olan hastalar,

Önceden geçirilmiş endokarditisi olan hastalar,

Obstrüktif kardiyomiyopatili hastalar,

Kalsifiye aortik stenosisi olan hastalaı,

İntravenöz kateter yapılacak hastalar,

Valvüler olmayan intrakardiyak implant protez taşıyan hastalar,

Fallot tetralojisi olan hastalar, 3. İhtimal edilebilecek derecede

düşük riskli hastalar: Dejeneratif kalp hastalığı olan hastalar,

Atriyal septal defekt'li hastalar, Sifilitik aortitisli olan hastalar,

Kalp pilli hastalar,

Cerrahi olarak düzeltilmiş kardiak lezyonlu hastalar (Protez olmaksızın düzeltilenler ve cerrahi işlemden altı ay geçmiş olan hastalar).

Bu tür hastalarda ve özellikle kararsız kaldığımız durumlarda hastanın doktorundan konsültasyon almalıyız

Bakteriyel endokarditis riski taşıyan hastalarda sonu ölümle bitebilen endokardit tablosu ortaya çıkarmamak için ağızda kanamaya yol açabilecek herhangi bir uygulamadan ince profilaktik antibiyotik kullanmamız gerekir. Bu konuda birçok araştırma yapılmış ve çeşitli antibiyotik kullanma yöntemi geliştirilmiştir. Önemli olan diş tedavisi esnasında meydana getirilecek bakteriyemi düşünülerek kanda yüksek düzeyde antibiyotik tesis etmektir (4).

286


1977 yılında Amerikan kalp cemiyetinin yayınladığı profilaksi uygulamalarından sonra aynı cemiyet 1984 Aralık ayı Circulation dergisinde yeni değişikliklerle profilaksi uygulamalarını yayınladı (2). Buna göre Bakteriyel Endokarditis proflaksi uygulamaları şöyledir :

1. Standart Uygulama :

Oral Penisilin:

27 kg'm üzerindeki çocuklar ve erişkinler için işlemden 1 saat önce 3 gr. penisilin V, işlemden 6 saat sonra 1 gr. penisilin V verilir. 27 kg'm altındaki çocuklar için erişkin dozunun yarısı verilir.

Oral antibiyotik alamayan hastalarda ise işlemden 30 - 60 dakika önce 2 milyon ünite sudaki penisilin G (Çocuklar için ise kg. başına 50000 ünite) intravenöz veya intramuskuler verilir. İşlemden 6 saat sonra erişkinler için 1 milyon ünite (Çocuklar için ise kg. başına 25000 ünite) verilir. (Çocukların antibiyotik dozajları erişkinlerin maksimum dozajını geçmemelidir.)

2. Protez kapaklı hastalar ve yüksek riskli hastalar :

Paranterai ampisilin ve gentamisin :

İşlemden yarım saat önce 1 veya 2 gr. ampi siline (Çocuklar için kg. başına 50 mg.) ilave olarak kg. başına 1.5 gr. gentamisin (Çocuklara kg. başına 2 mg.) İntravenöz ve intramuskuler verilir. İşlemden 6 saat sonra ise 1 gr. Oral penisilin V (27 kg'm altındaki çocuklara 500 mg.) veya bunların yerine işlemden S saat sonra parenteral uygulama tekrarlanabilir. (Çocukların antibiyotik dozajları erişkinlerin maksimum dozajını geçmemelidir.)

3. Penisiline allerjisi olan hastalarda standart uygulama :

Oral eritromisin:

Erişkinlere işlemden 1 saat önce 1 gr, eritromisin (çocuklara kg. basma 20 mg.) verilir. İşlemden 6 saat sonra erişkinlere 500 mg. (Çocuklara kg. başına 10 mg.) verilir. (Çocukların antibiyotik dozajları erişkinlerin maksimum dozajını geçmemelidir.)

Hem penisilini ve hem de eritromisini toiere edemeyecek hastalarda sefalosporin kullanılabilir. (İşlemden bir saat önce 1 gr. İş-

287


lemden 6 saat sonra da 500 mg.) Bu kullanım yararlı olmakla beraber bunla ilgili çalışmaların sonuç verilerinin olmamasından dolayı standart bir uygulama olarak düşünemeyiz

4. Penisiline alerjisi olan yüksek riskli hastalardaki standart uygulama :

İntravenöz vankoıaisin uygulanması:

Erişkinlerde işlemden bir saat önce başlayıp bir saat süresince yavaş yavaş 1 gr. intravenöz vankomisin verilir. (Çocuklarda kg. başına 20 mg.) (Çocukların dozajları erişkinlerin maksimum dozajını geçmemelidir.) Vankomisınin yarılanma süresi uzun olduğu için dozun tekrarı gerekli değildir.

Dikkat edilmesi gereken diğer hususlar :

İyileşmenin geciktiği durumlarda veya işlemden sonra bakte-riyeminin 15 dakikadan uzun olması halinde ilave antibiyotik dozunun verilmesi gerekebilir.

Romatizmal ateşin tekrarını önlemek için kullanılan ayda bir defa yapılan penisilin bakteriyel endokarditisin önlenmesi için yeterli değildir. Rutin kullanılan bu antibiyotiğe karşı Streptokokus aureus'lar direnç kazanabilirler, bu durumda eritromisin veya intraoral yol kullanılabilir.

Kalp cerrahisi uygulanacak hastalarda kalp kapak protezi veya intravasküler veya intrakardiyak protez takılacak olan hastalar da muhakkak profilaktik antibiyotik kullanmalıdırlar. Bu arada bu hastalarda dirençli bakterilerin oluşabileceği hesaba katılmalıdır. Kalp ameliyatı geçirecek hastalar dişhekimleri tarafından dikkatli bir şekilde incelenmeli ve diş tedavileri ameliyattan bir kaç hafta önce bitirilmeli ve iyi bir ağız hijyeni elde edilmelidir.

Hemodiyaliz hastalarında ve hidrosefali tedavisi için ventrikü-loatrial şant takılan hastalarda da profilaktik antibiyotik kullanmak gerekir.

Kalp kateterizasyonunda ve anjiografi gibi teşhis yöntemlerinde tam sterilizasyon olduğu için endokardit görülme şansı azdır. Bu yüzden profilaktik antibiyotik kullanmaya gerek yoktur (2).

288


ingiliz AntimİKroDİyeı Kemoterapi Cemiyetinin oajsteriyeı en-dokarditisten korunmak için diş tedavilerindeki antibiyotik kullanma prensipleri ise şöyledir.

1. Penisiline allerjisi olmayan hastalar:

Erişkinlere işlemden bir saat önce 3 gr., 10 yaşındaki çocuklara 1,5 gr. 5 yaşın altındaki çocuklarda 750 mg. amok-silin verilir. Bu uygulamada tek doz profilaksi için yeterlidir.

2. Penisiline allerjisi olanlarda veya yakında penisilin kulla nan hastalarda:

Erişkinlerde işlemden 1 - 2 saat önce 1,5 gr, eritromisin, işlemden 6 saat sonra 0,5 gr. eritromism verilir. 10 yaşın altındaki çocuklara erişkin dozunun yarısı, 5 yaşın altındaki çocuklara erişkin dozunun 1/4'ü verilir.

3. Genel anestezi alan hastalarda:

Yetişkinlerde intramuskuler 1 gr. amoksilin ve 6 saat sonra 0,5 gr. oral olarak amoksilin verilir. 10 yaşın altındaki çocuklara ise erişkin dozunun yarısı verilir (11).

Tzukent ve Leviner'in (14) önerdiği endokarditisten korunma prensipleri ise şöyledir:

1. Hastanın bütün girişimlerini hastanın diş etinin tam sağlığa kavuşmasından sonra bırakmak.

2. Diş tedavilerinde mümkün olduğu kadar atravmatik çalışmak.

3. Diş kontrollarmm, fluoridasyonun sıkiıkla yapılmasını sağlamak ve oral hijyen ve diet'e dikkat etmek.

4. İşlemden önce ağız gargarası vermek ve mikozis görüldüğü takdirde tedavisini yapmak.

5. İatrojenik enfeksiyon odağı meydana getirmemek.

6. Antibiograma göre antibiyotik seçimi ve yeterli dozda kul-lanılması.

7. Diş tedavileri arasını 14 günden kısa yapmamaktır.

289


Bakteriyel endokarditis ve profilaksisi konusunda birçok yayın yapılmasına rağmen hastalığın profilaksisi konusunda tam yeterli olamamaktayız. Brooks (3) 1980 yılında 722 dişhekimine yönelttiği sorulardan ancak % 15 oranında dişhekiminden tam ve yeterli cevap alabilmiştir. Thortnon (15) 1981 de Alabama Üniversitesi Tıp Merkezinde 1969 -1979 yılları arasındaki Bakteriyel endo-karditisli hastaların % 16'smda hastalık öncesi diş tedavi anamne-zi bulmuştur. Durack (6) 52 başarısız bakteriyel endokarditis pro-filaksisinin °/o 92'sinin (49 hastanın) bir diş tedavisinden sonra meydana geldiğini rapor etmiştir.

Dişhekimleri ağız içinde yaptığı uygulamalar sonucu bütün vücudu etkileyebilmektedir. Dişhekimleri ağız içinde belirti veren birçok sistemik hastalıkların erken teşhisi ile hastaların bu tür hastalıklara yakalanmasını önleyebilir. Bakteriyel Endokarditis gibi sonu ölümle bitebilecek hastalıkları önceden öğrenip, hastalara gerekli antibiyotik profilaksisi uygulamak suretiyle istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasını engelleyebilir.

Dişhekimleri, riskli hastaları:

1. Preoperatif dönemde dikkat edilmesi gereken hususlar,

2. Operasyon döneminde dikkat edilmesi gereken hususlar,

3. Postoperatif dönemde dikkat edilmesi gereken hususlar, şeklinde düşünmeli ve iyi bir ananmez ve dikkatli bir muayene ile hastalarına yararlı olmalıdır.

