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atividades. Leia antes de começar o trabalho o Manual do Aluno e Manual do plágio para compreender todos itens obrigatórios e os critérios utilizados na correção
Lauro de Freitas 2017
GABRIELA ELOES ZENARI
O PAPEL DA POLPA E MATERIAIS DE PROTEÇÃO PULPAR NA REMINERALIZAÇÃO DA DENTINA AFETADA
Lauro de Freitas
2017
;
O PAPEL DA POLPA E MATERIAIS DE PROTEÇÃO PULPAR NA REMINERALIZAÇÃO DA DENTINA AFETADA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição União metropolitana de educação e saúde (UNIME), como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.
Orientador: Prof.ª Josiane Marques de Sena
Popoff.
GABRIELA ELOES ZENARI
GABRIELA ELOES ZENARI
O PAPEL DA POLPA E MATERIAIS DE PROTEÇÃO PULPAR NA
REMINERALIZAÇÃO DA DENTINA AFETADA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição União metropolitana de educação e saúde (UNIME) como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Mestre em Dentística Josiane Marques de Sena Popoff.
Prof(ª). Doutora Mariana Ferreira Leite.
Prof(ª). Mestre e Doutora em Dentística Carolina Baptista Miranda.
Lauro de Freitas, 08 de dezembro de 2017
Dedico este trabalho...
Aos meus pais, Lilia e Everaldo
À minha irmã Karina
Ao meu namorado Vinicius
À minha orientadora Josiane
AGRADECIMENTOS
À Deus, primeiramente, que me concedeu o dom da vida, e a oportunidade de
estar aqui hoje escrevendo este agradecimento.
Aos meus pais Lilia e Everaldo e a minha irmã Karina, por todo zelo, incentivo,
dedicação e amor incondicional dispensados a mim ao longo de toda minha vida, bem
como, de toda a minha jornada acadêmica. Obrigada por não medirem esforços para
que eu chegasse até aqui, sem vocês nada disso seria possível.
Ao meu namorado Vinicius, meu grande amor, que se fez presente nas horas
difíceis me apoiando com seus sábios conselhos, me fortificando e auxiliando sempre
que possível. Obrigado por todo seu carinho, incentivo, paciência е por sua
capacidade de me trazer paz na correria de cada semestre.
À minha amada orientadora Josiane Popoff, por sua preciosa orientação neste
trabalho. Obrigada por todo carinho, auxilio, cuidado, conselhos e disposição em me
orientar. Este trabalho é nosso e eu dedico a você.
Por fim, a todos aqueles que fizeram parte, direta ou indiretamente, de minha
formação deixo aqui registrado o meu muito obrigada.
ZENARI, Gabriela Eloes. O papel da polpa e materiais de proteção pulpar na remineralização da dentina afetada. 2017. 33 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.
RESUMO
Por volta de 1870, Black descreveu as regras dos princípios do preparo cavitário, dentre eles extensão preventiva e remoção do tecido cariado. Contudo, estudos atuais apontam para um caminho promissor de reparação do órgão dentário a partir do auto metabolismo e do auto regeneração tecidual, tendo como ponto alvo a preservação da vitalidade pulpar, à exemplo do poder de reação do dente frente a um estimulo agressor, gerando desta forma uma regeneração tecidual, que é denominada de dentina terciária. Apesar da capacidade natural em que a estrutura dentária possui em se auto regenerar, existem materiais de proteção dentino pulpar, que contribuem para o processo de remineralização dentinária e proteção do complexo aos estímulos negativos externos. O presente trabalho teve como escopo geral revisar a literatura pertinente acerca das técnicas, indicações e materiais de proteção pulpar, assim como, a compreensão da contribuição do tecido pulpar para a formação da dentina reparadora. Para tanto, fez-se necessário: comparar os princípios estabelecidos por Black na remoção da dentina cariada com os preparos cavitários modernos e conservadores, mostrar a importância da inter-relação dos materiais de proteção pulpar na remineralização dentinária e relacionar o papel da polpa dentária na regeneração do tecido dentinário. A pesquisa foi feita tendo como base de dados livros e artigos científicos específicos sobre o tema, no período compreendido entre 1998 a 2016. Para tanto, foi utilizado os seguintes descritores: materiais dentários, polpa, dentina.
Palavras-chave: Polpa; Dentina; Materiais Dentários.
ZENARI, Gabriela Eloes. The role of pulp and pulp protection materials in the remineralization of the affected dentin. 2017. 33 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana em Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.
