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$: Frecuencia y tipo de fracturas en traumatismos ...scielo.org.ar/pdf/rar/v75n4/v75n4a06.pdf · faciales son accidentes de tránsito, lesiones por riñas y accidentes deportivos o caídas$
Cabeza y cuello

Artículo de revisión

ResumenIntroducción. Los traumatismos maxilofaciales (TMF)representan un motivo de consulta común en los ser-vicios de Urgencias. La compleja anatomía del macizofacial requiere de métodos de imágenes multiplanarespara su correcta evaluación.Objetivos. Describir la frecuencia y tipos de fracturasen una serie de pacientes con TMF evaluados median-te tomografía computada multislice (TCMS) conreconstrucciones multiplanares y tridimensionales. Materiales y Métodos. Se revisaron en forma retros-pectiva las tomografías de macizo facial, solicitadaspor TMF a través del servicio de Emergencias duranteel período junio 2008- diciembre 2009. Se recabaron lossiguientes datos: edad, sexo, causa del traumatismo,presencia y tipo de fracturas. Los pacientes fueron eva-luados utilizando un TCMS de 8 filas de detectores. Entodos los casos se realizaron reconstrucciones multi-planares con ventana de alta resolución para hueso ycon ventana para partes blandas, así como reconstruc-ciones tridimensionales.Resultados. Fueron realizadas 137 tomografías porTMF, de las cuales 78 (57%) presentaron 131 fracturas.De estos 78 pacientes, 52 (66%) eran hombres y 26 (34%)mujeres. Edad promedio: 33 años (rango 14-90 años).Causas: 58% accidentes de tránsito; 24% lesiones porenfrentamientos o peleas; 13% lesiones deportivas; y 7%causas varias. Tipo y frecuencia de fracturas: de piso deórbita 18,3%; de senos maxilares 16%; nasales 15,3%; demandíbula 13%; orbitarias 9,2%; del complejo zigomá-tico-malar 12,3%; y dos fracturas Le Fort tipo II-III.Conclusiones. Las fracturas fueron más frecuentes enhombres y en el grupo etario de 15 a 35 años. La mayorcantidad, así como las más complejas, fueran causadaspor accidentes de tránsito; la más común, aislada oasociada a otras, fue la del piso orbitario. Palabras clave. Fracturas maxilofaciales. TCMS.

AbstractFrequency and types of fractures in maxillofacial trau-mas. Assessment using MDCT with multiplanar and3D reconstructions.Introduction. Maxillofacial trauma (MFT) is a commonreason for attendance at Emergency Departments. The com-plex anatomy of the facial bones requires multiplanar imag-ing techniques for a proper evaluation.Objectives. To describe frequency and types of fractures ina series of patients with MFT evaluated by multi-slice com-puted tomography (MDCT) with multiplanar and 3Dreconstructions.Materials and Methods. Facial bone CTs ordered for MFTby the Emergency Department from June 2008 to December2009 were retrospectively reviewed. The following data wereobtained: age, gender, cause of trauma, presence and type offractures. Patients were evaluated with an 8-channelMDCT. Multiplanar reconstructions were performed in allcases using high resolution bone window and soft tissuewindow, as well as 3D reconstructions.Results. One-hundred and thirty-seven CTs were performedfor MFT: 78 (57%) showed 131 fractures. Of these 78 patients,52 (66%) were males and 26 (34%) were females; mean age 33years old (range: 14-90 yrs.). Causes: 58 % were injuries fromtraffic accidents; 24% were injuries from fights; 13% weresport injuries; and 7% were due to miscellaneous etiologies.Type and frequency of fractures: 18.3% were orbital floor frac-tures, 16% were maxillary sinus fractures, 15.3% were nasalfractures, 13% were jaw fractures, 9.2% were orbital fractures,and 12.3% were fractures of the zygomatic-malar complex;two cases of Le Fort II-III fractures were also observed.Conclusions. Fractures were more common in males, in theage range from 15 to 35 years old. Most fractures, and themost complex ones, were caused by traffic accidents. Themost common fracture, either isolated or associated withother fractures, was the orbital floor fracture.Keywords. Maxillofacial fractures. MDCT.

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos maxilofaciales (TMF) represen-tan un motivo de consulta cada vez más usual en losservicios de Urgencias. La creciente frecuencia y mag-

nitud de los accidentes de tránsito, así como el aumen-to de los episodios de violencia urbana, hacen de estosuna forma de enfermedad social (1). La evaluación ima-genológica eficaz de los pacientes con TMF es funda-mental en la etapa aguda, una vez que el paciente se

Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Sanatorio Parque, RosarioArgentinaCorrespondencia: Dra. Gabriela Tomich- [email protected]

Recibido: diciembre 2010; aceptado: junio 2011Received: december 2010; accepted: june 2011©SAR-FAARDIT

RAR - Volumen 75 - Número 4 - 2011 Página 305

Frecuencia y tipo de fracturas en traumatismos maxilofaciales. Evaluación con Tomografía Multislice con reconstruccionesmultiplanares y tridimensionalesGabriela Tomich, Patricio Baigorria, Nicolás Orlando, Mariano Méjico, Cecilia Costamagna, Roberto Villavicencio

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Frecuencia y tipo de fracturas en traumatismos maxilofaciales

haya compensado, para pesquisar la presencia defracturas y/o lesiones de partes blandas que requie-ran tratamiento inmediato y/o planificación de trata-miento quirúrgico. La compleja anatomía del macizofacial demanda el uso de métodos de imágenes multi-planares para su adecuada valoración.

OBJETIVOS

Describir la frecuencia y tipos de fracturas en unaserie de pacientes con TMF, evaluados medianteTCMS con reconstrucciones multiplanares y tridimen-sionales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron en forma retrospectiva 137 tomografí-as de macizo facial, solicitadas por TMF a través delservicio de Emergencias durante el período junio 2008- diciembre 2009. Se recabaron los siguientes datos:edad, sexo, causa del traumatismo, presencia y tipo defracturas.

Los pacientes fueron estudiados con un tomógrafomultislice de 8 canales (GE modelo Bright Speed)mediante el siguiente protocolo: utilizando un scoutview sagital y usando un algoritmo para tejido óseo, seprogramaron cortes desde el comienzo del seno frontalhasta el mentón inclusive, con un espesor de 1,25 mmy un intervalo 1,25 mm. En todos los casos se realiza-ron reconstrucciones multiplanares con ventana dealta resolución para hueso y con ventana para partesblandas, así como reconstrucciones tridimensionales.

Las fracturas halladas se clasificaron en los siguien-tes grupos: fracturas nasales, fracturas nasoetmoida-les, fracturas del complejo zigomático-malar, fracturasdel piso orbitario, fracturas de las paredes de los senosmaxilares, fracturas del seno frontal, fracturas mandi-bulares, fracturas tipo Le Fort y otras fracturas.

RESULTADOS

De las 137 tomografías por TMF revisadas, 78pacientes (57%) presentaron 131 fracturas. De estos, 52(66%) eran hombres y 26 (34%) mujeres. La edad pro-medio de aquellos que presentaron fracturas fue de 33años (rango: 14-90 años). El 68% de los pacientes confracturas se hallaba en el grupo etario comprendidoentre los 15 y 35 años, mientras que sólo un 10% eramayor de 55 años. Las causas más frecuentes asocia-das a la presencia de fracturas fueron los accidentes detránsito (58%), lesiones por enfrentamientos o peleas(24%) y lesiones asociadas a la práctica de deportes(13%). El tipo y frecuencia de fracturas se describen enla Tabla 1.

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista anatómico, el macizo facialse divide en cinco regiones: nasal, orbitaria, cigomáti-ca, maxilar y mandibular. La región nasal comprendelos huesos nasales y lagrimales, la apófisis frontal delmaxilar superior, el tabique nasal y las celdillas etmoi-dales. La región orbitaria está formada por siete huesos:el maxilar superior, el hueso cigomático y el frontalforman la parte más externa, mientras que la parte másinterna está formada por los huesos lagrimal, palatino,etmoides y esfenoides. La región cigomática está com-puesta por de la apófisis cigomática del frontal, elhueso cigomático y la apófisis cigomática del maxilarsuperior. La región maxilar comprende la arcada denta-ria superior y el paladar duro. Por último, la regiónmandibular está formada por el maxilar inferior y laarticulación temporomandibular, y se destaca por serla única porción móvil del esqueleto facial (2).

Desde el punto de vista funcional, estas estructu-ras están apoyadas por ocho pilares o arbotantes, através de los cuales se distribuye la fuerza de losimpactos directos sobre el macizo facial. Cuatro de

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TIPO DE FRACTURA NÚMERO (n) PORCENTAJE (%)

Fractura del piso de la órbita 24 18,3%

Fracturas de las paredes del seno maxilar 21 16%

Fracturas nasales 20 15,3%

Fracturas mandibulares 17 13%

Fracturas del complejo cigomático malar 16 12,3%

Fracturas de las paredes orbitarias 12 9,2%

Fracturas nasoetmoidales 9 7%

Fracturas del seno frontal 5 3,7%

Fracturas tipo Le Fort 2 1,5

Otras fracturas 5 3,7

Total 131 100%

Tabla 1: Frecuencia y tipo de fracturas en pacientes con TMF.

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Gabriela Tomich et al.

estos pilares son verticales: nasomaxilar (desde elmaxilar superior a los huesos nasales), cigomáticoma-xilar (desde el maxilar superior a la región cigomáti-ca), pterigomaxilar (desde el maxilar superior a lasapófisis pterigoides) y el arbotante posterior o mandi-bular (rama ascendente del maxilar inferior). Los pila-res horizontales también son cuatro: frontal, cigomáti-co, maxilar y mandibular.

Luego de un traumatismo, las características de lasfracturas son determinadas por un factor dinámico(dado por la fuerza y energía del impacto) y por unfactor estático (dado por las características anatómicasdel hueso involucrado). Un área pequeña de impactodetermina una fractura localizada, mientras que unagran zona de impacto determina fracturas indirectasmás extensas -por transmitir la energía a una superfi-cie más amplia (3)-.

Las causas más comunes de traumatismos maxilo-

faciales son accidentes de tránsito, lesiones por riñas yaccidentes deportivos o caídas. Las dos primeras dancuenta del 80% de las fracturas maxilofaciales (1).

Las fracturas del macizo facial se clasifican en frac-turas centrofaciales, laterofaciales y de la mandíbula.Las centrofaciales comprenden: fracturas nasales,nasoetmoidales, de las paredes orbitarias, de senosmaxilares y las de Le Fort tipo I y II. Las laterofacialescomprenden fracturas del complejo cigomático-malar,de la arcada cigomática y del piso de la órbita (4), entanto que las fracturas de Le Fort tipo III son combina-das, centro y laterofaciales (3). En una serie de pacien-tes politraumatizados con más de 7000 fracturas facia-les, 24,3% comprometió la mandíbula y 71,5% laregión centro y látero facial (3). En nuestra serie depacientes, la distribución de las fracturas -según lasregiones del macizo facialse puede apreciar en elGráfico 1, destacándose que casi un tercio de las mis-mas comprometió simultáneamente más de un áreadel macizo facial.

Las fracturas orbitarias, debido a la compleja ana-tomía de la región, suelen asociarse a fracturas maxi-lares, cigomáticas y/o nasales, ya sea en su regióninterna o externa.

