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ASSURANCE COLLECTIVE

Fraudes et abus dans le secteur de la santé – FAQ

Fraudes et abus dans le secteur de la santé Foire aux questions (FAQ)

1. Qu’est-ce qu’une fraude confirmée ?.................................................................................................................. 2

2. Qu’est-ce qu’une fraude suspectée ou un abus suspecté ?.................................................................................. 2

3. Dans quels cas de figure suspend-on la carte de paiement (médicaments et soins dentaires), le service de soumission en ligne ainsi que les réclamations papier pour tous les types de soins ? ........................ 2

4. Quelles informations peuvent être divulguées au preneur ? ................................................................................ 2

5. La police est-elle alertée en cas de fraude confirmée ? ........................................................................................ 3

6. Pourquoi la liste des professionnels à surveiller n’est-elle pas publiée sur le site de Desjardins ? ........................... 3

7. Comment un adhérent peut-il savoir si le fournisseur de soins figure sur notre liste des professionnels à surveiller ? .......................................................................................................................... 3

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1. Qu’est-ce qu’une fraude confirmée ?Par fraude confirmée, on entend les cas où il est prouvé qu’une personne a trompé autrui dans le but de gagner de l’argent ou d’obtenir un avantage illégalement.

Exemple : Nous avons la preuve qu’on nous a soumis un reçu falsifié.

2. Qu’est-ce qu’une fraude suspectée ou un abus suspecté ?Nous suspectons une fraude ou un abus lorsque nous avons certains doutes sur les frais réclamés, mais aucune preuve déterminante.

Exemple de fraude suspectée : On nous présente des reçus supposés de physiothérapie alors qu’il s’agit de frais d’abonnement à un centre de conditionnement physique.

Exemple d’abus suspecté : Un adhérent réclame chaque année, pour lui-même et ses personnes à charge, les montants maximaux permis par son régime.

3. Dans quels cas de figure suspend-on la carte de paiement (médicaments et soins dentaires), le service de soumission en ligne ainsi que les réclamations papier pour tous les types de soins ?

1. Dans les cas de fraude confirmée, la carte de paiement et le service de soumission en ligne sont immédiatement suspendus (y compris pour les médicaments à autorisation préalable et les médicaments de survie*). Les réclamations papier sont également mises en attente. Nous envoyons ensuite une lettre à l’adhérent afin de recouvrer les sommes auxquelles il n’avait pas droit.

Une fois ces sommes recouvrées, nous réactivons la carte de paiement et le compte du service de soumission en ligne. Nous analysons les réclamations mises en attente et versons les éventuels montants admissibles.

Si l’adhérent refuse de rembourser les montants exigés, le dossier est transféré aux Affaires juridiques.

Nos pratiques suivent les normes de l’industrie, telles que confirmées par l’Association canadienne pour la prévention des fraudes dans les soins de santé (ACPFSS) et l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP).

2. Dans les cas de fraude suspectée ou d’abus suspecté, la carte n’est pas suspendue immédiatement, mais les réclamations papier ou en ligne le sont. Nous envoyons ensuite une lettre à l’adhérent afin de recouvrer les sommes auxquelles il n’avait pas droit.

Si l’adhérent prend entente pour rembourser les montants dus, nous ne suspendons pas la carte. Par contre, si l’adhérent refuse de rembourser les montants exigés, la carte de paiement est alors suspendue, les soumissions en ligne et papier demeurent en suspens et le dossier est transféré aux Affaires juridiques.

N. B. : Dans les cas de fraude confirmée ou suspectée en lien avec le service de soumission en ligne, ce service n’est jamais réactivé.

* L’expert en pharmacologie de Desjardins détermine ce qui peut être considéré comme un médicament de survie.

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4. Quelles informations peuvent être divulguées au preneur ?Dans les cas de fraude confirmée, nous pouvons communiquer toutes les informations (nom de l’adhérent, montants en cause, fournisseurs impliqués, etc.) au preneur.

Dans les cas d’abus, les renseignements sur l’adhérent et le fournisseur de soins de santé demeurent confidentiels pour les régimes assurés. Pour les régimes SAS (services administratifs seulement), certaines informations de nature non médicale, dont le nom de l’adhérent, peuvent être divulguées au preneur avant la suspension des réclamations.

5. La police est-elle alertée en cas de fraude confirmée ?En temps normal, Desjardins n’alerte pas la police, ce qui correspond aux pratiques habituelles de l’industrie.

Par contre :

• dans certains cas, nous recourons à des enquêteurs internes ;

• au besoin, nous faisons appel aux Affaires juridiques de Desjardins ;

• si nous soupçonnons des pratiques douteuses de la part d’un professionnel de la santé, nous dénonçons ce dernier à son ordre professionnel et demandons une radiation s’il y a lieu.

6. Pourquoi la liste des professionnels à surveiller n’est-elle pas publiée sur le site de Desjardins ?

Vu la nature confidentielle des renseignements, publier une telle liste exposerait Desjardins à des poursuites. Nos sites contiennent des informations générales sur ce que nous faisons pour prévenir les fraudes et les abus et expliquent à nos clients comment prévenir les fraudes en assurance santé et nous signaler les cas suspects.

7. Comment un adhérent peut-il savoir si le fournisseur de soins figure sur notre liste des professionnels à surveiller ?

Avant de consulter un professionnel de la santé, l’adhérent peut communiquer avec le Centre de contact avec la clientèle de Desjardins ou faire parvenir une demande d’estimation pour vérifier l’admissibilité de sa réclamation.

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Desjardins Assurances désigne Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie.