1

Tartu Ülikool

Arstiteaduskond

Hambaarstiteadus

Mai-Liis Soomets

Krista Rohtmets

Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) raskusastme seos

hammaste erosiooniga

Uurimustöö

Juhendaja:

Ortopeedilise stomatoloogia assistent dr. Priit Niibo

Tartu 2013

2

Eriline tänu dr. Riina Saluperele ja teistele Sisekliiniku gastroenteroloogidele, kes aitasid

meil leida uurimustööks patsiente. Lisaks oleme tänulikud Hambaproteesikeskuse vanemõele

Kadri Saarmale, kes aitas leida patsientidele vastuvõtuaegu ja kõigile patsientidele, kes olid

nõus uuringus osalema.

3

Resümee

Uuringu eesmärgiks oli hinnata gastroösofageaalse reflukshaigusega (GERD) patsientide

hammaste kulumist ning võrrelda seda kontrollgrupiga. Kõigil haigetel oli läbi viidud

endoskoopiline uuring ning diagnoositud ösofagiit. Endoskoopia läbi viinud gastroenteroloog

hindas ka kõigi patsientide söögitorupõletiku ulatust Los Angelese klassifikatsiooni järgi.

Hammaste kulumist hinnati modifitseeritud Smith ja Knight’i hammaste kulumise indeksi

järgi. GERD patsientide hammaste kulumise indekseid võrreldi kontrollgrupiga, kellel ei

esinenud antud haiguse sümptome. Samuti võrreldi omavahel erinevate ösofagiidi

raskusastmega patsientide hammaste kulumist.

Uuringu andmete analüüsist selgus, et gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientide

hammaste kulumise indeksid olid kontrollgrupi omadest suuremad. Sealjuures oli tegemist

statistiliselt väga olulise (p=0,0049) erinevusega. Kahjuks ei õnnestunud leida erinevust Los

Angelese klassifikatsiooni järgi A ja B raskusastme ösofagiidiga patsientide hammaste

kulumises.

Antud uuringuga tõestati, et GERD ning hammaste kulumine on omavahel seotud. Seega

oleks kõigile reflukshaigusega patsientidele suuõõne kontroll erosioonide leidmiseks väga

kasulik ning peaks olema osa selle haiguse käsitlusest.

Võtmesõnad: Gastroösofageaalne reflukshaigus, ösofagiit, hammaste kulumine, hammaste

erosioon.

4

Abstract

The purpose of this study was to assess the prevalence of tooth wear in a group of patients

referred for investigation of gastro-oesophageal reflux disease (GERD) compared with a

matched group of control subjects. GERD patients underwent an endoscopy and they were

diagnosed with esophagitis. Endoscopist also assessed the inflammation by means of Los

Angeles classification.

Tooth wear was assessed by using a modification of the Smith and Knight tooth wear index.

The results were compared to those obtained from a group of controls with no symptoms of

GERD.

Patients diagnosed with GERD had higher total tooth wear than the control (p=0.0049).

Unfortunately there was found no significant difference in tooth wear between gastro-

oesophageal reflux disease Los Angeles grade A and B.

This research shows a strong association between GERD and dental erosion. The inspection

of the oral cavity in search for erosions should become a routine manoeuvre in patients with

GERD.

Keywords: Gastro-oesophageal reflux disease, esophagitis, tooth wear, tooth erosion.

5

Sisukord

Resümee ..................................................................................................................................... 3

Abstract ...................................................................................................................................... 4

Sisukord ...................................................................................................................................... 5

Sissejuhatus ................................................................................................................................ 6

Gastroösofageaalne reflukshaigus ja selle seos hammaste kulumisega ..................................... 9

Materjal ja meetodid ................................................................................................................. 14

Tulemused ................................................................................................................................ 17

Arutelu ...................................................................................................................................... 24

Kokkuvõte ................................................................................................................................ 26

Summary .................................................................................................................................. 28

Kasutatud kirjanduse loetelu .................................................................................................... 30

Lisad ......................................................................................................................................... 34

Lisa 1. Küsitlusleht ja hammaskonna kaart .......................................................................... 34

Lisa 1.1. Patsiendi küsitlusleht ......................................................................................... 34

Lisa 1.2. Patsiendi hammaskonna kaart ........................................................................... 35

Lisa 2. Andmestik ................................................................................................................ 36

Lisa 2.1. Uuringugrupp .................................................................................................... 36

Lisa 2.2. Kontrollgrupp .................................................................................................... 37

6

Sissejuhatus

Hammaste erosioon on hamba kõvakudede kadu, millel on tavaliselt seos hapetega. Täpsem

oleks protsessi nimetada korrosiooniks, kuna toimub ühe aine hävimine keskkonnas keemilise

või elektrolüütilise protsessi käigus. Hammaste kulumine on multifaktoriaalse etioloogiaga

protsess. Hammast lahustavad happed võivad olla seesmise või välise päritoluga (Jensdottir,

2004). Sisemisteks faktoriteks on oksendamine ja maohappe refluks. Välimisteks võivad olla

happeliste toitude ja jookide ülemäärane tarbimine ning mõned ravimid (Ranjitkar, 2012a).

Hammaste patoloogiline kulumine esineb tänapäeval üha suuremal hulgal inimestel. Kui

varasemalt oli see pigem vanemate inimeste probleem, siis praegu esineb kulunud hambaid ka

juba päris noortel. Oluliseks faktoriks peetakse suurenenud karastusjookide ning mahlade

tarbimist (Johansson, 2011). Üldsuse teadlikkus just hammaste erosiivsest kahjustusest on

veel üsna madal ning isegi kõik hambaarstid ei oska teha vahet erosioonil, abrasioonil ja

atritsioonil. Esineb ka eksiarvamusi erodeerumise ärahoidmisest, milleks paljud patsiendid

peavad hammaste hoolikat harjamist (Lussi, 2006). Hambaarstide ülesanne on ära tunda

happekahjustused suus ja tunda nende tekkimise patogeneesi. Erosioonile viitab hambakoe

kadu piirkonnast, mis vastashammastega oklusioonis kokku ei puutu, nagu ülemiste

fronthammaste kogu palatinaalne pind ning kraatrikujulised kahjustused hammaste köprudel.

Samuti aitab hammaste happelist kahjustust ära tunda ulatuslik emaili puudumine või

õhenemine, mis põhjustab nende suurenenud tundlikkust ning kui mitmed patsiendi suus

olevad täidised asuvad hambakoest endast kõrgemal (Linnett, 2000).

Kiire hambakudede kadu reflukshaiguse korral on põhjendatav maohappe väga madala pH-ga,

mille väärtus on väiksem mistahes toidu või joogi omast ning kahjustab hammaste emaili eriti

intensiivselt (Stojšin, 2012). Samuti ei kaasne reflukshaiguse puhul hüpersalivatsiooni

protektiivset mõju nagu oksendamise puhul (Gandara, 1999). Refluks võib aset leida ka

öösiti, mis mõjub hammastele väga halvasti, kuna öösel on süljeeritus langenud ning ei saa

suud kohe ära loputada ja hape saab mõjuda pikemat aega (Lussi, 2006). Samas sõltub

happekahjustuse ulatus ka oluliselt patsiendi individuaalsetest bioloogilistest näitajatest nagu

sülje koostis, kogus ja puhverdusvõime ning teisalt konkreetse happelise teguri omadustest ja

toimimise ajast (Moazzez, 2004). Seetõttu ei ole kõigil gastroösofageaalset reflukshaigust

põdevatel patsientidel või sarnaste toitumisharjumustega inimestel hambad sama palju

kulunud (Linnett, 2001).

7

Meie uurimistöö eesmärgiks ongi uurida just gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientide

hammaste erodeerumist ja selle seost haiguse raskusastmega ning võrrelda kulumisindekseid

kontrollgrupiga.

Uurimusega püüame tõestada, et reflukshaigusega patsientidel esineb ulatuslikum

hambakudede kadu kui kontrollgrupil. Lisaks loodame leida erinevust hammaste kulumises

ösofagiidi eri staadiumitega patsientide vahel.

Varasemates uuringutes on leitud tihedaid seoseid reflukshaiguse ja hammaste erodeerumise

vahel, kuid siiski ei saa 100% kindlalt väita, et kulumine ainuüksi sellest haigusest on

põhjustatud. Alati jääb kahtlus, et erosioonide tekkimisel on sama oluline osa ka eluviisil,

toitumisharjumustel ja individuaalsetel iseärasustel (Ranjitkar, 2012a). Küll aga ei ole eriti

palju uuritud hammaste kõvakudede kao seost haiguse raskusastmega.

