DIAGNOSIS & TATALAKSANA PASIEN

AVIAN INFLUENZA (A / H5N1)

Muhammad Hussein Gasem

PINERE Team

RSUP Dr. Kariadi, SemarangSPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

Date: Sat, 25 Feb 2012 19:53:14 +0700

To: Indozoone@yahoogroups.com

ReplyTo: Indozoone@yahoogroups.com

Subject: [Indozoone] Bali

Bird flu kills an Indonesian boy on Bali island

By Associated Press, Updated: Saturday, February 25, 2:46 PM

BALI, Indonesia — Indonesian health officials say a 12-year-old boy

has died of bird flu on the resort island of Bali, bringing the country’s death

toll from the virus to 154 since 2005.

Rita Kusriastuti, an official at the health ministry, said Saturday that the boy

died on Feb. 21 after suffering high fever and breathing difficulties for more

than a week. Tests showed the boy was infected with the H5N1 virus.

She said the boy is suspected to have had direct contact with poultry.

He was the fourth to die of bird flu in Indonesia this year.

Bird flu has killed at least 347 people worldwide since it began ravaging

poultry stocks in 2003. Indonesia is the worst-affected country

with 185 confirmed infections.

Type A - mild, moderate to severe illness- all age groups- humans & animals (multiple species)

Type B - milder epidemics- primarily affects children - humans only

Type C - rarely reported in humans- no epidemics- humans

Type of Influenza Virus

Influenza A Viruses

Subtyped based on surface glycoproteins:

• 16 hemagglutinins (HA) and

9 neuraminidases (NA)

• current human subtypes:

H1N1, H2N2, H3N2

NA

HA

Current human subtypes

H1N1

H2N2

H3N2 SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

Human Influenza (flu musiman)

Penyakit demam pernafasan akut yang mengenai hidung, tenggorokan, bronkus dan paru

Sebagian besar disebabkan oleh virus influenza endemikyang telah beradaptasi dengan manusia yaitu virus Influenza A (H3N2, some H1N1) & Influenza B

Antigenic drift: perubahan materi genetik sedikit demi sedikit strain untuk vaksin berubah-ubah

Antigenic shift / Reassortment, contoh: 2009 H1N1 (New H1N1 or “swine”/ H1N1 pdm 09 )

Setiap tahun , suatu vaksin baru diproduksi untuk menghadapi strain virus baru Pencegahan dengan vaksin dan praktek higiene perorangan yang baik

The silent reservoirs

STRAINS OF AVIAN FLU IN HUMANS DURING THE LAST 20 YEARS

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

Migratory

water birdsDomestic birds

• United Kingdom,

1996, H7N7

•Hong Kong 1997,

H5N1

• Hong Kong 1999,

H9N2

• Netherlands 2003,

H7N7

• Hong Kong 2003,

H5N1

•Vietnam/ Thailand,

2004, H5N1

• Indonesia 2005,

H5N1

• United Kingdom,

2006, H7N3

Avian influenza

from birds to humans

AVIAN INFLUENZA (AI) IN HUMANS

Why AI became a dangerous threat for global community ?

Has infected large populations of birds & poultry

Has infected humans exposed to diseased birds

Causing high mortality rates (~100% poultry; ~ 80% human)

AI virus may mutate to cause human infection & human-to-human transmission

No natural human immunity

No current approved vaccine under production

Potential for a next pandemic influenza?

H5 (H7, H9) ?

Two Mechanisms for Pandemic Influenza

H5N1

Belshe, NEJM 353 ;21: 2005

2009 Pandemic Influenza

New 2009 H1N1

(swine flu)

"quadruple reassortant" virus

A/ H1N1 pdm 09

H5N1

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

DEFINISI KASUS AVIAN FLU PADA MANUSIA

Suspect AI

Seseorang yang menderita demam / suhu >38o C disertai satu ataulebih gejala di bawah ini :

• batuk

• sakit tenggorokan

• pilek

• sesak napas

dan diikuti satu atau lebih keadaan di bawah ini :

1. Pernah kontak dengan unggas (ayam, itik, burung) sakit atau mati

mendadak yang belum diketahui penyebabnya dan produk mentahnya

(daging, telur, kotoran unggas, dll) dalam 7 hari terakhir sebelum

timbul gejala di atas.