ÖZET

Genellikle konjenital veya akkiz kalp defektli kişilerde endo-kardiyal yapıları tutan bir çok bakterinin sebep olduğu bakteriyel endokarditis, dental uygulamalardan sonra gelişen bakteriyemiye bağlı olarak görülebilir. Bakteriyel endokarditisten korunmak için kanama ile seyreden dental işlemlerden önce profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir.

290

Yılmaz GÜNAYDIN. Yavuz S. AYDINTUĞ

SUMMARY

PROPHYLAXIS IN BACTERIAL ENDOCARDITIS

Bacterial endocarditis is caused by a wide variety of bacterial and usually affects valvular endocardial structures in men. It has a previous history of congenital or acquired cardiac defects and may occur due to bacteremia after dental procedures.

KAYNAKLAR

1 — A committee report of the American Heart Association. : Prevention of Bacterial Endocarditis. JADA, 95 : 600-605, 1977.

2 —■ A Committee report of the American Heart Association. : Prevention of Bacterial Endocarditis. JADA, 110 : 98 - 100, 1985.

3 —> Brooks, S.L. : Survey of compliance with American Heart Association Guidelines for Prevention of Bacterial Endocarditis. JADA, 101 : 41-43, 1980.

4 — Brooks, S.L., Millard, H.D. : The Damaged Heart, Part 1. Dental Clinics of North America, 27 : 303-311, 1983.

5 — Cluff, L.E., Fekety, F.R. : Bakteriyel Endokardit, Principles of Inter- nal Medicine Menteş Kitapevi. Çev. : Altan, N.H. Menteş Matbaası, 1978.

6 — Durack, D.T., Kaplan, E.L., Bisno, A.L. : Apparent Failures of Endo- carditis Profilaxis. Analysis of 52 Cases Submitted to a National Registry. JAMA, 250 : 2318-2322, 1983.

7 — İmamoğlu, A. : Ankara'da İlkokul Çocuklarında Romatizmal Kalp Hastalıkları Sıklığı A.Ü. Tıp Fakültesi Mecmuası, Supp. No : 98, 1975.

8 — Jaspers, M.T., Little, J.W. : infective Endocarditis : A Review and Uptade, Oral Surgery, 57 : 606-615, 1984.

9 — Komşuoğlu, B. : Kardiyoloji Cilt II, K.Ü. Basımevi, Trabzon, 1985.

10 — Little, J.W., Falace, D.A. : Dental Management of Medically Compromised Patient, The C.V. Mosby Company St. Louis, Toronto, London, 1980.

291


11 — Report of a Working Party of the British Socıenty for Antirnicrofoiyel Chemotherapy : The antibiotic Prophylaxis af Infective Endocarditis. The Lancet, 11 : 1323-1326, 1982.

12 — Rose, L.F., Kaye, D. : internal Medicine for Dentistry, The C.V. Mosby Company St. Louis, Toronto, London, 1983.

13 — Stein, J.H. : Internal Medicine, Second Edition. Little, Brown and Company, Boston, Toronto, 1987.

14 — Tzukert, A., Leviner, E. : Prevention of Infective Endocarditis in Dental Care : Not be Antibiotics Alone. The letter, The Lancet, 26 : 1190-1191, 1984.

15 — Thortnton, J.B., Alves, J.C.M. : Bacterial Endocarditis. A Retrospective Study of Cases Admitted to the University of Alabama Hospitals from 1969 to 1979. Oral Surgery, 52 : 379-383, 1981.

292


PROTEZDE KULLANILAN ARTİKÜLATÖRLER

Cumhur ALTINTAŞ" Ay tekin BİLGE"

GÎRİŞ

Artikülatörler teşhis ve tedavi planlamas:, protez ve diğer ağız apareylerinin yapımındaki teknik prosedürler için modelleri birbirleri ile ilişkili olarak bir ya da birden fazla pozisyonda birarada tutmak için kullanılırlar (3). Bütün artikülatörlerin amacı, anatomik bölgeler için mekanik eşdeğerler kullanarak, fizyolojik mandibula hareketlerini taklit etmek suretiyle bizlere laboratuvarda yardımcı olmaktır (11).

Artikülatörler çeşitli müellifler tarafından değişik şekillerde sı-nıflandırılmıştır. Bu sınıflandırmalar yapılırken artikülatör dizaynının hangi temele dayandığı ön planda tutulmuştur. Örneğin hemen hemen bütün sınıflamalarda, temeli oklüzyon teorilerine dayanan artikülatörler bir grup işgal etmiştir (Bonwill ve Monson'un artikülatörleri gibi) (3,5, 8,12). Sınıflamalarda gözönüne alman ikinci bir husus artikülatörlerin kabul ettiği kayıt tipleridir. Örneğin bir kısım artikülatörler interoklüzal kayıtlara ayarlanabilir, buna karşın bir kısım artikülatörlerde grafik kayıtları kabul edebilirler. İnteroklüzal kayıtlar; mum, alçı, ZnO ya da soğuk akril kulla-nılarak yapılabilirler ve bu kayıtların herbiri ali çenenin üst çeneye olan pozisyonel ilişkisini verirler. Grafik kayıtlarla kullanılmaları için planlanmış artikülatörler, interoklüzal kayıtlarla kullanılanlara nazaran çok daha komplikedir. Bunlar en azından mandibulanm yaptığı eğrisel hareketleri yapabilme yeteneğinde olmalıdırlar (3, 5,7, 8,12,13,14). Artikülatörler sınıflandırılırken ayarlanabilme yetenekleri de nazarı dikkate alman bir konu olmuştur. Örneğin bir

(*) H.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. ABD Öğretim Görevlisi, Dr. (**) H.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. ABD Öğretim Üyesi, Prof. Dr.

293

PROTEZLERDE KULLANILAN ARTİKÜLATÖRLER

kısmı ortalama değerde imal edilmiş, bir kısmı da sonradan ayarlanabilecek şekilde planlanmıştır (4, 5,12,13,14).

— Posselt, artikülatörleri:

1 — Basit menteşe (plain-line)

2 — Ortalama değerde : Sabit kondiler yol ve insizal eğimli ortalama değer tipleri.

3 — Ayarlanabilir, artikülatörler olmak üzere üç grupta toplamıştır (9).

— Ayarlanabilir artikülatörler ayrıca posterior kontrol meka nizmalarının dizaynlarına göre iki gruba ayrılabilir (4) :

1 — Non - arcon (kondiler) artikülatörler : Kondiler yollar ar-tikülatörün alt çene üyesine axial merkezlerde üst çene üyesine bağ-lanmıştır.

Arcon 1950'de Bergström tarafından ortaya atılmış bir kelimedir ve rehber yolların üst üyede, axial merkezlerin yani kondil-lerin alt üyede olduğu enstrümanları kasteder Bu kelimeler ARti-culator ve CONdil kelimelerinin ilk hecelerini birleştirilmesiyle türetilmiştir (8).

Arcon prensibi çeşitli araştırmacılar tarafından değerlendirilmiştir;

Beck ve Morrison : Arcon prensibine göre çalışan artikülatör-de üst üyenin her pozisyonunda okluzal düzlem ile arcon rehberlikleri arasında sabit bir ilişki ortaya çıkmaktadır, bu da mandibuler hareketin daha doğru taklit edilmesini sağlamaktadır (2) diyorlar.

Villa : Artikülatör üzerinde protresiv hareketi taklidinde en önemli gereksinim kondiler yolun kurvatürünü ve onun insizal yol ve üst model ile ilişkisini tespit etmektir, bu üç faktör arasındaki ilişki hiçbir zaman değiştirilmemelidir. Kondiler rehberlik, üst model ve insizal rehberlik artikülatörün üst üyesine bağlanmalıdır, çünkü bu doğadaki durumdur (10) diyerek arcon prensibini savunmaktadır.

Beck, daha sonraki bir araştırmasında; Arcon tipi enstrümanla yapılan tam protezlerin klinik değerlendirmesinde bunun kondi-

294


ler (non - arcon) tip enstrümana göre kesin bir üstünlüğü bulunmamıştır demektedir (1).

Weinberg : Hem arcon hem kondiler enstrümanlar aynı hareketi ortaya çıkarmaktadır. Matematiksel bulgular bir aletin diğerine göre belirgin bir avantaj olmadığı görüşünü desteklemektedir (15) demiştir.

Hearrwell ise «Herhangi bir yanlışı düzeltip düzeltmediğine bakılmaksızın, arcon prensibi gereklidir. Mandibuler hareketleri gözlemek enstrüman maxillayi hareketli, mandibulayı ise sabit olarak temsil ettiğinde, zor olmaktadır» (5) demektedir.

— Weinberg ise artikülatörleri;

1 — Arbitrary (ortalama değerlere göre)

2 — Positional (statik ilişki verir)

3 — Semiadjustable (yarı ayarlanabilir)

4 — Fullyadjustable (tam ayarlanabilir) olmak üzere dört gruba ayırmıştır (14).

— «Review of Dentistry» (7) ise artikülatörleri iki gruba ayır mıştır :

1 — Basit (plain-line) artikülatörler

2 — Ayarlanabilir artikülatörler

— Heartwell, artikülatörleri daha tanımlayıcı olduğuna inan dığı bir sınıflamaya tabi tutmuş ve sınıf I - II olmak üzere iki grup ta toplamıştır (5).

Sınıf I : Pantogramları ve üç boyutlu grafik kayıtları kabul eden ve uygulayan enstrümanları içine alır. Bu artikülatörler Ben-net hareketinin zamanlamasını da yapabildiklerinden dört boyutlu enstrümanlardır. Zaman da bir boyuttur.