Informatsiooni teiste hammaste patoloogilist kulumist põhjustavate faktorite kohta nagu

happelised toidud, joogid, ravimid, bruksism ning anoreksia ja buliimia, saime patsientide

poolt täidetud küsitluslehtedelt (Lisa 1). Vastuvõtul saime vestluse käigus patsiente teavitada

nende seedesüsteemi haiguse mõjust hammaste tervisele ning anda nõu, kuidas olukorda

parandada või stabiliseerida. Samuti pakkusime välja erinevaid võimalusi hammaste esteetika

parandamiseks proteetilise ravi kaasabil. Mitmetele patsientidele saime soovitada ravi Tartu

Ülikooli Stomatoloogiakliinikus ja Hambaproteesikeskuses tudengite juures. Arvestades

tänapäeva hambaravivisiitide maksumusega arvame, et niisugune konsultatsioon oli antud

patsientidele väga kasulik ning võiks olla kättesaadav kõigile antud haigusega patsientidele.

Nii saime ka oma lõputöö käigus inimestele reaalselt kasulikud olla.

Uuringuks moodustasime kaks gruppi: patsiendid, kellel on diagnoositud ösofagiit ja

kontrollgrupiks inimesed, kellel ei esine seedeelundkonna poolseid kaebusi. Uuringu esimesse

gruppi haarasime patsiendid, kellel on eelnevalt teostatud endoskoopiline uuring maost ja

söögitorust haiguse raskusastme väljaselgitamiseks. Reflukshaigust diagnoositakse

sümptomite esinemise põhjal, mille kriteeriumiks on kõrvetiste esinemine 2-3 korda nädalas.

Reflukshaigusest tingitud söögitoru põletiku ehk ösofagiidi diagnoosi saab kinnitada vaid

endoskoopilise uuringu abil. Refluksösofagiidi raskusaste määratakse Los Angelese

klassifikatsiooni järgi, kus tähtedega A-D märgitakse patsiendi söögitoru kahjustuse ulatus.

Meie uuringus osalenud patsientidel esinesid A ja B staadiumid, kusjuures A staadiumi juures

jääb erosiooni pikkus söögitoru pikisuunas alla 5mm ning B staadiumis juba üle 5mm.

Mõlemal juhul ei ulatu erosioon üle kahe kõrvuti asetseva limaskestavoldi (Lundell, 1999).

8

Uuritavad patsiendid vaatasime üle SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Hambaproteesikeskuses

ning visiidi toimumise ajal ei teadnud andmete koguja missugune GERD staadium

patsientidel esineb. Hammaste kulumist hindasime modifitseeritud Smith ja Knight’i

kulumisindeksi järgi.

9

Gastroösofageaalne reflukshaigus ja selle seos hammaste

kulumisega

Inimese söögitoru on umbes 25 cm pikkune seest õõnes muskulaarne organ, mille

funktsiooniks on toidu transport suust makku (Yang, 2008). Selle mõlemas otsas on

sulgurlihas. Ülemine ja alumine söögitoru sfinkter on füsioloogiline barjäär takistamaks

maosisu tagasi liikumist. Selle barjääri töö häirudes saab happeline mao sisaldis voolata tagasi

söögitorru ning sealt edasi suhu ja hingetorru (Barlett, 1997). Kui refluks ületab normaalse

ulatuse, kaasnevad reflukshaiguse sümptomid. Seda situatsiooni nimetataksegi

gastroösofageaalseks reflukshaiguseks (Lussi, 2006). Haigus on põhjustatud mitmetest

faktoritest, mis nõrgestavad söögitoru alumist sfinkterit. Põhilisteks neist on alkoholi ja

tubakatoodete sage tarbimine, ülekaalulisus, halb füüsiline vorm, suurte toidukoguste korraga

söömine ning seda eriti vahetult enne pikali heitmist. Samuti võib söögitoru sfinkteritele

halvasti mõjuda hulgaline rasvaste ja vürtsikate toitude, küüslaugu, sibula, kofeiiniga jookide,

happeliste toiduainete ning tomatite tarbimine. Mõningad ravimid nagu kaltsiumikanali- ja

beetablokaatorid, teofülliin, nitraadid ja antihistamiinikumid omavad kõrvaltoimena

relakseerivat mõju alumisele söögitoru sfinkterile. Suurem risk reflukshaigusele on ka

rasedatel, diabeetikutel ja inimestel, kellel on diagnoositud söögtoru song (Yang, 2008).

GERD´i sagedasemad söögitorupoolsed sümptomid on kõrvetised, kõhuvalu, regurgitatsioon

ja düsfaagia. Sagedamini esinevateks ekstraösofageaalseteks sümptomiteks on rinnakutagune

valu, astma, köha, kurguvalu, hääle kähedus ning tükitunne kurgus (Lussi, 2006; Ranjitkar,

2012a; Munoz, 2003).

Kõrvetised on põhjustatud gastroösofageaalsest refluksist ning patsient tunneb põletavat

tunnet retrosternaalselt. Regurgitatsioon on maosisaldise tagasivool söögitorusse, alaneelu või

suhu. Kõrvetiste ja regurgitatsiooni kui tüüpiliste sümptomite alusel võib reflukshaiguse

diagnoosida ilma lisauuringuid tegemata. Kui aga esineb juba söögitoru alumise osa põletik,

siis on tegemist refluksösofagiidiga (Salupere, 2006).

Reflukshaigus on sage probleem, mille levimus varieerub laia avaldumisspektri ja piirkonniti

erineva diagnostilise käsitluse tõttu, esinedes 10–20% rahvastikust Lääne-Euroopas ja Põhja-

Ameerikas ning 10% Lõuna-Ameerikas. Arvatakse, et Põhja-Euroopas esineb reflukshaigust

rohkem, kui Lõuna-Euroopas. Aasia maades on esinemissagedus väiksem, alla 5% (Dent,

2005).

10

Refluksösofagiiti esineb vähem kui 50% reflukshaigusega patsientidest. Refluksösofagiit on

selge ja objektiivne diagnoosikriteerium ning Los Angelese klassifikatsiooni kasutamisel hästi

kirjeldatav ja dokumenteeritav endoskoopial. Reflukshaiguse sümptomite (näiteks kõrvetiste)

intensiivsus ja sagedus ei ole alati vastavuses refluksösofagiidi raskusastmega endoskoopilise

leiu põhjal (Salupere, 2006).

Refluksösofagiidi hindamisel endoskoopial kasutatakse Los Angelese klassifikatsiooni, mis

sai oma nime klassifikatsiooni esmakordse esitluse järgi gastroenteroloogia maailma

kongressil Los Angeleses 1994. aastal. Los Angelese klassifikatsioon kirjeldab

refluksösofagiiti selgelt, lihtsalt ning erinevate endoskopistide kirjeldatud leiud on

võrreldavad.

Los Angelese klassifikatsioon refluksösofagiidi hindamisel endoskoopial (Armstrong, 1996):

A – üks või mitu erosiooni või haavandumist pikkusega alla 5 mm ainult ühel või mitmel

limaskesta voldil, omavahel ühendumata;

B – üks või mitu üle 5 mm pikkust erosiooni või haavandumist ühel või mitmel voldil, mis ei

ole omavahel ühendatud;

C – erosioonid või haavandumised, mis ulatuvad mitmele voldile, kuid ei haara ringjalt üle

75% söögitoru valendikust;

D – erosioonid või haavandumised, mis haaravad enam kui 75% söögitoru valendikust.