ABSTRACT
Around 1870, Black wrote the rules of principles of cavity preparation, including preventive extension and removal of carious tissue. However, current studies point to a promising pathway for repairing the dental organ from auto-metabolism and tissue self-regeneration, targeting the preservation of pulp vitality. To the example of the power of reaction of the tooth in front of an aggressive stimulus, generating of this form a tissue regeneration, that is denominated of tertiary dentine. Despite the natural ability of the dental structure to self-regenerate, there are some cases where it is necessary to use dentinal pulp protection materials, in order to form reparative dentin and to avoid negative stimuli to the pulp, as in the case of deep cavities and very deep. The present work had as general scope to review the pertinent literature about the techniques, indications and materials of pulp protection. As well as, understanding the contribution of pulp tissue to the formation of restorative dentin. To do so, it was necessary to compare the principles established by Black in the removal of carious dentin with modern and conservative cavity preparations, to show the importance of the interrelationship of pulp protection materials in dentin remineralization and to relate the role of dental pulp in dentin tissue regeneration. The research was based on books and specific scientific articles on the subject. For this, the following descriptors were used: dental materials and the pulp dentine complex. Key-words: Pulp; Dentin; Dental Materials
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Classe I ................................................................................................. 15
Figura 2 – Classe II ................................................................................................ 16
Figura 3 – Classe III ............................................................................................... 16
Figura 4 – Classe IV ............................................................................................... 17
Figura 5 – Classe V ................................................................................................ 17
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 9
1 TIPOS DE PREPARO CAVITÁRIO ...................................................................... 11
2 MATERIAIS DE PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR .................. 16
2.1 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ................................................................................... 19
2.2 CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO (CIV) ...................................................... 19
2.3 CIMENTO DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL .................................................. 20
2.4 AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL (MTA) .......................................................... 20
3 INTERRELAÇÃO ENTRE A POLPA DENTÁRIA E REGENERAÇÃO DO TECIDO DENTÁRIO .............................................................................................................. 22
CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 27
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 28
9
INTRODUÇÃO
Por volta dos anos de 1870, G. V. Black descreveu as regras dos princípios do
preparo cavitário, dentre eles remoção de tecido cariado e extensão preventiva. Neste
período, acreditava-se que a cárie dental era infectante ao ponto do preparo cavitário
ter que se estender aos tecidos dentários sadios. Atualmente com os avanços
tecnológicos e incorporação de novos materiais restauradores, estabeleceram-se
novos conhecimentos. O dente pode reagir naturalmente frente a um estímulo
agressor produzindo a reparação tecidual: dentina terciária. Assim como os materiais
protetores possuem princípios ativos capazes de remineralizar a dentina afetada. Em
um processo de desmineralização do tecido dentário podemos encontrar dois tipos de
dentina: a dentina infectada que se encontra completamente comprometida e deve
ser removida totalmente, uma vez que, não é passível de remineralização. E a dentina
afetada que é passível de remineralização, portanto não se faz necessário sua
remoção. Em casos de cavidades profundas e muito profundas é necessário o uso de
materiais de proteção do complexo dentino pulpar, a exemplo do hidróxido de cálcio
e o ionômero de vidro. Na intenção de formar dentina reparadora e evitar estímulos
negativos a polpa.
Os materiais de proteção pulpar possuem capacidade de neutralizar e
remineralizar a dentina afetada. Em contrapartida, a polpa dentária possui sua
contribuição metabólica em especial pela presença das células mesenquimais que se
diferenciam em odontoblastos dando origem a formação de um novo tecido dentinário
(dentina terciária). Nas restaurações conservadoras a dentina afetada é preservada
durante o preparo cavitário. Para tanto, novos conceitos levam a necessidade de
capacitação técnica e desenvolvimento tecnológico para acompanhar essas
mudanças que visam a manutenção de maior estrutura dental possível diante a um
tratamento restaurador e proteção do complexo dentino pulpar.
Portanto, esta revisão de literatura teve como problemática compreender a
contribuição dos materiais de proteção pulpar e do tecido pulpar na remineralização
da dentina afetada. Para tanto, faz-se necessário compreender seus mecanismos de
ações para a formação de dentina terciária reparadora.
O presente trabalho teve como objetivo geral revisar a literatura pertinente
acerca das técnicas, indicações e materiais de proteção pulpar. A compreensão da
10
contribuição do tecido pulpar para a formação da dentina reparadora. Para isso se fez
necessário; comparar os princípios estabelecidos por Black na remoção da dentina
cariada com os preparos cavitários modernos e conservadores, mostrar a importância
da inter-relação dos materiais de proteção pulpar na remineralização dentinária e
relacionar o papel da polpa dentária na regeneração do tecido dentário.
Este trabalho abrangerá, acerca do papel da polpa dentária e materiais de
proteção pulpar na remineralização da dentina afetada. A pesquisa foi feita tendo
como base de dados livros e artigos científicos específicos sobre o tema. As fontes da
literatura cientifíca foram através de consultas nas bases de dados eletrônicas Lilacs,
Scielo e Google Acadêmico. No levantamento dos artigos científicos, foram
selecionados artigos publicados no período compreendido entre 1998 a 2016.
Totalizando 19 artigos, sendo 17 nacionais e 2 internacionais. Para tanto foi utilizado
os seguintes descritores: materiais dentários e o complexo dentino pulpar. As análises
para a aceitação dos artigos foram feitas segundo a leitura do resumo para verificar a
adequação dos mesmos ao trabalho.
