gabriela romo rodríguez gastroenteróloga. los ibp son ampliamente utilizados en la patología...

Gabriela Romo RodríguezGastroenteróloga

Los IBP son ampliamente utilizados en la patología digestiva

hipersecretora potentes inhibidores de la secreción ácida

gástrica.

España ha experimentado un incremento en su consumo

anual promedio del 20,4%, con niveles de prescripción mayores

que otros países de su entorno*.

* García Del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008). IT del Sistema Nacional De Salud. 2009; vol. 33, n.o 2.

- Utilización de IBP y Anti-H2 en distintos países en 2007*.- *Datos expresados en DDD/1000 habitantes y día.- **Datos de 2006.

ALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…ALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…

• Se estima que en el año 2008 el 10 % de la población española recibió algún IBP cada día del año.

• Se estima que entre el 25 y 70% no están justificados por ninguna indicación clínica.

• En 2009 el Omeprazol fue el principio activo más consumido en España con cerca de 50 Millones de envases facturados.

• El subgrupo terapéutico de los IBP fue el segundo en volumen de utilización con un importe facturado de 637 millones de euros.Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones, Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)

Julio Bonis Sanz, Uso adecuado de IBP, AMF, 2012,8 (4), 218:220

POSIBLES CAUSAS:POSIBLES CAUSAS: Indicaciones imprecisas, sintomatología ambigua, etc.

Polimedicación, envejecimiento y automedicación.

Utilización crónica de AINE y antiagregantes.

¿Fármacos gastrolesivos?

Falta de revisión de los tratamientos durante la evolución de

la patología al alta hospitalaria.

Marketing refinado: “protector gástrico”.

Trivialización terapéutica: considerados inocuos en el

subconsciente colectivo.

Aumento de la oferta y bajada de precios.

AAS, AINEAntiagregantes, anticoagulantes, ISRS, corticoides

Loke, YK, Trivedi, AN, Singh, S. Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther.2008; 27:31.

POSIBLES CONSECUENCIAS:POSIBLES CONSECUENCIAS:

¿Coste económico–sanitario?

¿Interacciones?

¿Efectos adversos a largo plazo?

INTERACCIONESINTERACCIONES

Micromedex 2.0 , Stockley: Interacciones Farmacológicas 3ª ed. De Karen Baxter (2009) Y Bot Plus (actualización 2009)

SEGURIDAD A SEGURIDAD A LARGO PLAZOLARGO PLAZO

Déficit de Hierro y vitamina Déficit de Hierro y vitamina B12B12

– HIERRO:• Ácido clorhídrico es necesario para disociación del hierro de

los alimentos y su reducción a Fe ferroso.• Efecto es pequeño y no se asocia a incremento de

ferropenia.– Vitamina B12:

• Estudios observacionales retrospectivos de reducido tamaño muestral con resultados dispares.

• En la práctica, este déficit no es significativo– Ancianos en probable asociación con atrofia gástrica y/o déficit

de ingesta se ha recomendado la investigación de este déficit y la terapia sustitutiva adecuada.

Rozgony Nr, Fang C, Kuczmarski Mf, Bob H. Vitamin B12 deficiency is linked with long-term use of proton pump inhibitors in institutionalized older adults: could a cyanocobalamin nasal spray be beneficial? J Nutr Elder. 2010 jan; 29(1):87-99. Medline.

HipomagnesemiaHipomagnesemia

-Disminución de la absorción de calcio ocasionada por el aumento prolongado del pH gástrico.

-Recomendación FDA 2010 ALERTA SANITARIA:

- Prescribir los IBP a la menor dosis y durante el tiempo más corto posible.

- En pacientes con riesgo de osteoporosis en tratamiento con IBP, se debe recomendar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D.

Absorción de Calcio y Absorción de Calcio y OsteoporosisOsteoporosis

FDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.

