galvos smegenø arterijø aneurizmø maiðo ir kaklo santykio ... · 46 g. Ðustickas, j....

45Galvos smegenø arterijø aneurizmø maiðo ir kaklo santykio klinikinë reikðmë

ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online)LIETUVOS CHIRURGIJALithuanian Surgery2007, 5(1), p. 45–52

Ávadas / tikslas

Sparèiai tobulëjanèios kompiuterinës technologijos, gerëjanti galvos smegenø kraujagysliø diagnostika iðkëlë naujà pro-blemà gydytojams: kaip elgtis su neplyðusia galvos smegenø arterijos aneurizma (GSAA). Jos plyðimo rizikos ávertinimas,prognoziniø veiksniø paieðka sukëlë naujà bangà pasaulinëje neurochirurgijoje ir neuroradiologijoje. Greitai ateis diena,kai kas dvideðimtam pasaulio gyventojui turësime paaiðkinti, koks optimalus jam diagnozuotos galvos smegenø arterijosaneurizmos gydymas. Pagrindinis mûsø tyrimo tikslas – ávertinti aneurizmos maiðo ir kaklo santykio klinikinæ reikðmæprognozuojant galimà aneurizmos plyðimà.

Ligoniai ir metodai

Prospektyviai iðtirti visi 265 pacientai, 2000–2006 metais VðÁ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinës ligoninës Neuro-chirurgijos ir Reanimacijos skyriuose gydyti nuo galvos smegenø arterijos maiðelinës aneurizmos. 23 pacientams diagno-zuota neplyðusi, 242 pacientams – plyðusi aneurizma. Ðioje grupëje 36 pacientams aneurizma plyðo pakartotinai. Pacientaisuskirstyti á tris grupes: neplyðusiø (n = 23), plyðusiø pirmà kartà (n = 206) ir plyðusiø pakartotinai (n = 36) aneurizmø. Atliktivisø maiðeliniø aneurizmø maiðo ir kaklo matavimai, ávertinta aneurizmos lokalizacija, paciento amþius, atlikta statistinëanalizë. Verpstinës ir gigantinës aneurizmos á tyrimà neátrauktos.

Rezultatai

Galvos smegenø arterijos maiðelinës aneurizmos maiðo ir kaklo santykis (MKS) statistiðkai reikðmingai skyrësi visose trijosepacientø grupëse: neplyðusiø MKS 1,83 ± 0,2 (p < 0,01), plyðusiø pirmà kartà – 2,36 ± 0,05 (p < 0,01) ir plyðusiø pakartotinai –3,1 ± 0,08 (p < 0,01). Didëjant MKS, labai daugëjo plyðusiø aneurizmø, kad ir kokia bûtø aneurizmos lokalizacija. Patsaneurizmos maiðo dydis nebuvo toks reikðmingas tirtiems pacientams. Aneurizmos kaklas didesnis greitos kraujotakosarterijose (3,45 ± 0,17 mm), palyginti su lëtos kraujotakos jungianèiosiose arterijose (3,01 ± 0,07 mm; p < 0,05).

Galvos smegenø arterijø aneurizmø maiðoir kaklo santykio klinikinë reikðmëClinical significance of cerebral arterial aneurysm dome / neck ratio

Gytis Ðustickas¹, Jurgita Uðinskienë², Gintaras Migauskas¹, Ugnius Kðanas¹,Robertas Kvaðèevièius¹, Saulius Ðirðinantis¹, Jolita Gaidelienë³, Virginija Gaigalaitë¹

¹ Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, Ðiltnamiø g. 29, LT-04130 Vilnius² Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir radiologijos klinika, Santariðkiø g. 12, LT-08661 Vilnius³ VðÁ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinës ligoninës Anesteziologijos skyrius, Ðiltnamiø g. 29, LT-04130 VilniusEl. paðtas: [email protected]¹ Vilnius University, Clinic of Neurology and Neurosurgery, Ðiltnamiø 29, LT-04130 Vilnius, Lithuania² Vilnius University, Clinic of Pulmonology and Radiology³ Vilnius University Emergency Hospital, Department of Anaesthesiology, Ðiltnamiø 29, LT-04130 Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected]

46 G. Ðustickas, J. Uðinskienë, G. Migauskas, U. Kðanas, R. Kvaðèevièius, S. Ðirðinaitis, J. Gaidelienë, V. Gaigalaitë

Iðvados

Gauti statistiðkai reikðmingi MKS duomenys á klinikinæ praktikà mums leidþia átraukti dar vienà labai svarbø GSAAparametrà, kuris gali bûti papildomas veiksnys sprendþiant dël neplyðusios besimptomës aneurizmos gydymo taktikos.Taip pat ðis parametras gali bûti naudingas numatant plyðusios GSAA aktyvaus gydymo terminus.

