galactosemia e frutosemia

Adriana Chebar Lozinsky Residente de 4° Ano

Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Galactosemia Erro inato do metabolismo (da galactose)

Doença autossômica recessiva

Incidência: 1 a cada 50.000 nascidos vivos

www.unifesp.br∕centros∕creim

www.pubmed.com-OMIM

Galactosemia Galactose é um monossacarídeo derivado da hidrólise da

lactose (leite)

A Lactose é convertida em glicose e galactose pela enzima lactase presente na borda em escova dos enterócitos

Transportada pelo transportador sódio-glicose∕galactose

Galactose é metabolizada em glicose pela via Leloir do metabolismo

Wyllie R e cols. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Cap73 (795-799)

Galactosemia

Bosch AM. Classical Galactosemia revisited. J Inherit Metab Dis. 2006, 29: 516-525

Galactosemia- classificação Galactosemia clássica ou tipo I: doença autossômica recessiva do metabolismo da

galactose causada pela deficiência de galactose-1-fosfato uridil-transferase (GALT)

Forma mais comum da doença

As deficiências das outras enzimas da via de Leloir também causam quadro de galactosemia, sendo mais raras. São doenças autossômicas recessivas: deficiência de Galactoquinase (GALK)(tipoII) e deficiência de uridil-difosfafo galactose-4-epimerase (GALE) (tipoIII)

Bosch AM. Pediatris. 2004;113 (5):423-7

Galactosemia clássica O gene que codifica GALT está presente no

cromossomo 9p13

São mais de 200 mutações, sendo a mais comum a pQ188R (troca da glutamina por arginina na posição 118)

Esta é a mutação mais prevalente na população caucasiana, com frequência de 65% na Europa Ocidental

Bosch AM. Classical Galactosemia revisited. J Inherit Metab Dis. 2006, 29: 516-525 Wyllie R e cols. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Cap73 (795-799) www.pubmed.com-OMIM

Galactosemia clássica Sinais e sintomas com início precoce, no período neonatal:

Após início da dieta com lactose, os pacientes apresentam perda de peso, vômitos e diarréia, além de dificuldades para alimentação

Hipoglicemia e encefalopatia nos primeiros dias de vida

Letargia e hipotonia

Icterícia prolongada

Hepatomegalia e esplenomegalia

Sangramentos ou hematomas


www.pubmed.com-OMIM Henderson H. BMC Ped. 2002

http://www.pubmed.com-omim/







Galactosemia clássica Alterações hepáticas: hiperbilirrubinemia direta,

aumento das transaminases, alterações nos testes de função hepática, coagulopatia e aumento dos aminoácidos plasmáticos (metionina, fenilalanina e tirosina)

Anemia hemolítica

Disfunção tubular renal: acidose metabólica, glicosúria, galactosúria, aminoacidúria e albuminúria)


www.pubmed.com-OMIM Bosch AM. J Inherit Metab Dis. 2006. 29: 516-25








Galactosemia clássica Catarata: pode estar presente desde o nascimento.

Ocorre pelo aumento da pressão oncótica exercida pelo acúmulo de galactitol no cristalino

Sepse no período neonatal, por E. coli. Nesses casos deve ser pensado em galactosemia


Henderson H. BMC Ped. 2002 Walter JH e cols. Arch Dis Child 1999

Galactosemia – diagnóstico Considerar como hipótese diagnóstica quando

apresentar sinais e sintomas sugestivos de galactosemia:

vômitos, diarréia, failure to thrive, hipoglicemia persistente, dificuldades para alimentação, icterícia prolongada, hepatoesplenomegalia, letargia, hipotonia, catarata e sepse por E. coli

Melhora clínica com pausa alimentar e administração de fluidos IV

CREIM www.unifesp.br Henderson H. BMC Ped. 2002 Bosch AM. J Inherit Metab Dis. 2006

Galactosemia -diagnóstico Exames laboratoriais inespecíficos para triagem de

erro inato do metabolismo (gasometria venosa, lactato, amônia, ácido úrico, função e enzimas hepáticas, U, Cr, glicemia, HMG)

Determinação de substâncias redutoras na urina (galactose): pode ser utilizada como primeiro rastreamento, mas não confirma ou descarta o diagnóstico, pois pode não haver galactosúria se o paciente estiver em pausa alimentar. Outras doenças hepáticas também podem levar a galactosúria