Hipersecreción ácida de Hipersecreción ácida de reboterebote

Incremento de la secreción de ácido gástrico por encima de los niveles previos al tratamiento

Tras la interrupción de la terapia antisecretora. (4 semanas) RESULTADOS DIVERSOS

2009 estudio clínico con 120 individuos sanos. omeprazol por 8 semanas vs placebo

El 44 % de los sujetos del grupo que recibió terapia antisecretora presentó síntomas como acidez como pirosis, regurgitación ácida o dispepsia vs 15% del grupo placebo

Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80-7.

Hipergastrinemia y Cáncer Hipergastrinemia y Cáncer gástricogástrico

• La hipergastrinemia se produce fisiologicamente en respuesta a la inhibición de secreción ácida – leve / moderada • En modelos experimentales produce hiperplasia de

células enterocromafin Like y desarrollo posterior de tumores carcinoides• En humanos no se produce ésta respuesta por ser

hipergastrinemia leve

Thomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology, 2010;16(19):2323-2330

Nefritis Intersticial AgudaNefritis Intersticial Aguda

Varios estudios han implicado a los IBP como causa de nefritis intersticial aguda.

Revisión sistemática 2007 64 casos documentados Reacción idiosincrática relacionada al uso de IBP , sin evidencia

suficiente para apoyar una relación causal Se cree que el que el fármaco activa el sistema inmune que produce

el daño renal. El tiempo necesario para desarrollar la NIA es variable La recuperación ocurre con la retirada del fármaco, aunque la

misma puede ser incompleta Se desconoce si es posible la reintroducción del fármaco causante.

Madanick Ryan D, Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing. Cleveland Clinic Journal of medicine, vol 7 (1), 2011

Infecciones entéricas Infecciones entéricas Aumenta riesgo de infección por C. Difficile

incrementando la habilidad de la espora de sobrevivir en medio intraluminal. Un estudio sistemático publicado en el año 2007

Aumento del riesgo de 2 a 3 veces (Leonard 2007) Recurrencia de hasta el 42%

Sobrecrecimiento bacteriano – significancia incierta PBE en pacientes cirróticos hospitalizados

Leonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.

Neumonía Neumonía

Los datos que apoyan la asociación no son muy fuertes Sin embargo la relación es biologicamente plausible Proliferación de microorganismos digeridos Ascienden a la hipofaringe - Microaspiraciones

Neumonía comunitaria 4.5 veces más en individuos que toman IBP

Neumonía hospitalaria Mayor incidencia en personas con terapia supresora ácida OR

1.3 (95% 1.1 -1.4)

Leonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.

Pólipos de Glándulas Pólipos de Glándulas Fúndicas Fúndicas

Hiperplasia de células parietales

Desaparecen con la supresión de la terapia antisecretora

Thomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology, 2010;16(19):2323-2330

INDICACIONESINDICACIONES

Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones, Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)


ERGEERGE No se ha demostrado diferencia clínica entre los distintos

IBP en Alivio de síntomas Cicatrización y prevención de recaídas a largo plazo. Tasa cicatrización entre 71 y 98%

Pauta de elección ERGE no investigada, no erosiva y erosiva leve o moderada:

OMEPRAZOL 20 mg /DÍA X 4-8 SEMANAS Mantenimiento a Demanda

ERGE erosiva grave: OMEPRAZOL 20 mg/12 H 8 SEMANAS Mantenimiento dosis mínima eficaz de manera continuada

Si síntomas extra-esofágicos no se recomienda IBP


Dispepsia Funcional y Dispepsia Funcional y Dispepsia no investigadaDispepsia no investigada

Dispepsia no investigada 60% mejoría sintomática Estrategia coste-efectiva OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas

Dispepsia Funcional (síndrome de dolor epigástrico) Respuesta completa en 38% y alivio sintomático en

61% OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas


Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada

Úlcera péptica (H.Pylori +) Tratamiento erradicación de H. Pylori

OCA 7: Omeprazol 20 mg/12h, claritromicina 500mg/12h, amoxicilina 1 g/12h x 7 días (eficacia 80%) Si alergia a penicilina sustituir amoxicilina por

metronidazol 500 mg /12 horas Cuádruple terapia: Omeprazol 20 mg /12 h,subsalicilato de

bismuto120 mg /6h, tetraciclina 500 mg /6h (doxiciclina 100mg/12h), metronidazol 500mg /8h.