No cápitulo 1 são apresentados conceitos referentes aos princípios
estabelecidos por Black na remoção da dentina cariada e os preparos modernos e
conservadores. No cápitulo 2 é discutido acerca da importância da inter-relação dos
materiais de proteção pulpar na remineralização da dentina afetada. O papel da polpa
dentária na regeneração do tecido dentário é apresentado e discutido no cápitulo 3.
11
1 TIPOS DE PREPARO CAVITÁRIO
A literatura aborda G. V. Black como um dos principais nomes da Dentística
restauradora. Black descreveu as regras dos princípios do preparo cavitário, entre eles
extensão preventiva e remoção do tecido cariado. Neste período acreditava-se que a
cárie dental era infectante ao ponto do preparo cavitário ter que se estender aos
tecidos sadios, tendo como objetivo a prevenção da recidiva da cárie dentária. E a
remoção do tecido cariado deveria ser ao ponto de se ouvir o “grito da dentina” (1908),
uma vez que, tinha como base critérios de dureza e descoloração. (MANDARINO, et
al., 2003, p.7).
O tratamento convencional realizado nas lesões de cárie envolve a remoção
total do tecido atingido e, em seguida, a restauração da cavidade. Os
preparos cavitários preconizados por Black, no final do século XIX, deram
início à era da Odontologia Restauradora. Ele foi o primeiro a elaborar uma
sequência lógica de procedimentos para o preparo das cavidades
(MONDELLI, 2014 apud MAGALHÃES, et al., 2016, p.2).
Black elaborou dois tipos de classificação: etiológica que tinha como base áreas
dos dentes que eram propensas à cárie dentária, sendo divididas segundo a região
anatômica em: cavidades de superfícies lisas e cavidades de cicatrículas e fissuras.
A cárie de superfície lisa é caracterizada por seu desenvolvimento mais lento. Já a
cárie que se desenvolve em região de cicatrículas e fissuras é destacada pelo seu
desenvolvimento mais rápido. E o segundo tipo de classificação elaborada por Black
foi denominada de classificação artificial, onde foram integradas cavidades em
classes, e estas deveriam possuir a mesma técnica de restauração e instrumentação.
Tais classes foram retratadas da seguinte forma:
Figura 1- Classe I
12
Classe I é classificada como cavidades preparadas em áreas de má
coalescência de esmalte dentário, 2/3 oclusais da face vestibular dos molares e na
face lingual dos incisivos superiores; eventualmente, na face palatina dos molares
superiores e face oclusal de pré-molares e molares (Figura 1).
Classe II é classificada como cavidades que envolvam as faces proximais dos
pré-molares e molares (Figura 2).
Fonte: MONDELLI (2014, p. 6)
Figura 2- Classe II
Fonte: MONDELLI (2014, p. 6)
13
Classe III é classificada como cavidades preparadas nas faces proximais dos
incisivos e caninos, sem a remoção do ângulo incisal (Figura 3).
Classe IV é classificada como cavidades preparadas nas faces proximais dos
incisivos e caninos, com o envolvimento do ângulo incisal (Figura 4).
Figura 3- Classe III
Fonte: MONDELLI (2014, p. 6)
Figura 4- Classe IV
Fonte: MONDELLI (2014, p. 6)
Figura 5- Classe V
14
Classe V é classificada como cavidades preparas no terço gengival, não de
cicatrículas, das faces vestibular e lingual/palatina de todos os dentes (Figura 5).
Os princípios dos preparos cavitários propostos por Black seguiam uma ordem
geral que era baseada em: Abertura, Forma de Contorno, Remoção da Dentina
Cariada, Forma de Resistência, Forma de Retenção, Forma de Conveniência,
Acabamento das Paredes de Esmalte e Limpeza da Cavidade (MONDELLI, 2014,
p.11) (MANDARINO, et al., 2003, p.1).
Alguns dos conceitos estabelecidos por Black (1908) são levados em conta até
os dias de hoje, entretanto devido aos novos saberes adquiridos com os avanços
tecnológicos e incorporação de novos materiais restauradores, se fez necessário
adequar esses princípios as atuais circunstâncias. (MONDELLI, 2004, p.11).
Dentre os variados avanços que se sucederam estão: um maior entendimento
acerca da lesão de cárie e a sua gravidade, bem como o controle de sua ocorrência e
o processo de evolução da mesma, além da possibilidade da detecção prévia da lesão
de cárie. Além disso, foram alcançados avanços tecnológicos e novas técnicas
durante a instrumentação da cárie dentária, bem como o surgimento e aprimoramento
dos materiais restauradores. (MONDELLI,2004, p.11).
A cárie por muito tempo teve seu tratamento convencional restrito a remoção
total do tecido cariado extensão preventiva, dando enfoque a obturação da cavidade.
