fredrika killander, vo onkologi och strålningsfysik lisa ... · pdf filebakgrund...
TRANSCRIPT
Fredrika Killander, VO Onkologi och Strålningsfysik Lisa Rydén, VO Kirurgi och Urologi
Bröstföreläsning 140417
Bröstföreläsning 140417
• Epidemiologi
• Fördjupade kunskaper i diagnostik
• Kirurgisk behandling
• Adjuvant strålbehandling
• Adjuvant systembehandling
• Rekonstruktionskirurgi
• Palliativ behandling
• Benigna bröstsjukdomar
Bakgrund bröstcancer
• Vanligaste cancern hos kvinnor 30 %
• Ca 8000 nya fall/år i Sverige
• Ca 1500 fall/år i södra sjukvårdsregionen
• Mortalitet c:a 1500 fall
• Pågående incidensökning
• 5-års överlevnad 89 % (65 % 1970)
• Livstidsrisk kvinnor 75 år 11 %
• Medianålder c 63
Risk och friskfaktorer
• Kön (!)
• Ålder
• Endogena ”Hormonella” – Sen menarche och tidig menopaus skyddar
– Amning skyddar
– Tidig graviditet skyddar
– Fetma skyddande premenopausalt, riskfaktor postmenopausalt
• Exogena ”hormonella” – P-piller
– HRT
• Ärftlighet!
• Andra faktorer – Joniserande strålning
– Annat?
Kan vi minska insjuknandet i
bröstcancer?
Diagnostik bröstcancer
• Trippeldiagnostik
- radiologi
- vävnadsdiagnostik
- klinisk undersökning
• Utredning via primärvård
• Utredning via hälsokontroll med
mammografi
Lunds universitet / Fakultet / Institution / Enhet / Dokument / Datum
Utredning och behandling i
multidisciplinärt team leds av bröstkirurg
Diagnos
Operation Efter-
behandling
Konferens Konferens
Preoperativ terapikonferens!
• Vilka diagnostiska åtgärder skall utföras?
• Målsättning: preoperativt fastställd
diagnos!
• Vilken typ av kirurgi rekommenderas?
• Neoadjuvant terapi?
• Primärt generaliserad sjukdom?
Modern behandling vid
bröstcancer
KIRURGI
Chemo-
therapy
Strålbehandling
Hormonal
therapy
Targeted
therapy
Tar bort tumörvävnad; stadieindelning av axillen
Dödar snabbt växande celler i tumörvävnad OCH
Omkringliggande vävnad
Dödar snabbt växande celler
Reducerar tilväxt av hormonberoende
tumörceller
Reducerar specifikt nyckelproteiner och
processer engagerade i tumörtillväxt
Röntgen-us bröst
• Mammografi och
ultraljud (inkl axill)
• MR ej rutin • vid mutationsbärare
• vid implantat
• multifokalitet
• täta bröst?
Mammografi
MR
Hälsokontroll med mammografi
• Ålder 40-74 år
• Selektion pga
palpationsfynd,
andra symtom eller
mammografifynd
• Följsamhet – 80%
• Minskad mortalitet
med ca 15% och
lika hög
överdiagnostik
Ska vi behålla mammografi-
screening?
Histopatologisk diagnostik
• Cytologi diagnostisk
• Ökad användning för
lymfkörteldiagnostik
• Mellannålsbiopsi
förbättrar möjligheten till
diagnos
• Vävnad till fenotypning
cytologi
mellannålsbiopsi
Riktad anamnes bröstCA
• Hereditet
• Ålder
• Tidigare strålbehandling
• Tidigare bröstbiopsi
• Hormonbehandling (p-piller/HRT)
• Sjukdomar av betydelse för narkos
Ärftlig risk för bröstcancer
När kan det vara ärftligt?
• Flera fall hos nära släktingar
• Relativt låg ålder
• Bilateral bröstcancer
• Association med ovarialcancer
• Ca 4-7 % av all bröstcancer
Onkogenetiska mottagningen
Bröstcancer 35 åå Bröstcancer 48 åå
kräfta?
