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Documento de consenso de la

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Sociedad Española de Medicina Interna

Sociedad Española de Diabetes

REDGDPS

Sociedad Española de Medicina Geriátrica

Francesc Formiga.

Hospital Universitari de Bellvitge

Hossain P, et al. NEJM 2007;356:213-5.

LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD CON UN GRAN IMPACTO

SOBRE LA POBLACION, CON TENDENCIA A AUMENTAR

Dimensión del Problema

En España, el estudio [email protected] encontró que la prevalencia

de diabetes por encima de los 75 años es del 30,7% en

varones y del 33,4% en mujeres, no conociéndose el

diagnóstico en el 10% de los casos.

Según estos datos, más de la mitad de la población con DM2

en nuestro país tendría más de 65 años de edad.

Frecuentemente de inicio tardío (>65años).

Los pacientes presentan una serie de peculiaridades que

condicionan su diagnóstico y tratamiento:

1) ! Elevada comorbilidad.

2) ! Alta prevalencia de polifarmacia (aumento riesgo

interacciones farmacológicas).

3) ! Presencia de síndromes geriátricos (fragilidad, deterioro cognitivo, depresión, caídas).

4) ! Frecuentes situaciones de dependencia y de aislamiento

social.

5) ! Alto riesgo de hipoglucemia.

6) ! Marcada heterogeneidad clínica de la población anciana

Objetivos terapéuticos

!! Los beneficios asociados al control glucémico requieren un período de 5-10 años para la reducción de las complicaciones microvasculares y de unos 20-30 años para disminuir la morbimortalidad cardiovascular.

!! Por tanto, el tiempo de evolución de la diabetes y la expectativa de vida total y activa del paciente resultan de gran importancia a la hora de planificar los objetivos terapéuticos.

Huang et al. The effect of comorbid illness and functional status on the expected benefeits of intensive glucose control in older patients with type 2 diabetes.

Ann Intern Med 2008; 149: 11-19.

Figura 1. Tratamiento del paciente anciano con diabetes tipo 2.

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-Modificación del estilo de vida

-Consideraciones sobre el uso de los fármacos antidiabéticos en ancianos

Modificación del estilo de vida

!! Tanto la dieta como el ejercicio físico son aspectos importantes en el tratamiento de la DM2 en el anciano.

!! Las dietas muy restrictivas pueden empeorar la obesidad sarcopénica, (alto IMC y baja masa muscular) frecuente en las personas mayores, una condición que se asocia a deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización.

!! Existen evidencias sobre la utilidad de programas adaptados de ejercicio físico de resistencia, con o sin ejercicio aeróbico complementario, en población anciana tanto en prevención de la sarcopenia, de las caídas y del deterioro funcional, como en la mejoría del control glucémico.

Consideraciones sobre el uso de los fármacos antidiabéticos en ancianos:

Sulfonilureas

!! Son fármacos baratos y con una amplia experiencia de uso.

!! Su mayor inconveniente son las hipoglucemias, especialmente con glibenclamida cuyo uso está desaconsejado; sería preferible el empleo de gliclazida o glimepirida.

!! También inducen ganancia de peso y su uso está limitado en la insuficiencia renal.

!! Presentan múltiples interacciones medicamentosas: (salicilatos, dicumarínicos, sulfonamidas, fibratos, alopurinol, metotrexato, diuréticos, betabloqueantes, corticoides), lo que complica su uso en sujetos los

pacientes polimedicados.

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Glinidas

!! Son secretagogos de acción rápida, que actúan preferentemente sobre la hiperglucemia postprandial.

!! Su perfil farmacocinético más recortado reduce el riesgo de hipoglucemias, especialmente en ancianos que tengan patrones erráticos de comidas.

!! La repaglinida puede emplearse con seguridad en pacientes con insuficiencia renal moderada o avanzada.

Está contraindicada su asociación con gemfibrozilo.


Pioglitazona

!! Aunque no produce hipoglucemias y puede ser beneficiosa en pacientes en prevención secundaria (estudio proACTIVE), presenta diversos efectos secundarios que limitan seriamente su empleo en ancianos: ganancia de peso, retención hidrosalina, anemia dilucional, incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca, mayor riesgo de fracturas (sobre todo en mujeres) y posible riesgo de cáncer vesical

!! Waugh J, et al. Pioglitazone: a review of its use in type 2 diabetes mellitus. Drugs

2006;1:85-109.


Inhibidores de la alfa glucosidasa (L- acarbosa, miglitol)

!! Son fármacos eficaces para el control de la glucemia postprandial, sobre todo en dietas ricas en carbohidratos

!! Su capacidad para reducir la HbA1c es menor que la de los otros antidiabéticos orales (0,5-0,75% frente a 1-1,5%).

!! Aunque no inducen hipoglucemia y podrían ser potencialmente útiles en algunos pacientes ancianos con diabetes, su uso se ve limitado por su baja eficacia y la elevada frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales (flatulencia, diarrea), tanto en monoterapia como, especialmente, si se emplean junto con metformina. Pueden alterar los niveles de digoxina y de acenocumarol.