OLA 10: omeprazol 20mg/12h, levofloxacino 500 mg/12h, amoxicilina 1g/12h


Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada

• Úlcera péptica (H. pylori -)

• Los AINEs son la causa más común una vez excluida la presencia de H. pylori.

–Ulcus Duodenal omeprazol 20 mg día por 4 semanas–Úlcera Gástrica omeprazol 20 mg día por 8 semanas

Síndrome de Zollinger Síndrome de Zollinger EllisonEllison

• IBP según determinación de secreción ácida– OMEPRAZOL 20-120 mg

Inhibidores de la bomba de protones, Se puede vivir sin ellos? http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es, vol 18 N3

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

Barkun AN, et, al. International Consensus Upper GI Bleeding Conference group. International consensus recomendations on the managment of patients with upper Gi bleeding, Ann Intern Med

2010; 152:101-103

Profilaxis de Ulcera gástrica o duodenal Profilaxis de Ulcera gástrica o duodenal

inducida por AINEinducida por AINE

– Gastroprotección representa el 46 a 60 % del total de prescripciones de IBP.

– No hay diferencia entre IBP con respecto a esta indicación.



• FACTORES DE RIESGO DE GASTROLESIÓN:

Historia previa de una úlcera o hemorragia gastrointestinal (aumenta el riesgo de 4-5 veces).

• Edad mayor de 60-65 años (aumenta el riesgo de 5-6 veces). • Dosis alta de un AINE (aumenta el riesgo 10 veces) • Uso concomitante de corticoides (aumenta el riesgo de 4-5 veces). • Uso concomitante de anticoagulantes (aumenta el riesgo hasta 15 veces). • Terapia dual con AAS (incluyendo dosis bajas) y clopidogrel.

Lanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.



Lanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.

NO asociar IBP Omeprazol 20 mg/dia

Valorar indicación del AINE

Prevención de úlceras de estrés Prevención de úlceras de estrés en pacientes hospitalizadosen pacientes hospitalizados

Hatch Jb, Schulz L, Fish Jt. Stress ulcer prophylaxis: reducing non-indicated prescribing after hospital discharge. Ann Pharmacother. 2010; 44:1565-71

• No se recomienda el empleo sistemático de IBP en pacientes hospitalizados, la evidencia disponible sólo ha estudiado este uso en pacientes críticos.

• Factores de riesgo de úlceras de estrés:

– Ventilación mecánica durante 48 horas.– Coagulopatías.– Quemaduras extensas (> 35% superficie corporal).– Politraumatismos y lesión cerebral traumática.– Sepsis y shock.– Fallo hepático o renal.– Nivel de evidencia insuficiente (serie de casos): altas dosis corticoides

>250 mg hidrocortisona al día.

OMEPRAZOL 40 MG/DIA

Para finalizar…Para finalizar…

Se hace necesaria la evaluación cuidadosa de las condiciones clínicas del paciente hospitalizado .

Una más estricta adherencia a guías basadas en evidencia para conseguir un uso adecuado y coste-efectivo de los IBP.

Necesario un seguimiento a pacientes que reciben el alta hospitalaria con un IBP para detectar posibles interacciones y efectos adversos derivados de su uso a largo plazo.

Para finalizar…Para finalizar…

Son considerados equivalentes terapéuticos en su uso, seguridad y eficacia para las indicaciones autorizadas.

Omeprazol es el fármaco de elección dentro del grupo.

Recomendación de utilizar los IBP a las mínimas dosis eficaces, durante el tiempo estrictamente necesario.

GABRIELA ROMO RODRÍGUEZ

gabriela romo rodríguez gastroenteróloga. los ibp son ampliamente utilizados en la patología...

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