Pagrindiniai þodþiai: maiðo ir kaklo santykis, aneurizmos plyðimo rizika, neplyðusi aneurizma, plyðusi aneurizma,subarachnoidinë hemoragija

Background / objective

The present prospective study was undertaken to assess the reliability of the aspect ratio (i.e. aneurysm deph toaneurysm neck width) for predicting aneurysm rupture. Unruptured aneurysm, ruptured aneurysm and rebleededaneurysm patient groups are compared. Aneurysm size, site, patient age and gender also are taken into account.

Patients and methods

Intraoperative measurements were made of consecutive patients with 265 aneurysms in three patient groups admit-ted between 2000 and 2006 to Department of Neurosurgery, Vilnius University Emergency Hospital. 23 unrupturedaneurysms, 206 ruptured and 36 which rebled where included into the study. Giant and fusiform aneurysms wereexcuded from the study.

Results

Aspect ratio was 1.83 ± 0.2 (p < 0.01) for unruptured aneurysms, 2.36 ± 0.05 (p < 0.01) for ruptured and 3.1 ± 0.08 (p <0.01) which rebled. Aneurysm size has not to be found significant factor for aneurysm rupture in our study. Aneurysmneck was wider on high flow arteries (i.g., MCA and ICA) to compare with low flow arteries (i.g., ACom and PCom)respectively 3.45 ± 0.17 mm and 3.01 ± 0.07 mm (p < 0.05).

Conclusion

The aspect ratio was found to be a statistically significant important index to calculate for predicting aneurysm rupture.

Keywords: aspect ratio, dome/neck ratio, aneurysm size, risk of aneurysm rupture, unruptured aneurysm, rupturedaneurysm, subarachnoid hemorrhage

Ávadas

Galvos smegenø arterijos aneurizma (GSAA) – daþ-na ir labai klastinga patologija. Þinant jos didelá pa-plitimà, bet kokia nauja informacija, nauja árodytamintis turëtø sparèiau pasiekti tiek gydytojus, tiekvisuomenæ.

Daugelis patologiniø anatominiø, radiologiniø ir kli-nikiniø tyrimø buvo skirti galvos smegenø arterijø aneu-rizmø paplitimo daþniui nustatyti. Gauti skaièiai ávai-ruoja nuo 2% iki 10% [5, 18, 19, 20, 21], taèiaudauguma autoriø [17, 31] priëjo iðvadà, kad ði patolo-gija nustatoma maþiausiai 5% pasaulio gyventojø. Ab-soliuti dauguma neplyðusiø intrakranijiniø aneurizmøyra besimptomës, nes yra pakankamai maþos arba susi-dariusios funkciðkai nesvarbiose srityse.

Esant tam tikriems rizikos veiksniams, GSAA for-muojasi, didëja ir plyðta arba dar iki plyðimo sukelia

neurologinius simptomus. Ypaè plaèiai iðtirta aneuriz-mos plyðimo sukelta subarachnoidinë hemoragija(AnSAH). Vidutinis GSAA plyðimo daþnis – 6–10 at-vejø ið 100 000 gyventojø per metus [27], taèiau gar-sus Suomijos mokslininkas neurochirurgas S. Juvela pa-tikslina [22], kad ðie skaièiai apima visus gyventojus.Kadangi vaikams AnSAH nustatoma ypaè retai, todëlþvelgdami vien á suaugusiøjø statistikà AnSAH daþnáturëtume didesná. Per pirmà mënesá mirðtamumas vi-dutiniðkai siekia 50% (ávairuoja nuo 32% iki 67%) [23,26]. Aneurizmos pakartotinio plyðimo rizika didþiausiapirmà parà (4%) [24], o per pirmà parà – pirmas 6 va-landas [25]. Plyðus pakartotinai, mirðtamumas pasiekia80% ribà [15]. Pakartotiná plyðimà lemia ne aneuriz-mos lokalizacija ar aukðtas arterinis kraujo spaudimas, obloga paciento bûklë po pirmo plyðimo [25].