Fonte: MONDELLI (2014, p. 6)
15
Entretanto, com o passar dos anos e o advento de novos saberes essa odontologia
convencional foi dando espaço ao advento da prática odontológica minimamente
invasiva, onde o foco passou a ser a preservação da estrutura dentária (MARINHO,
1998, p.27) (PEREIRA, 1998, p,27); (MAGALHÃES, et al., 2016, p. 1-2). Só se foi
possível tal evolução por conta do desenvolvimento de novos materiais. Estes novos
materiais que são utilizados atualmente não são retentivos através de um preparo
cavitário, mais sim por meio de uma adesão e, desta forma, executa-se apenas a
remoção do tecido cariado, preservando assim a estrutura dentinária. Além disso, a
tecnologia e particularidades de alguns materiais restauradores e protetores permitem
com que a gente possa trabalhar em cima de uma dentina afetada que é passível de
remineralização. Por exemplo até 1970, fazia-se a “extensão preventiva”, atualmente
faz-se a “preservação da extensão” durante a instrumentação de uma cavidade. É
importante levar em consideração a idade do dente e qualidade da polpa, como fatores
que suprimem a remineralização da dentina afetada. (MONDELLI, 2011, p.11)
Com o advento da Odontologia Minimamente Invasiva, o tratamento de lesões cariosas diagnosticadas precocemente, passou a incluir práticas de paralisação do processo carioso e proservação, enquanto em estágios mais avançados, optava-se por técnicas “minimamente invasivas” utilizando condutas restauradoras preservadoras da estrutura dental, ressaltando o tratamento da doença cárie, por meio do controle dos fatores etiológicos (LIMA,2007 apud MAGALHÃES, et al., 2016, p.2).
Dentro do contexto da odontologia minimamente invasiva, temos os
procedimentos que visam a remoção parcial do tecido cariado, preservando o máximo
de estrutura dentária possível, mantendo a forma de contorno e respeitando estruturas
de reforço dos dentes, como por exemplo: cúspides, vertentes e pontes de esmalte.
(MANDARINO, et al., 2003, p.3). Essa remoção parcial do tecido cariado ocorre no
capeamento pulpar indireto, e no capeamento pulpar direto, que também é
denominado de tratamento expectante. (MAGALHÃES, et al., 2016, p.2).
16
2 MATERIAIS DE PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
No que se refere a proteção do complexo dentinopulpar cavidades de
profundidade rasas e médias não necessitam de um cuidado exclusivo, pois
apresentam espessura suficiente de dentina remanescente para proteger a polpa
contra agressões provenientes da química contida nos materiais usados. No entanto,
se faz necessário a proteção dessas cavidades contra a microinfiltração marginal,
além de ser de suma importância o selamento dos túbulos dentinários. Já em
cavidades profundas existe uma maior chance de agressão ao complexo dentino-
pulpar, uma vez que, essa apresenta espessura e características morfológicas da
dentina remanescente que facilitam a difusão de componentes químicos no dente,
cujos quais podem ser extremamente danosos a polpa podendo intervir ou até mesmo
impedir no processo e no poder de reparo da mesma. (FREIRES, et al., 2011, p.71).
Histologicamente as lesões de cárie se dividem em quatro zonas: zona
superficial que é a camada que corresponde a dentina infectada, cujo tecido se
encontra necrosado. Zona subsuperficial que é uma região onde apesar de ter
presença de bactérias, ainda existe uma certa organização tecidual, portanto é uma
área que é passível de ser remineralizada. A zona seguinte é a zona profunda de
desmineralização, essa área normalmente é livre de microrganismos (bactérias). E a
última zona é a zona de precipitação mineral- que seria a área correspondente a
dentina reacional. (PIFFER, 2007, p. 5 e 6). Essa dentina apresenta dureza inferior a
dentina sadia. No tratamento clínico a zona de dentina infectada deve ser removida e
a zona de dentina afetada deve ser preservada. (PIFFER, 2007, p. 6).
Dentro das principais condutas para proteção pulpar temos: a proteção
pulpar indireta que se caracteriza por ser um procedimento de mínima intervenção
realizado em dentes cuja lesão de cárie se encontra ativa e profunda, ou seja, com
probabilidade de exposição pulpar. Este tratamento é usado como uma terapia
conservadora da polpa dentária. Seu advento se deu com o intuito de evitar
tratamentos radicais como por exemplo tratamentos endodônticos exemplo a
pulpectomia, onde se remove totalmente a polpa do dente e a pulpotomia onde se
remove com uma cureta afiada a parte coronária da polpa dentária de dentes jovens
decíduos (FREIRES, et al., 2011, p. 71-72).
17
O capeamento pulpar indireto tem em vista a prevenção de estrutura dentária,
uma vez que, consiste e na remoção parcial do tecido que se encontra infectado,
necrosado e irreversivelmente lesado com o objetivo de evitar a exposição do tecido
da polpa e na preservação da dentina afetada. A camada de dentina afetada que
mesmo desmineralizada possui vitalidade e é passível de remineralização. Essa
camada de dentina reversível (afetada) é coberta com material biocompatível para
que este estimule a cicatrização e reparo tecidual. A indicação do capeamento pulpar
indireto está voltada para dentes permanentes ou decíduos com lesão de carie
profunda dotada de alteração pulpar reversível. Portanto, o capeamento pulpar
indireto deve ser executado em dentes que possuem capacidade de se regenerar
frente a injuria provocada pela cárie dentária (FREIRES, et al., 2011, p. 71-72);
(ARAÚJO, et al., 2015, p.197).