2. Tinggal atau pernah berkunjung di daerah yang terdapat kematian

unggas yang tidak biasa (dalam jumlah banyak dan dalam waktu

singkat), dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala di atas.

3. Pernah kontak dengan pasien kasus AI konfirmasi dalam 7 hari

terakhir sebelum timbul gejala di atas.

4. Pernah kontak dengan spesimen AI dalam 7 hari terakhir sebelum

timbul gejala di atas (bekerja di laboratorium untuk AI).

5. Ditemukan leukopeni (< 5000/mm3)

6. Foto toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk

pada serial foto.

Suspect AI

Suspect AI

Atau ditemukannya Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) yang tidak ditemukan penyebab lain dengan satu

atau lebih keadaan di bawah ini:

Leukopeni atau limfositopeni relatif yang didapat dari

hitung jenis, dengan atau tanpa trombositopeni (< normal)

Foto toraks: gambaran pneumonia atipikal atau infiltrat di

kedua sisi paru yang makin cepat meluas pada serial foto.

Probable AI

Kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih

keadaan di bawah ini:

Ditemukan kenaikan titer antibodi terhadap H5,

minimum 4 kali, dengan pemeriksaan uji HI

menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA.

Hasil laboratorium terbatas untuk Influenza H5

(terdeteksinya antibodi spesifik H5 dalam

spesimen serum tunggal) menggunakan uji

netralisasi (dikirim ke Laboratorium Rujukan).

Confirmed AI

Suspect atau probable AI dengan satu atau

lebih keadaan di bawah ini :

Biakan virus Influenza A/H5N1 positif.

Positif PCR Influenza (H5)

Pada uji Immunofluorescence Assay (IFA)

ditemukan antigen (positif) dengan menggunakan

antibodi monoklonal Influenza A/H5N1.

Kenaikan titer antibodi spesifik Influenza A/H5N1

fase konvalesen (paired sera) dengan uji

netralisasi sebanyak 4 kali nilai awal (fase akut).

TATALAKSANA PASIEN AI (1)

Pasien suspect AI harus dirawat di RS dg observasi ketat

Isolasi pasien di dalam ruang tersendiri. Di RSDK, dirawat

di Ruang Isolasi PINERE yg memiliki 2 ruang (kapasitas

dapat 2 orang per-kamar)

Lakukan kewaspadaan universal & tatacara isolasi pasien

Segera koleksi spesimen aspirasi nasofaring (NPA) dan

darah. Kirim segera ke Lab. rujukan regional AI:

Lab. Bagian Mikrobiologi FK Undip.

Terapi sedini mungkin dg oseltamivir (Tamiflu) sesuai

indikasi

PINERE

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

TATALAKSANA PASIEN AI (2)

Pasien AI dengan indikasi tertentu seperti pnemonia berat ,

dengan ancaman gagal nafas dsb harus dirawat di ICU

(ventilator, life support monitoring dsb).

Jangan lupa monitor saturasi oksigen dan keseimbangan

cairan-elektrolit.

Petugas harus selalu diingatkan akan pentingnya

kewaspadaan kontak dan droplets

Gunakan APP bagi seluruh petugas kesehatan

yang menangani pasien AI)

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

Penutup kepala/rambut

Masker (N-95, N80 or masker bedah)

Pelindung mata (goggle)

Gaun (apron)

Sarung tangan

Penutup sepatu

Alat Perlindungan Perorangan (APP)Personal Protective Equipment (PPE)

“APP lengkap”

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

Pneumonia pada pasien Avian Influenza

25-03-06 26-03-06 27-03-06

Pneumonia AI umumnya bersifat progresif.