äggstockscancer
Bröstcancer 35
Äggstockscancer
Kräfta
Bröstcancer 48
Cancer ?åå
?
Familj som söker onkogenetisk
vägledning
Bröstcancer 35 åå Bröstcancer 48 åå
kräfta?
äggstockscancer
Bröstcancer 35
Äggstockscancer
Kräfta Efter verifikation
Bröstcancer 48
Bröstcancer 45
Tubarcancer 45
Bröstcancer 35 åå Bröstcancer 48 åå
kräfta?
äggstockscancer
Bröstcancer 35
Äggstockscancer
Kräfta Molekylärgenetisk utredning
Bröstcancer 48
Bröstcancer 45
Tubarcancer 50
BRCA1
mutationsbärare
Ej bärare
populationsrisk
BRCA1
mutationsbärare
60-80 % risk
bröstcancer 40-
50 % ovca
20 år gammal,
avvaktar
testning
Konsekvenser mutation BRCA1
eller BRCA2 • Kraftigt ökad livstidsrisk för bröstcancer (50-80%)
– Även kontralateral
• Kraftigt ökad livstidsrisk för ovarialcancer BRCA1 (40-60 %)
• Prostatacancer BRCA2 (c 30 %)
• Tidig riktad screening
• Riskreducerande kirurgi
• (Kemoprevention)
• Behandlingsprediktion…
Vill alla veta sin nedärvda risk
att bli sjuk?
Klinisk undersökning
inspektion
palpation
Mamilldiagnostik
Preoperativ utredning
• Säkerställ diagnos!
• Storlek och antal förändringar
mammografisk/ultraljudsmässigt/kliniskt
• Ultraljud av axillen
• Ingen metastasscreening – minimalt med
prover
• TNM!!!
Bröstets kirurgi
excision av tumörvävnad
Bröstkirurgi
Excision av
tumörvävnad
Stadieindelning av
axillymfkörtlar
Bröstbevarande kirurgi
• ”minimal morbiditet
med maximal
säkerhet”
• Partiell mastektomi
och postoperativ
tangentiell
strålbehandling
Bröstbevarande kirurgi
2
4
Suturmar-
kering
hud
• Kvadrantektomi
• Sektorresektion
• Wide local excision
Bröstbevarande kirurgi
• Tumörer med utbredning ca < 4 cm
• Unifokala tumörer alt näraliggande
multifokala
• Lokaliserad DCIS
• Marginaler kan garanteras med bevarad
kosmetik
• Inga kontraindikationer mot radioterapi
Icke-palpabla förändringar
• Preoperativ indikering
• Hudmarkering med ultraljud
• Indikeringstråd via ultraljud eller
stereotaktisk indikering
Preoperative planering
partiell mastektomi- incisioner
Lisa Rydén
Partiell mastektomi eller
mastektomi? • Tumörstorlek
• Multifokalitet
• Lokalisation i bröstet (centrala/mediala
tumörer)
• Bröststorlek i förhållande till tumörstorlek
(ca 20% excision)
• Kontraindikationer till strålbehandling
Partiell mastektomi –
incision i övre delan av bröstet
Standardiserad dissektion
Lisa Rydén
Standardised closure of the
mammary tissue
Förslutning med intracutan sutur
Fria marginaler!!!
Preparatmarkering
Prep rtg - verifikation
Marginaler vid bröstbevarande
kirugi • Tumour on ink vid invasiv BC
• 2 mm vid DCIS
• Ca 15% av alla patienter som initialt
opereras med partiell mastektomi behöver
reopereras!
Kosmetik??
Onkoplastikkirurgi
–större del av bröstet kan
excideras
Clough, Br J Surgery 2012
Oncoplastik
2-4 suturer för att återställa form
Kosmetik!!!