A remoção da dentina cariada em duas etapas, também chamada de tratamento expectante, tem sido sugerida com a finalidade de evitar a exposição pulpar, culminando em resultados terapêuticos favoráveis. Consiste, pois, na remoção superficial da dentina cariada na primeira consulta e na remoção final após diferentes intervalos de tempo. (FREIRES, et al., 2011, p. 71-72).
Já a técnica da proteção direta ou capeamento pulpar consiste em (...)
proteger a exposição ou ferida pulpar por meio de substâncias biologicamente
compatíveis com a polpa e que ajudam a cicatrizar, preservando a vitalidade pulpar.
(FREIRES, et al., 2011, p.72). Essa técnica tem como objetivo manter a vitalidade do
dente. Tem como indicação casos de pequenas exposições pulpares acidentais, que
pode ser mecânica através do preparo de cavidade em que a polpa acaba sendo
exposta acidentalmente ou por trauma. Em casos de exposição pulpar por cárie não
é indicado o capeamento pulpar direto. No capeamento pulpar se lança mão de um
material apropriado sobre o local onde a polpa foi exposta, esse material vai estimular
a reparação tecidual da polpa dentária. Após feito o capeamento pulpar direto sinais
e sintomas como dor e edema não devem ocorrer. O que se espera do pós-operatório
é a formação de dentina reparadora e a cicatrização pulpar (FREIRES, et al., 2011,
p.72); (ARAÚJO, et al., 2015, p.197).
Para que se obtenha sucesso no tratamento é necessário considerar alguns
fatores. Tais como: a eliminação do agente agressor, controle da hemorragia,
promover limpeza e desinfecção. Bem como, a escolha de um material de proteção
18
pulpar que seja biocompatível e que seja capaz de responder positivamente
promovendo um reparo tecidual. Além da execução de uma restauração satisfatória,
que tenha um bom selamento coronário. Impedindo qualquer tipo de infiltração
marginal de microrganismos a médio ou a longo prazo. (FREIRES, et al., 2011, p.72).
Através de pesquisas foi comprovado que o tratamento de lesões de cárie
médias e profundas pode ser realizado em um único atendimento, já com confecção
da restauração definitiva e sem a necessidade de remoção completa da dentina
cariada. (ANDRADE, et al., 2008, p.176).
Devido a incidência lesões avançadas atingindo a dentina de maneira
profunda, se fez necessário criar alternativas de tratamento na tentativa de proteger o
complexo dentinopulpar. Isentando-o de tratamentos endodônticos e exodontias. O
tratamento expectante é uma alternativa bem acessível, este tem como objetivo a
redução na primeira escavação da exposição da polpa, bem como, gerar reações
fisiológicas no complexo dentinopulpar. (ANDRADE, et al., 2008, p.176).
O tratamento expectante além de ser indicado e apropriado no tratamento de
lesões profundas de cárie, ele também é tido como um modelo para estudo para
determinar as bactérias que persistem mesmo após a remoção do tecido cariado.
Além disso, é um tratamento que aumenta o tempo de vida e duração do dente em
comparação a técnicas convencionais endodônticas. (ANDRADE, et al., 2008, p. 176-
177).
Atualmente a prática clínica do tratamento operatório é voltada para a
remoção da dentina cariada que se encontra amolecida e necrótica, na extensão da
remoção do esmalte e dentina para a obtenção de uma cavidade adequada para
implantação do material restaurador. E a aplicação de um agente protetor do complexo
dentinopulpar, entre eles hidróxido de cálcio, cimento de óxido de zinco e eugenol e
ionômero de vidro. (FERJERSKOV, et al., 2013, p. 373). Os materiais de proteção
pulpar possuem capacidade de neutralizar e remineralizar a dentina afetada. Por
terem em sua composição princípios ativos promotores desta mineralização.
(ANDRADE, et al., 2008, p. 179-180) ;(FREIRES, et al., 2011, p.73-74).
19
2.1 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
O uso de Hidróxido de cálcio foi o principal material indicado na proteção ao
complexo dentinopulpar. Este é indicado em casos de preparos cavitários profundos
onde haja exposição acidental da polpa dentária. Possui custo reduzido,
biocompatibilidade, bem como, ação antibacteriana. É um material que atua
estimulando a remineralização, através da produção da dentina terciária ou
reparadora através da transformação das células mesenquimais indiferenciadas em
odontoblastos secundários. Além de operar mineralizando os canalículos subjacentes.
Atua também protegendo a polpa dentária contra estímulos termoelétricos. Quando
colocado sobre a área desmineralizada ele vai atuar reduzindo o número de bactérias
remanescentes. (TAKANASHI, et al., 2010, p.26); (ANDRADE, et al., 2008, p.179);
(FREIRES, et al., 2011, p.76). A utilização clínica do hidróxido de cálcio pode se dar
por suas formas em pó (Pró-Análise-P.A.), pasta, ou cimento, a depender da situação
clínica a ser tratada. (FREIRES, et al., 2011, p.76). É usado na parte mais profunda
da cavidade e associado a outro tipo de material seja ele provisório ou definitivo.