Ülevaate haiguse esinemisest Eestis saab dr. Riina Salupere ja dr. Seren Kivi 2006. aastal

avaldatud uuringust, kus analüüsiti kuue kuu jooksul (ajavahemikul 01.01.–30.06.2006) Tartu

Ülikooli Kliinikumi endokrinoloogia-gastroenteroloogia osakonnas perearstide poolt suunatud

ambulatoorsetel haigetel teostatud gastroskoopiaid. Uuritavad olid gastroskoopiale suunatud

948 järjestikulist patsienti (383 meest ning 565 naist) vanuses 16–81 aastat. Refluksösofagiiti,

peptilist haavandit ja kasvajat diagnoositi kokku 32% uurituist (304/948). Analüüsist selgus,

et kõige sagedasemaks endoskoopialeiuks oli refluksösofagiit, mis esines 15,6% kõigist

uuritavatest (148/948). Nendest diagnoositi Los Angelese A – raskusastme refluksösofagiiti

60,1% (89/148, 51 meest, 38 naist) ja Los Angelese B – raskusastme oma 34,5% (51/148, 29

meest, 22 naist) haigetest. Los Angelese C – raskusastme ehk rasket refluksösofagiiti oli 4,7%

(7/148, 4 meest, 3 naist) ja Los Angelese D – raskusastme haigust ainult 0,7% (1/148, 1

mees). Seega esines 948-st järjestikulisest endoskoopiale suunatud patsiendist raskeimat, D-

astme refluksösofagiiti ainult 0,1% (1/948) haigetest (Salupere, 2006).

11

Refluksösofagiidi raskusastme seost hammaste erosiooniga pole palju uuritud, mistõttu ei ole

need uuringud hetkel kättesaadavad. Vaid ühe hispaaniakeelse uuringu inglise keelne

lühikokkuvõte märgib, et uuringu patsientidel, kellel oli kõige raskem ösofagiidi raskusaste

(D), esines keskmiselt ulatuslikum hammaste kulumine, kui A või B ösofagiidi raskusastmega

patsientidel. Sealjuures oli erinevus statistiliselt oluline (p = 0.002) (Torres, 2012).

Küll aga on ilmunud palju artikleid, milles tõestatakse, et reflukshaigus on tihedalt seotud

hammaste erosiooniga. Samuti on avaldatud mitmeid juhtumite analüüse, kus on kirjeldatud

maohappest kahjustatud hammaste taastamisvõimalusi ja uuritud remineraliseerivate

vahendite kasutamise tõhusust. Siinkohal on välja toodud lühiülevaate gastroösofageaalset

reflukshaigust ja hammaste erosiooni puudutavatest uuringutest.

GERD’i ja hammaste erosiooni vahel esineb tugev seos ning hammaste erosioonide ulatus

näib olevat seotud söögitoru proksimaalse osa ja suuõõne kokkupuute tihedusest maohappega

(Pace, 2008). Samuti oleneb erosioonide esinemine refluksaadi pH väärtusest ja vormist: kas

on tegemist regurgitatsiooniga ehk happelise maosisu tungimisest söögitorru ning suhu või

happeliste röhatistega. Sülje koostisest oleneb aeg, mis kulub happelise keskkonna

neutraliseerimiseks suuõõnes, nii pärast sööki kui ka refluksiepisoodi. Hambakudedele

kriitiline pH tase on 5,5, millest on maohappe väärtus tunduvalt madalam (Ranjitkar, 2012b).

On leitud, et reflukshaigusega kaasnev hambakudede kadu võib ulatuda kuni mitmete

kümnete mikromeetriteni juba 6 kuu jooksul. GERD kahjustab ka hammaste oklusaalseid

pindu ja kombinatsioonis atritsiooniga ehk hammaste omavahelise kulutamisega, on erosiivse

kahjustuse ulatus kahekordne (Tantbirojn, 2012).

Gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel on hammaste erosiooni esinemise mediaan

läbi erinevate uuringute 24% (vahemikus 5–47,%), millest täiskasvanutel 32,5% (vahemikus

21–83%) ja lastel 17% (vahemikus 14–87%).

Kõikides uuringutes pole GERD’i söögitoruvälised ilmingud ühest tunnustust leidnud. See

võib olla põhjustatud sellest, et hammaste kulumisel mängivad olulist rolli nii

toitumisharjumused, bruksism, suuhügieeniharjumused ja muud faktorid, mis otseselt

reflukshaigusest ei tulene (Pace, 2008). Lisaks hammaste erosioonidele on kirjeldatud ka teisi

happega kokkupuutest tingitud nähte suuõõnes nagu põletav tunne suus, halitoos ja limaskesta

erüteem. Hapetest ei ole mõjutatud ainult naturaalsed hambad, vaid ka klaasionomeertäidised

ja keraamilised restauratsioonid, mis sisaldavad klaasi maatriksit (Ranjitkar, 2012b).

12

Kokkuvõtteks võib öelda, et enamus uuringuid jõuab siiski ühisele järeldusele, et GERD ning

hammaste erosioon on omavahel seotud ning hammaste regulaarsed kontrollid on antud

haigetele väga olulised hindamaks hammaste üldist seisukorda ning kulumise progressiooni.

Samuti tuleks ennetada hammaste erosiooni ja kasutada lokaalseid vahendeid hammaste

remineralisatsiooniks või ulatusliku kulumise korral need proteesidega taastada (Pace, 2008;

Ranjitkar, 2012b; Tantbirojn, 2012).

Hambakudede hävimise kiiruse vähendamiseks saavad patsiendid väga palju ise ära teha ning

hambaarsti töö on patsiendi tähelepanu juhtimine oma hammaste tervise eest hoolitsemisele.

Preventiivse tegurina tuuakse uuringutes välja fluoriidide lokaalset manustamist. Enamus

patsiente tunneb pärast refluksiepisoodi vajadust suud värskendada. Paraku on selleks

mooduseks tavaliselt hammaste harjamine, mida kindlasti teha ei tohiks. Happelise kahjustuse

mõjul pehmeneb emaili pindmine kiht ning see on eriti tundlik mehhaanilistele teguritele.

Küll aga on pehmenenud kihti võimalik remineraliseerida. Hammaste pesemisega pärast

sööki ja regurgitatsiooni on soovitatav oodata kuni 60 minutit. Kahjuks ei ole nii pikk ooteaeg

alati patsientidele vastuvõetav ja selle asemel saab soovitada fluoriide sisaldava suuvee

kasutamist või suu loputamist tavalise veega (Amaechi, 2005). Patsientide tähelepanu tuleks

juhtida sellele, et mitte kõik suuveed ei sisalda fluoriide. Näiteks tuntud suuvesi Listerine on

ise madala pH-ga ning seega ei ole antud patsientidele soovitatav (Lussi, 2006).

Sülg ise on samuti olulise tähtsusega pehmenenud hambaemaili remineraliseerimisel. See on

hammast moodustava aine - hüdroksüapatiidi ioonide reservuaar. Sülg on üleküllastunud

kaltsiumi, fosfaatide ja hüdroksüülioonidega, millistel on võime hambakudesid

remineraliseerida. Sealjuures on abiks ka sülje proteiinid (Stojšin, 2012). Suuvee kasutamisel

tõuseb süljeeritus, mistõttu tõuseb hapete neutraliseerimiskiirus ja süljes leiduvad ioonid

saavad liikuda hambakudedesse. On leitud, et remineraliseeriva agendi kohene manustamine

aitab hambakudedel kiiremini oma tavapärast tugevust saavutada. Soovitada võib ka piima

joomist, kuid suhkruvaba nätsu närimist või juustu söömist pärast regurgitatsiooni ei

soovitata, kuigi kaariesekahjustuste ärahoidmisel peetakse seda kasulikuks. Positiivset efekti

on näidanud ka hambaravikabinetis teostatavad fluoriidiaplikatsioonid. Erinevust pole leitud

fluorlaki ja geeli kasutamise vahel (Amaechi, 2005). Teisalt on leitud, et fluoriidi baasil

remineraliseerivad vahendid omavad kaitsvat efekti, kui pH on üle 3, kuid mitte tugevalt

happelises keskkonnas, mil pH on alla 1,2 (Ranjitkar, 2012a).

Gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel, kellel on probleeme hammaste erosiooniga,

tuleks hoolikalt jälgida ka oma toitumist. Ühelt poolt vältida toiduaineid, mis refluksi esile

13

kutsuvad ja teisalt vähendada erosiivsete toitude ja jookide tarbimist (Barron, 2003).

Patsiendid peaksid olema teadlikud, et juues karastusjooke jahutatult, kõrrega ja mitte pika aja

jooksul, väheneb oluliselt nende erosiivne toime hammastele. Janu korral võiks joogiks olla

tavaline vesi ning mahlu peaks tarbima ainult toidu kõrvale ja mitte lonkshaaval kogu päeva

vältel. Samuti tuleks kasutada pehmet hambaharja ning väheabrasiivset hambapastat.

