francesco mazzuoli montecatini, 15 maggio 2009 a.o.u. careggi, firenze dip. del cuore e dei vasi il...
TRANSCRIPT
Francesco MazzuoliFrancesco Mazzuoli
Montecatini, 15 maggio 2009
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Il progetto Scompenso in Continuità Assistenziale: il
punto di vista dello specialista
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Alcuni numeri• Prevalenza 3-20 / 1000 (in aumento) 100 / 1000 > 65
a.
• Incidenza 1-5 / 1000 / anno(raddoppia per ogni decade oltre i 45 a.)
• Prognosi mortalità = tumori MI 6-9 >> pop.
Generale
• Prima causa di ospedalizzazione
Previsto un aumento dei
casi costante nel tempo
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Impensabile un trattamento ospedaliero
anche ambulatoriale, se
non per casi attentamente
selezionati
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Quali sono le cose da fare?
Costruire un percorso che possa seguire il paziente sia a domicilio che in ospedale
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Quali sono le cose da fare?
E’ necessario uno sforzo culturale per creare un nuovo modello organizzativoincentrato sul percorso assistenziale evitando di occuparci di singole metodicheo di singoli settori
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Quale modello assistenziale?
• Qualità della vita del paziente
non li possiamo guarire
• Capillare diffusione sul territorio
spesso non si spostano agevolmente
• Sostenibile economicamente
evitiamo gli sprechi di risorse
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Quale modello assistenziale?
Incentrato sulla medicina del
territorio:MMG, infermieri,Distretti,Volontariato
organizzato
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Quale supporto organizzativo?
La struttura periferica deve far parte di una rete ospedaliera
• Connessione privilegiata con gli specialisti ospedalieri
– Accesso ambulatoriale– Accesso in ricovero
• Periodici contatti tra le varie maglie– Organizzativi– Culturali
• Controllo del funzionamento del sistema
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Quale supporto deve offrire l’ospedale ?
Supporto culturale– Conoscenza approfondita dei farmaci– Conoscenza delle possibilità di
trattamenti non farmacologici– Contatti durante gli eventuali ricoveri– Training periodico del personale non
medico
Supporto organizzativo– Cartella del paziente omnicomprensiva– Contatti telefonici privilegiati
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi
dello scompenso cardiaco in Italia (Network ITA-SCOCARD)
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
ATTORI COINVOLTIRegioneToscanaGiorgio Almansi (Responsabile settore Tecnologie,
Innovazione e Ricerca in Sanità)Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Gianfranco Gensini (Direttore del Dipartimento del cuore e
dei vasi).
Coordinatore Scientifico:Francesco Mazzuoli (Cardiologia Generale 1 A.O.U.
Careggi)
Referenti progetto:Carlo Nozzoli (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)Valerio Verdiani (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)Gabriele Castelli (Cardiologia Generale 1, A.O.U. Careggi)Fabrizio Muscas (Cooperativa Medicoop)
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
GLI STRUMENTI METODOLOGICICreazione per ogni paziente
di una cartella informatizzata, che consenta di integrare le informazioni
provenienti da eventuali ricoveri ospedalieri, visite specialistiche e piano di cura ed
assistenza definito a livello territoriale sia medico che infermieristico, che consenta il monitoraggio, l'archiviazione e la gestione
dei parametri vitali dei pazienti.
(Sempre più frequentemente i pazienti con scompenso cronico sono portatori di dispositivi impiantabili multifunzione in grado
di rilevare numerosi parametri biologici. La gestione di tali dispositivi e l'utilizzazione dei dati da questi forniti dovrebbe sempre più essere effettuata dal paziente e dal suo medico
curante con il supporto del centro ospedaliero di riferimento).
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
FINALITA’ DEL PROGETTO• Individuazione precoce delle cause che
favoriscano la instabilizzazione clinica
• Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista
• Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza
• Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale
• Programmazione di un follow up personalizzato
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
PERCHE’ QUESTO PROGETTO
L'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con "devices" impiantabili per la terapia elettrica di sincronizzazione e la terapia delle aritmie ventricolari minacciose, rimane tuttora una condizione grave che costituisce la prima causa di ospedalizzazione nei paesi industrializzati, con una prognosi cattiva, con una preferenza per le persone anziane, con un costo economico eccessivamente elevato e la cui prevalenza continuerà a crescere nella prossima decade nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo.
→Si impone pertanto la urgente ed inderogabile necessità di una radicale modificazione dell'approccio alla problematica della lotta alla insufficienza cardiaca su base nazionale e multicentrica.
