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Funktionelle Darmkrankheiten Management
Funktionelle Störungen
• Ösophagus • Gastroduodenal • Darm • Abdominalschmerzen • Gallenblase und Papilla vateri • Anorektal
Drossman et al., Gastroenterology 2006
Funktionelle Störungen
•Gastroenterologie Reizdarmsyndrom
•Gynäkologie Beckenbodenschmerz- Syndrom
•Rheumatologie Fibromyalgie
•Kardiologie Nicht-kardialeThoraxschmerzen
•Pneumologie Hyperventilationssyndrom
• Infektiologie Chronic fatigue syndrome
•Neurologie Spannungskopfschmerzen
•Dentologie Temporomandibuläre Gelenkdysfunktion
•HNO Globusgefühl
•Allergologie Multiple chemische Hypersensibilitäten
Wessely et al., Lancet 1999
Funktionelle Störungen
- Definitionen uberlappen
- Patienten uberlappen
- Nicht-symptombezogene Merkmale analog
- Gleiche Therapien wirken
Wessely et al., Lancet 1999
Probleme im klinischen Alltag
Reizdarmsyndrom
Begriffe
1. Das Reizdarmsyndrom gehört zu den funktionellen Magen-Darmerkrankungen.
2. “Irritables Kolon” oder “spastisches Kolon” sollten nicht mehr verwendet werden.
3. Vom Reizdarmsyndrom als Krankheitsentität muss die Reizdarmsymptomatik als Befindlichkeitsstörung abgegrenzt werden.
Der heikle Darm...
Schmerzen
Stuhlunregelmässigkeiten
Durchfall
Verstopfung
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
...
Was beinhaltet der heikle Darm ?
Unterer GI Trakt Oberer GI Trakt
Schluckstörungen
Magenbrennen
Sodbrennen
Dyspepsie
Blähungen/Schmerzen
Reizdarm
Verstopfung/Durchfall
Gallenkoliken/
Gallestörungen
Nahrungsmittel-
unverträglichkeiten
Gründe für einen Arztbesuch
1. Schwere Symptome
2. Einschränkung der Lebensqualität
3. Patientenängste, insbesondere Krebsangst
4. Allgemeines Krankheitsverhalten (individuelle Gewichtung der Symptome, sekundärer Krankheitsgewinn)
5. Selektion durch das Gesundheitssystem
Mögliche pathophysiologische Mechanismen
1. Störung der viszeralen Sensibilität (A)
2. Psychosomatische Störung (B)
3. Motilitätsstörung (B)
4. Störung des autonomen/zentralen Nervensystems (B)
5. Störung des enterischen Nervensystems (B)
6. Störung des Immunsystems (zu wenig Daten)
7. Genetische Disposition (zu wenig Daten)
8. Darmflora?
Bugs, Stool, and the Irritable Bowel Syndrome: Too Much Is as Bad as Too Little?
Gastroenterology 2011; 141:1792-1801
Darmflora bei Patienten mit IBS
Healthy controls
IBS
Gastroenterology 2011; 141:1792-1801
Darmflora bei Kindern mit IBS
Gastroenterology 2011; 141:1782-1791 (DOI
Darmflora bei Kindern mit IBS
Geschlechtsspezifische Prävalenz
Die Ursache für das Überwiegen von Frauen an der Prävalenz in der Klinik und in der Be- völkerung ist unklar.
? Einfluss von Geschlechtshormonen auf die Darmsymptomatik
? Frauen zeigen ein anderes Verhalten im Umgang mit Körpersymptomen und Krankheit/Gesundheit
Ernährungsfaktoren
Ernährungsfaktoren (Nahrungsmittel, Ernährungs-weise, Essverhalten) können Symptome beeinflussen.
Zugrundeliegende Mechanismen:
Allergie?
Intoleranz?
Unspezifische Effekte?
Laktasemangel
Koinzidenz von Reizdarmsyndrom und Laktase-mangel ist möglich.
Kohlenhydrat-Malabsorption
Disaccharid-Malabsorption Laktose-Intoleranz Monosaccharid-Malabsorption Fruktose-Malabsorption
Symptome
Diagnostik H2-Atemtest mit Fruktose
Choi et al., Am J Gastroenterol 2003
Absorptions Kapazität - Gesunde Erwachsene: 5-50 gr. - Abhängig von Menge und Konzentration
- Zunahme der Menge von 25 auf 50 gr. Inkomplette Absorption ≤ 80% - Zunahme der Konzentration von 10% auf 20%
Inkomplette Absorption ≤ 71%
Choi et al., Am J Gastroenterol 2003
Symptome
100 gr. Fruktose (gr.) Äpfel ≤ 6 Birnen ≤ 9 Bananen ≤ 4 Kirschen ≤ 7 Trauben ≤ 11 Pflaumen ≤ 23 Datteln ≤ 31 Honig ≤ 35
Choi et al., Am J Gastroenterol 2003
Menge an Fruktose
Fruktan
- Oligo-/Polysaccharide von Fruktose - Inulin Typ <10: Fruktooligosaccharide ≥10: Inulin - Levan Typ - Keine Verdauung/Absorption im Dünndarm - Kurzkettige höhere osmotische Aktivität
Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006
100 gr. Fruktan (gr.) Mehl 1.0-4.0 Weissbrot 0.7-2.8 Teigwaren 1.0-4.0 Vollkorn-Flocken 0.8-3.2 Muffin 0.6-2.2 Zwiebel 1.1-10.1 Lauch 3.0-10.0 Spargel 1.4-4.1
Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006
Menge an Fruktan
Wichtigste Unterscheidung:
Organisch oder funktionell?