CREIM www.unifesp.br Henderson H. BMC Ped. 2002 Bosch AM. J Inherit Metab Dis. 2006

Galactosemia - diagnóstico Mais específico é a cromatografia urinária de aminoácidos e

açúcares: presença de galactose e galactodil na urina

Cromatografia plasmática qualitativa de aminoácidos

Teste genético – identifica as mutações mais prevalentes, como a Q188R

Padrão ouro para galactosemia clássica: análise quantitativa da atividade da GALT nos eritrócitos

Henderson H. BMC Ped. 2002 Bosch AM. J Inherit Metab Dis. 2006 Wyllie R e cols. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Cap73 (795-799)

Galactosemia - diagnóstico Rastreamento neonatal:

Parte do teste do pezinho em vários países

Baseado na análise quantitativa de galactose, galactose-1-fosfato e atividade de GALT

Deve ser realizado até o quinto dia de vida e o RN deve estar sendo alimentado com leite materno ou fórmulas que contenham galactose

Realizado através da análise dos eritrócitos do sangue

Pode ser complementado com análise quantitativa das enzimas GALK e GALE

Celia I e cols. Pediatrics 2006 Bosch AM. J Inherit Metab Dis. 2006

Galactosemia - tratamento A galactose deve ser excluída da dieta assim que é

levantada a suspeita diagnóstica :

Nos lactentes pode ser substituída por fórmula a base de soja ou fórmulas hidrolisadas a base de caseína

Com a introdução da alimentação complementar deve ser seguida dieta com exclusão total de leite e derivados (lactose-free). Na Europa também está indicada a exclusão de frutas e vegetais que contenham traços de galactose

Bosch AM. Classic galactosemia: dietary dilemmas. J Inherit Metab Dis. 2011. 34 : 257-60

Galactose -tratamento Suplementação de cálcio

Dosagem de galactose-1-fosfato nos eritrócitos é realizada para avaliar as transgressões à dieta

Em casos de crise de intoxicação aguda ou descompensação metabólica:

Hidratação intravenosa, vitamina K se há coagulopatia, plasma fresco se necessário, antibiótico de amplo espectro

Nos RN fototerapia

Bosch AM. Classic galactosemia: dietary dilemmas. J Inherit Metab Dis. 2011. 34 : 257-60

Complicações Mesmo com restrição de galactose, ocorrem as

complicações a longo prazo

Acredita-se que ocorram por existir síntese endógena de galactose

Não está claro se o dano é causado intra-útero ou ao longo da vida. A via enzimática da galactose está desenvolvida a partir de 10 semanas de gestação e concentrações anormais de seus metabólitos já podem ser vistas com 20 semanas de gestação

Deve haver dano intra-útero, porém também intoxicação contínua ao longo da vida

Bosch AM. Classic galactosemia revisited. J Inherit Metab Dis. 2006

Complicações Neurológicas: QI baixo, alterações na fala, alterações

cognitivas, ataxia, tremores, degeneração neuronal

Crescimento: atraso no crescimento, baixa estatura na infância, porém altura normal na idade adulta

Endocrinológico: mulheres normalmente apresentam hipogonadismo, hipergonadotrófico, com disfunção ovariana e amenorréia

Densidade mineral óssea baixa: deve ser reposta vitamina D e cálcio e monitoração com DMO a partir dos 6 anos

Bosch AM. Classic galactosemia revisited. J Inherit Metab Dis. 2006

Frutosemia Erro inato do metabolismo também conhecido por

intolerância hereditária à frutose

Doença autossômica recessiva causada pela deficiência da enzima aldolase B ou frutose-1,6-difosfato aldolase (uma das enzimas da via glicogênica-gliconeogênica)

Incidência: 1 a cada 20000 nascidos vivos

Wong D. IEM Digest – Molecular Genetics and Metabolism.2005; 85: 165-7 www.pubmed.com - OMIM

http://www.pubmed.com/

Frutosemia Aldolase B é codificada no cromossomo 9q22.3

Mais de 20 mutações já foram identificadas, sendo as mais comuns A149P (norte Europa), A174D (centro e sul Europa) e N334K (leste Europeu)