Kui dentiin on juba paljastunud ja esinevad hammaste tundlikkuse probleemid võib katta

hambad tundlikkust vähendava lakiga või adhesiiviga. Paljastunud dentiini katmine

komposiit- ja klaasionomeer materjalidega on tulemuslik piirkondades, kuhu ei lange suur

mälumisrõhk. Portselanlaminaadid aitavad taastada esteetikat hammastel, mis pole veel nii

ulatuslikult kulunud, et asetada kroone (Amaechi, 2005). Hammaste taastamisvõimalusteks,

kui on juba tarvis tõsta hambumuskõrgust, on direktsed või indirektsed adhesiivsed

lahendused ja indirektselt valmistatud kroonid (Cengis, 2009). Just sel põhjusel ei piisa ka

enam ainult fronthammaste taastamisest esteetilise lahenduse saavutamiseks. Kahjuks pole

veel välja töötatud kindlaid ravijuhiseid erosioonidega hammaste taastamiseks ja puudus on

ka erinevate ravivõimaluste teaduspõhisest käsitlusest just pikaajalise raviprognoosi suhtes.

See teeb hambaarstidele keeruliseks raviplaani valiku ja õige ajahetke leidmise, mil on

sekkumine näidustatud. Seega tuleb ära märkida, et rusikareegel on kulumise ennetamine

(Johansson, 2011) ning parim viis reflukshaigusest tingitud hammaste kulumist ära hoida on

siiski haiguse enda ravimine (Amaechi, 2005).

14

Materjal ja meetodid

Antud uuringu subjektideks on gastroösofageaalse reflukshaigusega patsiendid, kellel on

endoskoopilise uuringu abil diagnoositud ösofagiit. Kontrollgrupp on moodustatud inimestest,

kellel ei esine seedesüsteemi poolseid kaebusi. Reflukshaigust põdevate patsientide ehk

uuritavate grupp koosneb SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Sisekliiniku gastroenteroloogia

osakonda endoskoopilisele uuringule pöördunud patsientidest, kellel diagnoositi

refluskösofagiit. Endoskoopia teostanud arst määras kõigil patsientidel söögitorupõletiku

raskusastme Los Angelese (LA) klassifikatsiooni järgi. Los Angelese klassifikatsiooni alusel

jagunes uuringugrupp omakorda kahte gruppi: LA – A ja LA – B. Endoskoopilise uuringu

järel pakuti patsientidele võimalust osaleda antud uuringus. Uuringus osalemine oli

vabatahtlik ja anonüümne, uuringus kasutati patsiendi isikuandmetest vaid sugu ja vanust ning

dokumentides oli kõigil uuritavatel kindel uuringunumber. Patsientidele anti kaasa

informeerimise ja teadliku nõusoleku vorm, mis sisaldas informatsiooni reflukshaiguse ja

suuõõne tervise seoste, uuringu eesmärgi ja vajalikkuse, andmete kasutamise ja uuringu

läbiviimise kohta.

Uuringuks vajalik informatsioon saadi patsientide suuõõne kliinilise läbivaatluse ning

küsitlusankeedi analüüsi käigus (Lisa 1). Patsiendid täitsid küsitluslehe, mille abil saadi

informatsioon patsiendi üldandmete (sugu, vanus), reflukshaiguse sümptomaatika ja ravi

kestvuse, toitumisharjumuste ning erosiivse toime või suukuivust põhjustavate ravimite

tarvitamise kohta. Kliinilise uuringu käigus teostati põhjalik hammaskonna läbivaatus.

Uuringu kliiniline osa teostati SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Hambaproteesikeskuses, kus

toimus uuringus osalevate patsientide vastuvõtt. Vastuvõtul allkirjastati informeerimise ja

teadliku nõusoleku vorm, millest üks eksemplar jäi patsiendile ning teine uuringu teostajatele.

Edasi toimus hammaskonna läbivaatus, mille käigus vaadeldi hammaste kulumist ning

dokumenteeriti iga hamba kulumisaste patsiendi hammaskonna kaarti. Samuti küsitleti

patsiente neid ennast häirivate hammaskonna tegurite suhtes ning pakuti nendele

probleemidele lahendust või leevendust. Hammaste kulumist hinnati modifitseeritud Smith ja

Knight’i kulumisindeksi järgi (Tabel 1; Lussi, 2006), modifikatsioon seisneb selles, et kõiki

hambaid hinnatakse vaid ühe indeksnumbriga, milleks on suurima indeksi saanud

hambapinna hinne. Näiteks kui ülemine esimene molaar on oklusioonipinnalt kulunud

indeksiga 4 ja gingivaalselt indeksiga 1, siis hamba üldine kulumisindeks on 4 ja see number

läheb hammaskonna kaarti kirja ning seda numbrit kasutati hilisemates analüüsides. Samuti

15

tuleb ära märkida, et patsiendil pidi uuringus osalemiseks olema suus vähemalt 10 hammast

ning kroonitud hambaid uuringus ei arvestatud. Hammaskonna läbivaatuse teostanud tudeng

ei teadnud visiidi toimumise ajal, missuguse ösofagiidi raskusastmega on toolis istuv patsient.

Tabel 1. Smith ja Knight kulumisindeksid ja nende kriteeriumid. Kasutatud lühendid: B=

bukaalne või lingvaalne pind (alumised hambad); L= lingvaalne või palatinaalne pind

(ülemised hambad); O= mälumispind ehk oklusaalne pind; I= intsisaalne serv ehk lõikepind;

C= hambakaela piirkond (Lussi, 2006).

Indeks Hambapind Kriteerium

0 B/L/O/I

C

Emailikadu puudub täielikult

Hambakontuuri terviklikkus säilinud

1 B/L/O/I

C

Emaili kadu on märgatav

Minimaalne hambakontuuri kadu

2 B/L/O

I

C

Emaili kadu nii palju, et dentiin on paljastunud alla 1/3 hambapinnast

Emaili kadu nii palju, et dentiin on paljastunud

Defekt alla 1mm sügav

3 B/L/O

I

C

Emaili kadu nii palju, et dentiin on paljastunud üle 1/3 hambapinnast

Emaili kadu ja märkimisväärse osa dentiini kadu

Defekt 1-2 mm sügav

4 B/L/O

I

C

Kogu email kadunud või pulp paljastunud või paljastunud sekundaarne

dentiin

Pulp või sekundaarne dentiin paljastunud

Defekt rohkem kui 2mm sügav või pulp paljastunud või sekundaarne

dentiin paljastunud

Olulise osa hammaskonna korrektse ja tõsiseltvõetava kulumisindeksi määramisel moodustas

ka küsitluslehtede analüüs, mille eesmärgiks oli välistada dieedi, bruksisimi (hammaste

krigistamise), tarvitavate ravimite või anoreksia/buliimia mõju hammaste kulumisele. On

teada hulk ravimeid ja sööke/jooke, mis põhjustavad hammaste erodeerumist ning kui

uuritava dieet sisaldas hulganisti erinevaid hammaste kulumist soodustavaid toiduaineid,

tarvitas uuritav regulaarselt hammaste kulumist soodustavaid ravimeid või on uuritaval

buliimia/anoreksia või bruksism, siis sellisel juhul oleks uuritav uuringust kõrvale jäänud.

Käesolevast uuringust tuli välja arvata üks patsient, kellel esines bruksism.

16

Andmete analüüsimisel kasutati Microsoft Office Excel programmi, kuhu koostati

andmemaatriksina andmebaas, kus igale uuritavale vastab üks veerg ja igale tunnusele üks

rida (Lisa 2). Uurimustöö üldiseks iseloomustuseks leiti uuritavate keskmine vanus ja sooline

jaotus ning samuti iga alagrupi keskmine vanus ja sooline jaotus. Uurimustöö kesksete

eesmärkide täitmiseks leiti iga uuritava hammaskonna keskmine kulumisindeks, iga grupi

keskmine kulumisindeks ning valimikeskmise kulumisindeksi standardviga. Antud uuringu

statistilise olulisuse tõenäosuse (p – value) leidmiseks kasutati Graphpad programmi. Antud

uuringu p – value tulemuste tõlgendamisel lähtuti järgmisest juhistest:

p < 0.001 – äärmiselt oluline erinevus;

p < 0.01 – väga oluline erinevus;

p < 0.05 – oluline erinevus;

0.05< p < 0.1 – olulisus on piiripealne;

p> 0.1 – erinevus ei ole statistiliselt oluline.