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
OBIETTIVO PRINCIPALE
Messa a punto di un progetto di creazione di una rete assistenziale diagnostico terapeutica, che consenta la collaborazione tra specialisti ospedalieri tra di loro e con i MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con SC oppure ad alto rischio di svilupparlo.
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
FINALITA’ DEL PROGETTO
• Individuazione precoce delle cause che favoriscano la destabilizazione clinica
• Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista
• Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza
• Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale
• Programmazione di un follow up personalizzato
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA
Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.
Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione
Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device.
Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio
COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia
Ricoveri precedenti/successivi 1 anno all’arruolamento
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia
Chiamate al 118 : precedenti/successive l’arruolamento
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di visite di controllo specialistiche per
mese e anno
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaEvoluzione della Classe NYHA tra prima e ultima
visita di controllo
12,90%
8,60%
78,60%
Migliorata Peggiorata Stabile
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Vantaggi del modello “domiciliare”
•Continuità assistenziale nelle varie fasi
•Possibilità di follow-up di lungo periodo
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Vantaggi del modello “domiciliare”
•Riduzione delle ospedalizzazioni a basso rischio
•Aumento dell’ autogestione da parte del paziente
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
GRAZIE PERL’ ATTENZIONE
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
CONCLUSIONI 1
RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO
Costituzione del “Registro Scompenso”da parte del MMG con la possibilità di consulenza del Cardiologo; questo permette:
- Censimento dei pazienti affetti da scompenso
- Possibilità di programmazione in modo “attivo” di un piano di follow-up in condizioni di stabilità clinica.
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
CONCLUSIONI 2
RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO
Sperimentazione di una modalità di vera integrazione Ospedale/Territorio basata su stretti contatti tra tutti gli attori del progetto (MMG-Cardiologo-IP). Grazie a questo è possibile mettere in atto in tempi brevi tutti i vari livelli assistenziali previsti dal progetto che mirano al contenimento dell’instabilizzazione clinica e del ricovero ospedaliero:
- Monitoraggio infermieristico
- Controllo ambulatoriale o domiciliare del MMG
- Controllo clinico e strumentale del Cardiologo in occasione del follow-up o di consulenza urgente
- Cicli di terapia infusiva domiciliare o in regime di DH
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
CONCLUSIONI 3
RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO
Sulla base dei progetti pilota che hanno preceduto lo studio emergere una riduzione dei costi dovuta alla diminuzione sia del numero dei ricoveri che delle chiamate al 118, delle consulenze ambulatoriali in ospedale nei soggetti arruolati e delle richiesta di consulenza da parte dei MMG.
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Unità di cura dello scompenso• Controllo stato metabolico-
nutrizionale• Provvedimenti relativi alla
caduta delle difese immunitarie• Programma di condizionamento
fisico• Supporto psicologico
individualizzato• Educazione sanitaria
- controllo peso, diuresi,
apporto di liquidi, di sale, coagulazione
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazientiConoscere la sindrome dello scompenso
cardiaco:Eziologia
- Ischemia- Ipertensione- Valvulopatia- Cardiomiopatia
Patofisiologia- Modello
emodinamico- Modello
neuroormonale- Modello genetico
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazientiConoscere la sindrome dello scompenso
cardiaco:
Andamento clinico- Alternanza di fasi di
stabilità con fasi di
instabilizzazione- Lunga fase asintomatica
Trattamento- Non farmacologico- Farmacologico- Interventistico
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Il modello Hub & Spoke
Hub
Spoke
Spoke
Spoke
Spoke
SpokeSpoke
Assistenza collegata per gradi di complessità
MMG
Poliamb Terr.Amb. Osp
Osp.Perif. ?
?
Osp.Centr.
Amb. Dedicato
Internista
Nurse
Paziente ADI
MMG
ASL
Domicilio
Cure Primarie
Ospedale
Cardiologo
Geriatra
Riabilitatore
DEA/PS/UTICRepartiDHAmbulatori
Cardiologo
Internista
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
FINALITA’ DEL PROGETTO
Individuazione precoce delle cause che favoriscano le instabilizzazioni cliniche
Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista
Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento
e del trattamento d’urgenza
Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del
tessuto familiare e sociale
Programmazione di un follow up personalizzato
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
CRITERI DI ARRUOLAMENTO Pazienti con scompenso cardiaco
(almeno un episodio di EPA o dimostrazione ecografica di disfunzione V.S.)