(ANDRADE, et al., 2008, p.179).
2.2 CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO (CIV)
Outro material de proteção dentino pulpar é o cimento de ionômero de vidro. É
um material que é produzido através de uma reação ácido-base. Ele possui
biocompatibilidade, além de apresentar ação anticariogênica devido ao seu
mecanismo de liberação de flúor, possui adesão aos tecidos dentários, e seu
coeficiente de expansão térmica é semelhante ao da dentina. Apresentando dessa
forma, resistência suficiente enquanto agente de proteção dentinopulpar. (ANDRADE,
et al., 2008, p.179); (TAKANASHI, et al., 2010, p.26). Alguns estudos demonstram que
o emprego do ionômero como forramento em cavidades profundas pode ainda
estimular a formação de dentina reparadora. (TAKANASHI, et al., 2010, p.26). Sua
aplicação pode ser tanto para tratamentos expectantes, assim como, para base de
restaurações definitivas e também pode ser usado como material provisório. Este
pode ser encontrado no mercado com diferentes tipos de indicações, composição e
viscosidade. Podendo ser indicado para confecção de bases, restaurações,
forramentos e cimentação. (FREIRES, et al., 2011, p.75).
20
Com o objetivo de suprir as limitações do CIV convencional, foi desenvolvido o cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR). Conforme observado por Xie e colaboradores, a modificação do CIV convencional pela incorporação de monômeros polimerizáveis aquosos, a exemplo do hidroximetil-metacrilato (HEMA), favoreceu as propriedades mecânicas desse material. Entretanto, como discutido na sessão sobre hibridização, a incorporação de monômeros resinosos (HEMA) produziu o aumento do seu efeito tóxico, quando comparado com o CIV convencional. (FREIRES, et al., 2011, p.75).
2.3 CIMENTO DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL
Outro material que já foi muito indicado para a proteção do complexo dentino
pulpar, entretanto, atualmente é pouco indicado é o óxido de zinco e eugenol. Este é
um ótimo isolante térmico e possui a capacidade de reduzir ou até mesmo eliminar a
sensibilidade pós operatória por meio da difusão do eugenol pelos túbulos dentinários,
cujos quais, possuem comunicação com a polpa dentária. Entretanto estudos
demonstraram que tal material poderia causar uma reação inflamatória crônica na
polpa antes mesmo de formar dentina terciária ou reparadora. Além de poder interferir
nos sistemas adesivos, devido a presença de eugenol em sua composição. Por esse
motivo passou a ser um material pouco indicado para proteção do complexo
dentinopulpar. (FREIRES, et al., 2011, p.76); (TAKANASHI, et al., 2010, p.26).
2.4 AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL (MTA)
O MTA ou agregado trióxido mineral é outro material que é tem sido usado para
tratar perfuração acidental de dentina e como material para capeamento pulpar direto.
Este encontra como limitação o elevado custo financeiro. Estudos revelam a
proximidade entre o MTA e o cimento utilizando na construção civil (cimento Portland),
se diferenciando apenas no tamanho e forma das partículas, onde no MTA são
menores e uniformes (partículas) e também na presença de óxido de bismuto (MTA).
Em sua composição encontra-se diversos compostos minerais, em destaque o óxido
de bismuto que é responsável pela radiopacidade do agregado trióxido mineral
(FREIRES, et al., 2011, p.76).
Biocompatibilidade, efeito antibacteriano, satisfatória capacidade de
selamento, baixa citotoxidade, ausência de potencial mutagênico, estimulo a
reparação tecidual do periodonto e remineralização são propriedades pertencentes ao
21
MTA. Este é dotado de um desempenho adequado na realização de procedimentos
direcionados a proteção do complexo dentinopulpar. O estudo de Queiroz e
colaboradores demonstrou que, diante do capeamento pulpar direto, o MTA e o
hidróxido de cálcio apresentam resposta similar aos tecidos pulpares e periapicais
(FREIRES, et al., 2011, p.77).
22
3 INTERRELAÇÃO ENTRE A POLPA DENTÁRIA E REGENERAÇÃO DO TECIDO
DENTÁRIO
O complexo dentino pulpar é caracterizado por serem uma estrutura integrada
que possui elevado potencial de reparo tecidual. Tanto a dentina quanto a polpa
dentária são originadas da mesma estrutura embriológica (ectomesênquima) e
permanecem conectadas intimamente por toda a vida funcional do dente. Dessa
forma, toda e qualquer injúria provocada na dentina repercute de maneira imediata na
polpa dentária, a qual é incumbida pelas alterações fisiológicas geradas naquele
tecido (FREIRES, et al., 2011, p.70); (HEBLING, et al., 2010, p.1).