Gambaran radiologiknya sangat bervariasi seperti infiltrat difus, multifokal

atau “patchy”, bisa suatu konsolidasi segmental atau lobuler, efusi pleura

(jarang) dsb SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

Kriteria perawatan di ICU

ARDS

Gagal nafas

Foto dada: kelainan paru bilateral difus

PaO2/FiO2 < 200 mmHg

Tekanan darah Sistolik < 90 mmHg

Indikasi pemakaian ventilator

Perlu pemberian inotropik/vasopresor

ARDS

Acute onset Bilateral infiltrates on chest radiographs

PAOP <18 mmHg if measured or absence of clinical signs

of left atrial hypertension

ARDS = PaO2 / FiO2 <200 mmHg

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

Tatalaksana ARDS pada Pneumonia AI

Ventilasi mekanik (ventilator)

Perhatian: proteksi terhadap jejas paru (“lung injury”)

Kontroversi kostikosteroid dlm tatalaksana ARDS pneumonia AI

-Menurut American-European Consensus Committee,

kortikosteroid tidak diindikasikan untuk ARDS tahap awal

-Penggunaan kortikosteroid pada tahap akhir

(fase fibroproliferatif) bisa bermanfaat

-Hydrocortison 200 mg, or Metil prednisolon 4 mg/KgBB /hari

WHO SEARO 2007: National Consultation on Avian Influenza

“Clinical management for ARDS should include treatment of associated

bacteial sepsis and specialized lung protective ventilation strategies”

LUNG-PROTECTIVE STRATEGIES

to prevent lung injury caused by ventilator

This is achieved by adjusting tidal volumes and respiratory rate to smaller minute volumes as a lung-protective strategy

A PaCO2 of 50 to 77 mm Hg and a pH of 7.20 to 7.30 seem well tolerated

The ARDS Network study 21 reported a 22 percent reduction in mortality in patients who were managed with a low tidal volume (< 6 mL per kg BW) and low plateau pressure ventilator strategy

*) Am Fam Physician 2003;67(2):318 www.aafp.org/afp

Apakah perlu diberikan antibiotika

untuk pneumonia AI?

Dasar : Kemungkinan terjadi super infeksi bakterial sepsis

Terapi antibotika perlu diberikan secara empirik dan sedapat mungkin

mencakup semua mikroorganisme yang merupakan penyebab

Pneumonia Komunitas (CAP=Community Acquired Pneumonia) baik

kuman tipikal atau atipikal.

Pada pasien yang menggunakan ventilator, perlu dipikirkan

kemungkinan suatu pneumonia karena ventilator (VAP=Ventilator

Associated Pneumonia). Penambahan antibiotika yang mencakup

kuman yang sering ditemukan pada pneumonia ini seperti P.

aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus (termasuk MRSA) dll harus

dipertimbangkan.

Obat Anti Virus Influenza

Ada 2 gologan utama:

1. Neuraminidase inhibitor (Oseltamivir dll)

2. M2 inhibitor (Amantadine dll)

Oseltamivir direkomendasikan untuk pengobatan kasus AI dan kontak dekat, dan untuk terapi pre-emptive pada saat terjadi pandemi AI

Oseltamivir efektif terhadap semua sub-tipe virus influenza A dalam periode 48 jam sejak munculnya gejala. Efikasi setelah 48 jam belum diketahui secara pasti

OseltamivirOlsetamivir

Neuraminidase Inhibitors (NI)

Oseltamivir & Zanamivir Harus diberikan dalam 48 jam sejak awitan penyakit

Memperpendek periode simtomatik (1-2 hari), mengurangi komplikasi,

lama dan besarnya replikasi virus

Resistensi virus thd obat ini rendah

Efektif sebagai profilaksis

Oseltamivir diberikan secara oral (kapsul atau suspensi)

Efek samping: < 20 % pasien mengeluh mual setelah minum

dosis yang pertama.