Sınıf II: Pantogramları olmayan enstrümanlardır. Bennet hareketinin zamanlamasını yapamazlar ve hastanın hareketleri enstrümanın Bennet sınırlarına uymadığı sürece Bennet hareketlerini tak-lid edemezler.

295

PROTEZLERDE KULLANILAN ARTİKÜLATORLER

Bu sınıf*

a — Menteşe tipi

b — Ortalama değerlere göre

c — Açma-kapama hareketine, protrusiv ve sağ ve sol çene pozisyon veya hareketlerine ayarlanabilir

d — Sadece tam protez yapımında kullanılan enstrümanlar olmak üzere dört tipe ayrılır.

— «International Prosthodontic Workshop» (8), adı artikülatör olan ancak artikülatör tanımına uymayan (tempoormandibuler eklem hareketlerini taklit etmeyen) cihazları da birlikte gözden geçirebilmek için «cast relators» model tutucular sınıflamasını yapmıştır. Bu sınıflandırmada sınıf III ve sınıf IV grubuna aldığı aletleri artikülatör olarak kabul etmiştir. Yapılan sınıflandırmanın temeli; aletin yeteneği, hangi amaca hizmet ettiği, kayıt işlemi ve kabul edebildiği kayıtlara dayanmaktadır.

Model tutucuların sınıflaması (8) :

Sınıf I : Tek bir statik kayıt kabul edebilen basit tutucu enstrü-manlardır. Vertikal hareket yapılabilir fakat bu işlem sadece kullanım kolaylığı sağlar.

Sınıf II : Vertikal hareketle birlikte horizontal harekete de izin veren enstrümanlardır fakat bu hareket temporomandibuler ekle-minkine uymaz. Bu sınıf 3 alt gruba ayrılmıştır:

Alt grup A : Yaptığı eksantrik hareketin hastanınkiyle ilişkisi yoktur.

Alt grup B : Bu gruba giren enstrümanların yaptığı eksentrik hareket bir takım teorilere dayanır.

Alt grup C : Bu gruptaki enstrümanların yaptığı eksentrik hareket, hasta tarafından iz çıkartılarak (engraving method) tayin edilir.

Sınıf III : Hareketin tamamı veya bir kısmı için ortalama değerleri veya mekanik eşdeğerleri kullanarak kondil yollarını taklit eden enstrümanlardır. Bu enstrümanlar arcon veya non - arcon tipte olabilirler. Bu sınıf da iki alt gruba ayrılmıştır :

296


Alt grup A : Statik protrusiv kayıtları kabul eden ve hareketin geri kalan kısmı için mekanik eşdeğerleri kullanan enstrümanlardır.

Alt grup B : Statik lateral protrusiv kayıtları kabul eden ve hareketin geri kalan kısmı için mekanik eşdeğerleri kullanan enstrümanlardır. Bunlarda interkondiler mesafe, Bennet açısı ve Fischer açısı uyumlamaları için ayarlamalar gereklidir. Ancak bütün bu ayarlamaların hepsi birden bu gruptaki herbir enstrümanda mevcut değildir.

Sınıf IV : Üç boyutlu dinamik kayıtları kabul eden enstrümanlardır. Bu enstrümanlar modellerin ekleme göre oryantasyonunu sağlar. Bu sınıf iki alt gruba ayrılmıştır :

Alt grup A: Kondil yollarını temsil eden yataklar hasta tarafından «engraving» iz çıkartılarak yapılan kayıtlar ile oluşturulur.

Alt grup B : Bu gruptakiler kondil yolları açılanabilen ve çeşitli kurvatürlerden seçilerek veya modifiye edilerek kişiselleştiri-lebilen enstrümanlardır." Kinematik aks transferi yapılabilir, kon-diîer yolları üç düzlemde ayarlanabilir, referans düzlem transferi mümkündür ve arcon tipindedirler.

Sınıf I Model tutucular :

Bu gruba giren ilk model tutucu alt ve üs*, modellerin arka kısımları alçıda geniş tutularak geliştirilmiştir. Modeller kaydedilen pozisyonda bir oluk ve çıkıntı ile kilitleniyorlardı. Buna alçı oklü-datör adı verildi (8).

Model tutucu olarak görev yapan ilk aletin mucidi J.B. Gariot (1805) olmuştur. Bu alette alt ve üst üyeler bir menteşede birleşmektedir, aletin arka kısmında bir plağa dayanan vertikal stop olarak görev yapan bir vida bulunuyordu (5,8).

Stephens, Gariot'unkine benzer, aynı yeteneklere sahip bir model yaptı. Stephens model tutucusunun günümüzde kullanılan örnekleri vardır (5, 8).

Sınıf II Alt grup A Model tutucuları:

Grittman (1899) Kondiler yolları 15 derece eğimlendirilmiş bir alet yaptı. Bu alet oryantasyonu için Bonwill prensiplerinden yararlanan bir arcon enstrümandı (8).

297


r^Trrîctfi'ncOTi ('\Qr\'W Tfr\rtr\^ -\rr\~\vt ûmmînî Irslvnl orlûn XTÛ 1-\H O/-*-İ mn kaydedilmesini önemini anlayan ilk kişiydi. Yaptığı arcon enstrümanda anterior ısırtma kaydına göre kondiler yol eğimi ayarlanabiliyordu. Sonradan bu enstrümana yapılan Snow «face-bow» yüz - arkı ilavesiyle enstrüman Sınıf III, Alt grup A model tutucu grubuna alınmıştır (8).

Gysi (1914) bu grubun en gelişmişi olan Simplex enstrümanını yaptı (5,8). Bu alet Gysi'nin deneysel olarak tayin ettiği ortalama açılara göre ayarlanmıştı. Gysi Simplex 30 derece sabit kondil yolu, sabit bir kondiller arası mesafe, 60 derece sabit insizal rehberliği ve 15 derece'ye sabit Bennet açısı olan bir arcon enstrümandı. Bu gruba girme nedeni kondil yolunun sabit olmasıdır (8).

Sınıf II Alt grup B Model tutucuları :

Bonwill (1858) gözlemlerine* dayanarak tanımladığı kondiller arası ve kondiller symphysis arası 10'ar santim olan bir eşkenar üçgeni esas alan bir enstrüman yaptı (3, 8). Bu enstrüman anteroposterior harekete izin verir (8) ancak kondiler rehberlikler ayarlanabilir olmadığından lateral hareket sadece horizontal düzlemde oluşturulabilir (3).

Hail (1916) temeli konik teoriye dayanan bir enstrüman yapmıştır. Teoriye göre alt dişler, üst dişlerin yüzeyleri üzerinde bir koni yüzeyi üzerindeymiş gibi hareket ederler ve 45 derecelik bir açı çizrler. Bu enstrüman ile protez yapıldığında 45 derece tüber-küllü dişler kullanılmalıdır (3).

Manşon tarafından geliştirilen enstrümanın temeli spherical (küresel) oklüzyon teorisine dayanmaktadır. Spherical oklüzyon teorisi alt dişlerin üst dişlerin yüzeylerinde «8 inch» 20 cm. çaplı bir kürenin yüzeyinde hareket ediyor gibi çalıştığını göstermektedir. Kürenin merkezi glabella bölgesine yerleştirilmiştir ve kürenin yüzeyi glenoid fossa içinden geçmektedir. Teori 1918'de George S. Monson tarafından ileri sürülmüştür ve bir Alman anatomist olan

(*) Bonwill oklüzyon teorisi dişlerin kondiler kontroller ve insizal nokta tarafından yönlendirildikleri şekilde birbirleri ile ilişkili olarak hare-ket ettiğini öne sürmektedir. Bu, kondiller arası ve her kondil ile in-sizör nokta arasında «4 inch» 10 cm mesafe olan eşkenar üçgen teorisi olarak bilinir (3, 8),

298


Von Spee tarafından doğal dişler ve kafataslarmda yapılan gözlemlere dayandırılmıştır (3,5, 8,12).

Bu teoriler kişisel farklılıkları dikkate almaz. Bu tip enstrümanların genel bir rehber olarak kullanımı sınırlıdır (3, 5,12).

Sınıf II Alt grup C Model tutucuları :

Warnekros (1892) Wustrow (1925), Schybergson (1950), ısırtma mumlarında oluşturulan yollara göre ayarlanabilen enstrümanlar planlamışlardır (8).

Sınıf III Alt grup A Model tutucuları:

Christensen (1901) enstrümanı Sınıf II Alt grup A'da bahsedildi.

Snow'un (1906) New Century enstrümanı ayarlanabilir kondi-ler yolları olan arcon tipinde bir artikülatördür, «Face - bow» yüz -arkı transferini kabul edebilecek şekilde düzenlenmiştir. Bugünkü anlamda yüz-arkı 1899'da Snow tarafından uygulanmıştır (8).

Hanau'nun (1922) Model H tipi artikülatörü Hanau serilerinin ilk örneğidir ve yüz - arkı transferi, statik protrusiv kayıt ve 20 dereceye limitli Bennet açısı ayarlaması yapabilmektedir. Non - arcon tipinde olan bu enstrümanda Bennet açısı H/8 + 12 formülü ile tes-bit edilmektedir. Formülde H kondil yolu eğimini ifade eder (3, 5, 8,12).

Dentatus (1944) artikülatörü Hanau'ya benzer dizayndadır ve birkaç ilave özelliğe sahiptir. Örneğin daha uzun kondil çubukcuk-ları vardır ve Bennet açısı 40 dereceye kadar ayarlanabilir. Dentatus genişleyebilen kondiler eksen pimlerine sahip olup kinematik eksen transferini kabul edebilmektedir. Orbital düzlem transferi de mümkün olan bu enstrümanın kondiller elementleri üst üyededir ve kondil yolu düzdür (4, 5,8).

Sınıf III Alt grup B Model tutucuları:

Eltner (1909) hastadan çıkarıldığında model tutucu haline gelen «face-bow» yüz-arkı'nı yapan ilk kişidir (8).

Gysi Trubyte (1926), yüz - arkı transferi, kondil yolu ayarlanması ve Bennet açısı ayarlanmasına uygun bir non - arcon enstrümandır. Bu enstrüman gotik ark çizimine adapte edilebilen bir in-sizal tablası vardır. İnterkondiler mesafe sabittir (5, 8,13).

299


Ney (1960) kondiler yolun arka, medial ve superior duvarını biraraya toplayıp birleştiren ilk enstrümandı. Bu enstrüman kinematik face - bow transferini ve ısırtma kayıtlarını kabul eder. Kombine kondiler yol her üç düzlemde eğilebilir. Enstrümanın interkondiler mesafesi ayarlanabilir (8).

Whip - Mix artikülatörü Stuart (1962) tarafından planlanmış arbitrary yüz - arkı ile kullanılan ve yüz genişliğine göre küçük, orta, geniş olmak üzere interkondiler mesafe ayarı için 3 pozisyona ayarlanabilen bir artikülatördür. Ney gibi kombine kondil yoluna sahiptir ancak Bennet açısına uygunluğu sağhyabilmek için medial duvar ayrı olarak ayarlanmaktadır (3, 5, 6, 8).

Sınıf IV Alt grup A Model tutucuları:

Luce (1910) eklem oryantasyonunun iz çıkarma metodu ile sağlayan bir enstrüman yapmıştır. Modeller artikülatöre bir yüz - arkı yardımı ile tatbik edilir. Bu aletin kondiler mekanizması yoktur. Enstrümanın alt parçasının arkasında ve önde insizal tablada ufak kaplar vardır. Bu kaplar içerisinde model piastiği bulunur, önde insizal pin arkada üst parçanın dört tane düğme benzeri çıkıntısı bu kaplar içinde kayıtların yapılmasını sağlat (8).

Swanson ve Uripf (1965) tarafından planlanan TMJ artikülatörü mandibuler hareketleri dört boyutlu bir stereography'dan kay-dedebilmektedir. TMJ'nin ilk modellerinde kondiler fossa akril içinde şekilleniyordu. Sonradan bu yerini mekanik fossaya bırakmıştır. Bu alet Whip - Mix gibi fonksiyon görmektedir. Whip - Mix' ten farklı yanı enstrümanın terminal hinge pozisyonunda kilitliye-bilmek için mekanik fossada oynak bir kilit bulunmasıdır (5).

Sınıf IV Alt grup B Model tutucuları :

Mc. Collum Gnathoscope (1939) üç boyutlu pantogramları kabul edebilen, çene hareketlerini sınır pozisyonları dahilinde kondil seviyesinde tekrarlıyabilen bir alettir (5).

Guichet'in (1966) planladığı Denar artikülatörü için «başın alt yarısının mekanik eşdeğeri» denilmektedir. Check-bite ısırtma metodundan, pantografa kadar bütün kayıt metodlarını kabul ederek her türlü çene pozisyon ve hareketlerini taklit edebilen tam kapasiteli bir enstrümandır (5).

300


Artikülatörlerde aranılan Özellikler :

Bazı sınıflandırmalarda artikülatör tanımı, modellerin bağlanabileceği hemen hemen tüm mekanik enstrümanları içine alacak şekilde genişletilmektedir. Bu, teknik açıdan doğru olabilir, bunun yanında bir artikülatör hangi amaç için yapıldı ise o amaca ulaşabilmek için belirli bazı ihtiyaçları karşılamalıdır (5).

1 — Modelleri doğru horizontal ilişkide tutmalıdır.

2 — Modelleri doğru vertikal ilişkide tutmalıdır.

3 — Pozitif bir anterior stop (insizal piri) temin etmelidir.

4 — Hareketli parçaları serbestçe hareket edebilmelidir.

5 — Hareketsiz parçaları rijid yapıda olmalıdır.

6 — Menteşe benzeri hareketle açılıp kapanabilmelidir.

Bunlar bir artikülatörde aranılan temel özelliklerdir (5). «International Prosthodontic Workshop» (8) ise bir artikülatörden istenilen minimum özelliğin temporomandibuler eklemi temsil edebilmesi ve bir yüz - arkı yardımıyla modellerin ekleme göre oryan-tasyonunun sağlanması olarak kabul etmekte ve ideal bir artikü-latörün sahip olmasını istediği yedi özelliği ise şöyle sıralamaktadır :

1 — Enstrümana horizontal eksen transferi yapılabilmelidir. Horizontal eksen «arbitrary» keyfi olarak (ortalama ölçümler, land-marklar veya palpasyon ile) veya tercihen kinematik olarak loka-lize edilebilir.

2 — İnterkondiler mesafesi ayarlanabilmelidir. Bu özelliğin bulunması lateral hareketlerin kaydı için imkân sağlar.

3 — Kondil yoluna her üç düzlemde eğimi doğru bir şekilde verebilmek ve kondil yolunu karakterize edebilmek için, artikülatör üç boyutta ayarlanır kondil yolu kapasitesine sahip olmalıdır. Bu, muhtelif çaplardaki değiştirilmesi mümkün yollar veya kişiselleş-tirilebilir plastik yataklar yardımıyla yapılabilir.

4 — Artikülatör horizontal düzlemde «translatory» hareket (=kayma) yapabilmelidir, yoksa lateral yollar dublike edilemez. Enstrüman böylelikle Bennet hareketlerine de ayarlanabilir ve hem

301


sırf transîatory = kayma hareketleri (immediate side shift), hem de «rotation - translation» dönme - kayma kombinasyonu hareketi (progressive side shift) yapabilir. Bu rehberlikler aletin üst üyesinde olmalıdır.

5 — Her «mounting» artikülatöre alma prosedüründe artikülatörün yeniden aynı değerde kurulabilmesi için kaydedilen hareketlerin nümerik değerlerini verebilmesi gereklidir.

6 — «Discriminatory capability» ayırt edici kabiliyeti olmalıdır. Yani artikülatörün arzu edilen düzeltmeleri izin verebilmesi gereklidir.

7 — Bir artikülatörden istenilen en önemli özellik sentrik pozisyonu korumasıdır.

Artikülatör seçimi:

Artikülatör seçimi yapılacak restorasyonun tipine ve artikülatörden ne beklendiğine bağlı olmalıdır (3).

Artikülatör tam protez yapımı için kullanılacaksa :

1 — Yapay dişler sadece çeneler sentrik ilişkide iken maksimum temas yapacak şekilde dizilecekse, menteşe tipi bir artikülatörün seçilmesi yeterli olabilir (5). Bu tür ale iler tek boyutlu artikülatör ler olarak isimlendirilir çünkü ayarlanmaları için tek bir interoklüzal kayıt yeterlidir (3).

2 — Yapay dişler sentrik ve eksentrik çene ilişkilerinde ba-lanslı oklüzyon temin etmek için dizilecekse en azından bir yarı ayarlanabilir artikülatör kullanılmalıdır (5).

Sabit ya da hareketli bölümlü protezlerde artikülatör seçimi (16) :

1 — Protetik uygulamaya geçilmeden önce yapılacak olan di-agnostik işlemler için basit ya da yarı ayarlanabilir bir artikülatör kullanılabilir.

2 — Az sayıda inley veya kron yapımı planlanıyorsa basit bir artikülatör veya oklüzal anahtar veya «Functionally generated path» fonksiyonel olarak oluşturulmuş yol (F.G.P.) tekniği kullanılabilir.

302


3 — Yapılacak restorasyonunun antagonisti bölgede kapanış verecek dişler var ise yarı ayarlanabilir bir artikülatör veya «F.G.P.» tekniği kullanılabilir.

4 — Karşılıklı antagonist dişlerin restorasyonu gerekiyorsa, dişler aynı anda restore edilerek oklüzyon ideal hale getirilecekse, bu durumda tam ayarlanabilir bir artikülatör tercih edilmelidir.

Artikülatör seçiminde hangi tip artikülatör seçilirse seçilsin bu artikülatörün etkinliği; hekimin elindeki aletin konstrüksiyonu ve amacı hakkında sahip olduğu bilgi miktarına, artiküiatörü üzerindeki titizlik derecesine, kayıtları alırken gösterdiği dikkate ve enstrümanın bu kayıtları kabul etme hassasiyetine bağlıdır (5).

ÖZET

Artikülatörler teşhis ve tedavi planlaması, protez ve diğer ağız apereylerinin yapımındaki teknik prosedürler için modelleri birbirleri ile ilişkili olarak bir ya da birden fazla pozisyonda bir arada tutmak için kullanılırlar. Bütün artikülatörlerin amacı, anatomik bölgeler için mekanik eşdeğerler kullanarak, fizyolojik mandibula hareketlerini taklit etmek suretiyle bizlere Luboratuvarda yardımcı olmaktır.

Literatürde artikülatörler çeşitli müellifler tarafından değişik şekillerde sınıflandırılmıştır.

Bu makalede; artikülatörlerin sınıflandın İması, arcon prensibi, artikülatörlerde aranan özellikler ve uygulanacak tedavi yöntemine göre artikülatör seçimiyle ilgili bilgiler sunulmuştur.

SUMMARY

PROSTHETIC ARTICULATORS

Articulators are used for the purposes of diagnosis and treatment planning as well as to hold casts in one or more positions in relation to each other, and the technical procedures for the construction of dental prostheses and other mouth appliances. The

303


objective of all articulators is to be helpful to us in the laboratory by the use of substitutes for mechanical equivalents for anatomic parts, and by imitating physiological mandibular movements.

Articulators have been variously classified in literature by various authors.

In this article information is supplied on the classification of articulators, the arcon principle, the features required in articulators, and the choice of articulators according to the treatment procedure to be applied.