Las fracturas del piso de la órbita fueron en nues-tra serie las más frecuentes (Fig. 1 a), encontrándoseen la mayoría de los casos asociadas a fracturas de lasparedes del seno maxilar. Uno de los mecanismos deesta fractura es el de blow out, descrito por primera vezen 1943 por Pfeiffer (1). Éste ocurre cuando la fuerza deun impacto directo sobre el globo ocular es absorbidapor el reborde orbitario (que permanece intacto) ytransmitida hacia el piso de la órbita, fracturándolo(con mayor frecuencia en su tercio medio, próximo alcanal infraorbitario). Usualmente, el globo ocular per-


Gráfico 1: Frecuencia de fracturas según regiones del macizo facial.

Fig. 1: Fracturas del piso de la órbita (a) TCMSreconstrucción coronal. Fractura del piso de laórbita derecha con protrusión de la grasa orbita-ria hacia el seno maxilar homolateral (flecha). (b)TCMS reconstrucción coronal. Fractura no des-plazada del piso de la órbita derecha con ocupa-ción completa del seno maxilar homolateral(asterisco) y pequeña burbuja de aire (flecha). (c)TCMS reconstrucción coronal. Fractura del pisode la órbita izquierda. Signo de la lágrima o de lagota: protrusión de los tejidos intraorbitarios através de la línea de fractura hacia el seno maxi-lar (flecha). (d) TCMS reconstrucción coronal.Fractura del piso de la órbita derecha con com-promiso del músculo recto inferior (asterisco) ypérdida de sustancia de partes blandas de lamejilla y región facial derecha (flechas).

a b

c d

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manece intacto. Es común la presencia de un nivelaire-líquido o la ocupación completa del seno maxilar(Fig. 1 b), en cambio no es habitual observar enfisemaorbitario (4). A través de la línea de fractura se produceprotrusión de grasa (signo de la gota o de la lágrima)(3) (Fig. 1 c), pudiendo comprometer también los mús-culos recto inferior y oblicuo menor y asociarse adiplopía (Fig. 1 d). El atrapamiento muscular definidoy el enoftalmos agudo son indicaciones quirúrgicas deurgencia (4). Con menor frecuencia, los fragmentosfracturarios se desplazan dentro de la órbita, denomi-

nándose fractura blow in (4). Cuando existe compromi-so del reborde orbitario en la fracturas del piso de laórbita, deben considerarse separadamente de las frac-turas blow out, en las que por definición éste permane-ce intacto. El compromiso del reborde orbitario tieneimplicancias en la técnica de tratamiento quirúrgico,por lo que es importante hacer la diferenciación (4). Lasfracturas del piso orbitario se ven claramente, sobretodo en las reconstrucciones coronales de las TCMS(Fig. 1 a, b, c, d).

Otras fracturas orbitarias tuvieron una frecuencia


Fig. 2: Fracturas de las paredes orbitarias (a)TCMS corte axial. Fractura de la pared internade la órbita izquierda (flechas) con afectación delas celdillas etmoidales anteriores y medias. (b)TCMS corte axial ventana para partes blandasdel mismo paciente que muestra compromisodel músculo recto interno (flechas línea) y mar-cada tumefacción de las partes blandas de laregión naso-orbitaria izquierda (flechas). (c)TCMS corte axial. Fractura de la pared internade la órbita izquierda con compromiso del mús-culo recto interno y pequeña burbuja de aire anivel del trazo fracturario (círculo) con ocupa-ción de las celdillas etmoidales (asterisco). (d)TCMS corte axial. Fractura con desplazamien-to de la pared externa de la órbita derecha conpequeña burbuja de aire (círculo).

a b

a b

Fig. 3: Fractura del techo de la órbita (a) TCMSreconstrucción coronal. Fractura del techo de laórbita derecha (flecha) y fractura bilateral delpiso orbitario (puntas de flecha) en un pacientecon traumatismo cráneo facial grave. (b)TCMS reconstrucción sagital. Fractura deltecho orbitario con desplazamiento de fragmen-to óseo al interior de la órbita (círculo). (c)TCMS reconstrucciones sagitales que mues-tran fractura del techo de la órbita (círculo en1) con extensión al ápex (flecha en 2).

c

c d

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del 9% aproximadamente, en general asociadas a frac-turas del seno maxilar homolateral. La pared orbitariaque se fractura con mayor frecuencia es la interna, yasea de manera aislada o acompañando a otras fractu-ras (3,4). En el 50% de los casos se asocia a fracturas nasa-les, sugiriendo un mecanismo causal similar, y en untercio de los casos a fracturas del piso orbitario (4). Estafractura es más frecuente en hombres (5:1) y en la órbi-ta izquierda, siendo la causa más común los puñetazosrecibidos durante las peleas (Fig. 2 a y b). Se asociamuy frecuentemente a enfisema orbitario proveniente

de la fractura de celdillas etmoidales (4) (Fig. 2 c).Las fracturas de la pared lateral (Fig. 2 d) tienen una

frecuencia aproximada del 30% en distintas series (4). Lasfracturas del techo de la órbita (Fig. 3 a y b) son pocofrecuentes (entre 1 y 5%, según los distintos reportes) ylas causas más comunes son los accidentes de tránsito (5).Se asocia a fracturas de cráneo (70%) y del seno frontal(50%) (5). Cuando son secundarias a impactos directos,se fractura el reborde supraorbitario; en cambio, si lafuerza del impacto llega a través del hueso frontal, seproduce la fractura de la fina lámina que forma el