A dentina é caracterizada por ser um tecido mineralizado, intrinsicamente
úmido, avascular e dotada de diversos túbulos dentinários. Esta possui em sua
composição 70% de componentes inorgânicos (em destaque os cristais de apatita),
20% de componentes orgânicos (principalmente colágeno do tipo I) e 10% da dentina
é composta por água, cuja qual está contida no fluido que ocupa o interior dos túbulos
dentinários. A dentina é classificada em dentina primária (antes da erupção dentária),
dentina secundária (dente em boca) e dentina terciária (formada frente a estímulos).
Já a polpa dentária é formada por um tecido conjuntivo frouxo que é ricamente
inervado e vascularizado. Na periferia se encontram os odontoblastos que são células
especializadas pela formação dos diferentes tipos de dentina. A polpa possui em sua
composição 75% de água e 25% de matéria orgânica (células e matriz extracelular)
(FREIRES, et al., 2011, p.71); (HEBLING, et al., 2010, p.1-2).
A polpa dentária exerce um importante papel na nutrição e formação da
dentina, assim como na defesa e inervação do dente. O principal papel exercido pela
polpa dentária é a formação de dentina, que tem início no momento em que as células
mesenquimais indiferenciadas se diferenciam em odontoblastos secundários. O que
mantem a vitalidade da polpa dentária é a resistência em neutralizar forças
mastigatórias da dentina, bem como o transporte de fluidos e nutrientes. A polpa é
incumbida por estímulos como forma de defesa, que abrangem a presença de células
inflamatórias e a permeabilidade e dilatação dos vasos sanguíneos. Quando a
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capacidade de resposta pulpar não é ultrapassada pelo estimulo provocado, acontece
o reparo tecidual (BITTAR, 2010, p. 16).
Quando frente a agressões, (sejam elas mecânicas, biológicas, térmicas ou
químicas) a polpa dentária reage com o objetivo de manter o tecido vital. Os
mecanismos de defesa ativados pela polpa dentária são: inflamação e resposta
humoral, deposição de dentina intratubular e deposição de dentina terciária. As
primeiras células a serem lesadas pelo agente agressor são os odontoblastos
primários. Estes, quando a agressão excede a capacidade de resposta pulpar acabam
sofrendo apoptose e entram em processo de degeneração (FREIRES, et al., 2011,
p.71); (HEBLING, et al., 2010, p.2-3).
A polpa dentária reage promovendo a reposição dessas células perdidas
(odontoblastos primários) por células mesenquimais indiferenciadas. Estas células
indiferenciadas são compelidas a se diferenciarem em odontoblastos novos. Esses
novos odontoblastos formados recebem o nome de odontoblastos secundários ou
células odontoblastoides. Tais células dão origem a formação de um novo tecido
dentinário, caracterizado por ser atubular e amorfo. E esse novo tecido é denominado
de dentina reparadora terciária (FREIRES, et al., 2011, p.71); (HEBLING, et al., 2010,
p. 3-4). A resposta da polpa à cárie é a esclerose dos túbulos e a formação de dentina
terciária, desta forma lesões dentinárias profundas tendem a ser muito menos
dolorosas que as lesões iniciais. (PIFFER, 2007, p. 8).
Lesões de cárie agudas, dotadas de progressão rápida resultam na exposição
da polpa dentária, raramente essa exposição ocorre em lesões de cárie crônica cuja
progressão é lenta. Um dos principais fatores que acaba levando aos elevados índices
de exposição pulpar, ocorre durante a instrumentação vigorosa do cirurgião dentista,
que por vezes, acaba removendo não apenas a dentina infectada, mas também a
dentina afetada, o que resulta na exposição pulpar precoce. (PIFFER, 2007, p. 8).
Nos tempos modernos, em contraste com o passado, tem havido uma marcada mudança nos procedimentos dentários em direção a um enfoque mais biológico no tratamento da cárie, com um claro entendimento da dentina e polpa como tecidos com um alto potencial de reparo. A instrumentação excessiva e o uso de drogas poderosas têm sido substituídos por um enfoque mais biológico, que procura ajudar os processos de defesa e saúde na dentina e polpa antes da procura dos procedimentos restauradores (PIFFER, 2007, p.8).