KAYNAKLAR

1 — Beck, H.O. : A clinical evaluation of the arcoa concept of articulation, J. Prosthet. Dent, 9 (3) : 409-421, 1959.

2 —■ Beck, H.O., Morrison, W.E. : Investigation oi an arcon articulator, J. Prosthet. Dent, 6 (3) : 359-372, 1956.

3 — Boucher, CO., Hickey, J.C., Zarb, G.O. : Prosthodontic treatment for edentulous patients, 7th Ed., The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1975.

4 — Ellinger, C.W., Rayson, J.H., Terry, J.M., Rahn, O.A. : Synopsis of Complete Dentures, Lea & Febiger, Philadelphia, 1975.

5 — Heartwell, CM., Rahn, A.O. : Syllabus of complete dentures, 2nd Ed., Lea & Febiger, Philadelphia, 1975.

6 — Hickey, C.J., Lundeen, H.C, Bohannan, H.M. : A new articulator for use in teaching and general dentistry, J. Prosthet. Dent., 18 (5) : 425-437, 1967.

7 — Hine, M.K. : Review of dentistry questions and answers, 6th Ed., The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1975.

8 —■ Lang, B.R., Kelsey, C.C. : International prosthodontic workshop on complete denture occlusion, June 12-15, 1972, 2nd Printing, The University of Michigan Schoolof dentistry, Ann Arbor Michigan, 1976.

9 — Posselt, U. : Physiology of occlusion and rehabilitation, Blackwell Scientific Publications, Oxford and Edinburg, 1968.

10 — Villa, H.: Requirements of articulators for protrusive mounements, J. Prosthet Dent., 9 (2) : 215-219-, 1959.

304


İ İ — Weinberg, L.A. : An evaluation of basic articulators and their concepts, part I basic concepts, J. Prosthet. Dent.. 13 (4) : 622-643, 1963

12 —■ Weinberg, L.A. : An evaluation of basic articulators and their concepts, part II arbitrary positional semiadjustable articulators, J Prosthet. Dent., 13 (4) : 645-663, 1983.

13 — Weinberg, L.A. : An evaluation of basic articulators and their con cepts, part III, adjustable articulators. J. Prosthet. Dent., 13 (6) : 873-888, 1963.

14 — Weinberg, L.A. : An evaluation of basic articulators and their con cepts, part IV, adjustable articulators, J. Prosthet. Dent., 13 (6) : 1038-1054, 1963.

15 — Weinberg, L.A. : Arcon principle in the condyler mechanism of adjustable articulators, J. Prosthet. Dent., 13 (2) : 263-268, 1963.

16 — Zarb, G.A., Bergman, B., Clayton, J.A., MacKay, H.F. : Prosthodontic treatment for partially edentulous patients. The C.V. Mosby, Co., St. Louis, 1978.

305

G.Ü. Dişhek. Pak. Der. Cilt VI, Sayı 1, Sayfa 307 - 321, 1989

TÜRKİYE'DE YAPILAN AĞIZ - DİŞ HASTALIKLARI EPİDEMİOLOJİSİNE İLİŞKİN ÇALIŞMALAR

Kaya EREN*

GİRİŞ

Çeşitli sağlık branşlarındaki amacını «2000 yılında herkese sağlık» sloganı ile başlatan Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO), ağız-diş sağlığı hedeflerinin gerçekleşebilmesi için FDI (Federation Den-taire Internationale) ile işbirliğine girerken, geliştirdiği indeks sistemlerini tüm dünya ülkelerine önermekte vi bu şekilde sağlanacak datalarm değerlendirilerek daha gerçekçi çözümlere varılabileceğini vurgulamaktadır (27).

Bugüne kadar ülkemizde yapılmış olan epidemiolojik çalışmalar gerek diş çürükleri gerekse periodontal hastalıkların toplumumuzu tehdit eder boyutlarda olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak bu çalışmalarda uygulanan yöntemler çoğunlukla farklı olup (15), genellikle sorunu tespitten öteye gidememektedir.

Bir yandan ülkemizde yapılmış epidemiolojik çalışmaların sonuçlarını gözden geçirerek 2000 yılma yaklaştığımız şu yıllarda konuyu güncelleştirmek, sorumlu makamlara özet bilgiler sunmak, konuya gönül veren halk sağlığı uzmanı ve dişhekimlerinin bundan sonraki çalışmalarına bazı öneriler getirmek amacıyla bu çalışma hazırlanmıştır.

YURDUMUZDA YAPILMIŞ EPİDEMİOLOJİ ÇALIŞMALARI

Ülkemizde yapılmış dişhekimliği epidemiolojisine ilişkin çalışmaların genelde diş çürükleri ve periodontal hastalıklar üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir. Önceleri yalnızca çürük prevelans tes-

(*) Gazi Üniv. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.

307

TÜRKİYE'DEKİ AĞİZ - DİŞ HASTALIKLARI EPİDEMİYOLOJİSİ ÇALIŞMALARI

pitleri şeklinde yap3İan çalışmaların 1970li yulardan sonra özellikle periodontal hastalıkların yaygınlığı, sebepleri ve sonuçlarını da inceleyen geniş kapsamlı araştırmalar şeklinde yürütüldüğü izlenmektedir. Literatür incelendiğinde yurdumuzda yapılmış çalışmaları şu ana başlıklarda toplamak mümkündür.

1 — Çürük insidansı, prevelansı ile çürüklerin sebepleri ve çürük profilaksisine yönelik çalışmalar

Gülhan ve İzbul (18), 1975 yılında İstanbul'daki 7 -15 yaş grubu okul çocuklarında ağız hijyeni ile çürük frekansı arasındaki ilişkiyi incelemişler, fakat DMF indeksi ile OH arasında istatistiksel bir anlam bulamamışlardır. Greene - Vermillion indeksinin kullanıldığı bu çalışmada materyali 500 çocuk oluşturmuş ve ortalama OHİ 1.82 olarak rapor edilmiştir.

Sungur ve arkadaşları (23), 10 -15 yaş grubunda 960 ilkokul öğ-rencisinde, sosyo ekonomik faktörlerin diş çürükleri üzerine olan etkisini araştırmışlar; diş çürükleri prevelansı ile sosyo ekonomik seviyeler arasında ilişki saptamışlardır. Buna göre sosyo ekonomik seviyesi düşük olan çevrelerin çocuklarında çürük oranı daha yüksektir.

Yaklaşık aynı sonuçları, Kırzıoğlu ve Demiröz (19), Erzurum ilinde yaptıkları bir çalışmada rapor etmişlerdir. Araştırma 7 -12 yaş grubundaki 1379 öğrenciyi kapsamıştır.

Yazıcıoğlu ve arkadaşları (28), 1985 yılında Ankara Kolejinde öğrenim gören 1212 ilkokul öğrencisinde ağız sağlığı taraması yapmışlar ve diş çürüğü oranının x = 0.94 — x = 1.88 arasında olduğunu belirtmişlerdir.

Çürük prevelansı ile ilgili çalışmalardan şu sonuçlara varmak mümkün görülmektedir.

1) Ülkemiz 3-12 yaş grubu çocuklarında ağzında bir veya birden fazla çürük bulunanların oram % 70'lerin üzerindedir.

2) Sosyo ekonomik seviyenin diş çürükleri üzerine etkisi vardır.

3) Gülhan ve İzbulun sonuçlarına ters olarak, iyi ağız bakımı çürük prevelansmda azalmalar sağlamaktadır.

308

Kaya EREN

2 — Periodontal hastalıkların sikliği ve şiddeti ile bunların oral hijyen ve hekime gitme alışkanlıkları ile ilişkilerini tespite çalışan araştırmalar:

Periodontal hastalıkların Erzurum yöresindeki prevelansları ile bunlara tesir eden faktörleri irdeleyen Oktay (20), 25-65 yaş grubunda çeşitli periodontal hastalıkların toplam olarak % 97 oranında bulunduğunu bildirmiştir. 44 köyü kapsayan bu çalışmada oral hijyen seviyesinin, hastalık şiddetine paralel olarak çok düşük olduğu bulunmuştur.

Baloş ve arkadaşları (5), Türkiye'nin 62 ilinden gelen 15 yaş grubundaki 228 yatılı okul öğrencisinde, periodontal hastalık dağılımını biyometrik düzeyde araştırmışlar, gingivitis oranının % 79 -85, arayüz kriterinin de göz önünde tutulması ile, periodontitis oranının % 13.15'e vardığını bildirmişlerdir. Populasyonun oral hijyenle ilgili verilerinin incelenmesinde ise hekime gitme alışkanlığının % 16.66, düzenli 2 veya daha çok diş fırçalama ile arayüz bakımının % 10 düzeyinde kaldığı izlenmektedir.

Vural ve Akgünlü (26), diş fırçalama alışkanlığının, dişhekimli-ği öğrencilerindeki durumunu araştırmış ve % 75 öğrencinin günde 2 veya daha çok dişlerini fırçaladıklarını belirtmiştir.

Ancak Baloş (6) bir çalışmasında, çeşitli branşlarda çalışan dişhekimleri, periodontolog dişhekimleri ve 3. grup olarak eş sürede yüksek öğrenim görmüş bireylerin periodontal durumları ile, oral hijyen alışkanlıkları üzerinde durmuş, düzenli diş fırçalama ve arayüz bakımı alışkanlığının, dolayısıyla da motivasyon bilgilerinin yetersizliği vurgulanmıştır. Hekim grubunda düzenli 2 kez diş fırçalama alışkanlığının % 65'i geçmediği de çalışmada belirtilmiştir. Ayrıca yine 3 grupta da hekime gitme alışkanlığının yok denecek ölçüde olduğu tespit edilmiştir.