Monitoraggio Ambulatoriale Monitoraggio Domiciliare
Classe NYHA I-II-III Classe NYHA II con:Ridotta capacità di movimentoImportanti quadri di
comorbilitàEtà avanzataInstabilità del quadro clinico
Classe NYHA III-IV
Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit cognitivi, in assenza di care givers
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Valutazione del Progetto
Indicatori di outcome:
Numero di reingressi per scompenso cardiaco
durante il periodo del progetto rispetto all’anno precedente
Numero dei decessi nelle varie classi NYHA, confrontato con la mortalità annua
riportata dalla letteratura
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Valutazione del progetto Indicatori di processo:
Numero di contatti tra medici di medicina generale e infermieri
Numero di contatti tra medici di medicina generale e specialisti
Numero di interventi dei servizi sociali o del volontariato
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Diagnosi e Terapia:- Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi- Esecuzione esami primo livello- Impostazione terapia- Invio a consulenza specialistica- Ricovero in caso di primo episodio o riacutizzazione
Prevenzione Scompenso:- Controllo farmaci e terapie cardiotossiche- Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio
Follow-up:- Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare- Diagnosi precoce delle instabilizzazioni- Somministrazione di scale di valutazione di attività (Rankin e Minnesota living with heart failure)
COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
•Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA
•Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.
•Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione
•Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device.
•Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio
COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE TERRITORIALE
RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO:
Sintomi: Segni: - DISPNEA - FREQUENZA CARDIACA- AFFATICAMENTO - PRESSIONE ARTERIOSA- CONGESTIONE PERIFERICA - PESO- QUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE - DIURESI
VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA
EDUCAZIONE SANITARIA
SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’ (RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE )
SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI
ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI INSTABILIZZAZIONE CLINICA
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
AREE E STRUTTURE COINVOLTE
FIRENZE SIENA
55 medici di medicina generale Popolazione assistita ca.70 mila unità
3 Centri Cardiologici Ospedalieri5 Distretti ASL
28 infermieri del territorioLa struttura organizzativa della Scuola Toscana di Formazione
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA
Attivazione del Servizio Inf. Territoriale per i pz a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza telefonica con il Cardiologo
- Programmazione visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero in DH o subintensiva
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
MMG
Zona Sesto F. - Campi
Bisenzio
MMG
Zona Firenze Centro
Costituzione Registro Scompenso e visita cardiologica di arruolamento presso centro di riferimento
Cardiologia S.Luca Careggi
(Dr. F. Mazzuoli)
Cardiologia S.Maria Nuova ASF
(Dr. M. Milli)
Attivazione monitoraggio infermieristico domiciliare
Servizio Inf. Territ. Distretti 6-7
Servizio Inf. Territ. Distretti 1-
2
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE IN OCCASIONE DELLA SEDUTA
AMBULATORIALECARDIOLOGO: - Anamnesi - Identificazione Classe NYHA - Visita cardiologica - Valutazione ECG - Esecuzione Ecocardiogramma colorDoppler - Richiesta eventuale RX torace - Relazione al MMG per il successivo piano terapeutico e il follow up
INFERMIERE: - Rilevazione peso e pressione arteriosa - Prelievo esami ematici (BNP) - Esecuzione ECG - Anamnesi sullo stile di vita e sulle
abitudini alimentari - Consigli di educazione sanitaria - Supporto “psicologico” del pz e dei
familiari - Gestione ed archiviazione dei dati
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli del MMG e
dell’infermiere:
NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici
NYHA III controllo del MMG e dell’ I.P. ogni 1-2 mesi
NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane
PERCORSO ASSISTENZIALE:
CONTROLLI CLINICI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
ECG:-ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti-ogni 6 mesi (III NYHA)-ogni 12 mesi (I-II NYHA)
- In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C.
- In caso di instabilizzazione clinica
Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell’equipe assistenziale in base alle
necessità emergenti.
PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
RX TORACE:
- 1 volta l’anno (III-IV NYHA)- 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA)
- in occasione di significativo peggioramento della dispnea
- in caso di sospetta patologia primitivamente respiratoria
- in caso di quadro di franca instabilizzazione
PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
ECOCARDIOGRAMMA:
-3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti
- ogni 12 mesi nei pz. stabili con FE <30
-ogni 24 mesi nei pz. stabili con FE > 30
- ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori
PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI ALL’ARRUOLAMENTO PER CLASSE
NYHA
I II IIIIV
Totale
precedenti
40% 40% 55%
44%
successivi
20% 14% 14%
14%
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI ALL’ARRUOLAMENTO PER ETA’
< 75 > 75 Totale
precedenti
53% 41% 44%successivi
16% 15% 15%
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazienti
• Riconoscimento e corretta interpretazione di sintomi e segni
– Dispnea– Astenia e sintomi cerebrali– Edema– Angina– Pallore– Atrofia muscolare– Tachicardia
E’ facilitato chi conosce il paziente
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazienti
• Correzione dei fattori di rischio– Fumo– Sedentarietà– Alimentazione– Stress
• Compliance alla terapia
E’ facilitato chi conosce il paziente
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
In ospedale
Non è possibile utilizzare per lo scompenso le strutture create per
la cardiopatia ischemica acuta• Caduta di tensione
nel trattamento dellamalattia ischemica di cuore
• Concentrazione delle forze solamente sui casi più acuti di scompenso
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Unità di cura dello scompenso
Reparto indirizzato non alla soluzione di problemi acuti in tempi brevi, ma ad una
visione globale del malato, in tempi lunghi con
particolare attenzione alla prevenzione degli eventi
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Unità di cura dello scompenso
• Multidisciplinarietà• Struttura aperta verso il territorio
- day-hospital- ambulatori - consulenze telefoniche
• Personalizzazione trattamenti• Attenzione alla qualità della vita
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Unità di cura dello scompenso
DIMENSIONI DEL REPARTO DI DEGENZA
• Pochi posti per i trattamenti intensivi“letti di cura intermedia”
• Alcuni letti di degenza normale• Stretto collegamento con la Cardiologia• Elevato comfort ambientale
(orari,rapporti coi familiari)
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Situazione attuale
• La maggior parte delle risorse dedicate alla cardiologia è assorbita dalla cura dei pazienti acuti.
• Questa organizzazione ha permesso di ottenere risultati eccezionali sia sul piano clinico che su quello culturale
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Situazione attuale•Non si deve
abbandonare o trascurare quello che funziona bene.
•Bisogna affiancargli una struttura adatta alla cura di pazienti di tipo diverso
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
PERCHE’ QUESTO PROGETTOL'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con "devices" impiantabili per la terapia elettrica di sincronizzazione e la terapia delle aritmie ventricolari minacciose, rimane tuttora una condizione grave che costituisce la prima causa di ospedalizzazione nei paesi industrializzati, con una prognosi cattiva, con una preferenza per le persone anziane, con un costo economico eccessivamente elevato e la cui prevalenza continuerà a crescere nella prossima decade nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo. Si impone pertanto la urgente ed inderogabile necessità di una radicale modificazione dell'approccio alla problematica della lotta alla insufficienza cardiaca su base nazionale e multicentrica.
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
OBIETTIVO PRINCIPALE
Messa a punto di un progetto di creazione di una rete
assistenziale diagnostico terapeutica, che consenta la collaborazione tra specialisti ospedalieri tra di loro e con i
MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con SC
oppure ad alto rischio di svilupparlo.
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Cosa e’ cambiato nella cardiologia
• Profonda mutazione della patologia
• Necessità di un nuovo modello per affrontare questo cambiamento
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI DI SCOMPENSO (1)
Miglioramento :
•terapia cardiopatia ischemicatrombolisi
rivascolarizzazione
•terapia scompenso cardiacoAce-inibitori
trapianto
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI DI SCOMPENSO (2)
Miglioramento :•capacità diagnostica
ecocardiografia crescita culturale
• riduzione morti aritmiche•condizione socio-
economica popolazioni
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Un mondo in cambiamento
In Toscana si è deciso ormai da
molti anni di costruire un
modello basato sulle “RETI”, con
aggregazione territoriale basata
su tre “Aree Vaste”
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Un mondo in cambiamento
Si sta cercando di passare da un modello sanitario costituito intorno ai medici ad un
modello costruito intorno al cittadino.
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Un mondo in cambiamento
Si tratta di un processo
progressivo e graduale che non deve disorientare nessuno dei
principali attori
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
La rete per il cronico
Deve essere incentrata sul
territorioPrendiamo ad
esempio il modello della
sindrome dello scompenso
cardiaco
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
LE RETIDeve essere pensata una rete per i pazienti
acuti ed una per i pazienti cronici.Questo è uno
stravolgimento della attuale realtà in cui
un ospedale costruito per gli acuti è in
realtà occupato in buona parte da
cronici
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Il percorso assistenziale del paziente con scompenso
cardiaco
Quale modello assistenziale?
Quale supporto
organizzativo?
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
CRITERI DI ARRUOLAMENTO Pazienti con scompenso cardiaco (almeno un
episodio di EPA o dimostrazione ecografica di DVS):
Monitoraggio Ambulatoriale: Classe NYHA I-II
Monitoraggio Domiciliare:Classe NYHA II con:
Ridotta capacità di movimentoImportanti quadri di comorbilitàEtà avanzataInstabilità del quadro clinico
Classe NYHA III-IV Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit
cognitivi, in assenza di care givers
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Diagnosi e Terapia:- Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi- Esecuzione esami primo livello- Impostazione terapia- Invio a consulenza specialistica- Ricovero in caso di primo episodio o
riacutizzazione di scompenso
Prevenzione Scompenso:- Controllo farmaci e terapie cardiotossiche- Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio
Follow-up:- Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare- Diagnosi precoce delle instabilizzazioni- Somministrazione di scale di valutazione di attività
(Rankin e Minnesota living with heart failure)
COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA
Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.
Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione
Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device.
Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio
COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE
TERRITORIALE
RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO:
Sintomi: Segni:
DISPNEA FREQUENZA CARDIACAAFFATICAMENTO PRESSIONE ARTERIOSACONGESTIONE PERIFERICA PESOQUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE DIURESI
VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA
EDUCAZIONE SANITARIA
SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’ (RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE )
SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI
ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI INSTABILIZZAZIONE CLINICA
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA
Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista
- Programmazione di visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero o Day Hospital
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE IN OCCASIONE DELLA SEDUTA AMBULATORIALE
MEDICO: - Anamnesi - Identificazione Classe NYHA - Visita cardiologia - Valutazione ECG - Esecuzione Ecocardiogramma - Richiesta eventuale RX torace - Relazione al MMG per il successivo piano terapeutico
e il follow up
INFERMIERE: - Rilevazione peso e pressione arteriosa - Prelievo esami ematici (BNP) - Esecuzione ECG
- Anamnesi sullo stile di vita e sulle abitudini alimentari
- Consigli di educazione sanitaria - Supporto “psicologico” del pz e dei familiari - Gestione ed archiviazione dei dati
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA
Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista
- Programmazione di visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero o Day Hospital
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli
del MMG e dell’infermiere:
NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici
NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi
con esami ematici
NYHA III controllo del MMG e dell’I.P.ogni 1-2 mesi.
NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane
PERCORSO ASSISTENZIALE: CONTROLLI CLINICI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
ECG-ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti-ogni 6 mesi (III NYHA)-ogni 12 mesi (I-II NYHA)
- In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C.
- In caso di instabilizzazione clinica
Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell’equipe
assistenziale in base alle necessità emergenti.
PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
RX TORACE
- 1 volta l’anno (III-IV NYHA)- 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA)
- in occasione di significativo peggioramento della dispnea
- in caso di sospetta patologia primitivamente respiratoria
- in caso di quadro di franca instabilizzazione
PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
ECOCARDIOGRAMMA
-3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti
- ogni 12 mesi nei pazienti stabili con FE <30
-ogni 24 mesi nei pazienti stabili con FE > 30
- ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori
PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA
Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista
- Programmazione di visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero o Day Hospital
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
La RETE in sanità
Il modello Toscano ?
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
La RETE in sanità
Il modello Toscano !
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Valutazione del Progetto
Indicatori di outcome
• Numero di re-ospedalizzazioni per scompenso cardiaco durante il periodo del progetto rispetto all’anno precedente
• Numero dei decessi nelle varie classi NYHA, confrontato con la mortalità annua riportata dalla letteratura
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Valutazione del progetto
Indicatori di processo
• Numero di contatti tra medici di medicina generale e
infermieri
• Numero di contatti tra medici di medicina generale e
specialisti
• Numero di interventi dei servizi sociali o del volontariato
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Cartella clinica informatizzata
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Cartella clinica informatizzata
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Quali sono le cose da fare?
Curare bene i pazienti:»Riconoscimento e corretta interpretazione di
segni e sintomi e delle cause di instabilizzazione »Correzione dei fattori di rischio»Compliance alla terapia
E’ facilitato chi conosce bene i pazienti
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di controlli per classe NYHA al
basale contro classe NYHA ultimo controllo
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di consulenze dello specialista suddivise
per mese e anno
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaAderenza al programma per visita di controllo
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di interventi di sostegno per pazienti
Tipo di sostegno
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaDistribuzione per mese e anno degli interventi di
sostegno
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaParametri di valutazione
Frazione di eiezione
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaIndicatori di qualità della vita
A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni
assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaMolecole prescritte all’ultimo controllo