Icke-radikal
partiell mastektomi • Kompletterande
kirurgi
• Resektor
• Mastektomi
• Mastektomi och
direktrekonstrukion
Mastektomi
• Extent > 40mm
• Tumörer i flera kvadranter
• Kontraindikation till
strålbehandling
• Ca 50% av patienter
opereras slutligen med
mastektomi
• Flera tumörer i
samma bröst
• Om strålbehandling
Vilken operationstyp skulle du
råda patienten att välja?
Komplikationer till bröstets
kirurgi • Serom – vävnadsvätska
• Hematom – 2-3% behöver evakueras
• Infektion
• Kantnekros - lambånekros
Serom och dränage
• Aktivt dränage
• >50% serom
• Aspiration
Sårkomplikationer
• Kantnekros
• Lambånekros
• Ytlig infektion
• Djup infektion
Axillens kirurgi
stadieindelning
Mikrometastas i SLN och
prognos
De Boer; NEJM 2009 Andersson; JCO 2010
Sentinelnode teknik
• Staging av lymfkörtelstatus
• Inklusion:
- all invasiv cancer (uni/multifokal),
- utbredd DCIS grad III
- före neoadjuvant behandling (studie)
- vid lokalrecidiv
• Exklusion
- graviditet
- patologiska lymfkörtlar kliniskt eller
ultraljudsmässigt
Gammafinder ger
ljudmässig vägledning
Blåfärgen medger visuell
vägledning
Undersökning av sentinel node
med fryssnitt och nivåsnittning
Sentinelnode teknik
• Med sentinelnode teknik hittas
portvaktskörteln hos över 90% av
patienterna
• Fryssnitt – definitivt PAD
• Vid lymfkörtelmetastaser i sentinel node
görs axillutrymning i samma seans eller en
andra seans
Axillutrymning
• Vid preoperativt kända axillmetastaser
• Vi sentinel node metastas
> 0.2mm (mikro) STUDIE!
• Excision av ett anatomiskt defierat område
• Körtlarna tas ut ”en bloc” tillsammans med omkringgivande fettvävnad
Lisa Rydén
Definition av anatomin
Lisa Rydén
thoracodorsalis
v. axillaris
Thoracicus longus
Axillarutrymning vid mastektomi
M pectoralis major
v. axillaris
thoracodorsalis
Thoracicus longus
Förslutning av axillincision
inklusive dränage
Axillarutrymning
• Ungefär 30% av all bröstcancer har
primärt spridning till axillära lymfkörtlar
• Lymfkörtelutrymning av minimum 10
lymfkörtlar rekommenderas för dessa
patienter
• Behövs kanske inte i framtiden!
Komplikationer
Tidiga komplikationer
Nervskador
Blödning/hematom
Kantnecros
Serom
Sena komplikationer
Lymfödem
Nedsatt rörlighet
Kronisk smärtor
Lymfödem
Onkologisk behandling av
bröstcancer
Radikal mastektomi
60 tal
Modifierad radikal
mastektomi 80 tal
Postoperativ terapikonferens
• Opererad hur?
• Radikalitet
• Multifokalitet
• Stadieindelning – In situ/invasiv?
• Ålder
• Biologi – Histologisk grad
– ER och PgR
– Her2
– KI67
– (…BRCA??)
• Bröstbevarande/mastektomi?
• Mer kirurgi/radioterapi boost?
• Mer kirurgi?