Lisaks põhieesmärkide täitmisele püüti leida uuringugrupi siseselt erinevaid seoseid

hammaste kulumise ja erosiooni soodustavate ravimite tarvitamise, haiguse sümptomite,

haiguse kestvuse, ravi kestvuse ning erosiooni soodustavate toiduainete tarvitamise ja vanuse

vahel. Viimaseid kahte seost kulumisega uuriti nii uuringu- kui ka kontrollgrupis. Nende

seoste leidmiseks kasutati nii t-testi kui ka korrelatsioonikordajat (Microsoft Office Excel).

Tugeva positiivse seose puhul on korrelatsioonikordaja 1, seose puudumisel 0 ning negatiivse

seose puhul on väärtus negatiivne.

17

Tulemused

Antud uuringus osales kokku 19 inimest, kellest 4 (21%) olid mehed ja 15 (79%) naised ning

uuringus osalejate keskmine vanus oli 45,9 aaastat. Uuringus osalejad jagunesid kahte gruppi:

uuringugrupp, kuhu kuulus 11 reflukshaigusega patsienti ning kontrollgrupp, mille

moodustasid 8 tervet inimest. Uuringugrupis olevast 11-st patsiendist 9 olid naised ja 2 mehed

ning nende keskmine vanus oli 46,5 aastat. Uuringugrupis esines kuuel patsiendil Los

Angeles klassifikatsiooni järgi refluksösofagiit A ja ülejäänud viiel refluksösofagiit B.

Kontrollgrupi 8 patsiendist 6 olid naised ja 2 mehed ning nende keskmine vanus oli 44,1

aastat. Antud uuringu andmete analüüsis kasutati 18 inimese andmeid, kuna uuringugrupi üks

patsientidest ei vastanud uuringu nõuetele. Nimelt esines ühel uuritavatest bruksism, mis

mõjutab oluliselt hammaste kulumist ning seetõttu tuli patsient uuringust välja arvata. Kõik

teised uuringus osalejad vastasid uuringu osalemise nõuetele ning allkirjastasid informeeritud

nõusoleku vormi.

Uuringu peamisteks eesmärkideks oli leida, kas reflukshaigetel patsientidel esineb suurem

hammaste kulumine kui kontrollgrupil ja kas see sõltub reflukshaiguse raskusastmest.

Võrreldes uuringugrupi ja kontrollgrupi keskmist kulumisindeksit, saab öelda, et

reflukshaigetel patsientidel on oluliselt kõrgem kulumisindeks kui tervetel, reflukshaigete

keskmine kulumisindeks 1,27 ja tervetel oli sama arv kõigest 0,50, andes t-testi tulemusena p-

value 0,0049, mis märgib väga olulist statistilist erinevust (Joonis 1).

18

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ku

lum

isin

de

ks

Uuritavate arv

Reflukshaiged

Kontrollgrupp

Joonis 1. Refluksösofagiiti põdevate patsientide ja kontrollgrupi kulumisindeksite statistilise

olulisuse tõenäosus.

Vaadeldes aga reflukshaigete hammaste kulumist sõltuvalt nende haiguse raskusastmest, oli

LA-A grupi keskmine kulumisindeks 1,148 ja LA-B grupi keskmine 1,338 ning t-testi põhjal

saadi p-value 0,6304, seega antud valimi põhjal statistiliselt olulist erinevust ei leitud (Tabel

2.).

Tabel 2. Refluksösofagiidi raskusastme ja kulumise statistilise olulisuse tõenäosus.

LA-

klassifikatsioon LA-A LA-B

uuritava

kulumisindeks

0,35 1,67

0,75 0,41

1,71 1,73

1,07 1,68

1,86 1,2

keskmine

kulumine grupis 1,148 1,338

p-value 0,6304

19

Võrreldes omavahel erosiooni soodustavaid ravimeid kasutavate reflukshaigete ja neid mitte

tarvitavate patsientide hammaste kulumist, leidsime, et antud juhul ei mõjuta ravimite

tarvitamine hammaste kulumist, p-value 0,8060 (Tabel 3.).

Tabel 3. Uuringugrupis olevate patsientide hammaste kulumise statistilise olulisuse tõenäosus

erosiooni soodustavate ravimite puhul.

Ravimite tarbijad

Ravimite

mittetarbijad

uuritava

kulumisindeks

1,2 0,35

1,67 0,4

0,75 1,86

1,71 1,73

1,07 1,68

keskmine

kulumine grupis 1,28 1,204

p-value 0,806

Järgmisena uuriti hammaste kulumise seost uuritava vanusega ja seda eraldi nii

reflukshaigetel kui ka kontrollgrupis (Tabel 4; Tabel 5). Mõlema grupi puhul tugevat

positiivset seost (vanuse kasvades suureneb hammaste kulumine) ei leitud, kuid nõrk

positiivne seos on siiski olemas.

Tabel 4. Vanus ja keskmine kulumine reflukshaigetel patsientidel ja nende vaheline seos.

Vanus Keskm. kulumine

30 1,2

31 0,41

37 1,07

44 0,35

52 1,71

52 1,86

58 1,73

58 0,75

60 1,68

64 1,67

Korrelatsioon 0,53

20

Tabel 5. Vanus ja keskmine kulumisindeks kontrollgrupis ning nende vaheline seos.

Vanus Keskm. kulumine

25 0

28 0,13

41 1,05

48 0,59

51 1

52 0,63

52 0,47

56 0,13

Korrelatsioon 0,429

Uurides patsientide hammaste kulumise seost haigussümptomitega, lähtuti olulisematest

sümptomitest, milleks olid kõrvetiste, refluksi, rinnakutaguse valu, kurguvalu ja käheda hääle

esinemine (Tabel 6). Patsientidel, kel esinevad regulaarselt kõrvetised kaldub hammaste

kulumine olema suurem kui neil, kel regulaarselt kõrvetisi ei esine. Vastavalt saadi

korrelatsiooniks 0,635, mis näitab keskmisest tugevama positiivse seose olemasolu.

Patsientidel, kel esineb sagedaselt toidu tagasiheide ehk refluks ei täheldatud olulist mõju

hammaste kulumisel, kuna korrelatsiooniks saadi 0,211, mis märgib nõrka positiivset seost.

Kõige tugevam positiivne seos (korrelatsioon 0,751) saadi rinnakutaguse valu esinemise ja

hammaste kulumise vahel (Tabel 6). Uurides kurguvalu seost hammaste kulumisega saadi

korrelatsiooniks 0,369, mis märgib üsna nõrka seost. Viimasena vaadeldi kulumise seost

käheda häälega ning saadi negatiivne seos (-0,156). Lisaks püüti leida seost haiguse

sümptomaatika kestvuse ja hammaste kulumise vahel (Tabel 7). Tulemuseks saadi väga nõrk

positiivne seos (0,104).

21

Tabel 6. Erinevate sümptomite esinemine ja keskmine kulumisindeks uuringugrupis ning

nende vaheline seos. 0 – sümptomi puudumine, 1 – sümptomi esinemine.

Uuritav Keskmine

kulumine

Sümptom:

kõrvetised refluks rinnakutagune

valu kurguvalu kähe hääl

1 1,68 1 0 1 0 0

2 0,35 0 1 0 0 0

3 0,41 1 0 0 0 1

4 0,75 0 0 0 0 0

5 1,71 1 1 1 0 0

6 1,07 1 0 0 1 0

7 1,86 1 1 1 1 0

8 1,73 1 0 1 0 1

9 1,68 1 1 0 1 0

10 1,2 1 1 0 0 1

Korrelatsioon 0,635 0,211 0,751 0,369 -0,156

Tabel 7. Haiguse sümptomaatika kestvus ja keskmine kulumisindeks reflukshaigetel

patsientidel ning nende vaheline seos.

Uuritava

nr Kulumisindeks

Haiguse

sümptomaatika

kestvus

aastates

1 1,68 30

2 0,35 0,16

3 0,41 15

4 0,75 20

5 1,71 10

6 1,07 15

7 1,86 5

8 1,73 10

9 1,68 10

10 1,2 2

Korrelatsioon 0,104

22

Uurides haiguse ravi kestvuse seost hammaste kulumisega (Tabel 8), saadi samuti nõrk

positiivne seos (0,270).