Sparèiai tobulëjanèios kompiuterinës technologijosdràsiai áþengë á praktinæ medicinà ir sukëlë tikrà re-


voliucijà. Labai palengvëjo ir supaprastëjo GSAAdiagnostika joms dar neplyðus, padaugëjo þmoniø, ku-riems diagnozuojama neplyðusi GSAA. Greitai ateis die-na, kai kas dvideðimtas pasaulio gyventojas belsis á neu-rochirurgo duris ir klaus, kà daryti su ðia diagnozuotapatologija. Maþai tikëtina, kad visus ðiuos pacientus dëltokios jø gausybës neurochirurgas galëtø pakonsultuo-ti. Todël ðiuo mûsø darbu bandome atkreipti ávairiøspecialybiø gydytojø dëmesá, kad kartu spræstume ky-lanèias problemas. Plyðus GSAA, gydytojai be dides-nio vargo numato tyrimø ir gydymo planà, iðsamiaipaaiðkina pacientui ar jo artimiesiems operacijos arbaligos natûralios eigos rizikos laipsnius, galimas kompli-kacijas, jø prieþastis. Aptariama paciento prieðoperaci-në bûklë, paciento amþius, gretutinës ligos, radiologi-niai kompiuterinës tomogramos, angiogramos armagnetinio rezonanso tomogramos duomenys. Niekamnekyla klausimø, kad jei neurologinë bûklë bloga(Hunt–Hess 4–5), gydymo rezultatai bus daug bloges-ni, nei esant gerai neurologinei bûklei (Hunt–Hess 1–2) [28]. Paciento amþiaus átakà gydymo rezultatamsakivaizdþiai árodë Tarptautinë neplyðusiø intrakraniji-niø aneurizmø studija (ISUIA) [1]. Gretutinës ligostaip pat akivaizdþiai blogina gydymo rezultatus. Ra-diologiniai tyrimai galutinai leidþia ávertinti galvos sme-genø bûklæ, kraujavimo mastà, aneurizmos lokalizaci-jà, jos formà ir dydá. Visa ði analizë leidþia planuotioperacijos apimtá ir laikà.

Problemø kelia neplyðusios aneurizmos gydymotaktika.

Bûtina atskirti keletà neplyðusiø aneurizmø grupiø.Pirma – simptominës aneurizmos; antra – dauginësaneurizmos, kai kraujagysliø iðtyrimas atliekamas dëlkitos plyðusios aneurizmos; treèia – besimptomësneplyðusios intrakranijinës aneurizmos. Pirmoji grupë –tai chirurginiai pacientai, antroji – operacinis gydy-mas gali bûti atidëtas keletui mënesiø, treèioji – patisudëtingiausia pagal operacijos bûtinumo ir laiko nu-matymà.

Operacijos bûtinumas ir terminai – tai ypatumai,kuriuos neurochirurgas privalo iðaiðkinti pacientui. Irtik po ðios iðsamios diskusijos, gydytojo padedamas,pacientas nusprendþia, kada ir koká gydymo metodàpasirinkti. Tarp pasirinkimo svarbià vietà uþima þa-lingø áproèiø atsisakymas. Juvelos vadovaujama Suo-

mijos studija [3] árodë, kad tarp þalingø veiksniø ne-abejotinai svarbiausià vietà uþima rûkymas. Alkoho-lio vartojimas aneurizmø plyðimo prasme þalingas tiek,kiek jis turi átakos arterinei hipertenzijai – ypaè svar-biam aneurizmos plyðimo rizikos veiksniui.

Taigi konsultantas privalo atsakyti maþiausiai á duklausimus: pirma, kokià rizikà aneurizma sukelia gy-venimo kokybei ir gyvybei; antra, kokia aneurizmosgydymo rizika, lyginant su paèia liga [14]. Pacien-tui labai svarbi gydytojo nuomonë, kà jis pats dary-tø, turëdamas tokià patologijà. Atsakant á pirmàjáklausimà svarbu þinoti aneurizmos plyðimo rizikà.Deja, dar nëra në vieno idealaus tyrimo [13]. Ávairiøautoriø duomenys skiriasi daugiau kaip 100 kartø:nuo 0,05% per metus (ISUIA) [1, 4] iki 6,9% permetus [14]. Tai kraðutiniai duomenys literatûroje, ta-èiau pacientui labai svarbu, ar aneurizmos plyðimotikimybë 0,05%, ar 6,9% per metus. Labai vertingaSuomijoje atlikta S. Juvelos vadovaujama studija [2,3], nes iki 1979 metø Suomijoje neplyðusios aneuriz-mos buvo ne operuojamos, o stebimos. Tuo metu visiSuomijos pacientai, turintys aneurizmas, buvo gydo-mi vienoje gydymo ástaigoje. Ðios studijos duomeni-mis, rizika buvo 1,4% per metus [2,3]. Taèiau dau-gumai tokiø pacientø buvo nustatytos dauginësaneurizmos, ið kuriø viena plyðusi. Neplyðusios aneu-rizmos buvo stebimos ir visi gauti duomenys apiben-drinti vienoje pacientø grupëje, mat aneurizmos ply-ðimo tikimybë, autoriø nuomone, tokia pati tiekatsitiktiniø aneurizmø atveju, tiek dauginiø, ið kuriøviena plyðusi. Ðie duomenys prieðtarauja ISUIA [1]tyrimui, nustaèiusiam 10 kartø daþnesná plyðimà ant-roje (dauginiø aneurizmø) grupëje.