• Styr radioterapi och adjuvant terapi
• Prognostik
• Behandlingsprediktion
Regionala och nationella
vårdprogram
Adjuvant behandling
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 2 4 6 8 10 12
behandlade patienter
obehandlade patienter
Andel utan
återfall
År efter behandling
Behandlade ”förgäves”
Behandlade ”i onödan”
Adjuvant radioterapi
• Lokal RT
– ”Alltid” efter bröstbevarande kirurgi
– Mot thoraxvägg i samband med regional RT
• Regional RT:
– ”Oftast” vid körtelpositiv sjukdom (undantag vissa fall
med endast en körtel positiv)
– Alltid vid T3-T4 tumör
Stråltarget vid postoperativ
radioterapi
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70
Vo
lum
e (%
)
Dose (Gy)
Dos till lunga och hjärta skall hållas
låg
Effekt av radioterapi efter
bröstbevarande kirurgi
N0
Lancet 2011, vol 378, 1707-16
Radioterapi biverkningar
• Akut hudreaktion
• Nedsatt rörlighet i skuldran
• Lymfödem 10-40 %
• Pneumonit 1%
• Esofagit
• Telangiektasier och fibros i huden
• Sekundär tumör <1%
• Hjärttoxicitet!
Vilket bröst är strålat?
Adjuvant medicinsk terapi
Adjuvant medicinsk terapi
! • Bota fler än med bara
kirurgi
• Mer effekt vid dålig prognos
• Välj ut lämpliga kandidater med hjälp av prediktiva faktorer
• Ofta rimlig kostnad
• Biverkningarna oftast rimliga
• Förbättrad prognos!
? • Överbehandling
• Underbehandling
• Biverkningar
– Akuta
– Sena
• Kostnader
• Hur värdera
komorbiditet?
• Number needed to treat
Adjuvant endokrin terapi – ER
positiv sjukdom
• Tamoxifen hos (pre- och
postmenopausala)
• Aromatashämmare (postmenopausala)
• (Ovariell suppression
– Ovariektomi, medicinsk, radiologisk)
Tamoxifen/Aromatashämmare
Håll reda på
menopausstatus!
Adjuvant tamoxifen EBCTCG
Ad
juva
nt a
rom
ata
sh
äm
mare
Bieffekter endokrin adjuvant terapi
• Ovariektomi – Tidigt klimakterium
• Tamoxifen – Vallningar
– Ökad risk för tromboembolism
– Ökad risk för endometriecancer
– Positiv effekt på benstommen – hos postmenopausala
– Positiv effekt på hjärtat(?)
– Flytning
– Sexuella biverkningar
• Aromatashämmare – Vallningar
– Smärtor i muskler och leder
– Ökad risk för benskörhet
– Torra slemhinnor
– Sexuella biverkningar
Hur kan du motivera en
patient att fullfölja endokrin
behandling?
Adjuvant polykemoterapi
• Första studierna på 1970-talet
• CMF antracykliner taxaner
herceptin till HER2-amplifierade
• Standard idag i södra regionen: – FEC x 3 Docetaxel x 3
– Herceptin® vid HER2-amplifiering
• Postoperativ terapi
• Preoperativ/Neoadjuvant terapi
Adju
vant p
oly
kem
ote
rapi
vs. in
ge
t
Biverkningar
• Håravfall
• Illamående
• Benmärgssuppression- infektionskänslighet
• Neuropati
• ”Chemobrain”??
• Värk i kroppen
• Infertilitet
• Prematurt klimakterium
HER2 riktad behandling
Vad är HER2?
Citri et al., Nat Reviews, Mol. Cell Biol., , 2006, 7:505
Immunhistokemi visar proteinet
0 – 2+
3 +
Fernö et al.
Läkartidningen 2008
FISH-analys, visar genen
Ej amplifierad:
Amplifierad:
Frekvenser
• Sverige 2006 (5000 analyser):
– 0/1+ 69 %
– 2+ 20 % 12 % amplifierade
– 3+ 11 % 90 % amplifierade
– Sammanlagt 14 % 3+ eller 2+ amplifierade
Rydén et al 2009
Annan HER2 riktad behandling
• Pertuzumab
• TDM1
• Tyrosinkinashämmare
Biverkning Trastuzumab
Trastuzumab – HERA fyraårsdata
Omedelbar rekonstruktion
• Vid DCIS och invasiv cancer (postop RT
relativ kontraindikation)
• Profylaktisk mastektomi vid hereditet
• Kan utföras med implantat (oftast
expander) eller lambå-teknik
Rekonstruktion med expander
teknik
Submuskulär ficka Expansion
Omedelbar rekonstruktion med
expanderteknik
Bröstkonturen bevarad Reduktionsplastik för
förbättrad symmetri
Planering av operationen
Volymsmätning ……rätt protesstorlekt
… efter operationen
expansion överfyllnad
”Free flap” - DIEP Nedre delen av
bukväggen används
… och blir ett välformat
bröst
Kan alla mastektomerade
kvinnor erbjudas
rekonstruktion?