a b c

d e

f

Fig. 4: Fracturas nasales (a) TCMS reconstrucción coronal. Fractura con mínimo desplazamientodel hueso nasal izquierdo (flecha). (b) TCMS reconstrucción coronal. Fractura bilateral con despla-zamiento lateral izquierdo de los huesos nasales (puntas de flecha). (c) TCMS cortes axiales. Fracturanasal conminuta (flechas en 1 y 2) con fractura del tabique nasal (círculo en 1 y 2) y pequeño nivelhidroaéreo en el seno maxilar izquierdo (asterisco en 1 y 2) asociado a fractura no desplazada de lapared anterior del seno maxilar izquierdo (punta de flecha en 2). (d) TCMS cortes axiales. Hematomadel septum nasal (asterisco en 1) que ocupa el vestíbulo nasal y se muestra espontáneamente hiper-denso (flechas en 2). (e) TCMS reconstrucciones coronales. Hematoma del septum nasal (flechas). (f)TCMS reconstrucción VR (Volume Rendering). Fractura nasal conminuta vista de frente.

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techo de la órbita -permaneciendo el reborde supraor-bitario intacto- (5). Estas fracturas pueden extendersehacia el ápex orbitario y comprometer las estructurasneurológicas que entran a la órbita (5) (Fig. 3 c).

Las fracturas nasales son las más comunes delmacizo facial y representan el 50 % de las fracturas ais-ladas del mismo (1,4). La nariz es la región más promi-nente de la cara, lo cual explica que frecuentemente sevea afectada por lesiones traumáticas (1). El grado dedesplazamiento de los huesos nasales depende de ladirección e intensidad del impacto. El 66% resulta degolpes laterales y el 13% de golpes frontales (4). Losimpactos laterales generalmente dan lugar a hundi-mientos en el cartílago nasal o producen fractura delhueso nasal homolateral (Fig. 4 a), mientras que unimpacto frontal se asocia con mayor frecuencia a lafractura de ambos huesos nasales (Fig. 4 b) y del tabi-que nasal (4) (Fig. 4 c). Además, en los golpes lateralespuede dañarse el cartílago nasal (Fig. 4 d y e). Estalesión inicialmente puede resultar inadvertida debidoa la presencia de edema y hemorragia -que dificultanel examen físico- y, si no es tratada correctamente,puede resultar en deformidad y deterioro funcional (4).Rohrich y Adams (6) han diseñado una clasificación delas fracturas nasales que se resume en la Tabla 2.

En nuestra serie, las fracturas nasales aisladasrepresentaron aproximadamente un 15% del total,

quedando por frecuencia en tercer lugar luego de lasfracturas del piso de la órbita y de los senos maxilares.Sin embargo, probablemente un gran número de trau-matismos nasales quedaron excluidos por no ser eva-luados tomográficamente. Por lo general, las fracturasnasales son clínicamente evidentes y se evalúan a tra-vés de radiografías para confirmar el diagnóstico (sólose solicita TC por pedido del cirujano maxilofacial) (1)

(Fig. 4 f). No obstante, un estudio ha demostrado queun 25% de las fracturas nasales requiere reducciónquirúrgica, a pesar de tener radiografías normales (7).

Las fracturas nasoetmoidales (Fig. 5 a y b) tuvie-ron una frecuencia del 7%. Éstas generalmente resul-tan de un impacto frontal por encima del puente de lanariz con desplazamiento posterior de la pirámidenasal, fracturando los huesos nasales, la apófisis maxi-lar del frontal, los huesos lagrimales, los senos etmoi-dales, la lámina cribiforme y el tabique nasal (4). Suelenasociarse clínicamente a telecanto e hipertelorismo,así como a daño del aparato lagrimal con epífora (4). Enla fosa craneal anterior, la duramadre está firmementeadherida al hueso, por lo que las fracturas en estaregión suelen relacionarse a desgarros de la mismacon rinorrea de líquido cefalorraquídeo y pneumoen-céfalo, con riesgo de infección intracraneal (4). En unaserie, el 70% de estas fracturas fueron causadas poraccidentes de tránsito, vinculándose en más de la


TIPOS DE FRACTURA CARACTERÍSTICAS

TIPO I TRAZO FRACTURARIO UNILATERALSIMPLE

TIPO II TRAZO FRACTURARIO BILATERALSIMPLE

TIPO III CONMINUTA UNI O BILATERAL

TIPO IV COMPLEJA Asociada con hematoma septal.Asociada con laceraciones nasales.

TIPO V COMPLEJA Asociada con fracturas etmoideoorbitarias u otras fracturas faciales.

Tabla 2: Clasificación de fracturas nasales.


I Trazo fracturario simple del fragmento óseo central,sin compromiso del tendón cantal medial.

II Fractura conminuta del fragmento óseo central,sin compromiso del tendón cantal medial.

III Fractura conminuta del fragmento óseo centralcon compromiso de la inserción del tendón cantal medial.

Tabla 3: Clasificación de las fracturas nasoetmoidales.

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mitad de los casos a severas lesiones en el resto delcuerpo (4). Desde el punto de vista clínico, las fracturasnasoetmoidales se clasifican según la integridad delfragmento óseo central (Tabla 3) (8).