É expressa no fígado, rim e intestino delgado

Wong D. IEM Digest – Molecular Genetics and Metabolism.2005; 85: 165-7 www.pubmed.com - OMIM CREIM – www. unifesp.br

http://www.pubmed.com/

Frutosemia

A enzima Aldolase B é responsável pela clivagem da frutose-1-fosfato em frutose-1-6-difosfato que irá atuar na via glicogênica-gliconeogênica. O tracejado pontilhado indica os pontos de interrupção na via encontrados na deficiência da aldolase B

Ali M. J Med Genet. 1998. 35: 353-65

Frutosemia Pacientes portadores deste transtorno permanecem

assintomáticos até que consumam alimentos que contenham frutose

Recém nascidos alimentados com leite materno não irão apresentar sintomas (lactose= glicose+galactose)

Lactentes que estão recebendo fórmulas com sacarose ou alimentação complementar irão apresentar os sintomas (sacarose, sorbitol, frutose)


Frutosemia Sinais e sintomas precoces:

Vômitos e diarréia

Dificuldade na alimentação

Hipoglicemia com sudorese

Tremores, palidez, acidose metabólica

Irritabilidade e apatia

Convulsão e coma

Wong D. IEM Digest – Molecular Genetics and Metabolism.2005; 85: 165-7 Sánchez-Gutiérrez. J Med Genet. 2002; 39: e56-64

Frutosemia Sinais de toxicidade crônica (síndrome da toxicidade

crônica):

Baixo ganho pôndero-estatural

Sinais de doença hepática: hepatoesplenomegalia, ascite, icterícia, coagulopatia, evolui com cirrose

Acidose tubular renal, hipofosfatemia, insuficiência renal crônica


Frutosemia

Indivíduos com frutosemia geralmente após a descompensação causada pela ingestão de frutose desenvolvem comportamento de aversão permanente a alimentos que contenham frutose (frutas, doces e alguns legumes) – este comportamento é conhecido como efeito Pavlov


Frutosemia - diagnóstico Suspeitar se o paciente refere na história:

Ausência de sintomas durante aleitamento materno exclusivo

Sintomas concomitantes com introdução de alimentação complementar (frutas)

Comportamento de aversão com alimentos que contenham frutose

Hipoglicemia sintomática recorrente

Alteração hepática, renal e baixo ganho pôndero-estatural

Wong D. IEM Digest – Molecular Genetics and Metabolism.2005; 85: 165-7


Frutosemia - diagnóstico Exames laboratoriais inespecíficos para triagem de

erro inato do metabolismo (gasometria venosa, lactato, amônia, ácido úrico, função e enzimas hepáticas, U, Cr, glicemia, HMG)

Cromatografia urinária de aminoácidos e açúcares (frutosúria e hiperaminoacidúria)

Teste sanguíneo de tolerância a frutose (cuidado com a hipoglicemia!) Wong D. IEM Digest – Molecular Genetics and Metabolism.2005; 85: 165-7


Frutosemia - diagnóstico Biópsia intestinal ou hepática: análise quantitativa da

atividade de frutose-1-fosfato aldolase e da frutose-1,6-bifosfato aldolase

Histologia hepática: esteatose, fibrose periportal e alteração intralobular com perda de hepatócitos

Teste genético – principais mutações (A149P, A174D e N334K)



Frutosemia - Tratamento Deve ser retirado permanentemente da dieta todos os

alimentos que contenham frutose, sacarose e sorbitol

É importante o acompanhamento nutricional especializado, já que um número grande de alimentos contém frutose na sua composição

Deve-se dar atenção também aos medicamentos, pois na composição de muitos destes há sorbitol ou sacarose Ali M. E cols. J Med Genet. 1998; 35: 352-65



Frutosemia - Tratamento Com o tratamento correto e permanente o paciente

apresenta inteligência normal, recuperação do peso e da estatura e reversão das disfunções orgânicas (na sua maioria)

Em caso de descompensação aguda, deve-se garantir suporte respiratório e cardiovascular, correção da hipoglicemia e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos

Ali M. E cols. J Med Genet. 1998; 35: 352-65 Wong D. IEM Digest – Molecular Genetics and Metabolism.2005; 85: 165-7


galactosemia e frutosemia

Documents