Su pacientais, kuriø intrakranijinës aneurizmos ne-plyðusios, gydytojai susiduria dviem atvejais. Pirma,kai pacientai atvyksta skøsdamiesi simptomais, kuriegali bûti sukelti aneurizmos: ávairaus pobûdþio galvosskausmu, dvejinimusi akyse (treèio nervo paþeidimas)arba regos silpnëjimu [6]. Ðiuo atveju gydytojai teikiapirmenybæ aneurizmos gydymui. A. Morita ir ben-draautoriø duomenimis [14], simptominiø aneuriz-mø plyðimo rizika 7,3%, taèiau ðioje grupëje buvotik 42 pacientai. Rinkel ir bendraautoriø straipsnyjeplyðimo rizika ðioje grupëje taip pat iðauga: 463 pa-cientø grupëje plyðimo rizika buvo 6,5% [5].


Antrà grupæ sudaro pacientai, kuriems neplyðusiosaneurizmos rastos atsitiktinai. Ðie pacientai kreipiasi dëlvisai kitø prieþasèiø. Juvela ir kolegos kaip tik ir nagri-nëjo ðià pacientø grupæ [2, 3]. Morita su bendraauto-riais [14] apþvelgë 876 ðios grupës pacientus ir nustatë1,8% plyðimø rizikà. Rinkel su bendraautoriais [5] pa-teikia 0,8% rizikà. Taip atsiranda problema, kà reko-menduoti pacientui. Dickey ir Kailasnath [29] teigia,kad plyðimo rizika didëja proporcingai kubu pagal aneu-rizmos skersmená: kuo didesnë aneurizma, tuo didesnëplyðimo rizika. Rinkel, Morita ir ISUIA studijos pa-tvirtina ðià pagrindinæ iðvadà. Wieber su kolegomis [1,4] 1998 ir 2003 metais teigë, kad aneurizmos ikiplyðimo turi pasiekti nuo 7 iki 10 mm. Panaðià iðvadàpriëjo ir Juvela su bendraautoriais [2], 1993 m. atlikætyrimà. Ðie mokslininkai taip pat apraðë padidëjusiosrizikos veiksnius: rûkymà, aneurizmos dydá, pacientoamþiø ir moteriðkàjà lytá [3, 7]. Hernesniemi pateikiaSuomijos duomenis [30], jog 65% aneurizmø plyðta10 mm ar maþesnio skersmens, 41% – 7 mm ir maþes-nës ir 5% – 5 mm ir maþesnës. Jei manysime, kad be-simptomiø intrakranijiniø aneurizmø plyðimo rizikanuo 1% iki 2% per metus, tai per 10 metø gausime10–20% rizikà [3]. Ðie veiksniai – rûkymas, aneuriz-mos dydis, paciento amþius ir moteriðkoji lytis – tu-rëtø bûti aptarti su pacientu.

Taigi turime lygtá su daugybe neþinomøjø, o nu-spræsti, kà daryti, privalome. Paskutiná deðimtmetápradëtas analizuoti ne tik aneurizmos dydis, bet irgeometrija [8–12, 16]. Literatûroje pasirodë reko-mendacijø atlikti prospektyvøjá aneurizmos maiðo irkaklo santykio tyrimà [11].