IN 26 IN 26
Diagnostische Probleme für den HA
• Was für Untersuchungen?
• Welche Stuhluntersuchungen ?
• Endoskopie?
‘Red Flags’ suggerieren andere Ursachen
• Anämie
• Fieber
• Persistierende Diarrhö
• Rektale Blutung
• Schwere Verstopfung
• Gewichtsverlust
Camilleri et al., 2003
• Nächtliche Symptome
• Anamnese von Zöliakie, IBD, Magendarmkrebs
• Neu auftretende Symptome nach 50 Jahren
“Pitfalls” bei Reizdarm
URSACHE Schlüssel zur Diagnose
IBD IBS-ähnliche Symptome
Post-infectious IBS IBS-ähnliche Symptome nach infektiöser Colitis
KH Malabsorption Anamnese
Nahrungsmittel Intoleranz Ausschlussdiät
Intestinale Pseudoobstruction Ileus-ähnliche Episoden
Smout et al., 2006
Calprotectin als Marker der intestinalen Inflammation...
1. Bei Abdominalbeschwerden und chronischer Diarrhoe sollte
im diagnostischen Algorithmus die Messung des fäkalen Calprotectins in der Hausarztpraxis frühzeitig erfolgen.
2. Wenn die Konzentration von Calprotectin > 50 mg/g Faeces beträgt, ist eine organische Erkrankung wahrscheinlich und es müssen zusätzliche Untersuchungen durch einen Spezialisten erfolgen.
3. Calprotectin sollte stets in ein standardisiertes Abklärungsschema integriert werden.
Beglinger C. et al. 2011
Aufgepasst bei...
• Patienten mit Leberzirrhose • Zoeliakie • nicht geeignet für Tumorscreening
Symptome erfassen
• Abdominale Schmerzen / Unwohlsein • veränderte Stuhlgewohnheiten, Stuhlkonsistenz, - frequenz • Blähungen
Modifiziert Degen L, Beglinger C
Check for red flags
Limitierte Abklärung • Hb, CRP • Schilddrüsenparameter, Transglutaminase-AK • Stuhl (Parasiten, Würmer) • Calprotectin
Typisches Schema zur Abklärung von unklaren Bauchschmerzen
Endoskopie
1. Die Koloskopie ist nicht obligat.
2. Sie besitzt aber den höchsten Stellenwert in der differential-diagnostischen Aufklärung. 3. Wiederholungen sind zu vermeiden.
Ernährung
Keine spezifische Diät, aber individuelle Unverträglichkeiten
fette Speisen,
Hülsenfrüchte,
Gewürze
Alkohol
gelegentlich auch: Nikotin, Kaffee und Milchprodukte.
Eine erhöhte ballaststoffhaltige Kost kann Beschwerden verstärken, in erster Linie durch Gasbildung.
Ernährung
Ballaststoffe werden probatorisch empfohlen bei: Obstipationstyp, Diarrhötyp beim Schmerztyp mit Stuhlunregelmäßigkeiten. Die Wirksamkeit beim reinen Schmerztyp oder Gas-/Blähtyp ist fraglich und kann die Beschwerden verstärken. Als Ballaststoffe werden trotz höherer Kosten Gelbildner im Vergleich zu Faserstoffen wegen der geringeren Blähwirkung und höheren Akzeptanz bei Patienten bevorzugt empfohlen.
Ernährung: Ballaststoffe
Es gibt zwei Gruppen von Ballaststoffen:
1. wasserlösliche strukturierte (zellulosehaltige) Faserstoffe mit texturabhängiger Wasserbindung (vorwiegend in Kleie, Mais, Weizen, Hafer, Leinsamen)
2. wasserlösliche Gelbildner (Wasserbindung in Gelen und viskösen Lösungen: Pektine, Mucilagenosa, Hemizellulose, Psyllium/Plantago afra, ovata, sogenannte Flohsamenpräparate)
Caveat Zöliakie
• Kleine Pilotstudie mit 28 Zöliakiepatienten:
• Kein erhöhtes Calprotectin im Stuhl !