La fractura del complejo cigomático malar (frac-tura trípode o trimalar) es la segunda fractura aisladamás común del macizo facial (4) y, generalmente, resul-ta de un golpe directo sobre la región látero facial. Eltrazo fracturario compromete los tres procesos delhueso malar (orbitario, cigomático y maxilar) (Fig. 6 a)y se extiende desde la pared lateral de la órbita, des-ciende por la pared póstero-lateral del seno maxilar ycompromete el arco cigomático, separando el cigomadel maxilar (1, 4) (Fig. 6 b y c). Clínicamente presentanhundimiento de la mejilla, parestesia en el territoriodel nervio infraorbitario, atrapamiento del globo ocu-lar (cuando hay compromiso del piso de la órbita),disminución de la agudeza visual y/o oftalmoplejía(cuando se extiende al ápex) y trismus cuando la frac-tura de la arcada cigomática comprime el tendón deltemporal (4, 9, 10). La presencia de desplazamiento signi-ficativo de los fragmentos, trismus, signos de atrapa-miento y/o compromiso del ápex son indicacionesquirúrgicas (10). Se clasifican según la dirección, gradode desplazamiento y la integridad ósea del cigoma.Esta clasificación fue descrita originalmente porKnight y North (10) en 1961, usando radiografías con-

vencionales: tipo 1 (fracturas sin desplazamiento),tipo 2 (fracturas aisladas de la arcada cigomática), tipo3 (fracturas con hundimiento sin desplazamiento),tipo 4 (fracturas con desplazamiento medial), tipo 5(fracturas con desplazamiento lateral) y tipo 6 (fractu-ras complejas o conminutas). Hoy existe consenso enque todas las fracturas desplazadas requieren reduc-ción abierta y fijación (11). Más recientemente se hadesarrollado una nueva clasificación de estas fractu-ras (Tabla 4) (12). El 9,2% de las fracturas de nuestraserie correspondió a fracturas trimalares y, además,observamos 4 fracturas aisladas de la arcada cigomá-tica (Fig. 6 d y e).

Las fracturas de las paredes del seno maxilar resul-taron las segundas en frecuencia (16%). Excepto 2pacientes que presentaron fracturas aisladas de lasparedes del seno maxilar, los casos restantes se asocia-ron a otros trazos fracturarios que comprometían laregión centrofacial. La fractura aislada del seno maxilar(Fig. 7 a y b) es poco común y generalmente consiste enfracturas deprimidas de la pared anterior del mismo (1).

Las fracturas de la mandíbula se clasifican, deacuerdo a la región anatómica afectada, en: sinfisiales,del proceso alveolar, de la rama horizontal o cuerpo,del ángulo, de la rama ascendente, de la apófisis coro-noides y del cóndilo del maxilar. La frecuencia de lasmismas, según diferentes series, se muestra en la



A Fractura que compromete sólo uno de los tres procesos del hueso malar: arcada cigomática, reborde orbitario externo o reborde infraorbitario.

B Fractura trimalar desplazada.

C Fractura trimalar conminuta.

Tabla 4: Clasificación de las fracturas del complejo cigomático malar.

a b

Fig. 5: Fracturas nasoetmoidales (a) TCMS corte axial. Fractura bilateral de los huesos nasales (flechas), fractura de las celdillas etmoidales (fle-chas curvas), ocupación del seno esfenoidal izquierdo (asterisco) y fractura del esfenoides (flecha hueca). (b) TCMS corte axial ventana para teji-dos blandos del mismo paciente que muestra fractura de las celdillas etmoidales (flecha blanca), fractura del esfenoides (flecha negra), fractura dela pared externa de la órbita izquierda (círculo); se observa además pneumoencéfalo.

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Tabla 5 (3, 13). Las fracturas del cóndilo se subclasificanen intra y extracapsulares. Las intracapsulares sonpasibles de tratamiento médico, mientras que lasextracapsulares requieren tratamiento quirúrgico, porlo que la localización precisa del trazo fracturariotiene implicancia terapéutica (3). Las causas más fre-cuentes de fracturas mandibulares son accidentes detránsito y lesiones por enfrentamientos o caídas (13). Elconocimiento del mecanismo del trauma y de la mag-nitud y dirección de la fuerza involucrada ayudarán adeterminar el tipo de lesión ocasionada. Los síntomasy signos más frecuentes incluyen dolor, trismus, difi-cultad para efectuar movimientos masticatorios,maloclusión, tumefacción y hematomas en el áreamandibular. Se debe evaluar de manera precisa laspiezas dentarias perdidas o fracturadas (13). Cualquiercambio en la oclusión es altamente sugestivo de frac-tura mandibular (14). La presencia de equimosis en elpiso de la boca es un signo diagnóstico de fractura dela rama horizontal o de la sínfisis (15).

En nuestra serie, las fracturas mandibulares repre-sentaron el 13% (n=17) del total: 3 fracturas sinfisia-les/parasinfisiales (Fig. 8 a), 4 de la rama horizontal(Fig. 8 b y c), 4 de la rama ascendente (Fig. 8 d y e) y 1del ángulo (Fig. 8 f); el resto de los pacientes presentófracturas complejas de la mandíbula con trazos dobleso triples y con compromiso simultáneo de las distintasregiones del hueso.

Los trazos bilaterales o múltiples representanhasta el 50% de las fracturas mandibulares y general-mente responden al golpe-contragolpe (13). Los patro-nes comunes de este mecanismo comprenden: fractu-ra del ángulo y de la porción horizontal o cuerpo con-tralateral (Fig. 9), fractura bilateral del ángulo y frac-tura del ángulo y del cóndilo contralateral (13). Losmétodos imagenológicos deben determinar la presen-cia, número y localización exacta de los trazos fractu-rarios, así como también la presencia de desplaza-miento de los fragmentos óseos, ya que estos datosson fundamentales para una correcta estrategia tera-péutica. Las fracturas mandibulares aisladas pueden

evaluarse con radiografías ortopanorámicas; sinembargo, éstas resultan inadecuadas para evaluartanto fracturas sinfisiales no desplazadas como fractu-ras de la región posterior de la mandíbula y del cóndi-lo, debido a la superposición de estructuras (3, 13). Seisde cada 7 fracturas mandibulares no diagnosticadas selocalizan en la región posterior y se trata, sobre todo,de fracturas condilares (13).