Ligoniai ir metodai

Prospektyviai iðtirti 2000–2006 metais VðÁ Vilniausgreitosios pagalbos universitetinës ligoninës Neuro-chirurgijos ir Reanimacijos skyriuose gydyti pacien-tai dël 265 galvos smegenø arterijø maiðeliniø aneu-rizmø. Átraukimo á tyrimà kriterijai: operuota maiðelinëGSAA (plyðusi ar neplyðusi), pacientai, kuriems aneu-rizma plyðo pakartotinai ir jiems atlikta kokybiðka an-giografija ir gerai matomos visos GSAA sienos bei kak-las, taèiau dël kritinës neurologinës bûklës neoperuoti.Ið tyrimo iðbraukti pacientai, operuoti dël plyðusiosverpstinës arba gigantinës (maiðo dydis 25 mm ir di-

desnis) GSAA. Aneurizmos parametrai matuoti ope-racijos metu, ávertintas aneurizmos maiðo maksima-lus ilgis ir kaklo skersmuo (1 pav.). Neoperuotiemspacientams, patyrusiems pakartotiná aneurizmos ply-ðimà, GSAA parametrai matuoti ið angiogramos, lai-kantis pasaulyje priimtos metodikos [10, 11]. Jei ðiøpacientø aneurizmos visos sienos nebuvo gerai kontras-tuojamos (pvz., dël trombo jos viduje, didelës smege-nø kompresijos ir kt.), pacientai á tyrimà neátraukti.

Matuotas aneurizmos dydis, t. y. maksimalus maiðoilgis (M) ir kaklas (K), apskaièiuotas aneurizmos mai-ðo ir kaklo santykis (MKS). Gauti rezultatai vertintiatsiþvelgiant á aneurizmos lokalizacijà, dydá, pacientoamþiø ir lytá. Apskaièiuotas MKS palygintas trijø pa-cientø grupiø: neplyðusiø GSAA, plyðusiø pirmà kar-tà ir plyðusiø pakartotinai.

Rezultatai

Gauti rezultatai parodë, kad daþniausiai plyðta a. com-municans anterior aneurizma (42,1%), paskui a. ce-rebri media (26,4%), a. communicans posterior(16,1%), a. carotis interna (12,4%) ir kitos lokaliza-cijos GSAA (3%).

Statistiðkai reikðmingas gautas aneurizmos kaklo dy-dis, MKS ir paciento amþius. Aneurizmos dydis ir pa-ciento lytis plyðimo daþniui átakos neturëjo.

Statistiðkai reikðmingai aneurizmos plyðimo rizikosveiksnys yra MKS ir paciento amþius.

1 pav. Aneurizmos maiðo (M) ir kaklo (K) matavimai


Lygindami pirmà ir pakartotiná aneurizmos plyði-mà matome, kad tik MKS yra statistiðkai reikðmingasparametras. Aneurizmos dydis, aneurizmos kaklo dy-dis, pacientø amþius ir lytis ðiose dviejose pacientøgrupëse buvo statistiðkai nereikðmingi parametrai.

Lëtos (AcomA, AcomP) ir greitos (ACI, ACM) krau-jotakos arterijø aneurizmø MKS nesiskyrë. Ðioje pa-cientø grupëje statistiðkai reikðmingai skiriasi aneu-rizmos kaklas, kuris didesnis greitos kraujotakosarterijø aneurizmø.

1 lentelë. Plyðusiø ir neplyðusiø aneurizmø charakteristikø palyginimas

2 lentelë. Logistinës regresinës analizës duomenys apie rizikos veiksniø átakà aneurizmos plyðimui

Neplyšusios (n = 23) Plyšusios (n = 242) p

Aneurizmos dydis (mm) 7,4 ± 1 7,9 ± 0,2 p > 0,05

Kaklo dydis (mm) 3,96 ± 0,37 3,17 ± 0,08 p < 0,05

MKS 1,83 ± 0,2 2,47 ± 0,05 p < 0,01

Amžius 47,5 ± 3,1 55,2 ± 0,7 p < 0,01

Lytis (%) vyrai 34,8% 34,7% p > 0,05

Šansų santykis p

Aneurizmos dydis > 7 mm 0,6 p > 0,05

Kaklo dydis < 3 mm 0,3 p > 0,05

MKS > 2 31,4 p < 0,01

Amžius >55 metai 4,8 p < 0,01

3 lentelë. Pirmà kartà ir pakartotinai plyðusiø aneurizmø charakteristikø palyginimas