Tabel 8. Haiguse ravi kestvus ja keskmine kulumisindeks reflukshaigetel patsientidel ning

nende vaheline seos.

Uuritava nr Kulumisindeks Haiguse ravi

kestvus kuudes

1 1,68 0

2 0,35 1

3 0,41 3

4 0,75 1

5 1,71 96

6 1,07 1

7 1,86 0

8 1,73 2

9 1,68 1

10 1,2 0

Korrelatsioon 0,270

Viimasena püüti uuringu käigus välja selgitada, kas hammaste kulumine sõltub

toitumisharjumustest või mitte (Tabel 9; Tabel 10). Uuringus osalejatel paluti märkida

erinevate hammaste erosiooni soodustavate toiduainete tarbimissagedus ühes nädalas. Antud

juhul selgitasime välja seosed mahlade ja puuviljade tarbimise ja hammaste kulumise vahel

nii uuringugrupis kui ka kontrollgrupis. Tulemuseks saadi väga nõrk negatiivne seos mahlade

tarbimise ja hammaste kulumise vahel nii reflukshaigete kui ka kontrollgrupis. Puuviljade

iganädalase tarbimise puhul saadi reflukshaigete grupis taaskord negatiivne nõrk seos (-

0,093), kuid kontrollgrupi puhul saadi tulemuseks nõrk positiivne seos (0,243), mille põhjal

võib eeldada, et tervetel inimestel mõjutavad söömisharjumused hammaste kulumist suuremal

määral kui haigetel.

23

Tabel 9. Seos mahlade tarbimise ja hammaste kulumise vahel nii uuringugrupis kui ka

kontrollgrupis.

Uuringugrupp Kontrollgrupp

uuritava nr Mahlade

tarbimine Kulumisindeks uuritava nr

Mahlade

tarbimine Kulumisindeks

1 1 1,68 1 0 0

2 0 0,35 2 7 0,13

3 2 0,41 3 2 1

4 0 0,75 4 0 1,05

5 2 1,71 5 0 0,63

6 0 1,07 6 0 0,48

7 0 1,86 7 0 0,13

8 0 1,73 8 0 0,59

9 0 1,68

10 7 1,2

Korrelatsioon -0,053 Korrelatsioon -0,232

Tabel 10.Seos puuviljade tarbimise ja hammaste kulumise vahel nii uuringugrupis kui ka

kontrollgrupis.

Uuringugrupp Kontrollgrupp

uuritava nr Puuviljade

tarbimine Kulumisindeks uuritava nr

Puuviljade

tarbimine Kulumisindeks

1 1 1,68 1 0 0

2 3 0,35 2 7 0,13

3 3 0,41 3 7 1

4 3 0,75 4 5 1,05

5 3 1,71 5 2 0,63

6 3 1,07 6 5 0,48

7 2 1,86 7 7 0,13

8 7 1,73 8 7 0,59

9 0 1,68

10 4 1,2

Korrelatsioon -0,093 Korrelatsioon 0,243

24

Arutelu

Antud uuringu tulemustest selgus, et reflukshaigetel patsientidel esineb tunduvalt suurem

hammaste kulumine kui kontrollgrupil (p-value 0,0049). Antud uuring kinnitab, et hammaste

kulumine ja reflukshaigus on omavahel tihedalt seotud. Uuringu teiseks eesmärgiks oli teada

saada, kas hammaste kulumine sõltub reflukshaiguse raskusastmest, tulemused ei näidanud

statistilist olulisust (p-value 0,6304). Kindlalt ei saa väita, et sellist sõltuvust ei ole olemas,

kuna antud probleemi on väga vähe uuritud ja käesolevas uuringus võis põhjuseks olla liiga

väike valim. Kindlasti vajab teema edasist uurimist suurema valimiga.

Lisaks põhieesmärkidele püüti uuringus leida seost suurema kulumisindeksi ja erosiooni

soodustavate ravimite vahel. Selle sõltuvuse puhul oli p-value 0,8060, mis näitab, et

statistiliselt olulist tulemust ei saadud. Võib eeldada, et suurema valimi puhul võib statistiline

olulisus tulla erinev. Selle teema uurimist võiks jätkata, sest võib eeldada, et erosiooni

soodustavate ravimite tarbimine lisaks reflukshaiguse olemasolule suurendab veelgi

hammaste kulumist.

Veel uuriti hammaste kulumise seost uuritava vanusega nii reflukshaigetel kui ka

kontrollgrupis (seos vastavalt 0,53 ja 0,429). Tugevat seost, et vanuse kasvades suureneb

hammaste kulumine ei leitud, kuid nõrk positiivne seos on siiski olemas. Antud tulemus oli

üsnagi eeldatav, kuna vanematel inimestel on hammaste kulumine suurem kui noortel, teisalt

oli antud uuringus osalejate keskmine vanus 45,9 aastat, seega kõrges vanuses uuritavaid oli

tugevama seose jaoks liiga vähe.

Uurides patsientide kulumise seost haigussümptomitega, lähtuti olulisematest sümptomitest,

milleks olid kõrvetiste, refluksi, rinnakutaguse valu, kurguvalu ja käheda hääle esinemine

(Tabel 6). Kokkuvõtteks võib öelda, et mõningatel sümptomitel tundub olevat suurem tähtsus

hammaste kulumisele kui mõnel teisel, kuigi ühegi sümptomi puhul ei saadud tugevat

positiivset seost. Taaskord võib eeldada, et tulemusi mõjutas liiga väike valim. Paraku

sarnaseid uuringuid tulemuste võrdlemiseks ei leitud.

Haiguse sümptomaatika kestvuse ja hammaste kulumise vahel saadi väga nõrk positiivne seos

(Tabel 7). Seega ei saa antud uuringu põhjal väita, et hammaste kulumise ulatus sõltub

haiguse kestvusest. Kuna reflukshaigus mõjutab oluliselt hammaste kulumist, siis hammaste

kulumine võib olla suurem patsientidel, kellel on haigus kestnud juba aastakümneid võrreldes

25

nendega, kellel on haigus ilmnenud vaid mõne kuu. Kui uurida haiguse ravi kestvuse seost

hammaste kulumisega, siis käesoleva uuringu puhul saadi aga nõrk positiivne seos (0,270),

mis märgib seda, et ei saa väita, et patsiendid, kes on pikemalt ravi saanud, esineb väiksem

kulumine kui nendel, kes on ravi saanud väga lühikest aega. Paraku ei saa antud tulemust

lugeda oluliseks, kuna enamus uuringus osalenud patsientidest olid ravi saanud väga lühikest

aega.

Viimasena püüti uuringu käigus välja selgitada, kas hammaste kulumine sõltub

toitumisharjumustest või mitte (Tabel 9; Tabel 10). Käesoleva uuringu puhul mahlade ja

puuviljade tarbimissagedus hammaste kulumisele olulist mõju ei avaldanud ja seda nii

reflukshaigete kui ka kontrollgrupi puhul. Puuviljade iganädalase tarbimise puhul saadi vaid

kontrollgrupi puhul tulemuseks nõrk positiivne seos (0,243), mille põhjal võib eeldada, et

tervetel inimestel mõjutavad söömisharjumused hammaste kulumist suuremal määral kui

haigetel. Samuti suurema valimi puhul võib eeldada, et seosed oleksid olnud tugevamad, kuna

O´Śullivani ja Cruzoni poolt 2000 aastal läbi viidud uuringus selgus, et lastel, kes tarbivad

sagedaselt happelisi jooke ja sööke, esineb tunduvalt suurem hammaste kulumine kui

kontrollgrupil. Üldiselt võib öelda, et mõjutused hammaste kulumisele reflukshaigusest ja

selle sümptomaatikast on käesoleva uuringu põhjal toitumisharjumustest tunduvalt suuremad.

Saadud tulemusi mõjutas kindlasti asjaolu, et kulumisindeksi määramisel oli üsna keeruline

teha vahet 2. ja 3. astme kulumisel, lisaks ka fakt, et kulumisastme määramine oli küllaltki

subjektiivne. Võrdlust kontrollgrupiga võis mõjutada kõige rohkem, see et kontrollgrupp oli

täielikult uuringu teostajate valida ning võimalik, et valim ei olnud kõige objektiivsemalt

valitud. Samas positiivne külg kontrollgrupi valiku puhul oli see, et mõlemad uuritavate

grupid olid vanuse poolest sarnased. Samuti oli uuringu valimi heaks küljeks see, et mõlemas

grupis oli enam-vähem sama palju inimesi. Lähtudes valimist, tuleb välja tuua ka see, et kuigi

oli tegemist väga väikese reflukshaigetest koosneva uuringu grupiga, siis jagunesid

refluksösogafiiti A ja B põdevad patsiendid omavahel võrdselt, mis tegi analüüsimise

kergemaks.