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Estudos recentes descobriram a presença de células tronco na polpa de dentes
decíduos e a possibilidade de uso destas nas terapias regenerativas na odontologia,
bem como na bioengenharia de tecidos na medicina (BASSON, 2016, p.351). Estas
células troncos encontradas nos dentes de leite são providas da capacidade de induzir
a formação óssea, além de fabricar dentina e de se diferenciar em outros tecidos
derivados das células mesenquimais (ESTRELA, et al., 2011, p.91)
As células troncos têm sido utilizadas em áreas diversas da saúde e na
odontologia, possuem como escopo a formação e a regeneração tecidual. A polpa
dental e células mesenquimais são fontes de células troncos. Estas podem se
diferenciar em: osteoblastos, fibroblastos, cementoblastos, odontoblastos
(interligados na formação de dentina) e em tecido conjuntivo (KOLYA, et al., 2007,
p.165)
As células troncos são células que possuem capacidade de replicação e
diferenciação em outros tipos celulares. Na década de 60, as primeiras descobertas
acerca de células troncos adultas presentes nos tecidos após a fase embrionária
foram realizadas. Nas seguintes décadas essas células troncos foram agrupadas de
acordo com a sua origem e capacidade de diferenciação em: hematopoiéticas (de
origem sanguínea) que são capazes de se transformarem em: células de origem
sanguínea brancas e vermelhas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) e células
mesenquimais, essas formadoras de um tecido que ainda vem sendo estudado e
desenvolvido em diferentes aplicações. (KOLYA, et al., 2007, p.165-167); (CARLO, et
al., 2009, p. 447-449)
Os critérios de escolha do dente decíduo se dão pelo fato de que ele é um dente
que naturalmente um dia será perdido, quando comparado aos dentes permanentes,
que também possuem células troncos, mostradas em estudos recentes, mas que
possuem ação menos efetiva quando comparado ao de leite. Ou seja, entre todas
outras fontes possíveis esse é o método menos invasivo existente para a coleta de
células troncos. Além de que o potencial de multiplicação celular a partir da polpa do
dente de leite é muito grande tanto em qualidade quanto em quantidade (SOARES, et
al., 2007, p.33-40).
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Em todo o mundo há uma mobilização para a coleta das células troncos em
dentes decíduos e no Brasil foi criado um laboratório de Crio preservação, este é
chamado de R-crio. Tal laboratório realiza a extração de células troncos
mesenquimais da polpa do dente decíduo e assim trabalham sua análise e
multiplicação e depois realizam o armazenamento. Tudo isso é realizado devido ao
fato de que essas células extraídas possuem a capacidade de se transformarem em
músculo (regeneração de músculo), em pele, cartilagem, células do fígado, células
dos dentes, células dos tecidos nervoso e cardíaco. Espera-se que daqui alguns anos
teste de medicamentos e até mesmo reprodução de órgãos serão possíveis a partir
do uso desta célula. (R-CRIO, 2015)
Antes das células troncos mesenquimais propriamente ditas, é realizado alguns
exames para identificar qual o melhor dente a ser extraído ou no processo da
esfoliação natural, desde que ocorra a coleta simultaneamente. A partir disso é
realizado a coleta de células troncos mesenquimais do dente temporário na criança,
por meio da extração do dente em questão, tal procedimento é realizado pelo Cirurgião
Dentista. Uma vez realizada a extração de escolha, este é guardado em um kit
fornecido pela R-Crio. (R-CRIO, 2015)
Quando em laboratório existem alguns procedimentos que são aplicados. A
partir daí o dente de leite passará pela área de processamento onde é extraído a
polpa. Em Seguida, acontece a digestão dessa polpa com o escopo de separar as
células troncos presentes. A partir disso, torna-se possível multiplicar essas células
em um número muito grande. Em até 14 dias é possível atingir entre 6 a 7 milhões de
células que depois poderão ser guardadas para uso próprio ou ser doadas. Depois de
retirado o dente, a R-Crio poderá doar essas células, com permissão dos
responsáveis, para hospitais públicos e assim trazer esperanças a outras crianças.
(R-CRIO, 2015)
A evolução dos estudos correspondente as pesquisas de células troncos e
bioengenharia tecidual geram oportunidades de novas terapêuticas, além de abrir
esperanças no campo científico para curas de inúmeras doenças num futuro próximo.
Entretanto, apesar de muitos avanços ainda há fatores que vão contra as condutas de
coleta levantando dúvidas de caráter legal, religioso e aplicação de capitais (KOYLA,
26
et al., 2007, p. 165-171); (SOARES, et al., 2007, p. 33-40); (CARLO, et al., 2009, p.
447-449).
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os ensinamentos propostos por Black, a exemplo da extensão preventiva e
remoção do tecido cariado permeiam até os dias atuais, entretanto, com o advento de
novos saberes, tecnologias e desenvolvimento de novos materiais, a odontologia tida
como convencional foi sendo substituída pela prática odontológica minimamente
invasiva, onde o foco passou a ser a preservação da estrutura dentária.
Estudos atuais apontam, para um caminho promissor de reparação do órgão
dentário a partir de seu auto metabolismo e auto regeneração tecidual, tendo como
principal objetivo a preservação da vitalidade da polpa dentária. Colaborando para o
sucesso da remineralização da dentina afetada, os materiais de proteção pulpar
ganharam reforço na sua composição a exemplo da inserção do flúor e HEMA e
modulação para melhor união aos materiais restauradores definitivos.
A preservação da dentina afetada é ainda muito discutida considerando que
existem fatores que interrompem o metabolismo da remineralização, como a idade do
dente e qualidade da polpa. Contudo, os estudos são promissores e demonstram que
a polpa dentária possui capacidade de se auto regenerar e está intimamente
relacionada a recomposição da estrutura dentária afetada, assim como, possui
através da presença das células tronco na polpa de dentes decíduos uma possível
alternativa para as terapias regenerativas na odontologia.
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