Análogos del GLP-1(exenatida, liraglutida). !! Existe muy poca experiencia de uso en sujetos >75 años. Su

indicación estaría limitada a pacientes con DM2 y obesidad (IMC >30

kg/m2).

!! Los análogos del GLP-1 no inducen hipoglucemias, pero se asocian a

frecuentes molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos) y disminuyen el

apetito, lo cual puede ser un inconveniente en pacientes ancianos con

hiporexia.

!! En espera de nuevas evidencias, deben usarse con precaución en

ancianos, personalizando estrictamente su indicación (p.ej. ancianos

obesos con buen estado funcional).


Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina).

!! Son fármacos orales muy bien tolerados que han demostrado su eficacia

y seguridad a corto plazo. No inducen hipoglucemias ni ganancia de

peso, ni presentan interacciones medicamentosas significativas, lo que les

convierte en una opción terapéutica muy atractiva para el tratamiento

de la diabetes en el anciano.

!! No requieren ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada.

!! Los datos de seguridad en sujetos !75 años son muy limitados con

sitagliptina, saxagliptina y linagliptina.

!! Solo vildagliptina dispone en la actualidad de un estudio específico que

avale su empleo en pacientes de edad avanzada.


Insulina !! La insulinización, especialmente en ancianos frágiles, suele iniciarse con

una dosis diaria de insulina más baja (0,1-0,2 UI/kg) que en sujetos más jóvenes con DM2.

!! Los análogos de insulina basal (glargina, detemir), aunque no han demostrado superioridad en el control glucémico, provocan menos hipoglucemias, especialmente nocturnas, que la insulina humana NPH, por lo que pueden ser preferibles en ancianos a pesar de su mayor coste, especialmente cuando el riesgo de hipoglucemia sea elevado (p.ej. ancianos frágiles).

P. D. Home et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010; 12: 772–9.


Insulina

!! También los análogos de insulina rápida son preferibles a la insulina regular por su menor tasa de hipoglucemias.

Diabetes Care 21:1726-1731,1998

Cochrane Database Syst Rev. 2006

Apr 19;(2)(2):CD003287

Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

9.! Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

HbA1c < 8,5 % HbA1c ! 8,5 %

Metformina (1)

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4

+ sulfonilurea o glinida

Metformina + Insulinoterapia intensiva

Asintomático Hiperglucemia

sintomática

o HbA1c ! 9,5%

Insulina basal + Metformina

No se alcanza el

objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)

Sulfonilurea o glinida

IDPP4 + sulfonilurea o glinida Análogo GLP-1(4) + sulfonilurea o

glinida

IDPP4 (5)

+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal

Alternativas



Pacientes no frágiles: 7-7,5%

Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 %

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(1)Monitorizar función renal. Reducir dosis si filtrado glomerular <45 mL/min. Suspender si es <30 mL/min. (1)!Vildagliptina es el único IDPP4 que dispone en la actualidad de estudios de eficacia y seguridad en pacientes !75 años. (2)!Saxagliptina no está autorizada en monoterapia. (3)!No existe experiencia de uso en sujetos mayores de 75 años. Considerar el empleo de GLP-1 en pacientes ancianos no frágiles con IMC >30 kg/m2 en los que la obesidad sea un problema prioritario. (4)!Sólo sitagliptina y saxagliptina tienen indicación de combinación con insulina

Inicio del tratamiento:

!! Las modificaciones del estilo de vida pueden ser el único

tratamiento en pacientes ancianos con DM2, siempre y cuando el

control metabólico lo permita (HbA1c <8,5%).

!! En pacientes asintomáticos con HbA1c del 8,5%-9,5%, puede

iniciarse directamente el tratamiento con uno o la combinación de

dos fármacos orales.

!! En pacientes sintomáticos y/o con HbA1c !9,5%, se debería

comenzar con insulina, para volver al tratamiento oral, si es

factible, cuando el control mejore.

!! Las modificaciones del estilo de vida deberán mantenerse,

adecuadas a la situación del paciente, a lo largo de toda la evolución

de la diabetes.


HbA1c < 8,5 % HbA1c ! 8,5 %

Metformina (1)


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4




sintomática

o HbA1c ! 9,5%


No se alcanza el

objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)



glinida

IDPP4 (5)


Alternativas





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Si las modificaciones del estilo de vida son insuficientes:

!! El tratamiento de elección por seguridad, efectividad y coste-eficacia es

la metformina, especialmente en ancianos con IMC elevado.

!! En caso de contraindicación o intolerancia a la metformina, o en

ancianos con IMC bajo, debe considerarse el tratamiento con

inhibidores de la DPP-4.

Si las modificaciones del estilo de vida son insuficientes:

!! Como tercera alternativa, puede empezarse con una sulfonilurea de

MENOR riesgo de hipoglucemia (gliclazida, glimepirida) o una glinida.

!! Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a los secretagogos

si existe especial riesgo o vulnerabilidad a las hipoglucemias (ancianos

frágiles, alta hospitalaria reciente, ingesta reducida, ancianos que viven

solos o están institucionalizados, insuficiencia renal, enfermedad

cardiovascular, hipoglucemias recurrentes, severas o no percibidas).