Üldiselt võib öelda, et antud uuringu läbiviimisel saadud tulemusi võis mõjutada eelkõige

liiga väikese valimi olemasolu. Uurimustöö autoritel ei õnnestunud leida analoogset uurimust,

mis uurib refluksösofagiidi A ja B seost hammaste kulumisega. Ülalmainitud põhjuste tõttu

on täpsemate tulemuste saamiseks vajalik uurimust korrata suurema valimiga.

26

Kokkuvõte

Gastroösofageaalne reflukshaigus on seedetrakti patoloogia, mil esineb ülemäärane

maosisalduse tagasivool ehk refluks söögitorru, kuna söögitoru alumine sulgurlihas on

lõtvunud. Osadel patsientidel tekivad põletikulised muutused söögitoru limaskestal, mida

nimetatakse ösofagiidiks. Viimast diagnoositakse endoskoopilisel uuringul ning põletiku

raskusaste määratakse Los Angelese klassifikatsiooni järgi. GERD’i peetakse

elustiilihaiguseks, kuna söögitoru sfinktereid nõrgestab alkoholi ja tubakatoodete sage

tarbimine, ülekaalulisus, halb füüsiline vorm ning suurte toidukoguste korraga söömine.

Tegemist on sagedase probleemiga, mille levimus varieerub laia avaldumisspektri ja

piirkonniti erineva diagnostilise käsitluse tõttu, esinedes 10–20% rahvastikust.

Refluksösofagiiti esineb neist umbes 50%.

Haigusel eristatakse söögitorupoolseid ja selle väliseid sümptome. Põhilisteks sümptomiteks

on kõrvetised, kõhuvalu, regurgitatsioon ja düsfaagia, kuid esineda võib ka rinnakutagust

valu, astmat, köha, kurguvalu, hääle kähedust ning tükitunnet kurgus. Hammaste erosioone

esineb gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel keskmiselt 24%, kusjuures

täiskasvanutel 32,5% ja lastel 17%.

Hammaste happekahjustuse ulatus sõltub oluliselt ka patsiendi individuaalsetest

bioloogilistest näitajatest nagu sülje koostis, kogus ja puhverdusvõime ning teisalt konkreetse

happelise teguri omadustest ja toimimise ajast. Seetõttu ei ole kõigil gastroösofageaalset

reflukshaigust põdevatel patsientidel või sarnaste toitumisharjumustega inimestel hambad

sama palju kulunud.

Uurimistöö eesmärgiks oli uurida just gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientide

hammaste erodeerumist ja selle seost haiguse raskusastmega ning võrrelda kulumisindekseid

kontrollgrupiga. Uurimusega püüti tõestada, et reflukshaigusega patsientidel esineb

ulatuslikum hambakudede kadu kui kontrollgrupil. Lisaks loodeti leida erinevust hammaste

kulumises ösofagiidi eri staadiumitega patsientide vahel.

Uuringugruppi kuuluvad patsiendid saadi koostöös SA Tartu Ülikooli Kliinikumi

Sisekliinikuga, kuhu endoskoopilisele uuringule pöördunud patsientidele pakuti võimalust

osaleda hammaste kulumise uuringus. Võimalust kasutas 11 patsienti, kellest üks tuli

uuringust välja arvata, kuna tal esines bruksism. Kontrollgrupp koosnes 8st patsiendist, kellel

ei esinenud seedeelundkonna poolseid kaebusi. Informatsiooni teistest hammaste kulumist ja

27

erosioone põhjustavatest teguritest nagu happeliste toitude ja jookide sagedasest tarbimisest,

ravimitest ning anoreksia, buliimia, bruksismi esinemisest saadi küsitluslehtedelt (Lisa 1.1).

Patsientide hammaskonna kulumist hinnati modifitseeritud Smith ja Knight’i hammaste

kulumise indeksi järgi, kus iga hammast hinnati indeksnumbriga vahemikus 1 kuni 4. Kõik

restauratsioonidega hambad jäeti indeksi arvutamisest välja, kuna kroonidega hammaste

kulumist ei saa hinnata.

Uuringu tulemusena leiti, et gastroösofageaalset reflukshaigust põdevatel inimestel esines

suurem hammaste kulumine, kui kontrollgrupil. Sealjuures ilmnes statistiliselt väga oluline

erinevus (p=0,0049). Kahjuks ei leitud olulist erinevust refluksösofagiidi A ja B

raskusastmega patsientide hammaste kulumise vahel (p=0,6304). Põhjuseks võis olla liialt

väike valim, kuna kummagi raskusastmega patsiente oli 5. Samuti püüti leida seoseid

hammaste kulumise ning ravimite, happeliste toiduainete tarbimise, haiguse sümptomaatika ja

ravi kestvuse ning patsientide vanuse vahel. Kahjuks leiti vaid nõrku seoseid.

Kokkuvõtteks võib öelda, et tegemist on väga olulise ja huvitava teemaga ning reflukshaiguse

raskusastme mõju hammaste kulumisele vajab kindlasti edasist uurimist.

28

Summary

Gastroesophageal reflux disease (GERD), is defined as involuntary muscle relaxing of the

upper esophageal sphincter, which allows refluxed acid to move upward through the

esophagus into the oral cavity. In adults, GERD is a highly prevalent disease with rates

ranging from 5% to 20% in different countries. Dental erosion has been reported with varying

prevalences in the patients of reflux disease and may be as high as 24%.

GERD is an increasingly common and potentially serious condition, with various

extraesophageal adverse health effects that dental practitioners should be aware of. Clinicians

should also be aware of the predisposing risk factors for GERD and its classical esophageal

and extraesophageal symptoms and signs.

The most common esophageal symptoms of GERD are heartburn, epigastric pain,

regurgitation and dysphagia. Extraesophageal symptoms of reflux disease are retrosternal

pain, asthma, chronic cough and sore throat, hoarseness, globus. Also dental erosion might be

the first sign of the presence of gastroesophageal reflux disease.

Our study consists of two groups. A group of patients who were diagnosed with esophagitis

and healthy people who did not have any gastrointestinal complaints as control. It was

reported that GERD was diagnosed by endoscopy, where visual identification of mucosal

inflammation and esophagitis was used to identify the existence of GERD. The severity of the

disease was assessed by means of Los Angeles (LA) classification. The LA classification

grade A means that infammation of the esophagus appears on one (or more) mucosal break no

longer than 5 mm, that does not extend between the tops of two mucosal folds and grade B

that inflammation appears on one (or more) mucosal break more than 5 mm long that does not

extend between the tops of two mucosal folds.

Other causes of erosion such as dietary acids were also considered. Several factors are known

to contribute to enamel erosion. It occurs at a pH of approximately 5.5, which is on the acidic

side of the neutral point, and may vary depending on the concentrations of calcium and

phosphate ions with the saliva. If wear from other factors such as attrition is occurring at the

same time as the erosion the tooth wear will be increased. Combinations of erosion, attrition

and abrasion are synergistic and may be responsible for the lost tooth structure. That is the

reason why patients were questioned about the consuming frequence of acidic drinks, food,

29

medicines and patients with bruxism, bulimia or anorexia were excluded from the research.

Information needed was collected from the questionary sheet.

Dental erosion, otherwise known as erosive toothwear, is the loss of dental hard tissue

through either chemical etching and dissolution by acids of nonbacterial origin or chelation.

The distribution and severity of tooth wear was determined using a modified version of the

Smith and Knight tooth wear index. Briefly, this consisted of recording a score between 0 and

4 for the surface of each tooth. A modification was made to the original index described by

Smith and Knight, where each tooth was recorded as one index and all restored surfaces

where excluded.

The purpose of this study was to assess the prevalence of tooth wear in a group of patients

referred for investigation of gastroesophageal reflux disease compared with a matched group

of control subjects. As a result it was found that patients diagnosed with GERD had higher

total tooth wear than the control (p = 0.0049). Unfortunately there was found no significant

difference between gastroesophageal reflux disease Los Angeles grade A and B (p = 0.6304).