Yine Baloş (7) bir başka çalışmasında, 198 ilkokul öğrencisinde hekime gitme alışkanlığı ile, hekime giden ve gitmeyen grupların periodontal sağlıklarını irdelemiş, düzenh hekime gitme alışkanlığının ortalama % 47 olmasına karşın hiç hekime gitmeyen % 53'lük grup arasında periodontal sağlık açısından istatistiksel bir fark saptayamamıştır. Araştırıcı ülkemizdeki periodontoloji eğitiminin disipline edilmesi gereğine dikkat çekmiştir.

309


Baîoş ve arkadaşları (10), Türkiye'nin değişik yörelerinden gelmiş, 15 yaş grubu yatılı okul öğrencilerinin oral hijyen aktiviteleri-nin ve cep derinliklerinin 4 yıl içindeki değişimlerini değerlendirerek, toplumumuzun ne derecede motive edilebildiğini saptamak amacıyla gerçekleştirdikleri çalışmalarında, 1979 yılında 228, 1983 yılında ise 203 öğrenciyi muayene ederek bunların periodontal sağlıklarını saptamışlardır.

Elde edilen verilerin biyometrik analizleri sonucunda, diş fırçalama alışkanlığında bir miktar artış olmasına rağmen, oral hijyen eğitiminde düşüş olduğu, özellikle arayüz bakımının azaldığı tespit edilmiştir.

3 — Diş çürükleri ile, periodontal hastalıkları bir arada tespit etmeye yönelik çalışmalar

Bayırlı'nm bir derlemesinde de belirttiği gibi, Sandallı (15), 3 -12 yaş grubundaki 60 çocukta debris, calculus, oral hijyen ve PMA indeksleri ile diş çürüklerini saptayarak, oral hijyen seviyeleri ile çürük arasındaki ilişkiyi araştırmıştır. Sonuçta bu yaş grubunda oral hijyen ile çürük insidansı arasında istatistiksel bir ilişki bulunamamıştır.

Oktay'ın (20), Erzurum köylerinde yaptığı 25 - 65 yaş grubuna dahil 890 bireyi kapsayan çalışmasında periodontal hastalıkların türleri ve bunların insidansları şu şekilde verilmiştir.

İltihabi periodontal hastalık % 69

Dejeneratif periodontal hastalık % 16

Atrofik periodontal hastalık % 7

Hiperplastik periodontal hastalık % 1

Sağlıklı % 3

Bayırlı ve Curiloviç'in İstanbul ilinde vatani görevini yapan 300 erin, periodontal durumları ile diş çürüklerini incelediği çalışmalarında (11), diş çürüklerini tespit için DMF indeks, periodontal dokular içinse Modifiye Ramfjord indeks (PDİ) kullanılmıştır.

310

Kaya EREN

Araştırma sonucuna göre erlerin % 97.6'smda periodontal şi kayetler bulunduğu bildirilmiş ve bunun dağılımı şu klasifikasyon ile açıklanmıştır.

a) Hastalıklı populasyonun % 32'sinde erken iltihabi değişiklikler.

b) Hastalıklı populasyonun % 46'smda daha şiddetli değişiklikler.

c) Hastalıklı populasyonun geri kalan kısmında da derin dokulara ilerlemiş şiddetli dişeti iltihabi mevcudiyeti.

Çalışmanın diş çürükleri ile ilgili bölümünde ise, erlerin yalnızca % 6'smda hiç çürük ve dolgulu diş olmamasına karşın, % 93' ünde DMF indeksi 1-12 arasında olduğu da rapor edilmiştir.

Toker'in (24), 1978 yılında yayınlanan bir çalışmasında, Ankara'nın Abidinpaşa, Samanlıkbağları, Tuzluçayır bölgelerindeki gecekondularda yaşayan, dar gelirli 600 bireyin ağız bulguları; diş çürüğü, çekim, gingivitis ve protez durumlarını inceleyen kriterler dahilinde ele alınmıştır. Ayrıca bireylerin oral hijyen alışkanlıkları da tespit edilmiştir.

Bulgular incelendiğinde; araştırma grubuna dahil bireylerin % 60'mda çürük diş bulunurken, % 37.5'inde de gingivitis olduğu belirtilmiştir.

Çalışmada periodontal hastalık olarak yalnızca gingivitis üzerinde durulmuş, periodontitis araştırmasına gidilmemiştir. Ancak araştırıcı 20 - 25 yaş grubunu gingivitis için risk grubu olarak açıklamış, bu grupta hastalık oranının % 67'ye çıktığını açıklayarak ileriki yaşlardaki azalmanın tahribat sonucu d;şlerin çekimine bağlı olduğu yorumunu yapmıştır.

Bu açıdan çalışmada tespit edilen gingivitis oranının özellikle 20 - 25 yaş grubunda periodontitis ile karıştığını söylemek mümkündür.

Bayırlı ve arkadaşlarının (13), 500 Hava Harp Okulu öğrencisini kapsayan çalışmasında, periodontal hastalıkların tespiti için gingival indeksten ve de ilk kez olarak da cep derinliğinden yararlandıkları çalışmalarında ayrıca dişlerin mobiliteleri, diastema boyut-

311


lan ve plak indeks değerleri de incelenmiştir. Diş çürüklerinin dağılımı ise yine DMF indeksle değerlendirilmiştir.

Bu kriterlere göre 17 - 24 yaş grubu öğlencilerinin hastalık oranları şu şekilde özetlenmiştir.

Tüm bireylerin incelenen Ramf jord dişlerinde % 94.4 oranında gitgivitis tespit edilmiş bu da, % 38.8'i hafit, % 37.4 orta derece ve % 16.2'si ise ileri derecede gingivitis olarak tanımlanmıştır. Periodontal hastalık derecesi PDI (Periodontal Dissease Index)'e göre değerlendirildiğinde ise, 3.1 -4.00 skoruna dahil olanların % 72, 4.1 -5.00 skoruna dahil olanlarınsa % 9 seviyesinde bulunduğunu açıklarlarken, periodontitis başlama noktasının da bu % 9 oranındaki aralık olduğunu belirtmişlerdir.

Yine bu bireylerin oral hijyen alışkanlıkları ve plak birikim miktarları ile ilgili bulgularında, düzenli olarak günde 2 kez diş fırçalıyanlarm % 17.4 seviyesinde kaldığı bildirilirken, plak birikimleri diş yüzeylerinde kapladığı alana göre tespit edilmiştir. Buna göre de, % 2.8 bireyde plak bulunmazken, dişlerin 1/6'smın plakla kaplı olanların % 40, 1/4'ü plakla kaplı olanların % 46, daha çok plak bulunanların da % 9.4 dolaylarında bulunduğu açıklanmıştır.

Yine Bayırlı ve arkadaşları (14), Ahmet Haşim İlkoktılu öğren-cilerinde, diş çürükleri ve periodontal hastalıkları araştırdıkları çalışmalarında elde ettikleri bulgularını yine kendilerince gerçekleştirilen Ataköy İlkokulu öğrencilerinin bulguları ile karşılaştırılmışlar, diş çürüklerinin yüksek oranda bulunmasına rağmen istatistiksel olarak önemli sayılabilecek gingivitise raslamadıklarını bildirmişlerdir.

Seven ve Demiröz (22), 1983 yılında, Erzurum yöresindeki 12-18 yaş grubu 300 kız, 300 erkek öğrencide kızlaı için % 17.3, erkekler için % 30.3 gingivitis oranı bildirmişler, değerlendirme kriteri olarak da Löe'nün gingival indeksinden yararlanmışlardır.

Baloş ve arkadaşları, farklı yaş gruplarındaki toplam 464 bireyde dişçürükîeri ve periodontal hastalıkları şu şekilde saptamışlardır (8).

312

Kaya EREN

15 yaş grubu :

% 74.24 %

78.95 % 1.31

% 79.23 °/o

67.70 % 24.60

% 80.00 %

60.95 % 35.43

Ramfjord dişlerinde gerçekleştirilmiş bu çalışmada cep derinlikleri dişlerin dört yüzünden de tespit edilmiştir. Araştırmada cep

derinliklerinin sadece arayüzlerde tespiti halinde ise periodontitis oranının % 52.38'e çıktığına da dikkat çekilmiştir. Plak ve dişeti sağlıklarının tespitinde Löe'nin plak ve gingival indekslerinden yararlanılmıştır.

Uygun ve Alpaslan'ın Dişhekimliği Fakültesi 2. sınıf öğrencilerini kapsayan çalışmasında, düzenli diş fırçalama alışkanlığının % 65 dolaylarında olduğu bildirilirken, bu populasyon için bile gingivitis oranının % 43.3 olduğu açıklanmıştır (25).

4 —- Diş çürükleri ve periodontal hastalıkların belli periyotlarda kontrolü ve hastalara hizmet götürülmesi ile elde edilecek durumu izlemeye yönelik araştırmalar

Baloş ve arkadaşları (3), sosyo ekonomik seviyeleri farklı 10 yaş grubu ilkokul öğrencilerine uygulanacak 1.5 yıl süreli eğitim ve plak kontrollarmm, periodontal sağlık ve diş çürükleri üzerine etkisini inceleyen çalışmasında, materyali 86 Kolej, 75 Mohaç tlk-

313

diş çürüğü

gingivitis

Periodontitis

20 - 35 yaş grubu :

diş çürüğü

gingivitis

periodontitis

36 - 50 yaş grubu :

diş çürüğü

gingivitis

periodontitis


okulu öğrencisi oluşturmuştur. Daha sonra öğrenciler 3 gruba ayrılmış,

1. Gruba eğitim ve motivasyonla birlikte tedavi hizmetleri götürülmüş,

2. gruba 6'şar aylık periyotlarla eğitim ve motivasyon yinelenmiş,

3.'sü ise kontrol grubu olarak değerlendirilmiştir.