Se encontró que la TC tiene una sensibilidad de100% para la detección de fracturas mandibulares fren-te a un 86% de la ortopanorámica y radiografías con-vencionales (16). Ésta es el método de elección para eva-luar fracturas mandibulares y debe solicitarse siempreque se sospeche y no en casos seleccionados (3, 13). LaTCMS representa una valiosa herramienta en las frac-turas mandibulares, ya que la integración de imágenesaxiales con reconstrucciones multiplanares y en 3Dmuestra la anatomía de la lesión de manera detalladay permite un correcto diagnóstico en la gran mayoríade los casos (3, 13). Las imágenes en el plano sagital sonespecialmente útiles en la evaluación de fracturas decóndilo del maxilar (13). Las reconstrucciones en 3D sonde gran utilidad en la planificación quirúrgica, en par-ticular en fracturas con múltiples fragmentos y/o grandesplazamiento de los mismos, así como también enlas fracturas del cóndilo, ya que brindan una mejorvisualización de la posición y el desplazamiento de losfragmentos óseos (13, 16, 17). Estos resultados, junto a laposibilidad de manipulación de las imágenes 3D endiferentes perspectivas, refuerza la importancia de suuso en la planificación del tratamiento quirúrgico y laevaluación del mismo en todas las fracturas mandibu-lares (Fig. 10) -especialmente, en las del cóndilo- (17).

Los objetivos del tratamiento son estabilizar y repa-rar la anatomía facial, restaurar el mecanismo mastica-torio, aliviar los síntomas agudos y prevenir complica-ciones secundarias tardías: pseudoartrosis, osteomieli-tis mandibular, necrosis isquémica del cóndilo y lesiónpostraumática del menisco articular (3). La resonanciamagnética (RM) es el método de elección para detectarestas complicaciones (3) y, además, es la mejor herra-mienta imagenológica para la evaluación pre y posqui-rúrgica de la articulación temporomandibular (13).

En 1901, Le Fort publicó un trabajo original descri-biendo tres patrones de fracturas complejas del macizofacial. Señaló tres líneas de fracturas que siguen lasáreas de relativa debilidad de la estructura ósea facial.En la descripción original estas fracturas eran simétricasy se extendían hacia atrás de las apófisis pterigoides.

En la fractura de Le Fort tipo I o de Guérin, eltrazo fracturario corre transversalmente, afectando elarco cigomático alveolar, las paredes internas deambos senos maxilares, el vómer y las apófisis pteri-goides internas. Esto resulta en una separación delpaladar duro del macizo facial con dislocación y des-plazamiento del mismo (1). Esta fractura se produce porun golpe inflingido encima del labio superior (4).

La fractura de Le Fort tipo II (Fig. 11 a, b y c) tam-bién se llama fractura piramidal, ya que la región


LOCALIZACIÓN FRECUENCIA (*)

Cuerpo o rama horizontal 30 – 40 %

Ángulo 25 – 31 %

Cóndilo 15 – 17 %

Sínfisis 7 – 15 %

Rama ascendente 3 – 9 %

Proceso alveolar 2 – 4 %

Apófisis coronoides 1 – 2 %

(*) Según diferentes series de la bibliografía consultada (3, 13)

Tabla 5: Frecuencia de las fracturas mandibulares segúnsu localización.

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a b

c

d

e

Fig. 6: Fracturas del complejo cigomático maxilar (a) TCMS reconstrucción VR, vista oblicua. Fractura trimalar izquierda no desplazada (flechas).(b) TCMS reconstrucción coronal. Fractura de la unión cigomático frontal derecha (flecha) y fractura de la pared posterolateral del seno maxilarderecho (flecha hueca) que se extiende al piso de la órbita homolateral (punta de flecha). (c) TCMS corte axial a nivel de las órbitas donde se puedever fractura de la pared lateral de la órbita derecha (círculo arriba) y en un corte que pasa a un nivel inferior se muestra fractura de la arcada cigo-mática derecha con dos trazos (flechas huecas abajo) y fractura de las paredes anterior y posterolateral del seno maxilar derecho (flechas abajo) (d)TCMS corte axial. Fractura aislada con hundimiento de la arcada cigomática derecha con dos trazos fracturarios. (e) TCMS reconstrucción VR.Fractura aislada de la arcada cigomática derecha.

a b

Fig. 7: Fracturas del seno maxilar (a) TCMS reconstrucción VR. Fractura aislada de la pared anterior del seno maxilar izquierdo con hundimien-to. (b) TCMS corte axial. Fractura aislada de la pared posterior del seno maxilar izquierdo sin desplazamiento (círculo) que se acompaña de peque-ño nivel hidroaéreo.

facial central se separa con forma de pirámide. Lalínea de fractura compromete el puente de la nariz,ambos huesos lagrimales, la pared interna y el piso deambas órbitas, la cara anterior del seno maxilar obli-

cuamente y, hacia atrás, se extiende hasta las apófisispterigoides inferiores (1). En general, resulta de untrauma extenso sobre la región centrofacial y es unade las fracturas centrofaciales más graves (4).