Palliativ Medicinsk terapi
• Syften – Lindra symtom
– Bibehålla (förbättra?) livskvalitet
– Skjuta upp progress
• Hur? – Individuell bedömning
– Tumöregenskaper
– Utvärdera – ompröva
– Kliniska prövningar!
• Men: – Inga hållpunkter för att tidig behandling förbättrar prognosen
– Screening för tidig metastasering ej meningsfull
Val av medicinsk behandling
• Ålder och allmäntillstånd
• Metastaslokaler
• Recidivfritt intervall
• Effekt av tidigare adjuvant eller neoadjuvant behandling
• Karakteristika hos primärtumör
receptorförekomst, histologisk grad, Her2
Karakteristika hos metastas—metastaser
riktad morfologisk undersökning
Effekt av palliativ kemoterapi
Första linjens behandling*
RR 40-60% Duration av respons 6-9 mån
Andra linjens behandling
RR 20-30 % Duration av respons 3-6 mån
Tredje linjens behandling
RR 10-20 % Duration av respons 1-3 mån
Total överlevnad 24-36 månader (range 1-120+)
* Pat med HER2+ tumör och Herceptin längre respons
Angelägna utvecklingslinjer
• Minska överbehandling adjuvant
• Rätt medicin till rätt patient
• Responsstyrning
• Optimera endokrin terapi
• Patientomhändertagande
Patientfall BJ -43
• Sökte akut februari 2012 pga viktnedgång 30 kg, svårt att äta, kräkningar
• I status cor, pulm ua (?). Suspekt resistens i buken. Hb 90. Lades in för
utredning.
• Via CT upptäcktes resistens i höger bröst.
Vid förnyad anamnes framkom
att patienten känt knölen i
bröstet sedan 25 år, men
”vetat att det var kört” och
inte sökt. Hade inte berättat
för sin man. Stor
tumörbörda i buk, skelett,
lgll, thoraxväggen.
PAD från bröstet visade
invasiv lobulär cancer, 100 %
ER, 20 % PgR,
Ki67 2 %.
Fick stent i duodenum och
Letrozole.
Efter 8 månaders letrozole
• Gått upp 30 kg
• Pratat med sin man
• Reser på solsemestrar
• Efter 12 månader progress, tillägg av
everolimus (mTorhämmare)
• Dålig tolerabilitet och progress
• Progress, po kemoterapi- progress
• Nu iv kemoterapi- god effekt igen. Mår bra.
Benigna bröstsjukdomar
• Fibroadenom
• Papillom
• Phyllodestumörer
• Cystor – solitära eller som del i cystisk
fibroadenos
Benigna bröstsjukdomar
• Under 10% av alla knölar i bröstet är en
bröstcancer
• Viktig differentialdiagnostik
Fibroadenom - phyllodestumör Fibroadenom Lobulär cancer
Fibroadenom Phyllodestumör
Fibroadenom
• Debut efter
pubertet
• Östrogenberoende
tillväxt
• PAD för definitiv
diagnos (MNB eller
excision)
Cystor och papillom
Solid cysta Papillom
Frågor!
Vad kan du ha lärt dig?
• Repetition trippeldiagnostik och
kompletterande us metoder
• Indikationer/kontraindikationer
bröstbevarande kirurgi
• Vad är sentinel-node?
• Mastektomi och omedelbar rekonstruktion