Sonuçların analizinde, deney grubunu oluşturan 1. grupta gerek periodontal hastalık gerekse de diş çürükleri yönünden önemli gelişmeler tespit edilmiştir. Araştırıcılar bu çalışmada ayrıca şunları vurgulamışlardır :

a) Radikal eğitim ve düzenli hekim kontrolü, hastalıkların önlenmesinde önerilen bir yoldur.

b) Sosyo ekonomik şartların bozukluğu, esas etyolojik faktör değildir.

c) Uygun plan ve programlarla, sağlık ocağı olanaklarının ulaştırıldığı S.E.S. düşük bölgelerde bile radikal çözümler bulunabilir.

Çok kısıtlı olarak araştırma yapılmış olan bu konu üzerinde Akkaya doktora çalışması yürütmüş (1), profesyonel bakım ve düzenli motivasyonlar ile sağlanabilecek plak kontrolünün, diş çürükleri ve dişeti hastalıkları açısından uzun süreli etkilerinin araştırılması amacıyla 15 yaş grubundaki 99 erkek öğrenci üzerinde çalışmıştır.

Deney başlangıcında tüm öğrencilerin ağız sağlıkları Pİ, GÎ, CD, RI ve DMF indeksleri kullanılarak tespit edilmiş, daha sonra gereken preventif ve restoratif tedavileri yapılmıştır. Ardından deney ve kontrol grubu olarak 2'ye ayrılan öğrencilerden deney gru-bundakilere yılda 2 kez koruyucu periodontal tedavi ile oral hijyen eğitimi verilmiştir.

2. yılın sonunda deney grubunda kontrol grubuna göre, daha iyi seviyede gingival sağlık, daha az alveolar kemik yıkımı ve daha düşük oranda diş çürüğü saptanmıştır.

314

Kaya EREN

5 — Diş kayıpları ve bozulan ağız sağlığının yeniden düzeltilmesi için gerekli zaman ile finansmanı araştıran çalışmalar :

Ülkemizde özellikle 1970'li yıllardan sonra, ağız ve diş hastalıklarının prevelansma yönelik çeşitli çalışmalar yapılmış olmasına karşın, bunların tedavileri için gerekli işgücü ve ekonomik sorunları inceleyen çalışmaların çok sınırlı olduğu dikkat çekmektedir.

Baloş ve arkadaşları, bu amaca yönelik çalışmalarında 15 yaş grubundaki diş kayıplarının ülkemiz ekonomisine getirdiği yükü ortaya koymuşlardır (4). Araştırma sonuçlarına göre sadece bu yaş grubu için 1980 yılı fiatlarına göre 1.5 milyar liralık harcamaya gerek duyulduğu bildirilmekte, çekilmiş dişlerin rehabilitasyonu için de 2.5 ton altına ihtiyaç olduğu açıklanmaktadır.

Yine Baloş ve arkadaşları 1983 yılında bir grup fabrika işçisinde, bir yandan mevcut periodontal hastalığın tespitini yaparken, diğer taraftan da buna uygun tedavi için gerekli zaman, maliyet ve personel gücünün nitelik ve niceliğini ortaya koymaya çalışmışlardır (9).

İskandinav ülkelerinde uygulanan ve Dünya Sağlık Teşkilatı'n-ca da ülkelerdeki sorunun tespiti için önerdikleri PTNS dahilinde gerçekleştirilen bu araştırmada 243 fabrika işçisinde tespit edilen periodontal hastalıkların tedavileri için 939 saatlik dişhekimi işgücüne ihtiyaç duyulduğu ortaya konmuş, ayrıca özellikle bireylerin motivasyonu için gereken zaman göz önünde tutularak, yeterli bilgilerle donatılmış pratisyen dişhekimleri yanında, ağız - diş sağlığı hemşirelerine ihtiyaç duyulduğu da vurgulanmıştır.

TARTIŞMA

Dünya Sağlık Teşkilatı'mn son raporlarında tüm Dünya ülkelerinin ağız ve diş sağlığı araştırmalarında uniform index ve yöntem kullanması önerilmekte ve bu doğrultuda bilgiler verilmektedir. Bunda amaç saptanan hastalıkların rehabilitasyonunu standart programlarla sağlamaya yöneliktir.

315


rak elde edilen datalar daha başlangıçta değişik sonuçların alınmasına yol açmaktadır.

Özetlerini sunduğumuz çalışmalarda görüldüğü gibi, ülkemizdeki diş çürüğü prevelansmm yüksek olduğunda (ortalama % 78) yaklaşık bir fikir birliğine varılmışken, periodontal hastalıkların gerek değerlendirilmesi gerekse prevelansı açısından çok değişik sonuçlar mevcuttur.

Örneğin, Oktay, Bayırlı ve arkadaşları, Toker'in çalışmalarında yer alan, periodontal hastalıkların klasifikasyonları (11, 20, 24), bugünkü değerlendirmelerimize uymamakta, gingivitis ve periodontitis ayırımının net olarak seçilemediği izlenmekte, ayrıca bunun sonucu olarak da çeşitli araştırmalarda gingivitis oranlarının % 37.5'den % 97'ye kadar çok çelişik rakamlarda verildiği gözlenmektedir. Araştırmalarda dikkate değer önemli bir hususta, periodontal hastalıkların tespitlerinde periodontal sond ölçümünden ve radyografik değerlendirmelerden yararlanan araştırıcıların çok sınırlı olmasıdır.

Bu nedenlerle, periodontal hastalığın ülkemizdeki yaygınlık ve şiddetini belirlemeyi hedefleyen çalışmalara bir süre daha ihtiyaç duyulduğuna inanmaktayız.

Söz konusu çalışmalarda da WHO'nun önerdiği ve pratik uygulamada büyük kolaylık sağlayan şu indekslerden yararlanılmasının yeterli olacağını düşünmekteyiz.

a) Plak tespiti için; gözle muayenede tespit edilebilen plak varlığında 1, tespit edilemez ise 0 skoru,

b) Gingival indeks ve gingivitis için; NBPI (Non Bleeding Papil Index), her aproksimal aralığa bir kürdan sokulduktan sonra, kanama olursa 1, olmazsa 0 skoru.

c) Cep derinliği için; epidemiolojik araştırmalar için geliştirilmiş kalibreli periodontal sondla yapılan ölçümlerde, 5 mm.'yi geçen derinliklerde 1 yani periodontitis varlığı skoru.

d) Genç nüfusta Bite-Wing taramaları.

316

Kaya EREN

Oral hijyen alışkanlıkları ile ilgili çalışmalardan da gözlendiği gibi, hemen tüm veriler, ülkemiz insanlarının iyi bir ağız bakımı alışkanlığına sahip olmadığını ortaya koymaktadır. Hatta, Baloş'un çalışmasında da (6) vurguladığı gibi, yüksek öğrenim gören kişilerle, Uygun ve Alpaslan ile, Vural ve Akgünlü'nün materyalini oluşturan Dişhekimliği öğrencilerinde bile (25,26), düzenli ağız bakımı alışkanlığının yeterli düzeyde olmadığı izlenmiştir. Bu konudaki başka bir bulguda ülkemiz insanlarındaki dişhekimine gitme alışkanlığının yok denecek kadar az olmasıdır.

Bununla birlikte, Baloş'un bir çalışmasında ortaya koyduğu (8) ve hekime gidenle gitmeyenler arasında, periodontal sağlık açısından bir fark bulunmaması, ülkemizdeki eğitimin disipline edilmesi gerekliliğine dikkat çekmektedir. Nitekim yine Baloş ve arkadaşlarının 15 yaş grubunda 4 yıl ara ile elde ettiği bulgular bu durumu bir kez daha doğrulamaktadır (10).

Tartışılması gereken önemli bir nokta da bu tip epidemiolojik çalışmalardaki hedef toplumun belirlenmesidir. Gülhan ve İzbul(18), Sungur ve arkadaşları (23), Bayırlı ve arkadaşları (15), Kırzıoğlu ve Demiröz (19), Yazıcıoğlu ve arkadaşları (28), Baloş ve arkadaşları (6), Çağlayan ve arkadaşları (17) genelde 5 -15 yaşlar arasındaki öğrencileri seçerken; Toker (24) Ankara'nın gecekondu bölgelerinde 18-65 yaş grubu, Oktay (20) Erzurum yöresindeki 25 - 65 yaş grubunu, Vural ve Akgünlü (26) ile Uygun ve Alpaslan (25) Dişhekimliği öğrencilerini, Baloş (6) bir çalışmasında yüksek öğrenim gören bireyleri, bir başka çalışmasında (9) çeşitli yaş grublarmdaki fabrika işçilerini, Bayırlı ve arkadaşları (11, 13) erler ile Hava Harp Okulu öğrencilerini, Sandallı ve Yılmaz (21) zeka geriliği olan çocukları, Arpak ve arkadaşları (2) ise görmeyen bireyleri hedef popu-lasyonlar olarak seçmişlerdir. Dünya Sağlık Teşkilatı da özellikle periodontal hastalığın ilerleyişini göz önüne alarak, çocuk ve genç yaş populasyonuna (20 - 25 yaş arası) ağırlık verilmesi gerektiğini bildirmektedir.

Epidemiolojik çalışmaların ortaya koyacağı sonuçların toplum sağlığına olan olumlu etkileri tartışılamaz. Bununla birlikte ilk kez 1973 yılında Norveç'te tanıtılan PTNS sorunların tespiti ya-nısıra, çözüme de yardımcı olacak bir sistem olarak önerilmiştir.

317


PTNS son yıllarda WHO ve FDI'ın ortak çalışma ekiplerince geliştirilmiş ve CPITN olarak modifiye edilmiştir. Bu sistem Tablo I'de özet olarak sunulmuştur.