Pirmą kartą plyšusios (n = 206) Pakartotinai plyšusios (n = 36) p

Aneurizmos dydis (mm) 7,69 ± 0,28 8,9 ± 0,48 p > 0,05

Kaklo dydis (mm) 3,22 ± 0,09 2,85 ± 0,13 p > 0,05

MKS 2,36 ± 0,05 3,1 ± 0,08 p < 0,01

Amžius 54,7 ± 0,9 58,5 ± 2 p > 0,05

Lytis (%) vyrai 35,9% 27,8% p > 0,05

4 lentelë. Palyginamoji lëtos (priekinë ir uþpakalinë jungianèioji arterija) ir greitos kraujotakos (ACI ir ACM) arterijø plyðusiø aneurizmøcharakteristika

ACI+ACM aneurizma N = 94 AcomA +AcomP aneurizma (n = 141) p

Aneurizmos dydis (mm) 8,54 ± 0,4 7,61 ± 0,34 p > 0,05

Kaklo dydis (mm) 3,45 ± 0,17 3,01 ± 0,07 p < 0,05

MKS 2,47 ± 0,06 2,49 ± 0,06 p > 0,05

Amžius 55,2 ± 1,2 55,3 ± 1 p > 0,05

Lytis (%) vyrai 23,4% 41,8% p < 0,01


Apskaièiavus aneurizmø MKS paaiðkëjo statistiðkaireikðmingas skirtumas visose trijose pacientø grupë-se: neplyðusiø GSAA ðis parametras buvo maþiausias,plyðusiø didesnis ir pakartotinai plyðusiø dar dides-nis (2 pav.).

Diskusija

Mûsø darbe pirmà kartà iðmatuotas pakartotinai ply-ðusiø GSAA maiðo ir kaklo santykis, o jis literatûrojeneapraðytas. Gauti rezultatai rodo, jog GSAA daþniauplyðta, kai MKS virðija 2. Rezultatai statistiðkaireikðmingai skiriasi visø trijø pacientø grupiø.

Pirmà kartà pasaulinëje literatûroje eksperimenti-nius triuðiø MKS matavimus apraðë Ujiie su bendra-autoriais 1999 metais, o po dvejø metu jis paskelbëretrospektyvià MKS analizæ, kai atrinko 129 pacientus

su plyðusiomis ir 72 pacientus su 78 neplyðusiomisaneurizmomis ir angiogramose iðmatavo aneurizmøMKS. Savo gautus rezultatus jie paskelbë 2001 metais[10]. Nustatyta, kad 80% plyðusiø aneurizmø MKSbuvo didesnis nei 1,6 ir 90% neplyðusiø aneurizmøMKS buvo maþesnis nei 1,6. Mûsø gautas MKS, ma-tomas 1 pav., yra didesnis, neplyðusiø aneurizmø jisyra 1,83 ± 0,2 (p < 0,01).

2003 metais amerikietis Weir su bendraautoriaisatliko 532 pacientø774 aneurizmø analizæ trijuoseJAV centruose. Aneurizmos maiðo ir kaklo matavimaibuvo atlikti retrospektyviai atrenkant visas prieinamasangiogramas, kurias vertino patyræ mokslininkai [11].127 ið 532 pacientø nustatyta neplyðusi, 290 – plyðusiir 115 – plyðusi ir neplyðusi aneurizma kartu (daugi-nës GSAA). Rezultatai parodë, kad aneurizmø plyði-

2 pav. Neplyðusiø (0), plyðusiø vienàkartà (1) ir plyðusiø pakartotinai (2)aneurizmø MKS pasiskirstymas

Neplyðusi = 0,00 Plyðusi = 1,00

Plyðusi = 2,00

Proc

enta

iPr

ocen

tai

MKS


mø skirtumas 20 kartø didesnis, jei MKS 3,47, paly-ginti su MKS 1,38 ir maþesniu. MKS 1,38 nustaty-tas tik 7% plyðusiø aneurizmø, lyginant su 45% ne-plyðusiø aneurizmø. Ðis autoriø kolektyvas iðreiðkëmintá, jog labai tikimasi ir prospektyvios MKS anali-zës. Mûsø gauti prospektyvûs rezultatai ið esmës ne-prieðtarauja ir rodo, kad aneurizmoms plyðtant pirmàkartà, MKS = 2,47 ± 0,05, t. y. ðiam rodikliui virðijant2, aneurizmos plyðimo tikimybë labai iðauga, o MKSvirðijant 3, didelë pakartotinio plyðimo rizika.