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Fig. 8: Fracturas mandibulares (a) TCMS corte axial (derecha) y reconstrucción tridimensional vista inferior (izquierda). Fractura mandibular sin-fisial/parasinfisial derecha que afecta el proceso alveolar del maxilar inferior (flechas). (b) TCMS corte axial. Fractura con trazo doble de la ramahorizontal izquierda del maxilar inferior (flechas) con tumefacción de los tejidos blandos del piso de la boca y disminución de la luz de la orofarin-ge (asterisco). (c) TCMS reconstrucción VR. Fractura de la rama horizontal izquierda con afección del proceso alveolar y pérdida de pieza denta-ria (círculo). (d) TCMS reconstrucción coronal. Fractura de la rama ascendente derecha del maxilar inferior con desplazamiento (flecha). (e) TCMSreconstrucción coronal. Fractura de la rama ascendente izquierda de localización subcondilar con desplazamiento lateral del fragmento proximal.(f) TCMS reconstrucción sagital. Fractura subcondilar de la rama ascendente del maxilar inferior (flecha). (g) TCMS reconstrucción VR vista lige-ramente oblicua. Fractura sin desplazamiento del ángulo izquierdo de la mandíbula.

d e f

a b c

Fig. 9: Fractura mandibular por mecanismo de golpe y contragolpe:TCMS reconstrucción tridimensional. Fractura con trazo doble delmaxilar inferior secundario a mecanismo de golpe y contragolpe: fractu-ra del ángulo derecho y la rama horizontal izquierda.

Fig. 10: Control postratamiento de fractura del maxilar inferior: TCMSreconstrucción VR. Evaluación posquirúrgica de fractura mandibularde trazo doble tratada con elementos de osteosíntesis.

La fractura de Le Fort tipo III produce la separa-ción del esqueleto facial de la base del cráneo. La líneade fractura se extiende bilateralmente desde el puentede la nariz hacia el hueso lagrimal, la pared interna yel piso de la órbita hasta la fisura orbitaria inferior;desde este punto, un trazo fracturario se extiende porla pared lateral de la órbita para terminar próxima a lasutura cigomático-frontal, mientras que un segundotrazo se extiende por el piso de la órbita hasta la parte

más inferior de la apófisis pterigoides. También sefractura la arcada cigomática, completando la separa-ción del esqueleto facial de la base del cráneo (1, 4).

La principal diferencia entre las fracturas de LeFort tipo II y III es la inclusión, en esta última, de lapared lateral de la órbita y el cigoma en los trazos frac-turarios (3). En nuestra serie, sólo 2 pacientes presenta-ron patrones de fractura compatibles con los descritos:una fractura de Le Fort tipo II en un paciente de sexo

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masculino de 22 años ocasionada por un accidente detránsito y una fractura combinada Le Fort II/III en unpaciente de sexo masculino de 29 años que, tras perderel conocimiento, cayó desde varios metros de altura.Algunos tipos a tener en cuenta en las fracturas de LeFort son: 1) todas las fracturas de Le Fort presentanfractura de las apófisis pterigoides; 2) cualquier combi-nación de los patrones de Le Fort I, II y III es posible; y3) una fractura de Le Fort unilateral desplazada sólo esposible si existe una fractura sagital o parasagital delpaladar duro (18).

Si bien técnicamente el frontal no forma parte delesqueleto facial propiamente dicho, al ser un huesoprominente, con frecuencia resulta lesionado enpacientes con TMF. Estas fracturas pueden resultar deun traumatismo directo o ser la extensión de una frac-tura de cráneo (4). El 67% afecta sólo la tabla anterior, el28% afecta tanto la tabla anterior como la posterior ysólo el 5% afecta exclusivamente la tabla posterior -engeneral como extensión de una fractura de cráneo- (4).Las fracturas complejas que afectan las paredes ante-rior y posterior del seno frontal en general se asociancon otras fracturas faciales o de cráneo (4, 19). Las fractu-ras de la tabla anterior son las de menor gravedad yusualmente no requieren tratamiento (Fig. 12 a y c).Aquellas que comprometen la pared anterior y poste-rior son de mayor gravedad, ya que se asocian a frac-turas de cráneo y compromiso del sistema nerviosocentral (19) (Fig. 12 b). Cuando hay fractura de la tablaposterior generalmente hay pneumoencéfalo (Fig. 12d). La más simple de las clasificaciones de las fractu-ras del hueso frontal requiere describir el compromisode ambas paredes del seno y la permeabilidad delconducto nasofrontal (Tabla 6) (19). Las fracturas delseno frontal tuvieron una frecuencia del 4% aproxima-damente en nuestros pacientes y fue más común la

fractura aislada de la pared anterior (sólo una pacien-te presentó fractura de pared anterior y posterior, enasociación con fractura orbitaria y del seno maxilar).No observamos fracturas aisladas de la pared poste-rior. Aproximadamente, un 10% de los pacientes confracturas del seno frontal experimentan complicacio-nes: cefaleas, dolor crónico, infecciones posquirúrgi-cas y deformidad postraumática (20).

Desde el punto de vista clínico, la presencia defracturas maxilofaciales puede ser sospechada en unpaciente con traumatismos por la presencia de ciertossignos clínicos, aunque inicialmente estos puedenestar ocultos tras la presencia de un edema, hemorra-gia y tumefacción de las partes blandas (4). La confir-mación y caracterización de las fracturas requiere demétodos de imagen.

En la actualidad, la tomografía computada (TC) esel método que cuenta con mayor consenso en la eva-luación de pacientes con TMF, ya que permite identi-ficar y cuantificar las fracturas, reconocer su verdade-ra extensión y la presencia o no de desplazamiento delos fragmentos óseos, como así también evaluar laslesiones de tejidos blandos (1, 4). La TCMS provee imá-genes de alta calidad en los tres planos y excelentesreconstrucciones en 3D (4). Estas últimas resultan úti-les, sobre todo, para evaluar la arquitectura ósea enfracturas complejas con múltiples trazos, gran despla-zamiento y conminución de los fragmentos (21).Además, son una excelente herramienta de comunica-ción con los cirujanos maxilofaciales en tanto permi-ten, en caso de fracturas complejas, mostrar de mane-ra apropiada y fácil interpretación la relación de losdiferentes segmentos fracturados entre sí. Esto facilitala planificación del tratamiento quirúrgico más ade-cuado en cada paciente (4). Esencialmente recrean elcomplejo proceso mental que realiza el cirujano para


a b c

Fig. 11: Fractura de Le Fort tipo II (a) TCMS reconstrucción coronal. Fractura bilateral del reborde inferior y piso de la órbita (flechas) junto afractura de la unión nasofrontal (flecha hueca) y fractura de las paredes anteriores de ambos senos maxilares (puntas de flecha). (b) TCMS corteaxial. Fractura bilateral de las paredes anteriores y posterolaterales de los senos maxilares (círculos). Nótese que ambas apófisis cigomáticas estánindemnes (flechas). (c) TCMS reconstrucción coronal. Fractura bilateral de las apófisis pterigoides (círculos).