HbA1c < 8,5 % HbA1c ! 8,5 %

Metformina (1)


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4




sintomática

o HbA1c ! 9,5%


No se alcanza el

objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)



glinida

IDPP4 (5)


Alternativas





Mo

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Si la monoterapia con metformina no alcanza el objetivo de

control glucémico:

!! La asociación con un inhibidor de la DPP-4 es preferible, por su

menor riesgo de hipoglucemia, a la combinación de metformina con

un secretagogo (sulfonilurea o glinida).

!! En pacientes con mala tolerancia a metformina que precisen

terapia oral combinada, la opción más recomendable sería la de un

inhibidor de la DPP4 y una sulfonilurea. Esta

asociación comporta un mayor riesgo de hipoglucemia y no se

dispone de evidencias a medio y largo plazo sobre su eficacia y

seguridad.

!! En pacientes que cumplan criterios de beneficio/indicación asociar

agonista del receptor de GLP-1


HbA1c < 8,5 % HbA1c ! 8,5 %

Metformina (1)


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4




sintomática

o HbA1c ! 9,5%


No se alcanza el

objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)



glinida

IDPP4 (5)


Alternativas





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Cuando con dos fármacos orales no se consiguen los objetivos de control:

!! Se plantea la disyuntiva de asociar un tercer fármaco oral o una dosis de insulina basal.

!! La opción más utilizada en ancianos jóvenes (< 75 años) o con

buena expectativa de vida es la primera, si bien son escasas las

evidencias disponibles sobre su seguridad y eficacia a largo plazo.

!! En ancianos frágiles o con deterioro funcional/cognitivo es

preferible, ante el riesgo de interacciones medicamentosas y de mal

cumplimiento terapéutico, la asociación de insulina basal con un

hipoglucemiante oral (preferiblemente metformina o inhibidor de

DPP-4).

Cuando con dos fármacos orales no se consiguen los objetivos de control:

!! En la actualidad la pauta de triple terapia más prescrita en este

grupo de edad es la asociación de metformina con un inhibidor

de la DPP4 y un secretagogo, cuya eficacia no ha sido testada.

!! En caso de optar por una triple terapia oral, debe evitarse la inercia

terapéutica si el objetivo de control no se consigue en 3-6 meses.

En los pacientes que requieren tratamiento insulínico:

!! La opción más segura es la adición a su tratamiento de

una insulina basal (NPH, glargina o detemir).

!! Dado que el riesgo de hipoglucemia se incrementa notablemente

cuando se introduce el tratamiento insulínico, es necesario

habitualmente replantearse los objetivos de control, así como

realizar planes de educación diabetológica, adaptados al paciente y/

o sus cuidadores.

Si con una insulina basal no se consiguen los objetivos de control:

!! Será necesario intensificar el

tratamiento insulínico,

suspendiendo los secretagogos y

manteniendo el tratamiento con

metformina.


HbA1c < 8,5 % HbA1c ! 8,5 %

Metformina (1)


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4




sintomática

o HbA1c ! 9,5%


No se alcanza el

objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)



glinida

IDPP4 (5)


Alternativas





Mo

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Estrategias de intensificación insulínica:

A.!Pauta de insulinas bifásicas: insulina NPH premezclada en distintas

proporciones con insulina humana regular o con análogos de acción

rápida (lispro o aspart). Poco flexible, requiere ingestas regulares y se

asocia con una mayor tasa de hipoglucemias.

B.! Pauta basal-bolos: se añaden a la insulina basal dosis de un análogo de

acción rápida (lispro, aspart, glulisina) antes de cada comida. Mayor

flexibilidad, pero requiere una mayor utilización del autoanálisis de

glucemia y conocimientos sobre ajustes de la dieta.

C.!Pauta basal-plus: asocia a la insulina basal un bolo de análogo de acción

rápida en la comida que provoca una mayor excursión glucémica

(diferencia entre la glucemia postprandial y preprandial). Puede seguirse

de forma progresiva hasta concluir implantando una pauta basal-bolos.

!! La estrategia terapéutica del anciano con DM2 debe

individualizarse en función del objetivo planteado.

La dieta y el ejercicio siguen siendo importantes.

!! La metformina constituye el tratamiento de elección,

es importante monitorizar periódicamente la función

renal y suspenderla ante enfermedades

intercurrentes.

!! Los inhibidores de la DPP-4, por su buen perfil de

eficacia, tolerancia y seguridad, pueden recomendarse

como agentes de segunda línea, con preferencia sobre

los fármacos secretagogos (uso está limitado por

riesgo de hipoglucemias.

!! Los análogos de insulina (basal y rápida) reducen el

riesgo de hipoglucemias en comparación con la

insulina humana (NPH, regular), por lo que en general

su uso es preferible en los ancianos.

When the facts change. I change my mind. What do you, sir?

John Maynard Keynes (1883-1946)

francesc formiga. hospital universitari de bellvitge jornades gedaps... · apetito, lo cual puede...

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