Nader-Sapahi su bendraautoriais [12] iðanalizavo75 pacientus su 75 plyðusiomis ir 107 neplyðusiomisGSAA. Nustatyta, kad plyðusiø aneurizmø vidutinisMKS 2,7 ± 1,3 ir neplyðusiø 1,8 ± 0,8. Èia gautasstatistinis reikðmingumas (p < 0,001). Atskirai nuoMKS jie nagrinëjo aneurizmos dydþio reikðmæ gali-mam GSAA plyðimui ir taip pat gavo statistiðkaireikðmingus rezultatus: 7,7 ± 4,9 mm plyðusiø, paly-ginti su 5,1 ± 4,5 mm neplyðusiø GSAA. Ið plyðusiø

aneurizmø 75% buvo maþesnës nei 10 mm ir 62% iðjø turëjo MKS, virðijantá 1,6.

Mûsø rezultatai parodë, kad neplyðusiø GSAA dy-dis 7,4 ± 1 mm, plyðusiø 7,9 ± 0,2 mm, kaklo dydisneplyðusiø 3,96 ± 0,37 mm, plyðusiø 3,96 ± 0,37 mm(p < 0,05), MKS neplyðusiø 1,83 ± 0,2, plyðusiø2,47 ± 0,05 (p < 0,01). Pakartotinai plyðusiø GSAAMKS 3,1 ± 0,08, palyginti su 2,36 ± 0,05 pirmàkartà plyðusiø aneurizmø (p < 0,01).

Iðvados

Gauti statistiðkai reikðmingi MKS duomenys á kli-nikinæ praktikà mums leidþia átraukti dar vienà la-bai svarbø GSAA parametrà, kuris gali bûti papildo-mas veiksnys, gydytojams ir pacientams sprendþiantdël neplyðusios besimptomës aneurizmos gydymotaktikos. Taip pat ðis parametras gali bûti naudin-gas numatant plyðusios GSAA aktyvaus gydymo ter-minus.

Padëka

Straipsnis parengtas vykdant EUREKA projektà E!3475 AMRA. Dëkojame Lietuvos valstybiniam mokslo irstudijø fondui, kuris finansavo ðá projektà (sutarties Nr. V-83/2006).

Sutrumpinimai

AcomA – a. communicans anterior, priekinë jungianèioji arterijaAcomP – a. communicans posterior, uþpakalinë jungianèioji arterijaACM – a. cerebri media, vidurinë smegenø arterijaACI – a. carotis interna, vidinë miego arterijaGSAA – galvos smegenø arterijos aneurizmaK – aneurizmos kaklo dydis (mm)M – aneurizmos maiðo maksimalus dydis (mm)MKS – maiðo ir kaklo santykisAnSAH – aneurizmos plyðimo sukelta subarachnoidinë hemoragija

LITERATÛRA

1. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms In-vestigators: Unruptured intracranial aneurysms – risk of rupture andrisk of surgical intervention. N Engl J Med 1998; 339: 1725–1733.

2. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of un-ruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study.J Neurosurg 1993; 79: 174–182.

3. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptu-red intracranial aneurysms: probability of and risk factors foraneurysm rupture. J Neurosurg 2000; 93: 379–387.

4. International Study of Unruptured Intracranial AneurysmsInvestigators: Unruptured intracranial aneurysms: natural his-tory, clinical outcome, and risks of surgical and endovasculartreatment. Lancet 2003; 362: 103–110.

5. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence andrisk of rupture of intracranial aneurysms: a systemic review. Stro-ke 1998; 29: 251–256.

6. Friedman JA, Piepgras DG, Pichelmann MA, Hansen KK,Brown RD, Wiebers DO. Small cerebral aneurysms presenting


with symptoms other than rupture. Neurology 2001; 57: 1212–1216.

7. Juvela S. Natural history of unruptured intracranial aneu-rysms: risks for aneurysm formation, growth, and rupture. ActaNeurochirur Suppl 2002; 82: 27–30.

8. Yie Meng Hoi. Correlation of hemodynamic forces andaneurysm geometry: results of a three-dimentional computatio-nal fluid dynamics study. Thesis of Master of Science, New YorkUniversity, 2003, p. 1–64.

9. Ujiie H, Tachibana H, Hiramatsu O, Hazel AL, Matsumo-to T, Ogasawara Y, Nakajima H, Hori T, Takakura K, Kajiya F.Effects of Size and Shape (Aspect Ratio) on the Hemodynamics ofSaccular Aneurysms: A Possible Index for Surgical Treatment ofIntracranial Aneurysms. Neurosurgery 1999; 45 (1): 119–130.