TABLO I. CPITN (The Community Periodontal Index for Treatment Need) sistemine göre Periodontal Hastalık Klasi-fikasyonu ile, gerekli tedavi ve personel tablosu.

Periodontal durum

CPITN skoru

Tedavi türü Tedavi götürecek personel

Sağlıklı 0 YOK YOK

Gingivitis 1 OHE Öğretmenler, dişhekimi yardımcıları

Kalkulus 2 OHE ve Detertraj

Dişhekimi+Dişhekimi yardımcıları

3-5 mm cep 3 OHE ve Küretaj

Dişhekimi+Dişhekimi yardımcıları

5 mm de çok cep 4 OHE ve Complex ted.

Dişhekimi (Periodontist)

Dünya Sağlık Teşkilatı çağrıları doğrultusunda, ülkemizde de bu sisteme göre epidemiolojik çalışmalar yapılması yarar sağhya-caktır.

Çalışmamızın önemli sonuçlarından biri de, gerek periodontal hastalıkların gerekse diş çürüklerinin hâlâ ülke sağlığını tehdit eder boyutlarda ağırlıklarını ve varlıklarını sürdürdüğü şeklindedir. Metod farklılıklarından, tartışmalı sonuçlara gidilirken, bu arada topluma çok az şeyler verildiği, genç yaş grubuna (10 - 25 yaş grubu) yeterince ulaşılamadığı, gerek Sağlık Sosyal Yardım Bakanlığı gerekse ilgili diğer Bakanlıklarda konunun önemli ölçüsünde önlemlerin henüz alınamadığı söylenebilir. Açılan her kampanya gibi, üst yetkili kaynaklarca planlanmış bir ağız - diş sağlığı kampanyasına gerek olduğuna inanıyoruz.

318

Kaya EREN

ÖZET

Bu çalışmada Türkiye'de yapılan epidenıiolojik araştırmalar gözden geçirilmiş, ülkemizdeki çürük ve periodontal hastalık insi-dansmın yüksek olduğu bulunmuştur. Ayrıca, ileride Türkiye'de bu konuda yapılacak epidemiolojik çalışmalarda WHO'nun önerilerinin takip edilmesi gerektiği belirtilmiştir.

SUMMARY

EPIDEMIOLOGIC STUDIES IN TURKEY

In this study, we reviewed the epidemiologic studies which have done in Turkey and it is found that the ctries and periodontal disease incidence is high in this country. Also it has been indicated that WHO's recommendations should be followed in the future epidemiologic studies in this field in Turkey.

LİTERATÜR

1 — Akkaya, M. : 15 Yaş Grubunda Altı Aylık Dönemlerde Uygulanan Periodontal Bakımın Diş Çürükleri ve Periodontal Sağlık Açısından Değerlendirilmesi. Doktora Tezi, Ankara - 1985.

2 — Arp,ak, N., Akkaya, M., Aksoy, N. : Görmeyen Bireylerde Motivasyon ve Plak Kontrolünün Etkinliğinin Uzun Sürede Değerlendirilmesi. G.Ü. Dişhek. Fak. 1. Bilimsel Kongresi Ankara - 1987.

3 — Baloş, K., Sungur, T., Arabacıer, C. : Farklı Sosyo - Ekonomik Düzey- deki 10 Yaş Grubu Okul Öğrencilerinin Periodontal ve Diş Çürükleri Yönünden 1.5 Yıl Süreyle İzlenmeleri. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 6.3 : 1-16, 1979.

4 — Baloş, K., Bostancı, H.S., Arpak, N., Özcan, G. : 15 Yaş Grubundaki Diş Kayıplarının Ekonomik Açıdan Değerlendirilmesi. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 7 : 3.133-139, 1980.

5 — Baloş, K, Bostancı, H.S., Arpak, N., Özcan, G. : 15 Yaş Grubunda Pe- riodontal Yıkımlar. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 8.1 : 27-36, 1981.

319

TÜRKİYE'DEKİ ACİZ - DİŞ HASTALIKLARI EPİDEMİYOLOJİSİ ÇALIŞMALARI

6 — Baloş, K. : Motivasyon ve Periodontal Sağlık. A.Ü. Dişhek. Fak. Der- gisi, 8, 1 : 101-114, 1981.

7 — Baloş, K. : Bir Araştırma Nedeniyle Günümüzde Türk Periodontolo- jisi. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi 9, 1 : 183-190, 1982.

8 — Baloş, K., Eren, K., Akkaya, M. : Farklı Yaş Gruplarında Ağız Bul- gularının Karşılaştırılması. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 10, 1 : 163-171, 1983.

9 — Baloş, K., Akkaya, M., Eren, K., Tüccar, E. : Periodontal Tedavi Ge- reksiniminin Saptanması ve Değerlendirilmesi (PTNS ve Ülkemizde İlk Uygulanışı). A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 10, 1 : 163-171, 1983.

10 — Baloş, K., Bostancı, H., Akkaya, M. : 4 Yıl Ara İle 15 Yaş Grubunda Yapılan Periodontal Değerlendirmelerin Karşılaştırılması. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 12, 3 : 561-568, 1985.

11 — Bayırlı, G.Ş., Curiloviç, Z. : Türk Askerlerinde Periodontal Hastalık ve Diş Çürüklerinin İncelenmesi. Periodontoloji Dergisi, 1 : 2, 183-192, 1976.

12 — Bayırlı, G.Ş., Kutay, M. : «Ataköy İlkokul» Öğrencilerinde Ağız Hij- yeni ve Diş Çürüğü Oranları. T.P.D. 8. Kongresi, Ankara, 1977.

13 — Bayırlı, G., Güler, S., Aşçı, S. : Hava Harp Okulu Öğrencilerinde Pe- riodontal Hastalık ve Diş Çürüklerinin İnceıenmesi. Periodontoloji Dergisi 5 : 1, 31-44, 1980.

14 —■ Bayırlı, G., Onan, U., Onan, B. : «Ahmet Haşim İlkokulu» Öğrencile- rinde Periodontal Hastalık ve Diş Çürüğü Oranları. Periodontoloji Dergisi 6 : 1, 123-144, 1981.

15 — Bayırlı, G.Ş., Soyman, M., Yırcalı, A. : Türkiye'de Periodontal Has- talıkların İrdelenmesi. Periodontoloji Dergisi, 8 : 23-33, 1983.

16 — Bellini, H.T., Gjermo, P. : Application of the Periodontal Treatment Need System (PTNS) in a Group of Norvegian Industrial Employees. Com. Dent. Oral Epidemiol. (1) : 22-29, 30-44, 1973.

17 — Çağlayan, G. : Çankaya İlkokulu Öğrencilerinin Ağız Hijyeni ve Pe- riodontal Problemleri (Saha Araştırması). H.Ü. Dişhek. Fak. I. Uluslararası Kongresi, Ankara, 1980.

18 — Gülhan, A., İzbul, N. : 7-15 Yaşları Arasındaki İlk ve Ortaokul Çağın- daki Çocuklarda Ağız Hijyeni ve Çürük Frekansı Arasındaki İlişkiler. İ.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 13 : 156-163, 1974.

19 — Kırzıoğlu, Z., Demiröz, I. : 7-12 Yaş Grubu Erzurum Çocuklarında Sosyo-Ekonomik Durumun Diş Çürüklerine Etkisinin İncelenmesi. H.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 7 : 3, 195-200, 1983.

320

Kaya EBEN

20 — Oktay, C. : Periodontal Hastalıkların Erzurum Yöresindeki Prevelans- ları ve Bunlara Tesir Eden Faktörler. İ.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 9:5-27, 1975.

21 — Sandallı, N., Yılmaz, S. : Zeka Geriliği Olan Çocuklarda Ağız Sağlı- ğı ve Önemi. Periodontoloji Dergisi, 3 : 31-37, 1978.

22 — Seven, N., Demiröz, I. : Erzurum İlinde 12-13 Yaş Grubunda Gingi- vitisin, Ağız Hijyeni ve Diş Çürüğü İle İlişkisinin İstatistiksel Olarak Araştırılması. H.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 7 : 3, 201-207, 1983.

23 —■ Sungur, T., Saygılı, İ., Ceyhan, D., Arabacıer, C, Baloş, K., Mısırlıgil, A., Ayhan, N. : Ankara'da 10-15 Yaş Grubu Okul Çocuklarında Ağız ve Diş Sağlığı Konusunda Bir Araştırma. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 4 : 1, 125-151, 1977.

24 — Toker, Ç. : Ankara'nın Abidinpaşa - Samanlıkbağları - Tuzluçayır Bölgesinde Yapılan Ağız Sağlığı Araştırması. A.Ü. Tıp Fak. Yayını Sayı 388, A.Ü. Tıp Fak. Matbaası, 1978.

25 — Uygun, H., Alpaslan, G. : Bir Proflaksi Programı Öncesi Dişhekimliği Öğrencilerinde Ağız Hijyeni, Gingivitis ve Diş Çürüğünün Saptanması. H.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 11, 2 : 112-115, 1987.

26 — Vural, F., Akgünlü, A. : Dişhekimliği Öğrenimi Yapmakta Olan Öğ- rencilerin Ağız-Diş Sağlıklarının Araştırılması. P.D., 2 : 59-63, 1977.

27 — WHO Technical Report Series : Prevention Methods and Programmes for Oral Diseases. Report of a WHO Expert Comittee. 713, Geneva, 1984.

28 — Yazıcıoğlu, N., Yazıcıoğlu, B., Ulusoy, M., Bumin, Ç., Ulusoy, N., Türk- öz, E., Lüle, S., Uzan, B., Çetiner, S., Tolga, F. : Ankara'da İlkokul Çocuklarında Diş Sağlığı Konusunda Bir Prevelans Araştırması. A.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 12, 3 : 681-692, 1985.

321

gazİ Ünİversİtesİ dİŞhekİmlİgİ...

Documents