Zanamivir diberikan secara “diskhaler”

Ditoleransi dengan baik, jarang terjadi bonchospasme

Function of neuramidase:

Remove neuraminic acid from

mucin and release from cell

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

WHO Rapid Advice Guidelines on pharmacological management

of humans infected with Avian Influenza A (H5N1) virus *)

*) WHO, March 29th, 2006

Untuk pengobatan pasien dengan diagnosis pasti atau sangat dicurigai

menderita infeksi virus H5N1

Jika obat neuraminidase inhibitors tersedia:

-Klinisi/dokter harus memberikan oseltamivir (rekomendasi kuat) atau sebagai

alternatif digunakan zanamivir (rekomendasi lemah)

- Klinisi/dokter jangan memberikan amantadine or rimantadine saja sebagai

terapi lini pertama (rekomendasi kuat)

Jika obat neuraminidase inhibitors tidak tersedia:

-Klinisi bisa memberikan amantadine or rimantadine sebagai terapi lini pertama

jika virus H5N1 virus diketahui peka/sensitif terhadap obat-obat tersebut

(rekomendasi lemah)

Jika difikirkan pemberian kemoprofilaksis terhadap infeksi virus H5N1, prioritas

harus diberikan bagi upaya tindakan pengendalian infeksi termasuk petugas

kesehatan, individu yang terlibat dalam usaha pemberantasan binatang / unggas

dan kontak dalam rumah tangga pasien H5N1.

PENGOBATAN UNTUK PASIEN AVIAN INFLUENZA

(HUMAN CASE OF AVIAN INFLUENZA)

OSELTAMIVIR (Tamiflu)

Dewasa : 2 x 1 kapsul 75 mg/hari

diberikan selama 5 hari

Anak : ( usia ≥ 1 thn )

< 15 kg = 2 x 30 mg/hari

> 15-23 kg = 2 x 45 mg/hari

> 23-40 kg = 2 x 60 mg/hari

> 40 kg = 2 x 75 mg/hari ;

diberikan selama 5 hari

Catatan: 1. Diberikan segera pada saat masuk RS

2. Kasus berat dapat s/d 10 hari

A higher dose of oseltamivir (e.g., 150 mg twice daily in adults)

and an increased duration of therapy, for a total of 10 days,

may be reasonable, given the high levels of replication of the influenza

A (H5N1) virus, observations of progressive disease despite

early administration of standard-dose oseltamivir

(75 mg twice daily for 5 days in adults) within 1 to 3 days

after the onset of the illness, and the proven safety of

higher doses in adults with seasonal influenza, especially if there

is pneumonic disease at presentation or evidence of clinical progression.

Efek samping oseltamivir

Ahli farmakologi & studi literatur tidak menemukan efek

samping Oseltamivir (Tamiflu) yang serius pada

penggunaan obat ini untuk manusia.

Komplikasi yang sering dilaporkan adalah:

-Mual dan muntah 9.9%,

-Diare 6%.

-Rash di kulit

-Delirium

On April 17, 2007, the FDA approved an inactivated, monovalent

avian influenza virus vaccine (produced by Sanofi Pasteur)

for the active immunization of adults aged 18 through 64 yrs

who are at increased risk for exposure to the H5N1 viral subtype

contained in the product.

The immunization regimen consists of two 90-µg/mL doses

administered intramuscularly 28 days apart

VAKSIN UNTUK AVIAN INFLUENZA

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

DEPOPULASI ATAU “STAMPING-OUT “ AYAM ATAU UNGGAS LAIN,

DAN DIIKUTI OLEH TINDAKAN BIOSEKURITI YANG BAIK

ADALAH SATU-SATUNYA CARA TERBAIK UNTUK MENCEGAH

TERJADINYA KASUS AVIAN FLU PADA MANUSIA

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012

TERIMAKASIH

SPEED-1

SEMARANG, 26-27 MEI 2012