10. Ujiie H, Tamano Y, Sasaki K, Hori T. Is the aspect ratio aReliable Index for predicting the Rupture of a Saccular Aneu-rysm? Neurosurgery 2001; 48 (3): 495–503.

11. Weir B, Amidei C, Kongable G, Findlay JM, Kassel NF,Kelly J, Dai L, Karrison TG. The aspect ratio (dome/neck) ofruptured and unruptured aneurysms. J Neurosurg 2003; 99:447–451.

12. Nader-Sepahi A, Casimiro M, Sen J, Kitchen ND. IsAspect Ratio a Reliable Predictor of Intracranial Aneurysm Rup-ture? Neurosurgery 2004; 54 (6): 1343–1348.

13. Ausman JI: Comments on the unruptured aneurysmstudy from Japan; does study clarify what to do? J Neurosurg2005; 102: 593–596.

14. Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T. Riskof rupture associated with intact cerebral aneurysms in Japanesepopulation: a systemic review of the literature from Japan. JNeurosurg 2005; 102: 601–606.

15. Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. JNeurosurg 2002; 96: 3–42.

16. Debrun GM, Aletich VA, Kehrli P, Misra M, Ausman JI,Charbel F, Shownkeen H. Aneurysm geometry: an importantcriterion in selecting patients for Guglielmi detachable coiling.Neurol Med Chir (Tokyo) 1998; 38: Suppl 1–20.

17. Sekhar LN, Heros RC. Origin, growth, and rupture ofsaccular aneurysms: a review. Neurosurgery 1981; 8: 248–260.

18. Atkinson LDJ, Sundt TM, Houser W, Whisnant J. An-

giographic frequency of anterior circulation intracranial aneu-rysms. J Neurosurg 1989; 70: 551–555.

19. McCornic WF, Acost-Rua GJ. The size of intracranialsaccular aneurysms: An autopsy study. J Neurosurg 1970; 33:422–427.

20. Nakagawa T, Hashi K. The incidente and treatment ofasymptomatic, unruptured cerebral aneurysms. J Neurosurg1994; 80: 217–223.

21. Ujiie H, Sato K, Onda H, Oikawa A, Kagawa A, Takaku-ra K, Kobayashi N. Clinical anglysis of incidentally discoveredunruptured aneurysms. Stroke 1993; 24: 1850–1856.

22. Juvela S. Unruptured aneurysms. J Neurosurg 2002; 96:58–60.

23. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A. Case-Fatality Rates andFunctional Outcome After Subarachnoid Hemorage: A Syste-matic Review. Stroke 1997; 28: 660–664.

24. Winn HR, Richardson AE, Jane JA. The Long-TermPrognosis in Untreated Cerebral Aneurysms. I. The incidente ofLate Hemorrhage in Cerebral Aneurysm: A 10-Year Evaluationof 364 Patients. Ann Neurol 1977; 1: 358–370.

25. Inagawa T, Kamila K, Ogasawara H. Rebleeding of Rup-tured Intracranial Aneurysms in the Acute Stage. Surg Neurol1987; 28: 93–99.

26. Orz Y, Kobayashi M, Osawa M, Tanoka Y. Aneurysmsize: A prognostic factor for rupture. Br J Neurosurg 1997; 11:144–149.

27. Weir B. Intracranial aneurysms and subarachnoid hemor-rhage. An overview. In: Wilkins RH, Rengachary SS, editors. Neu-rosurgery. New York: McGraw-Hill, 1985, p. 1308–1329.

28. Hunt WE, Hess RM. Surgical Risk as Related to Time ofIntervention in the Repair of Intracranial Aneurysms. J Neuro-surg 1968; 28: 14–20.

29. Dickley P, Kailasnath P. The diameter-cube hypothesis:a new biophysical model of aneurysm rupture. Surg Neurol2002; 58: 166–173.

30. Hernesniemi J. Mechanisms to Improve Treatment Stan-dards in Neurosurgery, Cerebral Aneurysm Surgery as Example.Acta Neurochir (Suppl) 2001; 78: 127–134.

31. Wardlaw JM, White PM. The detection and managementof unruptured intracranial aneurysms. Brain 2000; 123: 205–221.

Gauta: 2006-11-03Priimta spaudai: 2007-01-20

galvos smegenø arterijø aneurizmø maiðo ir kaklo santykio ... · 46 g. Ðustickas, j....

Documents