IN 36
Montalto et al., Sand J Gastroenterology 2007; 42:957-961
Prävalenz (Europa, USA)
1%
Rostom et al., Gastroenterology 2006
Formen
Klassische Zeichen und Symptomen der Malabsorption Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust, Wachstumsverzögerung Nicht klassische keine Zeichen und Symptome der Malabsorption Monosymptomatisch
Ludvigsson et al.,Gut 2012
Veränderung der Krankheit
- Klassische Form weniger prävalent
- Durchschnittsalter der Diagnose 50Lj
- Seroprävalenz M=F
- Diagnose F>M
- Viele sind übergewichtig
- Zunehmend andere Präsentation - Anämie
- Osteoporose
- Geburtshilfliche Probleme
- Neuropsychiatrische Manifestation
- Assoziierte autoimmun Krankheiten
Nicht spezifische GI Symptome
Häufig berichtet von PatientInnen
- Veränderte Stuhlgewohnheiten Diarrhö, Obstipation, Kombination
- Blähungen
- Dyspepsie
- Abdominelles Unbehagen
- Sodbrennen
Diagnose Kriterien
Hauptkriterien - Dünndarm-Biopsien
- Positive IgA human t-Transglutaminase
Zusätzliche Kriterien - Klinische Antwort auf glutenfreie Diät
- Serologie
- Subjektiv
- Histologische Antwort auf glutenfreie Diät
- Relaps mit Gluten Exposition
Ludvigsson et al., Gut 2012 AGA Technical Review, Gastroenteroogy 2006
Green, Jabry. Lancet 2003 Farrell, Kelly New Engl J Med 2002
Therapie
Spasmolytika Loperamid Quellmittel Prokinetika Kräuter Antidepressiva Psychotherapie
Schmerzen Diarrhö Obstipation Blähungen
2012 2012
Chronische Obstipation Chronische Obstipation
Von Swissmedic Ende Juli 2010 für Schweizer Markt freigegeben.
Prucaloprid
Prucaloprid
- Selektiver 5-HT4 Agonist mit hoher Affinität - Keine Interaktion mit anderen 5-HT Rezeptoren Wirkungsmechanismus - Prokinetisch via 5-HT4 Rezeptoren - Steigert Kontraktilität der glatten Muskulatur Dosierung - 1 oder 2 (4) mg tgl
Tack, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011
≥3 Stuhlgänge pro Woche
Camilleri et al., N Engl J Med 2008
Basal 1-12 1-4 5-8 9-12
*p<0.001 50
40
30
20
10
0 2 4
Wochen
* * * *
% Patienten
Nebenwirkungen
Prucaloprid Placebo 2mg
Nausea 22% 8% Abdominal-Sz 19 19 Diarrhö 14 5 Flatulenz 11 9 Erbrechen 7 2 Kopfweh 27 12
Camilleri et al., N Engl J Med 2008
Von Swissmedic seit Mitte November 2009 für Schweizer Markt freigegeben.
Lubiproston
Lubiproston
- Typ 2- Chloridkanal Aktivator - Metabolit von Prostanglandin E1 Wirkungsmechanismus - Stimuliert Typ 2- Chloridkanal - Fördert intestinale Flüssigkeitssekretion - Direkter Effekt auf glatte Muskulatur ?? Dosierung - 2 x 24 ug tgl. mit Mahlzeit
Lacy, Levy, J Clin Gastroenterol 2007
Stuhlgänge pro Woche
Barish et al., Dig Dis Sci 2010
Basal Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4
5.9
4.0
p<0.0001
5.0
3.6
p<0.0487
5.6
3.4
p=0.0004
5.4
3.5
p=0.0068 7
6
5
4
3
2
1
0
1.3 1.5
p=0.0126
L
Nebenwirkungen
Lubiproston Placebo N=120 N=122
Nausea 32% 3% p<0.001
Kopfweh 12 6 p=0.115
Flatulenz 6 1 p=0.035
Schwindel 6 1 p=0.035
Abdominal-Sz 5 1 p=0.065
Johanson et al., Am J Gastroenterol 2008
Psychotherapie Psychotherapie
Psychotherapie
Wirksam - Kognitive Verhaltenstherapie - Hypnotherapie - Multikomponenten Psychotherapie - Dynamische Psychotherapie
Ford et al., Gut 2009
Mindfulness Based Stress Reduction
MBSR (N=39)
p=0.007 p=0.001
Soziale Gruppe (N=36)
26%
38%
6% 12%
Gaylord et al., Am J Gastroenterol 2011
300
200
100
Vorher Nachher 3 Monate 0
IBS Severity
2012
Was bleibt dann noch?
Was bleibt dann noch?
Randomisierte kontrollierte Studie über 6 Wochen 262 Patienten/Innen Intervention Für 6 Wochen: - Warteliste - Placebo Akupunktur - Placebo Akupunktur + positive Zuwendung
Kaptchuk et al., BMJ 2008
Was bleibt dann noch?
Kaptchuk et al., BMJ 2008
p<0.001 140
120
100
80
60
40
20
0
Mittelwert
Warteliste Akupunktur Zuwendung
Linderung der Symptome
Was bleibt dann noch?
Kaptchuk et al., BMJ 2008
p=0.002
Mittelwert
Warteliste Akupunktur
Verbesserung Lebensqualität 15
12
9
6
3
0
Zuwendung
Beziehung