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Fig. 12: Fracturas del seno frontal (a) TCMScortes axiales. Arriba: fractura con hundimien-to de la tabla anterior del frontal (flecha) ymínimo nivel hidroaéreo en seno frontalizquierdo. Abajo: fractura sin desplazamientode la tabla anterior del seno frontal izquierdo(flecha). (b) TCMS corte axial. Fractura de latabla anterior y de la tabla posterior del senofrontal (flecha) con ocupación parcial delmismo. (c) TCMS reconstrucción coronal.

Fractura de la tabla anterior del seno frontal izquierdo sin desplazamiento (flechas). (d) TCMS corte axial. Fractura de las tablas anterior y poste-rior del seno frontal (círculo) con presencia de pneumoencéfalo (flechas).


visualizar las fracturas durante el planeamiento qui-rúrgico (21).

Fox (22) encontró que las imágenes en 3D eran inter-pretadas más rápidamente y de manera más efectivapor clínicos y cirujanos cuando se las comparaba conimágenes en 2D. Reuben et al. (23) demostraron que losespecialistas no radiólogos prefieren las reconstruccio-nes 3D por sobre las imágenes de TC 2D en pacientescon TMF. Los pacientes no sufren riesgos adicionales nisobreexposición a radiaciones, ya que las imágenes en3D se obtienen reformateando la adquisición original (21).

La evaluación imagenológica de los traumatismosfaciales no debe ser pospuesta y en pacientes politrau-matizados a los que se les realiza TC de cráneo simul-táneamente se les debe estudiar el macizo facial (1). Lavelocidad de la TCMS permite realizar este estudio apacientes que, de otra manera, no lo tolerarían (comocasos críticos o los ancianos) (1). El diagnóstico y trata-miento temprano de las fracturas maxilofaciales evi-tan el desarrollo de potenciales complicaciones inme-diatas y/o tardías: dolor crónico, déficits funcionalesy parálisis de pares craneales, entre otras (3).

El rol de la RM en la evaluación de los TMF se ve

limitado en pacientes críticos por el tiempo de demo-ra en la adquisición de las imágenes y por la menordefinición del hueso cortical en comparación con laTC; sin embargo, provee valiosa información en lesio-nes de tejidos blandos, en pacientes con déficits neu-rológicos, lesión ocular o de músculos extraoculares, yen aquellas fracturas con alta probabilidad de lesionesintracraneales asociadas (1).

En nuestra serie, otras lesiones observadas en aso-ciación con fracturas faciales fueron: fractura de basede cráneo en asociación con fractura de Le Fort tipo IIy fractura del hueso temporal en asociación con fractu-ra compleja de la órbita homolateral. Según diferentesseries, (1, 4, 24, 25) entre el 1 y 10% de los pacientes con trau-matismos faciales presenta lesiones de la columna cer-vical, mayoritariamente asintomáticas. Por ello, comorutina en el estudio de estos pacientes debería incluir-se, al menos, una TC de la columna cervical alta (1).Además, un 50% de pacientes con TMF tiene lesionesintracraneales (24, 25). Las fracturas de la región superiordel macizo facial se asocian con un aumento del riesgode lesiones de la columna cervical baja y lesiones intra-craneales; las unilaterales del macizo facial se asocian


TIPO SIGNIFICADO CLÍNICO

Fractura aislada de la tabla anterior Si presenta un desplazamiento mayor al ancho de la tabla anterior,requiere reducción quirúrgica.

Fractura de la tabla posterior Forma parte de fracturas de cráneo y requiere como mínimo la administración de antibióticos. Considerar posible rinorraquia.

Compromiso del conducto nasofrontal Si el conducto nasofrontal está comprometido,requiere tratamiento quirúrgico.

Tabla 6: Fracturas del hueso frontal: significado clínico.

a b c

d

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con fracturas de base de cráneo; las mandibulares uni-laterales, con lesiones de la columna cervical alta; y lasseveras del macizo facial, con fracturas graves de basede cráneo (24). El conocimiento de estos patrones debeinstar a ampliar el estudio al cráneo y la columna cer-vical en aquellos pacientes que son estudiados con TCpor TMF, siempre que sea posible por las condicionesdel paciente y los recursos disponibles.

CONCLUSIONES

En nuestra serie las fracturas fueron más frecuen-tes en hombres y en el grupo etario de 15 a 35 años. Lamayor cantidad de fracturas, así como las más com-plejas, fueron causadas por accidentes de tránsito; lamás común, aislada o asociada a otras, fue la del pisoorbitario. En la actualidad, la TCMS es la herramientade elección en la evaluación de los traumatismosmaxilofaciales, ya que permite determinar no sólo lapresencia, localización y extensión de las fracturas,sino también la evaluación simultánea de los tejidosblandos y la planificación de un adecuado tratamien-to quirúrgico cuando sea necesario. Para este últimoobjetivo, resultan muy valiosas las reconstruccionesen 3D, ya que permiten a los cirujanos maxilofacialesla visualización directa y real de las relaciones espa-ciales entre los segmentos fracturados.

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El autor y los colaboradores del trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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