This shows that there is a strong association between tooth erosion and GERD and it is

important to let these patients know that the disease can harm their teeth irreversibly.

Preventive strategies are the essential first line in management, and will include lifestyle

changes. To promote healthier behaviours in adolescents, their choices of lifestyle will often

need further investigation and collaboration between different types of healthcare workers.

When restoration of erosive damage is indicated, it should preferably, and if clinically and

technically possible, be based on principles of reversibility. Thus the technique used should

be “additive” rather than “subtractive.’’

However, further randomized clinical trials are required to demonstrate that the progression of

dental erosion reduces or ceases following gastric acid suppression therapy in patients with

confirmed GERD and if patients with higher grade of esophagitis have more severe tooth

erosion or not. Collaborative medical and dental management of patients with GERD is

strongly advocated.

30

Kasutatud kirjanduse loetelu

Amaechi, B. T., Higham, S. M. (2005) „Dental erosion: possible approaches to prevention

and control“. Journal of Dentistry 33, 243-252.

http://www.researchgate.net/publication/8007189_Dental_erosion_possible_approache

s_to_prevention_and_control/file/9fcfd50a3eebaac657.pdf

Armstrong, D., Bennett, J.R., Blum, A.L., Dent, J., De Dombal, T.F., Galmiche, J.P, Lundell,

L., Margulies, M., Richter, J.E., Spechler, S.J., Tytgat, G.N.J., Wallin, L. (1996) „The

Endoscopic Assessment of Esophagitis: A Progress Report on Observer Agreement“.

Gastroenterology 111, 85–92.

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0016-

5085/PIIS0016508596003320.pdf

Barron, R. P., Carmichael, R. P., Marcon, M. A., Sandor, G. K. B. (2003) „Dental Erosion in

Gastroesophageal Reflux Disease“. Journal of the Canadian Dental Association69,

84-89.

http://www.cda-adc.ca/jcda/vol-69/issue-2/84.pdf

Bartlett, D. W., Evans, D. F., Smith, B. G. (1997) „Oral regurgitation after refluxprovoking

meals: a possible cause of dental erosion?“ Journal of Oral Rehabilitation 24, 102-

108.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9061619

Cengiz, S., Cengiz, M., Saraç, Y. (2009) „Dental erosion caused by gastroesophageal reflux

disease: a case report“. Cases Journal 2, 8018.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2740145/

Dent, J., El-Serag, H.B., Wallander, M.A., Johansson, S. (2005) „Epidemiology of gastro-

oesophageal reflux disease: a systematic review“. Gut 54(5), 710–717.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1774487

Gandara, B. K., Truelove, E. L. (1999) „Diagnosis and Management of Dental Erosion“. The

Journal of Contemporary Dental Practice 1.

http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=1427&Type=FREE&T

YP=TOP&IN=~/eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=121&isPDF=YES

31

Jensdottir, T., Arnadottir, I. B., Thorsdottir, I., Bardow, A., Gudmundsson, K., Theodors, A.,

Holbrook, W. P. (2004) „Relationship between dental erosion, soft drink consumption,

and gastroesophageal reflux among Icelanders“. Clin Oral Invest 8, 91-96.

http://www.geocities.ws/scientistconrad/Colgate_Erosion/Manuscripts/Relationship_b

etween_dental_erosion_soft_drink_consumption.pdf

Johansson, A-K., Omar, R., Carlsson, G. E., Johansson, A. (2011) „Dental Erosion and Its

Growing Importance in Clinical Practice: From Past to Present“. International Journal

of Dentistry.

http://www.hindawi.com/journals/ijd/2012/632907/

Linnett, V., Seow, W. K. (2001) „Dental erosion in children: A literature review“. Pediatric

Dentistry 23, 37-43.

http://www.docstoc.com/docs/document-preview.aspx?doc_id=107886065

Lundell, L.R., Dent, J., Bennett, J.R., Blum, A.L., Armstrong, D., Galmiche, J.P., Johnson, F.,

Hongo, M., Richter, J.E., Spechler, S.J., Tytgat, G.N.J., Wallin, L. (1999) „Endoscopic

assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of

the Los Angeles classification“. Gut 45, 172–180.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1727604/pdf/v045p00172.pdf

Lussi, A. (2006) „Dental Erosion From Diagnosis to Therapy“. 1-6, 121-122.

Moazzez, R., Barlett, D., Anggiansah, A. (2004) „Dental erosion, gastro-oesophageal reflux

disease and saliva: how are they related?“. Journal of Dentistry 32, 489-494.

http://www.oocities.org/scientistconrad/Colgate_Erosion/Manuscripts/Dental_erosion

_gastro_oesophageal_reflux_disease_and_saliva_how_are_they_related.pdf

Munoz, J. V., Herreros, B., Sanchiz, V., Amoros, C., Hernandez, V., Pascual, I., Mora, F.,

Minguez, M., Bagan, J. V., Benages, A. (2003) „Dental and periodontal lesions in

patients with gastro-oesophageal reflux disease“. Digestive and Liver Disease 35, 461-

467.

http://www.oocities.org/scientistconrad/Colgate_Erosion/Manuscripts/Dental_and_per

iodontal_lesions_in_patients_with_gastro_oesophageal_reflux_disease.pdf

32

O´Sullivan, E. A., Cruzon, M. E. (2000) „A comparison of acidic dietary factors in children

with and without dental erosion“. ASDC J Dent Child. May-Jun 67(3), 186-92, 160.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10902077

Pace, F., Pallotta, S., Tonini, M., Vakil, N., Bianchi Porro, G. (2008) „Systematic review:

gastro-oesophageal reflux disease and dental lesions“. Alimentary Pharmacology and

Therapeutics“ 27, 1179–1186.

http://www.laboratoriosilesia.com/upfiles/sibi/GA080737.pdf

Ranjitkar, S., Kaidonis, J. A., Smales, R. J. (2012) „Gastroesophageal Reflux Disease and

Tooth Erosion“. International Journal of Dentistry.

http://www.hindawi.com/journals/ijd/2012/479850/

Ranjitkar,S., Smales, R. J., Kaidonis, J. A. (2012) „Oral manifestations of gastroesophageal

reflux disease.“ Journal of Gastroenterology and Hepatology 27, 21–27.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.2011.06945.x/pdf

Salupere, R., Kivi, S. (2006) „Gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnoosimine:

reflukshaiguse Montreali klassifikatsioon ning refluksösofagiidi Los Angelese

klassifikatsioon“. Eesti Arst 85 (12), 821–824.

http://www.eestiarst.ee/static/files/084/gastroosofageaalse_reflushaiguse_diagnoosimi

ne_reflukshaiguse_montreali_klassifikatsioon_ning_refluksosofagiidi_los_angelese_kl

assifikatsioon.pdf

Stojšin, I., Brkanić, T. (2012) „Dental Erosions – Extraesophageal Manifestation of

Gastroesophageal Reflux“. M. Bortolotti’s Gastroesophageal reflux disease, 73-92.

http://cdn.intechopen.com/pdfs/32240/InTech-

Dental_erosions_extraesophageal_manifestation_of_gastroesophageal_reflux.pdf

Tantbirojn, D., Pintado, M. R., Versluis, A., Dunn, C., Delong, E. (2012) „Quantitative

analysis of tooth surface loss associated with gastroesophageal reflux disease: A

longitudinal clinical study“. JADA 143(3), 278-285.

http://jada.ada.org/content/143/3/278.full.pdf

Torres Vargas, L., Torres Vargas, N., Vargas Cardenas, G. (2012) „Dental erosions in patients

with gastroesophageal reflux disease in national hospital Arzobispo loayza“. Rev

Gastroenterol Peru Oct;32(4), 343-50.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23307083

33

Yang, V. W., Wehbi, M. (2008) „Understanding acid reflux and its dental manifestations“. By

the Academy of Dental Therapeutics and Stomatology.

http://www.ineedce.com/courses/1501/PDF/UnderstandingAcidReflux.pdf

34

Lisad

Lisa 1. Küsitlusleht ja hammaskonna kaart

Lisa 1.1. Patsiendi küsitlusleht

35

Lisa 1.2. Patsiendi hammaskonna kaart

36

Lisa 2. Andmestik

Lisa 2.1. Uuringugrupp

37

Lisa 2.2. Kontrollgrupp